.jpeg)
.jpeg)
an.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
33
F. Terapi ARV pada keadaan Nefropati yang
berhubungan dengan HIV (HIV-associated
nephropathy = HIVAN)
HIVAN biasanya ditemukan pada stadium lanjut infeksi HIV dan
bisa ditemukan pada berapapun jumlah CD4.
Semua pasien HIV dengan proteinuria perlu dicurigai sebagai
HIVAN
HIVAN hanya dapat didiagnosis berdasarkan biopsi ginjal
Paduan yang dianjurkan adalah AZT + 3TC + EFV atau NVP
Tenofovir (TDF) mempunyai efek samping pada fungsi ginjal, maka
tidak digunakan bila pasien dalam keadaan gangguan fungsi ginjal
Sangat direkomendasi untuk memulai terapi ARV pada kasus
HIVAN tanpa memandang CD4.
G. Terapi ARV untuk Profilaksis Pasca Pajanan (PPP atau
Post Exposure Prophylaxis = PEP)
Terapi antiretroviral (ARV) dapat pula digunakan untuk
Pencegahan Pasca Pajanan (PPP atau PEP = post exposure
prophylaxis), terutama untuk kasus pajanan di tempat kerja (Occupational
exposure). Risiko penularan HIV melalu tusukan jarum suntik adalah
kurang dari 1%. PPP dapat juga dipergunakan dalam beberapa kasus
seksual yang khusus misal perkosaan atau keadaan pecah kondom pada
pasangan suami istri.
Beberapa hal tentang PPP:
Waktu yang terbaik adalah diberikan sebelum 4 jam dan maksimal
dalam 48-72 jam setelah kejadian
Paduan yang dianjurkan adalah AZT + 3TC + EFV atau AZT +
3TC + LPV/r (Lopinavir/Ritonavir)
Nevirapine (NVP) TIDAK digunakan untuk PPP
ARV untuk PEP diberikan selama 1 bulan
Perlu dilakukan tes HIV sebelum memulai PPP
ARV TIDAK diberikan untuk tujuan PPP jika tes HIV menunjukkan
hasil reaktif (karena berarti yang terpajan sudah HIV positif
sebelum kejadian)
Perlu dilakukan pemantauan efek samping dari obat ARV yang
diminum
Perlu dilakukan Tes HIV pada bulan ke 3 dan 6 setelah pemberian
PPP
Pada kasus kecelakaan kerja pada petugas yang menderita
Hepatitis B maka PPP yang digunakan sebaiknya mengandung
TDF/3TC untuk mencegah terjadinya hepatic flare.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
34
6 PEMANTAUAN KLINIS DAN
LABORATORIS SELAMA
TERAPI ARV LINI PERTAMA
Pemantauan pasien dengan infeksi HIV dilakukan baik pada
pasien yang belum memenuhi syarat terapi antiretroviral dan terlebih
pada pasien yang sudah memulai terapinya.
Enam bulan sejak memulai terapi ARV merupakan masa yang
kritis dan penting. Diharapkan dalam masa tersebut akan terjadi
perkembangan klinis dan imunologis ke arah yang lebih baik, meskipun
hal tersebut kadang tidak terjadi dan atau terjadi toksisitas obat.
Berbagai faktor mempengaruhi perbaikan klinis maupun
imunologis sejak memulai ART, antara lain beratnya keadaan klinis dan
rendahnya jumlah CD4 saat memulai. Selain itu perlu diingat juga bahwa
pemulihan keadaan klinis dan imunologis tersebut memerlukan waktu
untuk bisa terjadi dan menunjukkan hasil. Di bawah akan diulas beberapa
hal yang perlu dipantau pada pasien yang belum maupun sudah mulai
mendapat terapi ARV, baik pada 6 bulan pertama maupun pemantauan
jangka panjang.
A. Pasien yang belum memenuhi syarat terapi ARV
Pasien yang belum memenuhi syarat terapi antiretroviral (terapi
ARV) perlu dimonitor perjalanan klinis penyakit dan jumlah CD4-nya
setiap 6 bulan sekali. Evaluasi klinis meliputi parameter seperti pada
evaluasi awal termasuk pemantauan berat badan dan munculnya tanda
dan gejala klinis perkembangan infeksi HIV.
Parameter klinis dan jumlah CD4 tersebut digunakan untuk
mencatat perkembangan stadium klinis pada setiap kunjungan dan
menentukan saat pasien mulai memenuhi syarat untuk terapi profilaksis
kotrimoksazol dan atau terapi ARV. Berbagai faktor mempengaruhi
perkembangan klinis dan imunologis sejak terdiagnosis terinfeksi HIV.
Penurunan jumlah CD4 setiap tahunnya adalah sekitar 50 sampai 100
sel/mm3. Evaluasi klinis dan jumlah CD4 perlu dilakukan lebih ketat ketika
mulai mendekati ambang dan syarat untuk memulai terapi ARV.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
35
B. Pemantauan Pasien dalam Terapi Antiretroviral
1. Pemantauan klinis
Frekuensi Pemantauan klinis tergantung dari respon terapi ARV.
Sebagai batasan minimal, Pemantauan klinis perlu dilakukan pada
minggu 2, 4, 8, 12 dan 24 minggu sejak memulai terapi ARV dan
kemudian setiap 6 bulan bila pasien telah mencapai keadaan stabil.
Pada setiap kunjungan perlu dilakukan penilaian klinis termasuk
tanda dan gejala efek samping obat atau gagal terapi dan frekuensi
infeksi (infeksi bakterial, kandidiasis dan atau infeksi oportunirtik lainnya)
ditambah konseling untuk membantu pasien memahami terapi ARV dan
dukungan kepatuhan.
2. Pemantauan laboratoris
Direkomendasikan untuk melakukan pemantauan CD4 secara
rutin setiap 6 bulan, atau lebih sering bila ada indikasi klinis.
Angka limfosit total (TLC = total lymphocyte count) tidak
direkomendasikan untuk digunakan memantau terapi karena
perubahan nilai TLC tidak dapat digunakan untuk memprediksi
keberhasilan terapi
Untuk pasien yang akan memulai terapi dengan AZT maka
perlu dilakukan pengukuran kadar Hemoglobin (Hb) sebelum
memulai terapi dan pada minggu ke 4, 8 dan 12 sejak mulai
terapi atau ada indikasi tanda dan gejala anemia
Pengukuran ALT (SGPT) dan kimia darah lainnya perlu
dilakukan bila ada tanda dan gejala dan bukan berdasarkan
sesuatu yang rutin. Akan tetapi bila menggunakan NVP untuk
perempuan dengan CD4 antara 250 – 350 sel/mm3 maka perlu
dilakuan pemantauan enzim transaminase pada minggu 2, 4, 8
dan 12 sejak memulai terapi ARV (bila memungkinkan),
dilanjutkan dengan pemantauan berdasar gejala klinis
Evaluasi fungsi ginjal perlu dilakukan untuk pasien yang
mendapatkan TDF
Keadaan hiperlaktatemia dan asidosis laktat dapat terjadi pada
beberapa pasien yang mendapatkan NRTI, terutama d4T atau
ddI. Tidak direkomendasi untuk pemeriksaan kadar asam laktat
secara rutin, kecuali bila pasien menunjukkan tanda dan gejala
yang mengarah pada asidosis laktat
Penggunaan Protease Inhibitor (PI) dapat mempengaruhi
metabolisme glukosa dan lipid. Beberapa ahli menganjurkan
pemeriksaan gula darah dan profil lipid secara reguler tetapi
lebih diutamakan untuk dilakukan atas dasar tanda dan gejala
Pengukuran Viral Load (VL) sampai sekarang tidak dianjurkan
untuk memantau pasien dalam terapi ARV dalam keadaan
terbatas fasilitas dan kemampuan pasien. Pemeriksaan VL
digunakan untuk membantu diagnosis gagal terapi. Hasil VL
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
36
dapat memprediksi gagal terapi lebih awal dibandingkan
dengan hanya menggunakan pemantauan klinis dan
pemeriksaan jumlah CD4
Jika pengukuran VL dapat dilakukan maka terapi ARV
diharapkan menurunkan VL menjadi tidak terdeteksi
(undetectable) setelah bulan ke 6.
3. Pemantauan pemulihan jumlah sel CD4
Pemberian terapi ARV akan meningkatkan jumlah CD4. Hal ini
akan berlanjut bertahun-tahun dengan terapi yang efektif. Keadaan
tersebut, kadang tidak terjadi, terutama pada pasien dengan jumlah CD4
yang sangat rendah pada saat mulai terapi. Meskipun demikian, pasien
dengan jumlah CD4 yang sangat rendah tetap dapat mencapai pemulihan
imun yang baik tetapi memerlukan waktu yang lebih lama.
Pada pasien yang tidak pernah mencapai jumlah CD4 yang lebih
dari 100 sel/mm3 dan atau pasien yang pernah mencapai jumlah CD4
yang tinggi tetapi kemudian turun secara progresif tanpa ada
penyakit/kondisi medis lain, maka perlu dicurigai adanya keadaan gagal
terapi secara imunologis.
Data jumlah CD4 saat mulai terapi ARV dan perkembangan CD4
yang dievaluasi tiap 6 bulan sangat diperlukan untuk menentukan adanya
gagal terapi secara imunologis. Pada sebagian kecil pasien dengan
stadium lanjut dan jumlah CD4 yang rendah pada saat mulai terapi ARV,
kadang jumlah CD4 tidak meningkat atau sedikit turun meski terjadi
perbaikan klinis.
4. Kematian dalam Terapi Antriretroviral
Sejak dimulainya terapi ARV, angka kematian yang berhubungan
dengan HIV semakin turun. Secara umum, penyebab kematian pasien
dengan infeksi HIV disebabkan karena penanganan infeksi oportunistik
yang tidak adekuat, efek samping ARV berat (Steven Johnson
Syndrome), dan keadaan gagal fungsi hati stadium akhir (ESLD - End
Stage Liver Disease) pada kasus ko-infeksi HIV/HVB.
Paradigma baru yang menjadi tujuan global dari UNAIDS adalah
Zero AIDS-related death. Hal ini dapat tercapai bila pasien datang di
layanan HIV dan mendapat terapi ARV secepatnya.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
37
Tabel 17. Pemantauan klinis dan laboratoris yang dianjurkan
selama pemberian paduan ARV Lini Pertama
Evaluasi
M
in
g
g
u
k
e
2
M
in
g
g
u
k
e
4
M
in
g
g
u
k
e
8
M
in
g
g
u
k
e
1
2
M
in
g
g
u
k
e
2
4
S
e
ti
a
p
6
b
u
la
n
Jika diperlukan
(tergantung gejala)
Klinis
Evaluasi klinis √ √ √ √ √ √
Berat badan √ √ √ √ √ √
Penggunaan obat lain √ √ √ √ √ √
Cek kepatuhan
(adherence)
√ √ √ √ √ √
Laboratorium
Tes antibodi HIV
[a]
CD4 √ √
Hb
[b]
√ √ √ √
Tes kehamilan
[c][d]
√
VDRL/RPR √
SGPT √ √ √ √ √
Kreatinin
[e]
√
Viral load (RNA)
[f]
√
Keterangan:
[a] Hasil tes HIV (+) yang tercatat (meskipun sudah lama) sudah cukup untuk dasar memulai
terapi ARV. Bila tidak ada dokumen tertulis, dianjurkan untuk dilakukan tes HIV sebelum
memulai terapi ARV
[b] Bagi pasien yang mendapat AZT: perlu di periksa kadar hemoglobin sebelum terapi AZT dan
pada minggu ke 4, 8 dan 12, dan bila diperlukan (misal ada tanda dan gejala anemia atau
adanya obat lain yang bisa menyebabkan anemia).
[c] Lakukan tes kehamilan sebelum memberikan EFV pada ODHA perempuan usia subur. Bila
hasil tes positif dan kehamilan pada trimester pertama maka jangan diberi EFV.
