n multipel, yang sangat gampang terluka, gampang menjadi kemps sehingga
memicu krusta (tanda panah). Lesi-lesi ini merupakan impetigo stafilokokkal, lekosit
ada didalam sedimen vesikel sampai pada bagian paling bawah dari rongga subkorneal
pada waktu pasien berada pada posisi tegak.
Gambar 4-7: Vesikel.
Tampak pada gambar (a), vesikel akantolitik (A) yang berasal dari celah pada
epidermis akibat hilangnya ikatan interseluler. Degenerasi balloon dari sel-sel epidermal
memicu bentuknya vesikel pada infeksi virus tertentu (B), seperti varisella-zoster.
Gambaran khas vesikel pada herpes zoster tampak pada (b), yaitu berupa kelompok. Pada
beberapa, tampak umbilikasi pada bagian tengahnya.
Gambar 4-8: Vesikel.
Vesikel subepidermal tampak pada gambar (a), yang merupakan akibat sekunder dari
perubahan-perubahan patologis pada akibat daerah taut dermo-epidermal. Vesikel dan bulla
subepidermal dapat dilihat pada eritema multiforme bullosa, porifiria kutanea tarda,
epidermolisis bullosa, dermatitis herpetiformis, dan bulous pemfigoid. Foto klinis (b)
memperlihatkan bulla pada keadaan lanjut. Sebagian timbul pada kulit normal dan sebagian
pada kulit eritematus. Sebagian besar dari lesi ini yaitu tegang dan berisi cairan yang
hemoragik, sedangkan sebagian mengempis dan membentuk krusta.
Erosi
Erosi yaitu lesi yang basah, berbatas tegas, dan biasanya berlekuk (“depressed”)
akibat hilangnya sebagian atau seluruhnya dari epidermis yang sehat (gambar 4-9). sesudah
bulla atau vesikel pecah, daerah yang lembab akan tetap berada pada dasarnya, yang
disebut erosi. Daerah terkelupas (“denudation”) yang luas akibat erosi dapat dilihat pada
penyakit-penyakit bullosa seperti pemfigus. Kecuali terjadi infeksi sekunder, biasanya erosi
tidak memicu jaringan parut. Jika proses peradangannya meluas sampai kedalam
papilla dermis, akan memicu ulkus dan jaringan parut, seperti pada vaccinia dan variola,
dan jarang pada herpes zoster dan varisella.
Gambar 4-9: Erosi.
Erosi, sebagaimana pada gambar, biasanya merupakan lesi yang lembab, berbatas
tegas, tertekan kebawah (“depressed”) yang timbul sebagai akibat dari hilangnya seluruh
atau sebagian dari epidermis. Erosi tetap ada sesudah lepasnya atap dari vesikel dan bulla.
Erosi juga timbul sesudah nekrosis epidermal seperti pada nekrolisis epidermal toksik
(TEN), yang ditunjukkan pada gambar. Lesi ini sembuh tanpa jaringan parut.
Pustula dan Piodermatosis lainnya
Pustula yaitu suatu lesi yang berbatas tegas dan meninggi yang mengandung eksudat
yang purulen (gambar 4-10). Pus, terdiri dari lekosit, dengan atau tanpa debris seluler,
dapat mengandung bakteri atau dapat pula steril, seperti pada lesi psoriasis pustulosa.
Pustula dapat memiliki bermacam ukuran dan bentuk, dan tergantung dari warna
eksudatnya, dapat berwarna putih, kuning, atau kuning kehijauan. Pustula folikuler
berbentuk kerucut, biasanya ada rambut pada bagian tengahnya, dan pada umumnya sembuh
tanpa jaringan parut.
Pustula merupakan tanda khas pada rosasea, psoriasis pustulosa, penyakit Reitner, dan
beberapa erupsi obat, terutama yang disebabkan oleh bromida atau iodida. Lesi-lesi
vesikuler dari beberapa penyakit virus (varisella, variola, vaccinia, herpes simplek dan
herpes zoster), dan lesi-lesi dermatofitosis, dapat menjadi pustuler. Pewarnaan Gram dan
kultur eksudat dari pustula yang ada haruslah selalu dilakukan.
Furunkel yaitu bentuk nekrotisasi yang dalam dari folikulitis, yang ditambahi dengan
timbunan pus. Beberapa furunkel dapat menyatu dan membentuk karbunkel.
Abses yaitu timbunan setempat dari material purulen jauh didalam dermis atau
jaringan subkutan sehingga pus biasanya tidak tampak pada permukaan kulit. Bentuknya
merah, hangat, dan nyeri. Abses seringkali mulai sebagai suatu folikulitis dan biasanya
merupakan manifestasi infeksi kutaneus akibat streptokokkus atau stafilokokkus aureus.
Sinus yaitu suatu saluran yang timbul dari rongga yang supuratif ke permukaan kulit,
atau antara rongga kistik dan abses. Sinus didekat rektum dapat terlihat pada abses
rektal, karsinoma usus (bowel) atau penyakit inflamasi usus. Sinus-sinus pada leher
menunjukkan adanya aktinomikosis, skrofula, kantung branchial, atau sinus dentalis. Saluran
sinus yang dalam dapat terjadi pada hidradenitis supuratifa dan akne konglobata.
Gambar 4-10: Pustula.
Pustula, seperti tampak pada gambar, yaitu suatu lesi yang berbatas tegas dan
meninggi, biasanya suatu papula, yang mengandung eksudat purulen. Secara primer, pustula
non folikuler terjadi pada psoriasis pustulosa, yang merupakan pustula-pustula yang sangat
superfisial (subkorneal) yang menyatu dan kadang-kadang membentuk suatu danau (daerah
yang luas) dari pus.
Kista
Kista yaitu suatu kantung yang mengandung bahan cair atau semi solid (cairan, sel,
dan produk-produk sel). Nodul yang lonjong atau bulat atau papul dapat dicurigai sebagai
suatu kista, jika pada palpasi, teraba melenting; bola mata misalnya, teraba seperti
kista. Kista yang paling sering DITEMUI yaitu kista epidermal (keratinosa) (A pada gambar
4-11a), yang dibatasi dengan epitel skuamosa dan menghasilkan bahan keratinosa. Kista-
kista yang berasal dari pilus (folikel rambut) yang dibatasi oleh epitel berlapis banyak yang
tidak mengalami maturisasi sepanjang lapisan granulosum disebut kista pilaris (B pada
gambar 4-11a). Kista keratinosa, terutama pada wajah dan kulit kepala, dapat merupakan
bagian dari sindroma Gardner yang berhubungan dengan poliposis intestinal, osteomastosis,
dan tumor-tumor jaringan fibrosa pada kulit dan jaringan subkutan.
Gambar 4-11. Kista.
Kista yang kebiruan dan melenting, yang tampak pada (b), menunjukkan suatu tumor
adneksa kistika (hidradenoma kistik), yang berisi bahan seperti lendir (mukus).
Atrofi
Atrofi menunjukkan adanya pengecilan dalam ukuran suatu sel, jaringan, organ, atau
bagian dari tubuh. Atrofi epidermal menunjukkan adanya penipisan dari epidermis, yang
berhubungan dengan adanya penurunan jumlah sel-sel epidermal (B pada gambar 4-12a).
Epidermis yang atrofi dapat terlihat agak transparan dan dapat atau tidak
mempertahankan garis-garis kulit normal. Atrofi epidermal sering pula dikaitkan dengan
perubahan-perubahan pada dermis. Kulit yang menua, terutama pada daerah terpajan sinar
matahari, tetap mempertahankan garis-garis kulit normal menampakkan kerutan-kerutan
halus, dan agak transparan; vena-vena yang dalam dan tendo yang kuning akan terlihat
dengan mudah. Luka atau peradangan yang terjadi sebelumnya (misalnya lupus eritematosus
diskoid) dapat pula memicu atrofi epidermal berupa gambaran diseterika (“ironed
out’) dan hilangnya gambaran kulit.
Atrofi dermis merupakan akibat dari berkurangnya jaringan ikat retikuler atau
papiler dermis dan berkurangnya jaringan ikat retikuler atau papiler dermis dan biasanya
berupa lekukan pada kulit (A pada gambar 4-12a). Atrofi dermis dapat pula terjadi sesudah
peradangan atau trauma, dengan atau tanpa ulserasi. Pada atrofi dermis yang timbul tanpa
atrofi epidermis, warna dan gambaran kulit yaitu normal sebab lekukan yang berbatas
tegas hanya terjadi sebab berkurangnya jaringan dermis. Atrofi dermis dapat ditambahi
dengan atrofi epidermis, seperti strie pada kehamilan, atau penyakit Cushing, atau lipoidika
nekrobiosis, dimana pada keadaan yang lanjut dapat memicu menghilangnya gambaran
kulit, meningkatnya translusensi, dan lekukan lokalisata pada kulit. Atrofi DITEMUI pada
karsinoma sel basal yang menyerupai morfea, lupus eritematosus diskoid kronik. Jika atrofi
terjadi pada panikulus, dapat timbul lekukan kulit, seperti pada panikulus dengan likuifikasi,
lipogranulamatosis, dan lipodistrofi progresif.
