.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
termasuk badan.
• Terdapat riwayat fenomena raynaud yang singkat.
• Terdapat peningkatan risiko terjadinya krisis renal
dan keterlibatan jantung.
• Fibrosis kulit terjadi secara cepat dan progresif
3. Systemic sclerosis sine
scleroderma
• Fenomena raynaud
• Gangguan kapiler nailfold
• Tidak ditemukan fibrosis pada kulit
4. Systemic sclerosis
overlap syndrome
Merupakan kombinasi dari 1 diantara 3 subtipe diatas
dengan gejala penyakit autoimun reumatik lainnya
Kriteria Klasifikasi Sklerosis Sistemik ACR/EULAR 201362
Tabel 7.3 Kriteria klasifikasi sklerosis sistemik ACR/EULAR 2013
Kriteria Sub-kriteria Nilai
Penebalan kulit pada jari-jari kedua
tangan yang berkembang kearah
proksimal ke sendi metacarpophalangeal
- 9
Penebalan kulit pada jari-jari tangan
(Hanya menggunakan skor yang paling
tinggi)
Puffy fingers
Sklerodaktili pada jari-jari
tangan (distal dari sendi MCP,
namun proksimal dari sendi
PIP
2
4
Lesi pada ujung jari (Hanya menggunakan
skor yang paling tinggi)
Ulkus pada ujung jari
Pitting scar pada ujung jari
2
3
Telangiektasia - 2
Kapiler abnormal pada lipatan kuku
(nailfold)
- 2
54 | Buku Saku Reumatologi
Kriteria Sub-kriteria Nilai
Hipertensi pulmonal dan/atau penyakit
paru interstisial
(skor maksimum 2)
Hipertensi pulmonal
Penyakit paru interstisial
2
2
Fenomena Raynaud - 3
Autoantibodi yang berkaitan dengan SSc Anticentromere
Anti-topoisomerase I
Anti-RNA Polymerase III
3
Diagnosis pasti sklerosis sistemik ditegakan jika didapatkan skor total ≥ 9 poin
Kriteria ini tidak berlaku bagi pasien dengan penebalan kulit tanpa disertai adanya
penebalan kulit pada jari-jari tangan atau pada pasien dengan scleroderma-like
disorder.
Tabel 7.4 Definisi kriteria sklerosis sistemik
Kriteria Definisi
Penebalan kulit Penebalan atau pengerasan kulit yang terjadi bukan sebab
scarring akibat luka atau trauma
Puffy Fingers Pembengkakan jari bersifat difus, bersifat non pitting
sebab penambahan massa jaringan lunak pada jari yang
melewati batas normal dari kapsul sendi. Pembengkakan
jari ini menyebabkan hilangnya kontur tulang dan sendi
jari-jari tangan, bukan disebabkan oleh sebab lainnya seperti
daktilitis sebab inflamasi
Ulkus atau pitting
scar pada ujung jari
Ulkus atau jaringan parut yang terletak distal terhadap atau
pada sendi PIP yang tidak disebabkan oleh trauma. Pitting
scars pada jari merupakan area depresi pada ujung jari tangan
yang disebabkan sebab iskemia, bukan sebab trauma atau
penyebab eksogen.
Telangiektasia Makula eritem yang terlihat sebab pelebaran pembuluh
darah superfisial, yang akan menghilang dengan penekanan
dan kembali muncul bila tekanan dilepaskan. Telangiektasia
dengan scleroderma-like pattern berbentuk melingkar dengan
batas yang tegas dan dapat ditemukan pada tangan, bibir,
rongga mulut, dan/atau telangiektasia berukuran besar.
Telangiektasia ini dapat dibedakan dengan spider angioma
dan pelebaran pembuluh darah superfisial.
Buku Saku Reumatologi | 55
Kriteria Definisi
Abnormal nailfold
capillary pattern
consistent with
systemic sclerosis
Pembesaran kapiler dan/atau hilangnya kapiler dengan atau
tanpa pendarahan perikapiler pada nailfold, dapat ditemukan
pada kutikula.
Hipertensi pulmonal Didapatkan melalui pemeriksaan kateterisasi jantung kanan
Penyakit paru
interstisial
Fibrosis paru yang terlihat pada CT scan resolusi tinggi atau
X-ray dada, paling sering ditemukan pada bagian basiler dari
paru, atau ditemukannya crackles pada saat auskultasi, yang
tidak disebabkan oleh penyebab lain seperti gagal jantung
kongestif.
Fenomena Raynaud Minimal 2 fase perubahan warna pada jari tangan dan kadang
jari kaki yang terdiri atas pucat, sianosis, dan/atau hiperemia
reaktif sebagai respon terhadap paparan dingin atau emosi;
biasanya salah satu fase adalah pucat
Autoantibodi SSc Antibodi anticentromere atau pola centromere yang
terlihat pada pemeriksaan antibodi antinuklear, antibodi
antitopoisomerase I, atau antibodi anti-RNA polimerase III
Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus sklerosis
sistemik meliputi:59
• Pemeriksaan autoantibodi (anticentromere, antitopoisomerase I (anti-
Scl 70), anti-RNA polymerase III)
• Pemeriksaan darah rutin dan LED
• Pemeriksaan fungsi ginjal dan hati
• Pemeriksaan X-ray dan tes fungsi paru
• Pemeriksaan CT-Scan paru bila ditemukan crackles pada auskultasi atau
adanya penurunan fungsi paru
• Ekokardiografi bila ada kecurigaan hipertensi pulmonal
Penatalaksanaan
• Terapi non farmakologi:
Edukasi, pola hidup sehat, nutrisi seimbang, hindari paparan udara
dingin, menggunakan pakaian yang hangat, hindari rokok, kontrol rutin
dan konsumsi obat teratur.
56 | Buku Saku Reumatologi
• Terapi farmakologi
Pemberian terapi pada kasus sklerosis sistemik bertujuan untuk
menghambat proses autoimun dan inflamasi, serta memberikan terapi
sesuai organ yang terlibat, yaitu:59
• Terapi simtomatik
o Penghambat pompa proton (PPI) untuk refluks lambung
o Obat-obat prokinetik
o Ca2+ channel blocker (CCB) untuk vasodilator
o Aspirin dan statin untuk menurunkan faktor risiko kardiovaskular
o Prostasiklin untuk menurunkan frekuensi dan keparahan serangan
Raynaud
• Terapi imunosupresan
o Metotreksat
o Siklofosfamid (cenderung untuk ILD)
o Mikofenolat mofetil (cenderung untuk ILD)
Rujuk ke rumah sakit rujukan untuk penanganan lebih lanjut.
Pembahasan kasus
Pada pasien ini didapatkan:
• Penebalan kulit pada jari-jari tangan berupa Puffy finger (poin 2)
• Lesi pada ujung jari berupa pitting scar pada ujung jari (poin 3)
• Telangiektasia (poin 2)
• Fenomena Raynaud (poin 3)
Pada pasien ini memenuhi kriteria klasifikasi sklerosis sistemik menurut ACR/
EULAR 2013 sebab memiliki total skor 10 (≥ 9).
Penatalaksanaan: pasien dirujuk ke rumah sakit rujukan.
Pemeriksaan antibodi spesifik untuk membantu menegakkan diagnosis sklerosis
sistemik, yaitu anticentromere dan anti Scl-70, dan pemberian terapi yang sesuai
diperlukan
Buku Saku Reumatologi | 57
BAB VIII
DEMAM REUMATIK AKUT
ICD-10 :
• Rheumatic fever without heart involvement (I00)
• Rheumatic fever with heart involvement (I01)
Kompetensi dokter umum : Demam Reumatik (3A)
Kasus
Seorang laki-laki berusia 18 tahun datang dengan
keluhan nyeri dan bengkak di lutut kanan dalam 2
hari ini, tanpa riwayat trauma. Seminggu yang lalu
pasien juga pernah mengalami nyeri dan bengkak
di kedua sendi pergelangan kaki, pergelangan
tangan dan juga siku namun sudah sembuh
dengan obat asam mefenamat. Dua minggu yang
lalu pasien mengalami nyeri tenggorokan. Pasien
saat ini juga mengeluhkan demam.
Pemeriksaan fisis didapatkan TD: 130/80
mmHg, nadi: 80 x/menit. respirasi: 16 x/menit,
Suhu 38.5oC. Pemeriksaan auskultasi jantung
tidak didapatkan murmur. Pada pemeriksaan
ekstrimitas: kedua lengan pasien didapatkan
nodul subkutan. Terdapat hangat dan nyeri tekan
di genu dekstra.
Hasil laboratorium: Hb 12 g/dL, leukosit 8000
/uL, trombosit 330.000 /uL, LED 75 mm/jam.
ASTO 800.
