terapi Hiv 1 ~ sakitx.blogspot.com

Dengan makin berkembangnya teknologi dan ilmu pengetahuan, makin

kompleksnya masalah pengobatan ARV, serta komplikasi dan efek samping

obat pada ODHA, maka diperlukan Pedoman ARV yang terus menerus

disesuaikan dengan perkembangan tersebut, termasuk terapi ARV lini ke-2.

Buku pedoman dirumuskan kembali oleh tim perumus yang didukung oleh

panel ahli yang dipimpin oleh Kementerian Kesehatan dengan mengadaptasi

Pedoman WHO tahun 2010: Antiretroviral Therapy For HIV Infection In Adults

And Adolescents In Resource-Limited Settings: Towards Universal Access

Recommendations For A Public Health Approach dan juga mengacu pada

buku Management of HIV Infection and Antiretroviral Therapy in Adults and

Adolescents, A Clinical Manual, yang diterbitkan oleh WHO SEARO 2007.

Buku Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral edisi tahun 2011 merupakan

pemutakhiran buku Pedoman Nasional Penggunaan Terapi Antiretroviral yang

diterbitkan pada tahun 2007 dengan menambahkan tentang pedoman

tatalaksana infeksi oportunistik dengan pendekatan sindrom.

Buku pedoman tatalaksana ini disusun oleh Panel Ahli yang terdiri dari

para klinisi dan ahli (akademisi maupun non-akademisi) yang cukup

mempunyai wawasan luas dan pengalaman memberikan layanan rawatan HIV

dan AIDS dan pengobatan antiretroviral dan berasal dari berbagai institusi

pendidikan, rumah sakit dan lembaga swadaya masyarakat di Indonesia.

Anggota panel ahli tersebut ditunjuk oleh Sub Direktorat AIDS, Direktorat

Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral akan

terus diperbaharui secara periodik dengan mengacu pada perkembangan bukti

ilmiah yang diakui secara internasional dan diharapkan dapat digunakan oleh

para klinisi dan pengambil kebijakan di berbagai tingkat fasilitas pelayanan

kesehatan.

Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral edisi tahun 2011 ini memuat

rekomendasi tentang terapi dan pemantauan terapi ARV yang dimaksudkan

sebagai satu komponen perawatan paripurna berkesinambungan di Indonesia,

antara lain pencegahan dan pengobatan infeksi oportunistik yang meliputi

informasi tentang saat untuk memulai terapi ARV (when to start), cara memilih

obat (what to start), pemantauan dan kepatuhan terapi, penggantian paduan

obat (substitute) bila ada efek samping atau toksisitas, penggantian paduan

(switch) bila harus ganti ke lini berikutnya dan tentang pemantauan terapi untuk

jangka panjang.

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

ABC Abacavir

AIDS acquired immune deficiency syndrome (kumpulan gejala penyakit

akibat penurunan daya tahan tubuh yang didapat)

ALT alanine aminotransferase (= SGPT)

ARV obat antiretroviral

AST aspartate aminotransferase (=SGOT)

ATV Atazanavir

AZT zidovudine yang sering disingkat pula sebagai ZDV

BB Berat badan

CD4 limfosit-T CD4+

CRO Cairan rehidrasi oral – oralit

d4T Stavudine

ddI Didanosine

EFV Efavirenz

ENF (T-20) Enfuvirtide

Fasyankes Fasilitas Layanan Kesehatan

FDC Fixed-dose combination (kombinasi beberapa obat dalam satu

pil)

FNA Fine Needle Aspiration = Aspirasi dengan Jarum Halus

FTC Emtricitabine

GI gastrointestinal (saluran cerna)

HAART highly active antiretroviral therapy (terapi ARV)

HBV Hepatitis B virus

HCV Hepatitis C virus

HIV human immunodeficiency virus = virus penyebab AIDS

HLA Human Leukocyte Antigen

IC Infection Control

ICF Intensive case finding

IDU Injecting drug user (pengguna NAPZA suntik)

IDV Indinavir

IMS Infeksi menular(secara) seksual

IPT Isoniazid preventive treatment

vii

IRIS Immune reconstitution inflamatory syndrome (Sindrom Pulih

Imun)

Kepatuhan merupakan terjemahan dari adherence, yaitu kepatuhan dan

kesinambungan berobat yang lebih menekankan pada peran dan

kesadaran pasien (bukan hanya mengikuti perintah dokter),

dengan dibantu dokter atau petugas kesehatan, pendamping dan

ketersediaan obat

KTIP Konseling dan Tes atas Inisiasi Petugas (PITC)

KTS Konseling dan Tes Sukarela (VCT)

LPV Lopinavir

LSL Lelaki Seks dengan Lelaki

LSM Lembaga swadaya masyarakat

MTCT mother-to-child transmission (of HIV); penularan HIV dari ibu ke

anak

NAPZA narkotik, alkohol, psikotropik dan zat adiktif lain

NFV Nelfinavir

NNRTI non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor

NsRTI nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor

NtRTI nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor

NVP Nevirapine

OAT obat anti tuberkulosis

ODHA orang dengan HIV dan AIDS

PCR polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi)

PDP Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (=CST – Care Support

and Treatment )

Penasun Pengguna NAPZA Suntik (IDU = Injecting Drug User)

PI Protease inhibitor

PITC Provider-initiated Testing and Counseling (Konseling dan Tes

atas Inisiasi Petugas Kesehatan-KTIP)

PMO Pengawas Minum Obat, yaitu seseorang yang membantu

pengawasan minum obat ODHA agar menurunkan kejadian

resistensi

PMTCT prevention of mother-to-child transmission = pencegahan

penularan dari ibu ke anak (PPIA)

PPP profilaksis pascapajanan = post exposure prophylaxis

PSK Pekerja Seks Komersial

RL Ringer‟s Lactate Solution

RT Reverse transcriptase

viii

RTI Reverse transcriptase inhibitor

RTV-PI ritonavir-boosted protease inhibitor (PI yang diperkuat dengan

ritonavir)

SGOT serum glutamic oxaloacetic transaminase (=AST)

SGPT serum glutamic pyruvate transaminase (=ALT)

SMX Sulfametoksasol

SQV Saquinavir

SSP sistem saraf pusat

TB Tuberkulosis

TB EP Tuberkulosis ekstraparu

TDF tenofovir disoproxil fumarate

terapi ARV Antiretroviral Therapy yang biasanya disingkat sebagai ART

TLC Total lymphocyte count (jumlah limfosit total)

TMP Trimetoprim

ULN Upper-limit Normal (Nilai normal tertinggi)

UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS

VCT voluntary counseling and testing (tes HIV secara sukarela disertai

dengan konseling)

WHO World Health Organization

ZDV zidovudine (juga dikenal sebagai AZT)

RINGKASAN PEDOMAN

Pemberian

Kotrimoksasol

Diberikan pada semua pasien dengan stadium klinis 2, 3 dan 4

atau jumlah CD4 < 200 sel/mm3

Berikan dua minggu sebelum mulai terapi ARV untuk memastikan

tidak ada efek samping yang tumpang tindih antara Kotrimoksasol

dan obat ARV

Saat Memulai

terapi ARV

ODHA dengan CD4 < 350 sel/mm3, terlepas ada tidaknya gejala

klinis.

ODHA dengan gejala klinis yang berat (Stadium klinis 3 atau 4)

berapapun jumlah CD4nya.

Jenis obat

ARV Lini

Pertama

Terapi Lini Pertama harus berisi 2 NRTI + 1NNRTI , dengan

pilihan:

AZT + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV

TDF + 3TC (atau FTC) + NVP

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV

Pemerintah akan mengurangi penggunaan (phasing out) Stavudin

(d4T) sebagai paduan lini pertama karena pertimbangan

toksisitasnya

Jenis obat

ARV Lini

Kedua

Terapi lini kedua harus memakai Protease Inhibitor (PI) yang

diperkuat oleh Ritonavir (ritonavir-boosted) ditambah 2 NRTI,

dengan pemilihan Zidovudine (AZT) atau Tenofovir (TDF)

tergantung dari apa yang digunakan pada lini pertama dan 3TC.