[d] Bila hasil tes kehamilan positif pada perempuan yang sudah terlanjur mendapatkan EFV
maka segera ganti dengan paduan yang tidak mengandung EFV
[e] Pasien yang mendapat TDF, perlu pemeriksaan kreatinin serum pada awal, dan setiap 3
bulan pada tahun pertama kemudian jika stabil dapat dilakukan setiap 6 bulan.
[f] Pengukuran viral load (HIV RNA) tidak dianjurkan sebagai dasar pengambilan keputusan
untuk memulai terapi ARV atau sebagai alat pemantau respon pengobatan pada saat
tersebut. Dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis dini adanya kegagalan terapi atau menilai
adanya ketidaksesuaian antara hasil CD4 dan keadaan klinis dari pasien yang diduga
mengalami kegagalan terapi ARV.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
38
7 TOKSISITAS DAN INTERAKSI
OBAT ARV
Efek samping atau toksisitas merupakan salah satu aspek yang
perlu diperhatikan dalam pemberian ARV. Selain itu, efek samping atau
toksisitas ini sering menjadi alasan medis untuk mengganti (substitusi)
dan/atau menghentikan pengobatan ARV. Pasien, bahkan kadang
menghentikan sendiri terapinya karena adanya efek samping. Efek
samping dapat timbul baik pada awal pengobatan seperti anemi karena
AZT atau dalam jangka panjang seperti asidosis laktat dan neuropati
karena d4T dan gangguan lipid karena penggunaan LPV/r dari golongan
PI.
Banyak faktor yang menyebabkan timbulnya efek samping, antara
lain:
Jenis kelamin (contoh: NVP lebih sering menyebabkan reaksi
hipersensitivitas pada wanita dengan jumlah CD4 >250 sel/mm3.
Karakteristik obat (contoh: efek samping NVP bersifat dose-related
pada awal pengobatan sehingga diberikan lead in-dose).
Digunakannya dua atau lebih obat dengan toksisitas yang sama. Efek
samping antara Rifampisin dengan NVP yang keduanya bersifat
hepatotoksik berpotensi menimbulkan toksisitas ganda
Faktor lain yang dapat menyebabkan timbulnya efek samping adalah
karena belum ditemukan dan diobatinya penyakit yang mendasarinya
(underlying disease), misalnya koinfeksi hepatitis C.
Terdapat beberapa keadaan yang mempunyai risiko yang lebih sering
mengalami efek samping obat sehingga perlu pemantauan terapi yang
lebih ketat (Lampiran 8).
Efek samping obat tidak boleh menjadi penghambat dimulainya terapi
ARV. Perlu diingat bahwa tidak semua pasien akan mengalaminya dan
bahwa efek samping yang timbul seringnya bisa diatasi dengan baik. Hal
ini jauh lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan risiko kematian
yang pasti akan terjadi bila pasien tidak mendapatkan terapi ARV.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
39
Tabel 18. Efek Samping
Kulit Digestive Hati
Cardio
Vaskular
Muskulo
–skeletal
Traktus
Urinarius
Saraf Lemak Metabolik Lain – lain
NRTI
AZT
Pigmentasi
kuku
Mual Steatosis Miopati Lipodistrifu
Dislipidemia
Hiperlaktaemia
Anemia
D4T Pankreatitis Steatosis Neuropati Perifer Lipodistrofi
Dislipidemia
Hiperlaktatemia
ddI Pankreatitis
Steatosis,
Fibrosis
hati
Penyakit
jantung
Iskemik
Neuropati Perifer Lipodistrofi Hiperlaktatemia
3TC
FTC
ABC Rash
Penyakit
jantung
Iskemik
Reaksi Hipersensitif
sistemik
TDF
Osteomala
sia
Penurunan GFR,
Sindrom Fanconi
NNRTI
EFV Rash Hepatitis
Gangguan pola tidur,
depresi, anxietas
Dislipidemia
Gynaecomastia
Teratogenik
NVP Rash Hepatitis
Reaksi Hipersensitif
sistemik
PI
LPV/r Diare
Penyakit
jantung
iskemik
lipodistrofi
Displipidemia,
gangguan
metabolism
glukosa
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
40
A. Penatalaksanaan toksisitas
Dalam menangani toksisitas atau efek samping perlu mengikuti
langkah sebagai berikut
Tentukan derajat keseriusan toksisitas (Lampiran 9)
Evaluasi obat lain yang digunakan dan tentukan apakah
toksisitas berhubungan dengan obat (-obat) ARV atau obat
non-ARV yang digunakan bersamaan
Pertimbangkan proses penyakit lain (misal hepatitis viral pada
pasien dengan ARV yang menjadi kuning/jaundice) karena
tidak semua masalah yang terjadi selama terapi adalah
diakibatkan obat-obat ARV
Tangani efek samping sesuai tingkat keparahan (lihat Tabel 18
di bawah ini).
Berikan motivasi untuk tetap makan obat terutama untuk
toksisitas ringan dan sedang
Berikan obat simtomatik sesuai dengan gejala yang timbul jika
diperlukan
Apabila dinilai perlu penghentian ARV karena toksisitas yang
mengancam jiwa maka semua ARV harus dihentikan sampai
pasien stabil (Lampiran 11)
Tabel 19. Tingkat Toksisitas Obat ARV
Derajat Keadaan Tanda dan Gejala Tatalaksana
1 Reaksi
Ringan
suatu perasaan tidak enak
yang tidak menetap; tidak
ada keterbatasan gerak
tidak perlu perubahan terapi
2 Reaksi
Sedang
Sedikit ada keterbatasn
bergerak kadang-kadang
memerlukan sedikit bantuan
dan perawatan
tidak perlu intervensi medis, kalau perlu
sangat minimal
3 Reaksi
Berat
Pasien tidak lagi bebas
bergerak; biasanya perlu
bantuan dan perawatan
perlu intervensi medis atau perawatan di
rumah sakit
Substitusi obat penyebabnya tanpa
menghentikan terapi ARV
4 Reaksi berat
yang
mengancam
jiwa
Pasien terbaring tidak dapat
bergerak; jelas memerlukan
intervensi medis dan
perawatan di rumah sakit
Segera hentikan terapi ARV dan
tatalaksana kelainan yang ada (dengan
terapi simtomatik dan suportif) dan
terapi ARV kembali diberikan dengan
mengganti paduan pada salah satu obat
yang menjadi penyebabnya pada saat
pasien sudah mulai tenang kembali
B. Subtitusi Obat ARV
Pada dasarnya penggantian atau substitusi individual dari obat
ARV karena toksisitas atau intoleransi harus diambil dari kelas ARV yang
sama, contoh: AZT atau TDF untuk menggantikan d4T oleh karena
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
41
neuropati, TDF dapat menggantikan AZT karena anemia, atau NVP
menggantikan EFV karena toksisitas SSP atau kehamilan.
Bila toksisitas yang mengancam jiwa muncul, semua obat ARV
harus dihentikan segera hingga secara klinis sembuh. Pada saat pasien
sembuh maka dimulai dengan paduan terapi ARV yang lain.
Tabel 20. Substitusi Obat ARV Individual pada Kejadian
Toksisitas dan Intoleransi
Obat ARV Toksisitas yang Sering Terjadi Anjuran Substitusi
AZT Anemia berat atau netropenia
Intoleransi GI yang persisten
TDF
d4T Asidosis laktat
Lipoatrofi/ sindrom metabolik,
neuropati perifer
TDF, AZT
TDF Toksisitas renal (disfungsi tubuler) AZT
EFV
Toksisitas SSP persisten dan berat NVP. Jika NVP tidak dapat diberikan
karena adanya riwayat hepatotoksik
atau hipersensitifitas berat, dapat di
pertimbangkan disubstitusi dengan PI
Potensi teratogenik (pada kehamilan
trimester pertama atau perempuan
tanpa kontrasepsi yang memadai)
NVP
Hepatitis EFV. Jika EFV tidak dapat diberikan
karena tetap menyebabkan
hepatotoksikt, dapat di pertimbangkan
disubstitusi dengan PI
Reaksi hipersensitif tidak berat
(derajat 1- 2)
Jika memburuk dengan diteruskannya
NVP, substitusi dengan EFV. Jika
tetap memberikan reaksi
hipersensitivitas, dapat di
pertimbangkan disubstitusi dengan PI
Ruam kulit berat yang mengancam
jiwa (Stevens-Johnson syndrome)
Hentikan NVP dahulu, lalu NRTI
dihentikan 7 hari kemudian. Substitusi
dengan PI
C. Interaksi Obat
Pasien dengan HIV atau AIDS sering mengalami keadaan atau
infeksi lain yang memerlukan terapi dengan obat-obatan atau zat lain
bersamaan dengan obat ARV-nya. Hal yang sering terjadi dan terlupakan
adalah bahwa ada kemungkinan terjadinya interaksi antar obat atau zat
yang digunakan yang bisa memberikan efek berupa perubahan kadar
masing-masing obat atau zat dalam darah.
Secara definisi, Interaksi obat adalah perubahan (dalam kadar atau
lamanya) aksi satu obat oleh karena adanya zat lain (termasuk obat,
makanan dan alcohol) sebelum atau bersamaan dengan obat tersebut.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
42
Interaksi obat dapat memberikan dampak baik berupa kegagalan
pengobatan karena dosis terapeutik yang suboptimal dan atau sebaliknya
dapat terjadi efek yang menguntungkan. Lopinavir/ritonavir merupkan
contoh interaksi obat yang menguntungkan dimana ritonavir digunakan
untuk memperbaiki profile dari lopinavir.
Secara umum, interaksi obat terjadi mulai dari tahap absorpsi
(misal ddI dari golongan NRTI dibuat dalam bentuk alkali karena tidak
dapat diserap pada keadaan pH rendah), tahap metabolism oleh
sitokrom P450 (misal Obat yang digunakan dalam pengobatan HIV dan
penyakit terkait HIV, mayoritas dari obat-obat tersebut dimetabolisme di
hati melalui sitokrom P 450, misal antara Rifampisin dengan PI atau
NNRTI atau antara PI dengan NNRTI), distribusi yang dipengaruhi oleh
protein yang mengikat obat (pada keadaan hipoprotein obat bebas/free
drug akan beredar dalam kadar yang lebih tinggi sehingga efek samping
akan lebih sering timbul pada kondisi hipoprotein) dan tahap ekskresi.
Berbagai interaksi obat ARV dengan obat lain selengkapnya dapat
dilihat di Lampiran 11.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
43
8 KEGAGALAN TERAPI ARV
Apabila setelah memulai terapi minimal 6 bulan dengan kepatuhan
yang tinggi tetapi tidak terjadi respon terapi yang kita harapkan, maka
perlu dicurigai kemungkinan terjadinya Gagal Terapi.
Kriteria gagal terapi adalah menggunakan 3 kriteria, yaitu kriteria
klinis, imunologis dan virologis. Jumlah virus (VL) yang menetap di atas
5000 copies/ml mengkonfirmasi gagal terapi. Bila pemeriksaan VL tidak
tersedia, untuk menentukan gagal terapi menggunakan kriteria imunologis
untuk memastikan gagal terapi secara klinis.
A. Definisi
Kriteria gagal terapi, ditentukan berdasarkan kriteria klinis,
imunologis maupun virologis. Pada tempat dimana tidak tersedia sarana
pemeriksaan CD4 dan atau viral load, maka diagnosa kegagalan terapi
menurut gejala klinis dapat dilakukan. Sebaliknya pada tempat yang
mempunyai sarana pemeriksaan CD4 dan atau viral load, maka diagnosa
kegagalan terapi ditegakkan dengan panduan pemeriksaan CD4 dan atau
viral load setelah pada pemeriksaan fisik dijumpai tampilan gejala klinis
yang mengarah pada kegagalan terapi. Di bawah akan diulas dua macam
kriteri kegagalan terapi, yang pertama adalah yang menggunakan
pemeriksaan CD4 dan VL sebagai dasar penentuan (kriteria WHO) dan
yang menggunakan pemeriksaan klinis sebagai dasar penentuan gagal
terapi (utamanya digunakan pada tempat yang tidak memiliki sarana
pemerikasaan CD4 dan VL).