Gambar 4-12: Atrofi.
Atrofi kulit dapat terbatas pada epidermis atau dermis atau dapat terjadi secara
bersamaan pada keduanya. Seperti tampak pada gambar, atrofi epidermis tampak berupa
epidermis yang tipis dan hampir transparan. Epidermis yang atrofi dapat atau tidak
mempertahankan garis normal kulit. Atrofi dermis merupakan akibat dari berkurangnya
jaringan ikat papiler atau retikuler dermis dan bentuknya berupa lekukan pada kulit. Atrofi
jaringan subkutan juga dapat memicu terjadinya lekukan pada permukaan kulit. Atrofi
dermis dan epidermis yang menyolok tampak pada gambar. Terlihat hilangnya tekstur kulit
normal, penipisan dan kulit berkerut.
Ulkus
Ulkus yaitu merupakan “lubang pada kulit” dimana didapatkan destruksi epidermis
dan paling tidak bagian atas dermis (papiler) (gambar 4-13). Gambaran khas yang dapat
membantu dalam membedakan PEMICU ulkus dan yang harus diperhatikan dalam
menerangkannya, meliputi lokasi, tepi, dasar, sekresi (“discharge”), dan gambaran topografi
yang ada kaitannya dari lesi atau kulit sekitarnya, seperti nodul, ekskoriasi, varises,
distribusi rambut, ada tidaknya keringat, dan denyut nadi daerah yang berdekatan. Ulkus
stasis ditambahi dengan pigmentasi, dan kadang-kadang juga dengan edema atau sklerosis.
Lesi paling sering dimulai pada aspek medial dari pergelangan kaki atau tungkai bawah.
Ulkus sistemik dan ulkus hipertensif cenderung dimulai pada aspek lateral dari pergelangan
tumit atau kaki. Ulserasi faktisium seringkali mampunyai bentuk artifisial, termasuk tepi
yang lurus dan bersudut. Ekskoriasi yang melebar menjadi ulkus memberi gambaran yang
sama namun dapat terlihat sisa dermatosis yang mendasari (misalnya dermatitis
eksematosa yang berhubungan dengan insufisiensi vena yang kronis). Pioderma gangrenosum
memiliki tepi yang keunguan, meninggi dan kasar, yang mungkin ada hubungannya dengan
kolitis ulseratifa atau beberapa penyakit dalam lainnya. Ulkus dekubitus terjadi pada
tempat-tempat yang mendapat tekanan.
Ulserasi dapat terjadi akibat infark jaringan pada daerah-daerah dengan sumbatan
pembuluh darah besar atau kecil atau konstriksi sebab berbagai faktor etiologik, seperti
emboli, trombosis, keracunan ergot, krioaglutinin, kriofibrinogenemia, atau
krioglobulinemia, poliarteritis, macroglobulinemia, purpura trombositopenik trombotik,
polistemi, reaksi Artus generalisata (purpura fulminan), sepsis, fenomena Raynaud,
arteriosclerosis obliterans, dan granulomatosis Wegener. Ulserasi yang terjadi pada
beberapa bentuk nodul granulomatosa, disebabkan oleh jamur profunda, tuberculosis,
sifilis, dan pinta, dan berbagai penyakit akibat bakteri dan parasit. Adanya nodul yang
dekat dengan ulkus menunjukkan adanya penyakit granulomatosa atau neoplasma. Neoplasma
dapat berubah menjadi nekrotik dan ulserasi, yang pada umumnya merupakan akibat dari
obliterasi pembuluh darah yang kecil sebab proliferasi tumor.
Gambar 4-13: Ulkus.
Ulkus pada gambar, yaitu suatu lesi yang memiliki lekukan dimana epidermis dan
paling tidak bagian atas dermis (papiler) telah rusak. sebab itu, ulkus selalu menyembuh
dengan jaringan parut. Gambar klinis menunjukkan adanya ulkus raksasa dengan dasar
granulasi dan berwarna merah, dan tepi berbatas tegas dan berbentuk “punched-out”.
Jaringan Parut
Jaringan parut akan terjadi jika telah berbentuk ulserasi dan merupakan gambara
pola penyembuhan ditempat tersbut. Jaringan parut dapat berupa hipertrofik (A pada
gambar 4-14a) atau atrofik (B pada gambar 4-14a). Jaringan parut dapat bersifat sklerotik
atau keras, sebagai akibat dari proliferasi kolagen. Epidermis yang terbentuk jaringan
parut, yaitu tipis dan pada umumnya tanpa garis-garis kulit normal dan tanpa adanya
apendiks (B pada gambar 4-14a). Jaringan parut yang mengalami lekukan dapat menyerupai
atrofi primer. Jaringan parut dapat timbul pada perjalanan penyakit akne, beberapa
porfiria, herpes zoster dan varisella. Penyakit Raynaud, sifilis, tuberkulosis (terutama pada
wajah), lepra, atau karsinoma dapat memicu mutilasi, atau hilangnya jaringan yang
merubah struktur pentik anatomik.
Gambar 4-14: Jaringan Parut
Sklerosis
Sklerosis yaitu pengerasan atau indurasi yang difus atau terbatas pada kulit, yang
dapat lebih mudah dideteksi dengan palpasi dibandingkan inspeksi. Skleorsis yaitu komponen
(bagian) dari morfea, skleroderma linier, skleroderma sistemik, dan porfiria kutanea tarda.
Sklerosis seringkali terjadi pada dermatitis stasis kronis dan limfedema kronis. Sklerosis
dapat merupakan akibat dari adanya edema dermis atau subkutan, infiltrasi seluler atau
proliferasi kolagen.
Kalsinosis
Kalsinosis pada dermis atau jaringan subkutan (misalnya pada dermatomiositis atau
scleroderma), yang dapat dirasakan sebagai nodul yang keras atau plakat, dengan atau
tanpa perubahan yang dapat dilihat pada permukaan kulit. Skuama, deskuamasi
(pembentukan skuama) (Lihat gambar 4-15)
Pengelupasan atau penimbunan yang abnormal dari stratum korneum berupa serpihan-
serpihan yang dapat terlihat disebut dengan pembentukan skuama. Pada kaeadaan normal,
stratum korneum berganti secara sempurna dalam lebih kurang 27 hari. Hasil akhir dari
proses keratinisasi holokrin ini yaitu sel tanduk dari lapisan kulit paling luar (stratum
korneum). Sel tanduk terbungkus dengan protein filamentosa, yang secara normal tidak
memiliki nucleus, dan biasanya lenyap tanpa diketahui. jika produksi keratinosit
meningkat, seperti pada psoriasis, keratinosit immature yang tetap memiliki nukleus
mencapai permukaan kulit, keadaan ini disebut parakeratosis. Sel-sel parakerotatik dapat
tertimbun dan membantu terbentuknya skuama. Pada psoriasis, skuama tampak sebagai
lembaran tipis seperti mika (mikaseus), atau tertimbun dengan hebatnya, memberi
bentuk seperti kulit kerrang. Skuama yang melekat erat dan teraba seperti pasir,
menyerupai kertas pasir yang DITEMUI secara khas pada keratosis solaris. Skuama yang
menyerupai ikan DITEMUI pada sekelompok penyakit yang disebut iktiosis, dimana pada
sebagian terjadi retensi yang lama dari stratum korneum, meskipun dihasilkan pada
kecepatan yang normal. Lesi berskuama juga terjadi pada infeksi-infeksi dermatofit,
pitiriasis rosea, sifilis sekunder dan tersier, dan sebagian besar keadaan dimana terjadi
keratinisasi abnormal dan/atau eksfoliasi sel-sel epitelial.