Definisi
Demam reumatik akut merupakan penyakit autoimun yang melibatkan
respon inflamasi multiorgan yang terjadi sesudah 2-3 minggu sesudah infeksi
tenggorokan oleh bakteri GABHS (Group A beta-hemolytic streptococcus).63,64
58 | Buku Saku Reumatologi
Epidemiologi63,65
1. Gejala penyakit ini biasanya muncul dalam waktu 2-3 minggu sesudah
faringitis sebab bakteri GABHS.
2. Insidensi kasus ini ditemukan sama pada perempuan maupun laki-laki.
3. Biasanya ditemukan pada anak-anak usia sekolah, terutama pada rentang
usia 5-15 tahun, dan jarang diatas usia 30 tahun.
Manifestasi Klinis
Gejala klinis pada penyakit demam reumatik akut disebabkan sebab reaksi
autoimun yang memicu respon inflamasi sistemik, dengan gejala yang
biasanya muncul (kriteria mayor) meliputi 64,65,66 :
Tabel 8.1 Manifestasi klinis demam reumatik akut
Manifestasi Persentase Deskripsi
Karditis 50-70% Pankarditis (biasanya valvulitis, paling banyak
melibatkan katup mitral)
Artritis 35-66% Poliartritis migratori pada sendi besar (gejala
berupa nyeri, bengkak, hangat, gangguan
pergerakan), respon baik dengan OAINS/asam
salisilat
Sydenham chorea 10-30% Gerakan involunter, non-ritmik, biasanya asimetris
dan akan menghilang saat beristirahat
Nodul subkutan 0-10% Benjolan padat dan tidak nyeri yang ditemukan
pada permukaan ekstensor sendi-sendi tertentu
(lutut, siku, pergelangan tangan)
Erythema
marginatum
<6% Ruam berwarna merah muda dengan bagian
tengah pucat dan tepi melingkar, biasanya muncul
pada bagian proksimal ekstremitas dan badan,
namun tidak pada wajah, menghilang dengan
penekanan.
Selain 5 gejala mayor tersebut pada pasien demam reumatik akut juga
dapat dikeluhkan gejala berupa demam, nyeri perut, malaise, epistaksis, dan
anemia.66
Buku Saku Reumatologi | 59
Kriteria Klasifikasi Demam Reumatik Akut Modified Jones Criteria
201567
Tabel 8.2 Kriteria klasifikasi demam reumatik akut Modified Jones Criteria
2015
Kriteria
Populasi risiko rendah Populasi risiko sedang-tinggi
Kriteria Mayor
(1) Karditis (klinis atau subklinis)
(2) Artritis (Hanya poliartritis)
(3) Chorea
(4) Erythema Marginatum
(5) Nodul Subkutan
Kriteria Mayor
(1) Karditis (klinis atau subklinis)
(2) Artritis (Poliartritis, Poliartralgia, dan/
atau monoartritis)
(3) Chorea
(4) Erythema Marginatum
(5) Nodul Subkutan
Kriteria Minor
(1) Poliartralgia
(2) Demam (≥38,5oC)
(3) Peningkatan LED (≥60 mm pada 1 jam
pertama) dan/atau CRP ≥ 3 mg/dL
(atau meningkat sesuai nilai normal
lab)
(4) Pemanjangan PR interval (hanya saat
tidak terjadi karditis)
Kriteria Minor
(1) Monoartralgia
(2) Demam (≥38,5oC)
(3) Peningkatan LED (≥60 mm pada 1 jam
pertama) dan/atau CRP ≥ 3 mg/dL (atau
meningkat sesuai nilai normal lab)
(4) Pemanjangan PR interval (hanya saat
tidak terjadi karditis)
Kesimpulan
Adanya bukti infeksi sebelumnya oleh GABHS melalui pemeriksaan kultur
swab orofarings yang positif atau pemeriksaan rapid test yang positif
terhadap antigen streptokokus atau titer antibodi anti streptokokus yang
tinggi.
Kelompok risiko rendah: jika insidensi demam reumatik < 2/100.000 anak-
anak usia sekolah (5 – 14 tahun) atau prevalensi chronic rheumatic carditis
< 1/1000 per tahunnya
Diagnosis pasti demam reumatik baru/pertama: 2 kriteria mayor, ATAU 1
kriteria mayor + 2 minor
Diagnosis pasti demam reumatik yang relaps (demam rematik rekuren): 2
kriteria mayor ATAU 1 kriteria mayor + 2 minor ATAU 3 kriteria minor
60 | Buku Saku Reumatologi
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan meliputi:66
• Pemeriksaan darah rutin
• Reaktan fase akut (LED, CRP)
• EKG
• Pemeriksaan titer ASTO (antistreptolisin O)
• Ekokardiografi dengan doppler, direkomendasikan oleh American
Heart association (AHA), walaupun tidak didapatkan kelainan pada
pemeriksaan fisis jantung.
Penatalaksanaan
• Nonfarmakologi: Edukasi, pola hidup sehat, kontrol rutin dan konsumsi
obat teratur
• Farmakologi:
Terdapat 2 tujuan terapi pada kasus demam reumatik akut yaitu63,68 :
1. Pemberian terapi antistreptokokal
• Lini 1 diberikan golongan penisilin
Tabel 8.3 Pilihan antibiotik golongan penisilin
Obat Rute Dosis
Phenoxymethylpenicillin
(Penisilin V)
PO • 2-3 x 500 mg/hari selama 10 hari (orang
dewasa dan anak-anak >27 kg)
• 2-3 x 250 mg/hari selama 10 hari (anak-anak
≤ 27 kg)
Benzylpenicillin
(Penisilin G)
IM • 1.200.000 IU single dose (orang dewasa dan
anak-anak >27 kg)
• 600.000 IU single dose (anak-anak ≤ 27 kg)
Buku Saku Reumatologi | 61
• Pada pasien dengan alergi terhadap penisilin dapat diberikan
obat golongan makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)
dengan dosis :
Tabel 8.4 Pilihan antibiotik golongan makrolid
Obat Dosis
Eritromisin • 200-400 mg tiap 6-8 jam selama 10 hari (dewasa dan anak-anak
> 40 kg)
• 30-50 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis (anak-anak <40 kg) selama
10 hari
Klaritromisin • 250-500 mg setiap 12 jam selama 10 hari (dewasa dan anak-
anak > 40 kg)
• 15 mg/kg/hari dalam 2 dosis (anak-anak <40 kg) selama 10
hari.
Azitromisin • 500 mg pada hari pertama, dan 250 mg untuk 3 hari selanjutnya
(dewasa dan anak-anak > 40 kg)
• 20 mg/kg/hari dosis tunggal selama 5 hari (anak-anak <40 kg)
• Pada pasien dengan hipersensitivias terhadap penisilin
(selain hipersensitivitas tipe I) dapat diberikan obat golongan
sefalosporin (sefadroksil, sefaleksin), dosis:
Tabel 8.5 Pilihan antibiotik golongan sefalosporin
Obat Dosis
Sefadroksil • 1g/ hari selama 10 hari (dewasa dan anak-anak > 40 kg)
• 30mg/kg/hari (anak-anak <40 kg) dalam dosis tunggal selama
10 hari
Sefaleksin • 2 x 500mg/hari selama 10 hari(dewasa)
• 25-50 mg/kg/hari (anak-anak) dalam 2 dosis selama 10 hari
2. Pemberian terapi untuk mengatasi manifestasi klinis
• Artritis dan karditis ringan: aspirin 100 mg/kg/hari selama 2-3
minggu dan sesudah gejala membaik dapat diturunkan bertahap
menjadi 60-70 mg/kg/hari.
• Chorea : dapat diberikan sedatif seperti diazepam atau
fenobarbital.
3. Rujuk pasien ke rumah sakit rujukan untuk penatalaksanaan
selanjutnya.
62 | Buku Saku Reumatologi
Pembahasan kasus
Pada pasien ini didapatkan:
• Kriteria mayor: poliartritis migratori dan nodul subkutan
• Kriteria minor: demam dan peningkatan LED
Pada kasus diatas pasien memenuhi kriteria klasifikasi demam reumatik akut
menurut Kriteria Modified Jones 2015, yaitu terdapat 2 gejala mayor dan 2 gejala
minor.
Penatalaksaan: terapi awal dapat diberikan aspirin tablet 100 mg/kgBB/hari (dibagi
dalam 4-5 dosis), kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit rujukan.