Kegagalan terapi menurut kriteria WHO
1. Kegagalan klinis:
Munculnya IO dari kelompok stadium 4 setelah minimal 6 bulan
dalam terapi ARV. Beberapa penyakit yang termasuk dalam stadium
klinis 3 (TB paru, infeksi bakteri berat) dapat merupakan petunjuk
kegagalan terapi.
2. Kegagalan Imunologis
Definisi dari kegagalan imunologis adalah gagal mencapai dan
mempertahankan jumlah CD4 yang adekuat, walaupun telah terjadi
penurunan/ penekanan jumlah virus.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
44
Gambar 3. Pola Kegagalan Imunologis terapi ARV
Pola 1 : CD4 < 100 / mm³
Pola 2 : Setelah satu tahun terapi CD4 kembali atau lebih rendah daripada
awal terapi ARV
Pola 3 : CD4 sebesar 50% dari nilai tertinggi yang pernah dicapai selama
terapi terapi ARV (bila diketahui)
Jumlah CD4 juga dapat digunakan untuk menentukan apakah
perlu mengubah terapi atau tidak. Sebagai contoh, munculnya penyakit
baru yang termasuk dalam stadium 3, dimana dipertimbangkan untuk
mengubah terapi, maka bila jumlah CD4 >200 /mm³ tidak dianjurkan
untuk mengubah terapi.
3. Kegagalan Virologis:
Disebut gagal virologis jika:
viral load tetap > 5.000 copies/ml (lihat gambar.4), atau
viral load menjadi terdeteksi lagi setelah sebelumnya tidak
terdeteksi.
Kriteria klinis untuk gagal terapi yang timbul dalam 6 bulan pertama
pengobatan tidak dapat dijadikan dasar untuk mengatakan gagal terapi.
Perlu dilihat kemungkinan penyebab lain timbulnya keadaan klinis
tersebut, misal IRIS.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
45
Kriteria virologi dimasukkan dalam menentukan kegagalan terapi di
buku ini, untuk mengantisipasi suatu saat akan tersedia sarana
pemeriksaan viral load yang terjangkau. Viral load masih merupakan
indikator yang paling sensitif dalam menentukan adanya kegagalan
terapi. Kadar viral load yang optimal sebagai batasan untuk mengubah
paduan ARV belum dapat ditentukan dengan pasti. Namun > 5.000
copies/ml diketahui berhubungan dengan progresi klinis yang nyata atau
turunnya jumlah CD4.
B. Alur Tatalaksana Gagal Terapi ARV kriteria WHO
Berikut adalah alur tatalaksana bila dicurigai terjadi gagal terapi.
Gambar 4. Alur Tatalaksana Gagal Terapi Menurut Kriteria
Virologis (WHO)
Sumber: Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and Adolescens.
Definisi dan kriteria gagal terapi menurut gejala klinis yang lain
adalah timbulnya keadaan PPE atau Prurigo, kedua gejala bisa menjadi
dasar untuk kecurigaan terjadinya gagal terapi. Kriteria ini lebih untuk
keadaan dimana tidak tersedia fasilitas pemeriksaan CD4 dan atau Viral
Load. (lihat Gambar 5). Indonesia dapat menggunakan kriteria ini dengan
Suspek kegagalan klinis atau
imunologis
Tes viral load
VL>5 000
copies/ml
Intervensi untuk kepatuhan
Ulang VL
VL<5 000
copies /ml
VL>5 000
copies /ml
Tidak diganti dengan lini
kedua
Ganti dengan lini kedua
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
46
dasar pemikiran belum semua tempat memiliki sarana pemeriksaan CD4
atau viral load.
Tabel 21. Kriteria Gagal Terapi
Kegagalan
Terapi
Kriteria Keterangan
Kegagalan
klinis
Pasien telah mendapatkan
terapi ARV selama 6 bulan.
Kepatuhan pasien < 95 %
tapi > 80%
Evaluasi ada interaksi obat
yang menyebabkan
penurunan ARV dalam
darah.
PPE atau Prurigo timbul
kembali setelah pemberian
ARV selama 6 bulan.
Penurunan Hb sebesar >
1g/dL.
Dalam menggunakan kriteria klinis
sebagai metoda untuk waspada
terhadap kemungkinan gagal terapi ,
kriteria yang harus selalu
dimasukkan adalah Pasien
mendapatkan terapi ARV dan telah
mendapatkan pengobatan selama 6
bulan, evaluasi kepatuhan minum
obat dan evaluasi kemungkinan
adanya interaksi obat
Kegagalan
imunologis
Penurunan CD 4 kembali
seperti awal sebelum
pengobatan
ATAU
Penurunan sebesar 50 %
dari nilai tertinggi CD4 yang
pernah dicapai
ATAU
Jumlah CD4 tetap < 100
sel/mm
3
setelah 1 tahun
pengobatan dengan ARV
WHO menyatakan bahwa jumlah
CD4 bukan merupakan prediktor
yang baik dalam menentukan
kegagalan pengobatan.
Sekitar 8 – 40 % dari pasien yang
menunjukkan kegagalan imunologis,
terbukti masih dalam kondisi
virological suppression dan tidak
memerlukan switch ke lini kedua.
Kriteria penurunan jumlah CD4
seperti kondisi sebelum
mendapatkan terapi ARV dan
penurunan jumlah CD4 sebesar 50
% dari nilai tertinggi bisa digunakan
HANYA JIKA memiliki data dasar
jumlah CD4 sebelum pengobatan
Kegagalan
virologis
Jika pasien telah
mendapatkan terapi ARV
setidaknya selama 6 bulan
dan pemeriksaan VL diulang
4 – 8 minggu kemudian
didapat jumlah viral load >
5000 copies/ml
Pada tempat layanan yang memiliki
sarana pemeriksaan viral load dan
pasien mampu menjangkau
pemeriksaan viral load, maka viral
load dapat digunakan sebagai
prediktor dari kepatuhan minum obat
Viral load diharapkan menjadi
undetectable ( < 50 copies/ml)
dalam waktu 6 bulan dengan
menggunakan paduan yang
direkomendasikan.
Viral load diharapkan akan turun
sebesar 1 – 2 log dalam waktu 2
bulan pengobatan
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
47
Gambar 5. Alur Tatalaksana Gagal Terapi Menurut Kriteria
Klinis
Pada kasus gagal terapi tindakan yang direkomendasikan adalah
mengganti (switch) paduan lini-pertama menjadi paduan lini-kedua.
C. Paduan Terapi Antiretroviral Lini Kedua
Rekomendasi paduan lini kedua adalah:
2 NRTI + boosted-PI
Boosted PI adalah satu obat dari golongan Protease Inhibitor
(PI) yang sudah ditambahi (boost) dengan Ritonavir sehingga
Pasien Telah Mendapatkan ARV
selama 6 bulan dan timbul
kembali PPE dan atau penurunan
kadar Hb > 1 gr/dl
Memastikan tidak ada interaksi
obat yang menyebabkan dosis
terapeutik ARV suboptimal
Pengobatan Rejimen lini
pertama dilanjutkan dan
dievaluasi dalam 1 bulan
Evaluasi dan intervensi perbaikan
semua aspek yang dapat
menghambat adherence
PPE
menghilang
PPE menetap tanpa
disertai timbulnya IO
yang lain
PPE menetap
disertai IO yang
lain
Pasien tetap dalam
rejimen lini ke 1
dan evaluasi ketat
adherence dan
interaksi obat
Pengobatan Rejimen
lini pertama
dilanjutkan dan
dievaluasi dalam 1
bulan
Switch ke Lini
kedua
PPE
menghilang
PPE menetap
Pasien tetap dalam
rejimen lini ke 1
dan evaluasi ketat
adherence dan
interaksi obat
Switch ke Lini
kedua
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
48
obat tersebut akan ditulis dengan kode ..../r (misal LPV/r =
Lopinavir/ritonavir)
Penambahan (booster) dengan ritonavir ini dimaksudkan untuk
mengurangi dosis dari obat PI-nya karena kalau tanpa ritonavir
maka dosis yang diperlukan menjadi tinggi sekali.
Paduan lini kedua yang direkomendasikan dan disediakan secara
gratis oleh pemerintah adalah:
TDF atau AZT + 3TC + LPV/r
Apabila pada lini pertama menggunakan d4T atau AZT maka
gunakan TDF + (3TC atau FTC) sebagai dasar NRTI pada paduan
lini kedua
Apabila pada lini pertama menggunakan TDF maka gunakan AZT
+ 3TC sebagai dasar NRTI sebagai dasar NRTI pada paduan lini
kedua
Tabel 22. Pilihan terapi ARV lini kedua
Populasi Target dan ARV yang digunakan
Pilihan paduan ARV pengganti yang
direkomendasikan
Dewasa
(termasuk
perempuan
hamil)
Bila menggunakan AZT
sebagai lini pertama
TDF +3TC atau FTC + LPV/r
Bila menggunakan TDF
sebagai lini pertama
AZT + 3TC + LPV/r
Ko-infeksi TB/HIV Mengingat rifampisin tidak dapat
digunakan bersamaan dengan LPV/r,
dianjurkanmenggunakan paduan OAT
tanpa rifampisin. Jika rifampisin perlu
diberikan maka pilihan lain adalah
menggunakan LPV/r dengan dosis 800
mg/200 mg dua kali sehari). Perlu
evaluasi fungsi hati ketat jika
menggunakan Rifampisin dan dosis
ganda LPV/r
Ko-infeksi HIV/HBV AZT + TDF + 3TC (FTC) + LPV/r
(TDF + (3TC atau FTC)) tetap
digunakan meski sudah gagal di lini
pertama karena pertimbangan efek anti-
HBV dan untuk mengurangi risiko „flare‟
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
49
Pemantauan Klinis dan Laboratorium Sebelum Mulai dan Selama
Terapi ARV Lini Kedua
Tabel 23. Pemantauan Klinis dan Laboratorium Sebelum dan
Selama Terapi ARV Lini Kedua
Evaluasi
Sebelum
atau pada
saat
mengubah
Terapi M
in
g
g
u
k
e
2
M
in
g
g
u
k
e
4
M
in
g
g
u
k
e
8
M
in
g
g
u
k
e
1
2
M
in
g
g
u
k
e
2
4
S
e
ti
a
p
6
b
u
la
n
Jika
diperlukan
(tergantung
gejala)
Klinis
Evaluasi klinis √ √ √ √ √ √ √
Berat badan √ √ √ √ √ √ √
Penggunaan obat
lain
√ √ √ √ √ √ √
Cek kepatuhan
(adherence)
√ √ √ √ √ √
Laboratorium
CD4 √ √ √
HB
[a]
√ √ √ √ √
Tes Kehamilan
[b]
√ √
Kreatinin
[c]
√ √
Lipid (puasa)
[d]
√
Asam Laktat
serum
√
Viral load (RNA)
[e]
√
Keterangan:
[a] Bagi pasien yang mendapat AZT: perlu di periksa kadar hemoglobin sebelum terapi AZT dan
pada minggu ke 4, 8 dan 12, dan bila diperlukan.
[b] Tes kehamilan harus dilakukan pada perempuan sebelum beralih ke paduan ARV lini
kedua yang mengandung PI atau bila ada dugaan kehamilan pada perempuan yang
menggunakan paduan yang mengandung EFV, maka bila dia hamil trimester I EFV
harus diganti.
[c] Pasien yang mendapat TDF, perlu pemeriksaan kreatinin serum pada awal, dan setiap 6 bulan
kemudian.
[d] Semua PI akan menyebabkan peningkatan kolesterol dan trigliserid. Pemantauan dilakukan
setiap 6 bulan.
