berdasar data Global Health Observatory (GHO) dari
badan kesehatan dunia (WHO) yang menunjukkan bahwa
prevalensi dislipidemia pada tahun 2008 yaitu sebesar 37%
pada populasi laki-laki dan 40% pada populasi wanita dan
dianggap bertanggung jawab terhadap 2,6 juta kematian serta
memicu 29,7 juta jiwa lainnya akan mengalami
ketidakberdayaan setiap tahun (1). Di negara kita , data yang
diambil dari hasil riset kesehatan dasar nasional (RISKESDAS)
tahun 2013 menunjukkan ada 35.9 % dari penduduk negara kita
yang berusia ≥ 15 tahun dengan kadar kolesterol abnormal
(berdasar NCEP ATP III, dengan kadar kolesterol ≥ 200
mg/dl) dimana perempuan lebih banyak dari laki-laki dan
penduduk perkotaan lebih banyak dari penduduk pedesaan.
Data RISKEDAS juga menunjukkan 15.9 % populasi yang
berusia ≥ 15 tahun mempunyai proporsi LDL yang sangat tinggi
(≥ 190 mg/dl), 22.9 % kadar HDL yang kurang dari 40 mg/dl,
dan 11.9% dengan kadar trigliserid yang sangat tinggi (≥ 500
mg/dl)(2)
.
Pada populasi tertentu seperti pada pasien diabetes
melitus (DM) kelainan lipid plasma jauh lebih tinggi. Laporan
dari The Jakarta Primary non-communicable Disease Risk
Factors Surveillance 2006 mendapatkan proporsi dislipidemia
pada pasien DM tipe 2 yang baru terdiagnosis mencapai 67,7%
(kolesterol total), 54,9% (trigliserid), 36,8% (HDL rendah) dan
91,7% (LDL tinggi) (3). Sebaliknya data dari the CEPHEUS PanAsian Survey (2011) mendapatkan bahwa di negara kita hanya
31,3% pasien dislipidemia yang mencapai target terapi yang
diinginkan (4,5).
Dislipidemia atau abnormalitas lipid plasma berperan
utama dalam patogenesis terjadinya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah yang yaitu penyebab terjadinya
penyakit jantung koroner (PJK) dan strok (4,6). Kedua penyakit
ini yaitu penyebab kematian utama didunia yaitu
mencapai 17,3 juta dari 54 juta total kematian pertahun (7,8). Di
negara kita , data riskesdas 2013 menunjukkan prevalensi
penyakit jantung koroner yaitu sebesar 1,5%, jumlahnyameningkat seiring dengan bertambahnya usia dimana
kelompok tertinggi yaitu yang berusia 65-74 tahun (2)
. Dari
jumlah total penderita strok di negara kita , sekitar 2,5 persen
atau 250 ribu orang meninggal dunia dan sisanya cacat ringan
maupun berat. Pada 2020 mendatang diperkirakan 7,6 juta
orang akan meninggal karena strok (2)
.
Dislipidemia telah ditetapkan sebagai faktor risiko
utama untuk terjadinya PJK dan strok disamping faktor risiko
lainnya, baik faktor risiko tradisional (diabetes melitus,
hipertensi, obesitas, inaktifitas fisik, merokok, jenis kelamin
dan umur) maupun faktor risiko non-tradisional (inflamasi,
stres oksidatif, gangguan koagulasi, hiperhomosistein)(9,10).
Untuk mengusaha kan penurunan jumlah kematian
akibat PJK dan strok badan kesehatan dunia menyarankan agar
setiap negara membuat kebijakan untuk melakukan
pencegahan terhadap kedua penyakit ini, karena meskipun
kebanyakan faktor risikonya sama untuk semua negara, namun
ada perbedaan pendekatan antar negara dalam masalah
budaya, sosial ekonomi, sumber daya dan juga prasarana
sertaketersediaan obat.
Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi negara kita
(PERKENI) yang yaitu organisasi profesi yang mewadahi
para dokter sub-spesialis dalam bidang endokrinologi dan
metabolisme telah membentuk tim penyusun yang akan
membuat buku panduan pengelolaan dislipidemia di negara kita .
Tim ini diberi tugas untuk melakukan revisi terhadap
buku panduan yang telah diterbitkan pada tahun 2015 yang
lalu. Revisi panduan ini dirasa perlu mengingat adanya
perubahan paradigma terapi dislipidemia, ditemukannya obatobatan baru dan laporan dari berbagai hasil penelitian terbaru
yang memicu terjadinya perubahan pada berbagai
panduan tentang penatalaksanaan dislipidemia diseluruh
duniaTujuan dari pembuatan panduan pengelolaan
dislipidemia di negara kita ini yaitu untuk memberikan
panduan bagi para klinisi berdasar rekomendasi berbasis
bukti terbaru, guna membantu pelayanan kesehatan dalam
identifikasi, diagnosis dan pengelolaan masalah dislipidemia di
negara kita
I.3 Sasaran
Panduan pengelolaan dislipidemia di negara kita
ditujukan terutama untuk mengelola pasien dislipidemia
dewasa. Panduan ini bagi tenaga kesehatan profesional yang
terlibat didalam pengelolaan dislipidemia.
I.4 Proses Pembuatan
Pembuatan panduan pengelolaan dislipidemia di
negara kita ini dilakukan oleh tim perumus yang terdiri dari ahli
endokrinologi yang yaitu anggota organisasi
Perkumpulan Endokrinologi negara kita (PERKENI). Panduan
pengelolaan lipid sebelumnya dipakai sebagai dasar untuk
pengembangan panduan ini.Rekomendasi yang ada dalam
panduan ini disusun berdasar kajian darievidence based
yang diperoleh dari berbagai hasil penelitian.Penelusuran
literatur dilakukan dengan mencari melalui PUBMED,
EMBASE,Medline, Clinical Key, Highwire dan Proquest.Juga
dilengkapi dengan penelusuran panduan-panduan terbaru dari
beberapa negara dan pusat studi.Hasil literatur ini diatas
disesuaikan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi lokal
di negara kita .Tim perumus melakukan beberapa kali pertemuan
selama pengembangan konsesus ini.Telaah kritis dilakukan
untuk semua literatur, dan dipresentasikan serta didiskusikan
selama pertemuan kelompok.
I.5 Tingkat bukti (level of evidence) dan kelas rekomendasi
(class ofrecommendation)
berdasar atas metodologi penelitian dari literatur
yang dipergunakan maka rekomendasi dapat diklasifikasikan
menjadi tiga kelompok (tabel 1)Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainan
metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan
maupun penurunan kadarfraksi lipid dalam plasma.
Kelainan fraksi lipid yang utama yaitu kenaikan kadar
kolesterol total (K-total), kolesterol LDL (K-LDL) dan atau
trigliserid (TG), serta penurunan kolesterol HDL (K-HDL)
(3,10). Diagnosis dislipidemia ditetapkan berdasar hasil
pemeriksaan laboratorium (tabel 3)
Lipid yaitu substansi lemak, agar dapat larut
dalam darah, molekul lipid harus terikat pada molekul
protein (yang dikenal dengan nama apolipoprotein, yang
sering disingkat dengan nama apo. Senyawa lipid dengan
apolipoprotein dikenal sebagai lipoprotein. Tergantung
dari kandungan lipid dan jenis apolipoprotein yang
terkandung maka dikenal lima jenis liporotein yaitu
kilomikron, very low-density lipoprotein (VLDL),
intermediate density lipo protein (IDL), low-density
lipoprotein (LDL), dan high densitylipoprotein (HDL) (tabel
4).
Dari total serum kolesterol, K-LDL berkontribusi
60-70 %, mempunyai apolipoprotein yang dinamakan apo
B-100 (apo B). Kolesterol LDL yaitu lipoprotein
aterogenik utama, dan dijadikan target utama untuk
penatalaksanaan dislipidemia. Kolesterol HDL
berkontribusi pada 20-30% dari total kolesterol serum,
apolipoprotein utamanya yaitu apo A-1 dan apo A-II.
Bukti bukti menyebutkan bahwa K-HDL memghambat
proses aterosklerosis.
Kolesterol serum dan lipoprotein serta apolipoprotein
semuanya berkaitan dengan risiko PKV. Dalam proses
terjadinya aterosklerosis semua fraksi mempunyai peran yang
penting, dan erat kaitannya satu dengan yang lain, sehingga
tidak mungkin dibicarakan tersendiri.
Proses metabolisme lipid diawali dengan
pelepasan VLDL oleh hati dalam bentuk yang belum
matang (nascent VLDL). Nascent VLDL mengandung apo B-
100, apo E, apo C1, kolesteril ester, kolesterol dan
trigliserid. Dalam sirkulasi darah nascent VLDL akan
mendapat apo CII yang berasal dari K-HDL yang
memicu VLDL menjadi matang (matur). VLDL yang
sudah matang lalu akan berinteraksi dengan enzim
lipoprotein lipase (LPL) dikapiler yang terdapat pada
permukaan jaringan lemak, otot jantung dan sel otot
skelet. Interaksi ini akan memicu ekstraksi
trigliserid dari VLDL yang akan dipakai sebagai sumber
energi maupun disimpan sebagai cadangan energi dari
jaringan ini . lalu VLDL dan K-HDL akan
berinteraksi kembali dan akan menglami proses
pertukaran trigliserid dengan kolesteril ester pada saat
apo CII ditransfer kembali ke K-HDL. Pertukaran ini
dimediasi oleh enzim cholesterylester transfer protein
(CETP). Proses pertukaran ini memicu
penurunan kadar trigliserid dari VLDL sehingga berubah
bentuk menjadi IDL. Sekitar setengah dari IDL akan
dikenali oleh apo B 100 dan apo E dan mengalami proses
endositosis oleh hati. lalu sisa dari IDL yang tidak
mengalami endositosis tidak mengandung apo E dengan
kadar kolesterol yang lebih tinggi dibanding dengan
trigliserid, sehingga IDL ini akan mengalami
transformasi menjadi K-LDL. Partikel K-LDL ini
mengandung apo B100 yang berfungsi sebagai ligan
sehingga dapat dikenali dan diikat oleh reseptor LDL
(LDLR) yang terdapat pada hepatosit.Kadar kolesterol ditentukan oleh faktor genetik yang
multipel dan faktor lingkungan. Hiperkolesterolemia juga
sering ditemukan sebagai akibat sekunder dari penyakitpenyakit tertentu.
Berbagai klasifikasi dapat ditemukan dalam
kepustakaan, tetapi yang mudah dipakai yaitu
pembagian dislipidemia dalam bentuk dislipidemia primer
dan dislipidemia sekunder. Dislipidemia sekunder
diartikan dislipidemia yang terjadi sebagai akibat suatu
penyakit lain. Pembagian ini penting dalam menentukan
pola pengobatan yang akan diterapkan.
II.3.1. Dislipidemia primer (12)
Dislipidemia primer yaitu dislipidemia
akibat kelainan genetik. Pasien dislipidemia
sedang dipicu oleh hiperkolesterolemia
poligenik dan dislipidemia kombinasi familial.
Dislipidemia berat umumnya karena
hiperkolesterolemia familial, dislipidemia
remnan, dan hipertrigliseridemia primer.