Bagi mata yang telah terlatih dengan baik, tidak semua skuama memiliki bentuk
yang sama, dan pakar dermatologi akan sering mendapatkan informasi yang berharga secara
diagnosa melalui pemeriksaan yang telili tentang jenis skuama yang ada. Siemen’s
menggambarkan bentuk-bentuk skuama sebagai berikut: pitiriasiformis (seperti dedak
padi), psoriasiformis (lembaran rapuh dari beberapa lapisan yang longgar), iktiosiformis
(seperti sisik ikan), kutikuler dan lamellar (tipis, serpihan-serpihan yang relatif lebar),
membranosa atau eksfoliatifa (lembaran lebar, mengelupas), keratotik (terbentuk dari
massa tanduk), granuler (seperti butir-butir halus), seperti hystrix (dari bahasa Yunani
yang berarti landak; pembentukan skuama yang tampak seperti tanduk-tanduk kecil yang
dapat timbul seperti penyumbat keratotik (“keratotic plugs”), duri, filamen, atau skuama
likenoid. Siemens juga menyimpulkan bahwa pembentukan skuama kadang-kadang hanya
dapat terlihat sesudah menggaruk daerah lesi, dan harus dicatat bahwa fenomena ini, yang
kemudian terjadi deskuamasi, dapat ditemukan pada stadium dini pitiriasis rosea, dan juga
pada tinea versicolor, parapsoriasis dan psoriasis. Timbunan skuama yang luas dan tebal
pada psoriasis Digambarkan sebagai bentuk “ostraceous” (seperti tiram). Deskuamasi yang
berbentuk seperti retak-retak yang dapat DITEMUI pada rongga-rongga scabies dan eksema
craquelatum. Lapisan-lapisan skuama dijumnpai pada pitirasis rosea, mikosis superfisialis,
sifilis sekunder dan eritema anulare sentrifigum. Deskuamasai seboroik berupa skuama-
skuama yang berwarna kuning sampai coklat, seperti lilin atau berminyak merupakan ciri
khas pada dermatitis seboroik. jika eksudat-eksudat seperti serum atau pus bercampur
dengan skuama, maka akan terbentuk krusta.
Gambar 4-15: Deskuamasi
Pengelupasan abnormal atau penimbunan stratum korneum berupa serpihan-serpihan
yang dapat terlihat disebut skuama, seperti pada gambar. Skuama parakerotatik (dengan
inti yang masih ada) dapat menutupi hyperplasia epidermal psoriasiformis (A). Skuama yang
melekat erat dengan perabaan seperti pasir (“gritty”) akibat bertambahnya stratum
korneum secara lokal dapat DITEMUI pada keratosis aktinik. Skuama psoriatic yang khas
ditunjukkan pada gambar. Skuama yang melekat erat pada epidermis yang mendasarinya
sering kali membentuk lapisan seperti asbes yang mengaburkan lesi dibawahnya, seperti
pada plakat psoriatik tampak pada gambar.
Erupsi-erupsi yang terdiri dari papul-papul berskuama seringkali disebut sebagai
papuloskuamosa. Psoriasis, dimana papul berskuama saling menyatu membentuk plakat,
merupakan contoh klasik dari erupsi papuloskuamosa. Makuloskuamosa berupa lesi-lesi yang
datar dengan skuama halus seperti yang dapat dilihat pada tinea versicolor dan eritasma.
Pitiriasis rosea dapat memiliki bentuk papuloskuamosa, makuloskuamosa, dan bahkan
papulovesikuler.
Krusta (eksudat yang menjadi krusta)
Krusta yaitu deposit yang mengeras yang terbentuk jika serum, darah, atau eksudat
yang purulen mengering pada permukaan kulit, dan merupakan gambaran khas infeksi
piogenik. Krusta dapat berbentuk tipis, halus, dan rapuh (A pada gambar 4-16a), atau tebal
dan melekat (B pada gambar 4-16a). Krusta berwarna kuning jika terbentuk dari serum yang
mongering, hijau, atau kuning-hijau jika terbentuk dari eksudat yang purulent, atau coklat
atau merah tua jika terbentuk dari darah. Krusta dapat ditemukan pada dermatitis
eksematosa akut dan impetigo (berwarna madu, dengan krusta yang berkilat).
jika krusta atau eksudat mengenai seluruh ketebalan epidermis, krusta akan tebal
dan melekat; keadaan ini dikenal dengan ektima, Skutula yaitu krusta yang kecil,
kekuningan dan berbentuk seperti cawan dan khas pada infeksi jamur superifisial pada kulit
kepala yang disebabkan oleh Trchophyton shoenleinii.
Krusta terjadi jika serum, darah, atau eksudat yang purulent mengering pada
permukaan kulit dan merupakan ciri khas dari luka dan infeksi piogenik. Krusta dapat
berbentuk tipis, halus, atau rabuh atau tebal dan melekat, seperti pada gambar. Krusta
akan berwarna kuning jika terbentuk dari serum yang mengering, hijau, atau kuning-hijau
jika terbentuk dari eksudat yang purulent, atau coklat atau merah tua jika terbentuk dari
darah. Krusta yang superfisial yang berupa bagian-bagian yang berkilat, halus dan
berwarna seperti madu pada permukaan kulit yaitu khas pada impetigo dan ditunjukkan
pada gambar.
Gangren dan Sfaselus
Gangren yaitu merupakan proses nekrotisasi dan pengelupasan yang berat. Gangrene yang
timbul akibat oklusi arterial ditandai dengan adanya batas yang tegas berwarna biru-hitam.
Gangren sebab infeksi klostridia atau stretokokus pada mulanya dapat berupa vesikel yang
berubah menjadi hitam keunguan, diikuti dengan nekrosis yang cepat dari seluruh segmen
kulit.
Sfaselus merupakan membran nekrotik yang kering dan melekat erat yang terjadi pada
dasar ulkus. Keadaan ini DITEMUI pada ulkus dekubitus, ulkus kronik akibat kerusakan sinar
X, ulkus difteritik, bentuk-bentuk ulkus iskemik dan dermatosis faktisium.
Ekskoriasi
Ekskoriasi yaitu ekskavasi superfisial dari epidermis yang dapat berbentuk linear
atau punktata dan merupakan akibat dari garukan. Keadaan ini sering kali DITEMUI pada
semua bentuk pruritus dan penyakit kulit yang pruritik seperti eksema atopik, dermatitis
herpetiformis, atau infestasi.
Fisura
Fisura yaitu celah berbentuk garis atau retak-retak pada kulit dan dapat terasa
nyeri. Timbul terutama pada psoriasis palmar/plantar dan dermatitis eksematosa kronik
pada tangan dan kaki, terutama sesudah pengobatan yang memicu pengeringan kulit
yang intensif. Fisur sering DITEMUI pada psoriasis perinal atau sudut-sudut mulus
(perleche). Perleche dapat disebabkan oleh avitaminosis, moniliasis, gigi palsu yang tidak
pas atau faktor-faktor yang tidak diketahui.
Poikiloderma
Sebagai suatu terminologi morfologi deskriptif, poikiloderma berarti suatu gabungan
dari atrofi, teleangiektasi dan perubahan pigmentasi (hiper- dan hipo-). Lesi-lesi
poikilodermatous dapat DITEMUI pada radiodermatitis, dermatomiositis, mikosis fungoides
dan lupus eritematosus. Pada yang terakhir, adanya tambahan “follicular plugging”
memberi suatu gambaran lesi yang dapat dikenal dengan mudah, yang sering disebut
sebagai lupus kutaneus diskoid. sebab adanya beberapa kebingungan akibat pemakaian
kata poikiloderma dalam pemberian nama sindroma-sindroma yang khas dimasa lalu, maka
yang terbaik yaitu membatasi pemakaian nya sebagai suatu terminologi morfologik yang
deskriptif dan menjelaskannya jika dipakai .
BENTUK DAN SUSUNAN LESI
jika bentuk atau bentuk-bentuk lesi telah dapat ditentukan, perlu
dipertimbangkan bentuknya, susunannya dalam hubungannya satu dengan yang lain, pola
distribusinya, dan perluasannya. Bentuk, susunan dan distribusi sering membantu dan
kadang-kadang merupakan kunci untuk suatu Diagnosa . Deskripsi bentuk dan susunan lesi-
lesi yang berikut ini dapat dipakai untuk lesi-lesi yang tunggal dan multipel. Contohnya,
suatu bentuk anuler dapat berupa lesi yang tunggal atau berasal dari susunan anuler
beberapa vesikel, papul dan yang serupa. Lesi tunggal, dapat berbentuk linier, atau beberapa
lesi dapat tersusun dengan pola yang linier.
Gambar 4-16: Bentuk dan susunan lesi (lihat teks untuk mengetahui deskripsinya).
Lesi-lesi linier dan susunan linier
Linieritas yaitu suatu bentuk lesi kulit yang sederhana namun penting sebab
seringkali menunjukkan suatu PEMICU yang eksogen (gambar 4-17a). Vesikel-vesikel pada
kaki mungkin tidak memiliki arti khusus, sampai diketahui adanya susunan yang linier;
bentuk susunan seperti ini terjadi sesudah suatu vesikan atau allergen mengenai kulit,
seperti misalnya jika ada kontak dengan daun-daun Rhus. Eritema dengan garis-
garis yang linier pada ekstremitas memberi petunjuk adanya kemungkinan suatu
limfangitis.