PI yang ada di Indonesia dan dianjurkan digunakan adalah

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Pemantauan

Laboratoris

ODHA perlu mempunyai akses pemeriksaan CD4 untuk rawatan

pra-terapi ARV dan manajemen terapi ARV yang lebih optimum.

Pemeriksaan HIV RNA (viral load) dianjurkan untuk memastikan

kemungkinan gagal terapi.

Pemantauan toksisitas obat berdasarkan gejala dan hasil

laboratorium

Koinfeksi

HIV/TB

Berapapun jumlah CD4nya, pasien dengan koinfeksi HIV dan TB

harus memulai terapi ARV sesegera setelah terapi OAT dapat

ditoleransi dan keadaan stabil (2 - 8 minggu setelah mulai OAT)

Koinfeksi

HIV/HBV

Berapapun jumlah CD4nya atau stadium klinisnya, ODHA yang

memerlukan terapi untuk infeksi HBV perlu memulai terapi ARV.

Paduan ARV untuk keadaan ini menggunakan Tenofovir (TDF)

dan Lamivudine (3TC) atau Emtricitabine (FTC)

Ibu Hamil Mulai terapi ARV pada semua ibu hamil terinfeksi HIV, apapun

stadium klinisnya atau berapapun jumlah CD4.

Hindari penggunaan Efavirenz (EFV) selama trimester I

kehamilan.

Perbedaan Antara Pedoman Nasional Terapi ARV Tahun 2007 dan 2011

Populasi Target

Pedoman terapi ARV

2007

Pedoman terapi ARV

2011

INDIKASI MULAI TERAPI ARV

Odha tanpa gejala klinis

(stadium klinis 1) dan

belum pernah mendapat

terapi ARV (ARV-naïve)

CD4 < 200 sel/mm3 • CD4 < 350 sel/mm3

Odha dengan gejala klinis

dan belum pernah

mendapat terapi ARV

(ARV-naïve)

• Semua pasien CD4 <

200 sel/mm3

• Stadium klinis 3 atau 4,

berapapun jumlah CD 4

• Stadium klinis 2 bila CD4

< 350 sel/mm3

Atau

• Stadium klinis 3 atau 4,

berapapun jumlah CD4

Perempuan hamil dengan

HIV

• Stadium klinis 1 atau 2

dan CD4 < 200 sel/mm3

• Stadium klinis 3 dan

CD4 < 350 sel/mm3

• Stadium klinis 4

berapapun jumlah CD4

• Semua ibu hamil

berapapun jumlah CD4

atau apapun stadium

klinis

Odha dengan Koinfeksi TB

yang belum pernah

mendapat terapi ARV

• Adanya gejala TB aktif

dan CD4 < 350 sel/mm3

• Mulai terapi berapapun

jumlah CD4

Odha dengan Koinfeksi

Hepatitis B (HBV) yang

belum pernah mendapat

terapi ARV

• Tidak ada rekomendasi

khusus

• Odha dengan koinfeksi

Hepatitis B (kronis aktif),

berapapun jumlah CD4.

PADUAN TERAPI ARV

Odha yang belum pernah

mendapat terapi ARV

(ARV-naïve)

• AZT atau d4T + 3TC

(atau FTC) + EFV atau

NVP

• Menggunakan TDF

sebagai lini pertama

• Perlunya memulai

phase-out d4T dan

memulai terapi dengan

AZT atau TDF,

mengingat efek samping

Perempuan hamil HIV + • AZT + 3TC + NVP

• AZT atau TDF sebagai

lini pertama

Koinfeksi TB-HIV

• AZT atau d4T + 3TC

(atau FTC) + EFV

• TDF menggantikan d4T

sebagai lini pertama

Koinfeksi HIV-Hepatitis B

(kronis aktif)

• TDF + 3TC (atau FTC) +

EFV

• Diperlukan paduan NRTI

yang berisi TDF + 3TC

(atau FTC)

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

1 PENDAHULUAN

A. Situasi Epidemi dan Program Penanggulangan

HIV/AIDS di Indonesia

Penemuan obat antiretroviral (ARV) pada tahun 1996 mendorong

suatu revolusi dalam perawatan ODHA di negara maju. Meskipun belum

mampu menyembuhkan penyakit dan menambah tantangan dalam hal

efek samping serta resistensi kronis terhadap obat, namun secara

dramatis terapi ARV menurunkan angka kematian dan kesakitan,

meningkatkan kualitas hidup ODHA, dan meningkatkan harapan

masyarakat, sehingga pada saat ini HIV dan AIDS telah diterima sebagai

penyakit yang dapat dikendalikan dan tidak lagi dianggap sebagai

penyakit yang menakutkan.

Di Indonesia, sejak tahun 1999 telah terjadi peningkatan jumlah

ODHA pada kelompok orang berperilaku risiko tinggi tertular HIV yaitu

para penjaja seks komersial dan penyalah-guna NAPZA suntikan di

beberapa provinsi seperti DKI Jakarta, Riau, Bali, Jawa Barat dan Jawa

Timur sehingga provinsi tersebut tergolong sebagai daerah dengan

tingkat epidemi terkonsentrasi (concentrated level of epidemic). Tanah

Papua sudah memasuki tingkat epidemi meluas (generalized epidemic).

Hasil estimasi tahun 2009, di Indonesia terdapat 186.000 orang dengan

HIV positif.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah menetapkan

sebanyak 278 rumah sakit rujukan Odha (Surat Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 780/MENKES/SK/IV/2011 tentang

Penetapan Lanjutan Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang dengan HIV (lihat

Lampiran 1)) yang tersebar di hampir semua provinsi di Indonesia.

Dari Laporan Situasi Perkembangan HIV & AIDS di Indonesia

sampai dengan September 2011 tercatat jumlah Odha yang

mendapatkan terapi ARV sebanyak 22.843 dari 33 provinsi dan 300

kab/kota, dengan rasio laki-laki dan perempuan 3 : 1, dan persentase

tertinggi pada kelompok usia 20-29 tahun.

Program penanggulangan AIDS di Indonesia mempunyai 4 pilar,

yang semuanya menuju pada paradigma Zero new infection, Zero

AIDS-related death dan Zero Discrimination.

Empat pilar tersebut adalah:

1. Pencegahan (prevention); yang meliputi pencegahan penularan HIV

melalui transmisi seksual dan alat suntik, pencegahan di lembaga

pemasyarakatan dan rumah tahanan, pencegahan HIV dari ibu ke

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

bayi (Prevention Mother to Child Transmission, PMTCT), pencegahan

di kalangan pelanggan penjaja seks, dan lain-lain.

2. Perawatan, dukungan dan pengobatan (PDP); yang meliputi

penguatan dan pengembangan layanan kesehatan, pencegahan dan

pengobatan infeksi oportunistik, pengobatan antiretroviral dan

dukungan serta pendidikan dan pelatihan bagi ODHA. Program PDP

terutama ditujukan untuk menurunkan angka kesakitan dan rawat

inap, angka kematian yang berhubungan dengan AIDS, dan

meningkatkan kualitas hidup orang terinfeksi HIV (berbagai stadium).

Pencapaian tujuan tersebut dapat dilakukan antara lain dengan

pemberian terapi antiretroviral (ARV).

3. Mitigasi dampak berupa dukungan psikososio-ekonomi.

4. Penciptaan lingkungan yang kondusif (creating enabling environment)

yang meliputi program peningkatan lingkungan yang kondusif adalah

dengan penguatan kelembagaan dan manajemen, manajemen

program serta penyelarasan kebijakan dan lain-lain.

B. Tujuan Pedoman

1. Menyediakan pedoman nasional terapi antiretroviral.

2. Menyediakan pedoman layanan HIV sebagai bagian dari rawatan

HIV secara paripurna.

C. Sasaran Pengguna Pedoman

1. Para klinisi di fasilitas layanan kesehatan (Fasyankes) yang

memberikan layanan tatalaksana HIV dan Terapi Antiretroviral.

2. Para pengelola program pengendalian HIV/AIDS di tingkat

nasional, provinsi, dan kabupaten/kota dan perencana kesehatan

lain yang terlibat dalam program perawatan dan pengobatan HIV

sebagai rujukan untuk perencanaan program.

3. Badan dan organisasi yang bekerja sama dengan pemerintah

yang memberikan layanan tatalaksana HIV dan Terapi

Antiretroviral.