II.3.2. Dislipidemia sekunder (13,14)
Pengertian sekunder yaitu dislipidemia
yang terjadi akibat suatu penyakit lain misalnya
hipotiroidisme, sindroma nefrotik, diabetes
melitus, dan sindroma metabolik (tabel 5).
Pengelolaan penyakit primer akan memperbaiki
dislipidemia yang ada. Dalam ini pengobatan
penyakit primer yang diutamakan. Akan tetapi
pada pasien diabetes melitus pemakaian obat
hipolipidemik sangat dianjurkan, sebab risiko
koroner pasien ini sangat tinggi. Pasien
diabetes melitus dianggap mempunyai risiko yang
sama (equivalen)dengan pasien penyakit jantung
koroner. Pankreatitis akut yaitu menifestasi
umum hipertrigliseridemia yang berat.
Gejala klinik dan keluhan dislipidemia pada
umumnya tidak ada. Manifestasi klinik yang timbul
biasanya yaitu komplikasi dari dislipidemia itu
sendiri seperti PJK dan strok. Kadar trigliserid yang sangat
tinggi dapat memicu pankreatitis akut,
hepatosplenomegali, parastesia, perasaan sesak napas dan
gangguan kesadaran, juga dapat merubah warna
pembuluh darah retina menjadi krem (lipemia retinalis)
serta merubah warna plasma darah menjadi seperti susu.
Pada pasien dengan kadar LDL yang sangat tinggi
(hiperkolesterolemia familial) dapat timbul arkus kornea,
xantelasma pada kelopak mata dan xantoma pada daerah
tendon archiles, siku dan lutut.
Pengelolaan pasien dislipidemia dimulai dengan
melakukan penapisan pada kelompok yang berisiko. Untuk
mempermudah pemahaman, maka langkah-langkah aplikasi
klinis disusun dalam bentuk pertanyaan dan jawaban seperti
ini dibawah ini.
III.1. Siapa yang sebaiknya dilakukan penapisan?
Penapisan dislipidemia diindikasikan pada semua
pasien dengan manfestasi penyakit kardiovaskular atau
pada semua pasien yang berisiko untuk penyakit ini .
Berbagai keadaan yang dapat dipakai sebagai patokan
untuk melakukan penapisan dislipidemia
diantaranya:(15,16,17)
• Perokok aktif (level rekomendasi IC)
• Diabetes (level rekomendasi IC)
• Hipertensi (level rekomendasi IC)
• Riwayatkeluarga dengan PJK dini (level rekomendasi IC)
• Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia (level
rekomendasi IC)
• Penyakit ginjal kronik (level rekomendasi IC)
• Penyakit inflamasi kronik (level rekomendasi IC)
• Lingkar pinggang >90 cm untuk laki-laki atau lingkar
pinggang > 80 cm untuk wanita (level rekomendasi IC)
• Disfungsi ereksi
• Adanya aterosklerosis atau abdominal aneurisma
• Manifestasi klinis dari hiperlipidemia
• Obesitas. Untuk orang Asia IMT25 kg/m2
• Laki-laki usia ≥40 tahun atau wanita dengan usia50
tahun atau sudah menopause (level rekomendasi IIb/C)
Penapisan dilakukan dengan melakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik terutama dilakukan
pada :
• Usia (laki-laki ≥ 45 tahun, wanita ≥ 55 tahun)
• Riwayat keluarga dengan PJK dini (Infark miokard
atau sudden death < 55 tahun pada ayah atau < 65
tahun pada ibu
• Perokok aktif
• Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg atau dengan
pengobatan antihipertensi)
• Kadar kolesterol HDL yang rendah (< 40 mg/dl)
Secara umum, anamnesis dan pemeriksaan fisik
ditujukan untuk mencari adanya faktor-faktor risiko
kardiovaskular terutama yang berkaitan dengan
tingginya risiko yaitu:
• Penyakit jantung koroner
• Penyakit arteri karotis yang simtomatik
• Penyakit arteri perifer
• Aneurisma aorta abdominal
sedang pemeriksaan laboratorium yang
direkomendasikan yaitu (15,19)
• Total kolesterol (Level rekomendasi I C)
• Kolesterol LDL (Level rekomendasi I C)
• Trigliserida (Level rekomendasi I C)
• Kolesterol HDL (Level rekomendasi I C)
Catatan: Pemeriksaan laboratorium untuk trigliserida
membutuhkan puasa selama 12 jam. Penghitungan K-LDL
yang memakai rumus Friedewald formula
membutuhkan data trigliserid, sehingga harus puasa 12
jam. sedang pemeriksaan K-total, K-HDL dapat
dilakukan dalam keadaan tidak puasa. Adapun rumus
Friedewald yaitu :
Kolesterol LDL (mg/dl) =
Kolesterol total – Kolesterol HDL – Trigliserida/5
Rumus Friedewald ini tidak dapat diaplikasikan pada
keadaan :
• Kadar trigliserid lebih dari 400 mg/dl
• Pada dislipidemia Frederickson type III
• Adanya fenotip Apo E2/2
Selain empat pemeriksaan diatas, ada beberapa
pemeriksaan lain dibawah ini yang dapat
dipertimbangkan untuk dikerjakan sebagai marker
alternatif. Namun pemeriksaan ini tidak
direkomendasikan sebagai suatupemeriksaan rutin,
oleh karena masih harus dilakukanstandarisasi
pemeriksaan.(20,21) Pada pasien dengan riwayat PJK atau
pasien dengan risiko sangat tinggi maka pemeriksaan
nonHDL kolesterol, lipoprotein (a), apo B dan apo A1
dapat dipertimbangkan. (14)
• Non HDLkolesterol: Sebaiknya dihitung (K-Total – KHDL) pada individu yang mempunyai kadar
trigliserida yang tinggi (200-499 mg/dl), juga dapat
dipertimbangkan pada individuyang didapatkan
kombinasi hiperlipidemia, diabetes, sindroma
metabolik, gagal ginjal kronis atau pada individu yang
sudah mengalami PKV. (level rekomendasi IIa/B) (22)
• Lipoprotein(a): dapat dipertimbangkan pada
individudengan riwayat keluarga yang jelas untuk
terjadinya penyakit kardiovaskular yang dini dan juga
pada pasien yang tingkat risiko PKVnya berada pada
perbatasan antara risiko tinggi dan risiko sedang (level
rekomendasi IIa/C) (15, 21)
• Apo B yang merefleksikan konsentrasi partikel LDL
dan seluruh lipoprotein aterogenik lainnya)
dipakai untuk menilai tingkat keberhasilan terapi
dari K-LDL (I/A). Juga dapat dipertimbangkan pada
individu dengankombinasi hiperlipidemia, diabetes,
sindroma metabolik atau gagal ginjal kronis (level
rekomendasi IIa/C)(15)
• Rasio apoB/apo A1: menggabungkan risiko
yangdidapatkan dari apo B dan apo A I dan
dipertimbangkan pada individu dengan faktor risiko
tertentu (TG ≥150, K-HDL <40, riwayat PKV, DM tipe 2
dan atau pada individu yang mengalami sindroma
metabolik) untuk menilai adanya risiko residual dan
juga untuk menuntun dalam pengambilan keputusan
terapi (A/1), serta sebagai bahan analisis alternatif
untuk penapisan faktor risiko (level rekomendasi
IIb/C).
(15)
• Rasio non-K-HDL/K-HDL: analisis alternatif
untukpenapisan faktor resiko. (level rekomendasi
IIb/C). (15)
Catatan: Pemeriksaan laboratorium untuk panel
diatasdapat dilakukan dalam keadaan tidak puasa. (15)
III.3. Bagaimana pengelolaan dislipidemia secara
umum?
Dalam pengelolaan dislipidemia, diperlukan
strategi yang komprehensif untuk mengendalikan kadar
lipid dan faktor faktor metabolik lainnya seperti
hipertensi, diabetes dan obesitas. Selain itu faktor faktor
risiko penyakit kardiovaskular lainnya seperti merokok
juga harus dikendalikan.Pengelolaan dislipidemia
meliputi pencegahan primer yang ditujukan untuk
mencegah timbulnya komplikasi penyakit-penyakit
kardiovaskular pada pasien dislipidemia seperti
penyakit jantung koroner, strok dan penyakit
aterosklerosis vaskular lainnya dan pencegahan
sekunder yang ditujukan untuk mencegah komplikasi
kardiovaskular lanjutan pada semua pasien yang telah
menderita penyakit aterosklerosis dan kardiovaskular
yang jelas.
Pengelolaan pasien dislipidemia terdiri dari
terapi non farmakologis dan farmakologis. Terapi non
farmakologis meliputi perubahan gaya hidup, termasuk
aktivitas fisik, terapi nutrisi medis, penurunan berat
badan dan penghentian merokok. sedang terapi
farmakologis dengan memberikan obat anti lipid.
Berikut ini akan dijelaskan secara lebih rinci mengenai
kedua terapi ini .
1. Aktivitas fisik
Aktifitas fisik yang disarankan meliputi
program latihan yang mencakup setidaknya 30
menit aktivitas fisik dengan intensitas sedang
(menurunkan 4-7 kkal/menit) 4 sampai 6 kali
seminggu, dengan pengeluaran minimal 200 kkal/
hari. Kegiatan yang disarankan meliputi jalan
cepat, bersepeda statis, ataupun berenang. Tujuan
aktivitas fisik harian dapat dipenuhi dalam satu
sesi atau beberapa sesi sepanjang rangkaiandalam
sehari (minimal 10 menit). Bagi beberapa pasien,
beristirahat selama beberapa saat di sela-sela
aktivitas dapat meningkatkan kepatuhan terhadap
program aktivitas fisik. Selain aerobik, aktivitas
penguatan otot dianjurkan dilakukan minimal 2
hari seminggu.
2. Terapi Nutrisi Medis
Bagi orang dewasa, disarankan untuk
mengkonsumsi diet rendah kalori yang terdiri dari
buah -buahan dan sayuran (≥ 5 porsi/hari), bijibijian (≥ 6 porsi/hari), ikan, dan daging tanpa lemak.
Asupan lemak jenuh, lemak trans, dankolesterol
harus dibatasi, sedang makronutrien yang
menurunkan kadar K-LDL harus mencakup
tanaman stanol/sterol (2 g/hari) dan serat larut air
(10-25 g/hari).
3. Berhenti merokok
Merokok yaitu faktor risiko kuat,
terutama untuk penyakit jantung koroner, penyakit
vaskular perifer, dan strok. Merokok mempercepat
pembentukan plak pada koroner dan dapat
memicu ruptur plak sehingga sangat
berbahaya bagi orang dengan aterosklerosis
koroner yang luas.
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa
merokok memiliki efek negatif yang besar pada
kadar K-HDL dan rasio K-LDL/K-HDL. Merokok juga
memiliki efek negatif pada lipid postprandial, termasuk trigliserid. Berhenti merokok minimal
dalam 30 hari dapat meningkatkan K-HDL secara
signifikan.
Prinsip dasar dalam terapi farmakologi untuk dislipidemia baik pada ATP III maupun ESC/EAS 2016,
AACE/ACE 2017 serta ACC/AHA 2018 yaitu untuk
menurunkan risiko terkena penyakit kardiovaskular. Pilihan
terapi farmakologi dapat dilihat pada tabel 7.