Fenomena Koebner (isomorfik) didasarkan pada kenyataan bahwa pada orang-orang
dengan penyakit kulit tertentu, terutama psoriasis, trauma diikuti oleh adanya lesi-lesi yang
baru pada kulit normal yang mengalami trauma, dan bahwa Lesi yang baru ini identik dengan
lesi pada kulit yang sakit. Reaksi koebner terjadi pada kulit normal yang mengalami trauma
yaitu diantaranya pada vitiligo, psoriasis dan liken planus. Fenomena koebner dapat terjadi
pada jaringan parut yang baru atau pada titik-titik dengan tekanan (di bawah tali pengikat,
tali pinggang atau tali bahu).
Nodul dapat berbentuk linier sebab terjadi di sepanjang perjalanan Vena pada
tromboflebitis superfisialis atau sepanjang arteri pada arteritis temporal atau poliarteritis
nodosa. Mikosis profunda (sporotrikosis dan cocciodiodomikosis) dapat berupa nodul-nodul
granulomatosa sepanjang perjalanan limfatik. Vesikel-vesikel yang tersusun linier terjadi
pada herpes zoster lokalisata (dan jarang pada herpes simplek) dengan distribusi yang
sesuai dengan dermatome. Nevus epidermal (nevus unius lateris) dapat memiliki pola linier
yang menyolok sepanjang seluruh ekstremitas. Nervus ini, dan juga beberapa nevoid lain
dan penyakit-penyakit kulit yang didapat, akan mengikuti sesuai garis Blaschko yang tidak
sesuai dengan struktur saraf atau vaskuler yang ada pada kulit. Lesi-lesi dermatosis
faktisium yang meliputi ulkus, atrofi, jaringan parut, atau ketiganya, sering terjadi dengan
pola linier. Skleroderma linier dapat dikenali dari pita-pita indurasi atau atrofinya yang
berjalan sepanjang ekstremitas atas atau bawah atau sepanjang garis tengah dari dahi
(Coup de sabre).
Lesi anuler & arciformis dan susunan anuler & arciformis
Pada Sebagian besar eritema akuta yang ada hubungannya dengan peradangan,
makulanya berbentuk bulat atau lonjong; Siemens menjelaskan hal ini berdasar
penyediaan darah, dan menerangkan bahwa setiap bercak eritematosa mewakili daerah
dengan penyediaan (“supply’) darah langsung dari masing-masing arteriole. Lesi anuler
(Bahasa latin annulus berarti cincin) (gambar 4-17b) dapat timbul jika proses patologik
pada lesi yang bulat menyebar secara perifer dan menetap pada bagian tengah atau jika
lesi-lesi tunggal memiliki susunan berbentuk cincin. Bentuk yang khusus dan penting dari
lesi-lesi anuler yaitu iris atau lesi mata sapi, terdiri dari makula atau papula anuler
eritematosa dengan bagian tengah papuler atau vesikuler, keunguan atau gelap. Lesi bentuk
iris merupakan ciri khas sindroma eritema multiforme, kata anuler dan bulat tidak dapat
dipakai secara bergantian; lesi anuler memiliki bagian tengah yang jernih atau berbeda,
sedangkan yang bulat tidak. Numuler (bentuk uang logam) dan diskoid (seperti piringan)
dipakai untuk menggambarkan lesi dengan bentuk bulat yang jelas yang terjadi pada
eksema dan lupus eritematosus kutaneus.
Lesi-lesi anuler berbentuk makuler atau sedikit meninggi terjadi pada eritema
marginatum dan bentuk-bentuk eritema yang lain, erupsi obat, mikosis profunda, sifilis
sekunder atau lupus eritematosus. Lesi anuler dengan skuama menunjukkan pityriasis rosea,
dermatofitosis, psoriasis atau dermatitis seboroik. Papul-papul tunggal pada psoriasis
sering timbul dengan susunan anuler, polisiklik, atau arciformis (gambar 4-17b). Lupus
vulgaris, sarcoid, granuloma anulare, mikosis fungoides, dan sifilis tersier dapat berbentuk
papul atau nodul dengan pola anuler atau arciformis. Sebagai pedoman (aturan), lesi sifilis
tersier tersusun sebagai cincin yang patah atau tidak utuh. Sifilis sekunder, eritema
multiforme, liken planus, urticaria, lupus eritematosus, dermatofitosis, lube borreliosis
(eritema migran), atau bentuk eritema dapat memicu papul- papul anuler.
Susunan lesi serpiginosa (seperti ular) dapat dilihat pada urtika dari "creeping
eruptions" (larva migran), dan pada papul-papul dan nodul sifilis lanjut dan lupus vulgaris.
Lesi lesi berkelompok
Papul-papul, urtika, nodul dan vesikel dapat timbul secara berkelompok (gambar 4-
17d). Pengelompokan ini memiliki arti diagnosa yang kecil; kecuali jika memiliki suatu
pola tertentu. Kelompok vesikel dapat timbul di mana saja pada permukaan kulit, dan
susunan ini sangat khas pada herpes simpleks dan herpes zoster, yang disebut
herpetiformis. jika vesikel atau bulla herpes zoster timbul dengan pola seperti pita
yang sesuai dengan dermatome, susunan ini dinamakan zosteriformis. Susunan
zosteriformis dari nodul-nodul kutaneus kadang-kadang dapat dilihat pada karsinoma
payudara yang metastase. Keadaan nevoid seperti nevus melanositik atau nevus epidermal
(iktiosis Hystrix) dapat pula timbul dengan pola zosteriformis.
Korimbiformis menunjukkan suatu susunan berkelompok yang terdiri dari lesi yang
berkelompok pada bagian tengah, dan disekitarnya tersebar lesi yang sendiri-sendiri.
Gambaran ini mengingatkan kita kepada suatu kelompok berbentuk bunga, dan dapat
DITEMUI pada veruka vulgaris. Lesi-lesi yang berkelompok dan tidak memiliki pola
tertentu dapat dilihat pada veruka' plana, liken planus, urtikaria, gigitan serangga
(seringkali terdiri dari tiga kelompok), leiomioma, dan limfangioma sirkumskripta.
Susunan retikuler
Pola yang menyerupai jala, renda atau retiformis (bahasa Latin reticulum memiliki
arti jala kecil) didapatkan pada beberapa keadaan, contoh prototip nya yaitu livedo
retikularis. Susunan retikuler seperti itu dapat pula terjadi pada kutis marmorata dan
eritema ab igne. Lesi-lesi tunggal dapat pula memiliki unsur retikuler atau seperti renda
ini , dan sebagai contoh yaitu garis Wiickham pada liken planus.
DISTRIBUSI DARI LESI-LESI
Meskipun beberapa erupsi kulit dapat dikenali dari pola distribusi nya, namun macam
dan bentuk lesi, seperti yang telah diterangkan, merupakan kriteria yang lebih dapat
dipercaya dalam suatu Diagnosa . Berhubung macam, bentuk, dan susunan lesi, dan susunan
lesi pada pola distribusinya merupakan unsur yang penting dalam Diagnosa dermatologik,
seorang dokter penting untuk mengenal beberapa pola distribusi yang lebih khas yang
dikemukakan dalam diskusi mengenai penyakit-penyakit individual dalam artikel ini.
Penyakit kulit dapat diklasifikasikan menjadi lokalisata (terisolir), regional, atau
generalisata; istilah (universalis) menunjukkan adanya serangan pada seluruh kulit, rambut
dan kuku.
Sebagai langkah pertama dalam pemeriksaan kulit, seorang dokter harus
memperhatikan pasien yang tidak mengenakan pakaian pada jarak tertentu. sesudah
memperhatikan seluruh permukaan kulit dan melakukan inspeksi tentang macam dan bentuk
lesi dari dekat, kemudian dapat dipertimbangkan pola distribusinya. Sebagai contoh, plakat
eksematosa diskoides pada bagian posterior dan anterior paha, jika dilihat dari jauh,
lebih dapat dihubungkan dengan lokasi terjadinya kontak dengan ikatan elastik pada kaos
kaki yang mengandung nikel. Dengan petunjuk ini, dapat diketahui pula tempat tempat
eksematosa lainnya, yaitu di bagian bawah tali jam dari logam, di bawah anting-anting logam
pada daun telinga, dan pada tempat di mana kalung menyentuh kulit leher.
jika erupsi timbul dengan distribusi bilateral dan simetris, PEMICU nya sering kali
yaitu endogen atau sistemik. Pola ini menunjukkan adanya penyebaran hematogen dari
stimulus-stimulus patologik dan paling sering merupakan petunjuk dari suatu reaksi
hipersensitivitas (misalnya sesitisasi obat, dan vaskulitis alergikal), viral eksantem, dan
penyakit kulit lainnya seperti psoriasis, eksema atopic, dermatitik herpetiformis.
