Regio lumbal terletak pada bagian bawah dari susunan tulang
belakang yang terdiri dari 5 vertebral bodi/ yang mobile, 4 diskus
intervertebralis, dengan 1 diskus pada thoracolumbar junction dan
lumbosacral junction, dan pada bagian penampang sagittal, regio ini
berbentuk lordosis, oleh karena posisinya yang paling banyak
menahan beban mekanik. Akibat dari bentuk dan strukturnya
ini , secara biomekanik, regio ini merupakan regio yang paling
mudah serta cepat mengalami degenerasi.
Diskus Intervertebralis
Diantara dua vertebral bodi/ ada diskus intervertebralis
I HI UM tlni
Gambar 1.1. Anatomi vertebral lumbal
yang terdiri dari dua regio utama dengan nukleus pulposus lunak
dibagian tengah dan lapisan luar berupa annulus fibrosus yang
mengandung kolagen. Diskus intervertebralis merupakan sendi
yang menghubungkan tulang-tulang vertebra pada tulang belakang.
Struktur diskus intervertebralis terdiri dari tiga daerah anatomi yang
terintegrasi yaitu nukleus pulposus di bagian tengah yang banyak
memiliki kandungan air dan kolagen tipe II, anulus fibrosus di
bagian tepi mengandung kolagen tipe I dan II serta ada dua end
plate yang terdiri dari tulang rawan hyaline di bagian superior dan
inferior. Kandungan air dan proteoglikan pada nukleus pulposus
memungkinkan untuk meneruskan muatan beban dari vertebra ke
vertebra di bawahnya (compressive had), sedangkan gaya beban radial
(tensile load) diabsorbsi oleh tegangan pada serabut annulus fibrosus.
Perubahan kandungan kolagen yang ada dalam diskus
intervertebralis dapat berlangsung secara alami bersamaan dengan
proses penuaan, proses ini disebut sebagai degenerasi diskus
intervertebralis.
Diskus intervertebralis merupakan jaringan avaskular terluas
pada vertebral bodi/ dengan vaskularisasi sejauh 8 mm dari pusat
diskus dan memiliki level oksigenasi kurang dari 1%, pH yang relatif
rendah, serta level nutrien yang rendah akibat terbatasnya proses
pertukaran nutrisi dengan produk buangan akibat kurangnya
vaskularisasi dan adanya teori yang menyatakan bahwa sel NP
menghasilkan energi dari hasil glikolisis. Kadar glycosaminoglycan
(GAG) yang tinggi dalam diskus juga memicu meningkatnya
osmolaritas (antara 450 dan 550 mOsm) yang berperan penting
dalam membentuk tahanan terhadap beban mekanik. Sel diskus juga
dapat terpapar terhadap berbagai stimulus mekanik termasuk tensile
and compressive strength, hydrostatic pressure dan shearing stress.
Berbagai stimulus mekanik ini dapat mempengaruhi metabolisme
sel diskus agar dapat bertahan dan beradaptasi pada lingkungan
ini .
Gambar 1.2. Anatomi diskus intervertebralis
Nukleus pulposus diskus intervertebralis mengandung banyak
proteoglikan (50%) dengan konsistensi lunak pada bagian tengah.
Proteoglikan merupakan glikoprotein yang tersusun dari
gh/cosaniinoglycaji (CAG), serta memiliki kandungan paling banyak
berupa aggrecan. Aggrecan terbentuk dari rantai kondroitin-6 Sulfat
dan keratin sulfat yang terikat pada protein inti. Molekul aggrecan
mempunyai kemampuan mengikat air yang kuat karena bersifat
hidrofilik dan memiliki tekanan negatif. Pada dasarnya, sel nukleus
pulposus memproduksi banyak proteoglikan dan aggrecan. Hal ini
memicu nukleus pulposus menarik air serta memiliki
konsistensi kenyal yang berfungsi sebagai shock adsorber pada tulang
belakang. Proteoglikan juga diperkirakan mempengaruhi
permeabilitas jaringan dan kemampuan difusi pada diskus serta
mempengaruhi homeostasis
Annulus Fibrosus (AF) yang merupakan lapisan luar dari
diskus intervertebralis mengelilingi NP dan terdiri dari 15 - 25 cincin
konsentris (lamelar) serat kolagen tipe I, II dan III dengan
predominan kolagen tipe I. Serat ini berorientasi sekitar 60 derajat
terhadap axis vertikal dan memiliki struktur parallel di setiap
lamelar. Serat elastin dan proteoglikan juga ada dalam lamella
yang dapat membantu gerakan fleksi/ekstensi diskus. Annulus
fibrosus mengandung proteoglikan sekitar 20%. Sel AF memiliki
morfologi fibroblastik dengan arah orientasinya sejajar
dengan serat kolagen tipe I yang merupakan sel kondrosit
dalam cartilage-like matrix . AF memiliki 2 lapisan yaitu bagian luar
dan dalam. Lapisan luar (outer lamella) tersusun dari serat fibrous
tebal vertikal yang bergabung dengan ligamen longitudinal anterior.
Lapisan dalam (inner lamella) memiliki serat lebih halus dengan
kurva konveks yang bergabung dengan tulang rawan hyaline
superior dan inferior.
Sedangkan Cartilage End-Plates (CEPs) membungkus
permukaan tulang kortikal dari korpus vertebra superior dan
inferior serta menghubungkan diskus dengan korpus vertebra. CEPs
ini merupakan lapisan hyaline cartilage horizontal tipis dengan tebal
kurang dari 1 mm yang berperan untuk membantu aliran nutrisi dan
produk buangan antara korpus vertebra dan diskus intervertebralis
dengan aliran darah sistemik.
Kandungan kolagen dari diskus intervertebralis terdiri dari
kolagen tipe I dan tipe II, dengan nukleus pulposus yang
mengandung kolagen tipe I serta annulus fibrosus mengandung
kolagen tipe I dan II. Perubahan kandungan kolagen dalam diskus
intervertebralis dapat terjadi secara alami karena penuaan maupun
karena proses degenerasi. Fungsi utama kolagen yaitu
memberi kekuatan pada diskus intervertebralis.
Ada 2 keseimbangan yang ada dalam diskus yaitu:
1. Keseimbangan swelling pressure atau keseimbangan kimiawi,
yaitu keseimbangan antara nukleus pulposus yang
mengandung proteoglikan dengan sifat menyerap air serta
adanya kandungan kolagen yang menolak penyerapan air.
2. Keseimbangan mekanik
Kesimbangan yang terjadi bila ada gaya/ beban yang diberikan
pada nukleus, maka gaya ini akan diteruskan ke annulus
yang ada di sekitarnya
Apabila keseimbangan kimiawi dan mekanik ini terganggu,
maka kemampuan diskus akan berkurang dalam mengatur
kandungan airnya, hal ini akan memicu terjadinya
proses degenerasi pada diskus intervertebralis.
Vaskularisasi vertebral berasal dari arteri segmental yang
terdiri dari arteri vertebral, interkostal dan lumbar. Arteri ini
memberi cabang ke anterior dan posterior. Cabang anterior
spinal arteri memberi vaskularisasi ke vertebral body dan
membentuk vascular bed yang memberi aliran nutrisi serta
produk buangan antara korpus vertebra dan diskus intervertebralis
dengan aliran darah sistemik, sedangkan cabang posterior masuk ke
kanalis spinalis lalu bercabang ke atas dan bawah yang
berhubungan dengan bagian belakang vertebral body untuk
membentuk anastomosis bagian atas dan bawah.
Gambar 1.3. Vaskularisasi korpus vertebra dan diskus intervertebralis 1. Diskus
intervertebral 2. Capillary bed pada tulang rawan end-plate vertebra. 3. Jaringan
vena post-kapiler subkondral pada end-plate vertebra. 4. Perforasi end-plate
vertebral oleh vena vertikal yang pendek. 5. Vena vertikal dari jaringan vena
post-kapiler subkondral, mengalir ke vena kolektor subartikular horisontal. 6. Vena
kolektor subartikular horisontal. 7. Vena kolektor subartikular horizontal
bergabung dengan plexus venosus anterior internal vertebral. 8. Vena basis
vertebral bergabung dengan plexus venosus anterior
internal vertebral.
Sendi Zygapophyseal (Facet)
Sendi ini merupakan sendi synovial yang berada di
posterolateral kanalis spinalis dan posterior dari kanalis
intervertebralis (foramina)
Prosesus artikular lumbar dan sendi facet awalnya memiliki
orientasi penampang sagital pada segmen lumbar atas dan
lalu berotasi ke penampang koronal pada segmen
lumbosakral. Orientasi kedua sendi facet ini dapat membatasi rotasi
axial kolumna vertebra lumbar sampai kurang dari 9 derajat
bersama dengan diskus intervertebralis. Mekanisme pembatasan
gerakan ini dapat berupa pembatasan pasif oleh orientasi sendi
facet, resistensi kapsul sendi, ligamen, diskus intervertebralis, dan
mekanisme aktif oleh kontraksi otot.
