.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
Penyakit reumatik merupakan penyakit yang banyak dikeluhkan oleh
pasien di praktik sehari-hari. Manifestasi klinis yang beragam menyebabkan
penegakan diagnosis menjadi suatu tantangan dalam praktik klinis.
Kesulitan dalam penegakan diagnosis tersebut menyebabkan terlambatnya
penatalaksanaan yang optimal, sehingga penyakit menjadi kronis. Dokter
di fasilitas layanan primer penting untuk mengenali gejala-gejala penyakit
reumatik, sehingga dapat menegakan diagnosis secara tepat dan memberikan
penatalaksanaan yang sesuai, baik terapi ataupun merujuk pasien ke dokter
spesialis penyakit dalam sehingga dapat diberikan pengobatan pasti.
Pada kesempatan ini, saya sebagai ketua umum Perhimpunan
Reumatologi Indonesia (IRA) menyampaikan terima kasih dan penghargaan
kepada tim penyusun yang telah membuat Buku Saku Reumatologi. Saya juga
ingin mengucapkan terima kasih kepada Keio University Tokyo, Jepang atas
kontribusinya dalam penyusunan buku saku ini, yang merupakan bentuk
kerja sama antara Keio University Tokyo dengan Perhimpunan Reumatologi
Indonesia. Harapan saya dengan diterbitkannya buku saku ini adalah buku
ini dapat dijadikan panduan dalam membantu penegakan diagnosis dan
penatalaksanaan pasien di fasilitas kesehatan lini pertama.
Penyakit reumatik merupakan suatu kelompok penyakit yang ditandai
dengan gangguan pada muskuloskeletal. Beberapa penyakit reumatik
disebabkan oleh adanya peradangan yang melibatkan sistem imunologi
yang kompleks pada berbagai sistem organ. Penyakit ini dapat menimbulkan
kerusakan yang lebih berat ataupun kecatatan jika terlambat mendapat
penanganan yang tepat. Pada layanan primer, pengenalan tanda dan gejala
muskuloskeletal yang khas dari penyakit-penyakit reumatik dibutuhkan
agar bisa menegakkan diagnosis dengan tepat dan dapat segera merujuk ke
dokter di layanan lebih tinggi jika dibutuhkan.
Evaluasi pada pasien dengan keluhan muskuloskeletal meliputi 4 hal yaitu
(1) menentukan apakah keluhan berasal dari sendi (artikular) atau di luar
sendi (nonartikular), (2) apakah keluhan pasien melibatkan proses inflamasi
atau noninflamasi, (3) apakah durasi keluhan pasien termasuk akut (<6
minggu) atau kronik (≥ 6 minggu), dan (4) distribusi dari keluhan, apakah
terbatas beberapa sendi (monoartrikular (1 sendi) atau oligoartrikular (2-4
sendi)) atau banyak sendi (poliartrikular (>4 sendi)). Pendekatan diagnosis
ini dapat membantu mempersempit diagnosis banding sehingga diagnosis
yang tepat bisa didapatkan1,2
Pemeriksaan fisis yang dilakukan dengan teliti dibutuhkan untuk
membedakan apakah keluhan pasien berasal dari artikular atau nonartikular.
Struktur yang terlibat pada keluhan artikular meliputi kapsul sendi, kartilago
artikular, ligamen intraartikular, sinovium, cairan sinovial, dan tulang
jukstaartikular, sedangkan pada nonartikular, struktur yang terlibat meliputi
ligamen ekstraartikular, tendon, bursa, otot, fasia, tulang, saraf, dan kulit.
Keluhan artikular ditandai dengan nyeri yang bersifat difus, nyeri atau
pergerakan yang terbatas pada gerakan aktif ataupun pasif, pembengkakan,
krepitasi, instabilitas, dan deformitas. Pada keluhan nonartikular, nyeri
biasanya hanya dirasakan pada gerakan aktif, lalu terdapat titik nyeri
disekitar persendian, dan nyeri biasanya muncul pada gerakan atau posisi
tertentu.
sesudah menentukan asal dari keluhan pasien, pemeriksa juga perlu
menentukan sifat yang mendasari keluhan pasien, apakah gangguan terjadi
sebab proses inflamasi atau noninflamasi. Pada gangguan yang disebabkan
sebab proses inflamasi dapat ditemukan adanya tanda kardinal inflamasi
(kemerahan, hangat, sakit, pembengkakan dan kesulitan gerak). Selain
itu biasanya didapatkan kekakuan pada pagi hari yang berlangsung lama
(>30 menit) dan akan semakin membaik dengan beraktivitas, sedangkan
pada gangguan yang bersifat noninflamasi, kekakuan yang terjadi biasanya
berlangsung lebih singkat (<30 menit), membaik dengan beristirahat, dan
keluhan dapat muncul kembali bila beraktivitas. 1,2,3
Selain evaluasi pada keluhan pasien, pemeriksaan secara menyeluruh
pada berbagai sistem organ juga dapat memberikan informasi diagnostik
yang penting. Beberapa gejala non-spesifik seperti lelah, demam, keringat
di malam hari, dan penurunan berat badan merupakan manifestasi yang
banyak ditemukan pada pasien dengan penyakit reumatik. Keluhan-keluhan
konstitusional ini tidak spesifik mengarah kepada suatu proses autoimun,
namun gejala-gejala ini meningkatkan kecurigaan adanya suatu proses
inflamasi yang sistemik dan dapat membantu pemeriksa menentukan
diagnosis yang sesuai. 1,2
Keterangan :
* Apabila ditemukan keadaan non artikular yang bersifat kronis dan
disertai manifestasi sistemik perlu dipikirkan penyakit reumatik
autoimun.
** Membedakan nyeri artikular dan nonartikular
Gambaran
klinis
Artikular (pola kapsular) Nonartikular (pola bukan
kapsular)
Lingkup gerak
sendi
Terbatas, kurang lebih sama
pada semua gerakan
Terbatas, tetapi tidak simetris
(misalnya fleksi terbatas tetapi
ekstensi normal)
Gerakan aktif/
pasif
Terbatas pada gerakan aktif
kurang lebih sama dengan
gerakan pasif
Keterbatasan dalam gerakan aktif
tidak sesuai dengan pada gerakan
pasif
Nyeri Nyeri atau stress pain (nyeri
pada akhir gerakan) pada
pemeriksaan lingkup gerak
sendi ke segala arah
Nyeri atau stress pain hanya pada
beberapa gerakan.
Nyeri tekan Pada sendi (joint line) Pada area sekitar sendi
(periartikular)
Waktu timbul
rasa nyeri
Pada saat sendi digerakkan ke
segala arah
Pada saat sendi dipalpasi
Pada saat sendi digerakkan
ke arah tertentu. Nyeri baru
dirasakan sesudah sendi selesai di
palpasi atau digerakkan
Bengkak
(jika ada)
Menyeluruh (Diffuse) Terbatas (Localized), pada area
tertentu, seperti bursa atau
sekitar tendon
Test khusus
(isometric
resisted muscle
testing)
Negatif atau positif terhadap
semua tes otot periartikular
Positif terhadap 1 kelompok otot
tertentu (tendonitis dan entesitis)
Dapat positif terhadap lebih dari
1 kelompok otot periartikular
(bursitis dan fibromialgia) tetapi
tidak semua.
***Membedakan akut atau kronis
Akut Kronis
Gejala berlangsung selama < 6 minggu
sejak timbulnya keluhan
Gejala berlangsung selama ≥ 6 minggu
sejak timbulnya keluhan
Buku Saku Reumatologi | 5
Membedakan jumlah sendi yang terlibat
Monoartikular Oligoartikular Poliartikular
Melibatkan 1 sendi Melibatkan 2-4 sendi Melibatkan >4 sendi
****Membedakan kondisi inflamasi dan noninflamasi
Pemeriksaan Inflamasi artikular
(artritis)
Noninflamasi
artikular
(Osteoartritis)
Inflamasi
nonartikular
(bursitis,
tendonitis)
Hangat Ya, merata di
seluruh sendi
Tidak Kadang-kadang,
tetapi terbatas pada
struktur tertentu
(tendon atau bursa)
Bengkak Ya, biasanya
sendi bengkak
menyeluruh (efusi)
Tidak ada efusi
sendi, tetapi
mungkin terdapat
pembesaran tulang
Ya, tetapi bengkak
terbatas pada
struktur tertentu
Kemerahan Jarang, jika ada
seluruh sendi
merah
Tidak Jarang, bila ada,
terbatas pada
struktur tertentu
Nyeri tekan Ya, pada sendi (joint
line)
Ya, pada sendi (joint
line)
Ya, pada struktur
tertentu
Membedakan pola keterlibatan sendi4
Aditif Migratori Intermiten
Sendi yang mengalami
peradangan bertambah
Sendi yang mengalami
peradangan berpindah-pindah,
saat 1 sendi mengalami
peradangan, sendi yang
sebelumnya membaik
Sendi yang sama
mengalami
peradangan namun
pada episode yang
berbeda
Contoh: Artritis reumatoid Contoh: Demam reumatik akut Contoh: Gout
6 | Buku Saku Reumatologi
BAB I
ARTRITIS GOUT
ICD-10:
• Acute gout (M10.9)
• Chronic gout (M1A.9XX0)
Kompetensi dokter umum: Artritis Gout Akut (4)/Artritis Gout Kronis
(3A)
Kasus
Seorang laki-laki 45 tahun, datang ke UGD
dipapah keluarganya sebab tidak bisa berjalan
akibat nyeri hebat dan bengkak di jempol kaki kiri
yang berlangsung sejak 3 jam yang lalu. Keluhan
mendadak sesudah sore harinya makan udang 1
porsi. Sebulan yang lalu dia mengalami keluhan
yang sama di ibu jari kaki kanannya. Keluhan
demam tinggi disangkal. Pasien tidak memiliki
riwayat kencing batu. Ayah pasien memiliki
riwayat penyakit asam urat tinggi.
Pemeriksaan fisis didapatkan VAS 8/10, adanya
pembengkakan pada jempol kaki kiri, kemerahan
dan teraba hangat, lingkup gerak sendi terbatas.
Pada telinga didapatkan tofus
Hasil laboratorium: asam urat serum 11 mg/dL,
ureum 23 mg/dL, kreatinin 0,5 mg/dL, LED 50
mm/jam, leukosit 11.000/uL
Definisi
Artritis gout merupakan penyakit artritis inflamasi yang ditandai dengan
deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada cairan sinovial dan jaringan
lainnya. 5
Epidemiologi6,7,8
1. Prevalensi: hiperurisemia 14,5% (Bali), gout 29,2% (Minahasa Utara).
2. Laki-laki : perempuan dengan perbandingan 2-6:1.
Buku Saku Reumatologi | 7
3. Prevalensi semakin meningkat dengan bertambahnya usia.
4. Faktor risiko: konsumsi alkohol, makanan yang tinggi purin (daging
merah, jeroan, dan makanan laut tertentu) dan minuman manis yang
tinggi kadar fruktosa.
Manifestasi Klinis6,8,9,10
Perjalanan alamiah artritis gout dapat dibagi menjadi 4 fase, yaitu:
1. Hiperurisemia Asimtomatik
Pada tahap ini pasien tidak memiliki tanda atau gejala klinis tertentu,
hanya kadar asam urat serum > 6,8 mg/dL. Keadaan ini biasanya
ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan pengukuran kadar asam
urat serum.
2. Gout Akut
• Serangan gout akut biasanya bersifat monoartritis dan disertai
dengan tanda kardinal inflamasi (merah, bengkak, hangat, nyeri
tekan, dan gangguan fungsi).