Pada kebanyakan masalah , alasan pengelompokan lesi kulit pada daerah tertentu tidak
diketahui. Meskipun demikian, beberapa faktor dapat memberi penjelasan mengenai
tempat-tempat predileksi. Penyakit-penyakit yang disebabkan atau yang diperburuk oleh
pajanan sinar matahari terlokalisir pada daerah terpajan, seperti misalnya bagian dorsal
dari tangan dan lengan, leher dan wajah. Daerah pada wajah yang biasanya terkena meliputi
kulit pada bagian atas kelopak mata, dan kulit kepala yang tertutup rambut. Lupus
eritematosus kutaneus (diskoid) dan sistemik terutama terlokalisisr pada daerah terpajan,
namun dapat pula timbul pada daerah-daerah yang benar-benar terlindung dari cahaya,
seperti kulit kepala yang tertutup rambut, kuping, mulut dan kaki. Gambar 4-18
menunjukkan ciri khas tempat yang terkena pada beberapa penyakit.
Tempat-tempat di mana terjadi trauma yang kecil dan berulang dan tempat-tempat
di mana kulit saling bergesekan berperan dalam distribusi lesi epidermolisis bulosa dan
beberapa lesi vitiligo dan psoriasis. Gabungan trauma dan pajanan sinar matahari
berpengaruh terhadap kerapuhan kulit dan bula pada punggung tangan dan wajah pada
porfiria kutanea tarda.
Hidradenitis supuratifa terdiri dari abses abses kelenjar keringat apokrin dan sebab
itu terbatas pada ada aksila, papila mamae (pada wanita) dan daerah anogenital.
Rosasea biasanya terbatas pada daerah wajah, dan faktor-faktor yang dapat
menginduksi memerahnya wajah ("blushing") diperkirakan merupakan faktor pencetus, yang
meliputi minuman alkohol, bumbu-bumbu tertentu yang pedas, minuman panas, dan mungkin
pula stress emosional.
Kandidiasis (moniliasis) terutama pada daerah kulit yang hangat dan lembab (aksiler,
infra mamma, regio inguinalis, celah intergluteal, daerah vagina, dan mulut). Candida albikan
merupakan flora residen yang sering DITEMUI pada traktus gastrointestinal dan dapat
mencapai beberapa dari tempat ini melalui kontak langsung.
Herpes zoster timbul dengan pola dermatome sebab virus yang bergerak sepanjang
saraf sensoris ke kulit.
Beberapa lesi juga ada kaitannya dengan muara kelenjar, seperti keratosis folikularis
pada keratosis pilaris, pitiriasis rubra pilaris, dan defisiensi vitamin A. DITEMUI pula pola
lesi folikuler seperti pada akne, liken planopilaris, psoriasis, beberapa dari erupsi obat,
infeksi jamur (terutama Trihophyton rubrum dan T.verrucosum), berbagai bentuk folikulitis
bacterial dan beberapa masalah eksema atopik.
Pada waktu dilakukan riset mengenai pola distribusi dermatosis, yaitu tepat
untuk menilai kembali riwayat penyakit, pekerjaan, berbagai bentuk pajanan (misalnya
terhadap cahaya, alergen-alergen baik yang kontaktan maupun yang “airborne”), dan riwayat
minum obat.
Gambar 4-17: Penyakit yang biasa DITEMUI dalam pemeriksaan fisik kulit
Gambar 4-18 : Penyakit yang biasanya DITEMUI dalam fisik kulit.
Perubahan warna penting dalam menegakkan Diagnosa dermatologik, namun masih
banyak hal yang lebih penting seperti macam, bentuk, susunan dan distribusi lesi dalam
penegakkan Diagnosa dermatologik. Pada lesi-lesi tertentu, warna dan variasinya mungkin
menjadi hal yang terpenting, seperti misalnya pada cara mengenal pola pigmentasi yang
bermacam-macam pada melanoma maligna. Pembahasan mengenai perubahan warna patologik
pada berikut ini akan lebih dijelaskan terutama yang ada pada kulit putih. Beberapa
diantaranya telah dimodifikasi agar lebih mudah. Jika tidak,menjadi bertambah sulit untuk
dapat mendeteksi perubahan warna patologik pada kulit berwarna kuning, coklat, atau
hitam.
Warna kulit coklat diakibatkan oleh meningkatnya pigmentasi melanin epidermal atau
sebab peningkatan hemosiderin dermal seperti pada dermatosis stasis dan
hemokromatosis. Erupsi obat menetap (“fixed drug eruption”) memiliki warna coklat
gelap yang khas dan ada hubungannya dengan melanofag. Warna coklat pada diaskopi
merupakan akibat dari infiltrat seluler yang disebabkan oleh peradangan kronik seperti
pada lupus vulgaris.
Sel-sel skuamosa yang mengalami keratinisasi dapat berwarna hitam kehijauan kotor
seperti pada dermatosis iktiosiformis (iktiosis dan penyakit Darier). PEMICU dari
perubahan warna ini tidak dapat diketahui, namun diperkirakan akibat oksidasi dari keratin.
Warna kuning menunjukkan adanya lipid pada lesi kulit seperti pada xantoma (oranye
kekuningan), atau pigmen empedu (hijau kekuningan) pada dermis seperti pada icterus.
Warna kuning juga didapatkan sesudah minum obat tertentu, terutama atabrine.
Warna oranye seringkali menunjukkan adanya timbunan karoten pada dermis dan
terlihat paling jelas pada tempat-tempat dengan keratinisasi hebat seperti telapak tangan
dan kaki. Karotenemia dapat disebabkan oleh diet atau penyakit seperti miksedema,
diabetes melitus, hipopituitari.
Warna merah keunguan dapat merupakan akibat dari ekstravasasi darah pada dermis.
jika warna tidak menghilang pada diaskopi dinamakan purpura; eritema disebabkan oleh
vasodilitasi dan menghilang dengan penekanan. Misalnya, liken planus memiliki warna
keunguan seperti juga sarkoma kaposi.
Pigmen pada dermis memberi warna biru, biru hitam, abu-abu atau coklat-keabuan;
warna abu-abu "gun-metal" yaitu warna khas yang DITEMUI pada infark kutaneus seperti
pada meningokoksemia.
Warna kulit biru (ceruloderma), termasuk didalamnya pigmentasi melanin dermal pada
bercak mongolian dan nevus Ota, dan juga ceruloderma akibat pemberian oral, suntikan atau
topikal beberapa obat-obatan eksogen atau bahan kimia, seperti amiodarone, atabrine,
bismuth, klorokuin, emas, besi tembaga minosiklin, merkuri, dan perak.
Eritema yang disebabkan oleh vasodilatasi dapat berwarna merah atau merah-
kebiruan dan menunjukkan adanya peningkatan jumlah darah pada dermis atau hiperemia
yang disebabkan oleh peradangan atau perubahan fisiologik pada pembuluh darah (seperti
pada urtikaria).
Warna merah atau merah-kebiruan berhubungan dengan jumlah oksihemoglobin yang
ada. jika darah mengandung 5 gr/dL atau lebih reduksi hemoglobin,maka warna biru
pada kulit akan menonjol. Perubahan dari warna ini disebut sianosis. jika kadar
hemoglobin sangat berkurang seperti pada anemia,kulit tampak pucat,terutama pada wajah
dan dasar kuku ("nail bed"). Pada peradangan yang akut, eritema akan berwarna merah
terang, namun pada peradangan yang kronik seperti sarkoidosis atau lupus vulgaris,eritema
akan berwarna merah kusam.Warna eritema yang merah pada lesi lupus eritematosus dan
psoriasis bukan merupakan vasodilatasi namun menunjukan adanya telangiektasis yang
sangat banyak pada dermis dan bukan hanya vasodilatasi. Pembuluh darah telangiektatik
yang halus ini dapat dilihat dengan mengusapkan minyak mineral pada kulit dan melihatnya
dengan lensa tangan (7 x).
ABNORMALITAS FISIOLOGIK
Beberapa kelainan kulit yang paling sering terjadi dalam dermatologi pada dasarnya
yaitu merupakan abnormalitas fungsional dari kulit.
Kekeringan
Mungkin, perubahan fungsional yang paling sering yaitu kekeringan, atau asteatosis,
yang dapat merupakan akibat dari hilangnya lipid permukaan atau hilangnya kelembaban
akibat mengurangnya kelembaban pada ruang yang dipanaskan selama musim dingin.
Seborrhea
Produksi sebum yang berlebihan sering DITEMUI pada pasien penyakit Parkinson,
namun dapat pula DITEMUI pada orang-orang yang sehat.
Hiperhidrosis dan Anhidrosis
Orang-orang tertentu memproduksi secara berlebihan jumlah keringat ekrin,
terutama pada telapak tangan dan kaki. Hal ini dapat terjadi walaupun tidak ada
panas/demam, olahraga, atau panas yang berlebihan dan secara social dapat merupakan
keluhan kecacatan. Hiperhidrosis dapat pula merupakan bagian dari gambaran ketidak
stabilan autonomik pada sindroma Riller-Day. Anhidrosis tanpa adanya penyakit kulit yang
jelas dapat dikaitkan dengan hipotiroidisme, dehidrasi, dan luka bakar matahari (“heat
stroke”) ; dan juga dapat terjadi pada gangguan system saraf seperti lesi hipotalamus,
sklerosis multipel dan siringomielia, dan pada diabetes melitus dengan neuropati perifer.
