operasi. Aktivitas berat
diperbolehkan 4 minggu pasca operasi. Obat analgetik narkotika
oral dengan potensi rendah atau obat bebas seperti ibuprofen atau
acetaminophen umumnya cukup untuk mengatasi rasa sakit pada
masa pasca operasi..
Hal yang Perlu Diperhatikan
• Dokter bedah harus berhati-hati untuk menghindari penipisan
pars intraartikular yang berlebihan dan prosesus artikular
inferior karena risiko fraktur iatrogenik.
• Palpasi tulang di bagian pars intraartikularis dengan alat
Penfield # 4 berguna untuk memastikan tulang yang adekuat
masih di area ini.
• Ligamen flavum harus dibiarkan utuh sampai akhir
pengeboran, untuk mengurangi risiko cedera dural atau
nerve root.
• Mikroskop operatif memberi visualisasi optimal pada
bidang operasi selama prosedur operasi dan dianjurkan untuk
jenis operasi ini.
• Setelah ligamen flavum dilepaskan, palpasi bidang antara dura
dan jaringan di atasnya harus dilakukan untuk mengurangi
risiko robekan dural.
• Pendarahan dapat dikontrol dengan kombinasi bone wax pada
tepi tulang dengan agen hemostatic.
• Pembedahan revisi sangat kompleks dan paling baik ditangani
oleh ahli bedah dengan pengalaman klinis yang substansial
dalam operasi tubular ini.
Komplikasi dan Manajemen
Resiko komplikasi pada semua operasi dekompresi lumbal
yangberbasistubularretractormeliputi pendarahan, laserasi dural,
cedera saraf, ketidakstabilan iatrogenik, infeksi, dan komplikasi
medis. Selama tahap ini, waktu tambahan untuk prosedur, teknik
yang cermat, dan pendekatan yang baik terhadap kesulitan kasus
merupakan tindakan yang bijaksana.
Robekan dural tetap menjadi tantangan dengan operasi
dekompresi lumbal minimal invasif. Satu laporan menemukan
adanya kejadian robekan iatrogenik sebesar 16%. Meskipun robekan
dural dapat diminimalisir dengan hati-hati, ahli bedah harus siap
untuk mengatasi robekan jika terjadi. Untungnya, kurangnya
"deadspace" pada luka yang signifikan dalam prosedur invasif
minimal mengurangi kemungkinan fistula kulit dural dibandingkan
dengan dekompresi lumbal tradisional terbuka. Robekan dural yang
kecil dan stabil dapat berhasil dikelola dengan menempatkan
sejumlah kecil agen hemostatik di lokasi itu diikuti dengan
penggunaan sealant dural (misalnya lem fibrin).
Infeksi sangat jarang terjadi setelah operasi dekompresi
berbasis tubular, terjadi infeksi di tempat operasi, teknik tradisional
debridement dan terapi antibiotik harus dilakukan.
BAB V PROSEDUR MINIMAL INVASIF PADA NYERI PINGGANG BAWAH
REHABILITASI PADA NYERI PINGGANG
BAWAH MEKANIK
yeri pinggang bawah merupakan keluhan nyeri atau perasaan
tidak nyaman pada daerah pinggang bawah dari pinggir
bawah costa atau lumbal satu sampai gluteal folds dan sering
menjalar ke tungkai, nyeri pinggang bawah merupakan masalah
muskuloskeletal yang umun di dunia, diperkirakan sekitar 85 %
orang dewasa pernah mengalami nyeri pinggang selama hidupnya.
Nyeri pinggang bawah termasuk penyebab paling sering tidak
masuk kerja dan penurunan produktivitas kerja di negara
berkembang. Penyebab nyeri pinggang bawah antara lain yaitu
faktor mekanik, proses degeneratif, inflamasi, metabolik
(osteoporosis), neoplasma, infeksi, kelainan kongenital, dan
gangguan psikogenik. Sebagian besar nyeri pinggang bawah tidak
mendapatkan diagnosa yang spesifik karena banyak faktor yang
berperan dalam terjadinya nyeri pinggang bawah seperti kelemahan
otot, stress emosional, cedera, degenerasi diskus, arthritis, hipertrofi
ligamen, jenis nyeri pinggang bawah yang paling banyak yaitu
nyeri pinggang bawah mekanik. Nyeri pinggang bawah memiliki
banyak nama; nyeri pinggang bawah non spesifik, nyeri pinggang
bawah sederhana, nyeri pinggang bawah mekanik, lumbal strain.