• Serangan disertai dengan nyeri hebat, nyeri tekan/sentuh, dengan
awitan yang tiba-tiba dan memuncak dalam 6-12 jam.
• Serangan gout akut yang pertama bisanya mengenai sendi
metatarsophalangeal (MTP) I pada 80-90% kasus yang biasa disebut
podagra.
• Sendi lain yang dapat terlibat meliputi sendi tarsal, metatarsal,
pergelangan kaki, lutut, siku, MCP, dan interphalangeal.
• Gejala konstitusional juga dapat menyertai keluhan, meliputi demam,
sakit kepala, malaise.
3. Fase Interkritikal
• Fase bebas gejala (remisi) diantara 2 serangan gout akut, dapat
terjadi secara spontan atau dengan terapi.
4. Gout Kronis
• Apabila penyakit tidak diobati dan berlanjut, dapat terjadi kerusakan
pada sendi dengan pembentukan tofus. Tofus menunjukkan penyakit
yang sudah berlangsung kronis dan tidak terkontrol.
8 | Buku Saku Reumatologi
• Tofus merupakan massa yang terbentuk sebab akumulasi kristal
MSU, dapat ditemukan disekitar telinga, jaringan subkutan, dan kulit.
Secara makroskopis tersusun atas material berwarna putih seperti
kapur.
• Gout kronis juga ditandai dengan adanya gangguan pada ginjal berupa
nefropati urat kronis, nefropati asam urat akut dan nefrolitiasis asam
urat.
Kriteria Klasifikasi Gout ACR/EULAR 2015 5,6
Minimal 1 episode bengkak, nyeri
pada sendi perifer atau bursaLangkah 1: Kriteria awal
• Ditemukan kristal MSU pada
sendi atau bursa yang terlibat
(misalnya cairan sinovial) atau
tofus.
• Jika ditemukan, maka dapat
diklasifikasikan sebagai gout
tanpa mengaplikasikan kriteria
klasifikasi pada tabel dibawah
Langkah 2: Kriteria cukup
• Digunakan apabila tidak
memenuhi kriteria cukup
• Diklasifikasikan sebagai gout
jika jumlah skor ≥ 8 dari
kriteria pada tabel 1.1
Langkah 3: Kriteria klasifikasi
Buku Saku Reumatologi | 9
Tabel 1.1 Kriteria klasifikasi gout ACR/EULAR 2015
Kriteria Kategori Skor
Klinis
Pola keterlibatan sendi/bursa selama
periode simptomatik
Karakteristik episode simptomatik
• Eritema pada sendi yang terlibat
• Tidak dapat menahan nyeri akibat
sentuhan atau penekanan pada
sendi yang terlibat
• Kesulitan berjalan atau tidak dapat
mempergunakan sendi yang terlibat
Terdapat ≥ 2 tanda episode
simptomatik tipikal dengan atau tanpa
terapi
• Nyeri mencapai puncak < 24 jam
• Resolusi gejala ≤ 14 hari
• Resolusi komplit diantara episode
simptomatik
• Bukti klinis adanya tofus Nodul
subkutan yang tampak seperti kapur
di bawah kulit yang transparan,
seringkali dilapisi jaringan vaskuler,
lokasi tipikal : sendi, telinga, bursa
olekranon, bantalan jari, tendon
(contohnya achilles)
Pergelangan kaki atau
punggung kaki (monoartikular
atau oligoartikular tanpa
keterlibatan sendi MTP-1).
Sendi MTP-1 terlibat dalam
episode simptomatik,
dapat monoartikular atau
oligoartikular.
1 karakteristik
2 karakteristik
3 karakteristik
1 episode tipikal
Episode tipikal rekuren
Ditemukan tofus
1
2
1
2
3
1
2
4
10 | Buku Saku Reumatologi
Kriteria Kategori Skor
Laboratoris
Asam urat serum dinilai dengan
metode urikase. Idealnya dilakukan
saat pasien tidak sedang menerima
terapi penurun asam urat dan sudah
> 4 minggu sejak timbul episode
simptomatis (atau selama fase
interkritikal)
Analisis cairan sinovial pada sendi atau
bursa yang terlibat
<4 mg/dL (<0,24 mmol/L)
6-8 mg/dL (0,36-0,48 mmol/L)
8-<10 mg/dL (0,48-<0,6
mmol/L)
≥ 10 mg/dL (≥0,6 mmol/L)
MSU negatif
-4
2
3
4
-2
Pencitraan
Bukti pencitraan deposisi urat pada
sendi atau bursa simptomatik:
ditemukan gambaran double-contour
sign positif pada pemeriksaan USG atau
DECT menunjukkan adanya deposisi
urat
Bukti pencitraan kerusakan sendi
akibat gout: radiografi konvensional
pada tangan dan/atau kaki
menunjukkan minimal 1 erosi
Terdapat tanda deposisi urat
Terdapat bukti kerusakan
sendi
4
4
ACR: American College of Rheumatology, EULAR: European League Against
Rheumatism , USG: Ultrasonography, DECT dual-energy computed tomography, MSU:
Monosodium Urate
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat diperiksa meliputi:
1. Pemeriksaan laboratorium:
• Pemeriksaan darah rutin
• Pemeriksaan kadar asam urat serum
• Pemeriksaan ureum dan serum kreatinin
• Pemeriksaan profil lipid dan gula darah
Buku Saku Reumatologi | 11
2. Pemeriksaan radiologis
• Foto polos menunjukkan adanya erosi
• USG menunjukkan gambaran double-contour sign positif atau DECT
(Dual-nergy computed tomography) menunjukkan adanya deposisi
urat
Penatalaksanaan6,11
1. Terapi non farmakologi
• Diet
Tabel 1.2 Rekomendasi diet pada pasien gout
Dihindari Dikurangi Dianjurkan
• Makanan tinggi purin
(contoh: jeroan, hati,
ampela)
• Sirup jagung, soda,
makanan/minuman
mengandung pemanis
yang tinggi fruktosa
• Konsumsi alkohol
berlebih (>2 kali sehari
untuk laki-laki dan
>1 kali sehari untuk
perempuan)
• Konsumsi alkohol
selama serangan gout
atau gout yang tidak
terkontrol
• Daging sapi, domba,
babi
• Makanan laut tinggi
purin (lobster, tiram,
kerang, udang,
kepiting)
• Jus dari buah yang
manis
• Gula dapur, minuman,
dan makanan
mengandung pemanis
• Garam dapur
• Minuman beralkohol
(bir, anggur) untuk
semua pasien gout
• Produk susu yang
rendah atau tanpa
lemak
• Sayuran
o Saat terjadi serangan gout direkomendasikan untuk
meningkatkan asupan air minum minimal 8-16 gelas per hari.
Keadaan dehidrasi merupakan pemicu potensial terjadinya
serangan akut gout.
12 | Buku Saku Reumatologi
• Latihan fisis
Latihan fisis dilakukan secara rutin 3-5 kali seminggu selama 30-
60 menit. Latihan fisis bertujuan untuk menjaga berat badan ideal
dan menghindari terjadinya gangguan metabolisme yang menjadi
komorbid gout.
• Menghentikan kebiasaan merokok
2. Terapi farmakologi
• Hiperurisemia asimtomatik
o Pilihan terapi yang paling disarankan adalah modifikasi gaya
hidup.
o Obat penurun asam urat tidak disarankan pada pasien dengan
hiperurisemia asimtomatik (ACR 2020).
• Gout akut
o Serangan gout akut harus mendapatkan penanganan secepat
mungkin.
o Rekomendasi obat untuk serangan gout akut yang awitannya
<12 jam adalah kolkisin dengan dosis awal 1 mg (2 tablet) diikuti
1 jam kemudian 0,5 mg.
o Terapi lainnya yang dapat diberikan: OAINS atau kortikosteroid
o Terapi obat anti-inflamasi diberikan sampai inflamsi teratasi
(kurang lebih 2 minggu)
o Pemberian obat penurun asam urat boleh diberikan pada
saat serangan akut, dikombinasi dengan pemberian obat anti
inflamasi (ACR 2020).
o Jika pasien memiliki komorbid:
Hipertensi: Jika memungkinkan pertimbangkan mengganti
terapi antihipertensi thiazide atau loop diuretic dengan anti
hipertensi yang lain
Dislipidemia: disarankan untuk memulai terapi statin atau
fenofibrat
• Fase interkritikal dan gout kronis
o Pasien dengan gout kronis membutuhkan terapi penurun kadar
asam urat dan terapi profilaksis untuk mencegah serangan akut.
Buku Saku Reumatologi | 13
o Inisiasi terapi penurun asam urat direkomendasikan pada pasien
gout dengan salah satu keadaan di bawah ini:
≥ 1 tofus subkutan
Bukti kerusakan secara radiografi yang berkaitan dengan
gout (modalitas apapun)
Eksaserbasi gout yang sering (≥ 2x dalam 1 tahun)
o Terapi penurun asam urat meliputi golongan kelompok xantin
oksidase (allopurinol dan febuxostat) dan kelompok urikosurik
(probenecid)
Tabel 1.3 Obat penurun asam urat beserta dosis pemberiannya
Obat Dosis
Allopurinol Dosis awal 100 mg/hari, dinaikkan bertahap,
dapat dinaikkan sampai dosis maks 800 mg/
hari (bila PGK stadium 3 atau lebih, dosis
dimulai 50 mg/hari). Jika dosis yang diberikan
>300 mg/hari maka pemberian harus dibagi
Febuxostat 40-120 mg/hari
Probenecid 1-2 g/hari
PGK: Penyakit Ginjal Kronik
o Allopurinol digunakan sebagai lini pertama obat penurun asam
urat, termasuk pada pasien dengan PGK stadium 3 atau lebih,
dengan memantau fungsi ginjal secara berkala.
o Pemberian obat penurun asam urat harus diberikan dari dosis
rendah terlebih dahulu, kemudian obat dititrasi naik hingga
tercapai target terapi dan direkomendasikan untuk dilanjutkan
sepanjang hidup.
o Target terapi penurunan asam urat serum adalah <6 mg/dL.
Pada pasien dengan gout berat (terdapat tofi, artropati kronis,
sering terjadi serangan gout akut) target terapi asam urat serum
adalah <5 mg/dL.
o Pemantauan kadar asam urat dan fungsi ginjal dilakukan lebih
sering pada awal (setiap 2-4 minggu), namun bila sudah tercapai
target dapat dilakukan lebih jarang (3-6 bulan).
14 | Buku Saku Reumatologi
o Pencegahan eksaserbasi serangan akut gout, diberikan terapi
profilaksis selama 6 bulan sejak dimulai terapi penurun asam
urat. Profilaksis yang dapat diberikan adalah kolkisin dengan
dosis 0,5–1 mg/hari. Apabila terdapat intoleransi/kontraindikasi
terhadap kolkisin, dapat diberikan obat anti inflamasi non
steroid (OAINS) dosis rendah (misalnya naproksem 2 x 250 mg/
hari), atau kortikosteroid dosis rendah (setara prednisolon ≤10
mg /hari).
3. Rujukan
Indikasi rujukan pada pasien gout:
• Gout refrakter (kondisi dengan kadar asam urat darah tidak mencapai
target pengobatan, serangan gout masih sering terjadi, tofus semakin
banyak, walaupun sudah menggunakan obat penurun asam urat)
• Gout dengan komplikasi
• Gout dengan penyakit komorbid
Pembahasan kasus
Pada kasus diatas sudah memenuhi kriteria klasifikasi gout menurut ACR/EULAR
2015 sebab memiliki total skor 15 (≥8), yaitu:
• Sendi MTP-1 terlibat dalam episode simtomatik (skor 2)
• Memenuhi 3 karakteristik episode simtomatik (skor 3)
• Terdapat ≥ 2 tanda episode simptomatik tipikal dengan atau tanpa terapi (skor
2)
• Tofus (skor 4)
• Hiperurisemia (AU = 11 mg/dL) (skor 4)
Penatalaksanaan:
• Nonfarmakologi: batasi asupan makanan tinggi purin, istirahatkan sendi
selama fase akut
• Farmakologi:
- Kolkisin 0,5 mg/tablet, berikan 2 tablet, dilanjutkan dengan 1 tablet 1 jam
kemudian, selanjutnya diberikan 1 tablet/hari selama 3-6 bulan sebagai
profilaksis.
