kukan debridemang akan
tetapi harus dengan teliti untuk debridemang selanjutnya dengan
memperhatikan tepi luka apakah ada tanda infeksi atau tidak, kalau
tidak sebaiknya tidak dilakukan debridemang dahulu menunggu
vaskularisasinya membaik.
c. Luka iskemik yang cenderung meluas dan tidak ada tanda -tanda
perbaikan segera lakukan rujukan ke bedah vaskular, kalau tidak
ada ke bedah umum atau bedah tulang.
d. Kolaborasi dengan dokter bedah vaskular dan penyakit dalam untuk
penanganan kondisi sistemik dan adanya sumbatan arteri
e. Hindari pada lingkungan yang ekstrim (dingin)
f. Posisi kaki dalam keadaan posisi neutral
g. Hindari terafi kompresi
3. Luka diabetik tipe arterial
Luka arterial juga dikenal dengan luka iskemik adalah luka kronis yang
sukar sembuh karena menurunnya sirkulasi aliran darah ke bagian kaki
karena adanya penyumbatan arteri di kaki dapat dampak dari
aterosklerosis.
Lokasi luka pada umumnya sering di tumit, ujung jari kaki, di antara jari
kaki di mana jari kaki saling bergesekan atau di mana saja tulang
menonjol. Kulit di sekitarnya biasanya tampak ditekan pada luka arterial.
Jika ada iritasi atau infeksi, mungkin ada pembengkakan dan kemerahan
di sekitar dasar luka. Mungkin juga ada kemerahan di seluruh kaki saat
kaki menggantung; kemerahan ini sering berubah menjadi warna putih-
pucat / kuning ketika kaki terangkat. Luka arterial biasanya sangat nyeri
terutama pada malam hari. Klien secara naluriah akan menggantung
kakinya di sisi tempat tidur untuk menghilangkan rasa sakit. Luka dapat
berwarna kuning, coklat, abu-abu atau hitam dan biasanya tidak
berdarah. Nilai ABI biasanya kurang dari 0.8
Gambar 13 Luka kaki diabetik tipe arterial
Manajemen Perawatan:
a. Perlakuanya dengan perawatan luka yang kering, perlakuan moist
bila sudah ada tanda -tanda vaskularisasi yang membaik,
tepi luka berbatas tegas dan ada kontraksi luka, denyut nadi jelas
dan kuat, suhu kulit membaik, dan tidak pucat.
b. Pemilihan dressing disesuikan dengan wound bed dengan dressing
yang tidak membuat basah bila vaskularisasinya belum baik.
c. Manajemen sistemik perlu lakukan kolaborasi untuk obat-obat
pelancar darah dan hindari udara yang ekstrim dingin
d. Membuat posisi kaki yang neutral atau klien akan mencari posisi
yang nyaman, hindari posisi tinggi pada are kaki
e. Debridemang dilakukan kalau tanda-tanda vaskularisasi membaik
f. Menjaga luka dari infeksi
g. Hindari terafi kompresi
4. Luka diabetik yang mengalami luka venous
Luka venous adalah luka yang diakibatkan oleh inkompetensi atau tidak
tepat fungsi pada sistem katup vena di kaki. Luka venous memiliki ciri
yang sangat khas : Edema yang kuat, deposit hemosiderin (pigmentasi
coklat kemerahan), lipodermatosclerosis (adalah kondisi peradangan
kronis yang ditandai dengan fibrosis subkutan dan pengerasan kulit pada
tungkai bawah). Vena superfisial melebar dan dapat berliku, dapat
teraba hangat, atrophie blanche (tampak warna putih dan keras) ,Eksim,
dan tepi luka tampak edema.
Gambar 14 Luka kaki diabetik tipe venous
Gambar 15 Lokasi yang sering terjadi pada luka venous, arterial dan neurapati
Manajemen Perawatan:
a. Luka venous untuk dapat sembuh dengn dilakukan terapi kompresi .
Terafi kompresi dapat memakai elastis verband yang regangan
panjang dan atau stoking. Terafi kompresi mulai dari bagian distal
hingga proksimal sampai ke lutut. Pada level basic terafi kompresi
dapat dilakukan dengan metode sirkular dan atau spica. Terapi
kompresi dilakukan pada saat pagi dan dibuka menjalang mau tidur.
b. Lakukan pengangkatan kaki atau posisi kaki ditinggikan lebih kurang
30 derajat.
c. Hindari duduk dan berdiri yang terlalu lama
d. Perawatan luka dalam pemilihan dressing sesuaikan dengan kondisi
wound bed, perlakuannya pada luka venous adalah moist.
Gambar 16 terapi kompresi pada luka vena
Luka diabetik dengan mix (campuran) : venous/arterial
Pada penderita diabetes dapat juga mengalami luka mix yaitu mix
venous /arterial dan atau mix arterial venous. Penentuan luka mix yang
tejadi pada diabetes adalah pada nilai ABI berkisar 0.6 sampai dengan
0.8. Perawatan pada luka mix ini dapat dilakukan terafi kompresi akan
tetapi dalam kompresi ringan. Sedangkan untuk perawatan luka
berdasarkan pada penilaian dasar luka dengan tetap memperlakukan
kondisi moist.
5. Luka diabetik dengan trauma
Luka pada diabetik dapat terjadi karena benda asing seperti tertusuk
duri, atau benda tajam gigitan serangga, digaruk dan ataupun stress fisik
dan lainnya yang menimbulkan trauma ataupun perlukaan. Luka karena
trauma ini dapat mudah mengalami infeksi dan meluas bila tidak
segera ditangani dengan benar. Luka diabetik karena trauma ini dari
pengalaman praktik dapat terjadi di pada kedua ekstremitas tangan dan
kaki.
Luka trauma pada klien diabetik juga dapat terjadi akibat dari kondisi fisik
yang mengalami edema pada ekstremitas seringkali pada ekstremitas
bawah akibat gangguan pada jantung dan atau ginjal.
Gambar 17 luka diabetik dengan etiologi karena trauma tertusuk benda tajam
Gambar 18 Luka trauma pada diabetik akibat digigit serangga dan garukan sekunder
dari edema
Manajemen Perawatan:
a. Perawatan luka dengan perlakuan moist, pemilihan dressing
disesuaikan dengan kondisi wound bed, manajemen eksudat
dengan dressing penyerab eksudat dan dressing - dressing
atimikrobial baik yang tradisional dan modern yang berbasis bukti.
b. Trauma luka yang dipicu karena gigitan serangga dan atau
trauma karena garukan atau yang lainnya dapat diberkan dengan
dressing atau salep antimikrobial.
c. Lakukan debridemang dengan memperhatikan kondisi wound bed
dan sekitar kulit luka
d. Kaji adanya tunel, sinus dan undermining, dapat dilakukan irigasi
dan atau lakukan insisi ringan - hingga sedang bagi perawat tingkat
basic dengan memperhatikan adanya nyeri dan perdarahan.
Perdaharan pada luka diabetik pada umumnya akan mudah untuk
koagualasi, akan tetapi tetap diperhatikan untuk tidak meneruskan
insisi atau debridemang tajam dengan adanya perdarahan kuat dan
nyeri. Tindakan debridemang autolisis juga dapat dilakukan dengan
memperhatikan perluasan infeksi.
6. Luka diabetik dengan sindrom bula
Diabetes bula sangat jarang tetapi sering pada luka diabetes mellitus.
Sering terjadi pada pria dewasa. Bula muncul secara spontan, biasanya
pada dorsum dan bagian sisi kaki. Bula dapat berkisar dari beberapa
milimeter sampai sentimeter. Lesi sering bilateral. Tidak ada eritema
sekitarnya. Umumnya, bula dapat sembuh dengan sendirnya bila tidak
terpaparkan dengan lingkungan eksternal dalam beberapa hari. Bula
berada pada subepidermal dan berada di zona membran basal atas
basal lamina. Dilaporkan bahwa baik trauma maupun mekanisme imun
memiliki peran dalam kejadian. Penyebab manifestasi langka ini pada
diabetes tidak diketahui secara pasti. Luka pada klien yang terjadi
dengan munculnya bula dapat mengalami infeksi meluas kalau tidak
segera ditangani dengan benar.
Gambar 19 Luka kaki diabetik tipe bulae
Manajemen Perawatan:
a. Lakukan tindakan debris pada bula. Pada kondisi adanya bula dan
setelah dilakukan debris dapat memakai dressing seperti
acticoat, hydrofiber, salep dermozone dan lainnya sesuai dengan
kondisi wound bed dan berbasis bukti.
b. Pada kondisi bula yang luas dan infeksi dapat dilakukan tindakan
debridemang seperti pada luka infeksi diabetik karena trauma.
c. Apabila tidak ada perubahan dalam beberapa setlah setelah
dilakukan intervensi segera konsulkan dengan perawat tingkat lanjut
dan atau mahir dan atau ke spesialis bedah vaskuler.
7. Luka diabetik yang furuncle (abses)
Pada pengalaman praktik sering ditemukan klien diabetes dengan kadar
gula darah yang tinggi akan mengalami perlukaan kulit yaitu furuncle.