Pada iktiosis, anhidrosis merupakan akibat dari menurunnya jumlah kelenjar keringat pada
kulit.
Pruritas
Rasa gatal dapat merupakan gejala cardinal yang memiliki kepentingan dalam
penegakkan Diagnosa medis pada umumnya, seperti dapat menjadi tanda yang paling dini
untuk penyakit Hodgkin, karsinoma yang tersembunyi dan sirosis biliaris primer. Rasa gatal
juga merupakan gambaran yang penting pada kelainan-kelainan dermatologik seperti eksema
atopik, dermatitis herpetiformis dan seringkali psoriasis. Disamping itu, rasa gatal yang
berat dapat terjadi sebagai akibat dari kekeringan pada kulit. Patofisiologi dan aspek klinik
pruritus dibicarakan pada Bab 31.
PROSEDUR-PROSEDUR LABORATORIK DAN INSTRUMENTAL DALAM Diagnosa
DERMATOLOGIK
Alat bantu Diagnosa Dermatologik: Klinis, Instrumental, dan Laboratorik.
Pembesaran: Untuk dapat menilai permukaan kulit secara kritis dan mendeteksi detail
morfologik lesi-lesi kulit, perlu dipakai lensa pembesar (sebaiknya 7x); juga didapatkan
gambaran yang lebih baik sesudah diberikan setetes minyak mineral pada lesi. pemakaian
lensa pembesar terutama membantu dalam Diagnosa lupus eritematosus (“follicular
plugging” dan atrofi),
Liken planus (garis Wickham), karsinoma sel basal (telangiektasis yang halus dan
bening), dan melanoma maligna dini (perubahan yang halus (tidak jelas ) pada warna,
terutama abu-abu, abu-abu kebiruan, atau biru). Alat pembesar yang di pegang dengan
tangan dan menggunakan pencahayaan yang “build-in” dan pembesaran 10x sampai 30x kini
telah tersedia dan dipakai dengan setetes minyak. Dengan menggunakan alat optic yang
kecil ini atau mikroskop binokuler yang lebih besar, teknik ini disebut epiluminescence
microscopy (ELM), dan alat ini membantu dalam membedakan neoplasma berpigmen yang
ganas dan jinak.
Penyinaran oblique pada permukaan kulit yang dilakukan dalam ruang gelap, sering
dibutuhkan untuk melihat adanya elevasi atau depresi ringan, dan ini berguna dalam
visualisasi konfigurasi permukaan lesi, dan dalam memperkirakan luas lesi. Penyinaran
semacam ini sekarang sudah jarang dipakai .Penyinaran yang sedikit pada ruangan akan
memperjelas perbedaan antara lesi-lesi hipopigmentasi atau hiperpigmentasi yang berbatas
tengah (merah atau coklat) dengan kulit normal. Ini merupakan cara yang berguna dan harus
lebih sering dipakai ,dan sering kali dikombinasikan dengan penyinaran oblique (lihat
diatas)
Lampu Wood (sinar ultra violet gelombang panjang, sinar "hitam") penting untuk
Diagnosa klinis penyakit-penyakit kulit dan rambut tertentu dan porfiria. Radiasi ultra
violet gelombang panjang didapatkan dengan memasang lampu merkuri bertekanan tinggi
dan filter khusus yang terbuat dari nikel oksida silika (filter wood); filter ini bersifat opak
terhadap semua cahaya kecuali panjang gelombang antar 320-400 nm. jika menggunakan
lampu wood ,penting bagi pemeriksa untuk beradaptasi dengan gelap untuk dapat melihat
perbedaan dengan jelas. jika gelombang ultra violet yang dikeluarkan oleh lampu wood
(350nm) mengenai kulit, terjadi fluoresensi yang dapat dilihat. Lampu wood terutama
berguna untuk mendeteksi fluoresensi dermatofitosis (Microsporum) pada batang rambut
(hijau) dan pada eritrasma (merah bata). Perkiraan Diagnosa porfiria didapatkan jika
terjadi fluoresensi merah-merah jambu pada urin yang terlihat dengan lampu Wood, dengan
penambahan asam hidroklorida encer, yang mengubah porfirinogen menjadi porfirin,
memperjelas fluoresensi. Lampu wood juga membantu perkiraan variasi yang ada pada lesi-
lesi "putih" pada warna kulit normal, kulit berwarna dan terutama pada orang-orang berkulit
terang; misalnya lesi-lesi makula hipomelanotik pada tubulosklerosis dan tinea versikolor
tidak seputih makula pada vitiligo yang amelanotiknya khas. Hipermelanosis yang berbatas
tegas seperti pada efelid dan melasma, lebih jelas terlihat dengan lampu wood, dan pada
lentigo melanoma maligna dan melanoma akrolentiginosa, lampu wood dapat dipakai
untuk mendeteksi luas lesi secara keseluruhan untuk membantu eksisi total.
Melanin pada dermis seperti pada bercak Mongolian pada sakrum, tidak jelas dengan
lampu wood. sebab itu dengan menggunakan lampu wood dapat dilokalisir tempat melanin
(epidermal atau dermal); fenomena ini tidak jelas pada pasien berkulit coklat atau
hitam. Tehniknya yaitu sebagai berikut: penggolongan derajat pigmentasi (minimal, sedang,
hebat) didapat dengan sinar kasat mata dan dibandingkan dengan penggolongan derajat
perubahan warna jika diperiksa dengan lampu wood. Pada pigmentasi melanin epidermal,
derajat pigmentasinya meningkat dari minimal sampai hebat, namun melanin dermal memiliki
kadar pigmen yang sama baik pada cahaya kasat mata dan penyinaran lampu wood.
Diaskopi terdiri dari penekanan yang kuat dari dua kaca mikroskop pada permukaan
lesi kulit. Pemeriksa akan dapat melihat bahwa cara ini memiliki nilai istimewa dalam
menentukan apakah warna merah dari makula atau papula disebabkan oleh dilatasi kapiler
(eritema) atau sebab ekstravasasi darah (purpura). Diaskopi juga berguna untuk
mendeteksi warna coklat kekuningan dari hialin pada papul atau nodul sarkoidosis,
tuberkulosis kulit, limfoma dan granuloma anulare.
TES-TES KLINIS
Tanda Dimple (lesung pipit), yaitu suatu cara untuk membedakan dematofibroma
(jinak, keras, lesi-lesi noduler yang sering berpigmen) dari melanoma maligna. Pemberian
penekanan lateral dengan ibu jari dan telunjuk memicu terbentuknya lesung pipit
(dimple) pada dermatofibroma, sedangkan melanoma dan nevus melanositik menonjol diatas
bidang dasar (menjadi menonjol) seperti juga kulit normal jika cara ini dilakukan.
Tanda Nikolsky yaitu adanya pelepasan seperti lembaran dari epidermis (gambar 4-
19) dengan tarikan ringan yang dapat DITEMUI pada berbagai penyakit, seperti pemfigus
vulgaris dan nekrolisis epidermal toksika.
Gambar 4-19. Pemfigus Vulgaris. Bula menjadi meluar dengan penekanan jari (tanda Nikolsky).
Pemutihan dengan asam (acetowhitening) memudahkan deteksi kondiloma penis
subklinis. 90-100% pasangan pria dari wanita yang terinfeksi virus papilloma humanus (VPH)
juga terkena infeksi. Kain kasa yang di celup/dibasahi dengan 5% asam asetat (cuka putih)
dibalut sekitar penis. sesudah 5-10 menit penis diperiksa dengan kolposkopi atau lensa
tangan dengan pembesaran 10x. konsiloma akan tampak berupa papul-papul kecil berwarna
putih.
Tanda Darier yaitu timbulnya ruam urtika pada lesi urtikaria pigmentosa (makula
coklat atau papul yang agak meninggi) sesudah digosok dengan ujung pena yang bulat
(tumpul). Ruam, yang terbatas pada tepi lesi yang timbul selama 5-10 menit.
Tanda Auspitz yaitu timbulnya bintik-bintik kecil darah pada ujung dari kapiler yang
pecah jika skuama secara paksa diangkat dari plakat psoriatik.
