Tentang Oxford American Handbooks dalam Medis
Oxford American Handbooks adalah buku klinis saku, yang memberikan panduan praktis dalam bentuk referensi cepat dan catatan. Judul-judulnya mencakup spesialisasi medis utama atau topik lintas spesialisasi dan ditujukan kepada mahasiswa, residen, internis, dokter keluarga, dan dokter yang berpraktik dalam disiplin tertentu.
Reputasi mereka dibangun dengan menyertakan informasi klinis terbaik, dilengkapi dengan petunjuk, tips, dan saran dari para penulis. Masing-masing ditinjau dengan cermat oleh para ahli senior, residen, dan mahasiswa untuk memastikan bahwa kontennya mencerminkan realitas praktik medis sehari-hari.
Tujuan perawatan paliatif, yang berasal dari kata Latin yang berarti "menutupi," adalah untuk mengurangi penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien serta keluarga dan pengasuhnya. 1 Istilah perawatan paliatif biasanya digunakan untuk perawatan paliatif dalam lingkungan rumah sakit.
Kata hospice, yang berasal dari akar Latin "hospes," merujuk pada tamu dan tuan rumah. Istilah perawatan suportif merujuk pada perawatan yang membantu pasien dan keluarga untuk menghadapi kanker dan perawatannya.
Perawatan terminal biasanya merujuk pada manajemen pasien selama beberapa hari, minggu, atau bulan terakhir kehidupan mereka dari titik ketika jelas bahwa pasien berada dalam keadaan progresif. Here's the translation of your text into Indonesian:
s
• Mengakui hidup dan menganggap kematian sebagai proses yang normal
• Tidak bermaksud untuk mempercepat atau menunda kematian
• Mengintegrasikan aspek psikologis dan spiritual dalam perawatan pasien
• Menawarkan sistem dukungan untuk membantu pasien hidup seaktif mungkin hingga kematian
• Menawarkan sistem dukungan untuk membantu keluarga mengatasi selama penyakit pasien dan dalam masa berduka mereka sendiri
• Menggunakan pendekatan tim untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga mereka, termasuk konseling berduka, jika diperlukan
• Meningkatkan kualitas hidup, dan juga dapat mempengaruhi secara positif perjalanan penyakit
• Dapat diterapkan di awal perjalanan penyakit, bersamaan dengan terapi lain yang bertujuan untuk memperpanjang hidup, seperti kemoterapi atau terapi radiasi, dan mencakup investigasi yang diperlukan untuk memahami dan mengelola komplikasi klinis yang mengganggu
* Dicetak ulang dengan izin dari Definisi Perawatan Paliatif WHO. Tersedia di http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en.
KUALITAS Pasien dan keluarga mereka, terlepas dari tahap penyakit atau kebutuhan akan terapi lain.
Perawatan paliatif adalah baik sebagai filosofi perawatan maupun sebagai sistem terorganisir yang sangat terstruktur untuk memberikan perawatan. Perawatan paliatif memperluas pengobatan medis model penyakit tradisional untuk mencakup tujuan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga, mengoptimalkan fungsi, membantu dalam pengambilan keputusan, dan memberikan peluang untuk pertumbuhan pribadi. Dengan demikian, perawatan ini dapat diberikan secara bersamaan dengan perawatan yang memperpanjang hidup atau sebagai fokus utama perawatan (Gambar 1.1).
* Dicetak ulang dengan izin dari Proyek Konsensus Nasional. Pedoman Praktik Klinis untuk Perawatan Paliatif Berkualitas, Edisi Kedua. 2009, hal. 6.
Terapi Modifikasi Penyakit Perawatan Rumah Sakit
Perawatan Paliatif
Kematian
Duka
Perawatan untuk
Pengasuh/keluarga
Kelayakan Manfaat Medicare/Rumah Sakit
Diagnosis Penyakit/Malang yang Mengancam Jiwa
Gambar 1.1 Penyampaian perawatan paliatif selama penyakit yang mengancam jiwa memerlukan keahlian dari berbagai penyedia untuk secara memadai mengevaluasi dan mengobati kebutuhan kompleks pasien yang sakit parah dan keluarganya. Kepemimpinan, kolaborasi, koordinasi, dan komunikasi adalah elemen kunci untuk integrasi yang efektif dari disiplin dan layanan ini (NCP, 2004).”
3 Elemen kunci dari perawatan paliatif NCP dijelaskan di bawah ini.*
Populasi pasien
Populasi yang dilayani mencakup pasien dari segala usia yang mengalami penyakit kronis atau kondisi cedera yang melemahkan atau mengancam jiwa.
Perawatan yang berpusat pada pasien dan keluarga
Keunikan setiap pasien dan keluarga dihormati, dan pasien serta keluarga merupakan unit perawatan. Keluarga didefinisikan oleh pasien atau, dalam kasus anak-anak di bawah umur atau mereka yang tidak memiliki kapasitas untuk mengambil keputusan, oleh perwakilan mereka.
Dalam konteks ini, anggota keluarga dapat memiliki hubungan atau tidak terkait dengan pasien; mereka adalah individu yang memberikan dukungan dan dengan siapa pasien memiliki hubungan yang signifikan.
Rencana perawatan adalah perawatan membutuhkan proses klinis yang teratur dan formal dari penilaian, diagnosis, perencanaan, intervensi, pemantauan, dan tindak lanjut yang sesuai untuk pasien.
Tim multidisiplin
Perawatan paliatif mengandaikan adanya indikasi untuk, dan penyediaan, evaluasi dan pengobatan tim multidisiplin dalam kasus-kasus tertentu. Tim perawatan paliatif harus terampil dalam penanganan populasi pasien yang akan dilayani. Tim perawatan paliatif dapat diperluas untuk mencakup berbagai profesional berdasarkan layanan yang dibutuhkan. Mereka termasuk kelompok inti profesional dari bidang kedokteran, keperawatan, dan pekerjaan sosial, dan dapat mencakup beberapa kombinasi koordinator sukarelawan, koordinator berduka, pendeta, psikolog, apoteker, asisten keperawatan dan perawat rumah, ahli gizi, ahli patologi bicara dan bahasa, terapis fisik, okupasi, seni, bermain, musik, dan kehidupan anak, manajer kasus, serta sukarelawan terlatih.
Perhatian pada pengurangan penderitaan
Tujuan utama dari perawatan paliatif adalah untuk Perawatan paliatif merupakan bagian integral dari sistem penyampaian pelayanan kesehatan di semua pengaturan (rumah sakit, unit gawat darurat, panti jompo, perawatan di rumah, fasilitas hidup yang dibantu, rawat jalan, dan lingkungan non-tradisional, seperti sekolah). Tim perawatan paliatif bekerja sama dengan pengasuh profesional dan informal di setiap pengaturan ini untuk memastikan koordinasi, komunikasi, dan kontinuitas perawatan paliatif di seluruh pengaturan institusi dan perawatan di rumah. Pengelolaan proaktif untuk mencegah krisis dan transfer yang tidak perlu merupakan hasil penting dari perawatan paliatif.
Akses yang adil
Tim perawatan paliatif seharusnya bekerja menuju akses yang adil terhadap perawatan paliatif untuk semua usia dan populasi pasien, semua kategori diagnosis, dan semua pengaturan pelayanan kesehatan, termasuk komunitas pedesaan, serta tanpa memandang ras, etnis, preferensi seksual, atau kemampuan untuk membayar.
BAB 1 Definisi & elemen kunci
Penilaian kualitas dan peningkatan kinerja
Layanan perawatan paliatif harus berkomitmen. Proyek Konsensus Nasional (NCP) telah mengidentifikasi delapan domain sebagai kerangka untuk pedoman praktik klinis tertentu mengenai perilaku profesional dan penyampaian layanan (lihat Tabel 1.1). Setiap domain diikuti oleh:
1. Pedoman praktik klinis tertentu mengenai perilaku profesional dan penyampaian layanan
2. Pembenaran, pernyataan pendukung dan klarifikasi, serta kriteria yang disarankan untuk menilai apakah ekspektasi yang diidentifikasi telah terpenuhi
3. Referensi yang mendukung rekomendasi ini
4. Contoh kasus untuk menggambarkan operacionalisasi domain ke dalam praktik
Penilaian gejala sangat penting karena gejala langsung mempengaruhi tingkat ketidaknyamanan pasien, kualitas hidup (QOL), dan kelangsungan hidup. 1 Gejala dapat terkait dengan penyakit itu sendiri, pengobatannya, dan penyakit komorbid. 1
Berbagai faktor yang menyakitkan secara fisik, psikologis, dan spiritual mempengaruhi QOL, konstruk multidimensional dengan aspek emosional, fisik, dan sosial yang spesifik 2 (Gambar 2.1).
Tahap awal kanker terkait dengan gejala yang cukup signifikan. Gejala dan gangguannya terhadap kehidupan meningkat seiring dengan bertambahnya tahap kanker, kemungkinan mencerminkan beban tumor dan komplikasi pengobatan. 3 Beban gejala ini mengurangi QOL pasien. 2 Gejala mempengaruhi tetapi tidak selalu menentukan QOL pasien. 1
Dalam praktik klinis, ditemukan dengan evaluasi yang sederhana dan tidak terstruktur. 4
Instrumen penilaian gejala yang digunakan dalam pengaturan klinis termasuk
Skala Penilaian Gejala Edmonton (ESAS), Skala Penilaian Gejala Memorial (MSAS), dan Skala Distres Gejala (SDS).
ESAS digunakan untuk menilai 10 gejala umum (nyeri, kelelahan,
mual, depresi, kecemasan, kantuk, sesak napas, nafsu makan,
perasaan kesejahteraan, dan gejala lainnya [misalnya gangguan tidur])
dan perasaan kesejahteraan yang dialami selama 24 jam terakhir oleh pasien kanker atau pasien dengan penyakit kronis lainnya. 5 Dengan menggunakan ESAS,
pasien menilai intensitas gejala mereka pada skala dari 0 hingga 10, dengan
0 berarti "tidak ada gejala" dan 10 berarti "gejala terburuk yang mungkin"
(Gambar 2.2a).