[e] Pengukuran viral load (HIV RNA) tidak dianjurkan sebagai dasar pengambilan keputusan untuk
memulai terapi ARV atau sebagai alat pemantau respon pengobatan pada saat ini. Dapat
dipertimbangkan sebagai diagnosis dini adanya kegagalan terapi atau menilai adanya
ketidaksesuaian antara hasil CD4 dan paparan klinis dari pasien yang diduga mengalami
kegagalan terapi ARV.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
50
9 TATALAKSANA INFEKSI
OPORTUNISTIK DENGAN
PENDEKATAN SINDROM
A. Disfagia
Gambar 6. Tatalaksana disfagia
Keterangan:
[a] Kandidiasis esofageal
Kandidiasis dapat menyerang esofagus pasien dengan imunokompromis,
menyebabkan kesulitan dan sakit menelan. Diagnosis dibuat berdasarkan
respons terhadap terapi sistemik antifungal. Tidak perlu dilakukan Endoskopi
, kecuali bila ada kegagalan terapi.
Terapi:
Flukonasol 200 mg setiap hari selama 14 hari atau
Itrakonasol 400 mg setiap hari selama 14 hari atau
Ketokonasol 200 mg setiap hari selama 14 hari
[b] Asiklovir 5 X 200 mg atau 3 x 400mg selama 14 hari
[c] Penyebab lain dari esofagitis adalah infeksi CMV, sarkoma Kaposi dan
limfoma. Penyebab lain yang tidak terkait dengan HIV seperti refluks
esofagitis. Dalam hal ini perlu endoskopi untuk menegakkan diagnosis.
Disfagia
Membaik
setelah 7
hari?
Pengobatan
presumtif
untuk HSV
[b]
Lanjutkan asiklovir
selama 7 hari lagi.
Mulai terapi ARV untuk
mencegah kambuhan
Lanjutkan flukonasol selama
7 hari lagi. Mulai terapi ARV
untuk mencegah
kekambuhan
Ya
Pengobatan presumtif
untuk kandidiasi
esoagus [a]
Tidak
Membaik
setelah 7
hari?
Endoskopi
untuk
diagnosis
[c]
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
51
B. Limfadenopati
Gambar 7. Tatalaksana limfadenopati
Keterangan
[a] Limfadenopati generalisata Persisten (PGL) merupakan kondisi yang
biasa terjadi pada ODHA. Pada pasien yang asimtomatis maka tidak
diperlukan pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut. Namun, pada pasien
dengan limfasenopati yang simtomatis, pembesaran KGB yang cepat, KGB,
asimetris dan gejala sistemik, maka perlu evaluasi dan pengobatan lebih
lanjut. Penyebab limfadenopati selain infeksi HIV adalah TB, kriptokokosis,
histoplasmosis, limfoma dan sarkoma Kaposi.
[b] TB ekstra paru sering terjadi pada ODHA. Kecurigaan akan adanya infeksi
TB berdasarkan atas gejala-gejala seperti demam, kehilangan berat badan,
pembesaran KGB berfluktuasi dan tidak nyeri. Terapi sesuai pedoman
nasional.
Limfadenopati
Pembesaran
kelenjar limfe
asimetrik?
Kemungkinan
“Limfadenopati Generalisata
Persisten” [a]
Tidak ada terapi spesifik
Tentukan stadium klins dan status
imunologis untuk menentukan PPK
dan terapi ARV
Terapi TB
Ya
Tidak
Terapi sebagai TB EP
bila ditemukan BTA (+)
[b]
Apakah biopsi
kelenjar
dimunkinkan?
Rujuk untuk
diagnosis lebih
lanjut
tidak
ya
Ada
perbaikan?
Lanjutkan
pengobatan
TB
ya
tidak
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
52
C. Diare kronik
Gambar 8. Tatalaksana diare (tidak berdarah)
Keterangan:
[a] Definisi Diare Kronik: buang air besar dengan tinja cair tiga kali atau lebih
sehari secara terus menerus selama lebih dari satu bulan
[b] Penilaian dehidrasi – dehidrasi berat – dehidrasi ringan/sedang – tanpa
dehidrasi
dehidrasi terjadi karena pasien kekurangan cairan dan elektrolit. Dehidrasi
berat ditandai dengan keadaan umum: gelisah, rewel, nadi cepat, nafas
dalam dan cepat, pada turgor kulit kembali lambat, mata cekung, mukosa
mulut kering, jumlah urin berkurang dan warna lebih gelap. Penanganan
dehidrasi lihat tabel di bawah ini.
Ada gambaran
proses
spesifik? [e]
Diare kronik
tanpa darah [a]
Terapi empirik TB
(lakukan px BTA
feces) [g]
Adakah
dehidrasi?
[b]
Rehidrasi
oral atau
infus[c]
Teruskan
pengobatan hingga
selesai selama 14
hari
Terapi TB
[f]
pemeriksaan
fisik: tanda
peritonitis?
[d]
Ti dak
Ya
Ya
Tersedia USG?
Ya
tidak
Terapi empirik dengan
quinolon selama 7 hari
bila belum pernah
Terapi eritromisin jika
sudah pernah
mendapat quinolon
[h]
Ada
perbaikan?
Terapi sesuai
temuan
pemeriksaan
mikroskopik
(termasuk BTA) dan
biakan tinja ? [g]
Ya
Mulai ART
[i]
Ya
tidak
Ya
Ada
perbaikan?
Terapi TB
[f]
tidak
tidak
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
53
Gejala-gejala
Derajat Dehidrasi
Minimal atau tidak ada
(<3% kehilangan berat
badan)
Ringan ke sedang
(3–9% kehilangan berat
badan)
Berat
(>9% kehilangan berat
badan)
Status Mental Baik; waspada Normal, lelah atau gelisah,
mudah tersinggung
Apatis, lesu, tidak sadarkan
diri
Haus Minum normal; mungkin
menolak cairan
Haus; selalu ingin minum Jarang minum; tidak bisa
minum
Detak Jantung Normal Normal ke meningkat Takikardi; bradikardi dalam
kasus yang parah
Kualitas denyut
nadi
Normal Normal ke menurun Lemah, halus, atau tidak
teraba
Pernafasan Normal Normal; cepat Dalam
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Air mata Ada Menurun Tidak ada
Mulut dan lidah Lembab Kering Sangat Kering
Lipatan Kulit Cepat pulih Pulih dalam <2 seconds Pulih lebih dari >2 seconds
Pemulihan
Kapiler
Normal Berkepanjangan Berkepanjangan; minimal
Ekstrimitas Hangat Dingin Dingin; panas-dingin; sianotik
Urin Normal ke berkurang Berkurang Minimal
[c] Penanganan dehidrasi lihat tabel di bawah.
Derajat
Dehidrasi
Terapi Dehidrasi
Penggantian
Kehilangan yang
Berlangsung
Nutrisi
Minimal atau
tidak ada
Tidak Ada <10 kg BB.: 60-120 mL
solusi rehidrasi oral (CRO)
untuk setiap buang air besar
diare atau episode muntah
>10 kg BB:
120-240 mL CRO untuk
setiap buang air besar diare
atau episode muntah
Lanjutkan menyusui atau
lanjutkan dengan diet
normal sesuai dengan usia
setelah rehidrasi awal,
termasuk asupan kalori
yang memadai untuk
pemeliharaan
Ringan ke
sedang
Oralit, 50-100 mL/kg BB
selama 3-4 jam
Sama Sama
Berat RL atau saline normal IV
bolus dengan dosis 20
mL/kg BB hingga perfusi
dan status mental
mengalami perbaikan,
kemudian berikan 100
mL/kg BB CRO selama 4
jam atau dekstrosa 5% ½
saline normal intravena
sebanyak dua kali dari
tingkat cairan untuk
pemeliharaan
Sama: apabila tidak bisa
minum, berikan melalui
saluran nasogastrik atau
berikan 5% dekstrosa
¼ saline normal dengan 20
mEq/L
Kalium klorida intravena
Sama
[d] Tanda peritonitis adalah adanya keluhan nyeri abdomen, pada
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan, nyeri lepas pada semua abdomen,
adanya chess board phenomen.
[e] Pada USG, bila peritonitis disebabkan oleh TB maka dijumpai gambaran
pembesaran kelenjar para aorta, asites, penebalan mukosa usus besar.
[f] Pengobatan TB: menggunakan OAT kategori 1 dengan paduan
2HREZ/4HR
[g] Pemeriksaan lab untuk kasus diare, selain dilakukan untuk mendapatkan
parasit, perlu dilakukan pemeriksaan BTA dengan menggunakan sample
tinja.
[h] Quinolon diberikan bila pasien belum pernah mendapat antibiotik
sebelumnya. Jika pasien pernah mendapat antibiotik berulang untuk episode
diare maka pilihan pertama adalah eritromisin, dengan pertimbangan
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
54
bahwa penyebabnya adalah kampilobakter atau metronidasol untuk
klostridium*.
Kalsium laktat 1500mg/hari, serat halus (agar-agar) dapat digunakan
untuk menurunkan volume cairan diare dan menrubah konsistensi tinja
lebih padat
Loperamid dapat diberikan pula jika terjadi diare massif dengan syarat
harus diikuti dengan pengobatan terhadap penyebab diare.
Tabel 24. Pengobatan diare spesifik berdasarkan kuman
patogen yang umum
Penyakit Nama obat Dosis / hari Lama terapi
Salmonelosis dan
sigelosis
Siprofloksasin 500mg 2 kali 7-10 hari
Ofloksasin 400 mg 2 kali 7-10 hari
Kampilobakteriosis Eritromisin 500 mg 4 kali 7-10 hari
Giardiasis Metronidasol 500 mg 3 kali 5 hari
Amebiasis Metronidasol 500 mg 3 kali 5 hari
Isosporiasis Kotrimoksasol 960mg 4 kali 7hari
Strongiolidosis Tiabendasol 25 mg/kg BB 3 kali 3 hari
Mycobacterium avium
complex
Untuk terapi lihat Tabel 25. Diagnosis Klinis dan
Tatalaksana Infeksi Oportunistik
[i] Pemberian ARV mengikuti panduan pemberian ARV bersamaan infeksi
oportunistik.
Kriptosporidiosis: Saat ini tidak ada pengobatan yang efektif kecuali terapi ARV.
Yang terpenting adalah menjaga cairan dan elektrolit, dan obat antidiare seperti
Loperamid dapat bermanfaat. Pada ODHA, salmonellosis, shigellosis, infeksi
Campylobacter dan isosporiasis sering kambuh. Jika terjadi kambuh setelah
pemberian terapi awal antimikroba, harus diberi terapi selama 6-12 minggu.
Bila ada perbaikan kondisi pasien setelah terapi metronidasol selama 7 hari, obat
perlu dilanjutkan hingga total 14 hari. Bila tidak ada perbaikan, pertimbangkan
penyakit diare kronis lain yang terkait infeksi HIV termasuk mempertimbangkan
terapi ARV (lihat Tabel 25. Diagnosis Klinis dan Tatalaksana Infeksi Oportunistik)
Terapi empiris untuk diare kronis tanpa darah
Pilihan Nama obat Dosis / hari Lama terapi
1 Siprofloksasin 500mg 2 kali 7-10 hari
Ofloksasin 400 mg 2 kali 7-10 hari
2 Metronidasol 500 mg 3 kali 7 hari
3 Eritromisin 500mg 3 kali 10 hari
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
55
D. Gangguan Pernafasan
Gambar 9. Tatalaksana gangguan Pernafasan
Keterangan:
[a] Gangguan pernapasan sering ditemukan pada pasien dengan infeksi HIV
dan kekebalan tubuh yang menurun adalah demam, batuk kering (khas
PCP), batuk produktif dengan dahak dan/atau hemoptisis (khas pneumonia
dan TB), sesak napas dan gangguan pernapasan yang berat.
Penyebab gejala pernafasan
Infeksi
Mycobacterium tuberculosis (batuk >2–3 minggu)
Pneumonia pnemocystis jiroveci (batuk, seringkali selama 1–2 bulan)
Pneumonia bakterial
Infeksi jamur (kriptokokosis, histoplasmosis)
Mikobakteria atipik (MAC)
Pneumoniatis CMV
Keganasan: limfoma, sarkoma Kaposi
Lain-lain
Efusi pleural/empiema (TB, infeksi bacterial atau keganasan)
Pnemotorak (TB atau PCP)
Emboli paru (biasa pada penasun)
Efusi perikardial (biasa disertai TB)
Gangguan
pernafasan dan
sesak nafas berat
[a]
Pertimbangkan emboli paru
Apakah ada tanda emboli vena?