Gambar 1.4. Anatomi sendi facet dan struktur di sekitarnya
Gambar 1.5. Orientasi sendi facet pada masing - masing korpus cervikal, thorakal
dan lumbar.
Sendi facet merupakan sendi biplanar/ diarthrodial yang dibentuk
oleh permukaan konveks prosesus artikular inferior vertebra bagian
atas yang menghadap ke lateral dengan permukaan konkaf prosesus
artikular superior vertebra bagian bawah yang menghadap ke
medial. Sendi ini mengandung cairan sinovial dengan jumlah sedikit
serta memiliki kapasitas hanya sekitar 1-2 ml saja. Sendi facet
lumbar memiliki fungsi proteksi diskus terhadap kekuatan geser
(shear force), fleksi dan rotasi axial. Transfer kekuatan biomekanik
dari satu sendi facet ke sendi facet lain yang berdekatan muncul
melalui beberapa area dengan pembebanan fleksi dan ekstensi yaitu
pada permukaan superior dan inferior sendi facet. Sendi facet
normal mampu menyangga sekitar 25% - 40% berat badan.
Sendi facet lumbal (zygapophyseal) berjumlah satu pasang,
sendi sinovial terdiri dari artikulasi posterolateral antar level pada
vertebrae. Setiap sendi terdiri dari prosesus artikularis superior yang
besar, menghadap ke posterior dan medial dengan permukaannya
yang konkaf dari vertebra di bagian bawah dan prosesus artikularis
inferior yang menghadap ke arah anterior dan lateral dari vertebra
di bagian atas. Morfologi tiap sendi berbentuk kira-kira seperti huruf
"C" dan "J". Sendi facet lumbal mengandung tulang rawan hyaline,
membran sinovial, kapsul fibrosa, dan ruang sendi dengan kapasitas
1 sampai 2 ml. Keberadaan meniskus (meniscoids) pada sendi facet
lumbal telah banyak ditekankan pada beberapa publikasi. Meniskus
berfungsi untuk mengkompensasi ketidakseimbangan permukaan
sendi serta mengisi ruang kosong (Kalichman et al, 2007).
Kanalis Spinalis dan Kanalis Intervertebralis
Kanalisintervertebralismerupakanstrukturosteoligamentosa
yang sangat penting, struktur ini berjalan keluar dari kanalis spinalis
melalui resesus lateral sendi facet dan berjalan kaudal oblik ke
lateral. Di kanal ini ditemukan struktur saraf penting yang sensitif
terhadap nyeri yaitu ganglion dorsal dan serat saraf spinalis, arteri
Gambar 1.6. Sendi facet lumbal. 1AP, inferior articular
process; SAP, superior articular process; cart, articular
cartilage; meniscus.
BAB I ANATOMI DAN BIOMEKANIK LUMBAL
segmental lumbar cabang spinal, saraf meningeal rekuren, vena
proximal pedikel, vena distal diskus dan jaringan adiposa. Secara
klinis kanalis ini dibagi menjadi 3 zona yaitu entrance zone (area
resesus lateral), mid-zone (Blind sublamina zone) dan exit zone (dekat
dengan foramen intervertebralis). Akar saraf lumbar diselubungi
oleh duramater yang berada pada entrance zone dimana serat saraf
spinalis keluar dari dural sac, sedangkan ganglion akar saraf dorsal
dan saraf motorik ventral (funikulus) berada pada mid-zone yang
diselubungi oleh perpanjangan duramater, berupa jaringan ikat
fibrosa, serta saraf spinal perifer yang diselubungi oleh perineurium
berada pada exit zone yang keluar dari kanalis ke lateral. Ganglia
spinalis L5-S1 diklasifikasikan berdasarkan letaknya terhadap
kanalis intervertebralis yaitu intraspinal bila letak dari .lebih
setengah ganglionnya berada pada kanalis spinalis, intraforaminal
dan extraforaminal bila sebagian besar ganglionnya berada di luar
kanalis intervertebralis.
Saat melalui kanalis intervertebralis, ada banyak struktur
jaringan ikat dan ligamen yang berhubungan dengan kompleks
saraf yang melewati. Beberapa ligamen ini membentuk
dinding kanalis dan exit zone. Perubahan patologis yang terjadi pada
ligamen ini atau struktur di dalam kanalis dapat memicu adanya low
back pain. Ligamen yang membentuk kanalis intervertebralis
meliputi ligamen entrance zone (ligamen longitudinal posterior,
ligamen Hoffmann dan peridural membran), ligamen mid-zone
(kondensasi fasia yang melekat pada akar saraf ke pedikel dan
ligamen flavum), ligamen exit zone (ligamen internal, ligamen
transforaminal dan ligamen external) serta ligamen post-canal zone
(Fasia Lumbar Cribriformis).
ENTRANCE ZONE
MID - ZONE EXIT
ZONE
Gambar 1.7. Gambaran tiga zona kanalis intervertebralis dari lumbar spinalis
Otot dan Ligamen
Sebagian besar otot pada pinggang sangat mempengaruhi
postur dan pergerakan kolumna vertebralis. Otot pinggang dapat
dibagi menjadi otot ekstrinsik dan intrinsik.
Otot ekstrinsik lapisan superfisial terdiri dari trapezius,
latissimus dorsi, levator skapula dan rhomboid yang
menghubungkan anggota gerak atas dengan kolumna vertebralis.
Otot - otot ini dipersarafi oleh rami ventral saraf spinalis. Sedangkan
lapisan intermediate dari otot ekstrinsik terdiri dari otot serattus
posterior yang merupakan otot kuadrilateral tipis yang berada pada
perbatasan leher dengan badan. Otot ini berfungsi untuk pergerakan
kostae dan proses inspirasi.
Otot pinggang intrinsik merupakan otot yang terletak pada
lapisan dalam yang terdiri dari kelompok otot pada pelvis ke tulang
tengkorak yang berfungsi untuk mempertahankan postur dan
mengendalikan pergerakan kepala serta kolumna vertebralis. Otot
ini ditutupi fasia dan melekat di medial ke ligamen nuchae,
BAB I ANATOMI DAN BIOMEKANIK LUMBAL
ujung prosesus spinosus, ligamen supraspinosus dan krista median
sakrum, sedangkan di lateral melekat pada prosesus
transversusthorakal dan lumbar serta sudut costae. Otot pinggang
instrinsik ini dibagi lagi menjadi lapisan superfisial, intermediate
dan deep. Otot splenius kapitis dan servisis merupakan otot yang
terletak dibawah trapezius dan diselubungi oleh ligamen nuchae
dan deep fascia. Otot ini keluar dari ligamen nuchae dan prosesus
spinosus C7 sampai ke Th 6. Otot splenius ini berfungsi
membungkus dan menahan otot leher tetap pada posisinya.
Lapisan intermediate terdiri dari erektor spinae sebagai
ekstensor utama kolumna vertebral yang merupakan otot masif
kompleks dan berada di setiap sisi prosesus spinosus yang
membentuk tonjolan prominen pada penampang median pinggang.
Serat otot ini dibagi menjadi otot iliocostalis (kolumna lateral),
longissimus (kolumna intermediate) dan spinalis (kolumna medial).
Lapisan dalam dari erektor spinae terdiri dari kelompok otot
yang berjalan oblik dan disebut transverospinalis (semispinalis,
multifidus dan rotator). Selain kelompok otot ini , ada
beberapa otot minor seperti interspinalis dan intertransversus yang
merupakan otot intersegmental dengan fungsi untuk
menghubungkan tiap segmen intervertebra. Beberapa kelompok
otot - otot yang telah disebutkan di atas dapat berfungsi sebagai
pendukung gerakan dari sendi intervertebralis.
Bilateral action of Bilateral action of: Unilateral action of Unilateral action of:
longus coli Scalene
Sternocleidomastoid
Splenius capitis
Semispinalis capitis
and cervicis
lliocostalis cervicis Longissimus
capitis and cervicis Splenius capitis
and cervicis
Routotts
Semispinalis capitis and cervicis
Mullifidus
Splenius cervicis
Gambar 1.8. Otot Utama yang memproduksi gerakan pada sendi
intervertebralis
Tabel 1.1. Komponen otot utama yang memproduksi gerakan pada
cervikal
Flexion Extension Lateral bending Rotation
Tabel 1.2. Komponen otot utama yang memproduksi gerakan pada
thorakal dan lumbal
BAB I ANATOMI DAN BIOMEKANIK LUMBAL
Vertebral body bersama dengan diskus intervertebralis
dihubungkan oleh beberapa ligamen yaitu ligamen longitudinal
anterior, posterior dan flavum. Ligamen longitudinal anterior
merupakan ligamen fibrosa kuat yang menyelubungi dan
menghubungkan aspek anterior vertebra body dan diskus
intervertebralis yang berjalan dari permukaan pelvis dari sakrum ke
tuberkel anterior os atlas. Ligamen ini menjaga stabilitas sendi
antara badan vertebra dan mencegah hiperekstensi kolumna
vertebralis. Sedangkan ligamen longitudinal posterior berada dalam
kanalis vertebralis sepanjang aspek posterior badan vertebra.