ESAS, yang banyak digunakan dalam perawatan paliatif, dapat diandalkan dalam menilai
pasien kanker dan memiliki konsistensi internal, validitas kriteria, dan
validitas bersamaan. 5 Pasien menyelesaikan ESAS dalam waktu sekitar 5 menit. 5 Kemudahan dalam menggunakan Na
us
ea
W
ell
B
ein
g
Gejala
Gambar 2.2a Skor Skala Penilaian Gejala Edmonton (ESAS) dari seorang pasien dengan kanker lanjut dan dispnea berat yang disebabkan oleh metastasis paru dan efusi pleura. Pasien tersebut juga mengalami nyeri sedang dan kecemasan yang terkait serta gejala fisik dan emosional lain yang menyiksa.
BAB 2 Penilaian Gejala12
SDS adalah alat penilaian yang digunakan pasien untuk menilai intensitas, frekuensi, dan tingkat penderitaan yang terkait dengan sembilan gejala fisik dan dua gejala psikologis. 9
Banyak alat penilaian gejala yang lebih besar dan lebih kompleks telah dikembangkan untuk penggunaan penelitian klinis. Alat penelitian mungkin berbeda dari yang digunakan dalam praktik klinis. 8 Terlepas dari jenis skala yang digunakan, penilaian gejala yang baik mendahului pengobatan gejala yang efektif.
(b) ssifi -
kasi dapat digunakan untuk membandingkan efektivitas terapi yang berbeda dan untuk menilai prognosis pada pasien individu. Untuk banyak pasien dengan penyakit serius, skor Karnofsky yang lebih rendah menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah. Skala Kinerja Paliatif (PPS) adalah alat prognostik yang digunakan pada pasien perawatan paliatif, yang berkorelasi dengan KPS. Lihat Bab 25 (Prognostikasi dalam perawatan paliatif, hlm. 299) untuk detailnya.
Skor ECOG mengukur intensitas dampak kanker terhadap kemampuan hidup sehari-hari pasien. Skala ECOG berkisar dari 0 (aktif sepenuhnya, tanpa pembatasan) hingga 5 (meninggal).
Fisioterapis dan perawat terlatih menggunakan Alat Penilaian Fungsional Edmonton untuk menentukan kinerja fungsional dan mengevaluasi faktor lain yang berkontribusi terhadap gangguan fungsional pada pasien dengan kanker lanjut, seperti kemampuan komunikasi, status mental, tingkat nyeri, dan intensitas dispnea.
Pengukuran Ketergantungan Fungsional dapat digunakan dalam pengaturan penelitian untuk menilai Sure! Here is the translation of the provided text to Indonesian:
---
**Aplikasi**
**Nyeri**
Klinisi harus secara komprehensif menilai semua pasien dengan kanker lanjut yang hadir dengan nyeri dan gejala terkait (seperti kelelahan, depresi, gangguan tidur) (Tabel 2.1). Ketika klinisi mengambil riwayat pasien kanker yang hadir dengan nyeri, mereka harus bertanya tentang lokasi, karakteristik, dan intensitas nyeri; tentang variasi nyeri yang dialami.
**BAB 2 Penilaian Gejala**
Tabel 2.1 Penilaian perawatan paliatif komprehensif pada pasien kanker lanjut dengan nyeri dan gejala lainnya
Dimensi Alat penilaian
Riwayat • Tahap kanker
• Kemoterapi dan/atau radioterapi terbaru
• Skala nyeri yang dinilai sendiri secara vertikal, horizontal, dan menggunakan wajah
• Karakteristik, intensitas, lokasi, dan faktor yang memperburuk nyeri dan gejala lainnya
Status kinerja Skala Kinerja Karnofsky atau skor Skala Kelompok Onkologi Kooperatif Timur
Kegiatan sehari-hari (ADL) Penilaian ADL (mandi; berpakaian dan membuka pakaian; makan; berpindah)
---
I hope this helps! Let me know if you need anything else. Here is the translation of your provided text into Indonesian:
kuesioner CAGE
Riwayat pengobatan dan
polypharmacy
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang fokus
15INSTRUMEN UNTUK PENILAIAN
perubahan gerakan atau waktu dalam sehari; bagaimana rasa sakit mempengaruhi
Kegiatan Sehari-hari (ADL) pasien; dan kemungkinan penyebab rasa sakit tersebut. 16 Dengan menggunakan ESAS, klinisi
dapat mengidentifikasi beberapa gejala mendasar yang berpotensi dan lebih memahami
penyebab rasa sakit pasien.
Kuesioner CAGE dapat digunakan untuk menyaring pasien dengan penyakit lanjut
dan nyeri untuk penyalahgunaan alkohol. 17 Kuesioner CAGE terdiri dari
empat pertanyaan: 1) Apakah Anda pernah merasa bahwa Anda harus
mengurangi konsumsi alkohol; 2) Apakah Anda merasa
terganggu oleh orang-orang yang mengkritik konsumsi alkohol Anda;
3) Apakah Anda pernah merasa buruk atau
bersalah tentang konsumsi alkohol Anda; dan 4) Apakah Anda
pernah minum untuk menghilangkan mabuk, yaitu, sebuah
Pembuka Mata?
Skor positif, yang didefinisikan sebagai jawaban positif untuk dua atau lebih dari empat
pertanyaan, telah terbukti memiliki nilai prognostik dalam manajemen opioid di . 19
Dalam pengaturan penelitian, kelelahan dapat dievaluasi dengan subskala Functional Assessment of Chronic Illness Therapy–Fatigue (FACIT-F) dan Brief Fatigue Inventory, yang telah divalidasi sebagai ukuran kelelahan pada pasien kanker.
Kacheksia
Kacheksia, sindrom metabolik kompleks yang ditandai dengan kehilangan massa tubuh tanpa lemak yang mendalam, terjadi pada hingga 80% pasien dengan kanker lanjut. Penilaian klinis untuk kacheksia harus mencakup pemeriksaan fisik dan riwayat yang mendetail yang berfokus pada masalah nutrisi. Penyebab sekunder dari kacheksia, termasuk mual, muntah, sembelit, asites, masalah menelan, kandidiasis oral, perubahan rasa, rasa kenyang awal, dan dekompensasi, harus diselidiki. Setiap kehilangan nafsu makan (anoreksia) yang diungkapkan oleh pasien dapat dinilai dengan skala penilaian numerik seperti ESAS atau alat evaluasi gejala lainnya. Berat badan juga harus dievaluasi.
Mengukur lingkar tubuh pasien beragam gejala yang muncul. 4 Karena pasien dengan penyakit lanjutan memiliki risiko lebih besar untuk mengalami konstipasi parah dibandingkan mereka yang baru terdiagnosis kanker, dokter harus memperoleh riwayat kesehatan lengkap mengenai kebiasaan buang air besar pasien, termasuk pola dan karakteristik feses mereka. Kriteria Roma (romecriteria.org) dapat digunakan untuk membantu menilai konstipasi tetapi tidak mempertimbangkan kualitas hidup (QOL). 4,16
Radiografi abdomen dapat digunakan untuk membantu menilai pola gas usus dan menyingkirkan ileus atau obstruksi usus. Selain itu, film rontgen abdomen dapat dibagi menjadi empat kuadran dengan menggambar “X” di seluruh film tersebut.
Setiap kuadran diberi skor dari 0 hingga 3, di mana 0 menunjukkan tidak ada feses di lumen, 1 menunjukkan okupansi feses kurang dari 50%, 2 menunjukkan okupansi lebih dari 50%, dan 3 menunjukkan okupansi feses lengkap di lumen. “Skor konstipasi” kumulatif dapat berkisar antara 0 hingga 12. Skor 7 atau lebih menunjukkan konstipasi parah. 4
Obstruksi usus malignan
Dalam kasus Berikut terjemahan teks ke dalam bahasa Indonesia:
"Sertakan Skala Penilaian Tim Dukungan 25 dan ESAS. Namun, tidak ada skala tunggal yang dapat secara akurat mencerminkan dampak luas dari sesak napas pada pasien dan keluarga atau pengasuh mereka. Pasien dengan skor dispnea tinggi memiliki kualitas hidup (QOL) yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan skor dispnea rendah yang dinilai dengan skala keparahan 0–10 (misalnya, skala dispnea ESAS).
INSTRUMEN UNTUK PENILAIAN
Delirium
Ciri utama dari delirium, suatu gangguan kognisi dan perhatian yang bersifat transient dan berpotensi reversibel, adalah adanya kursus fluktuatif dari penurunan sensorium yang muncul secara akut, defisit perhatian, dan gangguan kognitif atau perseptual. Pada pasien dengan kanker lanjut, delirium menyebabkan stres yang signifikan dan sering kali memperumit perawatan akhir hayat. Instrumen penilaian dengan properti psikometrik yang memadai, seperti Mini-Mental State Examination (MMSE; awalnya digunakan untuk diagnosis demensi), Confusion Assessment Method (CAM), dan Memorial Delirium." memperburuk gejala seperti nyeri dan ketidaknyamanan dengan meningkatkan tingkat persepsi keparahan penyakit. Beberapa alat telah digunakan untuk mengevaluasi SD di pengaturan non-kanker; namun, tidak ada skala skrining satu item yang tervalidasi untuk mengidentifikasi SD pada populasi paliatif. Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh (PSQI), yang mengukur kualitas dan pola tidur, dapat digunakan dalam penelitian atau pengaturan klinis. PSQI membedakan tidur "buruk" dari tidur "baik" dengan mengukur tujuh area: kualitas tidur subjektif, latensi tidur, durasi tidur, efisiensi tidur yang biasa, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan disfungsi siang hari selama bulan sebelumnya. Pasien menilai masing-masing dari tujuh area ini pada skala 0 hingga 3; skor gabungan maksimum adalah 21. Skor gabungan 5 atau lebih menunjukkan seorang "penidur" yang "buruk" (yaitu, pasien yang mengalami gangguan tidur). PSQI dapat digunakan untuk memberikan penilaian awal dan/atau pengukuran perbandingan yang berkelanjutan di semua. Untuk menilai tingkat penderitaan yang mereka alami selama minggu lalu. Dua subskala kemudian dinilai secara terpisah. Skor 7 atau kurang menunjukkan kasus yang tidak mengalami kecemasan dan/atau depresi; 8–10 menunjukkan kasus yang meragukan; dan 11–21 menunjukkan kasus yang pasti. Selain itu, telah diusulkan bahwa skor 14 atau 15 atau lebih menunjukkan gangguan parah.