Furuncle ini adalah abses kulit terjadi ketika nanah mengumpul di folikel
rambut, jaringan kulit, atau di bawah kulit akibat infeksi bakteri
stapiloccocus aureus. Furunkel juga dikenal sebagai bisul, adalah infeksi
menyakitkan yang terbentuk di sekitar folikel rambut dan mengandung
nanah. Furunkel dimulai sebagai benjolan merah, dan terdernes dan
atau eritema/kemarahan, nyeri, benjolan dengan cepat yang berisi
nanah, dan saat tumbuh, benjolan itu akan pecah.
Gambar 20 Luka kaki diabetik tipe furuncle (abses)
Manajemen Perawatan :
a. Perawatan luka pada kasus furuncle pada umumnya akan
mengalami lisis secara alami, dan untuk perawatan tergantung
kebutuhan klien. Keluhan nyeri yang dirasakan membuat klien
memutuskan berobat. Nyeri yang kuat dapat diberikan analgetik
dan luka dibiarkan hingga mengalami lisis. Setelah mengalami lisis
dapat dilakukan debridemang baik autolitik maupun dengan benda
tajam.
b. Manajemen eksudat pada luka tipe furuncle dengan dressing yang
penyerapan kuat.
c. Pemberian antibiotik ringan dapat diberikan kalau ada tanda-tanda
infeksi sistemik. Masih ada kontroversi pemberian antibiotik,
yaitu ada yang memberikan antibiotik dan ada juga yang tidak.
Dalam hal ini kondisi imunitas klien dan dan sirkulasi perlu
mendapat perhatian.
d. Dressing yang diberikan adalah yang dapat membuat moist dan
menyerap eksudat baik yang tradisional maupun dengan dressing
modern.
Pemeriksan Diagnostik Ekstremitas Bawah dan Luka
Luka pada bagian ekstremitas bawah dapat dibedakan beberapa jenis
luka yang mencakup luka diabetik, luka arterial dan luka vena atau
gabungan vena dan arterial dan lainnya. Sebelum mempelajari
bagaimana penanganan luka diabetic terlebih dahulu penting
mengetahui pemeriksaan diagnostik pada klien yang mengalami luka
ekstremitas bawah.
Riwayat kesehatan dan penyakit
Untuk menentukan penyebab dari setiap luka tungkai, pemeriksaan fisik
lengkap merupakan keharusan untuk menilai secara akurat kondisi
klien. Setiap kondisi komorbiditas yang dapat berkontribusi terhadap
perkembangan luka , seperti diabetes mellitus, penyakit autoimun,
penyakit pembuluh darah perifer, aterosklerosis, inflamasi penyakit usus,
dan penyakit jaringan ikat, dan lainnya harus dievaluasi. Setiap riwayat
dengan deep vein thrombosis (DVT), post operasi yang baru, tirah baring
lama, kehamilan, beberapa aborsi spontan atau penyebab genetik (faktor
V Leiden, mutasi antitrombin, defisiensi protein S, protein C defisiensi,
mutasi protrombin) mungkin cenderaung suatu prothrombotic dan
adanya penyakit vena. Klien dengan luka vena pada pemeriksaan fisik
menggambarkan sensasi berat ketika mereka berdiri, dan akan merasa
lega ketika kaki ditinggikan. Riwayat perokok berat dan peminum dapat
berkontribusi pada penyakit pembuluh darah dan ulserasi kaki. Perlu
dikaji tentang situasi sosial dan pekerjaan klien , misalnya; klien yang
berdiri selama bekerja sepanjang hari dan dapat memperburuk penyakit.
Pemahaman tentang riwayat klien dengan luka vena dan arteri tanda
dan gejala dan pertimbangan bentuk tubuh (terutama gemuk dan tinggi )
akan memengaruhi rejimen pengobatan luka di kaki. Luka neurotrophic
pada diabetes dengan adanya mati rasa, parestesia, rasa terbakar,
atau hilangnya sensasi di kaki. Kontrol diabetes yang buruk tidak hanya
memicu neuropati tetapi meningkatkan risiko infeksi kaki dan
mengganggu penyembuhan luka. Jadi adalah penting mengenal luka
yang terjadi pada bagian ekstremitas bawah dan perlu diidentifikasi
riwayat penyakit klien dan trauma. Hal ini akan mendukung ke arah
diagnosa luka. Yang penting dikaji adalah faktor risiko penyakit vaskular
perifer yang mencakup; penyakit jantung, stroke, hipertensi,
hiperlipidemia, diabetes, trauma (tipe trauma), imobilisasi, faktor
kehamilan, kegemukan dan riwayat merokok.
Pemeriksaan Tungkai
Pemeriksaan klinis lengkap dari ekstremitas bawah harus mencakup
palpasi nadi dan mencari tanda-tanda hipertensi vena. Tanda-tanda ini
termasuk menonjol pembuluh darah di ekstremitas bawah, varises, dan
pigmentasi kulit di kaki bagian bawah. Mobilitas juga harus dikaji karena
klien dengan mobilitas terbatas dapat berkembang terjadi luka di
daerah gaiter (lihat gambar area gaiter) karena hipertensi vena akibat
fungsi pompa katup di betis yang tidak memadai. Penilaian ekstremitas
bawah termasuk pergelangan kaki dan lingkar betis kedua kaki
mengidentifikasi keberadaan dan tingkat keparahan edema. Bentuk kaki,
terutama perubahan vena, juga dapat membantu dalam diagnosis.
Pergerakan dan rentang gerak pada pergelangan kaki / lutut / pinggul
juga harus dinilai untuk membedakan antara nyeri dari peradangan dan
rasa sakit dari insufisiensi arteri.
Penilaian kulit
Penilaian kulit pada beberapa kasus adalah mengidentifikasi dasar
patologi. Penyakit vena mungkin ada dengan beberapa klien yang kulitya
tampak berotot, hemosiderin (protein darah yang terbentuk ketika sel-sel
darah merah rusak; akan tampak kulit seperti bintik-bintik hitan
kecoklatan), lipodermatosclerosis, retikuler atau varises, atrofi blanche
(warna putih dan keras), dan stasis eksim. Ketika mengevaluasi luka
kaki, meskipun kita hanya fokus pada luka , penting untuk
mengevaluasi jaringan di sekitarnya. Pada luka vena, sekitarnya kulit
mungkin eritematosa, luka tidak beraturan , berbatas tegas, pruritus,
krusta, tepi luka tapak sedikit edama, eksudat rinagan hingga sedang ,
dan adanya bahan fibrin pada dasar luka dengan jaringan granulasi
yang baik.
Di sisi lain, klien dengan penyakit arteri memiliki perubahan trofik
iskemia kronis, kulit pucat dan sering tidak ada rambut pada kaki dan
area jari-jari kaki, teraba dingin, kulit mengkilap dengan kuku yang
menebal dan perubahan struktur kaki. Ulkus Arteri memiliki ciri tepi luka
yang tidak jelas dan jaringan dasar luka dan atau granulasi buruk,
sering lebih dalam, dengan dasar luka juga bisa nekrotik. Luka ini
mungkin melibatkan struktur seperti otot, tendon, dan tulang di dasar.
Penilaian dependen rubor adalah warna kemerahan yang terlihat ketika
kaki dalam posisi tergantung. (dependen: posisi bergantung, rubor;
warna kemearahan). Penyebab yang mendasarinya adalah penyakit
arteri perifer (PAD), sehingga ekstremitas terasa dingin saat disentuh.
Untuk menguji rubor dependen, posisikan pasien telentang dan angkat
kaki 40 - 60 derajat selama 1 menit; lalu periksa warna kulit. Pada orang
normal warna tidak akan berubah. Pada PAD memicu perubahan
warna dari merah muda menjadi pucat pada orang berkulit putih dan
menjadi abu-abu atau pucat pada orang berkulit gelap. Pucat dalam 25
detik dari ketinggian kaki menunjukkan penyakit oklusif parah yang
memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk revaskularisasi, pucat kisaran 25
– 40 detik gangguan oklusif moderat, sedangkan pucat dalam 40 – 60
detik adalah penyakit oklusif ringan.
Gambar 21 Luka kaki diabetik dengan komplikasi PAD akibat oklusi
Luka neurotropik (PVD, Neuropati Perifer dan infeksi) kemungkinan
besar dari diabetes, adanya sinus yang mendalam, mulai dari area
parsial dan dalam sampai parah, melibatkan tendon, fasia, kapsul sendi,
dan ataupun tulang.
Penilaian luka
Lokasi luka di kaki adalah komponen kunci dari setiap pemeriksaan fisik.
Luka kaki vena biasanya terjadi di area gaiter kaki bagian bawah (lihat
gambar lokasi luka venous), paling sering medial, dan lukanya dangkal.
Dasar luka biasanya jaringan granulasi merah dengan eksudat ringan
sampai sedang. Tingkat eksudat bervariasi tergantung pada ukuran
luka, adanya edema kaki, rejimen kompresi yang dipakai saat ini, dan
ada tidaknya infeksi. Beberapa klien obesitas mungkin ada bersamaan
dengan lymphedema dan akan menambah masalah edema dan
eksudat.