Ligamen ini menempel ke diskus intervertebralis dan ujung
posterior badan vertebra axis sampai ke sakrum yang berfungsi
mencegah hiperfleksi kolumna vertebra dan protrusi posterior
diskus intervertebralis.
Ligamen flavum merupakan interlaminar ligamen yang
berada di dalam kanalis spinalis yang menyelimuti dinding
dorsalnya. Bagian medial ligamen ini lebih tebal dan menyatukan
lamina sedangkan bagian lateral lebih tipis menyelimuti sendi serta
menyatu dengan kapsul fibrosa sendi facet. Secara mikroskopis
ligamen flavum terdiri dari serat jaringan ikat elastis sebanyak 80%
dan serat kolagen sebanyak 20%. Ligamen flavum dewasa memiliki
sel yang lebih sedikit dengan mayoritas sel fibrosit berbentuk
spindel. Ligamen flavum paling tebal pada level L4-5 dan L5-S1
dengan ketebalan bervariasi antara 2 - 1 0 mm yang divaskularisasi
oleh arteri posterior kanalis vertebralis dan arkus vertebralis.
Ligamen ini mencegah gerakan hiperfleksi dan mempertahankan
kurvatura dinding posterior kanalis spinalis tetap sejajar di semua
posisi dan meluruskan kembali kolumna vertebralis setelah
pergerakan fleksi. Ligamen ini juga berfungsi sebagai kapsul pada
permukaan ventral sendi facet dan menjaga saraf spinalis bebas dari
kompresi saat melewati kanalis intervertebralis, terutama saat
terjadi pergerakan.
BIOMEKANIK DAN STABILITAS TULANG
BELAKANG LUMBAL
ulang belakang yaitu sistem multi-artikular kompleks
yang dikontrol oleh otot yang menyangga kepala serta
batang tubuh selama berdiri dan bergerak, serta untuk
menyelubungi dan melindungi spinal cord, akar saraf, dan, struktur
pada tingkat cervikal yaitu arteri vertebralis.
Fungsi normal tulang belakang yaitu untuk mempertahankan
kestabilan tubuh. Terlepas dari fungsinya sebagai perlindungan
terhadap struktur saraf, stabilitas tulang belakang yaitu syarat
dasar utama untuk transfer kekuatan daya antara tungkai atas dan
bawah, untuk mencegah kerusakan awal secara biomekanik pada
komponen tulang belakang, dan mengurangi pengeluaran energi
otot selama terjadi gerakan.
Regio lumbal yaitu bagian bawah dari susunan tulang
belakang yang posisinya paling banyak menahan beban mekanik.
Dua vertebral body yang dihubungkan oleh diskus intevertebralis,
sendi facet dan ligamen (kecuali pada segmen C1-C2 yang tidak
memiliki diskus intervertebral is) disebut sebagai suatu functional
spine unit (FSU). Functional spine unit ini dikenal sebagai three joint
complex yang terdiri dari diskus intervertebralis (suatu sendi tulang
rawan) dan dua sendi facet (sendi sinovial), yang secara dinamis
bersama-sama menjadi beban fisiologis.
Satu kesatuan FSU ini, dalam pergerakannya juga merupakan
satu kesatuan pergerakan pada satu segmen. Oleh karena posisinya
paling banyak menahan beban mekanik, maka pada penampang
sagital alignment regio lumbal ini yaitu lordosis. Sehingga akibat
dari bentuk dan strukturnya ini, secara biomekanik regio ini
merupakan regio yang mudah dan cepat mengalami degenerasi.
Fungsi dari tulang belakang, secara umum dibagi menjadi 2
bagian penting dari masing-masing unit fungsionalnya yaitu bagian
anterior yang bersifat statik dan bagian posterior yang bersifat
dinamik. Bagian anterior yang fleksibel sebagai pembawa beban
serta pengabsorbsi getaran. Sedangkan bagian posterior yang terdiri
dari 2 arcus vertebrae, 2 processus transversus, 1 processus spinosus
dan 2 buah sendi facet, yang berfungsi melindungi elemen neural
berperan sebagai fulcrum dan mengarahkan pergerakan suatu unit
fungsional. Elemen posterior ini akan membagi beban kompresif
dan mempengaruhi pola pergerakan tulang belakang.
Gerakan vertikal sendi facet memungkinkan gerakan fleksi
ekstensi tulang belakang. Pada posisi netral, pergerakan lateral dan
rotasi dapat dicegah dengan aposisi permukaan sendi, sedangkan
pada posisi agak fleksi, permukaan sendi facet akan bergeser
sehingga memungkinkan pergerakan lateral dan rotasi. Pada posisi
Gambar 1.9. Anatomi FSU lumbal
ekstensi, permukaan sendi facet akan mengalami aproksimasi
sehingga dapat mencegah pergerakan lateral dan miring. Pada saat
postur ini diekstensikan, volume kanalis spinalis dan
foraminal neural akan berkurang.
Setiap segmen pergerakan akan mewakili komponen
pembentuk tulang belakang yang merupakan suatu FSU. Pada
pergerakan ini peran mekanik dari diskus intervertebralis menerima
dan meneruskan gaya tekanan dari atas dan bawah serta
mengadakan pergerakan untuk fleksi, ekstensi, lateral dan gerakan
axial/rotasi, serta gerakan kombinasi kompleks.
Mobilitas lumbal paling besar pada saat pergerakan fleksi/
ekstensi (mobilitas kumulatif pada segmen L1-L5: 57°) dan terbatas
selama lateral bending (L1-L5: 26°) serta rotasi axial (Ll- L5: 8°).
Pergerakan fleksi/ekstensi lumbal spinalis yang memiliki jangkauan
luas memicu celah fisiologis pada sendi facet di tahap akhir
gerakan, dan hal ini dapat memicu tekanan yang maksimal
di tepi bawah facet inferior selama ekstensi dan tepi atas facet
superior selama fleksi. Pada posisi berdiri tegak, sendi facet antara
L5 dan sakrum menerima beban ke arah depan yang berkelanjutan
oleh karena adanya lordosis lumbal.
Gambar 1.10. Pergerakan (Range of Motion) Tulang Belakang
Gambar 1.11. Pergerakan lumbal spinalis. (A) Fleksi (side) lateral. (B) Fleksi/ekstensi. (C) Rotasi.
Stabilitas Spinal
American Academy of Orthopedic Surgeons mendefinisikan
stabilitas sebagai "kapasitas vertebra untuk tetap kohesif dan
menjaga perpindahan normal pada semua gerakan fisiologis tubuh
". Setiap vertebra pada masing-masing segmen gerak tulang
belakang (MS), unit fungsional terkecil dari tulang belakang (FSU),
dapat melakukan berbagai kombinasi gerakan utama dan gabungan
dimana gerakan yang meliputi tulang dan gerakan halus dapat
terjamin stabilitasnya.
White dan Panjabi mendefinisikan ketidakstabilan sebagai
"hilangnya kemampuan tulang belakang di bawah beban fisiologis
untuk mempertahankan pola perpindahannya tanpa disertai defisit
neurologis awal atau tambahan, tidak ada deformitas, dan tidak ada
rasa nyeri yang berlebih". Dengan adanya kondisi instabilitas maka
pergerakan dapat menjadi abnormal baik itu secara kualitas
maupun kuantitas.
Stabilisasi Tulang Belakang (spinal)
Stabilitas spinal dipastikan dengan sistem stabilisasi yang
terdiri dari tiga subsistem yang saling berhubungan:
(1) kolumna vertebralis (subsistem pasif),
(2) otot dan tendon (subsistem aktif),
(3) unit kontrol saraf pusat.
Stabilisasi Pasif
Peran struktural intrinsik dan stabilisasi pasif tulang belakang
bergantung pada arsitektur vertebra dan kepadatan mineral tulang,
sendi diskus intervertebralis, sendi facet, ligamen, dan kurva
fisiologis tulang belakang.
Arsitektur Vertebra dan Kepadatan Mineral Tulang
Tulang trabekula dari setiap tubuh vertebra memiliki empat
sistem trabekular utama dengan orientasi konstan yaitu sistem
trabekula vertikal yang membentang antara bagian ujung yang
menerima dan mengirimkan beban vertikal, sistem trabekula
horizontal yang berjalan di lengkungan posterior serta bergabung
dengan prosesus transversus, dua sistem trabekula yang oblik
melengkung, superior dan inferior, mulai dari endplates dan
menyilang di pedikel menuju area prosesus spinosus. Susunan ini
memiliki kemampuan bertahan terhadap tekanan dan gesekan
horizontal serta berfungsi menjaga area saraf.