HADS memiliki reliabilitas dan validitas yang baik dalam menilai tingkat keparahan gejala, gangguan kecemasan, dan depresi pada pasien somatik, psikiatri, dan perawatan primer serta populasi umum.
Penilaian spiritualitas dan religiositas harus dipertimbangkan saat mengevaluasi pasien yang sekarat. Rasa sakit spiritual dapat terjadi pada pasien dengan rasa sakit kronis atau akut dan dengan gejala fisik serta psikologis lainnya. Garis antara penilaian dan intervensi menjadi kabur.
Tidak ada ukuran spiritualitas yang diterima secara luas. Meskipun hanya menanyakan... Berbagai klinisi (lihat Bab 21 untuk rincian lebih lanjut). Alat penilaian spiritualitas lainnya, kuesioner Sejarah SPIRITual, mengeksplorasi enam domain: sistem kepercayaan spiritual pasien, spiritualitas pribadi, integrasi dalam komunitas spiritual, praktik dan pembatasan ritual, implikasi untuk perawatan medis, dan perencanaan peristiwa terminal. 35 Keenam domain ini mencakup 22 item yang semuanya dapat dijawab dalam waktu 10 atau 15 menit atau diintegrasikan ke dalam beberapa wawancara.
Penilaian kesedihan keluarga dan beban pengasuh
Wawancara Beban Zarit adalah skala yang paling banyak dirujuk dalam studi tentang beban pengasuh. "Beban pengasuh" adalah istilah yang mencakup semua untuk menggambarkan dampak fisik, emosional, dan finansial dari memberikan perawatan bagi pasien dengan penyakit lanjutan. Wawancara Beban Zarit memiliki konsistensi internal yang tinggi (Cronbach’s A = 0,94). 36 Inventaris Gejala Singkat (BSI), yang terdiri dari 18 item hasil laporan diri Here is the translated text in Indonesian:
Pengobatan.
Mengenali gejala yang mengganggu pasien ini sebagai kompleks multidimensional dan menggunakan alat penilaian yang sesuai dan teruji membantu dokter mengelola gejala-gejala ini untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi beban perawat.
Poin-poin klinis
• Banyak gejala yang mengganggu secara langsung mempengaruhi tingkat penderitaan pasien, kualitas hidup, dan kelangsungan hidup.
• Pasien yang menerima perawatan paliatif menunjukkan banyak gejala yang memerlukan penilaian dan manajemen yang simultan.
• Pasien harus dinilai tidak hanya untuk gejala fisik yang menyebabkan penderitaan fisik tetapi juga untuk gejala yang menyebabkan penderitaan emosional dan spiritual.
**Menganalisis**
keinginan untuk setiap hasil.
**Spesifikasi perawatan paliatif**
Pada pasien yang menerima perawatan paliatif, keputusan mengenai pengenalan terapi baru atau penghentian terapi yang sudah ada hampir sama seringnya. Seperti pada setiap keputusan medis, keputusan perawatan paliatif harus mencerminkan prinsip etika seperti kebaikan, nonmalefisiensi, keadilan distributif, dan otonomi pasien.
Secara khusus, tujuan pasien perlu dipertimbangkan, dan itulah sebabnya tujuan tersebut perlu dicari sejak awal dalam hubungan tersebut. Misalnya, diskusi mengenai arahan sebelumnya, yang dapat secara signifikan mengubah keinginan untuk hasil tertentu, harus dilakukan secepat mungkin dalam perjalanan penyakit yang mengancam jiwa, terlepas dari kedekatan dengan akhir hidup.
**KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI**
Kedokteran berbasis bukti
Didefinisikan sebagai “penggunaan bukti terbaik saat ini secara sadar, eksplisit, dan bijaksana dalam membuat keputusan tentang Saya ed. Pendekatan berbasis bukti sangat penting dalam langkah pertama ini, di mana kemungkinan alternatif perilaku dipertimbangkan dan penentuan hasil yang mungkin terjadi dilakukan.
Tabel 3.1 Ringkasan tingkat bukti
Tingkat 1
a. Tinjauan sistematis (SR) dari uji coba terkontrol acak (RCT) dengan homogenitas*
b. RCT tunggal dengan interval kepercayaan yang sempit
Tingkat 2
a. Tinjauan sistematis dari studi kohort
b. Studi kohort tunggal
c. RCT berkualitas rendah
d. Penelitian hasil
Tingkat 3
a. Tinjauan sistematis dari studi kasus-kontrol
b. Studi kasus-kontrol tunggal
Tingkat 4
a. Seri kasus
b. Studi kasus-kontrol berkualitas buruk
Tingkat 5
Pendapat ahli
* Homogenitas = SR bebas dari variasi yang mengkhawatirkan di antara hasil RCT.
† Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan mendefinisikan penelitian hasil sebagai penelitian yang “berupaya memahami hasil akhir dari praktik dan intervensi perawatan kesehatan tertentu.” Hasil akhir bisa berupa perubahan dalam kemampuan untuk berfungsi, perubahan dalam kualitas. Here is the translation of the provided text into Indonesian:
s
• Algoritmik—jalur diagnostik atau terapeutik berdasarkan kriteria yang kaku
• Pengenalan pola—kombinasi fitur-fitur mencolok yang menentukan diagnosis
• Ekstensif—pengumpulan fakta yang tidak selektif dan memakan waktu
• Didorong oleh kejadian—perawatan simptomatik dan evaluasi ulang yang sering
Tabel 3.2 Tingkatan rekomendasi
Tingkat Definisi
A Studi level 1 yang konsisten
B Studi level 2 atau 3 yang konsisten atau ekstrapolasi* dari studi level 1
C Studi level 4 atau ekstrapolasi dari studi level 2 atau 3
D Bukti level 5 atau studi yang mengkhawatirkan inkonsisten atau tidak konklusif dari tingkat apa pun
* Ekstrapolasi = data yang digunakan dalam situasi yang memiliki perbedaan klinis penting secara potensial dari situasi studi asli.
Sumber: Pusat Kedokteran Berbasis Bukti (CEBM), Departemen Perawatan Primer, Universitas Oxford (2009). Tingkatan bukti (Maret 2009). Tersedia di www.cebm.net.
HASIL KELAYAKAN 27
Kelayakan hasil
Langkah dasar kedua yang terlibat dalam her described
di bagian-bagian yang mengikuti.
Langkah 1: Identifikasi dan eksplorasi masalah
Pasien yang menjalani perawatan paliatif menghadapi berbagai masalah yang dapat memicu masalah baru. Misalnya, infeksi dapat memicu atau memperburuk mual, delirium, nyeri, dan masalah lainnya, atau keberadaan hiperklasemia dapat menyebabkan muntah, sedasi, dan delirium.
Langkah pertama terkait erat dengan kebutuhan untuk penilaian klinis yang terstruktur dalam perawatan paliatif. Penentuan yang akurat mengenai masalah yang mempengaruhi pasien mendahului identifikasi dampak masing-masing masalah tersebut terhadap kualitas hidup pasien.
Beberapa contoh diidentifikasi dalam Tabel 3.4.
Tabel 3.3 Pendekatan 5 langkah
Langkah Kegiatan
1. Identifikasi masalah dan dampaknya terhadap pasien.
2. Urutkan derajat ketidaknyamanan dari setiap masalah spesifik.
3. Identifikasi masalah potensial yang terkait dengan intervensi.
4. Seimbangkan keseluruhan pro dan kontra dari intervensi vs. dampak dari setiap gejala atau masalah terhadap kualitas hidup pasien dapat bervariasi. Sebagai contoh, jika mual menyebabkan ketidaknyamanan yang ekstrem bagi seorang pasien di tahap awal pengobatan kanker, gejala yang sama mungkin tidak menimbulkan ketidaknyamanan yang sama di hadapan rasa sakit yang parah di tahap penyakit yang lebih lanjut.
Langkah 3: Identifikasi masalah yang terkait dengan pengobatan
Setelah masalah yang perlu ditangani diidentifikasi dan dinilai, penting juga untuk mengidentifikasi semua masalah potensial yang terkait dengan perbaikan masalah tersebut. Terkadang efek samping dari perbaikan suatu masalah lebih mengganggu bagi pasien tertentu daripada masalah itu sendiri. Beberapa contoh dapat ditemukan di Kotak 3.2.
Langkah 4: Analisis risiko-manfaat
Setelah masalah yang mempengaruhi pasien, potensi efek sampingnya, pentingnya dan urutannya menurut dampaknya terhadap kualitas hidup pasien, serta efek samping dari pengobatan diidentifikasi, penyedia perawatan paliatif harus dan setuju dengan keputusan ini?
• Apa alternatifnya?
BAB 3 Pengambilan keputusan klinis
Langkah 5: Konsensus
Langkah tindakan harus didiskusikan dengan pasien (setiap kali memungkinkan), keluarga, dan tim untuk mengembangkan konsensus. Bergantung pada tingkat keparahan masalah dan kompleksitas hubungan, mungkin diperlukan pertemuan keluarga atau beberapa pertemuan untuk memastikan pemahaman yang lengkap dan mencapai konsensus.
Fleksibilitas dari pihak tim medis diperlukan; seiring dengan perkembangan percakapan dengan pasien dan keluarga, beberapa langkah sebelumnya mungkin perlu dievaluasi kembali.
Poin penting klinis
• Dalam perawatan paliatif, pengambilan keputusan mengenai pengenalan pengobatan baru dapat sama sering dan sepenting penghentian pengobatan yang saat ini dilakukan.
• Selalu ingat prinsip-prinsip etika: berbuat baik, tidak merugikan, keadilan distributif, dan otonomi.
• Praktik pengobatan berbasis bukti melibatkan integrasi keahlian klinis dengan... Here is the translated text in Indonesian:
cine: apa itu dan apa yang bukan. BMJ 312(7023):71–72.
6. Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan (2000). Lembar fakta penelitian hasil. Tersedia dari: http://www.ahrq.gov/clinic/outfact.htm
7. Sandhu H, Carpenter C, Freeman K, Nabors SG, Olson A (2006). Pengambilan keputusan klinis: membuka kotak hitam penalaran kognitif. Ann Emerg Med 48(6):713–719.
Penilaian dan manajemen nyeri
Gabriel Lopez, MD
Suresh K. Reddy, MD
Pendahuluan 32
Definisi 33
Mekanisme nyeri dan patofisiologi 34
Penilaian nyeri 36
Farmakoterapi 38
Langkah-langkah untuk mengobati nyeri kanker 47
Rotasi opioid 53
Adjuvan analgesik 57
Terapi opioid spinal 60
Perawatan non-farmakologi 61
Evaluasi risiko dan strategi mitigasi (REMS) untuk obat-obatan opioid 67
BAB 4
BAB 4 Penilaian dan manajemen nyeri 32
Pendahuluan
Nyeri adalah salah satu gejala utama yang dialami oleh pasien kanker, baik selama terapi kuratif maupun paliatif, dan sering Here's the translated text in Indonesian:
Kanker. 1 Terapi kanker menyebabkan rasa sakit pada sekitar 15% hingga 25% pasien yang menerima kemoterapi, operasi, atau terapi radiasi. 8 Sindrom nyeri yang umum terlihat pada populasi non-kanker ada pada 10–15% pasien kanker—misalnya, nyeri punggung bawah akibat penyakit diskus degeneratif.
Manajemen nyeri yang efektif melibatkan pendekatan interdisipliner menggunakan teknik multimodal, dengan tujuan mengurangi penderitaan pasien. Penilaian yang tepat terhadap nyeri dan faktor-faktor terkait sangat penting, karena tujuan perawatan adalah untuk mengobati penyebabnya jika memungkinkan.
Dalam bab ini, penulis membahas aspek-aspek paling praktis dari manajemen nyeri pada pasien yang menerima perawatan paliatif. Meskipun fokus di sini adalah pada manajemen nyeri pada pasien kanker karena nyeri yang terkait dengan kanker adalah hal yang umum dan seringkali parah, prinsip yang sama dalam manajemen nyeri berlaku untuk pasien yang menerima perawatan paliatif untuk berbagai penyakit.
Kotak 4.1 Penyebab nyeri di Pasien kanker. Banyak faktor dipercaya berkontribusi terhadap ekspresi nyeri secara keseluruhan. Banyak dari faktor tersebut diketahui dan dirangkum dalam gambar ini. Garis abu-abu terang menunjukkan faktor-faktor yang mengurangi intensitas nyeri. Diadaptasi dari Bruera E, Kim HN (2003). Nyeri kanker. JAMA 290(18):2476–2479.
BAB 4 Penilaian dan pengelolaan nyeri
Mekanisme nyeri dan patofisiologi
Klasifikasi patofisiologis nyeri membentuk dasar bagi pilihan terapeutik. Keadaan nyeri dapat dibagi secara luas menjadi yang terkait dengan kerusakan jaringan yang sedang berlangsung (nociceptive) dan yang dihasilkan dari disfungsi sistem saraf (neuropatik), yang terakhir mungkin disertai atau tidak disertai dengan kerusakan jaringan (lihat Kotak 4.2 dan 4.3).
Nyeri nociceptive dapat berupa jenis somatik atau viseral. Nyeri somatik dihasilkan dari aktivasi nociceptor di jaringan kulit dan jaringan dalam; ia dijelaskan sebagai nyeri yang terlokalisasi dengan baik, berdenyut, dan mengigit.
Nyeri viseral disebabkan oleh Here’s the translated text in Indonesian:
Pergerakan, peradangan jinak, atau infeksi yang tumpang tindih.
Nyeri juga mungkin bersifat neuropatik dan sekunder akibat keterlibatan saraf perifer atau kranial, atau terkait dengan sekuele operasi atau terapi radiasi.
Pearls klinis
• Nyeri bisa bersifat nociceptive (viseral atau somatik) atau neuropatik.
• Nyeri nociceptive somatik adalah nyeri berdenyut yang terlokalisasi, menggerogoti; nyeri viseral adalah nyeri yang kurang terlokalisasi, kram atau tekanan dan terkait dengan gejala otonom.
Kotak 4.2 Jenis nyeri
Nociceptive
• Somatik: Tajam, terlokalisasi, nyeri, berdenyut, menggerogoti, misalnya, nyeri pada otot, tulang, jaringan lunak
• Visceral: Tumpul, kurang terlokalisasi, kram, mual, terasa tertekan, misalnya, nyeri pada pankreas, hati, usus halus
Neuropatik
• Terbakar, kesemutan, menjalar, menusuk, gatal, seperti listrik, mati rasa, misalnya, neuropati perifer, plexopathy dari tumor, neuralgia pasca-herpes
MEKANISME NYERI DAN PATOFISIOLOGI 35
• Nyeri neuropatik digambarkan sebagai mati rasa, menjalar, atau seperti listrik. Sindrom oplastik
Nociceptive viseral
• Sindrom distensi hati
• Sindrom retroperitoneal garis tengah
• Obstruksi usus kronis
• Karsinomatosis peritoneal
• Sindrom perineal ganas
• Sindrom nyeri adrenal
• Sindrom obstruksi ureter
Neuropatik
• Metastasis leptomeningeal
• Neuralgia kranial yang menyakitkan (misalnya, neuralgia glossopharyngeal)
• Radikulopati yang menyakitkan
• Mononeuropati perifer yang menyakitkan
• Neuropati perifer paraneoplastik
BAB 4 Penilaian dan manajemen nyeri
Penilaian nyeri
Intensitas penilaian nyeri
Sangat penting untuk menilai dan memantau intensitas nyeri. Intensitas nyeri dapat diukur dengan menggunakan skala analog visual sederhana, skala verbal, atau skala numerik, atau kuesioner nyeri yang lebih kompleks.
Sebagian besar instrumen dan teknik sangat dapat diandalkan untuk menilai intensitas nyeri. Penilaian dapat dibuat lebih efektif dengan tampilan grafik yang terus menerus dari nyeri dan gejala lainnya dalam catatan pasien, bersama dengan. Here's the translation of the provided text to Indonesian:
Sistem Penilaian Gejala Edmonton (ESAS) adalah alat terverifikasi dan efektif yang digunakan untuk mengidentifikasi gejala yang umum dialami oleh pasien kanker.
Kotak 4.4 Alat penilaian nyeri
Perilaku
• CAGE: C ut down, A nnoyed, G uilty, E ye opener
Nyeri
• Inventaris Nyeri Singkat (SF) dan Panjang (LF)
• Termometer nyeri
• Skala penilaian nyeri Wong–Baker FACES
Psiko-sosial
• Sistem Penilaian Gejala Edmonton (ESAS)
• Skala Penilaian Gejala Memorial (MSAS) dan MSAS–Form Singkat (MSAS-SF)
Kognitif
• Ujian Status Mental Minimental Folstein (MMSE)
• Skala Penilaian Delirium Memorial (MDAS)
PENILAIAN NYERI
Penilaian atas keluhan nyeri tidak valid kecuali dilakukan penilaian psikososial yang mendalam. Dokter harus mengevaluasi faktor psikososial seperti kecemasan, depresi, kehilangan kemandirian, tantangan keluarga, kesulitan finansial, isolasi sosial, dan takut akan kematian. Pasien kanker lebih sering memenuhi kriteria diagnostik untuk Here is the translated text into Indonesian:
Mengatasi gangguan yang mendasari.
• Mengatasi masalah psikososial.
• Menggunakan pendekatan multidisiplin.
BAB 4 Penilaian dan manajemen nyeri
Farmakoterapi
Manajemen nyeri kanker telah mengalami kemajuan signifikan dalam beberapa tahun terakhir, sebagian karena pedoman Agen untuk Kebijakan dan Penelitian Perawatan Kesehatan (AHCPR), tetapi sebagian besar karena gerakan internasional untuk mengoptimalkan manajemen gejala pada penderita penyakit kronis dan yang sekarat.
Nyeri kanker khususnya dapat menjadi tantangan, memerlukan diagnosis yang akurat dan intervensi yang tepat. Farmakoterapi dengan analgesik tetap menjadi andalan dalam pengobatan nyeri kanker.
Sebagian besar sindrom nyeri kanker muncul dengan nyeri sedang hingga parah dan terkait dengan beberapa komorbiditas, memerlukan pendekatan multidisiplin untuk manajemen yang optimal.
Analgesik yang digunakan untuk mengelola nyeri terkait kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori:
• Obat non-opioid seperti acetaminofen dan obat anti-inflamasi non-steroid. 4/18/2011 11:44:46 PM
FARMASITERAPI 39
Langkah 1
Langkah pertama dari tangga analgesik adalah menggunakan analgesik non-opioid, misalnya, asetaminofen atau NSAID. Obat adjuvan dapat ditambahkan untuk meningkatkan efektivitas analgesik, mengobati gejala penyerta yang memperburuk nyeri, dan memberikan aktivitas analgesik independen untuk jenis nyeri tertentu. Obat adjuvan, seperti TCA, dapat digunakan pada langkah mana pun.
• Identifikasi sindrom nyeri: identifikasi
• Intensitas nyeri: ringan (0 hingga 3)
• Mediasi: asetaminofen, agen anti-inflamasi, TCA, atau AED
• Respons: sindrom nyeri somatik dan neuropatik merespons dengan ringan.
Langkah 2
Jika nyeri berlanjut meskipun telah menggunakan obat pada langkah 1, maka opioid rendah-potensi ringan seperti kodein harus ditambahkan (bukan diganti). Sindrom nyeri bisa apa saja atau spesifik.
• Sindrom nyeri: identifikasi
• Intensitas nyeri: sedang (4–7)
• Mediasi: opioid ringan, NSAID, TCA, atau AED
• Respons: bervariasi
Langkah 3
Jika nyeri tetap ada meskipun telah melakukan usaha pada langkah 2, maka opioid kuat efek samping dari antagonisme, termasuk potensi untuk memicu gejala penarikan. Dari tiga jenis reseptor opioid klasik, yaitu mu, delta, dan kappa, reseptor mu adalah yang paling relevan secara klinis.