Berikut ini akan dirinci lebih lanjut tentang jenis obat
hipolipidemik mengenai farmakokinetik dan
farmakodinamik-nya. (14,15,24,27,28)
1. Statin
Mekanisme kerja Statin yaitu mengurangi
pembentukan kolesterol di hati dengan menghambat secara
kompetitif kerja dari enzim HMG-CoA reduktase.
Pengurangan konsentrasi kolesterol intraseluler
meningkatkan ekspresi reseptor LDL pada permukaan
hepatosit yang berakibat meningkatnya pengeluaran K-LDL
dari darah dan penurunan konsentrasi dari K-LDL dan
lipoprotein apo-B lainnya termasuk trigliserid.
Golongan statin pada umumnya diminum sekali sehari
pada waktu malam hari. Sediaan statin yang saat ini tersedia
dipasaran yaitu : simvastatin 5-80 mg, atorvastatin 10-80
mg, rosuvastatin 5-40 mg, pravastatin 10-80 mg, fluvastatin
20-40 mg (80 mg extended release), lovastatin 10-40 mg (10-
60 mg extended release) dan pitavastatin 1-4 mg.
2. Bile Acid Sequestrants
Asam empedu disintesa oleh hati dari kolesterol.
Asam empedu lalu disekresikan kedalam lumen usus,
namun sebagian besar akan dikembalikan ke hati melalui
absorbsi secara aktif pada daerah ileum terminalis.
Mekanisme kerja obat ini yaitu menurunkan kolesterol
melalui hambatan tarhadap abrosbsi asam empedu pada
sirkulasi enterohepatik dengan akibat sintesis asam empedu
oleh hati sebagian besar akan berasal dari cadangan
kolesterol hati sendiri. Proses katabolisme kolesterol oleh
hati ini akan dikompensasi dengan peningkatan
aktivitas reseptor LDL yang pada akhirnya akan menurunkan
K-LDL dalam sirkulasi darah
Terdapat tiga jenis obat bile acid sequestrants yaitu
cholestyramine, colestipol dengan dosis 2 takar 2-3 kali
sehari dan golongan terbaru yaitu colsevelam 625 mg 2 kali
3 tablet sehari (3,8 gram/hari). Obat-obatan ini juga
terbukti dapat menurunkan kadar glukosa darah pada pasien
hiperglikemik, namun mekanisme kerja sebagai obat anti
hiperglikemik dari obat ini belum diketahui dengan pasti.
3. Asam Fibrat
Terdapat empat jenis yaitu gemfibrozil, bezafibrat,
ciprofibrat, dan fenofibrat. Obat ini menurunkan trigliserid
plasma, selain menurunkan sintesis trigliserid di hati. Obat
ini bekerja mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang
kerjanya memecahkan trigliserid. Selain menurunkan kadar
trigliserid, obat ini juga meningkatkan kadar kolesterol- HDL
yang diduga melalui peningkatan apoprotein A-I, dan A-I.
Pada saat ini yang banyak dipasarkan di negara kita yaitu
gemfibrozil 600 mg 2 kali sehari dan fenofibrat dengan dosis
45-300 mg (tergantung pabrikan) dosis sekali sehari.
4. Asam Nikotinik (niacin)
Obat ini diduga bekerja menghambat enzim hormone
sensitive lipase di jaringan adiposa, dengan demikian akan
mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa
asam lemak bebas ada dalam darah sebagian akan ditangkap
oleh hati dan akan menjadi sumber pembentukkan VLD.
Dengan menurunnya sintesis VLDL di hati, akan
memicu penurunan kadar trigliserid, dan juga
kolesterol-LDL di plasma. Pemberian asam nikotinik
ternyata juga meningkatkan kadar kolesterol- HDL. Efek
samping yang paling sering terjadi yaitu flushing yaitu
perasaan panas dan kemerahan pada daerah wajah bahkan
di badan.
Dosis niacin bervariasi antara 500-750 mg hingga 1-2
gram yang diberikan pada malam hari dalam bentuk
extended realise
5. Ezetimibe
Obat golongan ezetimibe ini bekerja dengan
menghambat absorbsi kolesterol oleh usus halus.
Kemampuannya moderate didalam menurunkan kolesterol
LDL (15-25%). Pertimbangan penggunaan ezetimibe yaitu
untuk menurunkan kadar LDL, terutama pada pasien yang
tidak tahan terhadap pemberian statin. Pertimbangan
lainnya yaitu penggunaannya sebagai kombinasi dengan
statin untuk mencapai penurunan kadar LDL yang lebih
banyak.
6. Inhibitor PCSK9
Obat ini yaitu golongan obat baru yang disetujui
penggunaannya oleh FDA pada tahun 2015 dengan target
utama menurunkan K-LDL.yaitu antibodi monoklonal
yang berfungsi untuk menginaktivasi Proprotein Convertase
Subtilsin-kexin Type 9 (PCSK9). PCSK9 sendiri berperan
dalam proses degradasi dari reseptor LDL (LDLR), sehingga
bila dihambat maka akan meningkatkan ekspresi dari LDLR
pada hepatosit yang pada akhirnya menurunkan kadar KLDL.
Obat golongan ini diberikan melalui suntikan secara
subkutan. Terdapat dua jenis obat inhibitor PCSK9 yang
sudah dipasarkan yaitu alirocumab dengan dosis 75 mg
setiap dua minggu sekali atau 300 mg setiap 4 minggu sekali
dan evolocumab dengan dosis 140 mg setiap 2 minggu sekali
atau 420 mg sekali sebulan.
7. Asam lemak Omega-3 (minyak ikan)
Golongan obat ini mempunyai efek utama
menurunkan kadar trigliserid, namun tidak mempunyai efek
yang signifikan terhadap K-LDL dan K-HDL. Laporan dari
penelitian-penelitian terbaru mendapatkan bahwa asam
lemak omega-3 tidak menyebakan penurunan risiko
kardiovaskular pada pasien sindroma metabolik maupun
pada pasien diabetes melitus.
8. Golongan obat terbaru.
Beberapa jenis obat baru saat ini sudah mulai diperkenalkan
sebagai salah satu modalitas terapi dislipidemia,
diantaranya masih ada yang sementara dalam tahap
penelitian. Golongan obat ini diantaranya: inhibitor
microsomal transfer protein (MTP), thyroid hormone
mimetic, apo B antisense oligonucleotide
(mipomersen)danLDL apheresis.
C. Pilihan terapi. (13,14,15,24,27)
berdasar mekanisme kerja dan efeknya terhadap
faksi lipid dari masing-masing golongan obat hipolipidemik
ini maka pilihan terapi untuk pasien dislipidemia
yaitu sebagai berikut:
C.1. Pilihan terapi untuk pasien hiperkolesterolemia
C.1.1. Statin direkomendasikan sebagai pilihan utama
untuk mencapai target K-LDL berdasar hasil
berbagai penelitian tentang efektivitas obat ini
dalam menurunkan angka kematian dan
mortalitas kardiovaskular (A).
C.1.2. Bile acid seguestrans dapat menurunkan K-LDL
dan apo B serta sedikit meningkatkan K-HDL,
namun juga dapat meningkatkan kadar trigliserid
(A)
C.1.3. Ezitimibe dapat dipertimbangkan sebagai
monoterapi untuk menurunkan K-LDL dan apo B,
khususnya pasien pasien yang tidak dapat
mentoleransi pemberian statin (B).
C.1.4. Inhibitor PCSK9 dapat dipertimbangkan sebagai
terapi pada pasien hiperkolestolemia familial atau
terapi tambahan pada pasien PJK yang tidak
mencapai target K-LDL dengan statin dosis
maksimal atau pasien tidak dapat mentoleransi
pemberian statin dosis tinggi.
C.1.5. Terapi kombinasi dapat dipertimbangkan pada
pasien dengan kadar K-LDL yang sangat tinggi
atau target terapi K-LDL ataupun K-Non HDL tidak
mencapai target dengan terapi statin (A). Terapi
kombinasi ini diantaranya:
• Statin dengan bile acid sequestrans.
Penambahan colestipol atau kolestiramin
ataupun colesevelam pada pasien yang telah
mendapatkan terapi statin akan dapat
menambah penurunan kadar K-LDL hingga 15-
30% dan terbukti dapat mereduksi
aterosklerosis yang dievaluasi dengan
pemeriksaan angiografi.
• Statin dengan ezetimibe. Juga mampu
menambah penurunan kadar K-LDL hingga 13-
20%. Kombinasi simvastatin dengan ezetimibe
terbukti dapat menurunkan kejadian penyakit
kardiovaskuler iskemik hingga 46% (SEAS
study), dan dapat memperbaiki outcomes pada
pasien diabetes (IMPROVE-IT study) serta
pasien PGK (SHARP trial).
• Statin dengan inhibitor PCSK9. Kombinasi
statin dengan inhibitor PCSK9
direkomendasikan pada pasien dengan kadar
K-LDL yang sangat tinggi atau pada pasien yang
tidak dapat mentoleransi pemberian statin
dosis tinggi. Penambahan PCSK9 pada terapi
statin mampu menambah penurunan K-LDL
sekitar 43%-64%. Berbagai penelitian telah
menjukkan efektivitas dari kombinasi kedua
golongan ini terhadap outcomes
kardiovaskular seperti kelompok penelitian
yang tergabung dengan ODYSSEY (alirocumab)
maupun kelompok penelitian PROFICIO
(evolocumab).
C.2. Pilihan terapi untuk pasien hipertrigliseridemia
Walaupun peran dari hipertrigliseridemia
terhadap risiko kardiovaskular hingga saat ini masih
menjadi perdebatan, namun dari hasil berbagai
penulusuran pustaka didapatkan bahwa kadar trigliserid
yang diinginkan yaitu <150 mg/dl. Panduan ESC/EAS 2016, hanya merekomendasikan obat penurun
trigliserid pada subyek yang tergolong risiko tinggi
dengan kadar trigliserid >200 mg/dl dan tidak
mengalami penurunan dengan terapi gaya hidup sehat.
C.2.1. Pada pasien hipertirigliseridemia dengan risiko
kardiovaskular yang tinggi, maka statin
yaitu tetap yaitu pilihan pertama
untuk menurunkan tingkat risiko kardiovaskular.
C.2.2. Fibrat, hanya direkomendasikan sebagai terapi lini
pertama pada pasien dengan kadar TG >500 mg/dl
dengan tujuan utama untuk mencegah pankreatitis
(A). Terapi fibrat juga bermanfaat untuk
pencegahan penyakit kardiovaskuler pada pasien
dengan rasio trigliserid dengan K-HDL tinggi (TG
≥200 mg/dl dan K-HDL <40 mg/dl (A).
C.2.3. Asam lemak Omega-3.
Peresepan asam lemak omega-3 dianjurkan pada
pasien dengan kadar TG yang sangat tinggi (>500
mg/dl). Dosis yang direkomendasikankan cukup
besar yaitu 2-4 gram/hari.Jika kadar TG tidak
terkontrol dengan statin ataupun fibrat, maka
dapat ditambahkan asam lemak omega-3 untuk
meningkatkan penurunan kadar TG.