Buku Saku Reumatologi | 63
BAB IX
OSTEOPOROSIS
ICD-10:
• Osteoporosis with current pathological fracture (M80)
• Age-related osteoporosis with current pathological fracture, unspecified
site (M80.00)
• Other osteoporosis with current pathological fracture (M80.8)
• Osteoporosis without current pathological fracture (M81.0)
Kompetensi dokter umum: Osteoporosis (3A)
Kasus
Seorang perempuan berusia 65 tahun mengeluhkan
nyeri punggung sesudah jatuh dalam posisi duduk di
kamar mandi 2 hari yang lalu, pasein masih dapat berdiri
dan berjalan sesudah jatuh. Pasien memiliki riwayat
histerektomi total pada usia 43 tahun sehingga sudah
menopause sejak usia tersebut. Pasien sebelumnya
bekerja sebagai salah satu manajer perusahaan swasta,
sehingga rutin melakukan pemeriksaan kesehatan saat
bekerja dan saat ini didapatkan tinggi badannya 165 cm,
padahal sebelum purnatugas tinggi badannya 168 cm.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan (+) pada
area ruas tulang belakang torakal VIII-IX.
Definisi
Osteoporosis merupakan penyakit yang ditandai dengan penurunan massa
tulang (bone quantity), kerusakan jaringan tulang, dan gangguan pada
mikroarsitektur tulang (bone quality) yang dapat menyebabkan menurunnya
kekuatan tulang dan meningkatnya risiko fraktur.69
64 | Buku Saku Reumatologi
Epidemiologi70,71
1. Prevalensi: usia diatas 50 tahun 32,3% pada perempuan dan 28,8% pada
laki-laki (Perhimpunan Osteoporosis Indonesia, 2007)
2. Perempuan: laki-laki dengan rasio 4:1.
3. Prevalensi penyakit ini juga meningkat seiring bertambahnya usia.
4. Faktor risiko penyakit osteoporosis terbagi menjadi:
Tabel 9.1 Faktor risiko osteoporosis
Faktor risiko yang dapat
dimodifikasi
Faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi
• Kurang aktivitas fisis
• Asupan kalsium rendah
• Kurang asupan vitamin D
• Kurang paparan sinar matahari
• Konsumsi minuman yang tinggi
kafein dan tinggi alkohol
• Kebiasaan merokok
• Mengonsumsi beberapa jenis obat
tertentu untuk waktu yang lama
(golongan steroid)
• Riwayat keluarga
• Riwayat fraktur pada usia >30
tahun
• Jenis kelamin perempuan
• Usia tua
• Ras Asia dan Kaukasia
• Menopause
Klasifikasi
Osteoporosis dapat dibagi menjadi 2 jenis: 70,71
• Osteoporosis primer, yang terbagi lagi menjadi 2 jenis
o Osteoporosis primer tipe I (osteoporosis pasca menopause)
o Osteoporosis primer tipe II (osteoporosis senilis)
• Osteoporosis sekunder, yang disebabkan sebab adanya penyakit lain
yang mendasari
Manifestasi Klinis
• Umumnya tidak memiliki gejala yang khas kecuali meningkatnya risiko
terjadinya fraktur
• Nyeri
• Bengkak
• Kaku sendi
• Kifosis
• Berkurangnya tinggi badan (sebab kompresi vertebra akibat fraktur)
Buku Saku Reumatologi | 65
• Fraktur. Fraktur pada osteoporosis disebut sebagai fraktur fragilitas,
dimana fraktur ini terjadi secara spontan atau pada trauma ringan
(keadaan yang dimana pada populasi normal tidak menyebabkan
fraktur), umumnya terjadi pada kolum vertebra, tulang rusuk, tulang
panggul, dan pergelangan tangan 69,72
Kriteria Diagnosis
1. Definisi osteoporosis berdasarkan BMD (Bone Mineral Density) menurut
WHO
Tabel 9.2 Definisi osteoporosis menurut WHO
Klasifikasi Skor-T
Normal Skor-T bernilai ≥ -1.0
Low Bone Mass (Osteopenia) Skor-T bernilai diantara -1.0 dan -2.5
Osteoporosis Skor-T bernilai ≤ -2.5
Osteoporosis berat Skor-T bernilai ≤ -2.5 dengan disertai 1 atau
lebih fraktur
Skor-T: adalah nilai standart deviasi densitas masa tulang pasien terhadap densitas
masa tulang pada rata-rata orang dengan jenis kelamin yang sama pada usia puncak
masa tulang, yang diukur menggunakan alat DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry).
2. Perhitungan skor FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) untuk
mengetahui risiko terjadinya fraktur dalam 10 tahun berdasarkan faktor
risiko pasien.73
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan DXA untuk mengukur densitas mineral tulang.69
• Pemeriksaan X-ray jika dicurigai terjadi fraktur
Penatalaksanaan74
1. Edukasi dan pencegahan
• Sarankan pasien untuk berolahraga secara teratur sesuai kemampuan
• Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari
• Mencukupi kebutuhan vitamin D 400-1200 IU/hari
• Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat memicu
osteoporosis
66 | Buku Saku Reumatologi
• Hindari merokok dan minum alkohol
• Hindari aktivitas dan keadaan yang dapat meningkatkan risiko jatuh
2. Latihan dan program rehabilitasi
• Bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot agar menurunkan
risiko terjatuh dan mencegah perburukan osteoporosis.
• Pada pasien yang belum mengalami osteoporosis diberikan latihan
pembebanan pada tulang, sedangkan pada pasien yang sudah
menderita osteoporosis latihan dimulai tanpa menggunakan beban,
kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai didapatkan beban
adekut.
• Bila dibutuhkan dapat diberikan alat bantu/ortosis (korset, tongkat,
alat bantu berjalan lainnya) pada pasien yang mengalami gangguan
keseimbangan.
3. Terapi medikamentosa
• Bisfosfonat
• Raloksifen
• Vitamin D
• Kalsium
• Terapi pengganti hormon
• Kalsitonin
• Stronsium ranelat
• Denosumab
4. Rujuk pasien ke rumah sakit rujukan untuk tatalaksana lebih lanjut
Pembahasan kasus
Pada pasien ini didapatkan:
• Nyeri punggung pada trauma minimal
• Penurunan tinggi badan
Pada pasien ini didapatkan nyeri punggung mekanik dengan tanda red flag (usia
> 60 tahun dan riwayat trauma), kemungkinan penyebabnya adalah osteoporosis
yang disertai fraktur kompresi vertebra. Penghitungan skor FRAX dilakukan untuk
menilai risiko terjadinya fraktur dalam 10 tahun.
Penatalaksanaan: berikan analgetik, selanjutnya pasien dirujuk ke rumah sakit
untuk pemeriksaan foto polos vertebra dan BMD dengan DXA untuk mengonfirmasi
diagnosis osteoporosis.
Buku Saku Reumatologi | 67
BAB X
NYERI PINGGANG
ICD-10 : Low back pain (M54.5)
Kompetensi dokter umum : Nyeri pinggang (3A)
Kasus
Seorang pria berusia 45 tahun mengeluhkan nyeri
pinggang yang dirasakan memberat sejak 4 hari terakhir,
nyeri pinggang sebenarnya sudah sering kambuh sejak
3 bulan terakhir. Nyeri pinggang memberat sesudah
melakukan aktivitas fisis atau duduk dalam waktu lama.
Pasien bekerja sebagai karyawan di salah satu bank
swasta, sebagian besar waktu kerjanya pasien lebih
banyak duduk. Pasien 3 tahun lalu rutin olahraga lari 3 kali
seminggu dan mengaku saat ini mengalami peningkatan
berat badan cukup signifikan, dari 60 menjadi 75 kg
dalam 3 tahun terakhir, tinggi badan 162 cm.
Pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan pada otot-otot
paralumbal sebelah kanan.
Definisi
Nyeri pinggang (low back pain) merupakan rasa nyeri pada area diantara
costal margin dan superior gluteal line, dengan atau tanpa penjalaran ke salah
satu atau kedua kaki.75,76 Nyeri pinggang dapat diklasifikasikan menjadi akut
(< 6 minggu), subakut (6-12 minggu), dan kronik (>12 minggu) berdasarkan
durasi penyakitnya.77
Epidemiologi78
1. Merupakan salah satu masalah kesehatan yang paling banyak ditemukan
pada orang dewasa.
2. Keluhan pertama kali muncul pada usia 20-40 tahun, dan prevalensi
semakin meningkat dengan bertambahnya usia dengan puncaknya pada
usia 60-65 tahun.
68 | Buku Saku Reumatologi
3. Nyeri pinggang dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor psikososial
seperti stress, cemas, dan depresi.