- Allopurinol mulai dosis 100 mg/hari dapat ditingkatkan bila belum
mencapai target.
Target terapi pada kasus iniTarget terapi pada kasus ini untuk jangka panjang adalah
menurunkan kadar asam urat sampai <5 mg/dl (sebab sudah terbentuk tofus).
Buku Saku Reumatologi | 15
BAB II
ARTRITIS SEPTIK
ICD-10: Pyogenic arthritis, unspecified (M00.9)
Kompetensi dokter umum: Artritis Septik (3A)
Kasus
Seorang laki-laki usia 65 tahun, datang ke UGD
dengan keluhan bengkak pada lutut kiri sejak 2
minggu yang semakin membesar, sehingga pasien
tidak mampu berjalan. Ada demam dan nafsu
makan menurun. Riwayat DM sejak 5 tahun yang
lalu, kontrol tidak teratur.
Pemeriksaan fisis didapatkan VAS 8/10,
temperatur 38oC, sendi lutut kiri: bengkak,
merah, hangat, dan nyeri tekan (+). Bulging sign
(+). Lingkup gerak sendi lutut sangat terbatas,
terdapat luka yang mengeluarkan nanah.
Hasil laboratorium: Hb 10,5 mg/dL, leukosit
28.000/uL, Trombosit 350.000 /uL, LED 75 mm/
jam.
Definisi
Artritis septik merupakan kondisi inflamasi pada sendi yang disebabkan
sebab inokulasi mikroorganisme infeksius pada sendi. Penyakit ini
merupakan keadaan gawat darurat. 12
Epidemiologi12,13,14,15,16
1. Prevalensi: 30-70 kasus/100.000 orang pada populasi umum.
2. Lebih banyak: laki-laki sebab berkaitan dengan aktivitas yang
menyebabkan trauma minor pada sendi secara repetitif.
3. Paling banyak: lansia atau anak-anak.
4. Penyebab: bakteri gram positif (75 %-80 %) dan gram negatif (15%-
20%). Organisme paling sering: Staphylococcus aureus
16 | Buku Saku Reumatologi
5. Faktor risiko:
• Keadaan patologis pada sendi (artritis reumatoid, osteoartritis)
• Penggunaan sendi prostetik
• Status sosioekonomi yang rendah
• Penggunaan obat-obatan dengan jarum suntik
• Mengonsumsi alkohol
• Diabetes Mellitus
• Injeksi atau instrumentasi intra-artikular sebelumnya
• Ulkus kutan (infeksi pada kulit)
• Kondisi immunosupresi (keganasan, HIV, transplan organ)
Manifestasi Klinis12,16
o Gejala umum: demam dan malaise
o Gejala khusus:
• Nyeri, hangat, dan bengkak disekitar sendi
• Kesulitan saat menggerakan sendi
• Paling sering terjadi pada sendi lutut, diikuti dengan sendi panggul,
bahu, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus artritis septik,
meliputi 12,16 :
• Pemeriksaan laboratorium: Jumlah leukosit meningkat (diatas 11.000/
mm3 dominan neutrofil), LED dan CRP meningkat.
• Pemeriksaan radiologi (X-ray, USG, MRI, Technetium bone scan)
• Analisis cairan sinovial (ditemukan WBC > 50.000 sel/mm3 dominan sel
polimorfonuklear), pengecatan gram, dan kultur cairan sendi.
Buku Saku Reumatologi | 17
Tabel 2.1 Analisis cairan sinovial17
Diagnosa Warna Gambaran
Makroskopis
Jumlah WBC
(/mm3)
Jumlah sel
PMN (%)
Pewarnaan
Gram
Normal Jernih Transparan <200 <25 (-)
Non-
inflamasi
Straw-
colored
Translusen 200-2.000 <25 (-)
Inflamasi
(non-
infeksius)
Kuning Berawan 2.000-100.000 >50 (-)
Gonokokal Kuning Berawan-Opak 34.000-68.000 >75 Bervariasi
Bakterial
(non-
gonokokal)
Kuning-
Hijau
Opak >50.000 >75 (+)
(60-80%)
Diagnosis
Diagnosis artritis septik dibuat berdasarkan gejala dan tanda klinis. Analisis
cairan sendi perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Pada waktu
dilakukan punksi cairan sendi akan tampak keruh sebab berisi pus. Analisis
cairan sinovial didapatkan leukosit >50.000 sel/mm3, dominan PMN.
Pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan leukosit (>11.000/
mm3). Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada kultur
cairan sendi.18
Penatalaksanaan
1. Non farmakologi
• Sendi yang mengalami infeksi harus diistirahatkan dalam posisi
fisiologis untuk mencegah terjadinya kekakuan/kontraktur di
kemudian hari.
• sesudah infeksi teratasi, dapat dilakukan latihan gerakan sendi untuk
meningkatkan suplai nutrisi ke tulang rawan persendian, agar
mempercepat pemulihannya.
18 | Buku Saku Reumatologi
2. Farmakologi
Pengobatan pada kasus artritis septik harus segera dilakukan, pemberian
antibiotik yang terlambat dapat menyebabkan kuman berkembang biak
dengan cepat dan menimbulkan kerusakan permanen pada kartilago
sendi, menyebabkan penyebaran secara hematogen dan akhirnya
menyebabkan sepsis. Tatalaksana terdiri atas :
• Penggunaan antibiotik pada kasus artritis septik dapat diberikan
secara empiris berdasarkan hasil pewarnaan gram.18
Tabel 2.2 Pilihan antibiotik berdasarkan mikroorganisme penyebab
Pewarnaan Gram
cairan sinovial
Mikroorganisme Pilihan terapi
Kokus Gram (+)
(berkelompok)
Staphylococcus
aureus (sensitif
metisilin)
Nafsilin/Oksasilin 2 g IV/4 jam atau
sefazolin 1-2 g IV/8 jam
Staphylococcus
aureus (resisten
metisilin)
Vankomisin 1 g IV/12 jam atau
Klindamisin 900 mg IV/8jam atau
Linezolid 600 mg IV/12 jam
Kokus Gram (+)
(berantai)
Streptococcus Nafsilin 2 g IV/4 jam atau Penisilin 2
juta unit IV/4 jam atau Sefazolin 1-2
g IV/8 jam
Diplokokus Gram (-) Neisseria
gonorrhoeae atau
meningococcus
Seftriakson 2 g IV/2 jam atau
Sefotaksim 1 g IV/8 jam atau
Siprofloksasin 400 mg IV/12 jam
Enterobactericeae
(E Coli, Proteus,
Serratia)
Seftriakson 2 g IV/24 jam atau
Sefotaksim 2 g IV/8 jam
Batang Gram (-) Pseudomonas Sefepim 2 g IV/12 jam atau
Piperasilin 3 g IV/6 jam atau
Imipenem 500 mg IV/6 jam ditambah
Gentamisin 7 mg/kgBB IV/24 jam
Infeksi polimikroba batang Gram (-) Nafsilin atau Oksasilin* 2 g IV/24 jam
ditambah Seftriakson 2 g IV/24 jam
atau Sefotaksim 2 g IV/8 jam atau
Siprofloksasin 400 mg IV/12 jam
*Jika alergi penisilin, berikan vankomisin ditambah sefalosporin generasi ketiga
atau siprofloksasin.
Buku Saku Reumatologi | 19
• Lamanya pemberian antibiotika bervariasi. Secara umum pada
artritis septik tanpa penyulit, pemberian antibiotika sampai 2
sampai 4 minggu. Pada kasus yang berat dapat sampai 6 minggu.
• Pungsi/aspirasi cairan sinovial untuk mengeluarkan pus sebanyak
mungkin. Drainase dengan tindakan bedah dan debridement perlu
dipertimbangkan untuk artritis septik.
3. Rujukan
Rujuk ke rumah sakit rujukan untuk tatalaksana lebih lanjut.
Pembahasan kasus
Pada kasus diatas secara klinis didapatkan gejala umum demam dan pada
pemeriksaan fisis didapatkan tanda merah, nyeri, bengkak, dan tampak keluar pus
pada sendi lutut kiri. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis kita mencurigai
pasien menderita artritis septik.
Penatalaksanaan: pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit rujukan agar
dapat dilakukan penegakkan diagnosis (analisa dan kultur cairan sendi) dan
penatalaksanaan komprehensif.
20 | Buku Saku Reumatologi
BAB III
OSTEOARTRITIS
ICD-10:
• Primary generalized osteoarthritis (M15)
• Osteoarthritis of hip (M16)
• Osteoarthritis of knee (M17)
• Osteoarthritis of first carpometacarpal joint (M18)
• Other and unspecified osteoarthritis (M19)
Kompetensi dokter umum: Osteoartritis (3A)
Kasus
Seorang perempuan berusia 65 tahun datang ke
klinik dengan keluhan nyeri pada kedua lutut
bila berjalan agak jauh atau naik tangga dan lutut
terasa kaku terutama saat bangun tidur yang
berlangsung kurang dari setengah jam. Pasien
belum pernah menderita penyakit kronis seperti
diabetes ataupun penyakit kronis lainnya dan
tidak ada riwayat trauma pada sendi lutut.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan tinggi badan
165 cm, berat badan 88 kg. Pemeriksaan sendi
lutut: tidak teraba hangat, terdapat nyeri tekan
pada tepi-tepi tulang, teraba krepitasi pada saat
lutut digerakkan. Pemeriksaan sendi-sendi yang
lain tidak ada kelainan.
Hasil laboratorium: Hb 13,5 gr/dL, LED 15 mm/
jam.
Definisi
Osteoartritis (OA) adalah penyakit yang memengaruhi tulang rawan artikular,
tulang subkondral, sinovium, kapsul dan ligamen. Tulang rawan mengalami
degenerasi sehingga terjadi fibrilasi, fisura, ulserasi dan hilangnya ketebalan
Buku Saku Reumatologi | 21
secara penuh pada permukaan sendi. Penyakit ini merupakan gangguan yang
tumpang tindih dengan etiologi yang berbeda tetapi memiliki hasil biologis,
morfologis dan klinis yang serupa.19
Epidemiologi20,21,22
1. Prevalensi OA secara global menurut WHO adalah pada populasi > 60
tahun mencapai 9,6% pada laki-laki dan 18% pada perempuan.
2. Seiring bertambahnya usia, angka kejadian OA lebih banyak didapatkan
pada perempuan dibandingkan laki-laki
3. Faktor risiko yang berperan dalam memengaruhi progresifitas kerusakan
tulang rawan sendi dan pembentukan tulang yang abnormal adalah:
• Usia > 50 tahun
• Jenis kelamin perempuan
• Riwayat trauma sendi sebelumnya
• Aktivitas fisis yang berlebihan
• Kelemahan otot
• Riwayat operasi sebelumnya pada sendi
• Obesitas
• Riwayat OA di keluarga
• Berkurangnya kadar hormon seks steroid
• Aktivitas yang banyak jongkok atau mengangkat beban berat
Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang bisa ditemukan pada kasus osteoartritis meliputi:19,20,23
• Nyeri (memburuk dengan aktivitas dan membaik saat beristirahat)
• Nodus pada sendi (nodus Heberden pada distal interfalang dan nodus
Bouchard pada proksimal interfalang)
• Krepitasi (pada pergerakan sendi secara aktif ataupun pasif).