C.2.4. Terapi kombinasi
Pada pasien dengan risiko tinggi dan telah
mendapat terapi statin, namun kadar TG masih
>200 mg/dl maka dapat dipertimbangkan
pemberian fenofibrate sebagai terapi kombinasi
dengan melakukan monitoring terhadap kejadian
miopati (C). Pada terapi kombinasi ini maka
fenofibrate sebaiknya diberikan pada pagi hari dan
statin pada waktu malam. Kombinasi statin dengan
gemfibrozil sebaiknya dihindari.
C.3. Pilihan terapi pada pasien dengan kadar K-HDL rendah
Hasil penelusuran dari berbagai panduan internasional
tentang terapi dislipidemia didapatkan bahwa pada
umumnya tidak direkomendasikan untuk pemberian terapi
secara spesifik untuk meningkatkan kadar K-HDL. Sebagian besar dari panduan-panduan ini hanya menganjurkan
modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan, olah
raga aerobik dan berhenti merokok.
C.3.1. Statin dan fibrat dapat meningkatkan K-HDL (B). Statin
telah dibuktikan dapat meningkatkan K-HDL sebesar
5-10% dan juga mampu menurunkan kadar apo B.
Pada penelitian Treatment to New Target (TNT) telah
dibuktikan bahwa statin secara parsial dapat
memperbaiki risiko kardiovaskuler pada pasien
dengan kadar K-HDL yang rendah. Golongan fibrat
hanya mampu meningkatkan kadar K-HDL sekitar 5%
dan kemampuan ini akan menurun pada pasien
diabetes (B).
C.3.2. Asam nikotinik (niacin). Obat ini dapat meningkatkan
kadar K-HDL, melalui penurunan katabolisme HDL
dengan meningkatkan sintesis apo A1 pada hati.
Namun penggunaannya sangat terbatas oleh karena
adanya efek samping dan dapat berinteraksi dengan
golongan obat lain. Kombinasi niacin pada pasien
yang mendapat terapi agresif dengan statin tidak
direkomendasikan oleh karena tidak adanya
keuntungan tambahan yang didapatkan dengan
pemberian niacin pada pasien dengan kadar K-LDL
yang terkontrol baik (A).
B. Pendekatan berfokus pasien
Penggunaan obat untuk memperbaiki profil lipid
biasanya untuk jangka panjang, dari suatu studi dikatakan
lebih dari 50 % pasien akan menghentikan pengobatannya
dalam waktu satu tahun. Sebelum memulai memberikan obat
anti lipid untuk menurunkan risiko PKV, sejak awal pasien
harus dilibatkan dalam diskusi untuk mengetahui tujuan dari
terapi, efek samping yang mungkin terjadi, kemungkinan
interaksi dengan obat lainnya, kepatuhan pengobatan dan
gaya hidup serta pilihan-pilihan yang diinginkan pasien
Dislipidemia dan Penyakit
Kardiovaskular (PKV)
Berbagai penelitian genetik maupun berdasar
penelitian yang berbasis RCT menyokong bahwa K-LDL
berperan secara kausal terhadap terjadinya penyakit
kardiovaskular aterosklerotik dan terapi dengan tujuan
menurunkan kadar K-LDL yaitu tindakan utama untuk
pencegahan dari penyakit ini . (24,26)
Penyakit kardiovaskular aterosklerotik yaitu
suatu proses inflamasi yang berlangsung kompleks dan
ditandai dengan adanya peningkatan inflamasi dan akumulasi
lipid (plak) pada dinding vaskuler. Plak aterosklerosis
mengandung banyak zat-zat yang bersifat trombogenik dan
ditutupi oleh serat (fibrous cap). Bila terjadi perlukaan, erosi
atau ulserasi pada fibrous cap ini maka plak
aterosklerosis akan ruptur dan memicu terjadinya
thrombosis yang yaitu penyebab utama terjadinya
sindroma koroner akut.
Jika mengacu kepada studi-studi besar pencegahan
primer dan sekunder dari PKV maka hanya statin yang
menunjukkan bukti bukti yang konsisten, sedang obat
obat yang lain belum mempunyai bukti yang cukup kuat. Obat
lain hanya dipakai jika didapatkan kontraindikasi atau
keterbatasan pemakaian statin (23)
.
Statin bukan hanya mampu menurunkan kadar
kolesterol dengan kuat, namun statin juga mempunyai
beberapa efek pleiotropik yang secara independen berperan
dalam hal pencegahan terjadinya penyakit ini . Efek
pleiotropik dari statin diantaranya memperbaiki fungsi
endotel, menghambat remodeling, menstabilkan plak
aterosklerosis dan menurunkan stress oksidatif serta respons
inflamasi pada dinding vaskuler.
Berbagai panduan terapi dislidemia telah
dipublikasikan sejak era tahun 1980-an dan telah mengalami
beberapa kali revisi sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan “evidence based” dari berbagai hasil
penelitian baik yang bersifat observasional, RCT maupun yang
bersifat eksperimental. Revsisi terakhir dari panduan-panduan
ini diantaranya NCEP-ATP III (2004), NICE (2014),
ESC/EAS (2016), NLA (2017), AACE/ACE (2017) dan AHA/ACC
(2018). Prinsip dasar dalam terapi farmakologi untuk
dislipidemia dari panduan-panduan ini yaitu untuk
menurunkan risiko terkena penyakit kardiovaskular.
Target terapi dari NCEP- ATP III yaitu penentuan
kadar K-LDL tertentu yang harus dicapai sesuai dengan
klasifikasi tingkat risiko (tabel 8), sedang panduan-panduan
yang lain lebih menekankan manfaat pemberian statin dalam
usaha pencegahan PKV. ACC/AHA 2013 misalnya, tidak secara
spesifik menyebutkan angka target terapinya, tetapi
ditekankan kepada pemakaian statin dan persentase
penurunan K- LDL dari nilai awal
ACC/AHA 2013 merekomendasikan statin sebagai
sebagai satu-satunya obat yang dapat dipakai untuk pada
pencegahan primer dan sekunder PKV dan mengelompokkan
statin sesuai dengan kemampuannya dalam menurunkan kadar
K-LDL yaitu: high intensity statin, moderate intensity statin dan
low intensity statin (tabel 7), sedang ACC/AHA 2018 telah
memasukkan terapi non-statin untuk pasien-pasien yangtergolong risiko tinggi dan risiko sangat tinggi untuk mencapai
target kadar K-LDL yang diinginkan
Pilihan terapi statin disesuaikan dengan kondisi pasien
yang juga dikelompokkan dalam 4 kelompok utama yang perlu
diberikan statin dengan intensitas sedang (moderate) atau
intensitas tinggi (high) (tabel 10). Rekomendasi ACC/AHA 2013
ini tidak secara spesifik target terapi kadar K-LDL yang
ingin dicapai, padahal target terapi ini penting untuk
diketahui terutama untuk menilai respons terapi dan tingkat
kepatuhan pasien
Bagaimana melakukan penghitungan prediksi
risiko terkena PKVdalam 10 tahun yang akan
datang?
Prediksi risiko dalam 10 tahun didefinisikan sebagai
risiko untuk terjadinya PKV, dalam ini infark miokard
non-fatal, kematian akibat penyakit jantung koroner dan
serangan strok baik yang fatal maupun non-fatal pada
seseorang yang belum pernah terkena penyakit ini
(Stone et al, ACC/AHA 2013).
Terdapat banyak model metode penapisan untuk
memprediksi kejadian kardiovaskular berdasar faktor
resiko yang ada. Skor risiko Framingham termasuk yang
paling populer oleh karena kepraktisannya, selain itu juga
ada Pooled Cohort Equation, Systematic Coronary Risk
Evaluation (SCORE), Q-Risk, Reynold, PROCAM, COURE,
Globorisk dan juga United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS). Perhitungan untuk memprediksi risiko
terkena PKV ini pada dasarnya memasukkan
berbagai faktor risiko mayor seperti merokok, hipertensi,
disglikemia (prediabetes dan diabetes melitus) dan kadar
lipoprotein lainnya. Oleh karena progresisivitas
aterosklerosis bertambah sesuai dengan pertambahan
usia, maka komponen umur juga dimasukkan sebagai salah
satu komponen dalam perhitungan untuk prediksi risiko
PKVberdasar hasil dari skor ini , kita dapat
menentukan kapan dilakukan penapisan ulang dan
langkah-langkah pengelolaan lalu serta sasaran
LDL yang harus dicapai.
American College of Cardiology (ACC) dan
American Heart Association (AHA) melihat ada beberapa
keterbatasan dari skor risiko Framingham untuk
memperkirakan kejadian kardiovaskular dalam 10 tahun
kedepan. Kekurangan skor risiko Framingham yaitu
karena pembuatan skor hanya berdasar data dari
populasi kulit putih dan juga luaran yang dilihat hanya
penyakit jantung koroner semata, sehingga ACC/AHA
mengunakan pooled cohort equations. Berbeda dengan
yang dipakai ESC/EAS 2016 yang memakai
metode perhitungan dengan memakai Systemic
Coronary Risk Estimation (SCORE) dimana selain
memakai populasi kulit putih, juga populasi kulit
hitam dan telah terkalibrasi penggunaannya di berbagai
negara. Luaran yang dilihat berdasar perhitungan
SCORE meliputi penyakit jantung koroner yang non-fatal
maupun fatal dan juga strok yang non-fatal dan fatal(24)
.
Skor risiko ini diunduh di http://www.heartscore.org.
Dalam 5 tahun terakhir, telah dipakai metode
baru untuk prediksi risiko terkena PKV dengan metode
skor CAC (coronary artery calcium). Tujuan dari CAC
yaitu untuk mengidentifikasi dan melakukan klasifikasi
ulang pada pasien-pasien tertentu yang perlu mendapat
terapi statin. CAC terutama dipakai jika para klinisi
masih belum dapat memastikan apakah pasien perlu
diterapi dengan statin atau tidak. Data dari berbagai
penelitian menunjukkan bahwa skor CAC=0 (zero)
mengidikasikan bahwa risiko untuk terkena PKV dalam 10
tahun tergolong rendah, sedang bila skor CAC ≥100
dilaporkan akan berisiko terkena PKV>7,5% dalam 10
tahun yang yaitu batasan yang secara luas telah
diterima sebagai saat yang tepat untuk memulai
pemberian terapi statin. Sebagai contoh jika pasien
mempunyai hasil perhitungan risiko prediktif yang
tergolong resiko sedang /intermediate (10-19%) untuk
terkena PKVdalam 10 tahun, namum Bila hasil skor
CAC=0, maka klinisi masih dapat menunda pemberian
terapi statin(24,27).
IV.2. Dislipidemia dan PKV. Intensitas Terapi VS Target
Terapi
Pada periode tahun 2016-2018 terjadi berbagai
modifikasi dari berbagai panduan yang baru dengan
memasukkan target terapi pada kelompok pasien berisiko
untuk mengalami PKV. Pada rekomendasi ini juga
telah dimasukkan modalitas baru yang bukan golongan
statin (non-statin terapi) sebagai usaha untuk pencapaian
target kadar K-LDL sesuai tingkatan risiko pada masingmasing kelompok pasien.