Penasun?
Ada
demam?
Batuk berdahak
>2-3 mg?
Pemeriksaan
BTA? [c]
Pertimbangkan PCP
Terapi dengan
kotrimoksasol dosis tinggi
[b]
Pertimbangkan pneumonia
bacterial
Terapi dengan ampisilin [e]
Terapi sebagai TB paru [d]
Negatif
Ya
Ya
Oksigen dan foto ronsen
toraks
Tidak
Tidak
BTA bakteri tahan asam
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
56
[b] PCP: Biasanya terjadi secara perlahan-lahan selama minggu sampai bulan
dengan batuk kering, demam dan sesak napas. Untuk diagnosis PCP
sebaiknya diagnosis klinis yang diperkuat dengan temuan pada ronsen dada
(lihat Tabel 25).
[c] Pemeriksaan sputum BTA diindikasikan pada pasien dengan batuk selama>
2-3 minggu. Setidaknya dua pemeriksaan dahak BTA yang terpisah.
[d] TB: Tidak ada gambaran ronsen dada yang benar-benar khas TB paru. Pola
klasik lebih umum terlihat pada ODHA-negatif; pola atipikal lebih umum pada
ODHA-positif. Efusi pleura merupakan gambaran yang menonjol.
Pengeluaran cairan pleura dan pemeriksaan mikroskopik dari cairan pleura
dapat membantu untuk diagnosis. Terapi sesuai dengan pedoman nasional
TB.
Pola Klasik Pola Atipik
Infiltrat di lobus atas
Kavitas
Jaringan fibrosis paru
Infiltrat intersisial (terutama di zona lebih
rendah)
Infiltrat bilateral
Tidak ada kavitas
[e] Pneumonia bakteri: Ciri khas adalah dengan batuk produktif, dahak purulen
dan demam selama 1-2 minggu. PCP muncul dengan lebih lambat dan
biasanya dengan batuk non-produktif. Gambaran khas pada ronsen dada
adalah konsolidasi lobar. Penyebab paling sering pneumonia bakterial
adalah bakteri piogenik Gram-positif. Jika gambaran klinisnya menunjukkan
pneumonia bakteri dan bukan PCP dapat diberikan amoksisilin 500 mg 3 kali
per hari atau eritromisin 500 mg 4 kali per hari selama 7 hari.
Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa
57
E. Gejala dan tanda neurologis
Gambar 10. Tatalaksana Gejala dan tanda neurologis
Keterangan
[a] Penyebab nyeri kepala antara lain meningitis kriptokokal, meningitis TB,
toksoplasmosis serebral, meningitis kronis HIV, meningitis bakterial dan
limfoma,
Penyebab sakit kepala yang tidak terkait dengan infeksi HIV termasuk
migrain, sifilis, ketegangan, sinusitis, gangguan refraksi, penyakit gigi,
anemia dan hipertensi. Lain penyakit menular seperti malaria, demam tifoid,
demam dengue dan riketsia juga dapat menyebabkan sakit kepala.
[b] Pemeriksaan Neurologis
Bukti iritasi meningeal (fotofobia, kaku kuduk) atau tekanan
intrakranial meningkat (tekanan darah tinggi dan denyut nadi lambat
dalam keadaan demam)
Perubahan mental
Defisit neurologis fokal, termasuk parese saraf kranial, gangguan
gerak, ataksia, afasia dan kejang
[c] Toksoplasmosis (untuk terapi merujuk pada Tabel Diagnosis Klinis dan
Tatalaksana Infeksi Oportunistik )
[d] Meningitis kriptokokal (untuk terapi merujuk pada Tabel Diagnosis Klinis
dan Tatalaksana Infeksi Oportunistik )
[e] Meningitis TB: OAT dengan paduan 2SHREZ/7RH
Meningitis bakterial: Injeksi Ceftriaxone 2-4 g sehari intravena.
Gejala dan
tanda
neurologis [a]
Pengobatan empiris
untuk meningitis
kriptokokal [d]
Adakah tanda
neurologis
fokal? [b]
Tanda iritasi
meningeal? [b]
Tersedia
pemeriksaan
CT scan? [b]
Ya
Tidak
Tersedia
pemeriksaan
cairan
serebrospinal?
Pengobatan empiris
untuk meningitis TB
[e]
Ya
Bakteri, lekosit, BTA,
pengecatan India,
Terapi sesua indikasi
[c,d,e]
Terapi sesuai hasil
pemeriksaan klinis dan
CT
Terapi untuk
toksoplasmosis
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
58
Tabel 25. Diagnosis Klinis dan Tatalaksana Infeksi Oportunistik
No Infeksi Oportunistik Tampilan Klinis Diagnosis Terapi
1. Pneumoniaa
Pneumocystis jiroveci
(PCP)
Batuk kering
Sesak nafas
Demam
Keringat malam
Subakut sampai 1 – 2 bulan
Kelainan pada foto toraks dengan
infiltrat intersisial bilateral
Terapi pilihan:
Kotrimoksasol (TMP 15 mg + SMZ 75 mg/kg/ hari)
dibagi dalam 4 dosis atau
Kotrimoksasol 480 mg, 2 tablet 4 kali sehari untuk BB
< 40 kg
dan 3 tablet 4 kali sehari untuk BB > 40 kg selama 21
hari
Terapi alternatif
Klindamisin 600 mg IV atau 450 mg oral 3 kali sehari +
primakuin 15 mg oral sekali sehari selama 21 hari bila
pasien alergi terhadap sulfa
Untuk pasien yang parah dianjurkan pemberian
prednisolon 40 mg, 2 kali sehari, dengan penurunan
dosis secara bertahap hingga 7 – 10 hari, tergantung
dari respon terhadap terapi.
2. Kandidasis Kandidiasis oral:
Bercak putih di selaput mukosa disertai
eritema di rongga mulut
Tampilan klinis yang khas pada
pemeriksaan fisik
Pada sediaan KOH mikroskopis
ditemukan pseudohifa
Tablet Nistatin 100.000 IU, dihisap setiap 4 jam
selama 7 hari
atau
Suspensi Nistatin 3-5 cc dikumur 3 kali sehari selama
7 hari
Kandidiasis esofageal:
Disfagi
Disertai rasa nyeri terbakar di dada
Tampilan klinis khas dan
memberikan respon baik setelah di
terapi
Bila memungkinkan dapat
dilakukan endoskopi
Flukonasol 200 mg per sehari selama 14 hari atau
Itrakonasol 400 mg per sehari selama 14 hari atau
Ketokonasol 200 mg per sehari selama 14 hari
3. Kriptokokosis Nyeri kepala belakang, tanda meningeal,
fotofobia, kaku kuduk atau tekanan
intrakranial meningkat
Demam
Peningkatan tekanan intrakranial
pada punksi lumbal
Protein di cairan serebrospinal
Dapat ditemukan organisme dalam
Terapi pilihan
Amfoterisin B IV (0,7 mg/ kg/ hari) selama 2 minggu
diikuti dengan flukonasol 400 mg perhari selama 8-10
minggu. Hati- hati akan efek samping nefrotoksik
59
Tabel 25. Diagnosis Klinis dan Tatalaksana Infeksi Oportunistik
No Infeksi Oportunistik Tampilan Klinis Diagnosis Terapi
Perubahan kesadaran
Penyakit yang diseminasi memberi kan tanda
lesi papulonekrotik menyerupai moluskum
kontagi-osum disertai demam dan infiltrat di
paru
CSP atau lesi kulit dengan sediaan
pengecatan tinta India di bawah
mikroskop
amfoterisin.
Terapi alternatif
Flukonasol 400-800 mg per hari selama 8 – 12 minggu
Terapi rumatan:
itrakonasol 200 mg/hari atau flukonasol 200 mg/ hari
4. Toksoplasmosis
serebral
Sakit kepala
Pusing
Demam
Defisit nerologis fokal
Kejang
Defisit nerologis fokal
CT scan kepala
Respon terhadap terapi presumtif
dapat menyokong diagnosis
Terapi pilihan
Pirimetamin dosis awal: 100 mg, diikuti dengan 50 mg
perhari + klindamisin 4 X 600 mg
Asam folinat 15 mg setiap 2 hari bila tersedia
Terapi selama 6 minggu
Terapi rumatan
Pirimetamin 25 mg / hari + klindamisin600mg
5. Herpes simpleks Sekelompok vesikel berair biasanya di
daerah genital atau sekitar mulut
Dapat menjadi sistemik seperti esofagitis,
ensefalitis
Gambaran klinis khas Biasanya sembuh sendiri dan tidak perlu terapi
Perawatan lesi, dengan gentian violet atau larutan
klorheksidin
Bila ada indikasi dapat diberi asiklovir 5 X 200 atau 3 X
400 mg selama 7 hari.
6. Herpes zoster Sekelompok vesikel berair terasa sangat
nyeri di sepanjang dermatom.
Dapat menyerang mata
Gambaran klinis khas Perawatan lesi, dengan gentian violet atau larutan
klorheksidin
Asiklovir 5 X 800 mg selama 7 hari, diberikan dalam
72 jam sejak timbulnya erupsi vesikel.
Famsiklovir dan valasiklovir sebagai alternatif
7. Tuberkulosis TB Paru
Batuk, demam, berat badan berkurang, cepat
lelah
Pemeriksaan dahak SPS untuk
mencari BTA
Foto toraks:
Gambaran paru yang klasik:
Terapi sesuai Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis
60
Tabel 25. Diagnosis Klinis dan Tatalaksana Infeksi Oportunistik
No Infeksi Oportunistik Tampilan Klinis Diagnosis Terapi
Kavitasi di lobus atas
Gambaran paru yang atipik:
Infiltrat intersisial bilateral
Efusi pleura: periksa BTA pada
punksi pleura
8. Mycobacterium Avium
Complex (MAC)
Demam berulang kali, berat badan menurun,
cepat lelah
Isolasi organisme dari darah atau
tempat lain
Anemia yang tidak diketahui
sebabnya
Terapi pilihan
Azitromisin 1 X 500 mg atau
Klaritromisin 2 X 500 mgi + etambutol 15 mg/kg/ hari.