Opioid Potensi Rendah (Ringan)
Daftar opioid ringan atau potensi rendah mencakup kodein, propoksifen, hidrokodon, dan dihidrocodein, yang memiliki potensi antara satu persepuluh hingga satu perempat dari morfin sulfat.
BAB 4 Penilaian dan Manajemen Nyeri
Indikasi untuk obat-obatan dari kelompok ini termasuk nyeri ringan hingga sedang yang tidak merespons non-opioid. Contoh termasuk nyeri tulang ringan dan nyeri viseral awal.
Agen ini juga kadang-kadang digunakan untuk nyeri berulang pada pasien dengan nyeri konstan yang menerima opioid pelepasan berkelanjutan. Kelompok obat ini biasanya diformulasikan dengan asetaminofen, membatasi peningkatan dosis hingga dosis maksimum yang diizinkan dari asetaminofen. Formulasi tanpa asetaminofen dapat disiapkan oleh beberapa agen analgesik narkotik yang bekerja secara sentral dengan aksi pada reseptor opioid dan N-methyl-D-aspartate (NMDA). Dextropropoxyphene, sebuah turunan metadon, memiliki durasi aksi kurang dari 4 jam, jauh lebih pendek daripada senyawa induknya.
Kotak 4.6 Pendekatan WHO terhadap terapi obat untuk nyeri kanker
Lima konsep penting
• Secara oral: Rute oral lebih disukai untuk kesederhanaan dalam pengelolaan nyeri nociceptif dan neuropatik.
• Sesuai waktu: Jika nyeri bersifat persisten, maka pengobatan yang diberikan secara terus-menerus (atc) harus digunakan, selain dosis sesuai kebutuhan (prn).
• Dengan bertahap: Ini mengimplikasikan untuk bergerak ke langkah berikutnya daripada ke samping. (Pergerakan langkah berikutnya adalah dari nonopioid ke opioid; pergerakan ke samping adalah dari opioid ke opioid, misalnya dari morfin ke oksikodon.)
• Untuk individu: Dosis bervariasi dari individu ke individu. Oleh karena itu, dosis yang tepat adalah dosis yang mengurangi nyeri tanpa menyebabkan efek samping.
• Dengan perhatian pada detail: Faktor-faktor lain Obat opioid yang paling banyak digunakan di Amerika Serikat dan tersedia secara komersial dalam berbagai konsentrasi. Rumusan oral yang termasuk asetaminofen atau ibuprofen sebagai ko-analgesik juga tersedia. Hidrokodon adalah agonis reseptor mu, dengan waktu paruh 2–3 jam, mungkin bertindak melalui konversi menjadi hidromorfon.
Opioid potensi tinggi (kuat)
Kelas obat ini digunakan untuk semua jenis nyeri dan termasuk oksikodon, hidromorfon, meperidin, fentanil, dan metadon.
Morfin
Morfin adalah obat yang paling banyak digunakan dan merupakan prototipe dari kelasnya. Ini adalah obat standar emas yang tersedia di semua negara dan dihargai karena biayanya yang rendah, kemudahan penggunaan, dan potensi analgesiknya. Ia diubah menjadi morfin-3-glukuronid dan morfin-6-glukuronid (M3G dan M6G, masing-masing) oleh UDP-glukuronil transferase di hati, beraksi pada reseptor mu di sistem saraf pusat.
Kewaspadaan harus diambil saat menggunakan morfin pada pasien dengan gangguan ginjal, karena senyawa-senyawa ini adalah... Pemasaran oleh FDA.
BAB 4 Penilaian dan manajemen nyeri
Oxycodone dianggap setara, jika tidak lebih kuat daripada, morfin. Obat ini hanya tersedia dalam bentuk oral di Amerika Serikat dan memiliki bioavailabilitas oral yang lebih tinggi dibandingkan morfin.
Oxymorphone
Oxymorphone (oksymorphone hidroklorida, atau 14-hidroksidihidromorfinon) adalah agonis reseptor mu-opioid semisintetik yang tersedia dalam formulasi pelepasan segera dan pelepasan berkepanjangan. Ini dianggap sebagai opioid yang lebih kuat daripada senyawa induknya, morfin.
Hydromorphone
Hydromorphone adalah opioid yang berguna dengan durasi kerja pendek, 6–7 kali lebih kuat daripada morfin. Obat ini tersedia untuk administrasi melalui semua rute, termasuk neuraksial.
Hydromorphone umumnya digunakan sebagai agen "penyelamat" pada pasien yang menerima persiapan opioid bertindak lebih lama, karena bentuk pelepasan berkelanjutan tidak tersedia secara komersial di Amerika Serikat. Formulasi hydromorphone bertindak lama yang tersedia di Eropa dan Amerika Utara. Durasi aksi yang pendek menjadikannya pilihan yang baik untuk mengendalikan nyeri akut dan untuk penggunaan dalam pompa analgesia yang dikontrol pasien (PCA). Berbeda dengan opioid lainnya, bentuk pelepasan berkelanjutan (transdermal) telah dikembangkan jauh sebelum rekan nonparenteralnya yang inovatif, yaitu fentanyl transmukosal oral. Bentuk transdermal pelepasan berkelanjutan ini telah berhasil digunakan untuk nyeri yang stabil.
Setelah diaplikasikan, ia membentuk depot di bawah kulit dan secara perlahan-lahan dilepaskan ke dalam sirkulasi. Ini membatasi penggunaannya dalam situasi darurat, meskipun, karena memerlukan waktu hingga 18 jam untuk mencapai puncaknya. Setiap plester diganti setiap 72 jam, yang nyaman bagi pasien yang nyerinya stabil. Namun, penggunaannya sulit bagi pasien yang memerlukan titrasi dosis yang sering. Fentanyl transmukosal oral telah disetujui untuk digunakan pada pasien kanker dengan nyeri yang mendadak, berdasarkan absorpsinya yang cepat melalui mukosa oral.
PHARMACOTHERAPY 43
Persiapan oral baru menggunakan metode pengiriman obat efervescent yang inovatif. Here is the translated text in Indonesian:
A-1-asam-glikoprotein menunjukkan kelarutan lemak yang tinggi, dan mengingat distribusi jaringan yang signifikan, menjaga tingkat yang stabil dalam plasma selama pengobatan kronis. Saat ini tidak ada metabolit aktif yang diketahui.
Ini umumnya tersedia sebagai campuran rasemis yang mengandung isomer D dan L. Levo-methadone, yang memiliki potensi dua kali lipat dari bentuk rasemis, tersedia di beberapa negara.
Variasi interindividual yang sering diamati dalam farmakokinetik methadone telah dikaitkan dengan perbedaan dalam metabolisme oleh keluarga enzim hati sitokrom P450. Setidaknya empat protein P450 yang diekspresikan secara heterolog telah ditunjukkan dapat mengkatalisis N-demetilasi methadone, di mana tipe P450 3A4 tampak sebagai enzim utama.
Hati-hati perlu diperhatikan dengan penggunaan bersama obat lain yang berinteraksi dengan sistem sitokrom P450. Inhibitor sitokrom P450 termasuk sejumlah antibiotik, antifungal, antivirals, dan antidepresan. Induksi sistem P450 dapat... dan
BAB 4 Penilaian dan pengelolaan nyeri
adalah alternatif efektif untuk morfin, hidromorfon, dan fentanil dalam
mengobati nyeri yang terkait dengan kanker.
Akhirnya, metadon adalah obat yang murah dan mungkin menjadi perhatian khusus
bagi negara berkembang. Ini juga dianggap sebagai antagonis reseptor NMDA
dan mungkin memiliki peran dalam pengelolaan nyeri yang resisten terhadap opioid
dan nyeri neuropatik.
Metadon saat ini memiliki dua indikasi utama dalam perawatan paliatif: (1)
perawatan pasien dengan resistensi opioid dan nyeri neuropatik dan (2)
sebagai agen lini kedua dalam rotasi opioid.
Metode konversi yang optimal, dengan merotasi opioid yang umum digunakan
ke metadon dan sebaliknya, belum ditetapkan.
Pasien biasanya mendapatkan manfaat dari rotasi dari opioid sebelumnya ke
metadon selama 3 hari, secara bertahap mengurangi dosis opioid sebelumnya
dan meningkatkan dosis metadon (dosis PO). Rasio biasa dari
metadon ke morfin adalah 4:1 pada pasien yang membutuhkan < 90mg/hari dari Here is the translation of the provided text to Indonesian:
pengaruh metadon terhadap nyeri neuropatik dan toleransi yang berkembang cepat yang diinduksi oleh opioid lainnya.
Tabel 4.1 Metode rotasi ke metadon
Morfina Dosis metadon*
Hari 1–
Hari 3
Kurangi
dosis
morfina selama
periode 3
hari†
Tingkatkan dosis metadon selama
periode 3 hari†
4:1 morfina < 90 mg/hari
8:1 morfina 90–300 mg/hari
12:1 morfina > 300 mg/hari
Dosis penyelamat [dosis terobosan]: satu per enam
dari dosis harian hingga 3 yang diperbolehkan per hari
* Dosis metadon dibagi dan diberikan setiap 8 jam. Rasio yang diberikan adalah untuk
rasio morfina:metadon.
Dicetak ulang dari Bruera E, Sweeney C (2002). Penggunaan metadon pada pasien kanker dengan nyeri: sebuah
tinjauan. J Palliat Med 5(1):127–138.