Beberapa faktor risiko lainnya yang juga berkaitan
dengan risiko PKV dimasukkan dalam perhitungan faktor
risiko dan disebut dengan faktor risiko yang memperkuat
(risk enhancing factors) untuk terjadinya PKV. Prediksi
risiko terkena PKV pada masa mendatang yang diperoleh
dari hasil perhitungan faktor risiko mayor dan faktor risiko
penguat inilah yang dipakai untuk menentukan jenis
dan intensitas terapi untuk menurunkan kadar K-LDL
(tabel 12)
Panduan dariEuropean Society of Cardiology dan European
Atherosclerosis Study (ESC/EAS) 2016 pada dasarnya
mengelompokkan risiko pasien dalam empat kelompok
risiko dan juga target penurunan K-LDL sebagai target
primer serta kolesterol non-HDL sebagai target sekunder
yaitu:(24)
1. Kelompok risiko sangat tinggi (very high risk), target K- LDL <70 mg/dl atau penurunan kadar K-LDL paling
tidak 50% dari kadar awal (70-135 mg/dl) dan target
kolesterol non-HDL <100 mg/dl.
2. Kelompok risiko tinggi (high risk), target K-LDL <100
mg/dl atau penurunan kadar K-LDL paling tidak 50%
dari kadar awal (100-200 mg/dl) dan target kolesterol
non- HDL <130 mg/dl
3. Kelompok risiko rendah dan sedang (low to moderate
risk), target K-LDL <115 mg/dl dan target kolesterol
non- HDL <145 mg/dl.
Pada tahun 2017 American Association of Clinical
Endocrinologists dan American College of Endocrinology
(AACE/ACE) mengeluarkan panduan yang baru, dimana
telah ditambahkan lagi satu kelompok risiko yaitu risiko
ekstrim dan juga ditetapkan target terapi yang meliputi K- LDL, Kolesterol non-HDL dan Apo B. Dengan demikian
pasien dikelompokkan atas lima kelompok risiko yang
penentuannya berdasar faktor risiko mayor dan faktor
risiko penguat (enhancer) serta hasil perhitungan prediksi
risiko untuk terkena PJK dalam 10 tahun. (14)( tabel 13)
ACC/AHA 2018 juga telah melakukan revisi dari
panduan yang dikeluarkan pada tahun 2013 dengan
memasukkan target K-LDL, khususnya pada kelompok pasien
yang tergolong risiko sangat tinggi (very high risk) untuk
terkena PKV dan menetapkan bila K-LDL tetap ≥70 mg/dlsetelah mendapat terapi statin maksimal sebagai batasan
untuk menambahkan terapi dari golongan non-statin
(ezetimibe, inhibitor PCSK9 dan bile acid sequestrans)5. Monitoring Terapi. (23)
Monitoring terhadap efektifitas terapi dislipidemia dan efek
samping serta toksisitas terapi, sebaiknya dilakukan pada
semua pasien yang mendapat terapi obat hipolipidemik.
a. Pemeriksaan lipid dilakukan sebelum memulai terapi dan
setiap 4-12 minggu setelah terapi dimulai atau setelah
pengaturan dosis obat hingga target yang diinginkan
tercapai. Bila target terapi sudah tercapai maka
pemeriksaan lipid dapat dilakukan sekali dalam setahun.
b. Pemeriksaan enzim hati. Pemeriksaan SGPT dilakukan
sebelum pemberian terapi, pemeriksaan lalu
hanya dianjurkan sekali yaitu pada minggu ke 8-12 setelah
memulai terapi atau setelah dosis ditingkatkan. Bila
didapatkan adanya peningkatan SGPT namun <3 kali dari
batas atas normal, maka terapi dapat dilanjutkan, namun
harus dilakukan pemeriksaan ulang pada minggu ke 4-6.
Bila peningkatan SGPT >3 kali dari batas atas normal,
maka segera hentikan atau turunkan dosis dan cek ulang
SGPT setelah minggu ke 4-6. Bila SGPT sudah kembali
normal, maka terapi statin dapat dimulai kembali dengan
berhati-hati.
c. Pemeriksaan enzim otot (CK). Pemeriksaan CK hanya
dianjurkan sebelum terapi. Jangan memulai terapi bila
kadar CK >4 kali dari batas atas normal. Pemeriksaan CK
pada pasien yang mendapat terapi obat hipolipidemik
secara rutin tidak dianjurkan dan hanya dilakukan bila ada
keluahan mialgia dari pasien (pasien diminta untuk segera
melaporkan bila ada keluhan mialgia).
Jika kadar CK meningkat <4 kali batas atas normal,
monitoring keluhan dan periksa CK secara regular. Bila
keluhan menetap, hentikan terapi statin dan evaluasi
ulang keluhan setelah 6 minggu. Pertimbangkan untuk
pemberian statin yang sama atau ganti dengan statin lain
bila keluhan membaik. Statin dapat dimulai kembali
dengan dosis rendah atau diberikan selang sehari bahkan
sekali seminggu atau dikombinasi dengan obat
hipolipidemik yang lain.
Jika kadar CK meningkat >4 kali -10 kali dari batas
atas normal, namun tanpa disertai keluhan mialgia maka
terapi statin dapat dilanjutkan sambil melakukan
monitoring CK. Bila disertai keluhan, maka hentikan terapi statin sambil melakukan monitoring kadar CK hingga
normal kembali untuk dapat memulai kembali terapi
statin dengan dosis yang lebih rendah.
Jika kadar CK meningkat >10 kali dari batas atas
normal, maka segera hentikan terapi statin dan periksa
fungsi ginjal serta kadar CK setiap 2 minggu.
Bila kadar CK menetap tinggi setelah penghentian
terapi statin, maka pertimbangkan penyakit lain
(ginjal/hati) atau obat-obatan lain sebagai penyebab
miopati.
d. Oleh karena risiko diabetes meningkat pada pasien yang
mendapat terapi statin jangka panjang, maka pemeriksaan
HbA1c secara reguler sebaiknya dilakukan pada pasien
yang berisiko untuk menderita diabetes, seperti obesitas,
sindroma metabolik, usia lanjut maupun pasien dengan
tanda-tanda resistensi insulin.
Dislipidemia pada keadaan khusus hanya akan
dibatasi pada beberapa keadaan yaitu pada pasien diabetes
melitus tipe 2, sindroma metabolik, sindroma koroner akut,
penyakit gagal ginjal kronik, sindroma nefrotik, penyakit
dengan kondisi inflamasi kronik seperti HIV/AIDS, rheumatoid
artritis, lupus dan dislipidemia pada usia lanjut.
1. Diabetes Melitus (11,29,30)
Penyebab utama kematian pada pasien diabetes yaitu
penyakit kardiovaskuler, sekitar 68% akan meninggal
karena PJK dan 16% karena strok (Chauddury & Agrawall).
Bila dibandingkan dengan pasien non-diabetes, maka risiko
kardiovaskuler akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi pada
pasien diabates.
Pada pasien DM tipe 2, terjadinya resistensi insulin
maupun adanya defisiensi insulin akan memicu
terjadinya peningkatan faktor risiko lain seperti gangguan
metabolisme lipid, hipertensi, inflamasi, stres oksidatif dan
gangguan koagulasi. Oleh karena itu pasien diabetes
digolongkan sebagai penyakit yang disamakan (equivalent)
dengan pasien PKV dan dimasukkan dalam kelompok risiko
tinggi (high), sangat tinggi (very high) (ESC 2016, ADA 2018,
dan bahkan risiko ekstrim (AACE 2017)
Penapisan faktor risiko kardiovaskuler dilakukan
paling tidak setahun sekali pada pasien diabetes (standard
medical care diabetes 2018). Profil lipid sebaiknya diperiksa
pada saat diagnosis diabetes ditegakkan, saat mulai
pemberian statin, 4-12 minggu setelah terapi atau bila ada
perubahan dosis statin dan lalu setiap tahun untuk
menilai respon terapi dan tingkat kepatuhan pasien.
Pada diabetes, dislipidemia ditandai dengan peningkatan
trigliserid puasa dan setelah makan, menurunnya kadar HDL
dan peningkatan kolesterol LDL yang didominasi oleh
partikel small dense LDL.
Modifikasi gaya hidup dan pengendalian glukosa
darah dapat memperbaiki profil lipid, namun pemberian
statin telah dibuktikan memberikan efek yang sangat besar didalam menurunkan risiko kardiovaskular pada pasien
pasien diabetes melitus tipe 2. Studi dari CARDS
(Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) yaitu studi
besar pertama yang mengevaluasi efek statin dalam
pencegahan primer pada pasien DM tipe 2 tanpa riwayat PJK
sebelumnya. Hasil studi ini menunjukkan atorvastatin dosis 10
mg berhubungan dengan pengurangan risiko relatif PJK
sebesar 37 % dan strok sebesar 48%. Oleh karena itu semua
pasien diabetes harus mendapatkan terapi statin dengan
intensitas sedang (moderate) atau intensitas tinggi (high).
American Diabetes Association tahun 2018
merekomendasikan bahwa statin dengan intensitas tinggi
(high intensity) harus segera diberikan tanpa melihat kadar
lipid awal dari pasien dengan diabetes disertai PKV atau
pasien diatas 40 tahun dengan satu atau lebih faktor risiko
PKV seperti riwayat keluarga, hipertensi, merokok,
dislipidemia atau albuminuria. Statin dengan intensitas
sedang (moderate) direkomendasikan pada pasien dibawah
usia 40 tahun dengan faktor risiko PKV yang multipel atau
kadar LDL > 100 mg/dl. Untuk pasien diabetes dengan PKV,
target K-LDL yaitu < 70 mg/dl, bila target tesebut tidak
tercapai dengan terapi statin intensitas tinggi, maka dapat
dipertimbangkan terapi non-statin seperti ezetimibe atau
inhibitor PCSK9 sebagai terapi tambahan. (Tabel 15).
Terapi kombinasi dengan obat hipolipidemik
golongan lainnya (fibrat, omega 3, niacin) tidak
memberikan keuntungan yang lebih baik untuk
pencegahan PKV dibandingkan pemberian statin saja.
Pemilihan obat anti diabetes juga perlu
mempertimbangkan efek obat ini terhadap kadar lipid
pasien. (tabel 16)
Tabel 16. Efek obat anti
2. Sindroma Koroner Akut (16,24,31,32)
Data-data dari berbagai studi menunjukkan
bahwa statin dosis tinggi harus diberikan pada awal
serangan dan 1-4 hari sesudahnya. lalu dosis
disesuaikan untuk mencapai target K -LDL < 70 mg/dl.
Penggunaan statin dosis lebih rendah
dipertimbangkan pada pasien yang memiliki risiko
efek samping statin yang tinggi seperti pada pasien
usia lanjut, gangguan hati dan ginjal serta adanya
interaksi dengan obat lain Beberapa studi
menunjukkan pemberian statin segera setelah SKA
akan mengurangi efek inflamasi dengan mengurangi
hsCRP, yang dalam jangka panjang akan meningkatkan
usia harapan hidup. Pemberian statin dosis tinggi dari
awal SKA juga dapat mengurangi tindakan
revaskularisasi. Pemberian statin ini tidak harus
menunggu adanya hasil pemeriksaan lipid, dan
evaluasi kadar K-LDL dilakukan setelah 4-6 minggu
dari awitan SKA.