Pedoman Nasional ini akan terus diperbaharui secara periodik

dengan mengacu pada perkembangan bukti ilmiah dan dinamika

ketersediaan layanan kesehatan di Indonesia. yang diakui secara

internasional.

Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral edisi tahun 2011 ini berisi

tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi antiretroviral untuk orang dewasa

yang meliputi kegiatan layanan mulai dari tes HIV, pencegahan dan

pengobatan infeksi oportunistik hingga persiapan terapi ARV. Sedangkan

bagian terapi ARV memuat informasi tentang saat untuk memulai terapi

ARV (when to start), cara memilih obat (what to start), pemantauan dan

kepatuhan terapi, penggantian paduan obat (substitute) bila ada efek

samping atau toksisitas, dan penggantian paduan (switch) bila harus ganti

ke lini berikutnya, pemantauan terapi untuk jangka panjang

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

2 KOMPONEN LAYANAN HIV

A. Kegiatan layanan HIV di Fasilitas Layanan Kesehatan

Layanan terkait HIV meliputi upaya dalam menemukan pasien HIV

secara dini dengan melakukan tes dan konseling HIV pada pasien yang

datang ke fasyankes, perawatan kronis bagi Odha dan dukungan lain

dengan sistem rujukan ke berbagai fasilitas layanan lain yang dibutuhkan

Odha. Layanan perlu dilakukan secara terintegrasi, paripurna, dan

berkesinambungan. Infeksi HIV merupakan infeksi kronis dengan

berbagai macam infeksi oportunistik yang memiliki dampak sosial terkait

stigma dan diskriminasi serta melibatkan berbagai unsur dengan

pendekatan tim.

Setiap daerah diharapkan menyediakan semua komponen layanan

HIV yang terdiri dari :

1. Informed consent untuk tes HIV seperti tindakan medis lainnya.

2. Mencatat semua kegiatan layanan dalam formulir yang sudah

ditentukan (Lampiran 2)

3. Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap oleh dokter.

4. Skrining TB dan infeksi oportunistik.(lampiran 3)

5. Konseling bagi Odha perempuan usia subur tentang KB dan

kesehatan reproduksi termasuk rencana untuk mempunyai anak.

6. Pemberian obat kotrimoksasol sebagai pengobatan pencegahan

infeksi oportunistik.

7. Pemberian ARV untuk Odha yang telah memenuhi syarat.

8. Pemberian ARV profilaksis pada bayi segera setelah dilahirkan

oleh ibu hamil dengan HIV.

9. Pemberian imunisasi dan pengobatan pencegahan kotrimoksasol

pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV positif.

10. Anjuran rutin tes HIV, malaria, sifilis dan IMS lainnya pada

perawatan antenatal (ANC).

11. Konseling untuk memulai terapi.

12. Konseling tentang gizi, pencegahan penularan, narkotika dan

konseling lainnya sesuai keperluan.

13. Menganjurkan tes HIV pada pasien TB, infeksi menular seksual

(IMS), dan kelompok risiko tinggi beserta pasangan seksualnya,

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

14. Pendampingan oleh lembaga non kesehatan sesuai dengan

kebutuhan pasien

Sesuai dengan unsur tersebut maka perlu terus diupayakan untuk

meningkatkan akses pada perangkat pemantau kemajuan terapi, seperti

pemeriksaan CD4 dan tes viral load. Komponen layanan tersebut harus

disesuaikan dengan ketersediaan sumber daya setempat. Semakin dini

Odha terjangkau di layanan kesehatan untuk akses ARV, maka semakin

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

kurang risiko untuk mendapatkan penyakit infeksi oportunistik maupun

menularkan infeksi HIV.

B. Konseling dan Tes HIV

Terdapat dua macam pendekatan untuk tes HIV

1) Konseling dan tes HIV sukarela (KTS-VCT = Voluntary

Counseling & Testing)

2) Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan (KTIP –

PITC = Provider-Initiated Testing and Counseling)

KTIP merupakan kebijakan pemerintah untuk dilaksanakan di

layanan kesehatan yang berarti semua petugas kesehatan harus

menganjurkan tes HIV setidaknya pada ibu hamil, pasien TB, pasien yang

menunjukkan gejala dan tanda klinis diduga terinfeksi HIV (lihat Tabel 1),

pasien dari kelompok berisiko (penasun, PSK-pekerja seks komersial,

LSL – lelaki seks dengan lelaki), pasien IMS dan seluruh pasangan

seksualnya. Kegiatan memberikan anjuran dan pemeriksaan tes HIV

perlu disesuaikan dengan prinsip bahwa pasien sudah mendapatkan

informasi yang cukup dan menyetujui untuk tes HIV dan semua pihak

menjaga kerahasiaan (prinsip 3C – counseling, consent, confidentiality)

Tabel 1. Gejala dan Tanda Klinis yang Patut Diduga Infeksi

HIV

Keadaan Umum

 Kehilangan berat badan >10% dari berat badan dasar

 Demam (terus menerus atau intermiten, temperatur oral >37,5oC) yang lebih

dari satu bulan

 Diare (terus menerus atau intermiten) yang lebih dari satu bulan

 Limfadenopati meluas

Kulit

 PPE* dan kulit kering yang luas* merupakan dugaan kuat infeksi HIV.

Beberapa kelainan seperti kutil genital (genital warts), folikulitis dan psoriasis

sering terjadi pada ODHA tapi tidak selalu terkait dengan HIV

Infeksi

Infeksi jamur  Kandidiasis oral*

 Dermatitis seboroik*

 Kandidiasis vagina berulang

Infeksi viral  Herpes zoster (berulang atau melibatkan lebih dari satu

dermatom)*

 Herpes genital (berulang)

 Moluskum kontagiosum

 Kondiloma

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Gangguan

pernafasan

 Batuk lebih dari satu bulan

 Sesak nafas

 Tuberkulosis

 Pneumonia berulang

 Sinusitis kronis atau berulang

Gejala neurologis  Nyeri kepala yang semakin parah (terus menerus dan

tidak jelas penyebabnya)

 Kejang demam

 Menurunnya fungsi kognitif

* Keadaan tersebut merupakan dugaan kuat terhadap infeksi HIV

Sumber : WHO SEARO 2007

C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk Tes HIV

Prosedur pemeriksaan laboratorium untuk HIV sesuai dengan

panduan nasional yang berlaku pada saat ini, yaitu dengan menggunakan

strategi 3 dan selalu didahului dengan konseling pra tes atau informasi

singkat. Ketiga tes tersebut dapat menggunakan reagen tes cepat atau

dengan ELISA. Untuk pemeriksaan pertama (A1) harus digunakan tes

dengan sensitifitas yang tinggi (>99%), sedang untuk pemeriksaan

selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi

(>99%).

Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu

hingga 3 bulan setelah terinfeksi HIV yang disebut masa jendela. Bila tes

HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil ”negatif”,

maka perlu dilakukan tes ulang, terutama bila masih terdapat perilaku

yang berisiko.

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Gambar 1. Bagan Alur Pemerikaan Laboratorium Infeksi HIV

Dewasa

Tabel 2. Interpretasi dan tindak lanjut hasil tes A1

Hasil Interpretasi Tindak Lanjut

A1 (-)

atau

A1 (-) A2 (-) A3 (-)

Non-reaktif

 Bila yakin tidak ada faktor risiko dan atau

perilaku berisiko dilakukan LEBIH DARI tiga

bulan sebelumnya maka pasien diberi konseling

cara menjaga tetap negatif

 Bila belum yakin ada tidaknya faktor risiko dan

atau perilaku berisiko dilakukan DALAM tiga

bulan terakhir maka dianjurkan untuk TES

ULANG dalam 1 bulan

A1 (+) A2 (+) A3 (-)

Atau

A1 (+) A2 (-) A3 (-)

Indeterminate

Ulang tes dalam 1 bulan

Konseling cara menjaga agar tetap negatif ke

depannya

A1 (+) A2 (+) A3 (+)

Reaktif atau

Positif

Lakukan konseling hasil tes positif dan rujuk untuk

mendapatkan paket layanan PDP

Ya Ya

Orang yang bersedia

Menjalani tes HIV

Tes Antibodi HIV

Antibodi HIV

Positif?