Etiologi
Nyeri pinggang dapat berasal dari salah satu struktur anatomis diantara
tulang, diskus intervertebralis, sendi, ligamen, otot, persarafan, dan
pembuluh darah. Sekitar 5-15% dari semua kasus nyeri pinggang berasal
dari penyebab yang spesifik (dapat disebabkan sebab penyakit lain ataupun
sebab neuropatik), sedangkan 85-95% dari total kasus nyeri pinggang
berasal dari penyebab yang tidak diketahui (biasanya berasal dari penyebab
mekanik).75,78
Berikut beberapa penyebab dari nyeri pinggang75,79 :
Tabel 10.1 Penyebab nyeri pinggang
Mekanik Penyebab tidak diketahui (berkaitan dengan spasme otot dan cedera
ligamen), degenerasi diskus atau penyakit sendi, fraktur tulang
belakang, kondisi kongenital (kifosis, skoliosis), spondilosis
Neurogenik Hernia diskus, stenosis tulang belakang, cedera serabut saraf akibat
osteofit
Kondisi non-
mekanik
Keganasan (primer atau metastasis), infeksi (spondilitis TB,
osteomielitis, abses), artritis inflamasi (spondiloartritis)
Nyeri viseral Penyakit gastrointestinal (inflammatory bowel disease, pankreatitis,
divertikulitis), penyakit ginjal (pielonefritis, urolitiasis), diseksi
aorta abdominalis
Lain-lain Fibromialgia, penyebab psikologis (gangguan somatisasi, depresi)
Manifestasi Klinis
Tabel 10.2 Perbedaan antara nyeri pinggang inflamasi dan mekanik
Karakteristik Nyeri pinggang inflamasi Nyeri pinggang mekanik
Kaku pagi hari > 60 menit < 45 menit
Nyeri/kaku maksimal Pagi (saat bangun tidur) Sore/malam
Aktivitas Memperbaiki gejala Memperburuk gejala
Durasi Kronik Akut/kronik
Awitan 9-40 tahun 20-65 tahun
Buku Saku Reumatologi | 69
Gejala nyeri pinggang inflamasi dapat dilihat pada pembahasan Bab VI
“Spondiloartritis”
Nyeri pinggang mekanik radikular
Nyeri pinggang mekanik juga dapat berasal dari radiks saraf. Nyeri radikuler
biasanya ditandai dengan nyeri yang memberat ketika ada gerakan yang
menyempitkan foramen spinosum, keluhan biasanya dirasakan nyeri yang
menjalar sesuai dermatom. Nyeri radikular dapat diprovokasi dengan
pemeriksaan Laseque, Patrick, dan kontrapatrick.
Diagnosis
Saat pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang, akan sulit untuk
menentukan penyebab pastinya, sebab sebagian besar kasus bersifat non-
spesifik, sehingga penting untuk mencari bukti-bukti penyebab spesifik dari
nyeri pinggang agar dapat ditentukan etiologi atau sumber nyerinya dengan
menanyakan:80
• Durasi keluhan pasien (akut, subakut, kronik)
• Lokasi dari nyeri dan penjalaran
• Skala nyeri yang dirasakan pasien (dapat menggunakan visual analogue
scale)
• Apakah ada keadaan/situasi yang memicu munculnya sakit
• Faktor-faktor yang memperberat dan meringankan keluhan
• Apakah gejala baru pertama kali muncul atau sudah terjadi berulang
• Apakah terdapat riwayat demam atau gejala lain yang mengarah ke
infeksi
• Apakah terdapat gangguan BAK atau BAB (mengarah ke penyebab
neurologis seperti sindroma cauda equina atau spinal cord compression)
• Apakah terdapat riwayat keganasan atau trauma
• Apakah pasien saat ini sedang mengalami distres psikososial (tanyakan
riwayat penyalahgunaan zat, gangguan kompensasi, keadaan di tempat
kerja, dan gejala-gejala depresi)
Pemeriksaan fisis pada kasus nyeri pinggang dilakukan untuk membedakan
kondisi yang ringan atau berat sebagai penyebab dari nyeri. Pemeriksaan
diawali dengan pemeriksaan tanda vital dan penilaian status ambulasi pasien
70 | Buku Saku Reumatologi
(mobilitas dan gaya berjalan pasien, apakah pasien membutuhkan alat bantu
untuk berjalan). Pemeriksaan lokalis pada nyeri pinggang berpusat pada
regio torakolumbal dan meliputi:77,80
• Inspeksi area torakolumbal (nilai postur tulang belakang (kifosis,
lordosis, skoliosis), nilai apakah terdapat tanda-tanda inflamasi atau
trauma)
• Palpasi di sepanjang tulang belakang torakolumbal, nilai apakah terdapat
nyeri lokal (abses, tumor epidural, fraktur kompresi) atau apakah
terdapat area abnormal saat palpasi (spondilolistesis)
• Nilai apakah terdapat nyeri yang berkaitan dengan pergerakan (range of
motion)
• Lakukan pemeriksaan-pemeriksaan spesifik seperti tes Patrick (untuk
evaluasi keadaan patologis pada panggul dan sendi sakroiliaka), straight
leg raise test (SLR) (untuk menilai keterlibatan saraf lumbal atau otot
hamstring pada nyeri pinggang), Tes Gaenslen (untuk menilai apakah
nyeri berkaitan dengan sendi sakroiliak).
Pada anamnesis juga penting dilakukan penilaian terhadap red flag dan
yellow flag. Penilaian red flag bertujuan untuk mengetahui apakah episode
nyeri pinggang merupakan keadaan ringan atau keadaan berat yang
membutuhkan pemeriksaan dan terapi segera (terdiri atas kanker, sindrom
cauda equina, fraktur, dan infeksi). Penilaian yellow flag bertujuan untuk
menilai kecenderungan perkembangan nyeri pinggang menjadi kronis.75,76
Kondisi red flag terdiri atas:77
• Nyeri pada pasien < 20 tahun dan > 55 tahun
• Nyeri tidak membaik sesudah terapi 2-4 minggu
• Demam/malaise/penurunan berat badan
• Gangguan neurologi (parestesia, hipestesia, defisit sensorik lainnya)
• Kaku sendi di pagi hari yang parah
• Nyeri tidak membaik dengan istirahat atau perubahan posisi
• Riwayat keganasan
• Keadaan immunosupresi
• Risiko tinggi terjadi fraktur (osteoporosis)
• Gangguan BAK/BAB (retensi)
• Gangguan berjalan atau defisit motorik lainnya
Buku Saku Reumatologi | 71
Kondisi yellow flag terdiri atas75 :
• Depresi atau mood yang negatif, social withdrawal
• Masalah sosial atau finansial
• Gangguan mekanisme kompensasi
• Keluarga yang bersifat overproteksi atau justru kurang memberikan
dukungan
• Keyakinan bahwa terapi pasif lebih menguntungkan dibandingkan aktif
• Kepercayaan bahwa rasa sakit itu berbahaya
• Masalah dan rasa tidak nyaman di tempat kerja
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang jarang dibutuhkan pada kasus nyeri pinggang, namun
pada kondisi tertentu, beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan:76,80
• Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, LED, CRP) dapat dilakukan
pada kasus yang dicurigai disebabkan sebab infeksi atau keganasan.
• Pemeriksaan radiografi (X-ray, CT scan, MRI) hanya dilakukan pada
keadaan-keadaan tertentu, biasanya jika dicurigai adanya kondisi red
flag.
Penatalaksanaan76,80
Prinsip terapi pada kasus nyeri pinggang bertujuan untuk mengurangi rasa
sakit, meningkatkan fungsi pasien, mengembalikan produktifitas pasien, dan
membentuk coping mechanism melalui edukasi.
• Terapi non farmakologi:
o Edukasi kepada pasien agar pasien tetap beraktivitas dengan aktif
sesuai kemampuannya
o Mengurangi rasa cemas terhadap nyeri yang dirasakan
o Memotivasi pasien bahwa pengobatan yang diberikan dapat
mengurangi gejala yang pasien rasakan
o Mengajarkan pasien cara menghindari faktor-faktor yang dapat
merangsang nyeri.
72 | Buku Saku Reumatologi
• Terapi farmakologi:
o Pemberian OAINS dan asetaminofen sebagai pilihan pertama untuk
mengatasi rasa nyeri.
o Selain itu juga dapat diberikan obat-obatan lain seperti non-
benzodiazepine muscle relaxant, opioid (untuk nyeri yang sangat
berat), dan antidepresan.
• Rujuk pasien ke rumah sakit rujukan jika ditemukan tanda-tanda red
flag.
Pembahasan kasus
Nyeri pinggang, sebagian besar (90-95%) disebabkan oleh patologi mekanikal,
umumnya terkait dengan pekerjaan dan kegemukan. Pada pasien juga tidak
didapatkan tanda-tanda nyeri pinggang inflamasi dan juga tidak ada tanda-tanda
red flag.
Tidak ada temuan khas pada nyeri pinggang mekanik, spasme otot paralumbal
dapat dijumpai sehingga jika dilakukan foto polos dapat dijumpai gambaran straight
lumbal, namun demikian nyeri pinggang mekanik umumnya tidak memerlukan
pemeriksaan penunjang apapun, kecuali tidak respons dengan tatalaksana.
Tatalaksana dapat dilakukan dengan modifikasi gaya hidup, perbaikan faktor
ergonomis, penurunan berat badan, fisioterapi, olahraga, OAINS, pelemas otot, dan
lain-lain sesuai patologinya.