Bila infeksi berat dapat ditambah obat ketiga seperti
levofloxacin 1 X 500 mg (atau Ciprofloxacin 2 X 500
mg)
Keadaan akan membaik dengan terapi ARV
Terapi rumatan
Klaritromisin 2 X 500 mg atau azitromisin 1 X 500 mg
+ etambutol 15 mg/kg/ hari
9. Kriptosporidiosis Diare kronis
Kram perut dan muntah
Nyri perut kanan atas
Sediaan feses dengan pengecatan
BTA
Terapi ARV
61
Lampiran 1. Daftar Rumah Sakit yang memberikan pelayanan ARV
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
1 NAD Banda Aceh 1171015 RSU Dr. Zainoel Abidin Jl. Tgk Daud Beureueh,B Aceh 0651-22077 23068
2 NAD Aceh Timur 1105012 RSU Langsa Jl. Ahmad Yani No.1,Langsa 0641-21009 22051
3 NAD Aceh Utara 1105023 RSU Cut Meutia Jl. Garuda Kebun Baru,Langsa 0641-21701 21703
4 NAD Aceh Barat 1105045 RS Cut Nyak Dhien Langsa Jl. T.M. Bachrun No.1. Langsa -21039 -
5 NAD Aceh Tamiang 1114011 RSUD Tamiang Jl. Kesehatan,Kab.Aceh Tamiang
6 NAD Banda Aceh 1171026 Rumkit Kodam I Tk III Banda Aceh Jl. Kesehatan Banda Aceh -22550 24712
7 NAD Banda Aceh 1171143 Rumkit Bhayangkara NAD Jl. Cut Nyak Dhien Lamtemen No.1,Banda Aceh
8 NAD Pidie 1109016 RSUD Sigli Jl. Prof.Majid Ibrahim Sigli -21313 -
9 SUMUT Medan 1275655 RSU H Adam Malik Jl. Bunga Lau No.17,Medan 061-8360381 8360255
10 SUMUT Medan 1275013 RSU Dr Pirngadi Jl. Prof H M Yamin SH 47, Medan 061-4521198 4521223
11 SUMUT Medan 1275046 Rumkit Bhayankara Medan Jl. KH Wahid Hasyim No.1, Medan -815990 -
12 SUMUT Medan 1275035 Rumkit Kesdam/Rumkit Tk II Putri Hijau
Medan
Jl. Putri Hijau 17,Medan 061-4553900 -
13 SUMUT Medan 1275794 RSU Haji Us Syifa Medan Jl. RS. Haji Medan Estate,Medan 061-619520 -
14 SUMUT Balige 1205061 RS HKBP Balige Jl. Gereja No.17,Balige -21043 -
15 SUMUT Deli Serdang . 1212012 RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam Jl. Thamrin Lubuk Pakam 061-7952068 -
16 SUMUT Karo 1211011 RSU Kabanjahe Jl. KS.Ketaren 8,Kabanjahe -20550 -
17 SUMUT Pematang Siantar 1273011 RSU Pematang Siantar Jl Sutomo No 230 P Siantar 0634-21780 21251
18 SUMUT Tebing Tinggi 1274012 RSUD.Dr. H.Kumpulan Pane Jl. Dr. K. Pane Tebing Tinggi -21967
19 SUMUT Serdang Bedagai 1212125 RSUD Sultan Sulaiman Syariful Alamsyah Kabupaten Serdang Bedagai
20 SUMUT Binjai 1276014 RSU Dr.RM Djoelham Binjai Jl. Sultan Hasanuddin 9,Binjai 061-8821372 -
21 SUMUT Labuhan Bata 1207015 RSU Rantau Prapat Jl. KH Dewantara Rantau Prapat -21228 -
22 SUMUT Samosir 1205024 RSU Dr Adrianus Sinaga Pangururan Jl. Dr Hadrianus S Pangururan -20106 -
23 SUMUT Sibolga 1271016 RSU Dr Fl Tobing Sibolga Jl. Dr. FL. Tobing 35,Sibolga 0631-24725 21444
24 SUMUT Padang Sidempuan 1203011 RSU Padang Sidempuan Jl. Dr. F.L. Tobing,Pd Sidempuan -21780 -
25 SUMUT Tapanuli Utara 1205013 RSU Tarutung Jl. Bin Harun Said Tarutung 0633-21303 20450
62
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
26 SUMUT Asahan RSUD H Abdul Manan Simatupang
27 SUMBAR Padang 1371010 RSU Dr. M. Jamil Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 0751-32373 32371
28 SUMBAR Bukittinggi 1375014 RSU Dr. Achmad Mochtar Jl. Dr. A. Rivai Bukittinggi 0752-21720 21321
29 SUMBAR Padang Pariaman 1306015 RSU Pariaman Jl. Prof M Yamin SH, Pariaman 0751-91218 91428
30 Riau Pekan Baru 1471011 RSUD Arifin Achmad, Pekanbaru Jl. Diponegoro No. 2, Pekanbaru 0761-21657 20253
31 Riau Pekan Baru 1471146 RS Jiwa Tampan Jl. H. R. Subrantas KM12.5, Pekanbaru 0761-63239 -
32 Riau Dumai 1473013 RSU Dumai Jl. Tanjung Jati No.4, Dumai 0765-38367 31041
33 Riau Indragiri Hilir 1403013 RSU Puri Husada Tembilahan Jl. Veteran 52, Hilir Tembilahan -22118 -
34 KEPRI Batam 2072012 RS Budi Kemuliaan Batam Jl. Budi Kemuliaan No.1, Batam
35 KEPRI Batam 2072034 RS Otorita Batam Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Sekupang, Batam
36 KEPRI Batam 2072103 RS Awal Bros Batam Jl. Gajah Mada Kav.I Baloi, Batam
37 KEPRI Karimun 2011013 RSU Kab. Karimun Jl. Soekarno - Hatta, Tanjung Balai Karimun
38 KEPRI TJg. Pinang 2010012 RSUD Tanjung Pinang Jl. Sudirman 795, Tanjung Pinang
39 KEPRI TJg. Pinang 2010023 RS AL Dr Midiyato S Jl. Ciptadi No.1, Tanjung Pinang
40 SUMSEL Palembang 1671013 RSU Dr. Mohammad Hoesin Jl. Jend. Sudirman KM 3.5, Palembang 0711-354088 351318
41 SUMSEL Palembang 1671050 RS Charitas Jl. Sudirman 1054, Palembang 0711-350418 362205
42 SUMSEL Palembang RSJ Palembang
43 SUMSEL Palembang 1671265 RSUD Palembang Bari Jl. P. Usaha Seb Ulu, Palembang 0711-514165 519211
44 SUMSEL Muara Enim 1603015 RSU Prabumulih Jl. Lingkar, Kel. Gunung Ibul, Kec. Prabumulih Timur 0713-320031 320031
45 SUMSEL OKU 1601013 RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja Jl. Dr. Moh. Hatta No.1, Baturaja 0735-320298 327096
46 SUMSEL Palembang. 1671061 RSJ Ernaldi Bahar Jl. Kol. H. Barlian KM6, Palembang 0711-410354 369880
47 SUMSEL Musi Rawas 1605010 RSU Dr. Sobirin Musirawas Jl. Yos Sudarso No.13, Lubuk Linggau 0733-321013 324973
48 SUMSEL Palembang 1671276 RS Myria Palembang Jl. Kol. H. Barlian KM7, Palembang 0711-411610 411610
49 SUMSEL Banyuasin 1607012 RSUD Banyuasin Jl. Raya Palembang - Betung KM48, Pangkalan Bali
Banyuasin
-321130 -
50 SUMSEL Kayu Agung 1602014 RSU Kayuagung Jl. Letnan Marzuki, Kayu Agung 0712-323889 323889
51 Bengkulu Bengkulu 1771014 RSU Dr M Yunus Bengkulu Jl. Bayangkara S. Mulyo, Bengkulu 0736-52004 52007
52 Jambi Jambi 1571012 RSU Raden Mattaher Jambi Jl. Letjen Suprapto 31, Jambi 0741-61692 60014
53 Jambi Tanjung Jabung Barat 1506010 RSU KH. Daud Arif Jl. Syarif Hidayatullah, Kuala Tungkal 0742-21621 -
63
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
54 Lampung Bdr Lampung 1871015 RSU Dr H Abdul Moeloek Jl. Dr. Rivai 6, Penengahan Bandar Lampung 0721-703312 703952
55 Lampung Metro 1872016 RSUD Jend. Ahmad Yani Jl. Jend. A. Yani No.13, Metro Lampung 0725-41820 48423
56 Lampung Lampung Utara 1806013 RSU May Jen HM Ryacudu Jl. Jend. Sudirman No.2, Kotabumi -22095 -
57 Lampung Lampung Selatan 1803010 RSU Pringsewu Jl. Kesehatan No.1360, Pringsewu 0729-21847 31301
58 Lampung Lampung Selatan 1803021 RSUD Kalianda Jl. Lettu Rohani 14 B, Kalianda 0727-322160 -
59 Lampung Lampung Tengah RSU Demang Sepulau Raya**
60 Lampung Tlg Bawang 1808015 RSUD Menggala Tulang Bawang Menggala, Kab.Tulang Bawang
61 BABEL Bangka 1901016 RSU Sungai Liat Jl. Jend Sudirman 195,Sungailiat 0717-92489 92534
62 BABEL Pangkal Pinang 1972021 RSUD Pangkalpinang Depati Hamzah Jl. Soekarno Hatta, Pangkal Pinang 0717-422693 423012
63 BABEL Belitung 1902010 RSUD Tanjung Pandan Jl. Melati Tajung Pandan, Kab.Belitung 0719-21071 22190
64 DKI Jak Jakarta Pusat 3173014 RSU Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat 021-330808 3148991
65 DKI Jak Jakarta Pusat 3173036 RS AL Dr Mintoharjo Jl. Bendungan Hilir 17 Jakpus 021-5703081 5711997
66 DKI Jak Jakarta Pusat 3173025 RS PAD Gatot Soebroto Jl. Dr A Rahman Saleh No. 24 Jakarta Pusat 021-371008 3440693
67 DKI Jak Jakarta Pusat 3173580 RS Kramat 128 Jl. Kramat Raya No.128,Jakpus 021-3909513 3909125
68 DKI Jak Jakarta Pusat 3173051 RS Sint Carolus Jl. Salemba Raya No.41 Jakarta Pusat 021-3904441 3103226
69 DKI Jak Jakarta Pusat 3173040 RS Husada Jl. Raya Mangga Besar No.137/139 Jakpus 021-6260108 6497494
70 DKI Jak Jakarta Utara 3175064 RSPI Prof.Dr. Sulianti S. Jl. Sunter Permai Raya Jakarta Utara 021-6506559 6401411
71 DKI Jak Jakarta Utara 3175016 RSUD Koja Jl. Deli No.4 Tanjung Priok,Jakut 021-4352401 4372273
72 DKI Jak Jakarta Timur 3172013 RSUP Persahabatan Jl. Raya Persahabatan,Jaktim 021-4891708 4711222
73 DKI Jak Jakarta Timur 3172746 RS Jiwa Duren Sawit Jl. Duren Sawit Baru Jakarta Timur 021-8628686 8628659
74 DKI Jak Jakarta Timur 3172072 RS Kepolisian Pusat/RS Sukanto Kramat Jati,Jakarta Timur 021-8093288 -
75 DKI Jak Jakarta Timur 3172126 RSU Pasar Rebo Jl. TB Simatupang No.30,Jaktim 021-8401127 8411159
76 DKI Jak Jakarta Timur 3172024 RSUD Budhi Asih Jl. Dewi Sartika, Cawang III/ 200,Jakarta Timur 021-8090282 8009157
77 DKI Jak Jakarta Timur RS Pusat TNI AU Dr. E. Antariksa*
77 DKI Jak Jakarta Timur 3172061 RS Halim Perdana Kusuma* Jl. Merpati No. 2 Halim Perdana Kusuma, Jakarta 021-8098665 8098665
78 DKI Jak Jakarta Barat 3174063 RS Kanker Dharmais Jl. S Parman Kav.84-86 Slipi Jakarta Barat 021-5681570 5681579
79 DKI Jak Jakarta Barat 3174260 RS Anak dan Bunda Harapan Kita Jl. S Parman Kav 87 Jakbar 021-5668284 5601816
80 DKI Jak Jakarta Barat RSUD Cengkareng
81 DKI Jak Jakarta Barat 3173521 RSU Tarakan Jl. Kyai Caringin Jakarta Pusat 021-3503150 3503412
64
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
82 DKI Jak Jakarta Selatan 3171012 RSUP Fatmawati Jl. RS Fatmawati Cilandak,Jaksel 021-7501524 7690123