Luka arteri bisa terjadi di mana saja pada tungkai bawah dan mungkin
muncul di wilayah gaiter , jari-jari kaki, samping kaki. Pada luka arteri /
iskemik dapat terjadi pada area tonjolan tulang dan memiliki riwayat
tekanan yang berhubungan dengan penyebabnya. Tampak luka adanya
slaf, jaringan tidak sehat di dasar luka dan rendahnya tingkat eksudat
luka.
Pada klien dengan luka telapak kaki, harus diperiksa untuk tanda-
tanda infeksi yang luas, termasuk nyeri proksimal dan penampilan
nanah. Pada luka dengan adanya kalus/kapalan atau hyperkeratosis
adalah khas dari luka neuropatik (lihat gambar luka neuropati), dan
pembentukan jalur sinus yang harus dieksplorasi. luka neuropatik terjadi
pada telapak kaki di area metatarsal, di daerah dengan tekanan yang
paling dominan pada area ini. Hal ini lebih umum pada klien
diabetes. Pengkajian dengan lihat karakteristik luka seperti pada
bahasan sebelumnya.
Tingkat ketidaknyamanan atau nyeri dapat memberikan petunjuk untuk
kondisi yang mendasarinya. luka arteri sangat menyakitkan di malam
hari, bisa menjadi parah, dan rasa nyeri hilang dengan posisi kaki
menggantung dan diperparah degan posisi kaki bila ditinggikan. luka
vena yang agak menyakitkan dan klien akan merasa lega dengan
posisi kaki ditinggikan, dan sering mendapatkan bantuan dari pijitan yang
lembut di kulit sekitarnya.
Setiap luka mencurigakan harus dibiopsi untuk menyingkirkan
keganasan. Luka dengan perbatas, peradangan, dan rasa sakit yang
hebat mungkin terkait dengan masalah vaskulitis atau jaringan ikat yang
mendasari gangguan. Kaji adanya peningkatan dalam ukuran luka,
nyeri yang parah, dan jaringan nekrotik di dasar luka. Lesi yang ada
dengan bula atau melepuh seperti pemfigoid bulosa berkaitan dengan
suatu kondisi autoimun yang perlu dibedakan dengan masalah vaskular.
Tampilan luka dapat memperhatikan pada tiga bagian: dasar luka atau
bagian tengah luka, pinggir atau tepi luka dan sekitar sekeliling kulit luka.
Pada dasar luka yang akan kita perhatikan adalah : granulasi ( warna
normal adalah merah, warna abnormal merah terang, mudah rapuh,
pucat atau ada trauma akibat penekanan, warna kecoklatan dan atau
kehitaman; bentuk granulasi yang normal adalah bergranular, bentuk
yang tidak normal edema, tidak bergranular atau datar, hipergranulasi,
stagnan). Nekrotik ( bentukya keras, kenyal, lembut. Kalau nekrotik
lembut disebut dengan slaf, warna dapat kuning, putih, keabuan, hitam
kecoklatan, warna hijau kalau terkontaminasi kuman pseudomonas
aeruginosa). Tepi luka ( tepi luka yang tidak jelas atau undefined, tidak
nyatu dengan dasar luka, adanya red ring, epibole, rolled/menggulung,
tunnel, undermining, saluran atau sinus, maserasi, hiperkeratosis, krusta,
perhatikan ada tidaknya kontraksi luka); sekitar kulit luka ( perhatikan
adanya pustula, lesi /iritasi, maserasi, warna kebiruan, hiperpigmentasi,
dan eritema).
Pemeriksaan fisik kaki
a. Pemeriksaan sensasi atau sensori
Pemeriksaan sensasi ini dapat memakai kapas, garputala dan
monofilament test. Pemeriksaan dengan memakai monofilament ini
adalah untuk mengevaluasi sensasi tekanan pada kaki yang sering
dilakukan pada klien dengan diabetik. Apabila klien dilakukan
pemeriksaan dan ternyata klien tidak dapat merasakan sensasi maka
berisiko untuk luka neuropati.
Gambar 22 Monofilamen
Gambar 23 lokasi tempat pemeriksaan dengan monofilament (yang dilingkari) ada 10
titik, dan pemeriksaan pinprik.
b. Pemeriksaan sirkulasi
Pemeriksaan sirkulasi dapat dilakukan dengan palpasi nadi area dorsal
pedis, popliteal, femoral dan posterior/anterior tibia. Melakukan palpasi
nadi ini dapat ditentukan dengan derajat nadi sebagai berikut.
0 = tidak teraba nadinya
1 = dapat dirasakan hanya sedikit saja
2 = dapat dirasakan tapi sedikit lemah
3 = nadi normal (mudah didapat)
4 = tekanannya terlalu kuat, anurisma
Gambar 24 Perabaan Arteri Dorsalis Pedis (a) dan Arteri Tibialis Posterior (b)
Pemeriksaan klinis dari ekstremitas bawah harus dikombinasikan
dengan penilaian non-invasif atau invasif sirkulasi untuk memperkuat
kesan klinis. Juga tes diagnostik harus dilakukan sesuai indikasi
berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik
Pengukuran ABI (Ankle Brhacial Index)
Pengujian ABI sangat penting untuk mendiagnosis luka iskemik, arterial
venous dan luka mix. Pemeriksaan ini adalah penentuan tekanan darah
yang memakai manset sphygmomanometer dan Doppler genggam,
yang idealnya pemeriksaan harus diukur setelah istirahat 10 menit.
Nilai ABI di bawah 0,9 telah diterima secara luas sebagai bukti penyakit
arteri perifer oklusif. ABI bisa menjadi tidak akurat atau valid karena
arteri mengalami kalsifikasi biasanya terlihat pada klien dengan
diabetes. Tes ABI dapat dilakukan sebelum dan sesudah latihan untuk
menentukan ringan aterosklerosis arteri perifer yang disajikan dengan
nilai normal saat istirahat. Cara pengukurannya pertama-tama adalah
mengukur tekanan darah pada daerah brakial dengan tensimeter dan
catat tekanan yang tertinggi atau sistole. Kemudian ukur tekanan darah
daerah pergelangan kaki (ankle) dengan memakai Doppler.
Rumus perhitungan ABI :
Tekanan tertinggi pada pergelangan kaki (ankle)
ABI = -------------------------------------------------------------------
Tekanan tertinggi pada brakial
Contoh: tekanan pada pergelangan kaki (ankle) dengan Doppler
didapatkan 132 mmHg, dan tekanan pada daerah brakial didapatkan 120
mmHg.
Jadi ABI klien adalah 132/120 = 1.1
Kategori Hasil Nilai ABI
Gambar 25 Kategori nilai ABI
Melakukan pemeriksaan tekanan arteri dengan memakai Doppler
Persiapan alat;
Doppler
Tensimeter
Jeli ultrasound
Kasa atau tisu
Bengkok
Spigmomanometer
Mengukur tekanan ABI dapat mulai dari bagian brakilais dahulu atau
sebaliknya bagian kaki dan atau dorsal pedis
Prosedur ;
1. Debridemang dalam posisi tidur terlentang atau datar
2. Pasang manset spigmomanometer pada area brakialis dengan tepat,
Gambar 26 Pemasangan manset
4. Raba denyut nadi area brakialis, bila sudah terba dan pasang
probe doppler di area brakialis kemudian pompa manset
spimomanometer hingga tidak terdengar lagi. Apabila sudah tidak
terdengar lagi naikkan 30 mmHg, dan secara perlahan -lahan
turunkan hingga mendapatkan bunyi yang pertama atau sistole dan
dicatat.
5. Pasang manset spigmomanometer pada area pergelagan kaki
dengan tepat, lihat gambar
6. Raba denyut nadi dengan 2 atau 3 jari pada area dorsal pedis atau
bisa juga daerah tibia anterior dan posterior, lihat gambar di atas,
bila sudah teraba oleskan ultrasound gel area ini
7. Pasang probe doppler di area dorsal pedis yang diolesi gel dan
dengar bunyi denyut, kemudian pompa manset spimomanometer
hingga tidak terdengar lagi. Apabila sudah tidak terdengar lagi
naikkan 30 mmHg, dan secara perlahan -lahan turunkan hingga
mendapatkan bunyi yang pertama atau sistole dan dicatat.
Gambar 27 Gambaran arteri saat pemeriksaan ABI
8. Apabila sudah diapat kedua nilai sistole pada brakial dan dorsal
pedis, kemudian menghitung tekanan ABI dengan angka sistolik
tungkai bawah (dorsal/tibia). Caranaya nilai sistolik bagian
angkle/tungkai bawah (dorsal pedis atau tibia) dibagi nilai sistole
yang didapat dari brakial .