• Kaku sendi pada pagi hari (<30 menit)
• Berkurangnya lingkup gerak sendi (range of movement)
• Instabilitas dan gangguan berjalan
• Deformitas
• Atrofi otot
22 | Buku Saku Reumatologi
Kriteria Klasifikasi
Tabel 3.1 Kriteria klasifikasi osteoartritis lutut ACR 1986 21,24
Berdasarkan kriteria klinis
Nyeri sendi lutut DAN minimal 3 dari 6 kriteria:
• Krepitus saat gerakan aktif
• Kaku sendi < 30 menit
• Usia > 50 tahun
• Pembesaran tulang sendi lutut
• Nyeri tekan tepi tulang sendi lutut
• Tidak teraba hangat pada sendi lutut
Berdasarkan kriteria klinis dan radiologis
Nyeri sendi lutut DAN adanya osteofit DAN minimal 1 dari 3 kriteria:
• Kaku sendi < 30 menit
• Usia > 50 tahun
• Krepitus pada gerakan sendi aktif
Berdasarkan kriteria klinis dan laboratoris
Nyeri sendi lutut DAN minimal 5 dari 9 kriteria:
• Usia > 50 tahun
• Kaku sendi < 30 menit
• Krepitasi pada gerakan aktif
• Nyeri tekan pada tepi tulang sendi lutut
• Pembesaran tulang sendi lutut
• Tidak teraba hangat pada sendi terkena
• LED < 40 mm/jam
• RF < 1:40
• Analisis cairan sinovium sesuai OA
Buku Saku Reumatologi | 23
Tabel 3.2 Kriteria klasifikasi osteoartritis tangan ACR 1990 21,25
Berdasarkan kriteria klinis
Nyeri, ngilu, atau kaku pada tangan DAN minimal 3 dari 4 kriteria:
• Pembengkakan jaringan keras (nodus) dari 2 atau lebih sendi-sendi
tangan dibawah ini:
a. Sendi distal interfalang ke-2 dan ke-3
b. Sendi proksimal interfalang ke-2 dan ke-3
c. Dan sendi pertama karpometakarpofalang kedua tangan
• Pembengkakan jaringan keras (nodus) pada 2 atau lebih sendi distal
interfalang
• Kurang dari 3 pembengkakan sendi (nodus) metakarpofalang
• Deformitas setidaknya pada 1 dari 10 sendi-sendi tangan pada kriteria
2 di atas
Tabel 3.3 Kriteria klasifikasi osteoartritis panggul ACR 1991 21, 26
Berdasarkan kriteria klinis dan laboratoris
Nyeri pada sendi panggul/koksa DAN minimal 1 dari 2 kelompok kriteria berikut:
• Rotasi internal sendi panggul < 15o disertai LED ≤ 45 mm/jam atau fleksi sendi
panggul ≤ 115o (Jika LED sulit dilakukan)
• Rotasi internal sendi panggul ≥ 15o disertai nyeri yang terkait pergerakan rotasi
internal sendi panggul, kekakuan sendi panggul pagi hari ≤ 60 menit, dan usia >
50 tahun
Berdasarkan kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis
Nyeri pada sendi panggul/koksa DAN minimal 2 dari 3 kriteria berikut:
• LED < 20 mm pada jam pertama
• Osteofit pada femoral dan/atau asetabular pada gambaran radiologis
• Penyempitan celah sendi secara radiologis (superior, aksial, dan/atau medial)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium, tidak ada yang bermakna untuk menyingkirkan
diagnosis banding. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan adalah foto
rontgen (X-ray).
24 | Buku Saku Reumatologi
Tabel 3.4 Klasifikasi OA secara radiologis menurut klasifikasi Kellgren-
Lawrence27
Stadium Deskripsi
0 Tidak terdapat penyempitan celah sendi ataupun perubahan reaktif
(normal)
1 Terdapat penyempitan celah sendi yang masih diragukan, mungkin
terdapat osteofit
2 Terdapat osteofit definit, mungkin terdapat penyempitan celah sendi
3 Terdapat osteofit ukuran sedang, penyempitan celah sendi yang definit,
sklerosis, dan mungkin terdapat deformitas tulang
4 Terdapat osteofit berukuran besar, penyempitan celah sendi yang
signifikan, sklerosis yang berat, dan deformitas tulang yang definit.
Penatalaksanaan
Terapi osteoartritis bertujuan untuk mengurangi atau mengendalikan nyeri,
mengoptimalkan fungsi gerak sendi, mengurangi keterbatasan aktivitas fisis
sehari-hari, menghambat progresivitas penyakit, dan mencegah terjadinya
komplikasi.21 Terapi osteoartritis dapat dibagi menjadi dua yaitu:
1. Terapi non farmakologi21,28
• Edukasi pasien
• Program penatalaksanaan mandiri (self management programs)
yaitu modifikasi gaya hidup
• Menurunkan berat badan (penurunan berat badan ≥5% dapat
mengurangi gejala klinis dan meningkatkan prognosis)
• Program latihan aerobik (taichi dan yoga disarankan untuk pasien
dengan OA lutut ataupun pinggang)
• Terapi fisis meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi,
penguatan otot-otot penyangga sendi
• Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi,
menggunakan splint dan alat bantu gerak sendi untuk aktivitas fisis
sehari-hari.
Buku Saku Reumatologi | 25
2. Terapi farmakologi20,21,28
• Pemberian OAINS masih menjadi pilihan utama dalam pengobatan
OA
• Pada OA lutut pemberian OAINS secara topikal direkomendasikan
sebelum pemberian OAINS oral, untuk mengurangi paparan sistemik.
• Pada pasien OA dengan faktor risiko pada sistem pencernaan (usia
>60 tahun disertai penyakit komorbid dengan polifarmaka, riwayat
ulkus peptikum, riwayat pendarahan saluran cerna, mengkonsumsi
kortikosteroid dan atau antikoagulan), dapat diberikan pilihan obat:
o Asetaminofen (dosis kurang dari 4 g/hari)
o OAINS topikal
o OAINS non selektif dengan obat pelindung lambung
o Penghambat siklooksigenase (COX) 2
• Pada pasien OA dengan nyeri sedang atau berat yang disertai
pembengkakan sendi, dapat dilakukan aspirasi cairan sendi dan
injeksi glukokortikoid intraartikular selain pemberian OAINS.
3. Pembedahan
• Pada keadaan OA stadium 4 dengan terapi non-farmakologi dan
farmakologi sudah diberikan, namun pasien masih tetap merasakan
sakit dan mengganggu aktivitas hidup sehari-hari, maka alternatif
tindakan pembedahan dapat dipertimbangkan.
Pembahasan kasus
Pada kasus diatas pasien sudah memenuhi kriteria klinis klasifikasi osteoartritis
lutut menurut ACR 1986 sebab memenuhi kriteria nyeri sendi lutut disertai 6
kriteria lainnya, yaitu:
• Usia > 50 tahun
• Kaku pada sendi lutut < 30 menit
• Sendi tidak teraba hangat
• Nyeri tekan pada tepi tulang sendi lutut
• Teraba krepitasi saat sendi digerakkan
• Tampak pembesaran tulang sendi lutut
Ditambah LED < 40 mm/jam
26 | Buku Saku Reumatologi
Pasien juga memiliki faktor risiko obesitas (BMI: 32,3 kg/m2)
Penatalaksanaan:
• Non farmakologis:
o Edukasi pola makan untuk menurunkan berat badan
o Tidak melakukan aktivitas fisis berat yang membebani lutut (non weight
bearing) dan disarankan melakukan olah raga di air (berenang).
o Menggunakan alat penyangga lutut (knee support) saat melakukan
aktivitas.
• Farmakologis:
o Analgetik: parasetamol/asetaminofen
o Obat antiinflamasi non steroid (OAINS) sebab didapatkan adanya tanda-
tanda peradangan (nyeri tekan pada tepi tulang).
Bila terapi tersebut belum memberikan respon yang maksimal maka pasien dapat
dirujuk ke faskes tingkat 2.
Buku Saku Reumatologi | 27
BAB IV
ARTRITIS REUMATOID
ICD-10:
• Rheumatoid Arthritis, unspecified (M06.9)
• Rheumatoid Arthritis with rheumatoid factor, unspecified site (M05.9)
• Rheumatoid Arthritis without rheumatoid factor, unspecified site (M6.00)
Kompetensi dokter umum: Artritis Reumatoid (3A)
Kasus
Seorang perempuan usia 35 tahun datang ke
poliklinik puskesmas dengan keluhan nyeri pada
persendian yang sudah dirasakan selama kurang
lebih 3 bulan.
Pemeriksaan fisis didapatkan pembengkakan dan
nyeri tekan pada sendi interfalang proksimal (PIP)
II sampai V kanan dan kiri, sendi metakarpofalang
(MCP) II sampai V kanan dan kiri, pergelangan
tangan kanan dan kiri dan sendi lutut kanan dan
kiri.
Hasil laboratorium: hemoglobin 11,5 gr/dL,
leukosit 8.000/uL, Trombosit 260.000/uL, laju
endap darah (LED) 80 mm/jam.
Definisi
Artritis reumatoid (AR) merupakan penyakit inflamasi kronis yang ditandai
dengan pembengkakan sendi, nyeri tekan pada sendi, dan kerusakan sendi
sinovial, yang menyebabkan disabilitas berat dan mortalitas prematur.29
Epidemiologi30,31,32,33
1. Hasil survey di Bandungan, Jawa Tengah didapatkan prevalensi AR
sebesar 0,3%.
2. Perempuan: laki-laki dengan rasio 3:1.
3. Awitan penyakit umumnya terjadi pada usia 35−60 tahun, yang ditandai
dengan adanya episode remisi dan eksaserbasi.
28 | Buku Saku Reumatologi
4. Faktor risiko:
o Faktor genetik: riwayat AR pada keluarga dekat (first-degree relative)
o Paparan lingkungan: paparan asap rokok, asupan vitamin D dan
antioksidan yang rendah, dan infeksi.
Manifestasi Klinis
1. Manifestasi artikular 34, 35
• Poliartritis yaitu adanya nyeri, bengkak, kemerahan, dan teraba
hangat pada sendi, akibat adanya sinovitis (inflamasi pada membran
sinovial), yang bersifat simetris dan bilateral.
• Kekakuan sendi di pagi hari yang berlangsung lebih dari 1 jam dan
akan membaik sesudah digunakan beraktivitas.
• Sendi yang umumnya terlibat adalah sendi pergelangan tangan,
proksimal interfalang (PIP), metakarpofalang (MCP), dan
Metatarsofalang II - V (MTP II - V), sedangkan sendi distal interfalang
(DIP) dan sakroiliaka umumnya tidak terlibat.
• Deformitas sendi yang dapat dijumpai antara lain:
o Deformitas leher angsa (swan neck), yaitu hiperekstensi PIP dan
hiperfleksi DIP.
o Deformitas boutonniere, yaitu hiperfleksi PIP dan hiperekstensi
DIP.
o Deformitas Z-thumb, yaitu fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan
hiperekstensi sendi interfalang.
o Hallux valgus, yaitu MTP I terdesak kearah medial, dan ibu jari
kaki mengalami deviasi kearah lateral yang terjadi bilateral.