Adakah

manifestasi

klinis?

Antibodi HIV

Positif pada

kedua nya

Antibodi HIV

Positif?

Tes Antibodi HIV

Ulangi Tes A1 dan

A1 +, A2+,

A3+?

Diagnosis Pasti

infeksi HIV

Antibodi HIV

Positif pada

salah satu?

A1 +, dan sala

satu A2/ A3

A1 +, A2+,

A3+?

A1 +, A2+,

A3+?

Indeterminate

Anggap tidak

ditemukan

antibodi HIV

Tidak

Tidak Ya

Tidak

Ya Ya

Tidak

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

D. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol (PPK)

Beberapa infeksi oportunistik (utamanya PCP dan

Toksoplasmosis) dapat dicegah dengan pemberian Kotrimoksasol.

Keterangan dan panduan lebih lengkap dibahas di bab tersendiri.

E. Infeksi Menular Seksual (IMS)

Layanan pra-terapi ARV dan terapi ARV merupakan peluang untuk

memberikan layanan IMS secara paripurna, yang meliputi diagnosis yang

tepat berdasarkan gejala atau tes laboratorium, pemberian terapi efektif

pada saat diagnosis, pemberitahuan dan pengobatan pasangan,

pengurangan risiko perilaku dan penularan melalui edukasi, serta

dilakukan konseling dan penyediaan kondom. Dianjurkan skrining

laboratorium yang meliputi tes serologis untuk sifilis, terutama perempuan

hamil dan tes HIV untuk semua pasien IMS.

F. Aspek Pencegahan dalam Pengobatan (Treatment as

Prevention)

Pengobatan ARV terbukti mempunyai peran yang bermakna dalam

pencegahan penularan HIV, karena obat ARV memiliki mekanisme kerja

mencegah replikasi virus yang secara bertahap menurunkan jumlah virus

dalam darah. Penurunan jumlah virus ini berhubungan dengan penurunan

kadar virus dalam duh genital dengan catatan tidak terdapat IMS.

Penelitian observasional menunjukkan penurunan penularan HIV pada

pasangan serodiscordant (berbeda status HIV-nya) yang mendapatkan

pengobatan ARV.

G. Positive Prevention

Sangat penting untuk disadari bahwa penurunan jumlah virus

akibat terapi ARV harus disertai dengan perubahan perilaku berisiko.

Dengan demikian terapi ARV harus disertai dengan pencegahan lain

seperti, penggunaan kondom, perilaku seks dan NAPZA yang aman,

pengobatan IMS dengan paduan yang tepat.

H. Kesiapan menerima terapi antiretroviral

ODHA harus mendapatkan informasi yang lebih mengutamakan

manfaat terapi ARV sebelum terapi dimulai. Bila informasi dan rawatan

HIV dimulai lebih awal sebelum memerlukan terapi ARV maka pasien

mempunyai kesempatan lebih panjang untuk mempersiapkan diri demi

keberhasilan terapi ARV jangka panjang, melalui konseling pra-terapi

ARV yang meliputi cara dan ketepatan minum obat, efek samping yang

mungkin terjadi, interaksi dengan obat lain, pemantauan keadaan klinis

dan pemantauan pemeriksaan laboratorium secara berkala termasuk

pemeriksaan jumlah CD4.

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Gambar 2. Bagan alur layanan HIV

Odha ada kendala

kepatuhan

(adherence)

Odha

Langkah tatalaksana terdiri dari :

 Pemeriksaan fisik lengkap dan lab untuk

mengidentifikasi IO

 Penentuan stadium klinis

 Skrining TB (dengan format skrining TB)

 Skrining IMS, sifilis, dan malaria untuk

BUMIL

 Pemeriksaan CD4 (bila tersedia) untuk

menentukan PPK dan ART

 Pemberian PPK bila tidak tersedia tes

CD4

 Identifikasi solusi terkait adherence

 Konseling positive prevention

 Konseling KB (jika rencana punyaanak)



memenuhi syarat

ARV

belum memenuhi syarat

ARV

Tidak ada IO Ada IO

MULAI

TERAPI ARV

Obati IO 2 minggu

selanjutnya MULAI ARV

Cari solusi

terkait

kepatuhan

secara tim

hingga Odha

dapat patuh dan

mendapat akses

Terapi ARV

 Berikan rencana

pengobatan dan

pemberian Terapi

ARV

 Vaksinasi bila pasien

mampu

 MULAI ARV jika

Odha sudah

memenuhi syarat

Terapi ARV

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

3 PEMERIKSAAN DAN

TATALAKSANA SETELAH

DIAGNOSIS HIV DITEGAKKAN

Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke

layanan PDP untuk menjalankan serangkaian layanan yang meliputi

penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan penilaian virologi. Hal

tersebut dilakukan untuk: 1) menentukan apakah pasien sudah memenuhi

syarat untuk terapi antiretroviral; 2) menilai status supresi imun pasien; 3)

menentukan infeksi oportunistik yang pernah dan sedang terjadi; dan 4)

menentukan paduan obat ARV yang sesuai.

A. Penilaian Stadium Klinis

Stadium klinis harus dinilai pada saat kunjungan awal dan setiap

kali kunjungan untuk penentuan terapi ARV dengan lebih tepat waktu.

Stadium klinis dapat dilihat pada Lampiran 4.

B. Penilaian Imunologi (Pemeriksaan jumlah CD4)

Jumlah CD4 adalah cara untuk menilai status imunitas ODHA.

Pemeriksaan CD4 melengkapi pemeriksaan klinis untuk menentukan

pasien yang memerlukan pengobatan profilaksis IO dan terapi ARV. Rata

rata penurunan CD4 adalah sekitar 70-100 sel/mm3/tahun, dengan

peningkatan setelah pemberian ARV antara 50 – 100 sel/mm3/tahun.

Jumlah limfosit total (TLC) tidak dapat menggantikan pemeriksaan CD4.

C. Pemeriksaan laboratorium sebelum memulai terapi

Pada dasarnya pemantauan laboratorium bukan merupakan

persyaratan mutlak untuk menginisiasi terapi ARV. Pemeriksaan CD4 dan

viral load juga bukan kebutuhan mutlak dalam pemantauan pasien yang

mendapat terapi ARV, namun pemantauan laboratorium atas indikasi

gejala yang ada sangat dianjurkan untuk memantau keamanan dan

toksisitas pada ODHA yang menerima terapi ARV. Hanya apabila

sumberdaya memungkinkan maka dianjurkan melakukan pemeriksaan

viral load pada pasien tertentu untuk mengkonfirmasi adanya gagal terapi

menurut kriteria klinis dan imunologis.

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Di bawah ini adalah pemeriksaan laboratorium yang ideal sebelum

memulai ART apabila sumber daya memungkinkan:

 Darah lengkap*

 Jumlah CD4*

 SGOT / SGPT*

 Kreatinin Serum*

 Urinalisa*

 HbsAg*

 Anti-HCV (untuk ODHA IDU

atau dengan riwayat IDU)

 Profil lipid serum

 Gula darah

 VDRL/TPHA/PRP

 Ronsen dada (utamanya bila

curiga ada infeksi paru)

 Tes Kehamilan (perempuan

usia reprodukstif dan

perluanamnesis mens terakhir)

 PAP smear / IFA-IMS untuk

menyingkirkan adanya Ca

Cervix yang pada ODHA bisa

bersifat progresif)

 Jumlah virus / Viral Load RNA

HIV** dalam plasma (bila

tersedia dan bila pasien

mampu)

Catatan:

* adalah pemeriksaan yang minimal perlu dilakukan sebelum terapi

ARV karena berkaitan dengan pemilihan obat ARV. Tentu saja hal ini

perlu mengingat ketersediaan sarana dan indikasi lainnya.

** pemeriksaan jumlah virus memang bukan merupakan anjuran untuk

dilakukan sebagai pemeriksaan awal tetapi akan sangat berguna (bila

pasien punya data) utamanya untuk memantau perkembangan dan

menentukan suatu keadaan gagal terapi.

D. Persyaratan lain sebelum memulai terapi ARV

Sebelum mendapat terapi ARV pasien harus dipersiapkan secara

matang dengan konseling kepatuhan karena terapi ARV akan

berlangsung seumur hidupnya.