Pada luka diabetik kita dapat mengidentifikasi derajat luka dengan
memakai skala Wagner
Derajat Karakteristik luka
0 Kulit utuh tanpa ada lesi terbuka
1 Luka superficial yang melibatkan jaringan (hanya kulit dan
jaringan subcutaneous)
2 Luka dengan penetrasi sampai tendon, tulang, atau kapsul
persendian tapi kurang menampakkan abses atau osteomilitis
3 Luka dalam dengan osteomilitis, abses atau pyoarthrosis
4 Adanya gangrene pada jari-jari (bagian distal kaki)
5 Adanya gangrene yang luas pada kaki
Pengkajian luka dengan berdasarkan ukuran luas luka: panjang X lebar ,
derajat lapisan luka dapat juga memakai : lapisan epidermis, dermis,
subkutan, fascia/tendon dan tulang
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang lainnya adalah laboratorium yang dapat dilakukan
sebagai indikasi dalam memahami meningkatnya risiko untuk
keterlambatan dalam penyembuhan luka. Beberapa hasil laboratorium
yang penting diketahui sebagai indikasi risiko menghambat pemulihan luka
pada klien yang menderita luka adalah:
1. Lekosit yang abnomral
2. Serum tranferrin < 170 mg/dl
3. Prealbumin < 16 mg/dl
4. Serum albumin < 3.5 mg/dl
5. Hemoglobin < 12 g/dl
6. Hematocrit < 33%
7. Serum cholesterol < 160 mg/dl
8. Total lymphocyte count < 1800 /mm
9. Serum osmolality > 295 mOsm.L
10. Perbandingan BUN dan Creatinine > 10:1 (dapat menandakan
tidak menurunnya aliran darah ke ginjal atau karena dehidrasi)
Manajemen asuhan keperawatan luka diabetik
Pengkajian
Pemeriksaan fisik dapat melihat kembali konsep pada pemeriksaan
diagostik pada ektremitas bawah yang sudah dibahas sebelumnya,
untuk menlengkapi data-data dalam merumkan masalah keperawatan.
Pemeriksaan dari kaki diabetik didasarkan pada penilaian kulit, sistem
pembuluh darah, saraf, dan muskuloskeletal.
Pemeriksan kulit
Pemeriksaan dermatologis termasuk inspeksi visual dari kulit kaki dan
kaki, terutama punggung kaki, plantar, medial, lateral, dan posterior dan
anterior , serta pemeriksaan kuku. Pengamatan lain yang perlu dicatat
termasuk kehadiran kulit yang terkelupas, maserasi, adaya fissura kulit
interdigital, kering, fisure, pigmentasi kulit, eksim, dermatitis, kuku yang
menebal, kuku rapuh /pecah, adanya corn (dampak dari tekanan), dan
jamur. munculnya bisul , karena dalam kondisi kronis rentan terhadap
infeksi. Inspeksi visual dapat menemukan tanda-tanda neuropati otonom
dan disfungsi motor yang mempengaruhi tampilan kulit. Klinisi menilai
suhu kulit dengan punggung tangan pemeriksa. Suhu kulit dapat diukur
dengan termometer inframerah genggam pada aspek plantar kaki. Suhu
tinggi dapat terkait dengan disfungsi sudomotor (gangguan pada kelenjar
keringat) dan risiko lebih tinggi untuk ulserasi kaki.
Gambar 28 Fissure atau retak-retak , kulit kering
Status vaskular
Orang dengan diabetes memiliki resiko tinggi terkena penyakit pembuluh
darah perifer; oleh karena itu, palpasi denyut bilateral di pedis dorsalis,
tibialis posterior/anterior, poplitea, dan arteri femoral dangkal, ini
diperlukan untuk penilaian sirkulasi darah di tungkai bawah. Perfusi yang
memadai atau tidak pada anggota tubuh, adanya penyakit pembuluh
darah perifer, dan mungkin krusial mempengaruhi kemajuan
penyembuhan luka. sering juga memicu
Sebuah metode yang relatif sederhana untuk mengkonfirmasi
kecurigaan klinis penyakit oklusi arteri adalah dengan mengukur
tekanan darah sistolik beristirahat di pergelangan kaki dan lengan.
Seperti yang diuraikan sebelumya tentang pengukuran ABI.
Status neurologi
Kehadiran neuropati diabetes dapat dilihat dari riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik. Gejala seperti sensasi terbakar, rasa tertusuk jarum,
benda tajam atau nyeri menusuk dan kram otot, yang didistribusikan
secara simetris di kedua tungkai dan sering lebih buruk di malam hari,
biasanya keluhan ini akan ada dalam neuropati perifer.
Pemeriksaan fisik kaki adalah menilai persepsi nyeri superfisial (tusukan
jarum), sensasi suhu, sensasi cahaya, dan tekanan (memakai
Semmes-Weinstein 5.07 monofilamen). Selain itu, klinisi perlu
memeriksa persepsi getaran memakai garpu tala dan / atau
biothesiometer. ( pada umumnya, seseorang tidak merasakan getaran
garpu tala di jari tangan lebih dari 10 detik setelah Debridemang tidak
dapat merasakan getaran di ibu jari kaki, beberapa klien normal
menunjukkan perbedaan antara sensasi jari kaki dan tangan pemeriksa
kurang dari 3 detik). Pemeriksaan sensasi posisi (proprioception) dan
refleks tendon dalam (Achilles tendon, patella) juga penting.
Defisit neuropatik pada kaki dapat ditentukan dengan memakai
Skor Cacat Neuropati (NDS), untuk menilai ketidakmampuan untuk
mendeteksi sensasi, (memakai pemeriksaan pinprick yaitu menilai
status sensasi dengan benda yang agak sedikit tajam), getaran
(memakai 128-Hz garpu tala), atau sensasi perbedaan suhu
(hangat dan dingin dengan kapas yang dibasahi), dan kehilangan atau
pengurangan refleks Achilles (memakai palu tendon). Pada tingkat
dasar cukup memahami pemeriksaan memakai monofilament test
saja.
Menurut American Diabetes Association, kaki yang telah kehilangan
sensasi protektif-nya dianggap sebagai "kaki beresiko" untuk mengalami
perlukaan. Diagnosis kaki berisiko dikonfirmasi dengan tes monofilamen
5.07 / 10-g, dan dapat ditambah satu dari tes berikut: uji getaran
(memakai 128-Hz garpu tala atau biothesiometer , sensasi pinprick,
atau refleks pergelangan kaki .
Luka kaki diabetik didefinisikan sebagai: neuropatik dengan adanya
neuropati diabetik perifer dan ada tidak adanya iskemia; iskemik jika
Debridemang menunjukkan adanya penyakit arteri perifer tapi tidak ada
neuropati perifer; dan neuropati iskemik jika ada neuropati dan juga
iskemia secara bersama-sama. Terlepas dari klasifikasi ini,
berbagai upaya telah dilakukan untuk mengkategorikan luka kaki sesuai
dengan batas, ukuran dan kedalaman, lokasi, luka adanya infeksi, dan
iskemia.
Pemeriksaan DNS (disabiity neuropathy score)
UJI Area Hasil Skor
Persepsi
ambang
getaran
Garpu tala 128-Hz di
puncak jempol kaki
Normal jika bisa
membedakan getar
dan tidak bergetar
Normal = 0
Abnormal = 1
Persepsi suhu Dorsum kaki
memakai garpu
tala dengan gelas es
/ air hangat
Normal kalau bisa
membedakan objek
dingin
Normal = 0
Abnormal = 1
Pinprik Aplikasikan area
proximal ke kuku jari
kaki saja
Normal kalau bisa
membedakan tajam
dan tidak tajam
Normal = 0
Abnormal = 1
Refleks
Achilles
Tendon akiles ada = 0
ada dengan
penguatan = 1
tidak ada = 2
Jumlah 4 komponen : 6 tidak normal , uji untuk kedua kaki adalah maksimal 8
sampai 10. Kalau pemeriksaan mendapatkan lebih dari 6/10 maka dapat
dikatakan gangguan komplet sensasi.
Status sistem muskuloskletal
Neuropati motorik dapat terlihat pada atrofi otot-otot kaki menjadi kecil
yang memicu malposisi jari kaki (claw toe, hammer toe, Juga
motor paresis dan hilangnya refleks otot. Yang terpenting, hilangnya
refleks tendon Achilles merupakan tanda awal neuropati motorik.
Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan gaya berjalan, kaki (kondisi
otot dan struktur tulang, kelainan bentuk kaki seperti cakar kaki, hallux
valgus, kaki miring dan kaki rata). Diagnosis visual lainnya adalah
Charcot's foot (diabetic neuronal-osteoarthropathy).
Gambar.29 Charcot, Pes clavus, Hammer Toes dan Claw Toes
Manajemen Perawatan Umum
Standar untuk pengobatan ulkus kaki diabetik meliputi pembersihan
luka, Debridemang luka, manajemen infeksi, prosedur revaskularisasi
jika diperlukan, dan off-loading dari ulkus (mengurangi tekanan-tekanan
pada ekstremitas yang ada luka).
Metode lain juga telah disarankan yang bermanfaat sebagai terapi
tambahan , seperti terapi oksigen hiperbarik, penggunaan produk
perawatan luka canggih, dan terapi tekanan negative (NPWT/ negative
pressure wound treatment ) .