2. Manifestasi ekstraartikular34,36
Tabel 4.1 Manifestasi ekstraartikular artritis reumatoid
Sistem Organ Manifestasi Klinis
Konstitusional Demam, anoreksia, kelelahan
Kulit Nodul reumatoid, vaskulitis reumatoid, pioderma gangrenosum
Mata Keratokonjungtivitis sika, episkleritis, skleritis, skleromalasia
perforans
Kardiovaskular Perikarditis, miokarditis, endokarditis, efusi perikardium
Paru-paru Pleuritis, efusi pleura, nodul reumatoid pada paru, penyakit paru
interstisial
Buku Saku Reumatologi | 29
Sistem Organ Manifestasi Klinis
Hematologi Anemia penyakit kronis, trombositosis, Felty’s syndrome (AR
dengan neutropenia dan splenomegali)
Gastrointestinal Xerostomia, amiloidosis, vaskulitis
Neurologi Mielopati, entrapment neuropathy
Ginjal Tubulo-interstisial nefritis, renal tubular acidosis (RTA)
Metabolik Osteoporosis
Otot Miositis
Kriteria Klasifikasi Artritis Reumatoid ACR/EULAR 201029,30
Tabel 4.2 Kriteria klasifikasi artritis reumatoid ACR/EULAR 2010
Populasi target merupakan pasien yang:
(1) Memiliki minimal 1 sendi yang mengalami sinovitis secara definit (bengkak)
(2) Disertai sinovitis yang tidak dapat dijelaskan oleh penyakit lain
Kriteria Poin
A. Keterlibatan Sendi
(a) 1 sendi besar
(b) 2-10 sendi besar
(c) 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan pada sendi besar)
(d) 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan pada sendi besar)
(e) > 10 sendi (minimal 1 sendi kecil)
B. Serologi (minimal 1 hasil tes untuk klasifikasi)
(a) RF negatif DAN ACPA negatif
(b) RF positif rendah ATAU ACPA positif rendah
(c) RF positif tinggi ATAU ACPA positif tinggi
C. Acute Phase Reactant
(a) CRP normal DAN LED normal
(b) CRP abnormal atau LED abnormal
D. Durasi penyakit
(a) < 6 minggu
(b) ≥ 6 minggu
0
1
2
3
5
0
2
3
0
1
0
1
Diagnosis pasti artritis reumatoid ditegakkan jika didapatkan total skor kriteria A-D
mencapai ≥6 poin. Kriteria digunakan hanya untuk pasien baru.
LED= laju endap darah, CRP=C-reactive protein, RF=Rheumatoid Factor, ACPA=anticyclic
citrullinated peptide antibody
30 | Buku Saku Reumatologi
Pemeriksaan penunjang35,36
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:
• Pemeriksaan darah lengkap, CRP/LED
• Pemeriksaan faktor reumatoid*
• Pemeriksaan anti-CCP/ACPA (anticyclic citrullinated peptide antibody)*
• Pemeriksaan fungsi ginjal dan hati untuk membantu pemilihan terapi
• Pemeriksaan radiografi (X-ray dan MRI)
*Catatan: faktor reumatoid dan anti-CCP dapat positif pada kasus infeksi kronis
(contoh: TB, hepatitis kronis)37,38
Penatalaksanaan30,34,39
Tujuan terapi pada kasus artritis reumatoid terdiri atas:
• Mengurangi nyeri
• Mempertahankan status fungsional
• Mengurangi inflamasi
• Mengendalikan keterlibatan sistemik
• Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular
• Mengendalikan progresivitas penyakit
• Menghindari komplikasi yang berkaitan dengan pemberian terapi
Terapi pada AR meliputi:
1. Terapi Non Farmakologi
• Edukasi
Edukasi kepada pasien tentang penyakit AR termasuk program
pengobatan, risiko dan manfaat pengobatan yang diberikan,
pentingnya menjaga berat badan ideal sebab obesitas dapat
memberikan beban lebih terhadap sendi dan dapat memicu
eksaserbasi.
• Latihan dan program rehabilitasi
Program latihan fisis direkomendasikan untuk penderita AR,
namun harus disesuaikan dengan kondisi penyakit dan morbiditas
masing-masing penderita. Latihan aerobik dapat dikombinasikan
dengan latihan penguatan otot, latihan untuk kelenturan, koordinasi,
kecekatan tangan dan kebugaran tubuh.
Buku Saku Reumatologi | 31
2. Terapi Farmakologi
• DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) sintetis
konvensional (csDMARD)
Tabel 4.3 Pilihan obat csDMARD
csDMARD Dosis
Metotreksat (MTX) 7,5–25 mg/minggu, p.o
Sulfasalazin 2x500 mg/hari, dapat ditingkatkan sampai 3x 1000 mg/
hari
Hidroksiklorokuin 200–400 mg/hari, p.o.
Leflunomide 20 mg/hari, p.o
Siklosporin 2,5–5 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis, p.o.
• Suplementasi asam folat, dengan dosis 5 mg/minggu, harus diberikan
pada pemberian metotreksat.
• DMARD Biologi (bDMARD): etanercept, adalimumab, infliximab,
golimumab, rituximab, tocilizumab
• Targeted Synthetic DMARD (tsDMARD): Tofacitinib, Baricitinib,
Filgotinib
• Kortikosteroid
o Kortikosteroid dosis rendah (<7,5 mg/hari) dan sedang
(7,5–30 mg/hari) dapat digunakan dalam terapi AR, sebagai
terapi bridging (sementara) menunggu efek csDMARD bekerja,
selanjutnya diturunkan dan dihentikan.
o Selama penggunaan kortikosteroid perlu diperhatikan efek
samping seperti hipertensi, retensi cairan, hiperglikemi,
osteoporosis, dan kemungkinan aterosklerosis.
o ACR menyarankan pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D
400−800 IU/hari.
• OAINS
o OAINS dapat digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi
nyeri.
o Pemberian OAINS tidak memengaruhi perjalanan penyakit atau
mencegah kerusakan sendi.
32 | Buku Saku Reumatologi
3. Pembedahan
Tindakan pembedahan dipertimbangkan pada penderita AR jika:
• Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi
yang ekstensif
• Keterbatasan gerak sendi yang bermakna atau keterbatasan fungsi
yang berat
• Ada ruptur tendon
4. Rujukan*
Penderita AR harus dirujuk ke rumah sakit rujukan untuk penatalak-
sanaan lebih lanjut.
*Catatan: Pada surat rujukan harus disertakan keterangan keterlibatan sendi yang
mengalami peradangan dan penggunaan steroid, sehingga menghindari kesalahan
diagnosis di rumah sakit rujukan akibat perbaikan yang terjadi sesudah pemberian
steroid awal.
Pemantauan aktivitas penyakit
• DAS28 (Disease Activity Score-28)
• Target terapi adalah mencapai remisi (DAS28 < 2,6) atau low-disease
activity (DAS28 ≤ 3,2), dan dipertahankan.
Catatan: aplikasi “Reumatik Autoimun” dapat diunduh di Google playstore.
Aplikasi ini dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan pemantauan
penyakit reumatik.
Pembahasan kasus
Pada kasus diatas sudah memenuhi kriteria klasifikasi artritis reumatoid menurut
ACR/EULAR 2010 sebab memiliki total skor 7, yaitu:
• Keterlibatan > 10 sendi: (18 sendi (PIP, MCP dan pergelangan tangan), sendi
besar: 2 (lutut) jadi total sendi yang terlibat adalah 20): 5 poin
• Lama sakit > 6 minggu (3 bulan): 1 poin
• LED bernilai abnormal: 1 poin
Penatalaksanan:
• Non farmakologis: edukasi/penjelasan tentang penyakit dan program
pengobatan yang akan diterima.
• Farmakologis: metilprednisolon 4 mg/tablet (2 tablet/hari).
Pasien segera dirujuk ke RS rujukan untuk mendapatkan terapi DMARD
Buku Saku Reumatologi | 33
BAB V
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
ICD-10:
• Systemic Lupus Erythematosus, unspecified (M32.9)
• Systemic Lupus Erythematosus, organ or system involvement, unspecified
(M32.10)
Kompetensi dokter umum:
• Lupus Eritematosus Sistemik (3A)
• Lupus Eritematosus Sistemik ringan dan remisi (rujuk balik) (4)
Kasus
Seorang perempuan 21 tahun datang dengan
keluhan nyeri sendi, rasa lelah, rambut rontok, dan
wajah merah. Keluhan disertai demam tidak begitu
tinggi dan sariawan yang sudah dialami sejak 1
bulan terakhir.
Pemeriksaan fisis didapatkan suhu 37,8oC, rambut
mudah dicabut, anemis, malar rash, ulkus oral, dan
bengkak di sendi kedua tangan dan lutut.
Hasil laboratorium: Hb 8,2 g/dl, L 3600/mm3,
trombosit 98.000/mm3
Definisi
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun kompleks
yang menyerang berbagai sistem tubuh.40
Epidemiologi40,41,42
1. Prevalensi: 4,3 – 45,3 kasus/100.000 orang/ tahun (di Asia Pasifik).
2. Perempuan: laki-laki dengan rasio 15:1 hingga 22:1
3. Awitan dan gejala penyakit LES dapat muncul pada usia 9-58 tahun
(dengan rentang usia tertinggi pada usia 21-30 tahun).
34 | Buku Saku Reumatologi
Manifestasi Klinis40
Lupus eritematosus sistemik merupakan penyakit sistemik, dimana
manifestasi klinis pada penyakit ini melibatkan hampir seluruh sistem organ,
meliputi:
Tabel 5.1 Manifestasi Lupus Eritematosus Sistemik berdasarkan organ yang
terlibat
Organ yang terlibat Gejala
Manifestasi
konstitusional
Demam, kelelahan, limfadenopati, malaise, penurunan nafsu
makan, penurunan berat badan
Muskuloskeletal Nyeri sendi, artritis, kelemahan otot, nyeri otot, miositis,
osteoporosis, tenosinovitis.
Kulit dan mukosa Fotosensitivitas, ruam malar (Butterfly rash), ruam diskoid,
alopesia, ulkus oral, lupus eritematosus kutaneus subakut.
Ginjal Proteinuria, hematuria.
Neuropsikiatri Kejang, chorea, gangguan kognitif, neuropati perifer, nyeri
kepala, depresi, gangguan mood, psikosis, sindrom otak
organik.
Paru Pleuritis, pendarahan alveolar, penyakit interstisial paru
kronik, obstruksi jalan napas
Jantung Perikarditis, miokarditis, kardiomiopati, gangguan konduksi
jantung
Pembuluh darah Vaskulitis, fenomena raynaud
Gastrointestinal Mual, muntah, diare, nyeri akut abdomen, anoreksia,
faringitis, esofagitis, ulkus peptik, malabsorpsi, asites,
peritonitis, pankreatitis, pendarahan saluran cerna,
gangguan motilitas, kelainan enzim hati, hepatomegali,
ikterus
Okular Mata kering, keratitis, keratokonjungtivitis sika, episkleritis,
neuropati optik, skleritis, uveitis, vaskulitis retina
Obstetrik Persalinan prematur, berat badan lahir bayi rendah,
neonatus kecil masa kehamilan, abortus spontan, stillbirth,
preeklampsia
Endokrin Defisiensi vitamin D, hiperprolaktinemia
Hematologik Anemia defisiensi besi, anemia penyakit kronis, anemia
hemolitik autoimun, trombositopenia, leukopenia, dan
limfopenia.