Untuk ODHA yang akan memulai terapi ARV dalam keadaan

jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm3 maka dianjurkan untuk memberikan

Kotrimoksasol (1x960mg sebagai pencegahan IO) 2 minggu sebelum

terapi ARV. Hal ini dimaksudkan untuk: 1. Mengkaji kepatuhan pasien

untuk minum obat,dan 2. Menyingkirkan kemungkinan efek samping

tumpang tindih antara kotrimoksasol dan obat ARV, mengingat bahwa

banyak obat ARV mempunyai efek samping yang sama dengan efek

samping kotrimoksasol.

E. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol (PPK)

Beberapa infeksi oportunistik (IO) pada ODHA dapat dicegah

dengan pemberian pengobatan profilaksis. Terdapat dua macam

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

pengobatan pencegahan, yaitu profilaksis primer dan profilaksis

sekunder.

 Profilaksis primer adalah pemberian pengobatan pencegahan

untuk mencegah suatu infeksi yang belum pernah diderita.

 Profilaksis sekunder adalah pemberian pengobatan pencegahan

yang ditujukan untuk mencegah berulangnya suatu infeksi yang

pernah diderita sebelumnya

Berbagai penelitian telah membuktikan efektifitas pengobatan

pencegahan kotrimoksasol dalam menurunkan angka kematian dan

kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV. Hal tersebut dikaitkan dengan

penurunan insidensi infeksi bakterial, parasit (Toxoplasma) dan

Pneumocystis carinii pneumonia (sekarang disebut P. jiroveci, disingkat

sebagai PCP). Pemberian kotrimoksasol untuk mencegah (secara primer

maupun sekunder) terjadinya PCP dan Toxoplasmosis disebut sebagai

Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol (PPK)

PPK dianjurkan bagi:

 ODHA yang bergejala (stadium klinis 2, 3, atau 4) termasuk

perempuan hamil dan menyusui. Walaupun secara teori kotrimoksasol

dapat menimbulkan kelainan kongenital, tetapi karena risiko yang

mengancam jiwa pada ibu hamil dengan jumlah CD4 yang rendah

(<200) atau gejala klinis supresi imun (stadium klinis 2, 3 atau 4),

maka perempuan yang memerlukan kotrimoksasol dan kemudian

hamil harus melanjutkan profilaksis kotrimoksasol.

 ODHA dengan jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm3 (apabila tersedia

pemeriksaan dan hasil CD4).

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Tabel 3. Pemberian kotrimoksasol sebagai profilaksis

primer.

Indikasi Saat penghentian Dosis Pemantauan

Bila tidak tersedia

pemeriksaan jumlah sel

CD4, semua pasien

diberikan kotrimoksasol

segera setelah

dinyatakan HIV positif

2 tahun setelah

penggunaan

kotrimoksasol jika

mendapatkan ARV.

960 mg/ hari

dosis tunggal

Efek samping

berupa tanda

hipersensitivitas

seperti demam,

rash, sindrom

Steven Johnson,

tanda penekanan

sumsum tulang

seperti anemi,

trombositopeni,

lekopeni,

pansitopeni

Interaksi obat

dengan ARV dan

obat lain yang

digunakan dalam

pengobatan

penyakit terkait

HIV.

Bila tersedia

pemeriksaan jumlah sel

CD4 dan terjangkau,

kotrimoksasol diberikan

pada pasien dengan

jumlah CD4 <200

sel/mm

Bila sel CD4 naik >200

sel/mm

pada

pemeriksaan dua kali

interval 6 bulan berturut-

turut jika mendapatkan

ARV

Semua bayi lahir dari ibu

hamil HIV positif berusia

6 minggu

Dihentikan pada usia 18

bulan dengan hasil test

HIV negatif

Jika test HIV positif

dihentikan pada usia 18

bulan jika mendapatkan

terapi ARV

Trimetropim 8

– 10 mg/kg

BB dosis

tunggal

Kotrimoksasol untuk pencegahan sekunder diberikan setelah terapi

PCP atau Toxoplasmosis selesai dan diberikan selama 1 tahun.

ODHA yang akan memulai terapi ARV dengan CD4 di bawah 200 sel/mm3;

dianjurkan untuk memberikan kotrimoksasol 2 minggu sebelum ARV. Hal

tersebut berguna untuk 1) mengkaji kepatuhan pasien dalam minum obat

dan 2) menyingkirkan efek samping yang tumpang tindih antara

kotrimoksasol dengan obat ARV, mengingat bahwa banyak obat ARV

mempunyai efek samping yang sama dengan efek samping kotrimoksasol.

1. Desensitisasi Kotrimoksasol

Dalam keadaan terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap

Kotrimoksasol dan kemudian akan memulai lagi maka perlu dilakukan

desensitisasi obat. Angka keberhasilan desensitisasi kotrimoksasol cukup

tinggi yaitu 70% dari ODHA yang pernah mengalami reaksi alergi yang

ringan hingga sedang.

Desensitisasi jangan dicobakan pada ODHA dengan riwayat

mengalami reaksi alergi yang berat (derajat hipersensitivitas 3 atau 4),

berarti ODHA tidak memperoleh terapi profilaksis. Untuk itu perlu

pengawasan ketat sebelum timbul infeksi oportunistik terkait dan mulai

pemberian ARV untuk mencegah pasien masuk dalam fase lanjut.

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Tabel 4. Protokol desensitisasi kotrimoksasol

Langkah Dosis

Hari 1 80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml sirup)

Hari 2 160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml sirup)

Hari 3 240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml sirup)

Hari 4 320 mg SMX + 64 mg TMP (8 ml sirup)

Hari 5 1 tablet dewasa SMX - TMP (400 mg SMX + 80 mg

TMP)

Hari 6 2 tablet dewasa SMX - TMP atau 1 tablet forte (800

mg SMX + 160 mg TMP

Keterangan:

Setiap 5 ml sirup Kotrimoksasol mengandung 200 mg SMX +

40 mg TMP

Selain protokol desensitisasi seperti di atas, terdapat Desensitisasi

cepat kotrimoksasol yang dapat dilakukan dalam waktu 5 jam (dilakukan

pada pasien rawat jalan), dengan protokol sebagai berikut:

Tabel 5. Protokol desensitisasi cepat kotrimoksasol.

Waktu

(jam)

Dosis (TMP/SMX) Dilusi (Pengenceran)

0 0,004/0,02mg 1:10.000 (5mL)

1 0,04/0,2mg 1:1.000 (5 mL)

2 0,4/2mg 1:100 (5mL)

3 4/20mg 1:10 (5 mL)

4 40/200mg Tidak diencerkan (5mL)

5 160/800mg 1 tablet forte

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

4 TATALAKSANA PEMBERIAN

ARV

A. Saat Memulai Terapi ARV

Untuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan pemeriksaan

jumlah CD4 (bila tersedia) dan penentuan stadium klinis infeksi HIV-nya.

Hal tersebut adalah untuk menentukan apakah penderita sudah

memenuhi syarat terapi antiretroviral atau belum. Berikut ini adalah

rekomendasi cara memulai terapi ARV pada ODHA dewasa.

a. Tidak tersedia pemeriksaan CD4

Dalam hal tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka penentuan mulai

terapi ARV adalah didasarkan pada penilaian klinis.

b. Tersedia pemeriksaan CD4

Rekomendasi :

1. Mulai terapi ARV pada semua pasien dengan jumlah CD4 <350

sel/mm3 tanpa memandang stadium klinisnya.

2. Terapi ARV dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif, ibu

hamil dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4.

Tabel 6. Saat memulai terapi pada ODHA dewasa

Target

Populasi

Stadium

Klinis

Jumlah sel CD4 Rekomendasi

ODHA dewasa Stadium klinis 1

dan 2

> 350 sel/mm

Belum mulai terapi.