Buku Saku Reumatologi | 73
BAB XI
PENYAKIT REUMATIK JARINGAN LUNAK
Kasus
Seorang perempuan, 38 tahun mengeluhkan nyeri
pada pergelangan tangan kanan sejak seminggu
terakhir dan semakin memberat. Pasien sudah
mengkonsumsi parasetamol namun tidak membaik
signifikan. Keluhan dirasa sangat mengganggu
sebab tidak dapat melakukan pekerjaannya yang
banyak mengetik dengan komputer.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan tes Finkelstein (+)
Definisi
Penyakit reumatik jaringan lunak merupakan keadaan yang ditandai dengan
rasa nyeri yang disebabkan oleh faktor di luar sendi. Struktur yang termasuk
dalam jaringan lunak atau nonartikular terdiri atas ligamen, tendon, bursa,
otot, fasia, tulang, dan saraf. 81
Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan penunjang
Berdasarkan tabel 11.1
74 | Buku Saku Reumatologi
Ta
be
l 1
1.1
M
an
ife
sta
si
kl
in
is
da
n
pe
m
er
ik
sa
an
p
en
un
jan
g p
ad
a p
en
ya
ki
t r
eu
m
at
ik
ja
rin
ga
n
lu
na
k78
Re
gio
Di
ag
no
sis
De
fin
isi
Ge
jal
a K
lin
is
Pe
m
er
ik
sa
an
Fi
sis
Pe
m
er
ik
sa
an
Pe
nu
nj
an
g
Ba
hu
Te
nd
iti
ni
s
ro
ta
tor
cu
ff
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a t
en
do
n o
tot
rot
ato
r c
uff
(m
. s
ub
sca
pu
lar
is,
m
.
su
pr
asp
ina
tu
s,
m
. in
fra
sp
ina
tu
s,
da
n m
. te
res
m
ino
r)
da
n b
ur
sa
dis
ek
ita
rn
ya
Ny
eri
pa
da
de
lto
id
lat
era
l
(ab
du
ks
i d
an
ro
tas
i in
ter
na
l),
ke
su
lit
an
sa
at
be
rp
ak
aia
n,
ny
eri
di
m
ala
m
ha
ri
Pa
lpa
si
: n
ye
ri
tek
an
,
be
rk
ur
an
gn
ya
lin
gk
up
ge
ra
k
sen
di,
ny
eri
ge
ra
k a
kti
f >
pa
sif
, ta
nd
a i
mp
ing
em
en
t (
+)
US
G,
M
RI
Te
nd
in
iti
s
bic
ipi
ta
lis
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a t
en
do
n
dis
ek
ita
r b
ise
p c
ap
ut
lo
ng
um
Ny
eri
pa
da
re
gio
an
ter
ior
ba
hu
,
ten
os
ino
vit
is
bis
ep
ca
pu
t lo
ng
um
Pa
lpa
si:
N
ye
ri
tek
an
(+
)
pa
da
bi
cip
itt
al
gro
ov
e,
tes
Ye
rg
aso
n,
tes
Sp
ee
d
US
G
Ad
he
siv
e
ca
ps
ul
iti
s
(fr
oz
en
sh
ou
ld
er
)
Ko
nd
isi
de
ng
an
et
iol
og
i y
an
g
tid
ak
di
ke
tah
ui
ya
ng
di
tan
da
i
de
ng
an
re
str
iks
i g
era
ka
n a
kti
f
da
n p
asi
f p
ad
a s
en
di
ba
hu
ta
np
a
ga
ng
gu
an
in
tri
ns
ik
pa
da
ba
hu
Ka
ku
da
n n
ye
ri
pa
da
ba
hu
, a
tro
fi
oto
t, b
erk
ur
an
gn
ya
lin
gk
up
ge
ra
k
sen
di
In
sp
ek
si:
at
ro
fi o
tot
da
n
ga
ng
gu
an
lin
gk
up
ge
ra
k
sen
di
Ar
tro
gr
afi
, U
SG
Ru
pt
ur
ro
ta
tor
cu
ff
Ru
ptu
r p
ad
a t
en
do
n s
en
di
ba
hu
Ny
eri
pa
da
ba
hu
, b
erk
ur
an
gn
ya
lin
gk
up
ge
ra
k s
en
di,
ke
lem
ah
an
pa
da
ge
ra
ka
n a
bd
uk
si
(ge
jal
a
be
rv
ari
asi
da
ri
rin
ga
n –
be
rat
)
Ta
nd
a d
rop
-ar
m
(+
)
US
G,
M
RI
,
Ar
tro
gr
afi
Sik
u
Ep
ik
on
di
lit
is
lat
er
al
(T
en
ni
s
elb
ow
)
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a t
en
do
n d
i s
isi
lat
era
l s
en
di
sik
u,
ya
ng
di
seb
ab
-
ka
n k
are
na
ov
eru
se
inj
ur
y
Ny
eri
te
ka
n p
ad
a e
pik
on
dil
us
lat
era
l, n
ye
ri
ya
ng
di
ras
ak
an
sa
at
be
rja
ba
t t
an
ga
n,
m
en
ga
ng
ka
t
ba
ran
g,
ata
u a
kti
vit
as
ser
up
a
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n p
ad
a
ep
iko
nd
ilu
s l
ate
ra
l
US
G,
M
RI
Ep
ik
on
di
lit
is
m
ed
ial
is
(G
olf
-
er
’s e
lbo
w)
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a t
en
do
n d
i s
isi
m
ed
ial
se
nd
i s
iku
, y
an
g d
ise
ba
b-
ka
n k
are
na
ov
eru
se
inj
ur
y
Ny
eri
lo
ka
l p
ad
a a
rea
ep
iko
nd
ilu
s
m
ed
ial
, d
an
bi
asa
ge
ra
ka
n fl
ek
si
pa
da
pe
rg
ela
ng
an
ta
ng
an
da
pa
t
m
em
icu
ra
sa
sa
kit
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n p
ad
a
da
era
h e
pik
on
dil
us
m
ed
ial
US
G,
M
RI
Buku Saku Reumatologi | 75
Re
gio
Di
ag
no
sis
De
fin
isi
Ge
jal
a K
lin
is
Pe
m
er
ik
sa
an
Fi
sis
Pe
m
er
ik
sa
an
Pe
nu
nj
an
g
Sik
u
Bu
rsi
tis
ol
ek
ra
-
no
n
Pe
rad
an
ga
n b
ur
sa
pa
da
se
nd
i
sik
u
Pe
mb
en
gk
ak
an
da
n n
ye
ri
tek
an
pa
da
bu
rsa
. Ji
ka
te
rja
di
in
fek
si
da
pa
t d
ite
mu
ka
n h
an
ga
t d
an
ke
m
era
ha
n d
iat
as
bu
rsa
In
sp
ek
si:
pe
mb
en
gk
ak
an
,
pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n
US
G
Ul
na
r n
er
ve
en
tra
pm
en
t
Ko
mp
res
i n
er
vu
s u
lna
r p
ad
a
sen
di
sik
u a
tap
un
pe
rg
ela
ng
an
tan
ga
n
Ba
al
da
n p
are
ste
sia
pa
da
ja
ri
m
an
is
da
n k
eli
ng
kin
g d
an
ny
eri
pa
da
si
si
m
ed
ial
si
ku
, p
en
ur
un
an
sen
sas
i p
ad
a j
ari
ke
lin
gk
ing
dis
ert
ai
ke
lem
ah
an
pa
da
ab
du
ks
i
da
n fl
ek
si
Ta
nd
a T
in
ne
l (
+)
El
ek
tro
dia
gn
os
tik
:
ke
ce
pa
tan
ha
nt
ar
sar
af
Ta
ng
an
da
n
pe
rg
ela
ng
an
tan
ga
n
Ga
ng
lio
n
M
ass
a k
ist
ik
ya
ng
be
ras
al
da
ri
sel
ub
un
g t
en
do
n
Be
njo
lan
pa
da
pu
ng
gu
ng
pe
rg
e-
lan
ga
n t
an
ga
n,
ras
a t
ida
k n
ya
m
an
pa
da
ge
ra
ka
n e
ks
ten
si
(g
an
gli
on
be
sar
)
In
sp
ek
si:
be
njo
lan
, p
alp
asi
:
ko
ns
ist
en
si
ke
ny
al
US
G,
M
RI
Te
no
sin
ov
iti
s
de
Q
ue
rv
ain
En
tra
pm
en
t t
en
din
iti
s p
ad
a
ten
do
n y
an
g b
era
da
di
ko
m
-
pa
rte
m
en
do
rsa
l p
ert
am
a p
ad
a
pe
rg
ela
ng
an
ta
ng
an
Ny
eri
, b
en
gk
ak
di
ata
s p
ro
ses
us
sti
loi
de
us
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n,
tes
Fin
ke
lst
ein
(+
)*
US
G
Sin
dr
om
ter
ow
on
ga
n
ka
rp
al
Ko
mp
res
i n
er
vu
s m