Buku Saku Reumatologi | 35
Kriteria Klasifikasi Lupus Eritematosus Sistemik ACR/EULAR 201940,43
Tabel 5.2 Kriteria klasifikasi LES ACR/EULAR 2019
Kriteria Masuk
Titer antinuclear antibody (ANA) ≥ 1: 80 pada sel Hep-2 atau positif pada
pemeriksaan yang ekuivalen
Jika tidak terpenuhi, tidak diklasifikasikan sebagai LES
Kriteria Tambahan
Jangan masukkan kriteria jika lebih mengarah ke diagnosis lain dibanding
LES,
Kemunculan kriteria pada 1 kali kejadian dibutuhkan,
Klasifikasi LES membutuhkan minimal 1 kriteria klinis dan ≥ 10 poin,
Kriteria tidak harus muncul secara bersamaan,
Pada tiap aspek, hanya kriteria dengan poin terbesar yang dimasukkan
Aspek Klinis dan Kriteria (poin) Aspek immunologis dan kriteria
(poin)
Konstitusional
Demam (2)
Antibodi Antifosfolipid
Antibodi anti-kardiolipin ATAU
Antibodi anti-β2GP1 ATAU
Lupus antikoagulan (2)
Hematologi
Leukopenia (3)
Trombositopenia (4)
Hemolisis autoimun (4)
Neuropsikiatri
Delirium (2)
Psikosis (3)
Kejang (5)
Protein Komplemen
C3 rendah ATAU C4 rendah (3)
C3 rendah DAN C4 rendah (4)
Mukokutan
Non-scarring Alopecia (2)
Ulkus oral (2)
Lupus kutan subakut atau diskoid (4)
Lupus kutan akut (6)
Antibodi spesifik-LES
Antibodi anti-dsDNA ATAU
Antibodi anti-Smith (6)
36 | Buku Saku Reumatologi
Aspek Klinis dan Kriteria (poin) Aspek immunologis dan kriteria
(poin)
Serosa
Efusi pleural atau perikardial (5)
Perikarditis akut (6)
Muskuloskeletal
Keterlibatan sendi (6)
Renal
Proteinuria > 0,5 g/24 jam (4)
Biopsi ginjal lupus nefritis kelas II/V (8)
Biopsi ginjal lupus nefritis kelas III/IV (10)
Skor Total :
(Diklasifikasikan sebagai LES jika terpenuhi ≥ 10 poin)
Tabel 5.3 Definisi kriteria LES
Kriteria Definisi
Antibodi Antinuklear
(ANA)
Titer ANA bernilai ≥ 1:80 pada sel HEp-2 atau positif
pada tes yang ekuivalen minimal 1 kali. Pemeriksaan
immunofluorescence pada sel Hep-2 atau solid-phase ANA
screening immunoassay dengan performa yang ekuivalen
direkomendasikan
Demam Temperatur > 38,3oC
Leukopenia Pemeriksaan hitung sel darah putih < 4000/mm3
Trombositopenia Pemeriksaan jumlah trombosit < 100.000/mm3
Hemolisis autoimun Bukti terjadinya hemolisis seperti retikulositosis, haptoglobin
yang rendah, peningkatan bilirubin indirek, peningkatan LDH
(laktat dehidrogenase), dan tes Coomb direk yang positif.
Delirium Ditandai dengan 1)perubahan pada kesadaran disertai dengan
berkurangnya fokus perhatian, 2)gejala berkembang dalam
beberapa jam sampai <2 hari, 3)gejala yang muncul berfluktuasi
sepanjang hari, 4)dapat berupa 4a)perubahan fungsi kognitif
yang akut/subakut (defisit memori atau disorientasi, 4b)
perubahan pada perilaku, mood, dan afek
Psikosis Ditandai dengan 1)delusi dan/atau halusinasi tanpa disertai
insight, dan 2)tidak terdapat delirium
Kejang Kejang umum primer atau kejang parsial/fokal
Buku Saku Reumatologi | 37
Kriteria Definisi
Non-scarring Alopecia Non-scarring alopecia yang ditemukan oleh dokter
Ulkus oral Ulkus oral yang ditemukan oleh dokter
Lupus kutan subakut
atau
Lupus diskoid
Lupus kutan subakut yang ditemukan oleh dokter :
Erupsi kutan yang annular atau papuloskuamous/ psoriasiform,
biasanya pada area yang terpapar matahari (photodistribution).
Jika dilakukan biopsi kulit, harus ditemukan perubahan
tipikal (interface vacuolar dermatitis yang terdiri atas infiltrat
limfohistiositik perivaskular, kadang dapat disertai mucin di
dermis)
ATAU
Lupus diskoid yang ditemukan oleh dokter :
Lesi kutan eritematosus-violaceous dengan perubahan sekunder
berupa atrophic scarring, dispigmentasi, hiperkeratosis
folikular/ plugging, yang menyebabkan scarring alopecia pada
kulit kepala. Jika dilakukan biopsi kulit, harus ditemukan
perubahan tipikal (interface vacuolar dermatitis yang terdiri
atas infiltrat limfohistiositik perivaskular atau periappendages.
Pada kulit kepala dapat ditemukan follicular keratin plug. Pada
lesi yang lama kadang dapat disertai deposisi mucin)
Lupus kutan akut Malar rash atau generalized maculopapular rash yang
ditemukan oleh dokter. Jika dilakukan biopsi kulit harus
ditemukan perubahan yang tipikal (interface vacuolar
dermatitis yang terdiri atas infiltrat limfohistiositik perivaskular,
kadang dapat disertai mucin di dermis. Infiltrat neutrofilik
perivaskular dapat muncul pada awal penyakit)
Efusi Pleura atau
Perikardial
Pemeriksaan radiografi (seperti USG, X-ray, CT scan, MRI)
menunjukkan efusi pleura atau perikardium, atau keduanya)
Perikarditis Akut Jika didapatkan 2 atau lebih diantara 1. nyeri dada perikardium
(ditandai dengan nyeri tajam, memburuk dengan inspirasi,
membaik dengan condong kedepan), 2. pericardial rub, 3.
gambaran EKG menunjukkan new widespread ST elevation/PR
depression, 4. efusi perikardium yang baru atau memburuk pada
pemeriksaan radiografi
Keterlibatan Sendi 1) Sinovitis yang melibatkan 2 sendi atau lebih yang ditandai
dengan pembengkakan atau efusi ATAU 2) Nyeri tekan pada
2 sendi atau lebih dan terdapat kekakuan sendi di pagi hari
minimal selama 30 menit
Proteinuria > 0,5 g/24
jam
Proteinuria > 0,5 g/24 jam atau pemeriksaan rasio protein
kreatinin urin sewaktu yang ekuivalen
38 | Buku Saku Reumatologi
Kriteria Definisi
Lupus Nefritis kelas
II/V
pada biopsi ginjal
(Klasifikasi
ISN/RPS 2003)
Kelas II :
Lupus nefritis mesangial proliferatif: hiperselular mesangial
murni derajat apapun atau ekspansi matriks mesangial dengan
mikroskop cahaya, dengan deposit imun pada mesangial.
Beberapa deposit subepitelial dan subendotelial dapat terlihat
dengan pemeriksaan immunofluorescence atau mikroskop
elektron, namun tidak dengan mikroskop cahaya.
Kelas V:
Lupus nefritis membranosa: deposit imun subepitel global
atau segmental atau sekuel morfologik nya dengan mikroskop
cahaya dan immunofluorescence atau mikroskop elektron,
dengan atau tanpa perubahan mesangial
Lupus Nefritis kelas
III/IV
pada biopsi ginjal
(Klasifikasi
ISN/RPS 2003)
Kelas III:
Lupus nefritis fokal: glomerulonefritis endokapiler atau
ekstrakapiler fokal, segmental, atau global yang aktif atau
inaktif yang melibatkan ≥50% glomeruli disertai deposit imun
subendotelial fokal, dengan atau tanpa perubahan mesangial
Kelas IV:
Lupus nefritis difusa: glomerulonefritis endokapiler atau
ekstrakapiler fokal, segmental, atau global yang aktif atau
inaktif yang melibatkan ≥50% glomeruli disertai deposit imun
subendotelial difusa, dengan atau tanpa perubahan mesangial.
Pada kelas ini termasuk kasus dengan diffuse wire loop deposit
namun hanya sedikit atau tanpa disertai proliferasi glomerular.
Antibodi antifosfolipid
(+)
Antibodi kardiolipin (IgA, IgG, atau IgM) pada titer sedang-
tinggi (>40 APL, GPL, atau MPL, atau >99 persentil), atau
antibodi anti- β2-glycoprotein 1 (β2GP1) (IgA, IgG, atau IgM)
yang positif, atau lupus anticoagulant yang positif
C3 rendah ATAU C4
rendah
C3 ATAU C4 dibawah batas bawah nilai normal
C3 rendah DAN C4
rendah
C3 DAN C4 dibawah batas bawah nilai normal
Antibodi Anti-dsDNA
ATAU Anti-Sm
Antibodi anti-double-stranded DNA (dsDNA) (meningkat)
merupakan antibodi pada immunoassay yang memiliki
spesifisitas ≥90% untuk LES ATAU Antibodi anti-Smith (Sm)
positif
CT = computed tomography; MRI = magnetic resonance imaging; EKG = electrocardiogra-
phy; ISN = International Society of Nephrology; RPS = Renal Pathology Society.
Buku Saku Reumatologi | 39
Pemeriksaan penunjang40
Pemeriksaan laboratorium yang rutin diperiksa pada pasien LES meliputi:
• Darah perifer lengkap, laju endap darah (LED)
• Urine lengkap
• Kimia darah (pemeriksaan fungsi ginjal (kreatinin), fungsi hati (SGOT/
SGPT), albumin, dan kadar glukosa darah)
• Pemeriksaan autoantibodi (ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Ro, anti-La,
antifosfolipid)
• Pemeriksaan komplemen (C3 dan C4)
Penentuan aktivitas penyakit
Tabel 5.4 Penggolongan aktivitas penyakit
LES ringan LES sedang LES berat
• Alopesia difus
• Artralgia
• Mialgia
• Kelelahan
• Ruam kulit yang
berhubungan dengan
lupus ≤9% luas
permukaan tubuh (LPT)
• Ulkus oral
• Trombosit 50-100.000/
mm3
ATAU
SLEDAI <6
ATAU
MEX-SLEDAI 2-5
• Alopesia dengan
inflamasi kulit kepala
• Artritis
• Demam
• Hepatitis
• Pleuritis, perikarditis
• Ruam kulit 9-18% LPT
• Vaskulitis kulit ≤18%
LPT
• Trombosit 20.000-
50.000/mm3
• Nefritis kelas II
ATAU
SLEDAI 6-12
ATAU
MEX-SLEDAI 6-9
• Asites
• Enteritis
• Mielopati
• Miositis
• Neuritis optik
• Pleuritis berat dengan
efusi pleura, DAH
• Perikarditis dengan efusi
perikardium berat
• Psikosis, sindrom
delirium akut, serebritis
• Ruam kulit >18% LPT
• Trombosit <20.000/mm3
• Nefritis kelas III, IV, V
ATAU
SLEDAI ≥12
ATAU
MEX-SLEDAI ≥10
Keterangan: (a) LES ringan bersifat stabil dan non-life or organ-threatening; (b) LES
sedang menunjukkan manifestasi yang lebih serius; (c) LES berat bersifat life or organ-
threatening; (d) DAH (diffuse alveolar haemorrhage)
40 | Buku Saku Reumatologi
Penatalaksanaan
• Terapi non farmakologi:
Edukasi tentang penyakit, pola hidup sehat, olah raga sesuai kemampuan,
nutrisi seimbang, hindari merokok, hindari paparan sinar matahari
langsung bagi mereka yang sensitif, kontrol rutin dan konsumsi obat
secara teratur.