Pada orang usia tua, karena kerusakan pada disk bersifat
degeneratif, tekanan tidak lagi tersebar secara merata pada endplate
dan sisi posterior facet yang diasumsikan bahwa beban lebih berat
selama posisi berdiri. Kondisi ini memicu hilangnya daya
stress pada sisi badan anterior yang akan memicu terjadinya
bone loss dan kelemahan pada area anterior sesuai dengan hukum
yang dikemukakan oleh wolff yakni "tulang menyesuaikan massa
dan arsitektur tulang sebagai respons terhadap besarnya dan arah
gaya yang biasa diterima oleh tulang ini ".
Sendi Diskus Intervertebralis
Diskus bertindak menyerupai ligamen yang memungkinkan
dan mengendalikan gerakan tiga dimensi pada kompleks tulang
belakang yaitu kompresi vertikal dan distraksi, ekstensi fleksi,
bending lateral dan rotasi axial. Dengan nukleus berperan seperti
silinder bertekanan, diskus juga berperan sebagai shock absorber
utama dari tekanan mekanis yang ditransmisikan selama
pergerakan ke tengkorak dan otak. saat diskus diberikan beban
simetris, nukleus akan mentransmisikan muatan ke segala arah
untuk mendorong endplate, sementara jika ada muatan eksentrik,
akan cenderung bergerak ke arah tekanan rendah, di mana serat
anulus berada di bawah tekanan. Gerakan membungkuk akan
menginduksi beban tarik dan kompresi pada sisi berlawanan dari
lapisan anulus terluar bersamaan dengan bulging pada sisi
kompresi dan peregangan pada sisi tarikan.
Sendi Facet
Sendi facet memenuhi dua fungsi dasar yaitu kontrol arah dan
amplitudo gerakan serta pembagian beban gaya. Sendi ini berfungsi
untuk mencegah gerakan berlebihan dan kerusakan diskus dengan
cara menstabilkan gerakan translasi dan torsi
Gambar 1.12. Pergerakan sendi intervertebralis saat mendapat beban dan saat
pergerakan vertebra.
Anulus
ftfefosu
s
Nucleu!
pulposu
Interverteoial
tpiphysts notch
antara dua korpus vertebra serta memungkinkan untuk fleksi dan
ekstensi di bidang sagittal. Pada posisi lordotik netral, gerakan
lateral atau rotasi dicegah karena aposisi permukaan sendi. Dalam
posisi sedikit fleksi ke depan (kurang lordosis), permukaan facet
terpisah, sehinga memungkinkan beberapa gerakan lateral dan
rotasi.
Secara khusus, annulus posterior terlindungi dalam torsi oleh
permukaan sisi lumbal dan pada fleksi oleh ligamen kapsul sendi
facet. Menurut model 3 kolumna oleh Louis, kolumna anterior
terdiri dari kolumna vertebralis dan diskusnya, sedangkan dua
kolumna posterior terdiri dari sepasang sendi facet.
Pada keadaan normal, tiga kolumna ini berada dalam keadaan
yang seimbang di mana sendi facet posterior menerima beban 0%
sampai 33% tergantung dari postur tubuh, namun jika terjadi
hiperlordosis, pemberian beban yang berkepanjangan, penerimaan
beban dapat meningkat hingga 70%, dan dapat memicu
degenerasi pada diskus. Kesimetrisan sendi facet juga diperlukan
agar dapat berfungsi dengan baik, begitu pula dengan sudut sendi
facetnya. Keadaan asimetris dan sudut yang lebih dari 45 derajat
dapat memicu instabilitas dan degenerasi prematur sendi facet
dan diskus.
Gambar 1.13. Konsep 3 kolumna oleh Louis
Pada tulang belakang lumbar, bidang gerak sendi facet yaitu
vertikal, memungkinkan fleksi dan ekstensi tulang belakang. Pada
posisi lordotik netral, gerakan lateral atau rotasi dicegah karena
adanya aposisi permukaan sendi. Dalam posisi ke arah depan
(penurunan lordosis), permukaan facet akan terpisah,
memungkinkan gerakan lateral dan rotasi. Dengan ekstensi,
permukaan yang mendekati perkiraan, akan mencegah pergerakan
lateral atau miring. Postur tubuh yang diperluas akan menurunkan
volume kanal tulang belakang lumbar dan foramen saraf
Ligamen
Ligamen merupakan stabilisator pasif tulang belakang.
Kemampuan stabilisator pada ligamen tidak hanya bergantung pada
kekuatan intrinsiknya, tetapi juga dan pada panjang lengan
Gambar 1.14. Orientasi dan simetrisitas sendi facet, sudut yang
dibentuk oleh arah sendi facet dengan bidang koronal, Pergerakan
(Range of Motion) sendi facet
Anterior
longitudinal
hgAmrnt (•t rate
had)
a.
Flexion
pengungkit yang dilaluinya, jarak antara insersi tulang, titik
penerapan gaya, dan Instant Axis Rotation (IAR) dari badan
vertebra, serta titik tumpu yang terletak di bagian posterior di mana
vertebra berputar tanpa adanya gerakan pada momen tertentu.
Gambar 1.15. Ligamen sebagai stabilisator saat terjadi pergerakan
(Range of Motion) tulang belakang
Kurva fisiologis tulang belakang
Kurva Sagittal mewakili respon evolusioner terhadap posisi
berdiri dan gaya berjalan dengan adanya sedikit energi yang keluar.
Kurva sagittal tulang belakang juga meningkatkan daya tahan
terhadap beban vertikal hingga 17 kali. Kifosis dorsalis yaitu
satu-satunya kurva sagital yang muncul saat lahir. Cervikal dan
lumbal lordosis masing-masing berkembang seiring dengan
perkembangan kepala, dan kemampuan berdiri serta berjalan. Baik
pada individu normal maupun kondisi patologis kurva tulang
belakang sagital diatur oleh geometri pelvis yang ditunjukkan oleh
parameter yang berbeda, yaitu pelvis incidence (PI), sacral slope (SS)
dan pelvis tilt.
Gambar 1.17. Geometri pelvis yang ditunjukkan oleh parameter yang berbeda,
yaitu pelvis incidence (PI), sacral slope (SS) dan pelvis tilt (PT).
Stabilisasi Aktif
Menurut Panjabi, otot dan tendon merupakan stabilisasi aktif
pada spine dengan kontrol sistem saraf yang berfungsi untuk
stabilitas. Gerakan otot dibutuhkan untuk menstabilkan
Gambar 1.16. Kurvatura vertebra dan resultan gaya saat terjadi gerakan dinamik
Gambar 1.18. Fungsi stabilisasi aktif pada lumbal oleh otot dan tendon dalam
berbagai gaya yang terjadi saat mengangkat atau membungkuk
tulang belakang saat berdiri, mengangkat dan membungkuk. Tanpa
otot, tulang belakang akan sangat tidak stabil sekalipun dengan
beban yang sangat ringan.
Otot dapat dibagi menjadi superfisial (rektus abdominis,
sternokleidomastoideus) dan deep (psoas) fleksor, superficial (long)
dan deep (short) ekstensor. Fungsi otot superfisial multisegmental
berbeda dari otot-otot deep unisegmental. Lokasinya sangat dekat
dengan sumbu rotasi vertebral, sedangkan otot pendek
(intertransversus, interspinous, multifidus) secara global bertindak
terutama sebagai kekuatan transduser mengirimkan tanggapan
umpan balik ke SSP pada gerakan ini , seperti beban dan posisi
tulang belakang. Long superficial muscle yaitu otot utama yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan gerakan. Lumbal erektor
spinae dan otot abdominal oblik dapat menghasilkan sebagian besar
kekuatan daya yang dibutuhkan dalam gerakan mengangkat dan
rotasi. Otot abdominis oblik dan transversus merupakan fleksor dan
rotator tulang belakang lumbal yang juga berfungsi untuk
menstabilkan tulang belakang di saat bersamaan.
PATOFISIOLOGI NYERI
PINGGANG BAWAH
PATOFISIOLOGI
yeri pinggang bawah dapat disebabkan oleh berbagai sebab,
antara lain dapat disebabkan karena proses spinal (intrinsik)
maupun ekstraspinal (ekstrinsik), struktural maupun non struktural,
lokal maupun penyakit sistemik, trauma maupun non trauma.