83 DKI Jak Jakarta Selatan 3171435 RS KO Jakarta Jl. Lanpangan Tembak No.76,Jaktim 021-7695461 7504022
84 DKI Jak Jakarta Selatan 3172094 RS FK UKI Jl. May.Jen Soetoyo Cawang,Jakarta Timur 021-8092317 8092445
85 DKI Jak Jakarta Selatan 3171735 RS Jakarta Medical Center (JMC) Jl. Buncit Raya No.15,Jakarta Selatan
86 JABAR Bandung 3273015 RSU Dr Hasan Sadikin Jl. Pasteur 38 Bandung 022-2034953 2032216
87 JABAR Bandung 3273074 RS St. Borromeus Jl. Ir. H.Juanda No.100 Bandung 022-2504041 2504235
88 JABAR Bandung 3204020 RSU Cimahi Jl. Jend. H. Amir Machmud No. 140 022-6652025 6649112
89 JABAR Bandung 3273405 RS Ujung Berung Jl Rumah Sakit 22 Bandung 022-7800017 7809581
90 JABAR Bandung 3273110 RS Bungsu Jl. Veteran No. 6 Bandung 022-4231550 4231582
91 JABAR Bandung 3273201 RS Paru Dr. H.A. Rotinsulu Bandung Jl. Bukit Jarian No. 40 Bandung 022-231427 2031427
92 JABAR Bandung 3273052 RS Immanuel Bandung Jl. Kopo 161 Bandung 022-5201656 5224219
93 JABAR Bandung 3273041 RS Kebonjati Jl. Kebonjati 152 Bandung 022-6031969 6079445
94 JABAR Bandung 3273030 RS Pusat AU Dr M Salamun Jl. Ciumbuleiut 203 Bandung 022-2034941 2031624
95 JABAR Bogor 3271046 RSJ Dr. H. Marzoeki Mahdi Jl. Dr. Semeru No.114 Bogor 0251-324024 324026
96 JABAR Bogor 3201050 RSU Ciawi Jl. Raya Puncak 479 Ciawi Bogor 021-240797 242937
97 JABAR Bogor 3271013 RS PMI Bogor Jl. Raya Pajajaran No. 80 Bogor 0251-324080 324709
98 JABAR Bekasi 3216013 RSUD Bekasi Jl. Pramuka No. 55 Bekasi 021-8841005 8853731
99 JABAR Bekasi 3216218 RS Ananda Jl. Sultan Agung No.173,Kec.Medan Satria - Bekasi
100 JABAR Sukabumi 3272025 RS Secapa Polri (Bhayangkara) Jl. Bhayangkara No. 166 Sukabumi 0266-229207 -
101 JABAR Sukabumi 3272014 RSUD R Syamsudin SH Jl. Rumah Sakit No. 1 Sukabumi 0266-225180 212988
102 JABAR Ciamis 3207012 RSUD Ciamis Jl. Rumah Sakit No.76 Ciamis -771018 -
103 JABAR Cianjur 3203015 RSU Cianjur Jl. Rumah Sakit No.1 Cianjur -261026 -
104 JABAR Karawang 3215012 RSUD Karawang Jl. Galuh Mas Raya No.1,Karawang 0267-640444 640666
105 JABAR Cirebon 3209014 RSUD Waled Jl. Kesehatan No. 4 Waled, Cirebon 0231-661126 661126
106 JABAR Cirebon 3274016 RSUD Gunung Jati Jl. Kesambi No.56 Cirebon
107 JABAR Indramayu 3212016 RSUD Indramayu Jl. Rumah Sakit No. 1 Indramayu -272655 -
108 JABAR Kuningan 3208013 RSUD Kuningan Jl. Sudirman No. 68 Kuningan 0232-871885 874701
109 JABAR Purwakarta 3214011 RSUD Bayu Asih Jl. Veteran No. 39 Purwakarta 0264-200100 202215
110 JABAR Sumedang 3211015 RSUD Sumedang Jl. Palasari No. 80 Sumedang 0261-201021 204970
65
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
111 JABAR Tasikmalaya 3206011 RSU Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit 33 Tasikmalaya 0265-331683 331747
112 JABAR Subang 3213010 RSUD Subang Jl. Palasari No. 80 Sumedang 0260-411632 417442
113 JABAR Depok 3201061 RS Tugu Ibu Jl. Raya Bogor Km 29 Cimanggis - Depok 021-8711693 8708266
114 Banten Tangerang 3671010 RSU Tangerang Jl. A Yani No. 9 Tangerang 021-5526686 5527104
115 Banten Serang 3604013 RSU Serang Jl. Rumah Sakit No. 1 Serang 0254-200528 200724
116 Banten Serang 3672022 RSU Kota Cilegon Jl. Kapten P.Tendean Km.3 Cilegon 0254-330461 330864
117 Banten Tangerang 3671065 RS Usada Insani Jl. Ray Cipondoh 24 Tangerang - -
118 Banten Tangerang 3603023 RS Qadr Komp Islamic Village Curug Tangerang 021-5464466 5470775
119 JATENG Semarang 3374010 RSU Dr. Kariadi Jl. Dr. Soetomo No.16,Semarang 024-8413476 8313212
120 JATENG Semarang 3374021 RS St. Elisabeth Semarang Jl. Kawi No.1,Semarang 024-8310076 8413373
121 JATENG Semarang 3374134 RSUD Tugurejo Semarang Jl. Raya Tugurejo,Semarang 024-7605378 7605297
122 JATENG Semarang 3374112 RSU Panti Wilasa I Jl. Citarum 98,Semarang 024-3542224 3561514
123 JATENG Semarang 3322012 RSUD Ambarawa Jl. Kartini No.10, Ambarawa 0298-591020 591866
124 JATENG Semarang 3322023 RSUD Ungaran Jl. Diponegoro 125,Ungaran 024-6921006 6922910
125 JATENG Semarang. 3374342 RSUD Kota Semarang Jl. Fatmawati Raya No.1,Semarang 024-6711500 6717755
126 JATENG Surakarta 3372015 RSU Dr. Moewardi Surakarta Jl. Kol Sutarto 132,Surakarta 0271-634634 637412
127 JATENG Surakarta 3372026 RS Dr.Oen Jl. Brigjend Katamso 55,Surakarta 0271-643139 642026
128 JATENG Purwokerto 3302026 RSUD Prof Dr. M Soekarjo Jl. Dr Gumbreg No. 1 Purwokerto 0281-632708 632502
129 JATENG Jepara 3320010 RSU R.A. Kartini Jl. K.H. Wahid Hasyim Jepara 0291-891175 591145
130 JATENG Cilacap 3301014 RSU Cilacap Jl. Gatot Subroto 28 Cilacap 0282-533010 520755
131 JATENG Banyumas 3302015 RSUD Banyumas Jl. Rumah Sakit No.1 Banyumas 0281-796182 796182
132 JATENG Tegal 3376012 RSUD Kardinah* Jl. KS Tubun No.4,Tegal 0283-356067 353131
133 JATENG Salatiga 3373016 RSU Salatiga Jl. Osamaliki No.19,Salatiga 0298-324074 321925
134 JATENG Kendal 3324014 RSU Dr. H.Soewondo Kendal Jl. Laut No. 21,Kendal 0294-381433 381573
135 JATENG Klaten 3310015 RSUP Dr.Suraji Tirtonegoro Klaten Jl. Dr. Soeraji T No.1,Klaten 0272-321041 321104
136 JATENG Sragen 3314012 RSUD Sragen Jl. Raya Sukowati No.534,Sragen 0271-891661 890158
137 JATENG Slawi 3328011 RSU Dr. H.RM Soeselo W Jl. Dr. Sutomo No.63,Slawi 0283-491016 491016
138 JATENG Batang 3325015 RSUD Kab. Batang Jl. Dr Sutomo No. 42,Batang 0285-391033 391206
139 JATENG Pekalongan 3375011 RSUD Pekalongan Jl. Veteran 31,Pekalongan 0285-421621 423225
66
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
140 JATENG Blora 3316014 RS Dr. R. Soetijono Blora Jl. Dr Sutomo No. 42,Blora 0296-531118 531839
141 JATENG Purworejo 3306012 RSUD Saras Husada Purworejo Jl. Jen Sudirman No.60 Purworejo 0275-321118 322448
142 JATENG Wonosobo 3307013 RSU Wonosobo Jl. Rumah Sakit No.1,Wonosobo 0286-321091 323873
143 JATENG Boyolali 3309015 RSUD Pandan Arang Boyolali Jl. Kantil No. 14, Boyolali 0276-321065 321435
144 JATENG Tegal RSU Tegal*
145 DIY Yogyakarta 3471015 RSUP Dr. Sardjito Jl. Kesehatan Sekip Yogyakarta 0274-587333 553580
146 DIY Yogyakarta 3471063 RS Bethesda Yogyakarta Jl. Jen Sudirman 70 Yogyakarta 0274-562246 563312
147 DIY Sleman 3404011 RSUD Sleman Jl. Bhayangkara 48 Sleman 0274-868437 868812
148 DIY Yogyakarta 3471234 RSUD Kota Yogyakarta Jl. Wirosaban No. 1 Yogyakarta 0274-371195 385769
149 DIY Yogyakarta 3471052 RSU Panti Rapih Jl. Cik Ditiro 30 Yogyakarta 0274-514845 564583
150 DIY Yogyakarta 3471041 RS PKU Muhammadiyah Yogya Jl. K.H. Ahmad Dahlan 20 Yogyakarta 0274-512653 566129
151 DIY Yogyakarta 3404022 RS Jiwa Grhasia/ Lalijiwa pakem Jl. Kaliurang No. 17 Yogyakarta 0274-895142 -
152 JATIM Surabaya 3578016 RSU Dr. Soetomo Jl. Prof Dr. Moestopo Surabaya 031-5501011 5028735
153 JATIM Surabaya 3578764 RS Bhayangkara H.S.Samsoeri Mertojoso Jl. Achmad Yani No.16,Surabaya
154 JATIM Surabaya 3578020 RS Al Dr Ramelan Jl. Gadung No. 1 Surabaya 031-8438153 8437511
155 JATIM Surabaya 3578571 RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Jl. Tambakrejo 45-47 Surabaya
156 JATIM Surabaya RS Karang Tembok**
157 JATIM Surabaya 3578192 RS Jiwa Menur Jl. Menur 120 Surabaya 031-5022436 5021636
158 JATIM Surabaya 3578571 RSU Tambakrejo Jl Tambakrejo 45-47 Surabaya 031-3717141 -
159 JATIM Malang 3573011 RSU Dr. Saiful Anwar Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 Malang 0341-352101 369384
160 JATIM Kediri 3506014 RSU Pare Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No.1, Pare 0354-391718 391833
161 JATIM Malang 3507052 RSU "Kanjuruhan"Kepanjen Jl. Panji No. 100 Kepanjen, Malang 0341-395041 395024
162 JATIM Jember 3509010 RSU Dr. Soebandi Jl. Dr. Soebandi No.124, Jember 0331-487441 487564
163 JATIM Banyuwangi 3510010 RSU Blambangan Jl. Istiqlah No. 49 Banyuwangi 0333-421118 421072
164 JATIM Sidoarjo 3515015 RSUD Sidoarjo Jl. Mojopahit No.667 Sidoarjo 031-8961649 8964800
165 JATIM Madiun 3519023 RSUD Panti Waluyo Jl. A Yani Km 2 Caruban Madiun 0351-387184 -
166 JATIM Gresik 3525010 RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik Jl. Dr. W Sudiro Husodo No.243 B, Gresik 031-3951239 3955217
167 JATIM Malang 3573226 RS Islam Malang Jl. M. T. Haryono No. 139 Malang 0341-551356 565448
168 JATIM Nganjuk 3518011 RSUD Nganjuk Jl. Dr. Sutomo 62, Nganjuk 0358-321118 325003
67
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
169 JATIM Sampang 3527012 RSUD Kab. Sampang Jl. Rajawali No. 10, Sampang -21516 -
170 JATIM Kediri 3571016 RSU Gambiran Jl. KH Wahid Hasyim 64 Kediri 0354-773097 778340
171 JATIM Bojonegoro 3522014 RSU Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Jl. Dr Wahidin No.40, Bojonegoro 0353-881193 -