Monitor gejala klinis dan

jumlah sel CD4 setiap 6-

12 bulan

< 350 sel/mm

Mulai terapi

Stadium klinis 3

dan 4

Berapapun jumlah

sel CD4

Mulai terapi

Pasien dengan

ko-infeksi TB

Apapun Stadium

klinis

Berapapun jumlah

sel CD4

Mulai terapi

Pasien dengan

ko-infeksi

Hepatitis B

Kronik aktif

Apapun Stadium

klinis

Berapapun jumlah

sel CD4

Mulai terapi

Ibu Hamil Apapun Stadium

klinis

Berapapun jumlah

sel CD4

Mulai terapi

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

B. Memulai Terapi ARV pada Keadaan Infeksi

Oportunistik (IO) yang Aktif

Infeksi oportunistik dan penyakit terkait HIV lainnya yang perlu

pengobatan atau diredakan sebelum terapi ARV dapat dilihat dalam tabel

di bawah ini.

Tabel 7. Tatalaksana IO sebelum memulai terapi ARV

Jenis Infeksi Opportunistik Rekomendasi

Progresif Multifocal Leukoencephalopathy,

Sarkoma Kaposi, Mikrosporidiosis, CMV,

Kriptosporidiosis

ARV diberikan langsung setelah

diagnosis infeksi ditegakkan

Tuberkulosis, PCP, Kriptokokosis, MAC

ARV diberikan setidaknya 2 minggu

setelah pasien mendapatkan

pengobatan infeksi opportunistik

C. Paduan ARV Lini Pertama yang Dianjurkan

Pemerintah menetapkan paduan yang digunakan dalam

pengobatan ARV berdasarkan pada 5 aspek yaitu:

• Efektivitas

• Efek samping / toksisitas

• Interaksi obat

• Kepatuhan

• Harga obat

Prinsip dalam pemberian ARV adalah

1. Paduan obat ARV harus menggunakan 3 jenis obat yang terserap dan

berada dalam dosis terapeutik. Prinsip tersebut untuk menjamin

efektivitas penggunaan obat.

2. Membantu pasien agar patuh minum obat antara lain dengan

mendekatkan akses pelayanan ARV .

3. Menjaga kesinambungan ketersediaan obat ARV dengan menerapkan

manajemen logistik yang baik.

1. Anjuran Pemilihan Obat ARV Lini Pertama

Paduan yang ditetapkan oleh pemerintah untuk lini pertama

adalah:

2 NRTI + 1 NNRTI

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Mulailah terapi antiretroviral dengan salah satu dari paduan di

bawah ini:

AZT + 3TC + NVP (Zidovudine + Lamivudine +

Nevirapine)

ATAU

AZT + 3TC + EFV (Zidovudine + Lamivudine +

Efavirenz)

ATAU

TDF + 3TC (atau FTC) +

NVP

(Tenofovir + Lamivudine (atau

Emtricitabine) + Nevirapine)

ATAU

TDF + 3TC (atau FTC) +

EFV

(Tenofovir + Lamivudine (atau

Emtricitabine) + Efavirenz)

Daftar obat ARV yang ada di Indonesia dapat dilihat di Lampiran 5

Tabel 8. Paduan Lini Pertama yang direkomendasikan pada

orang dewasa yang belum pernah mendapat terapi

ARV (treatment-naïve)

Populasi Target

Pilihan yang

direkomendasikan

Catatan

Dewasa dan anak AZT atau TDF + 3TC

(atau FTC) + EFV atau

NVP

Merupakan pilihan paduan yang sesuai

untuk sebagian besar pasien

Gunakan FDC jika tersedia

Perempuan hamil AZT + 3TC + EFV atau

NVP

Tidak boleh menggunakan EFV pada

trimester pertama

TDF bisa merupakan pilihan

Ko-infeksi HIV/TB AZT atau TDF + 3TC

(FTC) + EFV

Mulai terapi ARV segera setelah terapi

TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu

hingga 8 minggu)

Gunakan NVP atau triple NRTI bila EFV

tidak dapat digunakan

Ko-infeksi

HIV/Hepatitis B

kronik aktif

TDF + 3TC (FTC) + EFV

atau NVP

Pertimbangkan pemeriksaan HBsAg

terutama bila TDF merupakan paduan lini

pertama. Diperlukan penggunaan 2 ARV

yang memiliki aktivitas anti-HBV

D. Berbagai pertimbangan dalam penggunaan dan

pemilihan Paduan terapi ARV

1. Memulai dan Menghentikan Non-Nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

Nevirapine dimulai dengan dosis awal 200 mg setiap 24 jam

selama 14 hari pertama dalam paduan ARV lini pertama bersama AZT

atau TDF + 3TC. Bila tidak ditemukan tanda toksisitas hati, dosis

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

dinaikkan menjadi 200 mg setiap 12 jam pada hari ke-15 dan selanjutnya.

Mengawali terapi dengan dosis rendah tersebut diperlukan karena selama

2 minggu pertama terapi NVP menginduksi metabolismenya sendiri.

Dosis awal tersebut juga mengurangi risiko terjadinya ruam dan hepatitis

oleh karena NVP yang muncul dini.

Bila NVP perlu dimulai lagi setelah pengobatan dihentikan selama

lebih dari 14 hari, maka diperlukan kembali pemberian dosis awal yang

rendah tersebut.

Cara menghentikan paduan yang mengandung NNRTI

 Hentikan NVP atau EFV

 Teruskan NRTI (2 obat ARV saja) selama 7 hari setelah

penghentian Nevirapine dan Efavirenz, (ada yang menggunakan

14 hari setelah penghentian Efavirenz) kemudian hentikan semua

obat. Hal tersebut guna mengisi waktu paruh NNRTI yang panjang

dan menurunkan risiko resistensi NNRTI.

Penggunaan NVP dan EFV

 NVP dan EFV mempunyai efikasi klinis yang setara

 Ada perbedaan dalam profil toksisitas, potensi interaksi dengan

obat lain, dan harga

 NVP berhubungan dengan insidensi ruam kulit, sindrom Steven-

Johnson dan hepatotosksisitas yang lebih tinggi dibanding EFV.

 Dalam keadaan reaksi hepar atau kulit yang berat maka NVP

harus dihentikan dan tidak boleh dimulai lagi

 Gunakan NVP atau PI untuk ibu hamil trimester 1 atau triple NRTI

jika NVP dan PI tidak dapat digunakan. Triple NRTI hanya

diberikan selama 3 bulan lalu dikembalikan kepada paduan lini

pertama

 Perlu kehati-hatian penggunaan NVP pada perempuan dengan

CD4 >250 sel/mm3 atau yang tidak diketahui jumlah CD4-nya dan

pada laki-laki dengan jumlah CD4 >400 sel/mm3 atau yang tidak

diketahui jumlah CD4-nya.

 Perlu dilakukan lead-in dosing pada penggunaan NVP, yaitu

diberikan satu kali sehari selama 14 hari pertama kemudian

dilanjutkan dengan 2 kali sehari.

 EFV dapat digunakan sekali sehari dan biasanya ditoleransi

dengan baik, hanya saja biayanya lebih mahal dan kurang banyak

tersedia dibandingkan NVP

 Toksisitas utama EFV adalah berhubungan dengan sistem saraf

pusat (SSP) dan ada kemungkinan (meski belum terbukti kuat)

bersifat teratogenik bila diberikan pada trimester 1 (tetapi tidak

pada triemester dua dan tiga) dan ruam kulit yang biasanya ringan

dan hilang sendiri tanpa harus menghentikan obat. Gejala SSP

cukup sering terjadi, dan meskipun biasanya hilang sendiri dalam

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

2-4 minggu, gejala tersebut dapat bertahan beberapa bulan dan

sering menyebabkan penghentian obat oleh pasien

 EFV perlu dihindari pada pasien dengan riwayat penyakit psikiatrik

berat, pada perempuan yang berpotensi hamil dan pada kehamilan

trimester pertama.

 EFV merupakan NNRTI pilihan pada keadaan ko-infeksi TB/HIV

yang mendapat terapi berbasis Rifampisin.