Tes Patch dipakai untuk mengetahui dan mencatat Diagnosa sentisisasi kontak
alergi dan mengetahui agen PEMICU nya. Tes ini juga berguna sebagai prosedur skrining
pada beberapa pasien dengan erupsi eksematosa yang kronis atau yang jarang (misalnya
dermatosis tangan dan kaki). Tes ini merupakan cara yang unik untuk mengetahui reproduksi
penyakit secara in vivo dalam proporsi yang kecil, sebab sensitisasi mempengaruhi seluruh
kulit dan sebab itu dapat diperoleh dari setiap bagian kulit. Tes patch ini lebih mudah dan
lebih aman dari pada “use test” dengan alergen-alergen yang ditanyakan, sebab macam-
macam tes dapat dipakai dalam konsentrasi rendah pada daerah kulit yang sempit untuk
waktu yang pendek. Lihat “textbook” mengenai dermatitis kontak untuk mengetahui daftar
antigen yang komplit yang dipakai pada tes patch.
Tes Photopatch merupakan kombinasi tes patch dan radiasi ultraviolet pada tempat
tes dan dipakai untuk mendeteksi fotoalergi.
Tes Foto (Phototesting) dilakukan untuk menentukan sensitifitas pasien terhadap
berbagai panjang gelombang dari radiasi ultraviolet. Tes ini berguna dalam Diagnosa
fotosensitifitas tertentu.
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS SKUAMA, KRUSTA, SERUM DAN RAMBUT
Pewarnaan Gram dan kultur dari eksudat harus dilakukan pada lesi-lesi yang dicurigai
sebagai infeksi bakteri atau yeast (Candida albican). Ulkus dan nodul membutuhkan biopsi
skalpel dimana diperoleh jaringan yang mengandung seluruh tiga lapis kulit; spesimen biopsi
kemudian dicincang dalam mortar steril dan kemudian jaringan di kultur untuk mengetahui
bakteri (termasuk mikobakteri tipikal dan atipikal) dan jamur.
Pemeriksaan mikroskop untuk miselium harus dilakukan dari atap vesikel atau dari
skuama (tepi yang sedang tumbuh lebih disukai) atau dari rambut dan kuku. Jaringan
dibersihkan dengan KOH 10% (KOH 20% untuk kuku) dan dihangatkan secara perlahan.
Kultur jamur dengan media Sabouraud atau lainnya harus dilakukan secara tepat.
Pemeriksaan mikroskopis sel-sel yang didapat dari dasar vesikel dan bula (tes Tzanck)
dapat memperlihatkan sel epitelial raksasa dan sel raksasa berinti banyak [mengandung 10-
12 nukleus] pada herpes simplek, herpes zoster dan varisella. Material yang berasal dari
dasar vesikel diperoleh dengan kuretase secara pelan dengan skalpel (jangan memicu
perdarahan) dioleskan pada gelas obyek, dilakukan pengecatan dengan Giemsa (Gambar 4-
20) atau pengecatan Wright, dan diperiksa untuk melihat adanya sel epitelial raksasa, yang
merupakan tanda diagnosa . Kultur herpes simplek kini mudah dan cepat diperoleh dan
lebih spesifik dari tes Tzank. Pada “staphylococcal scalded skin syndrome”, DITEMUI sel-sel
epitelial yang luas tanpa sel-sel peradangan; pada nekrolisis epidermal toksik, ditemukan
sel-sel kuboid dengan perbandingan nuklear yang lebih tinggi dari Sitoplasmik dan ditambahi
sel-sel peradangan.
Gambar 4-20. Preparat Tzank menunjukkan adanya sel epidermal raksasa berinti banyak
(pwarnaan Giemsa).
Diagnosa pada skabies biasanya segera dipertimbangkan pada pasien dengan
pruritus generalisata yang sukar diatasi dan adanya papul-papul dan ekskoriasi dengan
lokasi distribusi yang khas. Lokasi distribusi biasa ada bagian fleksor pergelangan
tangan, pada sela jari, pantat dan genitalia. Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya
tungau, telur, atau fesesnya pada kerokan kulit yang diambil dari papul atau terowongan
(burrow). Terowongan (burrow), suatu lesi yang unik, yaitu peninggian kulit yang
serpiginosa atau linear pada kulit berupa tonjolan dengan panjang 0,5-1 cm. Ini ditemukan
pada permukaan anterior pergelangan tangan, sela jari, tepi ulnar dari tangan dan kadang-
kadang pada kaki pasien anak-anak. Jika tidak ada terowongan, pilihlah salah satu
papul. Teknik dengan minyak mineral sangat baik untuk mengisolasi tungau. Dengan
menggunakan pisau skalpel steril yang sudah diberi setetes minyak mineral steril, oleskan
minyak pada permukaan terowongan atau papul. Kerok papul atau terowongan secara kuat
(sebanyak lebih kurang 6 kali) untuk mengangkat seluruh bagian atau papul, kemudian akan
tampak bintik-bintik pendarahan yang kecil pada minyak ini . Pindahkan minyak pada
gelas penutup dan diperiksa apakah ada tungau, telur atau feses. Tungau memiliki ukuran
0,2 - 0,4 mm dan memiliki 4 pasang kaki
Pemeriksaan medan gelap serum dari ulkus pada genitalis laki-laki atau wanita
(terutama penis, anus, vulva, dan cervix) penting untuk menemukan treponema nonpatogen
yang pada dasarnya tidak dapat dibedakan dari Treponema pallidum. Pemeriksaan medan
gelap pada material yang diperoleh dari rongga mulut, tidak berarti sebab adanya
Treponema nonpatogen yang pada dasarnya tidak dapat dibedakan dari T. pallidum. Pada
keadaan ini dan sesudah pengobatan ulkus dengan antibiotik topikal, dilakukan
pemeriksaan medan gelap dari aspirasi kelenjar limfe. (tes serologik untuk sifilis
merupakan keharusan bagi seluruh pasien dengan dengan erupsi skuama dan eritematosa
generalisata, termasuk pada hampir semua pasien dengan perkiraan Diagnosa pitiriasis
rosea).
Mencabut rambut untuk penilaian alopesia. Mencabut rambut berguna dalam
penilaian alopesia, dan terutama berguna dalam menentukan apakah telogen efluvium yaitu
PEMICU kerontokan rambut atau tidak. beberapa 20-30 rambut dicabut dengan cepat
dengan arah dari tempat rambut keluar dari kulit kepala, menggunakan penjepit jarum
(needle holder) yang dimodifikasi, yang bagian mulutnya sudah ditutup dengan karet atau
plastik. Pada kulit kepala dewasa muda normal, setidaknya 80% folikel berada pada fase
anagen dari siklus rambut; ada beberapa variasi pada tempat, umur dan waktu.
Pengecatan khusus seperti DACA mungkin berguna dalam membedakan rambut anagen dari
telogen.
Biopsi Kulit
Biopsi kulit merupakan suatu tehnik diagnosa yang baik sebab kulit mudah untuk
didapatkan dan sebab ada beberapa tehnik yang dapat dipakai untuk mempelajari
spesimen yang telah dibiopsi, seperti imunofluoresensi, mikroskop elektron dan reaksi
rantai polimerase (PCR). Pada berbagai keadaan, mengetahui hubungan antara gambaran
klinik dan histologik yaitu merupakan keharusan, sebab Diagnosa histologik, terutama
pada penyakit peradangan noninfeksi mungkin tidak spesifik. Aturan umum yang baik yaitu
jika temuan histopatologik dan klinik tidak sesuai, berpeganglah pada Diagnosa klinik,
lakukan biopsi kembali, dan periksalah pasien kembali sesudah beberapa hari atau
minggu. Pemilihan tempat biopsi merupakan hal yang penting dan terutama didasarkan pada
stadium dari erupsinya. Suatu lesi yang dini (awal) biasanya lebih khas pada erupsi
vesikulobulosa dimana umur lesi harus tidak lebih dari 24 jam. Pada semua erupsi yang lain,
lesi yang umurnya lebih tua dan sudah muncul semua, seringkali lebih khas. Mungkin
diperlukan lebih dari satu biopsi, terutama jika erupsi bersifat polimorf.