Beberapa faktor resiko yang sering dihubungkan dengan nyeri
pinggang bawah yaitu obesitas, perokok, gaya hidup kurang
aktifitas atau duduk lama, aktitas yang berlebihan dan genetik.
Untuk mengatasi masalah nyeri pinggang bawah diperlukan terapi
medikamentosa, edukasi tentang postur, modalitas fisik (terapi
panas, stimulasi listrik), terapi latihan, manipulasi, latihan di kolam
renang dan lumbal support.
Nyeri pinggang bawah Mekanik
Kelainan pada daerah lumbosakral paling sering memicu
keluhan pinggang bawah. Nyeri pinggang bawah mekanik yaitu
nyeri sekunder akibat overuse daerah lumbosakral dengan struktur
anatomi normal atau nyeri sekunder karena cedera atau deformitas
struktur anatomi seperti HNP (hernia nucleus polposus). Nyeri timbul
karena masalah atau kelainan terbatas pada struktur lokal
lumbosakral. Karaksteristik nyeri pinggang bawah mekanik yaitu
nyeri yang timbul saat beraktifitas dan berkurang saat istirahat. Pola
ini dapat dipergunakan untuk melokalisasi kelainan pada struktur
daerah lumbosakral, misalnya saat fleksi atau membungkuk timbul
nyeri kemungkinan kelainan pada discus vertebrla atau sebaliknya
saat ekstensi timbul nyeri kemungkinan kelainan pada sendi facet.
Nyeri juga dapat timbul dengan gerakan mendadak, memutar,
gerakan berlebihan atau kebiasaan dan sikap tubuh yang buruk
apalagi bila terjadi dalam waktu yang lama. Pemeriksaan fisik dapat
membantu mengidentifikasi kelainan neurologis dan kerusakan otot
namun tidak cukup untuk menunjukkan lokasi dari kerusakan
secara tepat. Perlu diingat bahwa nyeri pinggang bawah mekanik
akan membaik dalam waktu yang cukup dan tidak diperlukan
tindakan intervensi ataupun operasi. Apabila ada tanda Cauda
equina syndrome yang dengan terapi koservatif tidak ada perbaikan,
maka perlu dipikirkan untuk tindakan koreksi dengan pembedahan.
Back Strain
Back strain yaitu nyeri pinggang bawah yang tidak menjalar
ke tungkai bawah yang berhubungan dengan stress mekanik pada
area lumbosakral. Keluhan nyeri punggung bawah sebagian besar
80 - 90% memang disebabkan oleh faktor mekanik. Pada pasien
dengan nyeri pinggang bawah, back strain menyumbang kelainan
sebesar 60-70 %.
Etiologi dari back strain memang belum terlalu jelas, namun
dapat dihubungkan dengan ketegangan sekunder dari ligamen dan
otot yang disebabkan oleh trauma ataupun stress mekanik yang
berlangsung terus menerus. Penting untuk diingat bahwa
lumboskaral memiliki 2 fungsi biomekanik yang utama.
Lumbosakral menyangga bagian atas tubuh dalam hal
keseimbangan dan dalam posisi berdiri tegak akan berfungsi sebagai
penggerakan. Pada posisi statik, posisi berdiri tegak dipertahankan
oleh keseimbangan antara tekanan dari diskus intervertebralis,
ligamen anterior dan posterior longitudinal dan sendi facet serta
tonus otot-otot di sekitar lumbosakral dan abdominal.
Keseimbangan dari tulang belakang juga berhubungan dengan
kurva normal pada area servikal, torakal, dan lumbosakral pada
kolumna vertebral. Keseimbangan pada kurvatura ini akan
menghasilkan postur pada individu itu sendiri. Proper alignment juga
dipengaruhi oleh struktur pada pelvis dan ekstremitas bawah,
termasuk kapsul sendi hip dan otot hamstring serta gluteus
maximus. Postur tubuh dikatakan dalam keadaan yang baik bila
dapat dipertahankan dalam waktu yang lama dengan usaha yang
minimal dan tidak cepat memicu kelelahan.
Nyeri pinggang bawah yang disebabkan oleh back strain dapat
berhubungan struktur anatomis yang memicu otot
berkontraksi secara tonik (tonnically contracted) pada posisi istirahat.