Berdasarkan sumber nyerinya, nyeri pinggang bawah disebabkan
oleh karena:
1. Spondylogenic Back pain
2. Neurogenic pain
3. Viscerogenic pain
4. Vascular back pain
5. Psikogenic back pain
SPONDYLOGENIC BACK PAIN
Nyeri pinggang yang berasal dari tulang belakang dan struktur
jaingan lunak yang ada disekitarnya. Nyeri akan bertambah saat
melakukan aktifitas dan berkurang pada saat istirahat.
Nyeri ini dapat berasal dari adanya lesi pada tulang
belakang, sendi sacroiliac, diskus intervertebralis, ligamen dan otot.
NEUROGENIC PAIN
Nyeri yang menjalar ke satu sisi tungkai ataupun kedua sisi
tungkai akibat adanya tension, iritasi dan penekanan pada nerve root
lumbal. Demikian pula lesi pada sistem saraf pusat seperti
tumor pada thalamus, dapat memicu nyeri yang menjalar ke
tungkai bawah. Iritasi arachnoid pada tumor dura juga dapat
memicu nyeri pinggang
VISCEROGENIC BACK PAIN
Nyeri pinggang dapat ditimbulkan akibat adanya gangguan
pada organ viscera seperti nyeri akbat gangguan ginjal, organ- organ
pelvis dan tumor retroperitoneal. Nyeri dirasakan menetap, tidak
akan bertambah akibat akitifitas dan tidak akan berkurang bila
istirahat.
VASCULAR BACK PAIN
Penyakit pembuluh darah seperti aneurisma aorta abdominalis
dan penyakit vaskuler perifer dapat memicu nyeri yang
menyerupai sciatica. Nyeri terasa dalam dan tidak berhubungan
dengan aktifitas. Menurunnya suplai darah melalui arteri gluteal
superior akan menimbukan nyeri pada bokong yang akan
bertambah nyeri pada saat berjalan dan berkurang saat berdiri.
Nyerinya menjalar mengikuti distribusi sciatica.
PSYCHOGENIC BACK PAIN
Nyeri pinggang yang timbul akibat pengaruh faktor psikologis.
Walaupunjarangditemukan, tetapi seringmemberi kesulitan
secara klinis.
PATOFISIOLOGI NYERI SPINAL
Nyeri dimediasi oleh nociceptor, neuron sensorik perifer yang
memberi stimulus apabila ada kerusakan pada perifer, yang
akan mengalami transduksi sinyal elektrik ke otak. Nosiceptor
merupakan neuron somatosensori primer dengan badan neuron
terletak pada dorsal root ganglion (DRG). Mereka memiliki dua cabang
pada kulit dan cabang sentra sinaps pada kornu posterior med u 11a
spinalis, cabang ini akan membawa sinyal ke mesencephalon dan
thalamus, yang akan menghubungkan ke cingulus anterior dan
somatosensorik agar dapat membedakan sensorik secara afektif dan
kognitif terhadap nyeri. Kornu posterior merupakan pusat informasi
somatosensorik yang terdiri dari beberapa populasi intemeuron
yang akan membentuk jalur inhibisi dan modulasi sinyal nociceptif.
Jika stimulus berlanjut, maka akan terjadi sensitisasi sentral dan
perifer yang akan mengubah nyeri akut ke arah nyeri kronik.
Sensitisasi sentral ditandai dengan peningkatan eksitasibilitas
neuron pada sistem saraf pusat sehingga pada input yang normal,
dapat memicu respon yang abnormal. Kornu posterior
berperan dalam rangsang taktil allodynia, yaitu nyeri yang
disebabkan karena sentuhan ringan pada kulit, dan menyebar
sebagai nyeri hipersensitif yang lebih luas dibandingkan area yang
cedera. Sensitisasi sentral dapat terjadi pada kasus nyeri kronis
seperti nyeri pinggang bawah, osteoarthritis, fibromyalgia, headache,
dan lateral epicondylalgia.
Gambar 2.1. Gambar skema dari susunan nerve root, spinal nerve, dan
peripheral nerve, termasuk target organ dari neuron. Axon merupakan
ekstensi selular dari badan sel saraf, terletak pada anterior horn dari
spinal cord atau di dorsal root ganglia.
PENYAKIT DEGENERASI LUMBAL | Diagnosis dan Tala Laksana
RESEPTOR NYERI PADA NYERI PINGGANG BAWAH
Menurut Livermore ada dua jenis dasar serabut saraf sensorik:
(a) tipe A, berukuran besar, serat myelin yang melakukan impuls
dengan cepat dan cenderung melaku kan modalitas pada sentuhan
dan tekanan; dan (b) tipe C, serat halus yang tidak bermyelin, yang
melakukan impuls secara perlahan dan mengirimkan persepsi rasa
sakit dan suhu. Serabut peripheral sensoris membawa serat A dan C
dan berjalan bersamaan dengan bagian motorik saraf. Rute dari
impuls nyeri yaitu sebagai berikut:
Ujung peripheral sensoris
Common root pada tingkat intervertebral melalui ventral rami
Dorsal root
Dorsal root ganglion cell bodies
Spinothalamic tracts (tractus lateral membawa serat tipe C
fibers untuk nyeri dan suhu, anterior membawa serat A untuk
sentuhan dan tekanan)
Thalamus (berfungsi sebagai pengaturan dan modifikasi).
ada dua jenis sensasi nyeri, yaitu:
(a) Nyeri yang dalam (nyeri splanchnic-terkait dengan iritasi serat
C - nyeri terasa tumpul, dalam, sakit, dan nyeri yang menyebar
mengikuti myotomes dan sclerotomes). Nyeri menjalar
mendekati lokasi dengan kondisi patologis. Nyeri merupakan
onset yang akan datang - lebih bersifat melumpuhkan dan sulit
untuk menentukan lokasi.
(b) Rasa sakit superfisial-disebut somatik yaitu nyeri tajam,
terlokalisir, dan dibawa oleh serat tipe A. Nyeri mengikuti
dermatom.
label 2.1. Beberapa sitokin yang berperan dalam terjadinya nyeri
pada pinggang bawah
BERBAGAI TIPE NYERI BERDASARKAN PENYEBAB NYERI
Meskipun telah dilakukan berbagai penelitian oleh Association
for the Studi/ of Pain, masih selalu terjadi perdebatan dalam
komunitas medis mengenai definisi nyeri, referred pain, nyeri
radikular, dan radikulopati. Diagnosis harus tepat dan presisi dalam
menetukan terapi yang tepat. Selama beberapa decade, selalu terjadi
asumsi salah di mana penyebab nyeri pada pinggang bawah
dikatakan tidak spesifik dan tidak diketahui. Otot yang tegang
(tension) atau spasme merupakan penyebab tersering dari nyeri
pinggang bawah, contohnya pada kasus fibromyalgia. Pada kasus
lain, nyeri pinggang bawah dapat dijelaskan berdasarkan
karakteristik spesifik seperti nyeri radikular, nyeri sendi facet, nyeri
sacroiliac, nyeri diskogenik dan spinal stenosis
Chemical Substance Function
Phospholipase A2 Mediates mechanical hyperalgesia
Nitric oxide Inhibits mechanical hyperalgesia and
produces thermal hyperalgesia
MMP-2 (gelatlnase A) and
MMP-9 (gelatlnase)
Degrade gelatin (denatured fibrillar
collagens) and other matrix molecules Act
synerglstlcally with MMP-1
MMP-1 (collagenase-1) MM
P-3 (stromelysln-1)
MMP-1 degrades collagen Both MMP-1 and
MMP-2 may play a role In spontaneous
regression of the herniated disk
IL-I. TNF-o. prostaglandin E2
Promote matrix degradation Enhance
production of MMPs
CCRP glutamate, substance P
(neurotransmitters)
Modulate dorsal root ganglion responses
IL-6 Induces synthesis of TTMP-1
TIMP-1 Inhibits MMPs
TGF-P superfamily Blocks synthesis of MMPs
IGF-1. PDGF Have an antlapoptotlc effect
CGRP = calcitonin gene-related peptide: IGF = insulin-like growth factor IL = interleukin;
MMF = matrix metalloproteinase: PDGF = platelet-derived growth factor. TGF = transforming
growth factor. TIMP = tissue Inhibitor of metalloproteinase
Acute effects
Gambar 2.2. Urutan kejadian yang memicu perubahan fungsi pada nerve root
akibat dari kompresi akut dan kronik. Disfungsi dari serat saraf dapat berupa
kehilangan fungsi atau meningkatnya rangsangan mekanis
lebih lanjut.
Nyeri Menjalar (Referred pain)
Dua teori nyeri menjalar yang saat ini diusulkan:
• Convergence - facilitation
Convergence - facilitation menemukan impuls afferent kontinyu
yang pada normalnya mengerucut dari reseptor cutaneous
tetapi tidak cukup untuk merangsang sel - sel tubuh
spinothalamic tract (STT). Impuls nociceptive lain yang berasal
dari serat afferent yang lain (contoh: robekan anular yang
menstimulasi sinuvertebral nerve) sinaps pada sel STT yang
sama, yang lalu merangsang penjalaran nyeri ke regio
sensasi cutaneus.