ed
ian
pa
da
pe
rg
ela
ng
an
ta
ng
an
Se
ns
asi
te
rb
ak
ar
ata
u p
are
ste
sia
pa
da
ta
ng
an
te
ru
tam
a d
i m
ala
m
ha
ri
da
n m
em
ba
ik
de
ng
an
m
en
g-
ge
ra
ka
n t
an
ga
n,
da
pa
t d
ise
rta
i
ras
a b
aa
l p
ad
a j
ari
ke
-1
, k
e-2
, k
e-
3,
da
n s
isi
m
ed
ial
ja
ri
ke
-4
, a
tro
fi
oto
t t
en
ar
(k
ro
ni
k)
Pe
m
eri
ks
aa
n s
en
so
ris
:
ga
ng
gu
an
pa
da
ja
ri
ke
-1
, k
e-
2,
ke
-3
, d
an
si
si
m
ed
ial
ja
ri
ke
-4
, ta
nd
a t
ine
l (
+)
, ta
nd
a
ph
ale
n (
+)
,
Stu
di
ele
ktr
od
iag
-
no
sti
k
76 | Buku Saku Reumatologi
Re
gio
Di
ag
no
sis
De
fin
isi
Ge
jal
a K
lin
is
Pe
m
er
ik
sa
an
Fi
sis
Pe
m
er
ik
sa
an
Pe
nu
nj
an
g
Ta
ng
an
da
n
pe
rg
ela
ng
an
tan
ga
n
Sin
dr
om
ka
na
l
Gu
yo
n
Ko
mp
res
i n
er
vu
s u
lna
ris
pa
da
saa
t m
ele
wa
ti k
an
al
Gu
yo
n
Ny
eri
, b
aa
l, d
an
pa
res
tes
ia
pa
da
are
a h
ipo
ten
ar,
ke
lem
ah
an
pa
da
ge
ng
ga
m
an
ta
ng
an
, k
esu
lit
an
m
en
gg
un
ak
an
ib
u j
ari
da
lam
po
sis
i m
en
cu
bit
, d
ap
at
ter
jad
i
atr
ofi
pa
da
ot
ot
hip
ote
na
r d
an
oto
t in
tri
ns
ik,
cl
aw
ing
pa
da
ja
ri
ke
-4
da
n k
e-5
Pe
m
eri
ks
aa
n s
en
so
ris
: g
an
g-
gu
an
pa
da
ar
ea
hi
po
ten
ar
Stu
di
ele
ktr
od
iag
-
no
sti
k
Pa
lsi
ne
rv
us
ra
di
ali
s
Ko
mp
res
i p
ad
a n
er
vu
s r
ad
ial
W
ris
t d
rop
de
ng
an
fle
ks
i M
CP
da
n a
dd
uk
si
ibu
ja
ri.
H
ipe
ste
si
pa
da
ba
gia
n d
or
sa
l le
ng
an
ba
wa
h
sam
pa
i ib
u j
ari
, ja
ri
tel
un
juk
, d
an
jar
i te
ng
ah
In
sp
ek
si:
w
ris
t d
rop
di
ser
tai
fle
ks
i M
CP
da
n a
dd
uk
si
ibu
ja
ri
Stu
di
ele
ktr
od
i-
ag
no
sti
k (
un
tu
k
m
en
en
tu
ka
n
po
sis
i k
om
pr
esi
)
Tr
igg
er
fin
ge
r
Pe
ran
da
ng
an
pa
da
si
no
viu
m
dis
ek
ita
r t
en
do
n fl
ek
so
r
Ny
eri
pa
da
te
lap
ak
ta
ng
an
ya
ng
dir
asa
ka
n p
ad
a fl
ek
si
jar
i
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n l
ok
al
da
n p
em
be
ng
ka
ka
n
US
G,
M
RI
Ko
nt
ra
kt
ur
Du
pu
ytr
en
Fib
ro
sis
di
ser
tai
de
ng
an
pe
-
m
en
de
ka
n d
an
pe
ne
ba
lan
ap
o-
ne
ur
os
is
pa
lm
ar
Pe
ne
ba
lan
da
n p
em
en
de
ka
n f
asi
a
pa
lm
ari
s
Pa
lpa
si:
ja
rin
ga
n fi
br
os
a
su
pe
rfi
sia
l y
an
g t
eb
al,
pa
da
tel
ap
ak
ta
ng
an
, te
ru
tam
a
pa
da
ja
ri
m
an
is
Pi
ng
gu
l
Bu
rsi
tis
tr
o-
ka
nt
er
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a b
ur
sa
dis
ek
ita
r
tro
ka
nt
er
m
ay
or
Ny
eri
pa
da
ar
ea
tr
oc
ha
nt
er
da
n
pa
ha
ba
gia
n l
ate
ra
l, n
ye
ri
sem
ak
in
m
em
be
rat
de
ng
an
ak
tiv
ita
s y
an
g
m
eli
ba
tka
n k
erj
a p
ah
a.
Pa
da
ka
su
s
kr
on
is
pa
sie
n s
uli
t m
elo
ka
lis
ir
ny
eri
ny
a
Pa
lpa
si:
di
tem
uk
an
ny
a
tit
ik
ny
eri
te
ka
n p
ad
a a
rea
tro
ka
nt
er
da
n b
ag
ian
la
ter
al
oto
t p
ah
a,
tes
Tr
en
de
len
-
bu
rg
(+
)
Buku Saku Reumatologi | 77
Re
gio
Di
ag
no
sis
De
fin
isi
Ge
jal
a K
lin
is
Pe
m
er
ik
sa
an
Fi
sis
Pe
m
er
ik
sa
an
Pe
nu
nj
an
g
Pi
ng
gu
l
Bu
rsi
tis
is
ch
ial
/
isc
hi
og
lu
tea
l
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a b
ur
sa
ya
ng
be
-
rad
a d
ian
tar
a o
tot
gl
ut
eu
s m
ak
si-
mu
s d
an
tu
be
ro
sit
as
isc
hia
l
Ny
eri
pa
da
po
sis
i d
ud
uk
at
au
be
rb
ari
ng
, n
ye
ri
da
pa
t m
en
jal
ar
ke
ba
gia
n b
ela
ka
ng
pa
ha
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n p
ad
a
isc
hia
l tu
be
ros
ity
M
RI
, U
SG
Sin
dr
om
a
pi
rif
or
m
is
Ko
mp
res
i p
ad
a n
er
vu
s i
sch
iad
i-
cu
s a
kib
at
oto
t p
iri
for
m
is
Ny
eri
pa
da
bo
ko
ng
ya
ng
m
en
jal
ar
pa
da
ba
gia
n b
ela
ka
ng
ka
ki,
ny
eri
pa
da
ge
ra
ka
n fl
ek
si,
ad
du
ks
i, d
an
ro
tas
i in
ter
na
l p
ah
a
Ny
eri
pa
da
ot
ot
pir
ifo
rm
is
(p
em
eri
ks
aa
n r
ek
tal
/va
gi-
na
l),
pa
sie
n b
erb
ari
ng
di
ata
s
m
eja
ke
sis
i y
an
g t
ida
k s
ak
it;
saa
t lu
tu
t p
ad
a s
isi
ya
ng
sa
kit
dia
ng
ka
t a
ka
n t
erj
ad
i n
ye
ri
pa
da
bo
ko
ng
US
G,
M
RI
Lu
tu
t
Ki
sta
po
pl
ite
al
(B
ak
er
’s c
ys
t)
Ka
nt
un
g b
eri
si
ca
ira
n y
an
g t
er-
da
pa
t p
ad
a l
ipa
t lu
tu
t (
po
pli
tea
l)
Pa
da
aw
aln
ya
ha
ny
a p
em
be
ng
ka
-
ka
n d
en
ga
n n
ye
ri
rin
ga
n/
tan
pa
ny
eri
. Ji
ka
ki
sta
m
en
ga
lam
i r
up
tu
r
da
pa
t t
erj
ad
i p
em
be
ng
ka
ka
n
dif
us
pa
da
be
tis
di
ser
tai
ny
eri
da
n
ke
m
era
ha
n d
an
ka
da
ng
be
ng
ka
k
sam
pa
i d
i p
erg
ela
ng
an
ka
ki
In
sp
ek
si:
pe
mb
en
gk
ak
an
lun
ak
di
da
era
h p
op
lite
a
Ar
th
ro
gr
am
, U
SG
Bu
rsi
tis
an
-
se
rin
a
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a b
ur
sa
ya
ng
ter
let
ak
di
an
tar
a t
ula
ng
tib
ia
da
n t
en
do
n o
tot
ha
ms
tri
ng
ya
ng
be
rad
a p
ad
a l
ut
ut
Ny
eri
pa
da
si
si
m
ed
ial
ba
tas
ba
wa
h s
en
di
lut
ut
ya
ng
di
ras
ak
an
m
em
bu
ru
k s
aa
t n
aik
ta
ng
ga
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n p
ad
a
bu
rsa
, n
ye
ri
m
em
ba
ik
de
n-
ga
n i
nje
ks
i lo
ka
l li
do
ka
in
US
G
Bu
rsi
tis
pr
ep
a-
tel
lar
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a b
ur
sa
ya
ng
ter
let
ak
di
ba
gia
n d
ep
an
pa
tel
la
Pe
mb
en
gk
ak
an
su
pe
rfi
sia
l p
ad
a
tem
pu
ru
ng
lu
tu
t, n
ye
ri
rin
ga
n
ke
cu
ali
di
be
rik
an
te
ka
na
n p
ad
a
bu
rsa
. Ji
ka
te
rja
di
in
fek
si
dit
an
da
i
de
ng
an
ny
eri
ya
ng
be
rta
mb
ah
,
ha
ng
at,
ke
m
era
ha
n
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n p
ad
a
bu
rsa
As