† Pertimbangkan 50% pada Hari pertama, 30% pada Hari ke-2 dan 20% pada Hari ke-3
FARMACOTERAPI 45
Bruera et al. mengusulkan pertimbangan berikut untuk pengembangan tabel ekuianalgesik di masa depan: 31 pertama, metadon tampaknya lebih
kuat daripada yang diterima sebelumnya; kedua, rasio konversi relatif Here's the translation of the provided text into Indonesian:
---
Methadone cenderung memperpanjang interval QTc, meningkatkan risiko konversi ke torsades de pointes, yang telah mengarah pada peringatan kotak hitam. Penelitian telah menunjukkan peningkatan QTc antara 9,5 ms dan 20 ms saat memulai terapi metadon. Ini menjadi perhatian khusus pada pasien dengan riwayat kelainan konduksi jantung, pasien dengan QTc yang berkepanjangan (> 450 ms) pada dasar, atau pasien yang menerima obat lain yang umum digunakan yang merupakan inhibitor sitokrom P450 atau diketahui memperpanjang QTc.
Sebuah studi terbaru tidak menunjukkan perpanjangan QTc pada pasien yang diberikan metadon dalam pengaturan perawatan paliatif. Penyaringan EKG rutin untuk semua pasien dalam pengaturan perawatan paliatif mungkin tidak diperlukan; namun, jika keadaan memungkinkan, penyaringan EKG rutin sebelum memulai terapi metadon sangat dianjurkan.
Levorfanol
Levorfanol, yang merupakan turunan morfin, tersedia dalam bentuk oral, IV, dan SC. Ia memberikan efek melalui mu, delta, dan kappa opioid.
---
If you need any more translations or help, feel free to ask! Here is the translation of the provided text into Indonesian:
- Relevansi klinis dari tiga jenis reseptor opioid klasik (mu, delta, dan kappa).
- Regimen pengobatan nyeri harus disesuaikan dengan jenis dan intensitas nyeri.
- Dokter harus menjadwalkan dosis atc (aturan waktu) dan dosis tambahan yang adekuat.
- Analgesik adjuvan yang tepat harus dipertimbangkan.
- Antiemetik dan laksatif harus diresepkan secara proaktif.
- Pemahaman tentang prinsip konversi opioid sangat penting.
- Dokter harus mengenali tanda dan gejala delirium yang diinduksi opioid dan overdosis.
- Dokter harus berhati-hati dalam meresepkan benzodiazepin untuk nyeri yang diinduksi kecemasan.
- Dokter harus mengidentifikasi dan mengantisipasi potensi interaksi obat dan polifarmasi.
- Pendekatan non-farmakologis, yaitu prosedur anestesi dan bedah saraf, harus dipertimbangkan sesuai kebutuhan.
- Analgesia seimbang adalah kunci untuk manajemen nyeri kanker yang baik.
- Dokter harus mampu membedakan antara toleransi dan ketergantungan fisik serta psikologis. Evaluasi riwayat opioid dan efek samping
Variabilitas respon pasien terhadap opioid tertentu telah secara luas dihargai dan didokumentasikan. Beberapa pasien mungkin merespons dengan baik terhadap satu opioid setelah opioid lainnya gagal atau tidak dapat ditoleransi. Fenomena ini kemungkinan dijelaskan oleh interaksi obat dengan reseptor yang berbeda atau faktor genetik dalam konstitusi reseptor opiat dan akan memengaruhi pemilihan obat dalam kelas yang sama.
Langkah 3
Dosis opioid sebelumnya dan farmakokinetik
Pasien yang "belum pernah menggunakan opioid" akan memerlukan dosis lebih rendah setidaknya pada awalnya, merefleksikan tingkat toleransi. Pasien yang toleran terhadap opiat lebih mungkin memerlukan agen yang bertindak lebih lama, sementara rejimen penggunaan sesuai kebutuhan saja direkomendasikan untuk pasien dengan sindrom nyeri insiden.
Pasien yang toleran terhadap opioid mungkin memerlukan dosis opioid yang lebih kuat dan lebih tinggi dari dosis konvensional sejak awal. Obat opioid menunjukkan variasi interindividual yang luas, kemungkinan karena perbedaan dalam ed, untuk menghindari kegagalan di akhir dosis.
Patah Selama (prn, atau sesuai kebutuhan)
Karena fluktuasi dalam tingkat rasa sakit terjadi pada sebagian besar pasien yang menggunakan persiapan bertindak lama, kebutuhan akan agen yang bertindak lebih pendek ada di hampir setiap kasus untuk memberikan perlindungan selama lonjakan. Dosis penyelamat dapat diresepkan se sering sekali setiap jam secara oral atau bahkan sekali setiap 15-20 menit ketika rute IV digunakan.
Secara tradisional, 10-20% dari total dosis opioid dalam periode 24 jam diberikan sebagai dosis patah selama. Untuk pasien yang mengalami nyeri episodik yang kurang sering atau nyeri yang terkait hanya dengan aktivitas, hanya obat opioid yang bertindak cepat yang digunakan, lebih disukai berdasarkan pencegahan.
Sebagian besar opioid yang bertindak cepat tidak cocok untuk episod nyeri yang hanya berlangsung beberapa menit; namun, persiapan fentanyl transmukosal dapat digunakan untuk nyeri kanker yang patah dalam pengaturan ini, dengan onset yang cepat dan waktu paruh klinis yang pendek. Biaya yang tinggi membatasi penggunaannya dan aksesibilitas.
Dikendalikan oleh pasien Diperlukan. Meskipun beberapa efek samping umum terjadi pada semua opioid, beberapa pasien mungkin menunjukkan efek samping yang unik untuk obat tertentu dan produk metaboliknya. Mengurangi atau menghilangkan efek samping adalah bagian penting dari terapi opioid. Setiap upaya harus dilakukan untuk mengobati efek samping secara profilaksis, misalnya, mengobati sembelit dengan pencahar, dan mual dengan antiemetik. Fenomena pengalihan opioid kemungkinan muncul sebagai usaha untuk mengobati efek samping opioid.
Setiap kali memungkinkan, penyesuaian dosis harus menjadi langkah pertama dalam mengelola reaksi merugikan. Beberapa efek samping opioid yang umum dijelaskan sebagai berikut (untuk tinjauan yang lebih rinci tentang setiap gejala, silakan merujuk ke bab terkait dalam Buku Pegangan ini).
Sedasi
Sedasi adalah efek samping yang sering dijumpai yang sering menunjukkan dosis yang berlebihan. Penurunan dosis ke level analgesia biasanya diinginkan. Kombinasi obat dengan opioid dan lainnya... a, meskipun ada upaya lebih lanjut untuk peningkatan dosis.
Mekanisme dominan (sentral vs perifer) harus ditentukan untuk membimbing pilihan terapeutik (yaitu, neuroleptik vs agen motilitas, masing-masing).
Mual dan muntah
Opioid dapat memicu mual dan muntah secara langsung dengan mengurangi motilitas gastrointestinal (GI) dan secara tidak langsung dengan menyebabkan konstipasi. Pasien dengan kanker lanjut dapat mengalami penurunan peristaltik GI akibat mediator inflamasi yang bersirkulasi, dengan opioid memperburuk efek ini. Metoklopramid sering digunakan untuk mengobati mual dan muntah karena memiliki berbagai mekanisme aksi yang mengantagonisir opioid, baik di zona pemicu chemoreseptor sentral maupun di saluran GI. Agen lainnya termasuk prochlorperazine, diphenhydramine, butyrophenones, benzodiazepines, steroid, dan antagonis serotonin, seperti ondansetron.
Pada pasien yang menerima kemoterapi, pendekatan yang lebih agresif harus digunakan yang didasarkan pada dan pemeriksaan klinis.
Sebuah rontgen perut dengan riwayat ginjal, ureter, dan kandung kemih (KUB) atau X-ray datar memberikan informasi objektif yang berguna tentang tingkat sembelit ketika riwayat klinis atau pemeriksaan tidak memberikan kesimpulan. Persiapan seperti polyethylene glycol (PEG) tidak memiliki rasa, dapat ditoleransi dengan baik, dan berguna sebagai tambahan untuk terapi laksatif harian yang teratur dengan senna dan docusate. Mengandalkan laksatif osmotik seperti laktulosa atau persiapan usus (magnesium sitrat) biasanya hanya diperuntukkan bagi kasus-kasus yang parah dan bisa menghasilkan diare.
Sebagai langkah cadangan, pencucian usus dapat digunakan pada kasus yang resisten sampai buang air besar yang teratur dipulihkan. Enema Fleet yang sederhana, enema susu dan molase, atau manuver manual mungkin menjadi obat pertama yang dicoba dalam situasi ini.
Kewaspadaan harus diperhatikan pada pasien yang sembelitnya bisa disebabkan oleh ileus, obstruksi usus, atau kompresi sumsum tulang belakang, yang tidak jarang terjadi pada keganasan abdominopelvic dan metastasis. Keterampilan kognitif yang terganggu harus dicari secara agresif sebelum obat opioid diimplikasikan. Kognisi yang terganggu yang muncul sebagai delirium, halusinasi, agitasi, atau mengantuk telah diamati pada sepsis, penyakit leptomeningeal, metastasis otak, gangguan metabolik (yaitu, hiperklasemia), kemoterapi (misalnya, ensefalopati yang diinduksi ifosfamid), terapi antijamur (yaitu, vorikonazol), radiasi (misalnya, ensefalopati yang diinduksi radiasi), dan ensefalopati hati. Pasien kanker sering menerima berbagai obat psikotropika untuk depresi dan kondisi lainnya, yang sendiri atau dalam kombinasi dengan opioid dapat menghasilkan perubahan status mental. Benzodiazepin dalam kombinasi dengan opioid dan obat psikotropika lainnya dapat memperumit masalah.
LANGKAH UNTUK MENGOBATI NYERI KANKER
Ketika gangguan kognitif yang diinduksi opioid dicurigai, langkah awal harus mengurangi dosis, yang juga dapat bersifat diagnostik. Sangat disarankan untuk tidak menambahkan obat lain. Berputar, mengganti opioid atau sementara menambah benzodiazepin mungkin diperlukan.
Depresi pernapasan
Depresi pernapasan adalah kejadian langka pada pasien yang menjalani terapi opioid kronis, karena toleransi terhadap tindakan opioid ini biasanya berkembang dalam waktu singkat. Namun, overdosis yang tidak disengaja atau penambahan agen sedatif lainnya dapat memicu depresi pernapasan.
Selama fungsi pernapasan tidak terganggu secara signifikan, penghentian sementara dan pemulihan dengan dosis yang lebih rendah dianjurkan.