Nyeri pinggang bawah juga dapat terjadi pada saat pergerakan jika
stress lebih besar dari struktur yang mendukung (supporting
strucutre). Nyeri pinggang bawah yang berhubungan dengan posisi
postur statik sebagian besar terjadi peningkatan sudut lumbosakral
(hyperlordosis).
Penatalaksanaan nyeri pinggang bawah
Sebelum dilakukan penanganan nyeri pinggang bawah, perlu
diketahui dengan baik riwayat nyeri yang dikeluhkan oleh pasien
yaitu: kapan mulainya, sifat nyeri, penjalaran nyeri, aktifitas yang
dapat meningkatkan atau menurunkan nyeri serta riwayat trauma,
pekerjaan dan penyakit sebelumnya. Pemeriksaan fisik diperlukan
untuk mengetahui jenis dan penyebab nyeri pinggang bawah.
Penanganan utama nyeri pinggang bawah mekanik ditekankan
pada pencegahan dan tetap melakukan aktifitas sesuai dengan
toleransi nyeri. Dengan tetap melakukan aktifitas sehari-hari,
penyembuhan nyeri pinggang bawah akan lebih cepat dan dapat
mengurangi disabilitas dibandingkan jika melakukan istirahat total
di tempat tidur. Intervensi pembedahan dilakukan pada pasien yang
tidak mengalami perbaikan pada gejalanya selama terapi
konservatif serta ada kelainan mekanik yang hanya dapat
dikoreksi dengan pembedahan.
Penanganan nyeri pinggang bawah mekanik meliputi:
1. Edukasi
a) Edukasi merupakan aspek penatalaksanaan nyeri
pinggang bawah yang penting walaupun belum cukup
dalam perbaikan nyeri pinggang bawah
b) Edukasi meliputi informasi tentang penyebab nyeri
pinggang bawah, rekomendasi aktivitas yang
diperbolehkan serta prognosis yang baik
c) Tidak dianjurkan bed rest, karena dengan istirahat pasien
akan lebih merasakan nyeri dan ada keterlambatan
pemulihan dibandingkan yang tetap aktif sesuai toleransi
nyeri
Edukasi Proper body mechanics
Dengan memberi penjelasaan kepada pasien tentang
penyakitnya, dan reassurance bahwa prognosis tetap baik dan pasien
dapat tetap aktif walaupun nyeri. Hal ini akan dapat
menghilangkan pikiran negatif dan informasi yang salah yang
dimiliki pasien tentang nyeri pinggang. ada bukti yang akurat
dari systematic review bahwa edukasi untuk tetap melanjutkan
aktivitas sehari-hari senormal mungkin dapat mempercepat
penyembuhan dan mengurangi disabilitas daripada edukasi untuk
bed rest. Pasien diedukasi untuk menghentikan aktivitas apabila
nyeri kambuh atau bertambah berat.
Pada saat gejala akut, pasien diberikan edukasi tentang cara
berbaring yang benar, duduk perlahan di pinggir tempat tidur,
lalu berbaring menyamping dengan dibantu lengan, dengan
hip dan lutut tetap fleksi, merubah posisi menjadi terlentang dari
kaki menempel pada permukaan tempat tidur, kaki perlahan
diluruskan dan diganjal dengan bantal di bawah lutut.
Posisi tidur yang baik bisa dengan posisi terlentang, miring
atau agak tengkurap. Penggunaan bantal di kepala jangan terlalu
tinggi. Pada posisi terlentang tempatkan juga bantal di bawah kedua
lutut. Pada posisi miring letakan juga bantal di antara kedua lutut.
Pada posisi agak tengkurap letakkan juga bantal di bawah perut.
Cara bangun dari tidur dimulai dari kedua lutut ditekuk, miringkan
badan, lalu turunkan kedua kaki dan berusaha mengangkat
dengan bantuan lengan.
Selain itu pada saat gejala sub akut, juga diberikan edukasi
tentang posisi duduk yang benar yaitu duduk bersandar, lutut
sedikit lebih tinggi daripada posisi tungkai atas dan posisi kaki di
lantai. Serta posisi berdiri yang benar yaitu berdiri tegak, tidak
membungkuk atau terlalu membusungkan dada.