pir
asi
da
n
ku
ltu
r c
air
an
bu
rsa
(p
ad
a k
asu
s
in
fek
si)
78 | Buku Saku Reumatologi
Re
gio
Di
ag
no
sis
De
fin
isi
Ge
jal
a K
lin
is
Pe
m
er
ik
sa
an
Fi
sis
Pe
m
er
ik
sa
an
Pe
nu
nj
an
g
Lu
tu
t
Te
nd
in
iti
s
pa
tel
la
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a t
en
do
n y
an
g
m
en
gh
ub
un
gk
an
an
tar
a p
ate
lla
da
n t
ula
ng
tib
ia
Ny
eri
pa
da
te
nd
on
pa
tel
la
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n p
ad
a
ten
do
n p
ate
lla
US
G
Pe
rg
ela
ng
an
ka
ki
da
n
ka
ki
Te
nd
in
iti
s
Ac
hi
lle
s
Ce
de
ra
ov
eru
se
pa
da
te
nd
on
Ac
hil
les
Ny
eri
da
n b
en
gk
ak
pa
da
te
nd
on
Ac
hil
les
, k
rep
ita
si,
ny
eri
pa
da
do
rsi
fle
ks
i
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n
US
G
Ru
pt
ur
te
nd
on
Ac
hi
lle
s
Ru
ptu
r p
ad
a t
en
do
n A
ch
ille
s
Ny
eri
tib
a-t
iba
pa
da
sa
at
do
r-
sifl
ek
si,
te
rd
en
ga
r s
ua
ra
“sn
ap
”,
be
ng
ka
k,
ke
su
lit
an
be
rd
iri
da
n
be
rja
lan
Te
s Th
om
ps
on
(+
)
US
G,
M
RI
Fa
sii
tis
pl
an
-
tar
is
Pe
rad
an
ga
n p
ad
a f
asc
ia
pla
nt
ari
s
Ny
eri
pa
da
ar
ea
pl
an
tar
tu
m
it,
bia
san
ya
te
rja
di
pa
da
pa
gi
ha
ri,
ny
eri
be
rta
mb
ah
se
tel
ah
be
rja
lan
ata
u b
erd
iri
da
lam
w
ak
tu
ya
ng
lam
a
Pa
lpa
si:
ny
eri
te
ka
n d
i s
isi
an
ter
om
ed
ial
pa
da
tu
be
rk
u-
lum
ka
lka
ne
us
m
ed
ial
Buku Saku Reumatologi | 79
* Catatan: Tes Finkelstein dilakukan dengan cara fleksi maksimal pada ibu jari, fleksi
pada jari ke 2-5 membentuk kepalan, lalu lakukan deviasi ulnar. Hasil (+) didapatkan
jika muncul nyeri pada sisi medial pergelangan tangan.
Penatalaksanaan
• Terapi non farmakologi (RICE):
o Istirahat (Rest)
o Kompres dingin bagian yang sakit menggunakan es (Ice)
o Gunakan perban pada area yang sakit untuk mengurangi bengkak
(Compress)
o Posisikan area yang sakit lebih tinggi dari jantung (Elevate)
• Terapi farmakologi
o OAINS topikal atau sistemik
o Injeksi triamsinolon intralesi
• Rujuk ke rumah sakit rujukan apabila:
o Jika gejala tidak membaik sesudah pengobatan selama 2 minggu
o Jika nyeri tidak berkurang dengan pengobatan
o Jika didapatkan manifestasi sistemik yang dicurigai suatu entesitis
Pembahasan kasus
Penyebab keluhan muskuloskeletal harus dibedakan antara artikular dan
nonartikular sesuai dengan algoritma pendekatan diagnosis. Pada pasien ini
didapatkan juga nyeri pada saat inversi pergelangan tangan namun tidak saat
fleksi-ekstensi. Nyeri tekan juga didapatkan pada sisi lateral pergelangan tangan.
Berdasarkan temuan di atas, kemungkinan penyebabnya adalah nonartikular, pada
struktur yang terlibat dalam gerakan inversi namun tidak terlibat pada fleksi-
ekstensi pergelangan tangan, kemungkinannya adalah tendinitis deQuarvain.
Finklestein’s test (+)
Terapi: pemberian terapi topikal OAINS, dan splint untuk mengurangi trauma
repetitif. Jika tidak membaik dalam 2 minggu pasien dapat dirujuk ke PPK 2.
80 | Buku Saku Reumatologi
BAB XII
SISTEM RUJUKAN
Rujuk
Curiga penyakit reumatik
non-autoimun*
Curiga penyakit
reumatik autoimun
Dokter umum (PPK I)
Pusat Pelayanan Kesehatan
Primer
Penyakit reumatik
derajat ringan
Penyakit reumatik
derajat komplikasi
atau aktivitas
meningkat
Dokter Spesialis Penyakit
Dalam/ Subspesialis
Reumatologi/Subspesialis
Lain yang Terkait (PPK II/III)
• Penegakkan diagnosis
• Kajian aktivitas dan
derajat penyakit
• Perencanaan pengobatan
• Pemantauan aktivitas
penyakit secara
terprogram
Penyakit reumatik refrakter (subspesialis reumatologi dan
subspesialis lain yang terkait)
Keterangan:
*Penyakit reumatik non-autoimun yang perlu dilakukan rujukan meliputi:
• Osteoporosis
• Artritis septik
• Demam reumatik akut
• Gout refrakter
Penyakit reumatik derajat sedang dan berat/mengancam nyawa (spesialis penyakit
dalam/subspesialis reumatologi dan subspesialis lain yang terkait)
Buku Saku Reumatologi | 81
BAB XIII
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DALAM BIDANG REUMATOLOGI
Tabel 13.1 Pemeriksaan laboratorium yang biasa digunakan dalam bidang
reumatologi83,84
Pemeriksaan
Laboratorium Interpretasi
Nilai normal*
(Hasil normal bisa
berbeda pada masing-
masing laboratorium)
Laju Endap Darah
(LED)
Peningkatan LED menunjukkan
adanya reaksi inflamasi
Laki-laki: 0-15 mm/jam
Perempuan: 0-20 mm/
jam (Nilai disesuaikan
berdasarkan usia)
C-Reactive Protein
(CRP)
Peningkatan CRP menunjukkan
adanya reaksi inflamasi
Normal: < 5 mg/L atau
0,3 ng/dL
Rheumatoid Factor
(RF)
Pemeriksaan RF yang positif
umumnya ditemukan pada penyakit
autoimun (terutama pada AR
(Artritis Reumatoid)), namun dapat
juga didapatkan pada kondisi lain
seperti infeksi kronis, sarkoidosis,
dan keganasan.
Titer RF yang lebih tinggi berkaitan
dengan aktivitas penyakit yang lebih
berat
Normal: negatif
Titer normal: <8 IU/mL
Anti-cyclic
Cittrulinated Peptide
Antibodies (ACPA)
Biasanya antibodi ini ditemukan
pada AR dini. Tidak dapat digunakan
untuk menilai aktivitas penyakit
dalam jangka panjang.
Normal: <20 U/mL
Antibodi Antinuklear
(ANA)
Pemeriksaan ANA yang positif dapat
ditemukan pada berbagai jenis
penyakit jaringan ikat (terutama
pada LES).
Pola pemeriksaan ANA
menunjukkan komponen nuklear
yang berbeda-beda*.