172 JATIM Tulungagung 3504012 RSUD Dr Iskak Tulungagung Jl. Dr. W Sudirohusudo, Tulungagung 0355-322609 322165
173 JATIM Madiun 3577015 RSU Dr. Soedono Madiun Jl. Dr. Soetomo 59, Madiun 0351-464325 458054
174 JATIM Mojokerto 3576014 RSU Dr. Wahidin S Husodo Jl. Gajah Mada 100 Mojokerto 0321-321661 -
175 JATIM Jombang 3517010 RSUD Kab. Jombang Jl. KHW Hasyim 52, Jombang 0321-861116 879316
176 JATIM Lamongan 3524016 RSUD Dr Soegiri Lamongan Jl. Kusumabangsa 7 Lamongan 0322-321718 322582
178 JATIM Sumenep 3529014 RSU Muh Anwar Sumenep Jl. Dr Cipto No. 42 Sumenep -662494 -
179 JATIM Surabaya 3578523 RSU Haji Surabaya Jl. Manyar Kertoadi Surabaya 031-5947760 5947890
180 JATIM Probolinggo 3513013 RSU Waluyo Jati Kraksaan Jl. Dr Sutomo No. 1 Kraksaan 0335-81118 841160
181 JATIM Bondowoso 3511011 RSUD Dr. H.Koesnadi Jl. Piere Tendean Bondowoso 0332-421263 422311
182 JATIM Ponorogo 3502010 RSUD Dr. Harjono S Ponorogo Jl. Ciptomangunkusumo Ponorogo 0352-81218 485051
183 JATIM Magetan 3520012 RSU Dr. Sayidiman Magetan Jl. Pahlawan No.2 Magetan 0351-895023 895067
184 JATIM Malang 3573022 Rumkit Tk.II Dr. Soepraoen Jl. Sodanco Supriyadi No.22,Malang 0341-325111 325113
185 JATIM Jember 3509032 Rumkit Tk.III Baladika Husada Jember Jl. PB Sudirman No. 49 Jember -84674 -
186 Bali Denpasar 5171016 RSUP Sanglah Denpasar Jl. Diponegoro Denpasar 0361-227911 224206
187 Bali Bulelr:ng 5108016 RSU Singaraja Jl Ngurah Rai 30 Singaraja 0362-22046 29629
188 Bali Jembrana 5101016 RSU Negara Jl Wijaya Kusuma 17 Negara 0365-41006 62365
189 Bali Tabanan 5102010 RSU Tabanan Jl. Pahlawan No. 14 Tabanan 0361-811027 811202
190 Bali Gianyar 5104012 RSUD Sanjiwani Gianyar Jl. Ciung Wenara No.2 Gianyar 0361-943020 -
191 Bali Klungkung 5105013 RSU Klungkung Jl. Flamboyan No. 40 Klungkung 0366-21172 21371
192 Bali Wangaya 5171020 RSUD Wangaya Jl. Kartini No.133 Denpasar 0361-222141 224114
193 Bali Badung RSU Badung** Badung
194 Bali Denpasar 5171031 Rumkit Tk.III Udayana Denpasar Jl. P.B Sudirman No.1 Denpasar 0361-228061 246356
195 Bali Buleleng 5108016 RSUD Kab. Buleleng Jl. Ngurah Rai 30 Singaraja
196 Bali Jembrana RSUD Jembrana**
197 Bali Bangli 5106014 RSU Bangli Jl. Kusuma Yudha No. 27 Bangli 0366-91521 91521
198 Bali Karangasem 5107015 RSUD Karangasem Jl. Ngurah Rai – Amlapura 0363-21470 21470
68
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
199 KALBAR Pontianak 6171011 RSU Dr Sudarso PTK Jl. Adisucipto Pontianak 0561-737701 732077
200 KALBAR Pontianak 6171033 RSU St.Antonius Jl. KHW. Hasyim No.249, Pontianak 0561-732101 733623
201 KALBAR Singkawang 6101011 RSUD Dr Abdul Aziz Jl. Dr Sotomo No. 28, Singkawang 0562-631748 636319
202 KALBAR Mempawah 6104014 RSU Dr Rubini Mempawah Jl. Dr Rubini Mempawah - -
203 KALBAR Pontianak 6171044 RS Jiwa Pontianak Jl. Ali Anyang No. 1 Pontianak 0561-732420 732420
204 KALBAR Ketapang 6106016 RSU Dr. Agusdjam Ketapang Jl. Panjaitan No.1 Ketapang 0534-32061 31512
205 KALBAR Sanggau 6105015 RSU Sanggau Jl. Jend Sudirman Sanggau -21070 -
206 KALBAR Sambas 6101033 RSU Pemangkat Jl. A.Kadir Kasim 20 Pemangkat 0562-241040 -
207 KALTIM Sarnarinda 6472015 RSUD H A Wahab Sjahranie Jl. Dr. Soetomo, Samarinda 0541-738118 741793
208 KALTIM Balikpapan 6471014 RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Jl. M.T. Haryono Ring Road Balikpapan 0542-873901 873836
209 KALTIM Samarinda 6472030 RS Dirgahayu Jl. Merbabu No.40 Samarinda 0541-742116 205360
210 KALTIM Balikpapan 6471036 Rumkit Tk.III Dr R Hardjanto Jl. Tanjungpura I Balikpapan 0542-423409 415677
211 KALTIM Tarakan 6473016 RSUD Tarakan Jl. P. Irian Tengah,Tarakan 0551-21720 21166
212 KALTENG Palangkaraya 6271012 RSUD Dr Doris Sylvanus Jl. Tambun Bungai No.4 Palangkaraya 0536-21717 29194
213 KALSEL Banjarmasin 6371013 RSUD Ulin Banjarmasin Jl. Jen A Yani No.43, Banjarmasin 0511-2180 252229
214 KALSEL Banjarmasin 6371072 RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh Jl. Brig Jend H Hasan Basry No.1,Banjarmasin 0511-300741 300741
215 KALSEL Kotabaru 6302014 RSUD Kotabaru Jl. H Hasan Basri No.57, Kotabaru 0518-21118 21118
216 KALSEL Hulu Sungai Utara 6308013 RSU Pambalah Batung Jl. Basuki Rahmat No. 1 Amuntai 0527-62905 61041
217 NTB Mataram 5271010 RSU Mataram Jl. Pejanggik No.6, Mataram 0370-621345 621345
218 NTB Lombok Tengah 5202011 RSU Praya Jl. Basuki Rahmat No. 11 Praya 0370-654007 653082
219 NTB Dompu 5205014 RSU Dompu Jl. Kesehatan No. 1 Dompu, NTB 0373-21411 21411
220 NTB Sumbawa 5204013 RSU Sumbawa Besar Jl. Garuda No. 5 Sumbawa Besar 0371-21929 23974
221 NTT Kupang 5371011 RSU Prof Dr WZ Johanes Jl. Dr Moch Hatta No. 19 Kupang 0380-832892 832892
222 NTT Sumba Timur 5302023 RSUD Waingapu Umbu Rara Meha Jl. Adam Malik No.54, Hambala Waingapu -61302 -
223 NTT Belu 5306016 RSUD Belu Atambua Jl. Dr Sutomo No. II Atambua -21016 21118
224 NTT Sikka 5310012 RSU Dr TC Hillers Maumere Jl. Kesehatan Maumere 0382-21617 21314
225 NTT Ende 5311013 RSUD Ende Jl. Prof Dr. WZ.Johanes Ende 0381-21031 22026
226 NTT Manggarai 5313015 RSU Ruteng Jl. Diponegoro No.16,Kab Manggarai -21389 -
227 NTT Flores Timur 5309012 RSU Larantuka Jl. Moh Hatta No.19,Kab.Flores Timur 0382-21617 -
69
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
228 NTT Kupang 5371022 RS Tk.IV Wirasakti Kupang Jl. Dr.DR.Moch Hatta No.3,Kupang 0380-821131 -
229 SULUT Manado 7171013 RSU Prof.Dr. R.D Kandou Manado Jl. Raya Tanawangko No.56, Manado 0431-853191 853205
230 SULUT Manado 7171035 RS Jiwa Ratumbuysang Jl. Bethesda 77 Manado 0431-862792 -
231 SULUT Tomohon 7102036 RS Bethesda GMIM Tomohon Jl. Raya Tomohon 0430-351017 351260
232 SULUT Manado 7171024 RS TK.Teling Manado Jl. 14 Februari Telling Atas,Manado 0431-852450 853035
233 SULUT Bitung 7172036 RSU Bitung Jl. SH Sarundayang Kota Bitung 0438-31881 -
234 SULBAR Polmas 7602044 RSU Polewali Jl. Dr Ratulangi 50 Polewali
235 SULTENG Palu 7271014 RSU Undata Palu Jl. Dr Suharso 14 Palu 0451-421270 421370
236 SULTENG Palu 7271051 RS Jiwa Palu Madani Km 13 Mamboro Palu 0451-491470 491605
237 SULTENG Palu 7271040 RS Woodward Bala Keselamatan Jl. Woodward No.1 Palu 0451-421769 423744
238 SULTENG Toli-toli 7206012 RSU Mokopido Toli-Toli Jl. Lanoni No.37 Toli-Toli, Sulteng 0453-21300 -
239 SULTENG Poso 7204010 RSUD Poso Jl. Jen.Sudirman No.33 Poso 0452-23645 324360
240 SULTENG Tojo Una-Una 7204032 RSU Ampana Jl. St Hasanudin No. 32 Ampana 0465-21165 -
241 SULTENG Morowali 7204021 RSUD Kolonodale Jl. W Monginsidi 2 Kolonedale 0465-21010 21010
242 SULTENG Banggai 7202015 RSU Luwuk Jl. Imam Bonjol No. 14 Luwuk 0461-21820 -
243 SULSEL Makassar 7371030 Rumkit Tk.II Pelamonia Jl. Jend Sudirman No.27,Makassar 0411-323434 323434
244 SULSEL Makassar 7371325 RSU Dr W Sudirohusodo UP Jl. P Kemerdekaan Km.11,Makasar 0411-584677 587676
245 SULSEL Makassar 7371041 RS Kepolisian Bhayangkara Jl. Letjen Mapaodang Makassar -872514 -
246 SULSEL Makassar 7371096 RS Jiwa Makassar Jl. L Pasewang No. 34 Makassar -873120 -
247 SULSEL Makassar 7371026 RSU Labuang Baji Jl. Dr. Ratulangi No.81 Makassar 0411-873482 530454
248 SULSEL Pare-pare 7372075 RSU Andi Makkasau Pare2 Jl. Nurussamawaty No.3 Pare-Pare 0421-21823 22237
249 SULSEL Bulukumba 7302016 RSU Bulukumba Jl. Serikaya No. 17 Bulukumba -81290 -
250 SULSEL Palopo 7317016 RSU Palopo Sawerigading Jl. Samiun No.2 Palopo 0471-21015 24356
251 SULTRA Kendari 7403011 RSU Propinsi Kendari Jl. Dr Ratulangi No. 151 Kendari 0401-321733 321432
252 SULTRA Kendari 7403066 RS Jiwa Kendari Jl. Letjen Suprapto Kendari 0401-873120 -
253 SULTRA Buton 7401016 RSU Bau Bau Jl. Jend Sudirman 20 Bau Bau 0402-21803 -
254 SULTRA Kolaka 7404012 RSU Kolaka Jl. W R Supratman No. 20 Kolaka 0405-21042 -
255 Gorontalo Gorontalo 7571010 RSU Prof Dr H Aloei Saboe Jl. Sultan Batutihe No. 7 Gorontalo 0435-821019 821062
256 Gorontalo Gorontalo 7501021 RSU Dr M Mohammad Dunda Jl. A Yani Limboto Gorontalo -851455 -
70
No. Provinsi Kabupaten/ kota Kode RS Rumah Sakit Alamat/Lokasi RS No Telp No fax
257 Maluku Ambon 8171015 RSU Dr M Haulussy Ambon Jl. Dr Kayadoe Ambon 0911-353438 353595
258 Maluku Ambon 8171110 RS Al Fatah Jl.Sultan Babullah 2 Ambon - -
259 Maluku Tual 8101015 RSU Tual Jl. Merdeka Ohoijang Tual 0916-21612 21614
260 MALUT Ternate 8271016 RSU Ternate Jl. Tanah Tinggi Ternate 0921-21281 21777
261 MALUT Ternate RSU Boesoeri Ternate
262 PAPBAR Manokwari 9102011 RSU Manokwari Jl. Bhayangkara No.I Manokwari 0986-211441 213189
263 PAPBAR Sorong 9171032 RSU Sele Be Solu Sorong Jl. Basuki Rahmat Km 12 Sorong 0951-21450 322076
264 PAPBAR Fak-fak 9101010 RSU Fak Fak Jl. Jend Sudirman Fak Fak 0956-22373 -
265 PAPBAR Sorong 9171010