Dalam keadaan penggantian sementara dari NVP ke EFV selama

terapi TB dengan Rifampisin dan akan mengembalikan ke NVP

setelah selesai terapi TB maka tidak perlu dilakukan lead-in dosing

2. Pilihan pemberian Triple NRTI

Regimen triple NRTI digunakan hanya jika pasien tidak dapat

menggunakan obat ARV berbasis NNRTI, seperti dalam keadaan berikut:

• Ko-infeksi TB/HIV, terkait dengan interaksi terhadap Rifampisin

• Ibu Hamil, terkait dengan kehamilan dan ko-infeksi TB/HIV

• Hepatitis, terkait dengan efek hepatotoksik karena NVP/EFV/PI

Anjuran paduan triple NRTI yang dapat dipertimbangkan adalah

AZT+3TC +TDF

Penggunaan Triple NRTI dibatasi hanya untuk 3 bulan lamanya,

setelah itu pasien perlu di kembalikan pada penggunaan lini pertama

karena supresi virologisnya kurang kuat.

3. Penggunaan AZT dan TDF

 AZT dapat menyebabkan anemi dan intoleransi gastrointestinal

 Indeks Massa Tubuh (IMT / BMI = Body Mass Index) dan jumlah

CD4 yang rendah merupakan faktor prediksi terjadinya anemi

oleh penggunaan AZT

 Perlu diketahui faktor lain yang berhubungan dengan anemi,

yaitu antara lain malaria, kehamilan, malnutrisi dan stadium HIV

yang lanjut

 TDF dapat menyebabkan toksisitas ginjal. Insidensi

nefrotoksisitas dilaporkan antara 1% sampai 4% dan angka

Sindroma Fanconi sebesar 0.5% sampai 2%

 TDF tidak boleh digunakan pada anak dan dewasa muda dan

sedikit data tentang keamanannya pada kehamilan

 TDF juga tersedia dalam sediaan FDC (TDF+FTC) dengan

pemberian satu kali sehari yang lebih mudah diterima ODHA

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

4. Perihal Penggunaan d4T

Stavudin (d4T) merupakan ARV dari golongan NRTI yang poten

dan telah digunakan terutama oleh negara yang sedang berkembang

dalam kurun waktu yang cukup lama. Keuntungan dari d4T adalah tidak

membutuhkan data laboratorium awal untuk memulai serta harganya

yang relatif sangat terjangkau dibandingkan dengan NRTI yang lain

seperti Zidovudin (terapi ARV), Tenofovir (TDF) maupun Abacavir (ABC).

Namun dari hasil studi didapat data bahwa penggunaan d4T, mempunyai

efek samping permanen yang bermakna, antara lain lipodistrofi dan

neuropati perifer yang menyebabkan cacat serta laktat asidosis yang

menyebabkan kematian.

Efek samping karena penggunaan d4T sangat berkorelasi dengan

lama penggunaan d4T (semakin lama d4T digunakan semakin besar

kemungkinan timbulnya efek samping). WHO dalam pedoman tahun 2006

merekomendasikan untuk mengevaluasi penggunaan d4T setelah 2

tahun dan dalam pedoman pengobatan ARV untuk dewasa tahun 2010

merekomendasikan untuk secara bertahap mengganti penggunaan d4T

dengan Tenofovir (TDF).

Berdasarkan kesepakatan dengan panel ahli, maka pemerintah

memutuskan sebagai berikut:

• Menggunakan AZT atau TDF pada pasien yang baru memulai terapi

dan belum pernah mendapat terapi ARV sebelumnya

• Pada pasien yang sejak awal menggunakan d4T dan tidak dijumpai

efek samping dan/atau toksisitas maka direkomendasikan untuk diganti

setelah 6 bulan

• Jika terjadi efek samping akibat penggunaan AZT (anemia), maka

sebagai obat substitusi gunakan TDF.

• Pada saat sekarang penggunaan Stavudin (d4T) dianjurkan untuk

dikurangi karena banyaknya efek samping. Secara nasional dilakukan

penarikan secara bertahap (phasing out) dan mendatang tidak

menyediakan lagi d4T setelah stok nasional habis.

5. Penggunaan Protease Inhibitor (PI)

Obat ARV golongan Protease Inhibitor (PI) TIDAK dianjurkan

untuk terapi Lini Pertama, hanya digunakan sebagai Lini Kedua.

Penggunaan pada Lini Pertama hanya bila pasien benar-benar

mengalami Intoleransi terhadap golongan NNRTI (Efavirenz atau

Nevirapine). Hal ini dimaksudkan untuk tidak menghilangkan kesempatan

pilihan untuk Lini Kedua. mengingat sumber daya yang masih terbatas

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

6. Paduan Obat ARV yang Tidak Dianjurkan

Tabel 9. Paduan ARV yang tidak dianjurkan

Paduan ARV Alasan tidak dianjurkan

Mono atau dual terapi untuk

pengobatan infeksi HIV kronis

Cepat menimbulkan resisten

d4T + AZT Antagonis (menurunkan khasiat kedua obat)

d4T + ddI Toksisitas tumpang tindih (pankreatitis, hepatitis dan

lipoatrofi)

Pernah dilaporkan kematian pada ibu hamil

3TC + FTC Bisa saling menggantikan tapi tidak boleh digunakan

secara bersamaan

TDF + 3TC + ABC atau

TDF + 3TC + ddI

Paduan tersebut meningkatkan mutasi K65R dan

terkait dengan seringnya kegagalan virologi secara

dini

TDF + ddI + NNRTI manapun Seringnya kegagalan virologi secara dini

E. Sindrom Pulih Imun (SPI - immune reconstitution

syndrome = IRIS)

Sindrom Pulih Imun (SPI) atau Immune Reconstitution

Inflammatory Syndrome (IRIS) adalah perburukan kondisi klinis sebagai

akibat respons inflamasi berlebihan pada saat pemulihan respons imun

setelah pemberian terapi antiretroviral. Sindrom pulih imun mempunyai

manifestasi dalam bentuk penyakit infeksi maupun non infeksi.

Manifestasi tersering pada umumnya adalah berupa inflamasi dari

penyakit infeksi. Sindrom pulih imun infeksi ini didefinisikan sebagai

timbulnya manifestasi klinis atau perburukan infeksi yang ada sebagai

akibat perbaikan respons imun spesifik patogen pada ODHA yang

berespons baik terhadap ARV.

Mekanisme SPI belum diketahui dengan jelas, diperkirakan hal ini

merupakan respon imun berlebihan dari pulihnya sistem imun terhadap

rangsangan antigen tertentu setelah pemberian ARV.

Insidens sindrom pulih imun secara keseluruhan berdasarkan meta

analisis adalah 16.1%. Namun, insidens ini juga berbeda pada tiap

tempat, tergantung pada rendahnya derajat sistem imun dan prevalensi

infeksi oportunistik dan koinfeksi dengan patogen lain.

Pada saat ini dikenal dua jenis SPI yang sering tumpang tindih,

yaitu sindrom pulih imun unmasking (unmasking IRD) dan sindrom pulih

imun paradoksikal. Jenis unmasking terjadi pada pasien yang tidak

terdiagnosis dan tidak mendapat terapi untuk infeksi oportunistiknya dan

langsung mendapatkan terapi ARV-nya. Pada jenis paradoksikal, pasien

telah mendapatkan pengobatan untuk infeksi oportunistiknya. Setelah

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

mendapatkan ARV, terjadi perburukan klinis dari penyakit infeksinya

tersebut.

Manifestasi klinis yang muncul sangat bervariasi dan tergantung

dari bahan infeksi atau non-infeksi yang terlibat, sehingga diagnosis

menjadi tidak mudah. Pada waktu menegakkan diagnosis SPI perlu

dicantumkan penyakit infeksi atau non infeksi yang menjadi penyebabnya

(misal IRIS TB, IRIS Toxoplasmosis).

International Network Study of HIV-associated IRIS (INSHI)

membuat konsensus untuk kriteria diagnosis sindrom pulih imun sebagai

berikut.

1. Menunjukkan respons terhadap terapi ARV dengan:

a. mendapat terapi ARV

b. penurunan viral load > 1 log kopi/ml (jika tersedia)

2. Perburukan gejala klinis infeksi atau timbul reaksi inflamasi yang

terkait dengan inisiasi terapi ARV

3. Gejala klinis tersebut bukan disebabkan oleh:

a. Gejala klinis dari infeksi yang diketahui sebelumnya yang telah

berhasil disembuhkan (Expected clinical course of a previously

recognized and successfully treated infection)

b. Efek samping obat atau toksisitas

c. Kegagalan terapi

d. Ketidakpatuhan menggunakan ARV

Beberapa faktor risiko terjadinya SPI adalah jumlah CD4 yang

rendah saat memulai terapi ARV, jumlah virus RNA HIV yang tinggi saat

memulai terapi ARV, banyak dan beratnya infeksi oportunistik, penurunan

jumlah virus RNA HIV yang cepat selama terapi ARV, belum pernah

mendapat ARV saat diagnosis infeksi oportunistik, dan pendeknya jarak

waktu antara memulai terapi infeksi oportunistik dan memulai terapi ARV.