1. Pencucian Luka
Tindakan pembersihan atau pencucian dalam perawatan luka
adalah merupakan kebutuhan yang mutlak. Pembersihan luka yang
efektif dapat mengurangi jumlah kumaan. Hal-hal yang harus
diperhtaikan pada perawatan luka diabetik dalam pembersihan luka
adalah:
a. Hindari penggunaan pembersih kulit atau agen antiseptik (mis.
Povidone iodine, iodophor, larutan natrium hipoklorit (Dakin),
hidrogen peroksida, asam asetat) untuk membersihkan luka dengan
jaringan granulasi yang sehat.
b. Gunakan larutan garam normal, air steril atau pembersih luka non-
sitotoksik untuk membersihkan luka.
c. Cairan yang dipakai untuk pembersihan akan lebih baik
dihangatkan sampai dengab suhu yang normal atau setidaknya
suhu kamar. Bersihkan luka pada awal datang dan pada setiap ganti
balutan
d. Untuk mengurangi bakteri permukaan dan trauma jaringan, luka
harus dilakukan irigasi dengan lembut dan efektif
e. Membersihkan luka dengan memakai sabun biore juga bisa,
membersihkan luka mulai dari tepi pinggiran luka, kemudian tengah
dengan khasa pembersih yang baru secara sirkular.
f. Gunakan tekanan irigasi yang cukup untuk meningkatkan
pembersihan luka tanpa memicu trauma pada dasar luka.
Tekanan irigasi luka yang aman dan efektif berkisar antara 4 hingga
15 p.s.i. dapat memakai Jarum suntik 35 ml dengan angiocath
ukuran 19 atau jarum tumpul dan sekali pakai.
2. Membuang benda asing/jaringan mati atau Debridement
Debridement harus dilakukan pada luka kronis untuk menghilangkan
kotoran permukaan, kuman dan jaringan nekrotik. Hal ini akan
meningkatkan penyembuhan dengan mempromosikan produksi jaringan
granulasi dan dapat dicapai dengan debridemang bedah , enzimatik,
biologis, dan melalui autolisis.
Debridement bedah, dikenal juga sebagai "metode tajam," dilakukan
dengan memakai pisau bedah, cepat dan efektif dalam
menghilangkan hiperkeratosis dan jaringan mati. Perhatian khusus
tindakan ini adalah melindungi jaringan sehat, yang memiliki warna
merah atau merah muda (jaringan granulasi). memakai pisau
bedah dengan bagian ujung dan menunjuk pada sudut 45 °, semua
jaringan tidak sehat harus dihapus pada dasar luka sampai perdarahan
atau mendapatkan jaringan sehat.
Jika arterial dan atau iskemia berat telah dicurigai, Debridement agresif
harus ditunda sampai pemeriksaan vaskular telah dilakukan dan tanda-
tanda vaskularisasi membaik, jika perlu prosedur revaskularisasi
dilakukan oleh spesialis bedah vaskuler.
Debridement enzimatik dapat dicapai dengan memakai berbagai
agen enzimatik, termasuk gel, kolagenase, kolagen dari papain,
kombinasi streptokinase dan streptodornase, dan dekstran. Ini mampu
mengangkat jaringan nekrotik tanpa merusak jaringan sehat.
Debridement biologi telah diterapkan baru-baru ini memakai larva
dari larva belatung yang steril. Larva memiliki kemampuan untuk
mencerna puing-puing permukaan, bakteri, dan jaringan nekrotik saja,
meninggalkan jaringan sehat. Metode ini juga efektif dalam penghapusan
patogen resistan terhadap obat, seperti methicillin-resistant
Staphylococcus aureus, dari permukaan luka.
Debridement autolytic melibatkan penggunaan dressing yang
menciptakan lingkungan luka lembab sehingga mekanisme pertahanan
tuan rumah (neutrofil, makrofag) dapat membersihkan benda asing.
Autolisis ditingkatkan dengan penggunaan pembalut yang tepat, seperti
hidrokoloid, hydrogel/hidroaktif gel, dan film dressing. Autolisis sangat
selektif, menghindari kerusakan kulit di sekitarnya.
Pada luka arterial dan atau iskemik dan tipe luka neuropoti harus
memakai dressing yang kering dan atau perlakuanya adalah kering
bukan lembab.
Untuk luka arterial dan atau iskemik dalam memperlakukan lembab
bila sudah ada tanda-tanda vaskulasruisasi adekuat seperti; denyut
nadi teraba, suhu kulit hangat, tidak dingin, adanya batas tegas pada tepi
luka. Juga pada luka arterial dan atau iskemik diabetic kontra indikasi
dengan rendaman, elevasi kaki dan terafi kompresi.
Debridement, terutama "metode tajam," adalah salah satu standar yang
baik dalam manajemen penyembuhan luka , secara signifikan
berkontribusi terhadap proses penyembuhan luka, termasuk ulkus
diabetes.
3. Pemilihan Balutan
Luka sembuh dengan cepat dan tidak rumit oleh infeksi karena
lingkungan luka yang lembab. Satu-satunya pengecualian adalah
gangren kering, di mana daerah nekrotik harus tetap kering untuk
menghindari infeksi dan berubah menjadi ganggren basah, luka iskemik
dan luka neuropati. Eksudat Luka berisi dan kaya akan sitokin,
trombosit, sel darah putih, faktor pertumbuhan, metalloproteinase matriks
(MMP), dan enzim lainnya. Sebagian besar faktor-faktor ini
meningkatkan penyembuhan melalui proliferasi fibroblast, keratinosit,
dan angiogenesis, sementara yang lain, seperti leukosit dan racun yang
dihasilkan oleh bakteri akan menghambat proses penyembuhan. Selain
itu, telah dilaporkan bahwa konsentrasi lokal dari faktor pertumbuhan
[platelet-derived growth factor-beta (PDGF-beta), transforming growth
factor-beta] adalah berkurang atau rendah pada klien dengan ulkus
kronis. Dresing yang ideal harus bebas dari kontaminan, dapat
membuang eksudat yang berlebihan dan komponen beracun, menjaga
lingkungan yang lembab antarmuka luka, menjadi kedap
mikroorganisme, memungkinkan pertukaran gas, dan, harus mudah
dihilangkan dan biaya- efektif. Berbagai dressing yang tersedia
dimaksudkan untuk mencegah infeksi dan meningkatkan penyembuhan
luka, dan beberapa studi mendukung efektivitas. Tentunya dressing yang
akan dipakai untuk perawatan luka diabetic harus berdasarkan basis
bukti.
Pencegahan ulkus kaki diabetik sangat penting untuk mengurangi
morbiditas yang tinggi dan tingkat kematian, dan bahaya amputasi. Hal
ini penting untuk mengidentifikasi "kaki berisiko," melalui pemeriksaan
yang cermat dan pemeriksaan fisik kaki dengan test neuropati dan
vaskular tes. Pemeriksaan rutin kaki, pendidikan klien, praktek higienis
yang sederhana, penyediaan alas kaki yang tepat, dan pengobatan yang
tepat dari luka ringan dapat mengurangi ulkus terjadinya sebesar 50%
dan menghilangkan kebutuhan untuk amputasi mayor di tungkai
nonischemic. Ulkus kaki diabetik harus hati-hati dievaluasi dan
perawatan standar benar-benar diterapkan untuk mencegah amputasi.
Dressing yang dipakai utuk klien diabetic harus sesuai dengan kodisi
dasar luka. Dressing yang dapat dipakai seperti : alginate,
aquacel/aquacel Ag, dressing silver, dressing hidrofiber, dressing
hidropobik (seperti sorbact), gel, iodosorb, dermozone, madu murni, dan
lain-lainya berdasarkan basis bukti.
Berikut beberapa pilihan dressing yang umum dengan
memperhtaikan kondisi luka:
Luka dengan kondisi kering: hidrokoloid, seperti DuoDERM atau
IntraSite Hydrocolloid, tidak dapat ditembus oleh oksigen, uap air, dan
bakteri; menjaga lingkungan yang lembab; dan mendukung debridemen
autolitik.
Luka eksudatif: Pembalutan dengan daya serap, seperti kalsium
alginat (misalnya, Kaltostat, Curasorb, madu murni dan lainya, ), sangat
mudah diserap dan sesuai untuk luka eksudatif.
Luka yang sangat eksudatif: Pembalut kasa yang diresapi (mis.,
Mesalt) atau pembalut hydrofiber (misalnya, Aquacel, Aquacel-Ag,
dressing hydrofobik, madu murni dan lainnya) berguna untuk luka yang
sangat eksudatif.
Luka yang terinfeksi: dressing hydrofiber-perak (Aquacel-Ag) dapat
membantu mengendalikan luka yang eksudatif dan berpotensi infeksi,
dressing hidrofobik , madu dan lainnya.
Luka yang ditutupi oleh eschar kering: Dalam hal ini, cukup lindungi
luka sampai eschar mengering dan berpisah mungkin merupakan
penanganan terbaik. Dapat memakai salep dermozone , dan lainya.
Luka yang berbau: dressing yang dapat dipakai adalah dengan
madu yang dikompreskan dengan memakai khasa, dapat juga
dengan metronidazole plus madu, bila luka sudah tidak berbau lagi
penggunaan metronidazole dihentikan.