• Convergence-projection.
Teori Convergence - projection menemukan akson afferent dari
dua regio sinaps yang berbeda pada sel STT yang sama, yang
menerima input utama dari struktur yang lain.
Contohnya, sel STT primer tidak hanya menerima informasi
dermatomal dari reseptor cutaneus, tetapi juga mendapat input
sensoris dari sclerotomal (dari anulus) dan komponen
myotomal. Apabila dilakukan rangsangan, sel STT akan
memproyeksikan informasi ke thalamus dan korteks sensoris
melalui anterolateral tract, serta stimulus nyeri ini akan
dirasakan timbul dari satu struktur
Nyeri Radikular
Nyeri Radikular merupakan nyeri yang dipicu karena
rangsangan ektopik dari lesi atau inflamasi di daerah dorsal root
atau ganglion. Secara umum nyeri dirasakan menjalar dari
pinggang, pantat dan menjalar ke kaki sesuai dengan distribusi
dermatom. Hemisasi diskus merupakan penyebab tersering
terjadinya nyeri radikular, proses pathologinya disebabkan karena
proses inflamasi pada saraf, bukan dikarenakan adanya kompresi.
Nyeri radikuler yaitu nyeri yang terjadi sepanjang saraf tanpa
adanya defisit neurologis. Nyeri ini dibedakan dengan nyeri
nociceptif, karena sumber nyeri bukan berasal dari terminal perifer
tetapi berasal dari perineurium.
Nyeri radikular harus dibedakan dengan radikulopati ilari
berbagai aspek. Radikulopati merupakan gangguan konduksi pada
saraf spinal atau pada root. Gangguan ini dapat memicu
hipoesthesi (numbness) sesuai area dermatom dan dapat terjadi
kelemahan motorik sesuai dengan myotome, hal ini dapat
memicu hilangnya reflex normal. Meskipun nyeri radikular
dan radikulopati dapat terjadi bersamaan, radikulopati dapat terjadi
tanpa disertai nyeri dan begitu juga sebaliknya, nyeri radikular
dapat terjadi tanpa adanya radikulopati.
Sindrom Sendi Facet
Sendi zygapophyseal lumbar yaitu prosesus artikular
posterior kolom lumbal. Mereka terbentuk dari prosesus inferior
vertebra atas dan prosesus artikular superior vertebra bawah.
Mereka dipersarafi oleh cabang medial rami dorsal (MBN). Sendi ini
memiliki sejumlah besar ujung saraf bebas dan ujung saraf yang
terenkapsulasi, yang mengaktifkan afferen nociceptif dan
dimodulasi juga oleh serat efferen simpatik. Nyeri sendi
zygapophyseal atau "sendi facet" diperkirakan telah mencapai 30%
dari kasus nyeri pinggang bawah, dengan nosisepsi yang berasal
dari membran sinovial, hyaline cartilage, tulang, atau kapsul fibrosa
pada sendi facet.
Diagnosis sindrom sendi facet seringkali sulit dilakukan dan
memerlukan penilaian klinis yang hati-hati serta analisis radiologis
yang akurat. Penderita biasanya mengeluhkan nyeri pinggang
bawah dengan atau tanpa gejala somatik yang menjalar pada kaki
yang berakhir di atas lutut, sering menjalar ke paha atau ke pangkal
paha, dan tidak ada pola radikular. Nyeri pinggang cenderung
menjadi off-center dan intensitas nyeri lebih berat daripada nyeri
pada kaki; Nyeri meningkat dengan hiperekstensi, rotasi, lateral
bending, dan saat berjalan menanjak. Hal ini diperburuk saat
terbangun dari tempat tidur atau mencoba berdiri setelah proses
duduk lama. Akhirnya, pasien sering mengeluhkan kekakuan pada
pinggang, yang biasanya lebih jelas dirasakan pada pagi hari.
Nyeri Sendi Sacroiliac
Sacroiliac joints (sendi sacroiliac) berfungsi untuk menstabilkan
dan memberi support yang fleksibel terhadap tubuh bagian atas.
Sendi sacroiliac terlibat dalam gerakan sacral, yang secara langsung
mempengaruhi diskus dan hampir pasti pada sendi lumbal yang
lebih tinggi. Persarafannya masih belum diketahui, namun telah
diteliti bahwa dipersarafi oleh cabang- cabang dari ventral
lumbopelvic rami; Namun, hal ini belum dikonfirmasi. Di sisi lain,
beberapa penulis telah melaporkan bahwa sendi sacroiliac
dipersarafi oleh cabang-cabang kecil dari rami posterior.
Nyeri sendi sacroiliac dikenal sebagai sumber nyeri pada
banyak pasien dengan nyeri pinggangba wah. Diperkirakan bahwa
nyeri berasal dari ketegangan ligamen atau kapsul, kompresi
eksternal atau kekuatan gesekan yang berlebihan, hipermobilitas
atau hipomobilitas, mekanika sendi yang berubah, dan disfungsi
rantai myofascial atau kinetik yang memicu peradangan.
Sumber nyeri sendi sacroiliac intraartikular meliputi osteoarthritis;
Sumber ekstraartikular meliputi enthesis / ligamenous sprain dan
enthesopathy primer. Selain itu, ikatan ligamen, tendon, atau fascia
dan luka kumulatif pada jaringan lunak lainnya yang mungkin
terjadi di bagian aspek dorsal posterior sendi sacroiliac diperkirakan
menjadi sumber penyebabnya.
Dalam pemeriksaan fisik, penting untuk memeriksa
pergerakan sendi, misalnya dengan stress test, penekanan Krista
iliaca (pinggang) atau paha bagian atas, yang dapat mereproduksi
nyeri pada pasien. Nyeri sendi sacroiliac sering tidak terdiagnosis.
Harus dipertimbangkan setiap situasi di mana pasien mengeluh
tentang nyeri pinggang bawah postural yang memburuk dalam
posisi duduk dan dengan perubahan postural.
Lumbar Spinal Stenosis
Lumbar spinal stenosis (lumbar spinal canal stenosis) bisa
terjadi akibat kelainan kongenital atau kelainan yang didapat (atau
keduanya). Hal ini ditentukan oleh jaringan peradangan / bekas
luka setelah operasi tulang belakang atau, bahkan dengan tidak
adanya operasi sebelumnya, melalui herniasi diskus, penebalan
ligamen, atau hipertrofi prosesus artikular. Mayoritas kasus lumbar
spinal canal stenosis bersifat degeneratif, terkait dengan perubahan
tulang belakang disertai dengan proses penuaan. Lumbar spinal
canal stenosis diakibatkan oleh penyempitan saluran tengah tulang
belakang yang bersifat progresif dan recesses lateral, serta kompresi
yang konsekuen dari struktur neurovaskular.
Biasanya, diameter normal kanal tulang belakang lumbar
bervariasi dari 15 sampai 27 mm. Kita bisa mendefinisikan stenosis
"
lumbal sebagai pengurangan diameter kanal tulang belakang kurang
dari 10 mm, meski stenosis dengan diameter 12 mm atau kurang
pada beberapa pasien bisa didapatkan simtomatik. Tinggi foraminal
normal bervariasi dari 20 sampai 23 mm, dengan indikator stenosis
foraminal berkisar antara 15 mm atau kurang. Lumbar spinal canal
stenosis degeneratif merupakan indikasi paling umum untuk
operasi tulang belakang pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun.
Gejala stenosis lumbal yang paling sering yaitu nyeri
pinggang bawah, radikulopati dengan klaudikasio neurologis,
kelemahan motorik, parestesi, dan gangguan saraf sensorik. Gejala
mungkin memiliki d istribusi yang berbeda tergantung jenis lumbar
spinal canal stenosis. Jika lumbar spinal canal stenosis central,
dimungkinkan adanya keterlibatan daerah antara sendi facet, dan
nyeri mungkin bilateral dengan distribusi non-dermatomal. Dengan
stenosis resesif lateral, gejala biasanya ditemukan secara dermatomal
karena adanya kompresi saraf tertentu, menyerupai radikulopati
unilateral. Gerakan fleksi, duduk, membungkuk, atau berbaring
dapat mengurangi ketidaknyamanan, sedangkan berdiri dalam
waktu yang lama atau ekstensi lumbar bisa memperberat rasa sakit.
Duduk atau berbaring menjadi kurang efektif dalam mengurangi
nyeri, dan nyeri pada saat istirahat atau neurogenic bladder dapat
berkembang pada kasus yang parah.