Pada tahap kronik jika melakukan aktivitas dengan posisi berdiri
yang lama, usahakan salah satu lutut difleksikan secara bergantian
atau salah satu kaki dinaikan pada alat pijakan. Pada saat
mengangkat barang, posisi badan diusahakan tetap tegak, paha dan
lutut dalam posisi fleksi. Barang diusahakan sedekat mungkin
dengan tubuh
2. Terapi Farmakologi
Pemberian obat-obatan bertujuan untuk mengurangi gejala
nyeri dan memaksimalkan kenyamaan pasien, yang biasanya
diberikan berupa golongan analgetik yaitu acetaminofen dan non-
steroid anti inflamatory drugs (NSAID) atau dikombinasi dengan
muscle relaxant.
3. Terapi adjunctive
a) Kompres hangat, dapat membantu mengurangi nyeri dan
spasme otot
b) Kompres dingin, dapat membantu mengurangi edema,
dan nyeri
Terapi Modalitas
Beberapa modalitas dapat digunakan sebagai penanganan
keluhan nyeri pinggang. Penggunaan TENS frekuensi tinggi untuk
penanganan nyeri pinggang bawah didasarkan pada teori gate
control yang dikembangkan oleh Melzack dan Wall. Menurut teori
ini, stimulasi saraf afferen berdiameter besar (A-[3) akan
mengaktivasi interneuron inhibitory dalam substansia gelatinosa dari
bagian dorsal medula spinalis, sehingga menginhibisi transmisi dari
sinyal nosiseptif saraf yang berdiameter kecil A-b dan serabut saraf
C-fibers, sehingga nyeri dirasakan berkurang. Modalitas TENS
digunakan pada tahap akut, sedangkan untuk nyeri kronis dapat
diberikan TENS frekuensi rendah karena dapat menstimulasi
endorfin.
Terapi pemanasan juga dapat digunakan, karena panas dapat
meningkat nilai ambang nyeri sehingga perasaan nyeri berkurang,
di samping itu panas juga mempunyai efek vasodilatasi sehingga
iskemik jaringan dapat diatasi dan spasme otot berkurang. Infrared
(IR) biasa digunakan sebelum melakukan latihan pada tahap subakut.
Ultrasound digunakan karena memiliki efek panas dan efek
mikromasase, sehingga meningkatkan elastisitas kolagen dan sering
dipergunakan untuk mentransfer obat ke dalam jaringan
(phonoporesis)
Penggunaan Orthosis
ada beberapa mekanisme yang mendasari mengapa
lumbar support bisa menjadi efektif. Satu hipotesis menyatakan
bahwa orthosis dapat mencegah gerakan vertebral berlebihan
dengan membatasi secara fisik atau memberi umpan balik
sensorik untuk mengingatkan agar pasien tidak melakukan gerakan
ekstrim.
Teori lainnya menyatakan bahwa orthosis dapat meningkatkan
tekanan intraabdomen tanpa meningkatkan aktivitas otot abdomen,
sehingga dapat menurunkan gaya otot, kelelahan dan beban
kompresif pada vertebral. Korset lumbosakral memberi
pembatasan pada gerakan anterior- posterior dan lateral, dan
membantu meningkatkan tekanan intraabdominal. Pembatasan
fleksi dan ekstensi dapat dicapai dengan penambahan metal di
posterior. Pada tahap akut, korset lumbosakral digunakan
terus-menerus dan latihan dilakukan dengan mengunakan korset.
Sedangkan pada tahap subakut korset dibuka saat latihan. Perlu
diperhatikan yaitu bahwa penggunaan korset lumbosakral jangka
panjang dapat memicu peningkatan gerakan pada segmen di
atas atau di bawah daerah yang dikontrol oleh orthosis ini .
Atrofi otot juga dapat terjadi, sehingga meningkatkan risiko cedera
berulang. Pasien juga dapat mengalami ketergantungan secara
psikologis.