• Terapi farmakologi:
Table 5.5 Terapi lupus berdasarkan berat ringan aktivitas penyakit:
LES Ringan LES Sedang LES Berat
TERAPI AWAL
Prednisolon oral ≤20 mg/
hari selama 1-2 minggu atau
Injeksi metilprednisolon
80-120 mg IM/IA
DAN
HCQ ≤6,5 mg/kgBB/hari*
dan/atau MTX 7,5-15 mg/
minggu, dan/atau OAINS
sesuai gejala
Prednisolon ≤0,5 mg/kgBB/
hari dengan atau tanpa
injeksi Metilprednisolon
≤250 mg IV/hari selama
3 hari
DAN
AZA 1,5-2,0 mg/kgBB/hari
atau MTX 10-25 mg/minggu
atau MMF 2-3 g/hari**
atau MPA 1,44-2,16 g/hari
atau Siklosporin ≤ 2,0 mg/
kgBB/hari
DAN
HCQ ≤6,5 mg/kgBB/hari
Prednisolon ≤0,5 mg/
kgBB/hari dan Injeksi
metilprednisolon 500-750
mg IV/hari selama 3 hari
ATAU Prednisolon ≤0,75-1
mg/kgBB/hari
DAN
AZA 2-3 mg/kgBB/hari
atau MMF 2-3 g/hari** atau
MPA 1,44-2,16 g/hari atau
Siklosporin ≤2,5 mg/kgBB/
hari atau CYC IV***
DAN
HCQ ≤ 6,5 mg/kgBB/hari
TERAPI PEMELIHARAAN
Prednisolon ≤7,5 mg/hari,
DAN
HCQ 200 mg/hari, dan/atau
MTX 10 mg/minggu,
DAN
Penggunaan tabir surya dan
edukasi agar mengenakan
pakaian yang protektif
terhadap sinar matahari
Prednisolon ≤ 7,5 mg/hari,
DAN
HCQ 200 mg/hari
DAN
AZA 50-100 mg/hari
atau MTX 10 mg/minggu
atau MMF 1 g/hari** atau
siklosporin 50-100 mg/hari
Prednisolon ≤7,5 mg/hari
DAN
HCQ 200 mg/hari
DAN
AZA 50-100 mg/hari atau
MMF 1-1,5 g/hari** atau
siklosporin 50-100 mg/hari
Buku Saku Reumatologi | 41
LES Ringan LES Sedang LES Berat
Keterangan :
Jika keadaan stabil/
remisi, ditargetkan untuk
menghentikan seluruh obat
kecuali HCQ
Keterangan :
Jika keadaan stabil/
remisi, ditargetkan untuk
menghentikan seluruh obat
kecuali HCQ
Pada kasus refrakter,
pemberian belimumab
atau rituksimab dapat
dipertimbangkan
Keterangan :
Jika keadaan stabil/
remisi, ditargetkan untuk
menghentikan seluruh obat
kecuali HCQ. Jika pasien
tidak berespons baik
dengan imunosupresan,
dapat dipertimbangkan
pemberian belimumab atau
rituksimab
Keterangan AZA: Azatioprin, CYC: siklofosfamid, HCQ: hidroksiklorokuin, MMF: mofetil
mikofenolat, MTX: metotreksat, OAINS: oral antiinflamasi non steroid, IA: intraartikular,
IM: Intramuskular, SLEDAI: SLE Disease Activity Index (lihat di lampiran), MEX-SLEDAI:
Mexican SLE Disease Activity Index (lihat di lampiran)
*atau klorokuin (CQ) ≤3 mg/kgBB/hari
**dosis 500 g MMF setara dengan asam mikofenolat (MPA) 360 mg
*** CYC IV dosis 500 mg/2 minggu sebanyak 6 dosis (regimen Euro Lupus) atau 500-1000
mg/m2 setiap bulan selama 6 bulan (regimen dari National Institute for Health (NIH))
• Rujuk pasien ke rumah sakit rujukan untuk tatalaksana lebih lanjut.
Pembahasan kasus
Pada kasus diatas pasien sudah memenuhi kriteria klasifikasi lupus eritematosus
sistemik secara klnis menurut EULAR/ACR 2019 sebab memiliki total skor 18 (>10),
yaitu:
• Demam (2)
• Ulkus oral dan malar rash (6) (diambil nilai terbesar dari domain kulit)
• Artritis (6)
• Trombositopenia (4)
Penatalaksanaan:
Rujuk ke PPK 2 untuk pemeriksaan ANA dan terapi lebih lanjut.
42 | Buku Saku Reumatologi
BAB VI
SPONDILOARTRITIS
ICD-10:
• Unspecified inflammatory spondylopathy, site unspecified (M46.90)
• Arthropathic psoriasis, unspecified (L40.50)
• Reactive arthropathy, unspecified (M02.9),
• Enterohepatic arthropathies, unspecified site (M07.60)
• Ankylosing Spondylitis of unspecified sites in spine (M45.9)
Kompetensi dokter umum: Artritis Psoriatik (3A), Spondilitis Ankilosa
(2)
Kasus
Seorang laki-laki 27 tahun datang dengan keluhan
kaku di leher sejak 3 bulan yang lalu dan riwayat
nyeri di pinggang dan kaku sejak 4 tahun yang
lalu, nyeri terutama pada pagi hari, membaik
dengan pergerakan, terjadi perlahan-lahan dan
tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Pada pemeriksaan terdapat keterbatasan pada
rotasi leher ke kiri maupun ke kanan, dan juga
terdapat keterbatasan saat membungkuk.
Definisi
Spondiloartritis (SpA) merupakan suatu kumpulan penyakit yang memiliki
manifestasi klinis dan predisposisi genetik yang hampir sama, berupa
keterlibatan tulang aksial, artritis perifer, entesitis, daktilitis, uveitis anterior
akut, adanya psoriasis atau inflammatory bowel disease, dan adanya antigen
HLA-B27.44 Penyakit ini sering disebut “seronegatif” sebab umumnya tidak
ditemukan faktor reumatoid pada pemeriksaan laboratorium.45
Epidemiologi44,46,47
1. Prevalensi: bervariasi berdasarkan geografis dengan rentang 0,2% di
Asia Tenggara sampai 1,61% di Amerika Utara.
Buku Saku Reumatologi | 43
2. Laki-laki: perempuan dengan rasio 2-3:1
3. Biasanya terjadi pada dekade kedua atau ketiga dari kehidupan dengan
awitan rata-rata terjadi pada usia 25 tahun dan awitan sesudah usia 50
tahun jarang ditemukan.
4. Kecenderungan penyakit ini berkaitan erat dengan adanya antigen
HLA-B27.
5. Berdasarkan lokasi sendi yang mengalami artritis dapat dibagi menjadi 2
subgrup yaitu spondiloartritis aksial dan spondiloartritis perifer.
6. Penyakit ini juga memiliki 4 subtipe penyakit lainnya yaitu spondilitis
ankilosa (AS), artritis psoriatik (PsA), artrtis reaktif (ReA), artritis yang
berkaitan dengan Inflammatory Bowel Disease (IBD).
Tabel 6.1 Tampilan klinis masing-masing subtipe spondiloartritis48
Kondisi AS ReA PsA IBD
Prevalensi 0,1 - 0,2% 0,1% 0,2 - 0,4% Jarang
Awitan usia Akhir remaja –
awal dewasa
Akhir remaja –
awal dewasa
35 – 45 tahun Usia berapa
saja
Rasio laki-laki :
perempuan
3:1 5:1 1:1 1:1
HLA-B27 90 - 95% 80% 40% 30%
Sakroiliitis:
Frekuensi 100% 40 – 60% 40% 20%
Distribusi Simetris Asimetris Asimetris Simetris
Artritis perifer:
Frekuensi Kadang-
kadang
Sering Sering Sering
Distribusi Asimetris,
Ekstremitas
bawah
Asimetris,
Ekstremitas
bawah
Asimetris,
sendi manapun
Asimetris,
Ekstremitas
bawah
44 | Buku Saku Reumatologi
Manifestasi Klinis
1. Nyeri pinggang inflamasi
Merupakan gejala kardinal pada grup penyakit spondiloartritis. Nyeri
punggung inflamasi dapat diartikan sebagai nyeri pinggang kronis yang
berlangsung selama lebih dari 3 bulan, dengan disertai ciri-ciri:
• Awitan keluhan yang muncul perlahan
• Nyeri terutama di pagi hari saat bangun tidur, dapat menyebabkan
pasien terbangun di malam hari
• Dirasakan tidak membaik dengan beristirahat, namun membaik
dengan beraktivitas
• Berkaitan dengan kaku sendi (> 30 menit) di pagi hari
• Memberikan respon yang baik dengan pemberian OAINS.
Menurut ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society),
diagnosa nyeri pinggang inflamasi ditegakkan apabila didapatkan
minimal 4 dari 5 kriteria yang terdiri atas:
• Perbaikan gejala dengan beraktivitas
• Awitan gejala yang perlahan
• Nyeri di malam hari
• Usia <40 tahun saat awitan serangan
• Gejala tidak membaik dengan beristirahat
2. Keterlibatan sendi perifer
o Oligoartritis asimetris yang dapat melibatkan persendian besar pada
ekstremitas bawah, sendi bahu, atau persendian kecil.
o Dapat berubah menjadi poliartritis simetris/asimetris pada sebagian
besar pasien.
3. Entesitis
Entesitis merupakan inflamasi pada insersi tendon, ligamen, ataupun
kapsul sendi pada tulang, biasanya ditandai dengan gejala berupa
bengkak dan nyeri hebat, dan sesudah beberapa bulan akan terjadi
perubahan radiologis.
4. Gejala ekstraartikular
Buku Saku Reumatologi | 45
Tabel 6.2 Gejala ekstraartikular dari spondiloartritis49
Organ yang terlibat Manifestasi Klinis
Okular Uveitis anterior (40%)
Gastrointestinal Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn (5%)
Kardiovaskular Insufisiensi aorta, blok atrioventrikular
Pulmonal Penyakit paru restriktif, fibrosis paru
Renal Amiloidosis
Tulang Osteoporosis
Neurologis Nyeri oksipital, defisit neurologis akibat fraktur spinal
Kriteria Klasifikasi Spondiloartritis Aksial ASAS 200950
Pasien berusia < 45 tahun dengan nyeri pinggang berdurasi > 3 bulan
Diagnosis sakroilitis secara radiologis + 1 atau lebih gambaran spondiloartritis (SpA)
ATAU
HLA-B27 + ≥ 2 gambaran spondiloartritis (SpA)
Gambaran Spondiloartritis (SpA) :
• Nyeri pinggang inflamasi
• Artritis
• Entesitis
• Uveitis
• Daktilitis
• Psoriasis
• Crohn/kolitis
• Respon baik terhadap OAINS
• Riwayat keluarga SpA
• HLA-B27 (+)
• Kadar CRP tinggi
Diagnosis Radiologi Sakroiliitis :
• Inflamasi akut/aktif pada
pemeriksaan MRI yang
menggambarkan sakroiliitis
sebab SpA
• Gambaran radiologis sakroilitis
berdasarkan kriteria New York
(grade >2 bilateral atau grade 3-4
unilateral)
46 | Buku Saku Reumatologi
Kriteria Klasifikasi Spondiloartritis Perifer ASAS 201051
Artritis atau entesitis atau daktilitis
Ditambah ≥1 di antara :
• Psoriasis
• Inflammatory bowel disease
• Ada infeksi sebelumnya
• HLA-B27
• Uveitis
• Sakroilitis pada pemeriksaan
radiologi (X-ray atau MRI)
Atau
Ditambah ≥ 2 di antara :
• Artritis
• Entesitis
• Daktilitis
• Riwayat nyeri pinggang
inflamasi sebelumnya
• Riwayat keluarga SpA
Tabel 6.3 Kriteria klasifikasi spondilitis ankilosa (AS) Modified New York
1984 52
Kriteria Klinis
1. Nyeri pinggang minimal 3 bulan, yang membaik dengan aktifitas, dan tidak
membaik dengan istirahat.