Area yang sulit untuk dibalut: Membalut luka dengan memakai
dressing yang sesuai dan anatomis. Pilihan akan tergantung pada
bentuk dan fungsi dari dressing.
Kulit periwound yang mudah lesi: gunakan dressing yang dapat
mengurangi atau melindungi kulit sekitar luka bisa dengan dressing
bentuk nonadhesif berguna untuk mengamankan pembalut luka ketika
kulit di sekitarnya mengalami lesi, gunakan stomahesive powder, salep
dermozone, dan lainnya yang sesuai.
Kontrol mikrobial
Sebagian besar luka kaki diabetes, umumnya ditemukan infeksi bakteri
multipel, anaerob, dan aerob. Antibiotik diberikan dan selalu sesuai
dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Lini pertama antibiotik
spektrum luas, mencakup kuman gram negatif dan positif (misalnya
sefalosporin), dikombinasi dengan obat terhadap kuman anaerob
(misalnya metronidazole), dan lainnya.
Kontrol tekanan /Mengurangi tekanan (off loading)
Pada penderita diabetik dengan luka di bagian plantar bila dipakai untuk
berjalan (menahan berat badan/weight bearing), luka selalu mendapat
tekanan, sehingga tidak akan mudah sembuh. Oleh karenanya
diperlukan dukungan khusus yang dapat menyokong area luka agar
tidak tertekan, juga menghindari deformitas pada kaki yang ada
luka. Begitu juga bila pada plantar ada lesi seperti pada kaki
Charcot.
Gambar 30 Off loading
Manajemen umum luka kaki diabetik:
-- Jangan merokok
-- Berjalan dengan alas kaki
-- Inspeksi sepatu sebelum dan setelah dipakai
-- Gunakan proteksi (sepatu kulit) dengan area khusus pada jari
-- Cuci kaki tiap hari dengan air hangat, keringkan segera
-- Jangan gosok kaki terlalu keras
-- Hindari pemakaian bahan kimia atau plester yg kuat
-- Potong kuku jari kaki rata
-- Pengikisan kallus
-- Beri pelembab tetapi hindari penggunaan di sela jari kaki
-- Inspeksi kaki setiap hari (gunakan cermin untuk area yg sulit
terjangkau)
-- Rasakan perubahan temperatur
-- Hindari kontak dengan benda panas atau terlalu dingin
-- Segera pergi ke profesional bila menemukan perubahan kulit,
tergores, ada bulae ataupun luka.
-- Kontrol gula darah scara teratur
-- Kontrol tekanan darah
-- Diit
106
-- Aktivitas yang teratur
-- Teratur mengecek kaki
-- Mengenal risiko tinggi masalah pada kaki
-- Pendidikan khusus perawatan kaki bagi diabetes
-- Hindari suasana dingin: gunakan kaos kaki dan pakaian yang cukup
Hangat
-- Hindari berjalan di atas permukaan yang panas : pasir, terlalu dingin,
dll
-- Hindari penggosokan kaki yang terlalu kuat
-- Hindari membawa barang yang berat
-- Gunakan krim kulit sebagai pelembab bila kering
-- Selalu gunakan kaos kaki saat mengenakan sepatu, dan segera
membukanya setiap ada kesempatan
RANGKUMAN
Luka kaki diabetik adalah komplikasi yang signifikan dari diabetes
mellitus yang dapat dipicu oleh neuropati, trauma, dan penyakit
arteri perifer. Evaluasi dan kategorisasi menyeluruh dan sistematis dari
luka kaki diabetik membantu memandu perawatan yang sesuai.
Debridemen yang tajam dan penatalaksanaan infeksi serta iskemia,
arterial yang mendasarinya adalah penting dalam perawatan luka kaki.
Penanganan ulkus kaki diabetik yang cepat dan agresif seringkali dapat
mencegah eksaserbasi masalah dan menghilangkan potensi amputasi.
Tujuan terapi harus menjadi intervensi awal untuk memungkinkan
penyembuhan luka dan mencegah kekambuhan. Program manajemen
multidisiplin yang berfokus pada pencegahan, pendidikan, pemeriksaan
kaki teratur, intervensi agresif, dan penggunaan optimal alas kaki
terapeutik dalam mengurangi kejadian amputasi ekstremitas bawah.
Manajemen Fistula
Pembedahan merupakan salah satu metode dalam tatanan pelayanan
kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup manusia
dengan cara mendiagnosis, menginsisi atau mengangkat bahan – bahan
yang menjadi gangguan di dalam tubuh manusia. Namun demikian,
pembedahan yang dilakukan tidak sedikit yang diikuti dengan kebococan
sambungan suture pada garis operasi ini. Walaupun angka
kebocoran/kegagalan penyembuhan primeryang memicu luka
dehiscence kemudian diikuti fistula tidak banyak namun karena
penanganan yang kurang tepat dapat menimbulkan kematian yang
biasanya dipicu oleh karena keadaan sepsis, malnutrisi,
hipovolemik dan lainnya.
Berdasarkan data statistic angka kasus fistula 75% - 85% terjadi akibat
paska operasi, dengan angka mortalitasnya 6 – 20 % dan penyebab
terbesarnya akibat sepsis walaupun sudah ditreatment dengan antibiotic.
OLeh karenanya perawatan fistula haruslah dikelola dengan baik dan
benar melalui perawatan yang memakai prinsip-prinsip manajemen
perawatan fistula.
Definisi
Terminologi fistula terkadang menjadi samar dengan istilah sinus, hal ini
dipicu karena memiliki kesamaan berupa sama-sama
mengeluarkan cairan/eksresi. Sehingga terminologinya dapat di
pisahkan sebagai berikut :
Fistula adalah sebuah hubungan yang abnormal antara dua atau lebih
struktur organ dengan organ lain atau kulit. Saluran ini
dihubungkan oleh satu permukaan epitel. (Westaby, 1985 dalam
Carville, 2007)
Sinus adalah saluran yang menghubungkan antara epidermis dan
lapisan subcutan dan biasanya ada rongga. Atau dapat didefinisikan
sebagai rongga di bawah kulit dan berisi cairan.
Klasifikasi
Klasifikasi fistula dapat di bagi berdasarkan kompleksitasnya yaitu :
Simple
1. Pendek, traktus langsung
2. Tidak ada abses
3. Tidak ada organ lain yang terganggu
Kompleks
1. Tipe I : ada abses dengan multiple organ
2. Tipe II : luka terbuka yang luas
Berdasarkan tempatnya dibagi menjadi :
1. Internal : hubungan dua organ internal, misalnya colovesical fistula
(bladder dan colon terhubung)
2. Eksternal : hubungan struktur dalam dengan kulit, misalnya
enterocutaneus fistula
Penamaan atau nomenclature fistula
No Asal Tempat
Keluar
Nama Golongan
1 Pancreas Colon Pancreatico-colonic Internal
2 Jejunum Rectum Jejunorectal Internal
3 Intestine Skin Enterocutaneus Eksternal
4 Intestine Colon Enterocolonic Internal
5 Intestine Bladder Intravesical Internal
6 Intestine Vagina Enterovaginal Internal
7 Colon Skin Colocutaneus Eksternal
8 Colon Colon Colocolonic Internal
9 Colon Bladder Colovesical Internal
10 Rectum Vagina Rectovaginal Internal
11 Bladder Skin Vesicocutaneus External
12 Bladder Vagina Vesicovaginal Internal
Penyebab
Fistula dapat terjadi karena pembentukan abnormal congenital atau hasil
obstruksi, penyakit, trauma, radioteraphy, komplikasi pembedahan.
Selain itu ada factor resiko yang dapat memperberat fistula antara
lain ; malnutrisi, sepsis, hipotensi, terapy vasopresor, steroid, kesulitan
tekhnik anastomosis dan penyakit seperti kankes diverticulitis.