Untuk pasien SKA yang akan menjalani
percutaneous coronary intervention (PCI) pemberian
atorvastatin dosis tinggi jangka pendek sebelum
dilakukannya tindakan dikatakan aman dan secara
signifikan memperbaiki skor TIMI dan juga
mengurangi major adverse cardiac events (MACEs) dan
memperbaiki aliran darah miokard pada pasien SKA
yang akan menjalani PCI. Sehingga direkomendasikan
untuk memberikan terapi statin dosis tinggi pada
pasien SKA yang akan menjalankan PCI. Untuk pasien
yang sudah rutin mendapatkan statin dan lalu
hendak dilakukan prosedur PCI maka dapat diberikan
pemberian tambahan atorvastatin dosis tinggi.
Penambahan terapi dengan golongan nonstatin seperti ezetimibe pada pasien SKA hanya
direkomendasikan bila target K-LDL tidak tercapai
dengan terapi statin dosis maksimal, atau bila pasien
tidak dapat mentoleransi pemberian statin dosis
maksimal maka dosis statin dapat diturunkan dan
diberikan ezetimibe sebagai terapi tambahan.
3. Pasca Strok Iskemik (16,19,23)
Dislipidemia berperan didalam patogenesis
stroke terutama strok iskemia dan transient ischemic
attack (TIA). Dari beberapa studi dengan statin seperti
4S, CARE dan LIPID, didapatkan adanya pengurangan
kejadian stroke 27-31% dengan pemberian statin.
Mekanisme kerja statin dalam mengurangi risiko strok
masih belum jelas, diperkirakan oleh karena
kemampuan statin untuk menghambat progresi dari
plak dan juga stabilisasi dari plak ini . Manfaat
dari obat hipolipidemik lainnya pada pencegahan
primer masih belum terbukti secara ilmiah. Untuk
pencegahan sekunder pengelolaan ditujukan bukan
hanya untuk menghindari berulangnya strok atau TIA
namun juga untuk mengurangi risiko infark miokard
dan gangguan vaskular lainnya. Etiologi yang
mendasari strok juga harus dipertimbangkan. Statin
telah terbukti dapat menurunkan kejadian strok
iskemik, sedang pada strok perdarahan belum ada
bukti manfaat dari pemberian statin dan mungkin bisa
berbahaya.
4. Penyakit Ginjal Kronik (27,33,34)
Penyakit ginjal kronik (PGK) yaitu faktor
risiko penguat (risk enhancing) untuk terjadinya PKV,
bahkan beberapa guidelines memasukkan pasien PGK
sebagai kelompok yang risikonya disamakan
(equivalent) dengan pasien yang secara klinis sudah
mengalami PKV. Dislipidemia sering ditemukan pada
pasien PGK. Karakteristik dislipidemia pada pasien
PGK dapat berbeda-beda dan biasanya dipengaruhi
oleh tingkatan kerusakan ginjal dan laju filtrasi
glomerulus. Pada pasien non-dialisis dan pasien yang
menjalani hemodialisis biasanya K-HDL rendah, KTotal dan K-LDL normal atau rendah, dan terjadi
peningkatan kadar trigliserid, apoB, Lp(a), IDL, VLDL
serta LDL partikel kecil. Pada pasien sindroma nefrotik
biasanya mempunyai profil lipid yang lebih aterogenik
yaitu peningkatan kadar K-Total, K-LDL dan trigliserid sedang pada pasien post-transplantasi terjadi
peningkatan K-Total, K-LDL, VLDL dan trigliserid
sedang kadar K-HDL akan menurun secara
signifikan.
Pada pasien yang menjalani dialisis, maka
risiko kematian akan lebih tinggi >40% dibanding
dengan populasi umum dan penyebab utama kematian
(>50%) pada pasien PGK yaitu PKV, ini
dipicu oleh karena pada pasien PGK sering
berkaitan dengan faktor risiko PKV yang lain seperti
umur, jenis kelamin, diabetes, hipertensi, dislipidemia,
anemia, hiperhomosisteinemia, hiperparatiodisme,
stres oksidatif, hipoalbuminemia dan inflamasi kronik.
Laju filtrasi glomerulus <60 ml/m dan adanya
albuminuria (rasio albumin-kreatinin ≥30 mcg/mg)
juga dianggap sebagai faktor risiko independen untuk
terjadinya PKV.
Statin yaitu modalitas utama yang
dipakai untuk penanganan dislipidemia pada pasien
PGK. Berbagai penelitian melaporkan adanya
keuntungan pemberian statin dalam usaha
menurunkan angka kematian kardiovaskuler pada
pasien PGK. Diantaranya yaitu hasil analisis pada
subgroup CKD pada penelitian Treatment to New
Target (TNT), Heart Protectios Study (HPS), Cholesterol
and Recurrent Event (CARE), West of Scotland Coronary
Prevention Study dan Long-term Intervention with
Pravastatin in Ischemic Disease Studies.
Tujuan terapi pengelolaan lipid pada pasien
dengan PGK yaitu untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas dari aterosklerosis. Penatalaksanaan harus
memperhatikan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan
obat yang dipilih terutama yang dieliminasi di hati
seperti fluvastatin, atorvastatin, pitavastatin dan
ezetimibe.
Rekomendasi dari KDIGO 2013 menyebutkan
bahwa pada pasien PGK yang baru terdiagnosis
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan profil lipid
yang meliputi (K-total, K-LDL, K-HDL dan TG). Pemeriksaan ini tidak direkomendasikan dilakukan
secara rutin dan berulang oleh karena tidak
diperlukannya penyesuaian dosis statin/kombinasi
untuk mencapai target LDL tertentu.
Pada pasien yang berusia ≥ 50 tahun dengan
LFG <60 ml/menit/1,73 m2 (kategori G3a-G5) dan
tidak menjalani dialisis ataupun transplantasi maka
direkomendasikan pemberian statin atau kombinasi
statin/ezetimibe. Sedang untuk pasien PGK yang
berusia 18-49 tahun yang tidak menjalani dialisis
ataupun transplantasi maka pemberian statin hanya
direkomendasikan bila disertai dengan PJK (infark
miokard ataupun revaskularisasi koroner), diabetes
melitus, riwayat strok iskemik ataupun bila prediksi 10
tahun terkena PJK>10%.
KDIGO 2013 tidak merekomendasikan untuk
memulai pemberian statin atau kombinasi statin
dengan ezetimibe pada pasien PGK yang sudah rutin
menjalani dialisis. Namun jika pasien sudah
mendapatkan statin sebelum menjalani dialisis, maka
terapi statin ini dapat dilanjutkan dengan
melakukan monitoring secara reguler terhadap kondisi
pasien.Dosis yang lebih rendah dipertimbangkan
untuk populasi di Asia. Data didasarkan pada studi
ALERT, 4D, AURORA, dan SHARP.
ESC/EAS 2016 dan AACE/ACE 2017 tidak
secara spesifik memberikan rekomendasi terapi statin
pada kelompok pasien PGK, sedang ACC/AHA 2018
merekomendasikan pemberian statin dengan
intensitas sedang (moderate) maupun kombinasi
statin intensitas sedang dengan ezetimibe pada pasien
PGK yang berumur 40-75 tahun dan tidak menjalani
terapi dialisis ataupun transplantasi ginjal dan
mempunyai kadar K-LDL 70-189 mg/dl dengan
prediksi risiko PKV≥7,5% dalam 10 tahun.
5. Wanita (24,27)
Walaupun penyakit aterosklerosis pada wanita
biasanya terjadi pada usia yang lebih tua dibanding
dengan populasi pria, namun data menunjukkan
bahwa PKV juga yaitu penyebab kematian utama
pada wanita. Oleh karena itu para klinisi sebaiknya
memberikan perhatian khusus pada wanita dengan
kondisi tertentu seperti kondisi menopause dini
(usia<40 tahun), riwayat kehamilan dengan komplikasi
atau disertai dengan penyakit lain (pre-eklamsia,
hipertensi, diabetes melitus gestasi, berat badan janin
rendah, partus prematur).
Terapi statin dikontraindikasikan pada wanita
hamil dan menyusui, oleh karena itu pada wanita usia
produktif dengan kehidupan seksual yang aktif dan
mendapat terapi statin sebaiknya memakai alat
kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. Bila ada
perencanaan untuk hamil, maka sebaiknya terapi statin
dihentikan 1-2 bulan sebelum kehamilan.
6. Usia Lanjut (24,27)
Pasien usia lanjut sangat rentan akan kejadian
penyakit kardiovaskuler. Oleh karena sebagian dan
mereka sudah mempunyai penyakit kardiovaskuler,
maka pencegahan sekunder seharusnya tetap
dilakukan. Sejak lama timbul pertanyaan apakah aman
pemberianstatin pada usia lanjut seperti pada mereka yang
berusia > 75 tahun. Penelitian Pravastatin inelderly
individuals at risk of vascular disease (PROSPER) yang
melibatkan pria dan wanita berusia 70-82 tahun
dengan penyakit kardiovaskuler (pencegahan
sekunder), terapi pravastatin dapat menurunkan kadar
kolesterol LDL sebesar 34%, dan dapat mencegah
penyakit kardiovaskuler sebesar 15% bahkan strok
25% pada mereka dengan transient ischemic attack.
Sebagai simpulan, statin dapat diberikan pada usia
lanjut terutama untuk pencegahan sekunder. Untuk
pencegahan primer, statin dapat diberikan sesuai
dengan faktor risiko yang ditemukan pada pasien.
7. HIV/ AIDS (24,27,35,36)
HIV yaitu penyakit yang telah menjadi
masalah utama dalam bidang kesehatan diseluruh
dunia. Infeksi HIV yaitu kondisi inflamasi kronik
yang memicu pasien HIV digolongkan sebagai
pasien yang berisiko untuk terkena PKV dan telah
ditetapkan sebagai salah satu faktor risiko penguat
(risk enhancer) untuk terjadinya PKV. Terapi pasien
HIV/AIDS dengan HAART (highly active anti retroviral
therapy) telah menbawa kemajuan besar dalam hal
peningkatan kualitas dan usia harapan hidup pasien.
Namun terapi dengan HAART ternyata menimbulkan
konsekwensi metabolik yang berbahaya. Efek samping
metabolik dari terapi HAART diantaranya diabetes
melitus, resistensi insulin dan dislipidemia yang pada
akhirnya akan meningkatkan angka kematian
kardivaskuler pada pasien yang terinfeksi HIV.
Karakteristik dislipidemia pada pasien HIV yang
mendapat terapi HAART yaitu peningkatan kadar Ktotal, K-LDL dan trigliserid serta kadar K-HDL yang
rendah.
berdasar ini , maka
direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan
profil lipid puasa pada pasien HIV dan penghitungan
risiko PKV untuk menuntun para klinisi dalam
pemberian terapi statin. Untuk menilai keberhasilan
terapi statin dan untuk kepentingan pengaturan dosis,
maka pemeriksaan profil lipid dapat diulangi pada
minggu ke 4-12 setelah pemberian statin. Pemeriksaan
profil lipid juga direkomendasikan sebelum dan
setelah 4-12 minggu setelah pemberian terapi
antiretroviral.
Pada pasien HIV/AIDS yang berusia 40-75 tahun
dengan kadar K-LDL 70-189 mg/dl dengan prediksi
untuk terkena PKV>7,5% dalam 10 tahun, maka
direkomendasikan untuk pemberian statin dengan
intensitas sedang atau intensitas tinggi (moderate to
high intensity statin).