Penggunaan opioid bersamaan dengan benzodiazepin adalah penyebab umum depresi pernapasan. Dalam kasus di mana pernapasan terancam yang mengarah pada gangguan nilai gas darah arteri, antagonis opioid nalokson dapat disesuaikan dengan respons. Nalokson diberikan dalam kenaikan 40 mcg daripada sebagai bolus untuk menghindari gejala penarikan opioid akut.
Kasus takiaritmia yang mengarah pada kompromi miokard serta edema paru telah diamati dengan dosis bolus 400 μg. Penggunaan antagonis reseptor mu-opioid seperti nalokson untuk pruritus yang tidak dapat diobati. Dalam kasus yang kurang parah, rotasi opioid bersamaan dengan antihistamin atau ranitidin harus dicoba sebelum melakukan pembalikan nalokson.
Permata Klinik
• Jika pasien telah menjalani percobaan yang optimal dengan opioid oral, termasuk rotasi ke opioid yang berbeda, atau telah mengalami efek samping yang membatasi dosis, alternatif seperti rute IV atau neuraksial dapat dipertimbangkan.
• Peningkatan opioid tanpa identifikasi gejala yang berpotensi meningkatkan ekspresi nyeri dapat menyebabkan kita semakin memburuknya delirium.
• Efek samping opioid yang umum harus diobati secara profilaksis, misalnya, laksatif untuk sembelit.
• Opioid memicu mual dan muntah secara langsung dengan mengurangi motilitas gastrointestinal dan secara tidak langsung melalui induksi sembelit.
• Mioklonus adalah fenomena yang tergantung dosis yang diduga terkait dengan metabolit opioid.
• Nalokson digunakan untuk overdosis opioid dan depresi pernapasan.
• Nalokson adalah... Kanker. Dia mengambil morfin sulfat rilis segera (IR) 15 mg setiap 4 jam sesuai kebutuhan. Dia menggunakan 90 mg dalam 24 jam terakhir. Dia akan dipulangkan ke rumah. Jika seseorang perlu memulai morfin rilis berkelanjutan (SR), apa dosis awal dan berapa dosis serta frekuensi untuk dosis tambahan?
• Langkah 1: Ambil total dosis morfin jangka pendek dalam 24 jam dan bagi menjadi dua bagian yang sama. Karena pasien menggunakan 90 mg dalam 24 jam terakhir, dosis morfin SR akan menjadi 45 mg setiap 12 jam.
• Langkah 2: Dosis tambahan adalah 15-20% dari dosis morfin 24 jam, atau sekitar 15 mg setiap jam sesuai kebutuhan.
Kotak 4.7 Langkah praktis untuk rotasi opioid
Lima konsep penting
• Gunakan tabel ekuanalgesik untuk menghitung dosis opioid baru yang kira-kira setara dengan dosis opioid saat ini.
• Tentukan titik awal yang relevan secara klinis. Jika beralih ke opioid lain selain metadon atau fetanyl, kurangi dosis ekuanalgesik dengan Here's the translation of the provided text into Indonesian:
ged home dan mampu menelan pil.
Dosis berapa yang dia butuhkan untuk morfin SR dan IR?
• Langkah 1: Total morfin dalam 24 jam = (2 mg x 24 jam) + (5 mg x 4 dosis) = 68 mg morfin IV, yang juga sama dengan 68 x 2,5 = 170 mg morfin oral atau sekitar 90 mg morfin SR setiap 12 jam.
• Langkah 2: Dosis 'breakthrough' adalah 15–20% dari 170 mg atau sekitar 30 mg secara oral setiap jam sesuai kebutuhan.
Kasus 2.1
Jika pasien di atas tidak dapat menelan pil, bagaimana cara mengonversi ke patch fentanyl transdermal?
• Langkah 1: Dari tabel ekuianalgesik, patch fentanyl x 2 = morfin oral PO. Jika dosis harian setara morfin oral (MEDD) adalah 170 mg, bagi dengan 2. Maka patch fentanyl tersebut adalah 75 mcg/jam.
• Langkah 2: Jika toleransi yang tidak lengkap dipertimbangkan, maka kurangi dosis fentanyl sebesar 25–50%. Dosis awal patch akan menjadi 50 mcg/jam yang diganti setiap 72 jam.
• Langkah 3: Untuk dosis 'breakthrough', coba morfin cair terkonsentrasi (20 mg:1 mL) pada waktu yang sama. saat dibutuhkan. Dia memerlukan 6 dosis dalam 24 jam terakhir. Pasien sedang dipindahkan ke PCA hidromorfon. Apa pengaturan awal pada PCA?
• Langkah 1: Konversi fentanyl ke hidromorfon. Menurut tabel konversi, patch fentanyl 200 mcg/jam setara dengan 400 mg morfin oral atau 160 mg morfin IV (400 mg dibagi 2,5). Ini setara dengan 30 mg hidromorfon IV (160 mg morfin IV dibagi 5). Mengurangi 50% untuk toleransi yang tidak lengkap, akan menjadi 15 mg hidromorfon IV selama 24 jam atau 0,6 mg/jam hidromorfon (15 mg dibagi 24 jam).
• Langkah 2: Dosis tambahan: Hitung 15–20% dari 15 mg, menghasilkan dosis awal 2 mg setiap jam sesuai kebutuhan untuk nyeri tambahan.
Kasus 4
Seorang wanita berusia 52 tahun yang didiagnosis dengan karsinoma serviks berulang telah memperoleh SR morfin 120 mg secara oral setiap 12 jam dan IR morfin 45 mg secara oral setiap 2 jam sesuai kebutuhan untuk nyeri tambahan. Dia menerima 8 dosis 45 mg dalam 24 jam terakhir. Dia memiliki bilateral Here is the translated text in Indonesian:
% dari 300 mg MEDD).
• Langkah 5: Kurangi dosis gabapentin untuk memperhitungkan perubahan fungsi ginjal.
Kasus 5
Seorang pria berusia 44 tahun dengan sarkoma metastatik progresif sedang bertransisi ke perawatan hospice. Dia telah menerima hydromorfone IV PCA dengan laju basal 0,5 mg/jam, dosis permintaan PCA prn 0,5 mg setiap jam dan dosis bolus perawat prn 2 mg setiap jam untuk nyeri hebat yang muncul. Total konsumsi hydromorfone IV selama 24 jam terakhir adalah 35 mg.
Dokter pengirim meminta Anda untuk melakukan transisi pasien ke regimen yang sesuai. Pasien dapat mentolerir cairan tetapi tidak dapat menelan tablet. Apa yang Anda rekomendasikan?
• Langkah 1: Hitung MEDD dari 35 mg hydromorfone IV yaitu 35 x 10, atau MEDD 350 mg.
• Langkah 2: Pilih regimen yang dapat ditoleransi pasien, dengan memperhitungkan ketidakmampuannya untuk menelan tablet. Pertimbangkan plester fentanil untuk pengendalian nyeri basal dan morfin konsentrasi tinggi (20 mg/mL) untuk prn. toleransi antara opioid.
• Pengetahuan kerja tentang tabel dosis ekwianalgesik sangat penting bagi keberhasilan rotasi opioid.
Seperti yang disarankan oleh pengalaman klinis dan data survei, tidak ada pengurangan yang diperlukan untuk konversi ke sistem fentanyl transdermal (TFS). Selain itu, dalam pengembangan formulasi ini, pedoman konversi dikembangkan yang menggabungkan faktor keselamatan, sehingga menghilangkan kebutuhan untuk pengurangan dosis tambahan pada kebanyakan pasien. 49a
* Perkiraan: (a) plester fentanyl dalam mcg/jam x 2 = morfin harian dalam mg secara oral. (b) Fentanyl parenteral 10 mcg = morfin 1 mg parenteral.
ADJUVAN ANALGESIK 57
Analgesik adjuvan
Analgesik adjuvan adalah obat nonopioid dengan sifat analgesik yang digunakan untuk sindrom nyeri spesifik bersama dengan obat lain, kadang-kadang digunakan sebagai agen lini pertama dalam manajemen nyeri kanker. Mereka direkomendasikan pada setiap langkah dari tangga WHO. Kategori utama adalah TCA dan AED, tetapi dapat juga mencakup steroid dan per batasan setelah 4 g acetaminophen per hari. 53 Studi ini menimbulkan pertanyaan mengenai keamanan penggunaan acetaminophen pada dosis yang lebih tinggi. Manfaat penambahan acetaminophen mungkin melebihi risikonya di negara-negara di mana ketersediaan morfin masih menjadi masalah. Acetaminophen tersedia secara bebas dan terjangkau. Namun, penggunaan acetaminophen harus disesuaikan dengan individu. Itu harus digunakan dengan hati-hati dalam kondisi nyeri kronis, dan tes fungsi hati harus dilakukan secara berkala.
NSAID
NSAID dibatasi pada inhibitor enzim siklooksigenase (COX), yang menghambat sintesis prostaglandin, yang merupakan mediator rasa sakit dan peradangan. Kelompok ini dibagi menjadi inhibitor COX nonspesifik dan inhibitor COX-2 selektif.
Inhibitor nonsektifik adalah obat-obatan seperti ibuprofen dan naproxen. Namun, obat-obat ini terus menimbulkan kekhawatiran tentang integritas mukosa lambung dan perubahan fungsi ginjal. Obat-obat ini hanya Tindakan kecil pada COX-1, sehingga memiliki efek minimal pada integritas mukosa lambung dan agregasi platelet. Dalam uji klinis, agen-agen ini menunjukkan profil keamanan yang setara dengan plasebo jika dibandingkan dengan penghambat COX non-selektif. Namun, efektivitasnya tetap sama dengan NSAID konvensional. Obat penghambat COX-2 menawarkan keuntungan signifikan bagi pasien kanker yang menjalani kemoterapi. Kontroversi tentang peningkatan kejadian kardiak dan stroke pada pasien yang mengonsumsi penghambat COX-2 rofecoxib mengakibatkan Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menarik obat tersebut dari pasar.