Tehnik yang biasa dilakukan untuk biopsi diagnosa menggunakan anestesi lokal yaitu
dengan menggunakan "punch" berukuran 4 mm; yaitu suatu pisau kecil berbentuk seperti
tabung, dengan gerakan memutar antara ibu jari dan jari telunjuk, pisau yang berbentuk
tabung ini kemudian akan memotong melalui epidermis, dermis, dan jaringan subkutan;
spesimen biopsi kemudian "diapungkan" dan bagian dasar dipotong dengan gunting atau
dipindahkan dengan perlahan menggunakan jarum yang menembus spesimen. jika
dilakukan eksisi elliptikal yang kecil, spesimen harus ditempatkan pada kertas filter
sebelum difiksasi untuk mencegah menjadi menggulung. Jika imunofluoresensi merupakan
indikasi (seperti pada berbagai penyakit bulosa dan lupus eritematosus), dibutuhkan tehnik
khusus dan harus dikonsultasikan pada laboratorium. Untuk nodul dan tumor, dan terutama
nodul pada kaki, biopsi skalpel "large wedge" harus dilakukan dengan eksisi, termasuk
jaringan subkutan. Lebih dari itu, seluruh nodul-nodul peradangan yang dicurigai sebagai
granuloma infeksiosa, harus dilakukan biopsi; dimana setengahnya untuk histologi, dan
setengah yang lain dikirimkan dalam tempat yang steril untuk kultur bakteri dan jamur
menggunakan pemotong jaringan. Spesimen untuk pemeriksaan mikroskop biasa harus
segera difiksasi dalam akua formalin 10%. Kesimpulan khusus yang singkat namun terinci
mengenai riwayat klinis harus menyertakan spesimen. Biopsi merupakan indikasi pada
seluruh lesi yang dicurigai sebagai neoplasma, pada seluruh penyakit bulosa yang
menggunakan imunofluoresensi secara simultan, dan pada seluruh kelainan dermatologik
dimana Diagnosa khususnya tidak mungkin hanya dengan pemeriksaan klinis saja.
Imunofluoresensi
Banyak diagnosa kelainan imunologik kulit dapat ditunjukkan dengan tehnik-tehnik
imunofluoresensi. Deteksi kelainan-kelainan ini telah dibuktikan paling bernilai untuk meng-
evaluasi penyakit-penyakit jaringan ikat dan bulosa. Antibodi-antibodi terhadap antigen
epidermal, baik yang ada pada kulit (fixed) ataupun dalam sirkulasi, seperti juga
komplemen dan/atau deposit fibrin pada epidermis dan filter "barrier" yang tepat.
Mikroskop harus dilengkapi dengan kamera untuk membuat data permanen dari pewarnaan
yang dilakukan.
Tehnik-tetnik imunof1luoresensi dan imunoperoksidase dengan menggunakan antibodi
monoklonal atau monospesifik, merupakan suatu alat bantu baru yang sangat berguna dalam
Diagnosa penyakit kulit. Sebagai contoh, petanda sel T spesifik memungkinkan suatu
Diagnosa pasti dari limfoma sel T kutaneus (mikosis fungoides). Adanya antibodi
monospesifik terhadap berbagai komponen seluler atau produk-produknya, seperti keratin,
vimentin, desmin dan serabut-serabut glia dapat membantu untuk membedakan berbagai
bentuk tumor.
"Immunofluorescence antigenic mapping" sangat membantu dalam Diagnosa penyakit-
penyakit bulosa dan mempercepat pemahaman kita mengenai zona membrana basalis dan
taut dermal-epidermal. Tehnik ini bahkan dapat dipakai dalam Diagnosa antenatal.
Imunofluoresensi langsung dan tidak langsung yang menggunakan preparat "split skin" dapat
dipakai untuk membuat suatu perbedaan yang sulit antara proses-proses penyakit
seperti pemfigoid bulosa dan epidermolisis bulosa akuisita. Analisa-analisa imuno -
presipitasi dan imuno blot (Western blot) juga telah semakin banyak dipakai dalam
dermatologi sebagaimana juga reaksi rantai polimerase.
MIKROSKOP ELEKTRON.
Mikroskop elektron dapat membantu dalam Diagnosa pasti penyakit-penyakit kulit
yang semakin bertambah jumlahnya. Disamping peranannya yang telah ada dalam Diagnosa
bermacam-maacam neoplasma yang berdiferensiasi jelek, yang beberapa diantaranya dapat
bermetastase ke kulit, mikroskop elektron berguna juga dalam membedakan macam-macam
bentuk epidermolisis bulosa, tumor-tumor adneksa tertentu, infiltrasi limfonistiositik
tertentu dan berbagai penyakit yang lain. Adanya melanosom atau prekursor melanosom
dapat membantu menegakkan Diagnosa melanoma maligna. Adanya Melanosom raksasa
(makro globulus melanin) dapat menyokong Diagnosa neurofibromatosis. Dibutuhkan
jaringan yang sangat sedikit, yang dapat berupa bagian dari biopsy “punch”. Dibutuhkan
fiksasi khusus dan langsung untuk mempertahankan secara optimal gambaran-gambaran
ultra. Struktur dan hal ini dapat diatur dengan bagian patologi.
RINGKASAN PENDEKATAN Diagnosa berdasar MORFOLOGI LESI
Diagnosa penyakit-penyakit dan pengenalan lesi-lesi kulit yang merupakan pertanda
penyakit dari sistim organ yang lain terutama didasarkan pada apa yang didapatkan secara
visual dari kulit dengan inspeksi yang dibantu dengan palpasi, riwayat penyakit secara umum,
pemeriksaan fisik dan bermacam-macam tes seperti contohnya biopsi. Inspeksi harus
meliputi pemeriksaan yang dilakukan dengan cahaya reguler, lampu wood (jika
diperlukan), dan penyinaran oblique untuk mengetahui adanya lesi dengan peninggian ringan.
Ukuran, bentuk, susunan, warna, sifat tepi lesi dan konfigurasi permukaan lesi haruslah
ditentukan. Palpasi lesi meliputi perkiraan kedalamannya dan perletakan dengan jaringan
dibawahnya, lunak atau keras, dan apakah tepinya ter-“infiltrasi”, yaitu suatu istilah yang
dipakai untuk menggambarkan suatu sensasi tahanan antara lunak dan keras dan
merupakan petunjuk adanya infiltrasi seluler seperti pada mikosis fungoides. Akhirnya,
harus dilakukan garukan pada permukaan lesi untuk menentukan adanya deskuamasi jika
tidak terlihat.
Langkah terpenting dari suatu pendekatan Diagnosa yaitu kearifan dalam
mengartikan petunjuk-petunjuk diagnosa dalam pemeriksaan fisik dari kulit. Riwayat
penyakit (seperti yang disebutkan terdahulu) seringkali kurang penting dibanding pada
penyakit dalam, namun tidak dapat diabaikan, dan seringkali diperoleh selama atau sesudah
pemeriksaan fisik awal dibandingkan sesudah nya. Dua masalah pasien memberi ilustrasi dari
aplikasi cara pendekatan ini.
Yang pertama yaitu seorang wanita dangan usia 22 tahun dengan vesikel dan bula
yang tersebar dan awitan yang baru. Lesi vesikuler timbul pada bagian tengah dari papul
yang eritematus, yang memiliki bentuk irisformis: erupsi timbul secara generalisata,
simetris, dan mengenai membrana mukosa mulut, bagian dorsal tangan dan kaki dan
telapak tangan dan telapak kaki. Petunjuk klinis pada pemeriksaan fisik pasien ini
meliputi macam (tipe) lesi, vesikel yang timbul pada papul eritematus. Lesi memiliki bentuk
yang khas (irisformis). Erupsi memiliki distribusi generalisata dan pola distribusi yang
Khas (membrana mukosa, telapak tangam dan telapak kaki). Diagnosa yaitu eritema
multiforme bullosa, yang dibuat tanpa riwayat penyakit dan tanpa bantuan laboratorium.
Hanya etiologi yang kemudian harus ditentukan .
pasien kedua yaitu seorang laki-laki berusia 53 tahun, dengan nodul-nodul yang
jumlahnya dapat dihitung (12) pada bokong dan paha atas. Lesi berwarna merah tua dan
keras namun tidak memiliki bentuk atau susunan khusus dan ada pada regio bokong
dan paha atas. Biopsi dari salah satu nodul menegakkan Diagnosa skabies, yang jarang
dengan bentuk hanya berupa nodul. Pada pasien ini Diagnosa ditegakkan hanya dengan
biopsi kulit, yang merupakan indikasi untuk dilakukan pada semua nodul.
sebab kulit memiliki ekspresi morfologik yang terbatas maka jelaslah akan ada
pengumpulan dari satu macam atau lebih tipe-tipe lesi kulit, atau "pengelompokan yang
berarti secara klinis" dari lesi-lesi kulit, yang berlaku untuk faktor-faktor etiologik yang
sangat beraneka.
sebab itu, pola-pola reaksi klinis dan sindroma-sindroma (lihat Bab 5), memungkinkan
klasifikasi dari sebagian besar erupsi kulit kedalam suatu kategori yang terbatas untuk
Diagnosa banding.
Diagnosa banding dari kelainan kutansus dapat pula dipertimbangkan dari segi
etiologik, dan hal ini terutama seringkali dapat membantu dalam mengatur proses berfikir
yang diperlukan dalam pendekatan terhadap pasien . Tabel 4-3, berisi daftar faktor-
faktor etiologik penyakit-penyakit dermatologik dan menunjukkan beberapa point dengan
bermacam-macam faktor yang saling berhubungan.
Ahli dermatologi yaitu seorang dokter yang dapat menDiagnosa suatu ruam. Mereka
dapa
.jpg)