Manifestasi
1. Keluar Gas
2. Feses
3. Material yang purulent
4. Urine dalam vagina
5. Diarea recto vagina
Medikal Manajemen Fistula
Konservatif/Tanpa Pembedahan
1. Keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Kontrol infeksi
3. Kontrol fistula output dan proteksi kulit
4. Support nutrisi
5. Identifikasi saluran fistula
6. Pemeriksaan diagnostic (radiologi, fistulografi)
Pembedahan
Kondisi yang harus segera dilakukan operasi :
1. Sepsis
2. Perdarahan yang tidak dapat di control
3. Nekrosis jaringan usus/saluran pencernaan
4. Evisceration
Manajemen Keperawatan
Tujuan Keperawatan :
1. Melindungi kulit sekitar fistula
2. Mengontrol bau
3. Menampun output
4. Memberi kenyamanan klien
5. Memfasilitasi mobilitasi klien
6. Mempermudah perawatan (efektif, efisien)
7. Cost efektif
Pengkajian
-- Identifikasi tipe fistula
-- Sumber (usus halus, kolon, vesica urinaria, lambung dll)
-- Insfeksi karakteristik keluaran ( volume, konsistensi, warna,
komposisi, bau)
Volume keluaran di bagi menjadi :
-- High output : 500 cc atau lebih per 24 jam
-- Low output : < 500 cc per 24 jam
Jumlah sekresi cairan pada saluran gastrointestinal per 24 jam
(Mattson Port, 1986)
-- Salivary : 1200 ml
-- Gastric : 2000 ml
-- Pancreatic : 1200 ml
-- Biliary : 700 ml
-- Intestinal : 2000 ml
Total : 7000 ml
-- Topografi dan ukuran (lokasi, luas, kedalaman, jumlah lubang, otot
sekitar fistula)
-- Integritas kulit sekitar fistula (utuh, maserasi, infeksi)
Intervensi/Manajemen Fistula
1. Mensupport kenyamanan klien
-- Menampung keluaran
-- Menjaga/melindungi daerah sekitar fistula
-- Mengurangi/menghilangkan bau
-- Tindakan yang dapat dilakukan tergantung output, bau, diameter
lubang yaitu dengan cara:
-- Penggunaan kantong (kantong stoma, wound drain bag,
urostomy bag, fistula bag, parcel dressing)
-- Memberi balutan/dressing (ditutup kassa, foam dll)
-- Suction
2. Mengganti cairan dan elektrolit
-- Identifikasi anatomy fistula
-- Kaji tipe dan jumlah cairan dan aliran
-- Hitung balance cairan dan cek elektrolit secara regular
Penggantian cairan dapat secara oral atau parenteral tergantung
tipe fistula. Pada klien gastro intestinal fistula memerlukan jejunum
refeeding.
3. Nutrisi tambahan
Nutrisi yang baik akan mengoptimalkan penyembuhan. Malnutrisi
yang terjadi akibat
-- Mis informasi tentang pentingnya nutrisi pada klien dengan fistula
-- Malabsorpsi karena penyakitnya (gangguan absopsi usus)
-- Peningkatan metabolisme akibat pembedahan, penyakit dan
demam
-- Peningkatan kehilangan nutrisi yg keluar melalui fistula, luka
terbuka, luka bakar
-- Penggunaan obat yang lama, dapat mempengaruhi selera
makan, absorbs, metabolism
4. Mempertahankan integritas kulit
5. Menampung eksudat dan bau
6. Cegah dari Infeksi
Evaluasi
-- Evaluasi dilakukan berdasarkan tujuan
-- Bila tindakan sebelumnya belum efektif dapat dilakukan modifikasi
dengan penggantian kantong ataupun tekhnik yang lain
MATERI TANAMAN OBAT UNTUK PERAWATAN LUKA
Alam telah menjadi sumber pengobatan untuk pengobatan ribuan
tahun, dan sistem nabati terus berlanjut memainkan peran penting dalam
perawatan kesehatan primer dari 80% negara terbelakang dan
berkembang di dunia. Banyak tumbuhan dan ekstraknya telah dipakai
secara tradisional karena potensinya yang besar untuk pengelolaan dan
pengobatan luka. Agen alami memicu penyembuhan dan
regenerasi jaringan melalui beberapa mekanisme. Agen ini
disebut phytomedicines, dan kebanyakan memicu efek samping
minimal yang tidak diinginkan.
Indonesia merupakan negara terkaya kedua akan kekayaan hayati.
Terdapat lebih dari 30 ribu spesies tanaman obat yang berpotensi
menjadi topikal terapi untuk luka. Pada modul ini akan di uraikan
sebagian kecil herbal yang dapat dipakai untuk perawatan luka.
A. LIDAH BUAYA
Lidah buaya atau Aloe vera Linn , Aloa barbadensis Mil dan Aloe
vulgaris Lamk merupakanan yang memiliki ciri berbatang pendek, batang
tidak kelihatan karena tertutu oleh daun-daun yang rapat dan sebagian
terbenan dalam tanah. Dalam batang ada tunas-tunas yang
kemudian akan menjadi anakan(bibit). Lidah buaya yang bertangkai
panjang juga muncul dari batang melalui celah-celah ketiak daun. Bentuk
daun seperti pita dengan helaian yang memanjang, berdaging tebal,
tidak bertulang, berwarna hijau keabuan, bersifat kandungan air yang
banyak dan getah atau lendir/gel yang berwarna kuning. Ujung
meruncing, permukaan daun dilapisi lilin dengan lemas ditepinya dan
panjang mencapai 50-75 cm dengan berat 0,5-1 Kg. Daun melingkar
rapat di sekeliling batang. Bunga berwarna kuning atau kemerahan
berupa pipa yang mengumpul keluar dari ketiak daun, berukuran kecil
tersusun dalam rangkaian berbentuk tandan dengan panjang sampai 1
meter. Akar serabut yang pendek berada di permukaan
tanah
Kandungan senyawa aktif dari lidah buaya berupa mannans acetate,
polymannans, antrakuinon, lektin, saponin dan antrakuinon yang mana
senyawa terakhir ini memiliki manfaat mencegah perkembangan
bakteri, menghambat perkembangan jamur dan virus yang dapat
mencegah terjadinya infeksi pada luka. Gel yang dikeluarkan bersifat
antiinflamasi dan meningkatkan sirkulasi darah. Kandungan lidah buaya
dapat merangsang pembentukan kolagen sehingga proses
penyembuhan luka dapat dipercepat.
Indikasi lidah buaya pada luka bakar/melepuh akibat air panas, luka
lecet, luka akibat benda tajam luka bisul/furunkel dan luka kronis ,
Gambar 31 Lidah Buaya
Cara penggunaan lidah buaya adalah dengan mengambil satu daun
lidah buaya dan dipotong menjadi dua bagian untuk mendapatkan
cairan atau gel, oleskan pada luka sebanyak dua kali sehari pagi dan
sore sampai luka sembuh
B. BINAHONG
Binahong atau (Anredera Cordi- cofolia (Ten) Steenis) bercirikan
tumbuh menjalar dapat hidup pada dataran rendah dan tinggi mudah di
dapat di alam bebas
Hasil uji kualitatif fitokimia ekstrak daun binahong memiliki zat
antimikroba, anti septik, antibakteri seperti flavanoid, saponin, alkaloid,
terpenoid, tanin dan minyak atsiri dimana semua kandungan ini
dapat membantu dalam proses penyembuhan luka, khususnya
kandungan saponin yang meningkatkan pembentukan kolagen I dan
antibakteri Binahong
bersifat antiinflamasi dapat dipakai untuk mengkompres luka. Bersifat
antiseptik sehingga dapat menghambat terjadinya infeksi dan
mempercepat penyembuhan luka
Gambar 32 Binahong
Cara penggunaannya adalah ambil daun binahong lalu haluskan dengan
di tumbuk dan setelah luka dicuci dengan air masak mengalir kemudian
tempelkan tumbukan binahong pada luka. Gunakan kassa untuk
merekatkan tumbukan binahong pada bagian luka.
C. SIRIH
Sirih merupakan jenis tanaman herbal yang mudah sekali tumbuh
di wilayah tropis. Memiliki ciri menjalar , batang berwarna coklat
kehijauan, batang berbentuk bulat, beruas dan biasanya keluar akar.
Daun yang tunggal berbentuk jantung. Ujung daun berbentuk runcing.
Daun tumbuh berselang-seling dan daunnya bertangkai. Sirih
merupakan jenis tanaman yang merambat dengan ketingian/panjang
sulur bisa mencapai 15 meter.Tanaman sirih ada dua jenis yaitu sirih
hijau, dan sirih merah. Berikut ini adalah ciri ciri tanaman daun sirih yang
berjenis hijau : Ciri yang kuat adalah akan mengeluarkan aroma yang
sedap bila diremas.
Akar tanaman sirih tergolong dalam akar tunggang, berbentuk bulat dan
berwarna coklat kekuningan
Gambar 33 Sirih hijau (a) dan merah (b)
Kandungan berupa Flavonoid merusak integritas ekstraseluler bakteri.
Tanin menghacurkan membran sel bakteri. Alkaloid mampu
menghambat peptida glican sehingga sel bakteri tidak berkembang
sempurna . Sirih mengurangi odor pada luka diabetic ,Pencucian luka teknik irigasi dan swab
memakai sirih 20% efektif menurunkan angka total bakteri isolat
ulkus diabetikum pada tikus putih yang diinduksi aloksan Kombinasi irigasi NaCl 0,9% dan infusa sirih merah 40% pada
ulkus diabetikum terbukti lebih efektif dalam proses penyembuhan luka
diabetik. Ekstrak etanol sirih merah memiliki daya hambat
terhadap pertumbuhan staphylococcus aureus pada konsentrasi 10%,
20%, 40%,80 %, 100%
Daun sirih hijau mengandung air (85-90%), protein (3-3.5%), karbohidrat
(0.5-6.1%), mineral (2.3-3.3%), lemak (0.4-1%), serat (2.3%), minyak
esensial (0.08-0.2%), tanin (0.1-1.3%), alakaloid (arakene), vitamin C
(0.005-0.01%), nikotinik (0.63-0.89 mg/100gms), vitamin-A (1.9-2.9
mg/100gms),Thiamine (10-70μg/100gms), riboflavin (1.9-30μg/100gms),
kalsium (0.2-0.5%), iron (0.005-0.007), Iodine (3.4μg/100gms),
Phosphorus (0.05-0.6%), Potassium (1.1-4.6%)
Manfaat sirih sebagai bahan pencucian luka kandungan kimia
diantaranya elektrolyzed strong water acid memiliki efek bakterisid dan
efektif menurunkan kolonisasi bakteri. Superoxidised (oxum), propylbetaine-polihexanide, povidine-
iondine, hidrogen peroksida 2%, Chlorin Dioxided bersifat bakterisid
sedangkan NaCl 0,9% dan TAP water tidak memilikinya Bentuk sabun antiseptik untuk
mengendalikan infeksi, efektif mengurangi kolonisasi bakteri dibanding
sabun biasa
Perkembangan pemanfaat bahan herbal sebagai pencuci luka semakin
pesat Riset pencucian luka untuk pengendalian infeksi luka diabetik
yang pencucian luka dengan air rebusan sirih untuk penyembuhan luka
pada ulkus diabetik memperlihatkan jumlah kuman yang berkurang
dibandingkan pencucian luka dengan normal salin.