Nyeri neurogenik claudation yaitu gejala klasik lumbar spinal
canal stenosis, yang disebabkan oleh kongesti pada vena dan
hipertensi di sekitar nerve root. Nyeri akan diperberat dengan posisi
berdiri tegak dan memicu ambulasi menurun, tetapi dapat
diatasi dengan berbaring dengan posisi lebih supinasi dari pada
pronasi, duduk, jongkok, dan fleksi lumbal.
Lumbar spinal canal stenosis umumnya didiagnosis
berdasarkan kombinasi dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
dan radiologis. Temuan yang paling berguna dari riwayat yaitu
usia, nyeri kaki menjalar yang diperparah dengan gerakan berdiri
atau berjalan, dan tidak adanya rasa sakit saat posisi duduk.
Gaya berjalan dan postur tubuh setelah berjalan mungkin dapat
menunjukkan "stoop test" positif, dilakukan dengan meminta pasien
untuk berjalan cepat. Saat nyeri meningkat, pasien mungkin
mengeluhkan gejala sensoris yang diikuti oleh gejala motorik, dan
apabila pasien melakukan gerakan membungkuk, gejala mungkin
meningkat. Jika pasien duduk di kursi yang ditekuk ke depan, nyeri
akan dirasakan berkurang
MANIFESTASI KLINIS
NYERI PINGGANG BAWAH
iwayat dan pemeriksaan fisik pasien dengan nyeri pinggang bawah
harus memiliki diagnosis obyektif yang berdasarkan kemampuan
statik dan kinetik tulang belakang pasien dan hubungannya dengan
keadaan normal.
Lokalisasi Nyeri Pinggang Bawah Berdasarkan Anamnesis
Keluhan pasien tentang "rasa sakit di pinggang bawah" belum
tentu merupakan pernyataan yang akurat. Melokalisir rasa sakit di
daerah pinggang bagian bawah terkadang bermasalah dikarenakan
pasien mungkin kurang jelas dalam menggambarkannya. Pasien
akan menunjuk organ yang salah sebagai sumber rasa sakitnya,
contohnya saat pasien menunjuk sumber sakit di "area ginjalnya"
padahal sebenarnya rasa sakit itu berada dari daerah lumbosakral
atau pasien dengan rasa sakit di "pinggulnya" dimana rasa sakit
sebenarnya terjadi pada daerah sakroiliac. Namun lokasi rasa sakit
dapat dengan mudah dilokalisasi jika pasien diminta menunjuk
dengan ujung jarinya pada tempat yang sakit. Area yang
ditunjukkan lebih menggambarkan anatomi yang spesifik daripada
kata-kata deskriptif pasien.
Penjelasan tentang karakteristik dari nyeri ini sangat
penting dalam anamnesis. Kata-kata yang digunakan oleh pasien,
seperti "nyeri bersifat tumpul," "tajam", atau "terbakar", memiliki
arti penting dalam jaringan tertentu, bila suatu organ mengalami
masalah, maka akan memicu rasa sakit dengan tipe dan
deskripsi tertentu. Area jaringan (yang bertanggung jawab atas
jenis rasa sakit ini) pada unit fungsional atau sepanjang tulang
belakang memiliki nilai dan karakteristik yang jelas.
Frekuensi dan durasi nyeri memiliki signifikansi diagnostik
dan prognostik. Ketidakstabilan mekanis tulang belakang bisa
dicurigai bila sering terjadinya kekambuhan serangan yang
menyakitkan. Durasi nyeri bervariasi sesuai dengan jenis dan lokasi
jaringan yang teriritasi. Ini memberi gambaran tentang
prognosis kesembuhan pasien. Tingkat keparahan yang diklaim
oleh pasien akibat rasa sakit memberi pemeriksa yang
berpengalaman petunjuk pertamanya tentang ambang nyeri pasien.
Toleransi dari nyeri setiap pasien sulit untuk dievaluasi secara
akurat.
Setelah lokalisasi rasa sakit telah ditentukan, riwayat penyakit
selanjutnya yang diperlukan yaitu mencari “kapan" dan
"bagaimana" mekanisme timbulnya rasa sakit. Uraian tentang
kapan timbulnya nyeri sehubungan dengan waktu atau jenis
pekerjaan atau aktivitas diungkapkan oleh pasien saat pasien
menyatakan, "Itu terjadi hanya saat ....", kata "saat " akan
menggambarkan bagaimana nyeri ini terjadi, sehingga
memberi petunjuk dan klarifikasi tentang bagaimana
mekanisme produksi dari nyeri ini . Gambaran pasien tentang
waktu dan bagaimana perasaan nyeri ini dapat memberi
gambaran perbedaan dari nyeri yang bersifat statik atau kinetik.
Istilah pada Nyeri Pinggang Bawah
• Nyeri pinggang sementaraJTransient back pain
Episode di mana nyeri pinggang dirasakan tidak lebih dari 90
hari berturut-turut dan tidak kambuh selama periode
pengamatan 12 bulan.
• Sakit pinggang berulang/Recurrent back pain
Nyeri pinggang dirasakan kurang dari setengah hari dalam
periode 12 bulan, terjadi dalam beberapa episode sepanjang
tahun.
• Nyeri pinggang kronis/Chronic back pain
Sakit pinggang dirasakan setidaknya setengah hari dalam
periode 1-2 bulan dalam episode tunggal atau multipel.
• Nyeri pinggang akui!Acute back pain
Sakit yang tidak bersifat kronis (seperti yang didefinisikan di
atas) dan onsetnya baru dan mendadak.
• Onset pertama/Firsf onset
Episode nyeri pinggang yang merupakan kejadian pertama
dari nyeri pinggang dalam masa hidup seseorang.
• Flare-up
tahap nyeri yang tumpang tindih pada kejadian berulang atau
kronis. Suatu flare-up mengacu pada suatu periode (biasanya
seminggu atau kurang), saat sakit pinggang sangat parah
dibandingkan dengan yang biasa dirasakan oleh pasien
Klasifikasi Nyeri Spinal
• Nyeri akut/Acute pain
Onset segera, dengan durasi berkisar 0 sampai 3 bulan.
• Sakit subakut/Subacute pain
Onset lambat, dengan durasi 0 sampai 3 bulan.
• Sakit kronis/Chronic pain
Durasi lebih dari 3 bulan, tanpa onset.
• Nyeri berulang/Recurrent pain
Periode jeda selama tidak ada gejala, tapi rasa sakit kembali
muncul.
Nyeri Lumbal Diklasifikasikan Berdasarkan Waktu dan
Distribusi
• Nyeri lokal
Nyeri pinggang atau lumbosakral bawah (sakit pinggang).
• Nyeri yang dijalarkan / referred pain
Nyeri yang dirasakan di daerah yang memiliki asal
embriologis yang sama dengan daerah yang terlibat. Biasanya
terletak di daerah inguinal atau pantat atau paha
bagian anterior, lateral, atau posterior. Dalam beberapa kasus,
ada beberapa kemungkinan penjalaran nyeri, bahkan di
bawah lutut.
• Nyeri radikuler
Nyeri didistribusikan sepanjang distribusi dermatom akar
saraf tulang belakang dan disebabkan oleh rangsang nyeri
langsung pada jaringan saraf. Hal ini paling sering terjadi di
sepanjang penjalaran saraf siatika, tergantung pada tingkat
tulang belakang akar saraf yang terlibat.
• Sciatica
Sciatica secara harfiah berarti "berhubungan dengan pinggul."
Definisi patoanatomik pertama pada nyeri pinggang pada
tahun 1576 oleh Domenico Cortugno menyatakan bahwa nyeri
pinggang yaitu nyeri akibat pengaruh lokal dari saraf sciatica
di paha.
Gambar 2.3. Di sebelah kiri yaitu distribusi
dermatomal dari inervasi setiap tingkat akar
saraf. Gambar kanan yaitu distribusi
sklerotomal
yang sesuai.
Pasien nyeri pinggang bawah biasanya bisa dikenali dari
riwayatdanpemeriksaanfisik.Tanda-tandayangdiceritakansering
disebut sebagai "red flare”. Kehadiran mereka membutuhkan
pertimbangan untuk pemeriksaan lanjut. Meskipun jarang, tapi
yang tidak kalah pentingnya yaitu etiologi non organik. Pasien
sesekali yang datang dengan riwayat non organik dan / atau tanda
fisik juga memerlukan perhatian khusus.