2. Keterbatasan gerak vertebra lumbalis pada arah sagital dan frontal
3. Penurunan ekspansi rongga dada, jika dibandingkan umur dan jenis kelamin
yang sesuai
Kriteria Radiologis
Sakroiliitis bilateral grade 2-4 atau sakroiliitis unilateral grade 3-4
Diagnosis pasti spondilitis ankilosa didapatkan kriteria sakroiliitis ditambah
dengan salah satu kriteria klinis
Buku Saku Reumatologi | 47
Tabel 6.4 Kriteria klasifikasi artritis psoriatik (PsA) CASPAR53
Kriteria Deskripsi
Bukti terjadinya psoriasis saat ini,
riwayat psoriasis sebelumnya,
dan riwayat psoriasis di keluarga
Terjadinya psoriasis saat ini didefinisikan
sebagai lesi psoriasis pada kulit atau kulit
kepala yang diperiksa oleh reumatologis atau
dermatologis
Riwayat psoriasis didefinisikan sebagai
riwayat psoriasis yang informasinya bisa
didapatkan dari pasien atau sumber lainnya
Riwayat psoriasis di keluarga didefinisikan
sebagai riwayat psoriasis pada anggota
keluarga 1st-degree ataupun 2nd degree
Distrofi kuku psoriasis Ditandai dengan onikolisis, pitting, dan
hiperkeratosis yang didapatkan pada
pemeriksaan fisis.
Faktor reumatoid (RF) negatif Faktor reumatoid yang negatif pada
pemeriksaan ELISA atau Nephelometry
Daktilitis Pembengkakan pada seluruh jari atau riwayat
daktilitis yang didapatkan oleh dokter ahli
reumatologi
Gambaran radiologis spesifik Terdapat gambaran pembentukan tulang baru
juxtaarticular, yang ditandai dengan ill-defined
ossification dekat batas persendian (kecuali
pembentukan osteofit) pada pemeriksaan
radiologis tangan atau kaki
Diagnosis pasti psoriatik artritis ditegakkan apabila terdapat ≥ 3 dari 5 kriteria
48 | Buku Saku Reumatologi
Tabel 6.5 Kriteria klasifikasi artritis reaktif (ReA) 3rd International Workshop
on Reactive Arthritis54
Artritis Perifer Tipikal
Paling sering mengenai ekstremitas bawah, berupa oligoartritis asimetrik
DITAMBAH
Bukti adanya infeksi sebelumnya
(a) Terdapat diare atau uretritis yang jelas secara klinis dalam waktu 4 minggu
terakhir, konfirmasi laboratorium disarankan namun tidak diwajibkan
(b) Jika tidak ditemukan tanda-tanda klinis infeksi, maka konfirmasi laboratorium
wajib dilakukan
Kriteria Eksklusi
Pasien dengan penyebab monoartritis/oligoartritis yang diketahui seperti
spondiloartropati yang jelas, artritis septik, artritis kristal, penyakit Lyme, dan ReA
streptokokal, harus dieksklusi
Diagnosis ReA tidak membutuhkan adanya HLA-B27 atau gejala ekstraartikular dari
sindrom Reiter (konjungtivitis, iritis, lesi kulit, uretritis non infeksius, gejala kardiak
dan neurologis) atau gejala spondiloartritis yang tipikal (nyeri punggung inflamasi,
alternating buttock pain, enthesitis, iritis), namun jika gejala-gejala tersebut
ditemukan, maka harus dicatat.
Buku Saku Reumatologi | 49
Tabel 6.6 Kriteria klasifikasi artritis enteropatik (IBD)55
Perifer Axial
Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3 Isolated
Sacroiliitis
Spondylitis
(a) Pauci-artikular
(<5 sendi)
(b) Asimetrik
(c) Akut, bersifat
self-limiting
(<10 minggu)
(d) Biasanya
bersamaan
dengan relapse
nya IBD
(e) Berkaitan kuat
dengan gejala
ekstra intestinal
lainnya
(f) Lebih banyak
mengenai
ekstremitas
bawah
(g) Berkaitan
dengan HLA
DRB1, B35, B27
(a) Poliartikular (≥5
sendi)
(b) Gejala bertahan
hingga beberapa
bulan sampai
tahun
(c) Dapat bersifat
erosif
(d) Terjadinya
tidak berkaitan
dengan relapse
IBD
(e) Mengenai sendi-
sendi besar
maupun kecil
(f) Berkaitan kuat
dengan uveitis
(g) Berkaitan
dengan HLA
B44
Terdapat
keterlibatan
perifer
dan axial
(kombinasi)
(a) Asimtomatik
(b) Biasanya
bersifat non
progresif
(a) Biasanya muncul
lebih awal
dibandingkan IBD
(b) Terjadinya tidak
berkaitan dengan
relapse IBD
(c) Gambaran klinis
menyerupai
idiopathic
ankylosing
spondylitis
(d) Perjalanan
penyakit akan
memperparah
imobilitas dan
spondilitis
ankilosa
(e) Berkaitan dengan
uveitis
(f) Berkaitan kuat
dengan HLA-B27
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:
• Pemeriksaan CRP/LED
• Pemeriksaan HLA-B27
• Pemeriksaan radiologi (foto polos, USG muskuloskeletal, MRI)
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan pada penyakit spondiloartritis menhilangkan rasa
sakit, menurunkan aktivitas penyakit, mengurangi kelelahan dan kekakuan,
mencegah kecacatan, meningkatkan kapasitas fungsional dan kualitas
hidup.47
50 | Buku Saku Reumatologi
• Nonfarmakologis:
Edukasi, pola hidup sehat, menghindari rokok, olah raga sesuai
kemampuan, nutrisi seimbang, rehabilitasi medik, kontrol rutin dan
konsumsi obat teratur.
• Tatalaksana farmakologi yang dapat diberikan terdiri atas:49
1. OAINS
Tabel 6.7 Pilihan obat OAINS
Obat Dosis /hari Obat Dosis /hari
Celecoxib 200-400 mg Na-diklofenak 50-150 mg
Ibuprofen 400-2400 mg Ketoprofen 100-200 mg
Indometasin 50-150 mg Meloksikam 7,5-15 mg
2. Kortikosteroid (diberikan terutama intraartikular pada monoartritis)
3. DMARD konvensional (metotreksat dan sulfasalazin)
4. DMARD biologi (Anti TNF-α (etanercept, adalimumab, infliximab,
golimumab) dan Anti IL-17 (secukinumab))
• Rujuk untuk tatalaksana lebih lanjut
Pembahasan kasus
Pasien usia kurang dari 45 tahun dengan nyeri pinggang inflamasi yaitu: terdapat
nyeri di pagi hari, membaik dengan pergerakan, terjadi perlahan-lahan dan sudah
berlangsung lebih dari 3 bulan. Terdapat keterbatasan gerak leher dan juga gerak
membungkuk pada pinggang.
Diagnosis sementara: Spondilitis Ankilosa
Penatalaksanaan:
• Meloksikam 1 x 15 mg p.o
• Rujuk untuk pemeriksaan dan terapi lebih lanjut
Buku Saku Reumatologi | 51
BAB VII
SKLEROSIS SISTEMIK
ICD-10:
• Systemic sclerosis, unspecified (M34.9)
• Progressive systemic sclerosis (M34.0)
• Systemic sclerosis with lung involvement (M34.81)
• Systemic sclerosis with myopathy (M34.82)
• Systemic sclerosis with polyneuropathy (M34.83)
Kompetensi dokter umum: Skleroderma (2)
Kasus
Seorang perempuan berusia 32 tahun, datang
dengan keluhan nyeri dan bengkak di sendi-sendi
kedua tangannya, kadang-kadang disertai kaku,
yang sudah dirasakan selama 12 bulan. Pasien
juga sering mengalami kejadian berupa ujung-
ujung jari berubah warna menjadi pucat dan nyeri
setiap terpapar sesuatu yang dingin, seperti saat
mencuci, yang sudah dirasakan sejak berusia 29
tahun. Akhir-akhir ini pasien juga mengeluh sesak
napas saat beraktivitas berat.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan edema di
seluruh jari-jari tangan, kulit teraba menebal.
Pada ujung jari-jari terlihat adanya bekas luka-
luka kecil dan sidik jari sudah tidak tampak jelas.
Pada daerah wajah didapatkan kulit yang terlihat
kencang, mengeras, dan sulit dicubit, disertai
adanya telangektesia di daerah pipi.
Hasil laboratorium: Hb 11 g/dL, leukosit 7.200 /
uL, trombosit 350.000/uL, LED 70 mm/jam.
Definisi
Sistemik sklerosis (skleroderma) merupakan penyakit autoimun yang
ditandai dengan trias patogenik yang terdiri atas kerusakan mikrovaskular,
disregulasi sistem imun dan fibrosis pada berbagai organ.56
52 | Buku Saku Reumatologi
Epidemiologi56,57,58
1. Lebih banyak mengenai perempuan dibandingkan dengan laki-laki
2. Dapat terjadi pada semua kelompok usia, namun insidensi penyakit ini
lebih banyak didapatkan pada orang dewasa
3. Faktor risiko:
• Genetik: riwayat sistemik sklerosis pada anggota keluarga
• Lingkungan: Paparan bahan-bahan kimia seperti silika, vinil klorida,
dan pelarut organik dapat memengaruhi perkembangan penyakit ini.
Peranan infeksi virus dan mikroorganisme lainnya juga diduga dapat
berkontribusi terhadap patogenesis penyakit ini
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada penyakit sistemik sklerosis ditandai dengan adanya
fibrosis progresif yang disebabkan sebab deposisi komponen matriks
ekstraselular pada berbagai jaringan dan organ, hal tersebut menyebabkan
munculnya gejala klinis pada kulit dan organ internal, berupa58,59,60 :
Tabel 7.1 Manifestasi klinis sklerosis sistemik berdasarkan organ yang
terlibat
Sistem Organ Manifestasi Klinis
Kulit Penebalan kulit, gatal, hipo/hiperpigmentasi (salt-pepper
appearance), telangiektasia, kalsinosis kutis (sebab deposisi
kalsium), ulkus, gangren, perubahan pada kapiler nailfold,
sklerodaktili
Vaskular Fenomena Raynaud
Saluran
Gastrointestinal
Disfagia, odinofagia, GERD, gastric antral vascular ectasia (GAVE),
muntah, diare, kontipasi, rasa kembung
Paru-paru Batuk kering, fibrosis paru, sesak napas, efusi pleura, penyakit
paru interstisial
Sistem saraf Pusing, sakit kepala, kejang, gangguan penglihatan, afasia,
penurunan kesadaran, ansietas, depresi
Ginjal Krisis renal skleroderma
Jantung Hipertensi pulmonal, perikarditis, efusi perikardium, nyeri dada,
aritmia
Muskuloskeletal Nyeri, miositis, tenosinovitis, tendon friction rub, kontraktur
sendi, artritis non erosif, lemah otot
Buku Saku Reumatologi | 53
Tabel 7.2 Klasifikasi subtipe sklerosis sistemik 56,61
Subtipe Karakteristik
1. Limited cutaneous
systemic sclerosis
(lcSS)
• Fibrosis pada kulit daerah distal, sklerodaktili,
telangiektasia, dan kalsinosis kutis
• Terdapat riwayat fenomena raynaud yang lama
• Sangat jarang ditemukan penyakit paru interstisial
berat dan krisis renal skleroderma
2. Diffuse cutaneous
systemic sclerosis
(dcSS)
• Fibrosis pada kulit daerah proksimal sampai lipat
siku dan lutut,