Sirih mengandung flavonoid, tanin, alkaloid, saponin dan fenol. Flavonoid
merusak integritas ekstraseluler bakteri, tanin menghacurkan membran
sel bakteri, alkaloid mampu menghambat peptida glican sehingga sel
bakteri tidak berkembang sempurna, saponin meningkatkan
pembentukan kolagen pada luka(5). Ekstrak etanol daun sirih merah
memiliki daya hambat terhadap
pertumbuhan bakteri Staphylococcus aureus pada konsentrasi 10%,
20%, 40%, 80% dan 100%
Pencucian luka dengan teknik irigasi dan swab memakai sirih 20%
efektif menurunkan angka total bakteri isolat ulkus diabetik tikus putih
yang diinduksi aloksan ,Kombinasi irigasi NaCl
0,9% dan infusa sirih merah 40% pada DFI terbukti lebih efektif dalam
proses penyembuhan luka diabetic (Pashar, 2018). Ekstrak etanol sirih
merah berdaya hambat terhadap pertumbuhan staphylococcus aureus
pada konsentrasi 10%, 20%, 40%,80 %, 100%
tetapi penelitian terkait manfaat ekstraksi sirih 20% dan 40% belum
pernah dilakukan pada bakteri yang menginfeksi DFI sementara bakteri
pada DFI terbanyak kedua Staphylococcus aureus (30%)
Cara pemanfaatan sederhana daun sirih untuk pencucian luka adalah
dengan direbus, 10 (sepuluh) lembar daun sirih dicuci bersih kemudian
direbus memakai air sebanyak 2 liter selama 10-20 menit , Dinginkan dan alirkan rebusan sirih pada luka akut/luka perineum
atau yang kronis.
D. COCOR BEBEK
Cocor bebek atau Kalanchoe pinnata (Lam), Crassulaceae (Pers)
merupakan tumbuhan yang sering ditanam di halaman rumah memiliki
ciri daun tebal dan berair, bunga hijaun kekuningan, dapat tumbuh
sampai 2 meter
Gambar 34 Cocor bebek
Daun cocor bebek memiliki sifat antiinflamasi, anti mikroba dan
antibakteri yang sangat baik untuk mengobati luka
A Tahap Pre Interaksi
1. Pastikan tindakan sesuai dengan advis dalam catatan
medis klien
2. Siapkan alat-alat:
a. Alat-alat steril
1) Pinset anatomis 1 buah
2) Pinset sirugis 1 buah
3) Gunting bedah/jaringan 1 buah
4) Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
5) Kassa desinfektan dalam kom tertutup
6) Handsoon 1 pasang
7) Korentang/forcep
b. Alat-alat tidak steril
1) Gunting verban 1 buah
2) Plester
3) Pengalas
4) Kom kecil 2 buah (bila dibutuhkan)
5) Kapas alcohol
6) NaCl 9 %
7) Handsoon 1 pasang
8) Masker
9) Bengkok
10) Kantong plastic/baskom untuk tempat sampah
3. Cuci tangan
B Sikap & Perilaku
1. Berikan salam, panggil kliendengan namanya dan
perkenalkan diri
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga
3. Atur posisi klien agar nyaman
4. Tanggap terhadap reaksi pasien disemua langkah
tindakan
5. Sabar dan teliti
C Tahap Kerja
a. Berikan kesempatan pasien bertanya
b. Pertahankan privasi pasien selama tindakan
c. Persiapakan alat didekat klien
d. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
e. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
f. Letakkan pengalas dibawah area luka
g. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai
menyentuh luka) dengan memakai pinset
anatomi, buang balutan bekas kedalam bengkok.
Jika memakai plester lepaskan plester dengan
cara melepaskan ujungnya dan menahan kulit
dibawahnya, setelah itu tarik secara perlahan sejajar
dengan kulit dan kearah balutan. (Bila masih
ada sisa perekat dikulit, dapat dihilangkan
dengan Alkohol atau NaCl 0,9% )
h. Bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan
dibasahi, tapi angkat balutan dengan berlahan
i. Letakkan balutan kotor ke bengkok lalu buang
kekantong plastik, hindari kontaminasi dengan
permukaan luar wadah
j. Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
k. Membuka set balutan steril dan menyiapkan larutan
pencuci luka dan obat luka dengan memperhatikan
tehnik aseptik
l. Buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan
steril
m. Membersihkan luka dengan NaCl 9 % sesuai
dengan prinsip rawat luka
n. Memberikan obat atau antikbiotik pada area luka
(disesuaikan dengan terapi)
o. Menutup luka dengan cara:
1) Balutan kering
a) Lapisan pertama kassa kering steril u/
menutupi daerah insisi dan bagian sekeliling
kulit
b) Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang
dapat menyerap
c) Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada
bagian luar
2) Balutan basah – kering
a) Lapisan pertama kassa steril yang telah diberi
cairan steril atau untuk menutupi area luka
b) Lapisan kedua kasa steril yang lebab yang
sifatnya menyerap
c) Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada
bagian luar
3) Balutan basah – basah
a) Lapisan pertama kassa steril yang telah diberi
dengan cairan fisiologik u/ menutupi luka
b) Lapisan kedua kassa kering steril yang
bersifat menyerap
c) Lapisan ketiga (paling luar) kassa steril yang
sudah dilembabkan dengan cairan fisiologik
p. Plester dengan rapi
q. Buka sarung tangan dan masukan kedalam kantong
plastik tempat sampah
r. Lepaskan masker
s. Atur dan rapikan posisi pasien
t. Buka sampiran
u. Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya
dalam keadaan bersih, kering dan rapi
D Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)
2. Beri reinforcement positif pada klien
3. Mengakhiri pertemuan dengan baik
4. Cuci tangan
E Dokumentasi
1. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan beserta
respon klien
F Teknik
1. Berkomunikasi dengan pendekatan yang tepat sesuai
dengan kondisi klien.
2. Bekerja dengan pencegahan infeksi
3. Bekerja dengan hati – hati dan cermat
4. Menghargai privasi atau budaya klien
5. Bekerja secara sistematis
Cecklist Perawatan Luka Kronis
1 Mengucapkan Salam terapeutik
2 Memperkenalkan diri pada klien
3 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4 Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat
5 Percaya diri, tidak gugup
B PROSEDUR TINDAKAN
6 Menyiapkan dan mendekatkan alat
7 Memasang sampiran, tirai, atau menutup pintu
8 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
9 Memasang alas/perlak, dan mendekatkan bengkok
10 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
11 Memakai sarung tangan bersih
12 Membuka balutan lama :
a. Mengolesi plester dengan kapas alkohol
b. Melepaskan plester memakai pincet anatomis ke satu dengan
melepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar
dengan kulit ke arah balutan
c. Membuang balutan ke bengkok atau tempat sampah medis
d. Meletakkan pinset on steril ke bengkok
e. Buka sarung tangan dan pakai sarung tangan steril
13 Mengkaji luka :
a. Keadaan luka : jenis/tipe luka, luas/ kedalaman luka, warna dasar luka,
tingkatan luka/fase proses penyembuhan luka, tanda-tanda infeksi
(perhatikan kondisinya termasuk bau), kondisi jahitan
b. Keadaan balutan dan atau drainase
c. Menekan daerah sekitar luka untuk mengkaji ada tidaknya
pengeluaran pus/cairan dari tempat luka, dan mengetahui penutupan/
integritas kulit
14 Membersihkan luka :
a. Mengambil pinset, tangan kanan memegang pinset cirugis dan tangan
kiri memegang pinset anatomis ke dua
b. Membuat kassa basah untuk membersihkan luka dengan cara :
masukkan kassa de dalam kom berisi NaCl 0,9% dan
memerasnya memakai pinset
c. Membersihkan luka memakai kasa basah untuk sekali usapan
(satu kali usap buang), gunakan teknik dari area kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi / dari arah dalam ke luar
d. Melakukan langkah ini sampai luka benar-benar bersih
15 Mengeringkan luka dengan memakai kassa kering steril
.jpg)
.jpg)