Normal: Negatif (titer
≤ 1:80)
82 | Buku Saku Reumatologi
Pemeriksaan
Laboratorium Interpretasi Nilai normal
HLA-B27 Hasil positif didapatkan pada
kasus spondiloartritis
Normal: negatif
Anticentromere +
Antitopoisomerase I +
AntiRNA polymerase
III
Hasil positif didapatkan pada
kasus sistemik sklerosis
Normal: negatif
Antids-DNA, Hasil positif didapatkan pada
kasus LES
Normal: 200 IU/mL
Anti-Sm Hasil positif didapatkan pada
kasus LES
Normal: negatif
Antifosfolipid
antibodi:
IgG dan IgM Anti
cardiolipin (ACA)
IgG dan IgM anti
B2GP1
Hasil positif didapatkan pada
kasus LES dan Sindroma
antifosfolipid
Normal negatif
IgG ACA: <40 GPL
IgM ACA: <40 MPL
IgG B2GP1: <20 RU/mL
IgM B2GP1: <20 RU/mL
Lupus Antikoagulan Ditemukan pada kasus LES
dengan sindroma antifosfolipid
Rasio LA1:LA2 <1,2
Sistem komplemen Penurunan kadar serum
komplemen berkaitan dengan
penyakit yang berkaitan dengan
pembentukkan kompleks imun,
seperti LES
C3 serum:
Laki-laki: 88-252 mg/dL
Perempuan: 88-206 mg/dL
C4 serum:
Laki-laki: 12-72 mg/dL
Perempuan: 13-75 mg/dL
Lampiran 1. Tabel SLEDAI40
Deskriptor Definisi Skor
Kejang Onset baru. Tidak termasuk penyebab metabolik,
infeksi, atau obat-obatan
8
Psikosis Perubahan kemampuan melakukan aktivitas normal
sebab gangguan persepsi berat terhadap realita.
Termasuk halusinasi, inkoheren, asosiasi longgar yang
nyata, isi piker yang sempit, cara pikir yang tidak logis,
perilaku aneh yang tidak terkoordinasi atau katatonik.
Tidak termasuk uremia dan obat-obatan
8
Sindrom otak
organik
Perubahan fungsi mental dengan gangguan orientasi
atau memori atau fungsi intelektual lainnya
disertai onset yang cepat dan karakteristik klinis
yang fluktuatif. Termasuk kesadaran berkabut
dengan penurunan kapasitas konsentrasi dan
ketidakmampuan mempertahankan atensi terhadap
lingkungan disertai minimal 2 kriteria berikut:
gangguan persepsi, pembicaraan inkoheren, insomnia
atau kantuk di siang hari, peningkatan atau penurunan
aktivitas psikomotor. Tidak termasuk penyebab
metabolic, infeksi, dan obat-obatan.
8
Visual Perubahan retina sebab pembentukkan badan sistoid
lupus eritematosus sistemik, pendarahan retina,
eksudat serosa atau pendarahan koroid, neuritis optic
(tidak disebabkan hipertensi, obat-obatan atau infeksi).
8
Nervus kranialis Onset neuropati sensorik atau motorik yang baru
dengan keterlibatan nervus kranialis
8
Nyeri kepala lupus Nyeri kepala berat dan persisten; dapat berupa migren 8
Serebrovaskular Sindrom baru. Tidak termasuk arteriosklerosis 8
Vaskulitis Ulserasi, gangren, nodul lunak di jari, infark periungal,
perdarahan splinter. Vaskulitis dibuktikan dengan
biopsy atau angiogram.
8
Artritis Lebih dari 2 sendi dengan keluhan nyeri dan tanda
inflamasi
4
88 | Buku Saku Reumatologi
Deskriptor Definisi Skor
Miositis Nyeri atau kelemahan otot bagian proksimal yang
berhubungan dengan peningkatan kadar kreatinin
fosfokinase/aldolase, perubahan elektromiograf, atau
hasil biopsi yang menunjukkan miositis.
4
Silinder Besi (heme), granular, atau eritrosit. 4
Hematuria Eritrosit > 5/LPB. Tidak termasuk penyebab lain. 4
Proteinuria Protein > 0,5 gram dari ekskresi urine/24 jam. Onset
baru atau kenaikan > 0,5 gram per 24 jam.
4
Piuria Leukosit > 5/LPB. Tidak termasuk penyebab infeksi. 4
Ruam malar baru Onset ruam tipe inflamasi yang baru atau berulang 4
Alopesia Onset kebotakan abnormal dan difus yang baru atau
berulang
4
Membran mukosa Onset ulkus oral atau nasal yang baru atau berulang 4
Pleuritis Nyeri dada pleuritik dengan pleural rub atau efusi atau
penebalan pleura
4
Perikarditis Nyeri pericardial dengan pericardial rub atau efusi
(minimal 1). Kelainan dibuktikan dengan EKG atau
ekokardiografi
4
Kadar komplemen
rendah
Penurunan kadar CH50, C3, atau C4 (hingga dibawah
rentang nilai normal)
2
Peningkatan
protein pengikat
DNA
Lebih dari 25% pengikatan dengan pemeriksaan Farr
(hingga diatas rentang nilai normal yaitu 25%)
2
Demam Lebih dari 38oC sesudah mengeksklusi penyebab infeksi 1
Trombositopenia Platelet <100.000 1
Leukopenia Hitung leukosit <3.000/mm3 (Tidak disebabkan obat-
obatan)
1
Keterangan: (a) Pemeriksa menentukan setiap variable (deskriptor) “ada” atau “tidak ada”
pada pasien; (b) Skor total didapatkan dari penjumlahan hasil perkalian antara variable dan
skornya.
Buku Saku Reumatologi | 89
Lampiran 2. Tabel MEX-SLEDAI40
Deskriptor Definisi Skor
Gangguan
Neurologi
Psikosis. Perubahan kemampuan melaksanakan aktivitas
normal akibat gangguan persepsi terhadap realita yang
berat.
Termasuk: halusinasi, inkoheren, asosiasi longgar,
miskin isi pikir, berfikir tidak logis, perilaku aneh/
disorganisasi/katatonik.
Eksklusi: uremia dan pemakaian obat.
CVA (Cerebrovascular Accident). Sindrom baru.
Eksklusi: arteriosklerosis.
Kejang. Onset baru.
Eksklusi metabolik, infeksi, atau pemakaian obat.
Sindrom Otak Organik. Perubahan fungsi mental dengan
gangguan orientasi, memori, atau fungsi intelektual
lain dengan onset cepat dan gambaran klinis fluktuatif.
Misalnya: a) kesadaran berkabut dengan penurunan
kapasitas berkonsentrasi dan ketidakmampuan
mempertahankan atensi terhadap lingkungan. Disertai
minimal 2 dari b) gangguan persepsi; bicara inkoheren;
insomnia atau kantuk di siang hari; peningkatan atau
penurunan aktivitas psikomotor.
Eksklusi penyebab metabolik, infeksi, atau penggunaan
obat.
Mononeuritis. Onset baru dari defisit sensorik atau motorik
di satu atau beberapa saraf kranial atau perifer.
Mielitis. Onset baru dari paraplegia dan/atau gangguan
kontrol BAK/BAB.
Eksklusi penyebab lainnya
8
Gangguan renal Silinder. Heme granular atau eritosit.
Hematuria. >5 eritrosit/LPB.
Eksklusi penyebab lainnya (batu, infeksi).
Proteinuria. Onset baru, >0,5 g/L pada specimen acak.
Peningkatan kreatinin (>5 mg/dL).
6
Vaskulitis Ulserasi, gangren, nodul lunak pada jari, infark periungual,
splinter hemoragik. Data vaskulitis dari biopsi atau
angiogram.
4
Hemolisis Hb<12,0 g/dL dan retikulosit terkoreksi >3% 3
90 | Buku Saku Reumatologi
Deskriptor Definisi Skor
Trombositope-
nia
Trombositopenia <100.000. Tidak disebabkan oleh obat. 3
Miositis Nyeri dan kelemahan otot proksimal, yang berhubungan
dengan peningkatan CPK
3
Artritis Nyeri sendi lebih dari 2 disertai pembengkakan atau efusi 2
Gangguan
mukokutan
Ruam malar. Onset baru atau berulang dari eritema malar
yang menonjol.
Ulkus mukosa. Onset baru atau berulang dari ulserasi oral
atau nasofaring.
Alopesia. Bercak abnormal berupa kerontokan rambut
secara difus atau rambut mudah tercabut.
2
Serositis Pleuritis. Riwayat nyeri pleuritik atau pleural rub atau efusi pleura
pada pemeriksaan fisis.
Perikarditis. Riwayat nyeri perikardial atau terdengar rub.
Peritonitis. Nyeri abdomen difus dengan nyeri lepas (eksklusi
penyakit intraabdomen)
2
Demam >38oC sesudah mengeksklusi penyebab infeksi 1
Kelelahan Kelelahan yang tidak dapat dijelaskan 1
Leukopenia Leukosit <4.000/mm3, tidak disebabkan obat. 1
Limfopenia Limfosit <1.200/mm3, tidak disebabkan obat. 1