8. Penyakit autoimun (24,37)
Penyakit autoimun seperti rheumatoid artritis,
SLE, sindroma anti-phospholipid dan psoriasis
yaitu penyakit yang berisiko untuk mengalami
aterosklerosis sehingga angka kejadian dan kematian
akibat penyakit kardiovaskular lebih tinggi bila
dibandingkan dengan populasi normal. Kelainan yang
khas ditemukan pada pasien-pasien penyakit autoimun
yaitu vaskulitis dan disfungsi endotel. Walaupun
statin telah terbukti dapat menurunkan aktivitas dari
penyakit dan dapat memperbaiki respon imun, namun
belum ada rekomendasi yang pasti tentang pemberian
statin pada kelompok penyakit ini . Lagi pula tidak
ada target kadar K-LDL yang spesifik yang ingin dicapai
pada kelompok penyakit ini .
9. Penyakit arteri perifer (PAP)
Penyakit arteri perifer yaitu terjadinya
aterosklerosis pada arteri non-koroner yang meliputi
arteri karotis, ekstremitas atas dan bawah, arteri
renalis, arteri mesentrial dan juga pada aorta. PAP
yaitu faktor risiko yang independen untuk
penyakit kardiovaskuler dan termasuk sebagai salah
satu bagian dari kelompok penyakit risikonya
disamakan (equivalent) dengan pasien yang secara klinik sudah mengalami PKV. Oleh karena itu pasien
PAP digolongkan sebagai kelompok resiko sangat
tinggidan strategi terapi statin yang dipilih yaitu
untuk pencegahan sekunder. Terapi statin juga
terbukti dapat mencegah dan menghambat
progresitivitas aneurisma aorta abdominalis.
Tujuan utama pengelolaan dislipidemia yaitu
pencegahan penyakit kardiovaskuler, baik pencegahan primer
maupun pencegahan sekunder. Saat ini terdapat banyak
panduan pencegahan penyakit kardiovaskular. Pada umumnya
semua panduan ini merekomendasikan dilakukannya
penilaian dan pengelolaan menyeluruh terhadap faktor-faktor
risiko terkait kardiovaskular. Namun demikian pada
pelaksanaannya selain berdasar atas bukti-bukti ilmiah perlu
juga mempertimbangkan kondisi sosial, ekonomi dan
lingkungan pasien (patient value and preference).
Untuk lebih mudahnya, maka berikut ini akan diberikan
langkah-langkah praktis penilaian dan pengelolaan dislipidemia
terkait dengan risiko kejadian kardiovaskular.
Langkah 1. Diagnosis dan identifikasi masalah pada pasien
Langkah pertama dalam pengelolaan dislidemia yaitu
menetapkan diagnosis. Diagnosis dislipidemia tidak hanya
berdasar hasil pemeriksaan laboratorium, namun juga
sangat bergantung pada masalah dan kelainan klinis lain serta
adanya faktor risiko pada masing-masing pasien. Oleh karena itu
penetapan diagnosis dislipidemia dapat berbeda-beda pada
individu yang berbeda. Diagnosis dislipidemia akan menentukan
target dan pilihan terapi serta prognosis pasien.
Penentuan masalah pada pasien dicari dengan
melakukan proses klinis yang terdiri dari anamnesis,
pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium penunjang.
Dari proses klinis ini diatas maka akan dapat diidentifikasi
masalah pasien yang dapat dibagi menjadi :
• Masalah kardiovaskular dan risiko terkait kardiovaskular
• Masalah non-kardiovaskular.
Masalah kardiovaskular diantaranya adanya riwayat PJK
atau secara klinis sudah terdiagnosis PJK, adanya penyakitpenyakit yang risiko kardiovaskularnya disamakan dengan
pasien PKV (strok, PAP, diabetes dan hiperkolesterolemia
familial). Identifikasi dan penilaian juga meliputi adanya faktor
risiko penguat (risk enhancer) (lihat tabel 12, halaman 30).sedang masalah non-kardiovaskular meliputi anamnesis dan
identifikasi penyakit dan konsumsi obat-obatan yang secara
sekunder dapat mempengaruhi metabolisme lipid (lihat tabel 5,
halaman 9). Identifikasi juga dilakukan pada pasien-pasien yang
secara klinik diduga mengalami dislipidemia secara genetik
seperti ditemukannya xanthoma, xantelasma dan adanya arcus
kornea pada usia muda (prematur).
lalu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk
menetapkan diagnosis dislipidemia bedasarkan kondisi klinis
yang terdapat pada pasien. Adapun tahapan pemeriksaan
laboratorium ini yaitu sebagai berikut:
1. Penapisan awal dilakukan tanpa puasa dengan melakukan
pemeriksaan K-total, K-HDL dan trigliserid, sedang
pemeriksaan K-LDL dapat dihitung dengan memakai
rumus Friedewald.Perhitungan kadar non-HDL juga dapat
dilakukan secara tidak langsung dengan memakai rumus
(K.Total – K-HDL). Pemeriksaan profil lipid dalam keadaan
puasa maupun tidak puasa sama efektifnya dalam penentuan
risiko kardiovaskular. Kadar K-Total, K-LDL dan K-HDL tidak
dipengaruhi oleh konsumsi makanan.
2. Rumus Friedewald tidak bisa dipakai pada pasien dengan
kadar trigliserid yang tinggi dan kadar trigliserid dipengaruhi
oleh konsumsi makanan, oleh karena itu bila didapatkan
pasien dengan kadar trigliserid tanpa puasa ≥400 mg/dl,
maka harus dilakukan pemeriksaan dalam keadaan puasa
untuk penentuan kadar trigliserid puasa dan kadar K-LDL
secara langsung (direk).
3. Pada keadaan tertentu seperti kadar trigliserid tinggi, maka
kemungkinan masih terdapat variasi hasil dari pemeriksaan
K-HDL dan secara langsung juga mempengaruhi hasil
perhitungan kolesterol non-HDL, oleh karena itu bila terdapat
sarana laboratorium, maka dapat dilakukan pemeriksaan
apoB sebagai pemeriksaan alternatif. Kadar apoB dianggap
setara dengan kadar non-HDL. Analisis terhadap kadar apoB
secara langsung lebih akurat oleh karena variabilitasnya lebih
kecil. Perhitungan kadar non-HDL dan atau pemeriksaan
apoB dipakai untuk menilai pencapaian target terapi
sekunder, khususnya pada pasien-pasien yang berisiko sangat tinggi dan juga dalam usaha pencegahan kejadian PKV
yang rekuren.
Langkah 2. Melakukan penghitungan risiko
kardiovaskular, klasifikasi kelompok risiko dan target
terapi.
Setelah penentuan masalah pada pasien pada langkah
pertama, maka langkah kedua yaitu melakukan penghitungan
risiko kardiovaskular, dan melakukan klasifikasi kelompok
risiko yang akan mempengaruhi pilihan terapi. Pada panduan
ESC/EAS 2016, risiko pasien dikelompokkan dalam empat
kelompok risiko yaitu risiko rendah (low risk), risiko sedang
(moderate risk), risiko tinggi (high risk) dan risiko sangat tinggi
(very high risk) (lihat halaman 31) sedang panduan dari
AACE/ACE 2017 menambahkan satu kelompok lagi yaitu risiko
ekstrim (tabel 13, halaman 32).
berdasar kelompok risiko ini , maka dapat
ditentukan jenis terapi yang diberikan dan target terapi yang
diinginkan.
Tabel 18. Target lipid untuk risiko PKVCatatan: Semua hasil pengukuran ini diatas memakai
satuan mg/dl. Untuk mengkonversi menjadi satuan mmol/l maka
hasil pengukuran ini dibagi dengan 38,6 (K-Total, K-HDL, KLDL dan K- non HDL), sedang untuk kadar trigliserid dibagi
dengan 88,6.
Langkah 3. Pilihan Terapi
Setelah penentuan masalah pada pasien pada langkah
pertama, maka langkah kedua yaitu melakukan penghitungan
risiko kardiovaskular dan melakukan klasifikasi kelompok
risiko yang akan mempengaruhi pilihan terapi serta target
terapi yang diinginkan. Berbagai panduan pengeloalaan
dislipidemia telah diterbitkan oleh berbagai organisasi
internasional dan telah mengalami pembaharuanpembaharuan sesuai dengan hasil penelitian dan bukti-bukti
klinik terbaru dapat dijadikan pedoman dalam pengelolaan
dislipidemia di negara kita , namun perlu diingat bahwa
panduan-panduan ini pada umumnya memakai data
hasil penelitian dengan populasi penduduk Amerika dan
eropah yang secara etnis dan karakteristik berbeda dengan
penduduk negara kita , maka perlu dilakukan penyesuaian sesuai
dengan karakteristik, kondisi sosial ekonomi, ketersediaan
prasarana dan permasalahan pembiayaan.
negara kita yaitu negara kepulauan terbesar di
dunia dengan jumlah pulau sebanyak 17.504 dengan jumlah
penduduk mencapai 266,79 juta jiwa (WHO 2018), masih
tergolong negara berkembang dan masih terdapat
permasalahan dalam pemerataan fasilitas dan prasarana
kesehatan, khususnya pada penduduk yang bermukim pada
daerah pedesaan dan kepulauan terpencil. Permasalahan lain
yaitu dalam sektor pembiayaan, walaupun saat ini di
negara kita telah diberlakukan sistim asuransi kesehatan yang
bersifat universal coverage (BPJS). Oleh karena itu adaptasi
panduan dari NCEP ATP III, masih tetap relevan hingga saat ini
oleh karena tatacara diagnostik, pilihan terapi dan monitoring
serta evaluasi terapi dari panduan ini dapat dilakukan
pada hampir semua tingkatan pelayanan di negara kita ,
sedang untuk populasi tertentu khususnya pada penduduk
perkotaan dan pada kelompok dengan kehidupan sosialekonomi yang sudah tergolong mapan, maka pilihan panduan
dari AHA/ACC 2018 dapat dijadikan alternatif dalam memilih
panduan terapi.
Untuk langkah keketiga yaitu pilihan terapi yang bisa
memakai panduan alur dari ATP III (alur 1) atau bisa
dengan memakai panduan ACC/AHA 2018 (alur 2).
1. Pada alur satu (ATP III)
• yang pertama dilakukan yaitu identifikasi adanya PJK
atau masalah yang setara dengan PJK seperti adanya
penyakit arteri karotis, penyakit arteri perifer, atau
aneurisma aorta abdominalis.
• Jika didapatkan masalah berupa PJK/setara PJK maka
dimasukkan kedalam kelompok risiko tinggi atau
kelompok risiko sangat tinggi (jika memiliki faktor risiko
multipel, terutama diabetes)
• Untuk kelompok risiko sangat tinggi direkomendasikan
segera pemberian statin dengan target K-LDL < 70 mg/dl.
• Untuk kelompok risiko tinggi dimulai pemberian statin
jika K-LDL ≥ 130 mg/dl dengan target K-LDL < 100 mg/dl.
• Untuk kelompok risiko sedang yang mempunyai lebih dari
dua faktor risiko mayor dan Risiko terkena PJK dalam 10
tahun>10-20% maka target LDL <130 mg/dl dengan
pemberian statin jika K-LDL ≥ 130 mg/dl.