Terapi Latihan
Latihan yang sering digunakan sampai saat ini yaitu latihan
william flexion atau william back, yang dikemukakan pertama kali oleh
Dr. Paul William (1937). Latihan ini bertujuan untuk mengurangi
nyeri dan disabilitas pada tubuh dengan penguatan otot-otot
abdomen dan ekstensor hip serta peregangan otot-otot ekstensor
punggungbawah. Kontraindikasi latihan ini yaitu pada keadaan
inflamasi dan kontraktur. Latihan pelvic tilt merupakan latihan
penguatan secara isometrik otot abdomen dan otot ekstensor hip
dan peregangan otot ekstensor punggung bawah dan dilakukan
pada tahap akut. Latihan ini dapat mengurangi hiperlordosis lumbal
dan meningkatkan stabilitas postural. Pada pasien obesitas dengan
nyeri pinggang mekanik ada penurunan lingkup gerak sendi
fleksi pada lumbal. Untuk itu, pada tahap subakut diperlukan latihan
peregangan otot-otot erector spinae untuk meningkatkan fleksibilitas,
dan juga penguatan otot abdomen dengan latihan single knee to chest
dan double knee to chest, serta pelvic tilt yang dilakukan dengan
mengangkat kepala dan latihan seperti mengayuh sepeda.
Sedangkan pada tahap kronik, latihan dapat dilakukan dengan
membungkuk di atas kursi, latihan untuk memperbaiki postur saat
berdiri dan berjalan serta latihan untuk memperbaiki hiperlordosis
lumbal.
Disamping latihan fleksi sering juga diterapkan latihan yang
menekankan ektensi (McKenzie). Latihan ekstensi ditujukan pada
nyeri pinggang bawah dimana keluhan nyeri berkurang saat
berbaring dan bertambah saat duduk atau saat membungkuk juga
terjadi penjalaran nyeri ke tungkai. Secara teori pada saat ekstensi
akan terjadi penurunan ketegangan saraf, penuruan beban pada
diskus sehingga tekanan pada diskus berkurang dan terjadi
peningkat kekuatan dan endurance otot-otot ekstensor.
Untuk nyeri pinggang bawah yang disebabkan oleh posisi
statik lebih dianjurkan latihan jalan cepat dengan mengayun tangan
sehingga terjadi gerakan yang dinamis pada area lumbosakral dan
memberi efek peregangan, penguatan dan endurance. Program
latihan jalan juga diberikan untuk post operasi discectomy karena
latihan ini dapat membantu meningkatkan aliran darah dan
menurunkan kemungkinan terjadinya sumbatan pembuluh darah.
Latihan jalan bisa dilakukan bersamaan dengan latihan
kardiovaskuler, yang mana dapat meningkatkan aliran darah dan
oksigenasi ke sistem muskuloskeletal, otak dan sistem saraf.
ada bukti yang menunjukkan berjalan pada treadmill dapat
memobilisasi saraf pada penderita degeneratif lumbal stenosis.
Terapi Akuatik
Selain pemeberian latihan di darat, dapat dilakukan terapi di
air. Terapi akuatik dapat diaplikasikan mulai pada kondisi akut
setelah 3-7 hari. Adanya gaya apung, daya resistensi dan tekanan
hidrostatik akan mengurangi kompresi pada sendi yang merupakan
halangan pada latihan di darat. Dapat digunakan untuk melatih
proper body mechanism, dengan kedalaman air setinggi leher. Selain
itu sifat biofisik air lainnya yaitu turbulensi dan pengaruh suhu
dapat digunakan pada tahap subakut. Turbulensi diberikan dari arah
depan untuk mengurangi hiperlordosis lumbal
Turbulensi juga dapat melatih keseimbangan. Suhu air yang
hangat dapat mengurangi spasme dan hiperaktivitas otot. Pada tahap
Gambar 6.2 Basic Exercise pada nyeri pinggang bawah
subakut kedalaman yang dibutuhkan yaitu setinggi umbilikus.
Pada tahap kronik, terapi akuatik digunakan untuk latihan
peregangan otot paralumbal dan gluteus, meningkatkan endurance
otot dan kardiorespirasi dengan latihan jalan, dan joging di air.
Kedalaman air setinggi spina iliaka anterior superior (SIAS)
Berbagai penelitian telah menemukan manfaat terapi akuatik
terhadap nyeri dan fungsional pasien nyeri pinggang. Dalam satu
met-analysis dikemukakan bahwa terapi akuatik dapat bermanfaat
pada pasien nyeri pinggang kronik.
Prognosis
Prognosis nyeri pinggang bawah secara umum baik meskipun
sering terjadi kekambuhan. Sebanyak 70-90% membaik dalam 7
minggu. Kekambuhan terjadi ada 50% penderita dalam 6 bulan serta
70% dalam 12 bulan. Dengan demikian, edukasi pasien tentang
riwayat nyeri pinggang bawah akut dan upaya pencegahannya
dapat membantu meminimalisir kekambuhan.