TCA (amitriptilin dan nortriptilin)
TCA adalah kelompok utama antidepresan yang digunakan untuk pengelolaan sindrom nyeri neuropatik. Mereka telah dipostulasikan bertindak melalui penghambatan reuptake serotonin dan norepinefrin di ujung saraf di sumsum tulang belakang dan otak. Sekarang diterima secara luas bahwa mekanisme tindakan tersebut independen dari... dan sindrom serupa, 58 semua yang dapat bersamaan terjadi pada pasien kanker. Lesi yang menempati ruang, akibat pertumbuhan tumor baru atau penyebaran, dapat menyebabkan rasa sakit yang signifikan sebagai akibat dari plexopati brakial dan lumbosakral.
Zat antikonvulsan umumnya digunakan dalam penanganan neuropati perifer yang diakibatkan oleh kemoterapi (misalnya, agen platinum, alkaloid vinca, dan taxan).
ADJUVAN ANALGESIK 59
AED (Antiepileptic Drugs) tradisional, misalnya, fenitoin, valproat, dan karbamazepin, telah digunakan sebagai antikonvulsan. Mengingat efek samping dan masalah keamanan, penggunaan mereka dalam pengendalian rasa sakit telah terbatas pada keadaan nyeri neuropatik. Gabapentin telah menjadi standar emas, obat prototip dalam kategori ini untuk mengobati nyeri neuropatik. 59,60 Dengan jendela terapeutik yang luas, tidak memerlukan pemantauan darah, dan efektivitas yang sebanding dengan antikonvulsan lainnya, gabapentin lebih mudah dikelola dibandingkan obat lain dalam kelasnya. Sedasi adalah efek samping yang tercatat yang dapat dikurangi dengan Analgesia dapat dicapai dengan administrasi sistemik lidokain, kemungkinan melalui aksi inhibisinya pada saluran natrium. Dibandingkan dengan jenis nyeri lainnya, lebih banyak manfaat telah diamati dalam pengobatan nyeri neuropatik dan sindrom nyeri phantoms yang didominasi oleh fitur-fitur sentral. 66,67
Tingkat infusi rendah telah digunakan sebagai pengobatan lini ketiga atau keempat pada pasien yang toleran terhadap opioid dengan dosis 2,5–4 mg/kg. Infusi dengan laju bertahap selama 20–30 menit dapat digunakan sebagai tes terapeutik sebelum memulai bentuk oral, mexiletine, terutama pada pasien di mana anticonvulsan tidak efektif.
Pemantauan jantung wajib dilakukan selama terapi IV.
Ketamin
Zat anestesi ini, antagonis reseptor NMDA, memiliki sifat analgésik yang terdokumentasi dengan baik; tersedia dalam bentuk IV, oral, dan rektal. Beberapa laporan telah diterbitkan mengenai penggunaannya dalam dosis sub-anestetik sebagai analgésik pada pasien kanker. 68,69
Ketamin dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus yang Dalam, 71 terutama untuk pasien yang mengalami nyeri yang tidak merespons terhadap pengobatan opioid. Opioid spinal bekerja dengan mengikat reseptor mu di substantia gelatinosa dan dapat diberikan secara epidural atau intratekal.
Opsi untuk memasukkan opioid epidural atau intratekal termasuk kateter perkutan, kateter yang ditunneled, atau pompa program yang dapat diimplantasikan. Obstruksi kateter dan fibrosis epidural lebih umum terjadi dengan jalur epidural. 72 Pemberian intratekal memiliki keunggulan tidak terlalu terpengaruh oleh adanya metastasis epidural yang luas. 73
Sebuah daftar periksa sederhana dapat diikuti sebelum melanjutkan prosedur intervensi neuro untuk nyeri kanker pada pasien dengan kanker lanjut 74 :
• Apakah ekspresi nyeri secara eksklusif disebabkan oleh nociception? Penilaian awal nyeri perlu mengecualikan adanya faktor non-nociceptif yang dapat mempengaruhi ekspresi nyeri, seperti somatisasi terkait depresi atau kecemasan, 75 delirium dengan disinhibisi dari perawatan pewaris melalui program rumah perawatan komunitas. Jika perawatan tersebut tidak tersedia, pasien dan keluarga perlu diberitahu bahwa pasien mungkin tidak dapat dipulangkan ke rumah, dan hal ini harus didiskusikan sebelum memulai intervensi.
PERAWATAN NONPHARMAKOLOGIS
Perawatan nonfarmakologis
Blok saraf
Kehilangan input sensorik normal, seperti yang terjadi ketika saraf perifer terputus, dapat menyebabkan rasa sakit akibat deafferentasi. Beberapa pasien mendapatkan bantuan dari stimulasi listrik, yang meningkatkan input non-nociceptif. Neurostimulasi dapat diterapkan secara transkutan atau melalui perangkat implan ke saraf perifer, sumsum tulang belakang, atau otak. Pasien yang dipilih dengan cermat dapat memperoleh manfaat dari implan perangkat stimulasi.
Neuroablasion, atau penghancuran jaringan saraf, dapat dilakukan dengan cara kimiawi atau bedah. Tujuan dari teknik ini adalah untuk mengisolasi lokasi rasa sakit somatik dari sistem saraf pusat. Efikasi dari Blok ganglion, dan blok saraf glossopharyngeal. Blok ini harus dicoba dengan menggunakan anestesi lokal terlebih dahulu, dan kemudian, berdasarkan rasio risiko-manfaat yang menguntungkan, agen neurolytik seperti alkohol, fenol, atau gliserin dapat digunakan.
Efek samping yang perlu diwaspadai setelah blok neurolytik termasuk anestesi batang otak, kejang (dengan volume serendah 0,5 mL), hematoma, kesulitan bernapas, blok laringeal rekuren, blok saraf frenikus, pneumotoraks, toksisitas sistemik, dan injeksi subarachnoid atau epidural yang tidak diinginkan.
Bukti untuk efikasi blok saraf dalam kanker kepala dan leher masih kurang. Kebanyakan laporan berdasarkan laporan kasus anecdotal atau pengalaman klinis.
Blok saraf somatik (akar, pleksus brakialis, kompartemen psoas)
Blok saraf somatik efektif untuk nyeri somatik nociceptive di daerah akar, pleksus, atau saraf perifer. Blok ini bisa berlangsung singkat ketika anestesi lokal digunakan.
Blok sementara ini memiliki peran terbatas dalam Dalam sebuah studi terbaru oleh Smith et al. yang merandomisasi pasien untuk terapi opioid intratekal versus manajemen konservatif, kelompok intratekal menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup; namun, kekhawatiran muncul terkait kelompok manajemen medis komprehensif. Mungkin dibutuhkan lebih banyak studi dengan kohort awal yang lebih baik untuk mengonfirmasi temuan tersebut.
Prosedur bedah saraf
Ablasi bedah
Ablasi bedah dapat dilakukan melalui rhizotomi (pemotongan akar saraf) atau lesi zona masuk akar dorsal. Traktotomi anterolateral tulang belakang atau kordotomi, mesensefalotomi, traktotomi medula, dan cingulotomi sebaiknya hanya dilakukan pada kasus yang telah dipilih dengan hati-hati. Vertebroplasti, yang melibatkan injeksi semen ke dalam fraktur kompresi metastatik, semakin populer.
Kordotomi perkutan yang digunakan untuk nyeri tak tertahankan pada ekstremitas bawah telah bermanfaat bagi pasien tertentu. Lesi radiofrekuensi pada metastasis tulang baru-baru ini telah terbukti sebagai modalitas lain. Here is the translation of the provided text into Indonesian:
**Psikologis, spiritual, sosial, dan praktis** dianjurkan.
**PENGOBATAN NONFARMAKOLOGIS 63**
Teknik psikologis untuk pengendalian nyeri
Berikut adalah deskripsi singkat tentang teknik yang dapat memungkinkan pasien menerima tanggung jawab mengelola nyeri mereka sehingga mereka dapat mulai mengatasi dan berfungsi lebih efektif. Teknik-teknik ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada, biofeedback, pelatihan relaksasi, hipnosis, serta pendekatan kognitif dan operan.
**Biofeedback**
Tujuan dari teknik biofeedback adalah untuk memungkinkan pasien mengendalikan peristiwa fisiologis yang tidak disengaja menjadi kontrol sukarela menggunakan peralatan elektronik. Biofeedback dapat memodifikasi beberapa proses fisiologis yang mendasari gangguan nyeri, misalnya, umpan balik elektromiografi (EMG) untuk mengobati sakit kepala akibat kontraksi otot.
Proses fisiologis yang terpengaruh termasuk respons relaksasi (penurunan rangsangan otonom akan mengarah pada pengurangan nyeri) dan regulasi diri (pasien menjadi sadar akan kontribusi mereka). nyeri punggung kronis,
dan nyeri miofascial.
Hipnosis
Hipnosis adalah keadaan peningkatan respons terhadap saran dan ide.
Penghilang rasa sakit mungkin dramatis dalam beberapa kasus dan tidak terkait dengan aksi endorfin. Hipnosis melibatkan proses kognitif seperti penyempitan perhatian, relaksasi mental, dan peningkatan sugestibilitas.
Meskipun penghilang rasa sakit melalui hipnosis memiliki durasi yang pendek dan menunjukkan respons yang bervariasi di antara individu, hal ini dapat memberikan rasa ketenangan dan kenyamanan, membantu meredakan nyeri organik lebih baik daripada nyeri psikogenik.
Hipnosis dapat dimodifikasi melalui pelatihan operan, biofeedback, dan pengurangan sensorik.
Terapi kognitif-perilaku (CBT)
CBT didasarkan pada premis bahwa kognisi memengaruhi baik emosi maupun perilaku. Beberapa gaya kognitif, atau pola pikir, telah diidentifikasi sebagai sangat maladaptif dan terkait dengan hasil yang buruk, tekanan, dan kemungkinan cedera.
BAB 4 Penilaian dan manajemen nyeri Berikut adalah terjemahan teks tersebut ke dalam bahasa Indonesia:
Tujuan dari pendekatan ini adalah untuk menggantikan perilaku yang telah dipelajari dengan perilaku yang lebih "sehat", yang tidak kompatibel dan berlawanan dengan "peran sakit". Angg