• Untuk kelompok risiko sedang dengan 2 faktor risiko
mayor dan Risiko PJK dalam 10 tahun <10% maka
dilakukan pemberian statin jika K-LDL ≥ 160 mg/dl dengan
target K-LDL <130 mg/dl. Pada kelompok risiko rendah
pemberian statin jika LDL ≥190 mg/dl dengan target <160
mg/dl.
2. Pada alur dua (ACC/AHA 2018)
Pada alur 2 (ACC/AHA 2018) pilihan terapi dimulai
dengan melakukan pengelompokan pasien dalam 4 group
yaitu: Kelompok pasien yang secara klinis sudah mengalami
PJK, kelompok hiperkolesterolemia berat, kelompok
diabetes melitus dan kelompok pencegahan primer.
2.1. Pasien yang secara klinis sudah mengalami PKV
Bukti klinis PKV yaitu bila pasien mengalami sindroma
koroner akut, riwayat infark miokard, angina stabil
maupun angina tidak stabil, riwayat revaskularisasi
koroner, strok, TIA atau penyakit arteri perifer termasuk
aneurisme aorta.
a. Pada pasien yang berusia ≤75 tahun, segera mulai
pemberian statin dengan intensitas tinggi
(dilanjutkan bila sudah mendapat terapi statin
intensitas tinggi sebelumnya) dengan tujuan untuk
menurunkan kadar K-LDL ≥50%. Bila terdapat kontra
indikasi atau timbul efek samping atau pasien tidak
dapat mentoleransi pemberian statin intensitas tinggi,
maka dapat diberikan terapi statin dengan intensitas
sedang untuk menurunkan kadar K-LDL sekitar 30-
49%.
Bila dalam penilaian pasien PKV tergolong pasien
dengan risiko sangat tinggi dan didapatkan kadar KLDL ≥70 mg/dl walaupun sudah mendapat terapi
statin dosis maksimal yang dapat ditoleransi maka
dapat ditambahkan ezetimibe. Bila kadar K-LDL tetap
≥70 mg/dl atau kadar non-HDL kolesterol ≥100
mg/dl, maka dapat dipertimbangkan pemberian
inhibitor PCSK9 setelah mendiskusikan keuntungan,
risiko, keamanan dan biaya dari obat ini dengan
pasien.
b. Pada pasien yang berusia >75 tahun, maka dapat
dimulai pemberian statin dengan intensitas sedang
sampai intensitas tinggi setelah melakukan evaluasi
terhadap keuntungan pemberian statin dalam
menurunkan risiko, efek samping, dan interaksi statin
dengan obat lain dan juga pilihan pasien (patient
preference)
Bila kadar K-LDL ≥70 mg/dl walaupun pasien
sudah mendapat terapi statin dengan dosis maksimal
yang dapat ditoleransi, maka dapat ditambahkan
ezetimibe.
c. Pada pasien gagal jantung (heart failure) dimana
penurunan fraksi ejeksi dapat memicu terjadinya
penyakit jantung iskemik dan usia harapan hidup
pasien masih diharapkan mencapai 3-5 tahun, maka
dapat dipertimbangkan untuk memulai terapi statin
dengan intensitas sedang untuk menurunkan risiko
kejadian PJK.
2.2. Pasien hiperkolesterolemia berat (K-LDL ≥190 mg/dl)
a. Pada pasien dengan kadar K-LDL ≥190 mg/dl yang
berusia 20-75 tahun, direkomendasikan untuk
pemberian statin dengan dosis maksimal yang dapat
ditoleransi.
Bila penurunan kadar K-LDL <50% atau
menetap ≥100 mg/dl walaupun sudah mendapat
terapi statin dengan dengan dosis maksimal yang
dapat ditoleransi, maka dapat ditambahkan
ezetimibe. Bila penurunan kadar K-LDL tetap kurang
dari 50% dengan statin dosis maksimal dan ezetimibe
serta kadar trigliserid ≤300 mg/dl, maka dapat
dipertimbangkan untuk menambahkan bile acid
sequesterant.
b. Terapi inhibitor PCSK9 dapat dipertimbangkan pada:
- Pasien yang berusia 30-75 tahun dengan hiperkolesterolemia familial (heterozigot) dengan kadar
K-LDL menetap ≥100 mg/dl setelah pemberian
statin dosis maksimal yang dapat ditoleransi dan
ezetimide.
- Pasien yang berusia 40-75 tahun dengan kadar
kolesterol awal ≥220 mg/dl dan kadar K-LDL masih
≥130 mg/dl setelah pemberian terapi statin dengan
dosis maksimal yang dapat ditoleransi dan
ezetimbe.
3. Pasien diabetes melitus usia dewasa.
a. Pada pasien diabetes melitus usia 20-39 tahun maka
terapi statin belum direkomendasikan, kacuali bila pasien mempunyai faktor risiko penguat seperti:
lama diabetes ≥10 tahun untuk DM tipe 2 atau ≥20
tahun untuk DM tipe 1, albuminuria (≥30 mcg
albumin/mg creatinin), laju filtrasi glomerulus <60
ml/min/1,73 m3, retinopati, neuropati atau hasil
pengukuran ABI <0,9 maka terapi statin dapat mulai
diberikan.
b. Pada pasien diabetes melitus usia40-75 tahun, maka
diindikasikan untuk pemberian terapi statin dengan
intensitas sedang tanpa perlu menghitung prediksi
risiko untuk terkena PKV dalam 10 tahun. Bila pasien
mempunyai kadar K-LDL 70-189 mg/dl, maka
dilakukan penilaian prediksi PJK dalam 10 tahun
untuk membantu penentuan stratifikasi risiko PKV.
Bila pasien mempunyai faktor risiko yang multipel,
maka direkomandasikan untuk pemberian statin
dengan intensitas tinggi untuk menurunkan kadar KLDL ≥50%.
Pada pasien dengan hasil perhitungan prediksi
terkena PKV≥20% dalam 10 tahun, maka dapat
ditambahkan ezetimibe sebagai terapi tambahan
dari statin dosis maksimal yang dapat ditoleransi
oleh pasien.
c. Pada pasien diabetes melitus yang berusia >75 tahun,
yang sudah mendapat terapi statin, maka terapi
statin ini dapat dilanjutkan.
4. Pencegahan primer.
a. Pada pasien yang berusia 20-39 tahun, maka
prioritas utama terapi yaitu promosi gaya hidup
sehat, terapi obat-obatan hanya diberikan secara
selektif pada pasien-pasien dengan kadar K-LDL yang
tinggi (moderately high) yaitu ≥160 mg/dl atau
sangat tinggi (very high) yaitu ≥190 mg/dl.
b. Pada pasien yang berusia 40-75 tahun, maka
perhitungan prediksi terkena PJK dalam 10 tahun
dapat dijadikan patokan dalam pertimbangan
pemberian statin. Semakin tinggi nilai prediksi yang
diperoleh, maka semakin besar manfaat pemberian
terapi statin. Prediksi risiko terkena PKV dalam 10
tahun sebaiknya memperhitungkan faktor risiko penguat (risk enhancers) dalam penentuan terapi
inisiasi atau intensifikasi terapi statin.
Bila perhitungan prediksi didapatkan hasil yang
meragukan (terutama pada kelompok low to
moderate risk), maka dapat dilakukan pemeriksaan
CAC untuk memastikan tingkat risiko. Bila Hasil
pemeriksaan CAC =0 (zero), maka diperkenankan
untuk tidak atau menunda pemberian statin pada
kelompok ini .
c. Pada pasien yang berusia >75 tahun, bukti-bukti
klinik manfaat pemberian statin dari berbagai hasil
penelitian berbasis RCT tidak kuat, oleh karena itu
penentuan apakah melanjutkan atau memulai
pemberian statin pada kelompok ini
didasarkan pada hasil diskusi antara pasien dengan
dokter yang menangani.
Langkah 4. Pemberian edukasi
Setelah langkah ketiga maka lalu dilakukan
edukasi yang ditujukan pada pasien dan keluarganya. Tujuan
dari edukasi yaitu untuk meminta partisipasi pasien dan
keluarganya pada pengelolaan masalah pasien. Edukasi pada
pasien dan keluarganya harus sudah dimulai sewaktu
konsultasi pertama kali. Adapun materi yang diberikan antara
lain masalah-masalah yang didapatkan pada pasien,
kemungkinan-kemungkinan penyebabnya, langkah-langkah
pengelolaan yang akan diambil termasuk yang berkaitan
dengan langkah diagnosis dan terapi , terutama yang berkaitan
dengan terapi gaya hidup sehat termasuk didalamnya tentang
pengaturan makanan dan aktifitas fisik. Materi lain yang perlu
juga disampaikan yaitu kemungkinan efek samping obat yang
diberikan, serta pengelolaan terhadap efek samping ini .Langkah 5. Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi secara rutin harus dikerjakan
pada pasien dislipidemia. Pemantauan pertama dilakukan 6-12
minggu setelah awal pengelolaan. Hal-hal yang dipantau
menyangkut keberhasilan terapi terutama LDL dan
kemungkinan adanya komplikasi seperti peningkatan SGPT dan
Creatinine Phospokinase (CPK). jika target LDL belum
tercapai, pemantauan lalu dapat dilakukan setiap 6 bulan
sampai target tercapai. Jika target LDL telah tercapai, dapat
dilakukan pemantauan dengan interval 6-12 bulan (AACE). Ada
beberapa keadaan dimana evaluasi dan pemantauan status lipid
diperlukan dalam frekuensi lebih sering yaitu :
• Kendali glukosa darah yang memburuk
• Adanya penggunaan obat lain yang ditenggarai mengganggu
kadar lipid.
• Progresivitas dari penyakit aterotrombosis
• Adanya penambahan berat badan
• Adanya perubahan yang tidak terduga dari status lipid
pasien
Untuk kadar transaminase sebaiknya dilakukan
pemeriksaan sebelum dan sesudah 3 bulan setelah pemberian
statin atau asam fibrat karena gangguan abnormalitas lipid
terjadi kebanyakan pada 3 bulan setelah inisiasi terapi.
Monitoring juga dilakukan jika ada adanya perubahan dosis,
perubahan jenis obat maupun penggunaan obat kombinasi.
Untuk kreatinin kinase dapat diperiksa kadarnya jika
pasien mengeluhkan nyeri otot atau mengalami kelemahan otot.
Untuk keadaan-keadaan khusus seperti strok dan
sindroma koroner akut, maka pemantauan dan evaluasi
dilakukan sesuai dengan perjalanan penyakitnya seperti yang
telah disebutkan pada bab sebelumnya.
AHA : American Heart Association
ACC : American College of Cardiology
ADA : American Diabetes Association
ASCVD : Atherosclerotic cardiovascular disease
ATP –III : Adult treatment panel – III
CARDS : Collaborative atorvastatin diabetes study
K-Total : Kolesterol total
K-HDL : Kolesterol HDL
K-LDL : Kolesterol LDL
K- HDL : Kolesterol HDL
PERKENI : Perhimpunan Endokrinologi negara kita
PJK : Penyakit Jantung Koroner
PGK : Penyakit Ginjal Kronik
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
TG : Trigliserida
UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study
HIV : Human Immunodeficiency Virus
AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome
SKA : Sindroma Koroner Akut
.jpg)