Tabel 2.2. Tabel dan Gejala Nyeri Pinggang Bawah
Tanda dan Gejala Kelainan fisik Kondisi Abnormal
Gejala
Nyeri Distribusi Anatomi Nyeri pada seluruh kaki
Nyeri pada tulang ekor
Mati rasa Dermatomal Mati rasa seluruh kaki
Kelemahan Myotomal Kelemahan seluruh kaki
Pola Waktu Variasi waktu dan aktivitas Tidak pernah merasakan nyeri
Respon terhadap
tindakan
Variasi dari respon dan
perkembangan
Intoleransi terhadap tindakan;
keadaan gawat darurat
Tanda
Nyeri tekan Distribusi anatomis
Superfisial; penyebaran distribusi
non anatomi
Beban axial Tidak ditemukan nyeri lumbal Nyeri lumbal
Rotasi yang terstimulasi Tidak ditemukan nyeri lumbal Nyeri lumbal
Mengangkat kaki
dengan posisi lurus
Tidak berubah pada distraksi Meningkat dengan distraksi
Sensoris Dermatomal Regional
Motoris Myotomal Regional, kedutan, kelemahan total
Tabel 2.3. Tabel Kategori Gejala/faktor risiko dengan temuan klinis
Kategori Gejala/Faktor risiko Temuan klinis
Kanker
Riwayat kanker Nyeri pada processus spinosus
BB turun >10 kg dalam 6 bulan
Rentang gerak (ROM) menurun karena
spasme protektif
Usia > 50 atau < 17 tahun
Gagal membaik dengan terapi
Nyeri menetap > 4-6 minggu
Nyeri malam atau saat istirahat
Infeksi
Demam persisten Nyeri pada processus spinosus
Penyalahgunaan obat-obatan Rentang gerak (ROM) menurun
Infeksi bakteri, ISK, pyelonefritis Tanda vital sesuai dengan infeksi
Selulitis Takikardia
Pneumonia Takipneu
Immunocompromised Kortikosteroid
sistemik Hipotensi
Transplan organ Suhu badan meningkat
Diabetes mellitus
Nyeri atau massa pelvis atau abdomen
HIV
Nyeri saat istirahat
Fraktur
vertebrae
Kortikosteroid Temuan sesuai lokasi fraktur
Trauma ringan pada pasien > 50 th
Usia > 70 th
Osteoporosis
Trauma yang signifikan
Terlempar dari kendaraan bermotor
Jatuh dari ketinggian yang signifikan
Cauda
equina
syndrome
Inkontinensia atau retensi urin Kelemahan tak diduga dari sphincter
ani & vesika
Saddle anesthesia Kelemahan motorik mayor: quadriceps
(kelemahan ekstensi lutut)
Tonus sphincter ani menurun atau
inkontinensia fekal
Fleksi plantar, eversi, dorsifleksi
Kelemahan ekstremitas bawah bilateral
atau mati rasa
Paraparesis spastik (thoracic) atau
flaccid (lumbar)
Defisit neurologis progresif Refleks meningkat (thoracic) atau
menurun (lumbar)
HNP
Kelemahan otot (<3) Progresi signifikan dari kelemahan
Foot drop
Progresi signifikan dari penurunan
sensoris
Kelemahan motorik akut
Tanda radikular
Aneurisma
abdominal
akut
Massa di abdomen dengan pulsasi
Pulsasi pada massa di midline
abdominal
Penyakit aterosklerosis
Nyeri saat istirahat atau pada malam
hari
Umur lebih dari 60 tahun
Kolik renal
Nyeri hebat pada sudut kostovertebral
yang menjalar ke testis Nyeri tekan pada sudut kostovertebral
Riwayat urolithiasis
Penyakit
inflamasi
pelvis
Keluar cairan dari vagina Nyeri pada rahim
Nyeri daerah pelvis Massa di pelvis
Ada riwayat sebelumnya Keluar cairan dari serviks
Infeksi
saluran
kencing
Disuria Nyeri tekan di suprapubik
Riwayat infeksi saluran kencing
Apendiks
retrosekal
Onset subakut tanpa pencetus tertentu Demam derajat rendah
Konstipasi
Tips Kunci Diagnostik untuk Membedakan antara 5 Penyebab
nyeri pinggang
Lumbar Disk Herniation
• Riwayat trauma yang spesifik
• Nyeri pada kaki lebih berat dari nyeri pinggang
• Adanya defisit neurologis: adanya tanda-tanda ketegangan
saraf
• Nyeri memberat saat duduk / badan condong ke depan,
batuk, bersin, dan saat peregangan; nyeri muncul di bagian
ipsilateral
• Tes mengangkat kaki dan peregangan sciatica-, mengangkat
kaki kontralateral juga dapat memicu nyeri
• Bukti radiologis penekanan akar saraf (myelography, CT)
Robekan annular
• Riwayat trauma yang signifikan
• Nyeri pinggang lebih berat dari nyeri pada kaki; nyeri kaki
bilateral atau unilateral
• Adanya tanda-tanda ketegangan saraf (tanpa bukti
radiologis)
• Nyeri memberat saat duduk dan badan condong ke depan,
batuk, bersin, dan meregang.
• Nyeri pinggang muncul saat kaki diangkat lurus dan tes
peregangan sciatica (dilakukan tes mengangkat kaki
bilateral)
• Diskografi bersifat diagnostik (baik CT scan maupun
myelogram tidak menunjukkan kelainan)
Myogenik atau penyakit yang berhubungan dengan otot
• Riwayat cedera pada otot, gejala nyeri rekuren yang terkait
dengan penggunaannya.
• Myositis paravertebral lumbal menghasilkan nyeri
pinggang; gluteus maximus myositis memicu nyeri
52
bokong dan paha
• Nyeri bersifat unilateral atau bilateral, tidak di midline; tidak
menjalar ke lutut
• Rasa sakit atau kekakuan hadir saat bangun di pagi hari dan
setelah beristirahat; diperberat dengan kondisi otot kedinginan
atau saat perubahan cuaca (gejala seperti arthritis)
• Nyeri meningkat dengan penggunaan otot yang
berkepanjangan; paling intens setelah berhentinya penggunaan
otot (langsung sesudahnya dan hari berikutnya)
• Intensitas gejala mencerminkan penggunaan otot kumulatif
setiap hari
• Rasa nyeri lokal teraba di area otot yang terlibat
• Nyeri dihasilkan dengan kontraksi otot yang berkelanjutan
melawan resistensi, dan dengan peregangan otot pasif
• Nyeri kontralateral muncul saat lateral bending
• Tidak ada bukti radiologis
Stenosis spinal
• Nyeri pinggang dan / atau kaki (bilateral atau unilateral)
muncul setelah pasien berjalan dalam jarak yang terbatas; Gejala
memburuk apabila aktivitas berjalan dilanjutkan
• Kaki terasa lemas atau mati rasa, dengan atau tanpa disertai
nyeri pinggang
• Fleksi mengurangi gejala
• Tidak ada defisit neurologis
• Nyeri tidak muncul saat mengangkat kaki lurus; Rasa sakit
direproduksi dengan ekstensi tulang belakang yang
berkepanjangan dan membaik sesudahnya setelah tulang
belakang difleksikan
• Bukti radiologis: Perubahanhipertrofik, penyempitan diskus,
penyempitan ruang interlaminar, hipertrofi pada facet, dan
tanda-tanda degeneratif
• Spondylolisthesis (L4-L 5)
Arthropati Sendi Facet
• Riwayat cedera
• Nyeri tekan lokal unilateral
• Nyeri terjadi segera saat ekstensi tulang belakang
• Nyeri diperberat dengan side bending ipsilateral
• Rasa sakit diblok dengan pemberian suntikan anestesi lokal atau
kortikosteroid
KLASIFIKASI NYERI PINGGANG MENURUT WHITE DAN
PANJABI
White dan Panjabi menjelaskan suatu hipotesis Charnley
tentang nyeri pinggang bawah. Berikut yaitu klasifikasi nyeri
pinggang menurut mereka:
TIPE I: NYERI PINGGANG AKUT
Nyeri pinggang akut (tipe I) secara khas terjadi saat seorang
pekerja mencoba untuk mempertahankan beban tambahan yang
diberikan secara tiba-tiba. Nyeri hebat yang bersifat langsung dapat
berlangsung selama beberapa minggu. Rasa sakit, terutama di
pinggang bawah, tanpa disertai kesemutan pada pinggang, bisa
disebabkan oleh beberapa faktor. Charnley menyatakan bahwa
kemungkinan pecahnya beberapa lapisan annulus pada bagian
dalam. Meski ruptur dapat terjadi, serat bagian dalam tidak
didapatkan inervasi, dan pembebanan atau deformasi relatif sedikit
terjadi pada serat yang terletak pada bagian lebih dalam daripada
yang ada di periferal. Kemungkinan
• Tipe I Nyeri pinggang Akut
• Tipe 11 Ingesti Fluida Organik Atau Idiopatis
• Tipe III Disrupsi Anulus Posterolateral
• Tipe IV Tonjolan Pada Diskus
• Tipe V Sequestered Fragment (Material Disk Yang
Keluar Jalur)
• Tipe VI Displaced Sequestered Fragment (Anchored)
• Tipe VII Degeneratif Disc
lain salah satunya yaitu bahwa serat annular periferal dapat
mengalami robekan bersamaa