Tatalaksana SPI meliputi pengobatan patogen penyebab untuk

menurunkan jumlah antigen dan meneruskan terapi ARV. Terapi

antiinflamasi seperti obat antiiflamasi non steroid dan steroid dapat

diberikan. Dosis dan lamanya pemberian kortikosteroid belum pasti,

berkisar antara 0,5- 1 mg/kg/hari prednisolon.

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Tabel 10. Penyakit infeksi dan non infeksi penyebab SPI pada

ODHA

Penyakit Infeksi Penyakit non Infeksi

Mycobacteria

 Mycobacterium

tuberculosis

 Mycobacterium avium

complex

 Mycobacteria lainnya

Cytomegalovirus

Herpes viruses Guillain-

Barre' syndrome

Herpes zoster

Herpes simpleks

Sarkoma Kaposi's

Cryptococcus neoformans

Pneumocystis jirovecii

pneumonia (PCP)

Histoplasmosis capsulatum

Toksoplasmosis

Hepatitis B

Hepatitis C

Lekoensefalitis multifokal

progresif

Parvovirus B19 [110]

Strongyloides stercoralis

infection

Infeksi parasit lainnya

Molluscum contagiosum &

kutil genital

Sinusitis

Folikulitis

Penyakit

rematologi/otoimun

Artritis rematoid

Systemic lupus

erythematosus (SLE)

Graves disease

Penyakit tiroid otoimun

Sarkoidosis & reaksi

granulomatus

Tinta tato

Limfoma terkait AIDS

Guillain-Barre' syndrome

Pneumonitis limfoid

intersisial

Sumber : Murdoch D. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): review of common

infectious manifestations and treatment options. AIDS Research and Therapy 2007, 4:9

doi:10.1186/1742-6405-4-9

F. Kepatuhan

Kepatuhan atau adherence pada terapi adalah sesuatu keadaan

dimana pasien mematuhi pengobatannya atas dasar kesadaran sendiri,

bukan hanya karena mematuhi perintah dokter. Hal ini penting karena

diharapkan akan lebih meningkatkan tingkat kepatuhan minum obat.

Adherence atau kepatuhan harus selalu dipantau dan dievaluasi secara

teratur pada setiap kunjungan. Kegagalan terapi ARV sering diakibatkan

oleh ketidak-patuhan pasien mengkonsumsi ARV. .

Untuk mencapai supresi virologis yang baik diperlukan tingkat

kepatuhan terapi ARV yang sangat tinggi. Penelitian menunjukkan bahwa

untuk mencapai tingkat supresi virus yang optimal, setidaknya 95% dari

semua dosis tidak boleh terlupakan. Resiko kegagalan terapi timbul jika

pasien sering lupa minum obat. Kerjasama yang baik antara tenaga

kesehatan dengan pasien serta komunikasi dan suasana pengobatan

yang konstruktif akan membantu pasien untuk patuh minum obat.

Faktor-faktor yang mempengaruhi atau faktor prediksi kepatuhan:

1. Fasilitas layanan kesehatan. Sistem layanan yang berbelit, sistem

pembiayaan kesehatan yang mahal, tidak jelas dan birokratik adalah

penghambat yang berperan sangat signifikan terhadap kepatuhan,

karena hal tersebut menyebabkan pasien tidak dapat mengakses

layanan kesehatan dengan mudah. Termasuk diantaranya ruangan

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

yang nyaman, jaminan kerahasiaan dan penjadwalan yang baik,

petugas yang ramah dan membantu pasien.

2. Karakteristik Pasien. Meliputi faktor sosiodemografi (umur, jenis

kelamin, ras / etnis, penghasilan, pendidikan, buta/melek huruf,

asuransi kesehatan, dan asal kelompok dalam masyarakat misal

waria atau pekerja seks komersial) dan faktor psikososial (kesehatan

jiwa, penggunaan napza, lingkungan dan dukungan sosial,

pengetahuan dan perilaku terhadap HIV dan terapinya).

3. Paduan terapi ARV. Meliputi jenis obat yang digunakan dalam

paduan, bentuk paduan (FDC atau bukan FDC), jumlah pil yang harus

diminum, kompleksnya paduan (frekuensi minum dan pengaruh

dengan makanan), karakteristik obat dan efek samping dan mudah

tidaknya akses untuk mendapatkan ARV.

4. Karakteristik penyakit penyerta. Meliputi stadium klinis dan lamanya

sejak terdiagnosis HIV, jenis infeksi oportunistik penyerta, dan gejala

yang berhubungan dengan HIV. Adanya infeksi oportunistik atau

penyakit lain menyebabkan penambahan jumlah obat yang harus

diminum.

5. Hubungan pasien-tenaga kesehatan. Karakteristik hubungan pasien-

tenaga kesehatan yang dapat mempengaruhi kepatuhan meliputi:

kepuasan dan kepercayaan pasien terhadap tenaga kesehatan dan

staf klinik, pandangan pasien terhadap kompetensi tenaga kesehatan,

komunikasi yang melibatkan pasien dalam proses penentuan

keputusan, nada afeksi dari hubungan tersebut (hangat, terbuka,

kooperatif, dll) dan kesesuaian kemampuan dan kapasitas tempat

layanan dengan kebutuhan pasien

Sebelum memulai terapi, pasien harus memahami program terapi

ARV beserta konsekuensinya. Proses pemberian informasi, konseling

dan dukungan kepatuhan harus dilakukan oleh petugas (konselor

dan/atau pendukung sebaya/ODHA). Tiga langkah yang harus dilakukan

untuk meningkatkan kepatuhan antara lain:

Langkah 1: Memberikan informasi

Klien diberi informasi dasar tentang pengobatan ARV, rencana

terapi, kemungkinan timbulnya efek samping dan konsekuensi

ketidakpatuhan. Perlu diberikan informasi yang mengutamakan aspek

positif dari pengobatan sehingga dapat membangkitkan komitmen

kepatuhan berobat.

Langkah 2: Konseling perorangan

Petugas kesehatan perlu membantu klien untuk mengeksplorasi

kesiapan pengobatannya. Sebagian klien sudah jenuh dengan beban

keluarga atau rumah tangga, pekerjaan dan tidak dapat menjamin

kepatuhan berobat.

Sebagian klien tidak siap untuk membuka status nya kepada

orang lain. Hal ini sering mengganggu kepatuhan minum ARV, sehingga

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

sering menjadi hambatan dalam menjaga kepatuhan. Ketidak siapan

pasien bukan merupakan dasar untuk tidak memberikan ARV, untuk itu

klien perlu didukung agar mampu menghadapi kenyataan dan

menentukan siapa yang perlu mengetahui statusnya.

Langkah 3: Mencari penyelesaian masalah praktis dan membuat

rencana terapi.

Setelah memahami keadaan dan masalah klien, perlu dilanjutkan

dengan diskusi untuk mencari penyelesaian masalah tersebut secara

bersama dan membuat perencanaan praktis. Hal-hal praktis yang perlu

didiskusikan antara lain:

 Di mana obat ARV akan disimpan?

 Pada jam berapa akan diminum?

 Siapa yang akan mengingatkan setiap hari untuk minum obat?

 Apa yang akan diperbuat bila terjadi penyimpangan kebiasaan

sehari-hari?

Harus direncanakan mekanisme untuk mengingatkan klien

berkunjung dan mengambil obat secara teratur sesuai dengan kondisi

pasien.

Perlu dibangun hubungan yang saling percaya antara klien dan

petugas kesehatan. Perjanjian berkala dan kunjungan ulang menjadi

kunci kesinambungan perawatan dan pengobatan pasien. Sikap petugas

yang mendukung dan peduli, tidak mengadili dan menyalahkan pasien,

akan mendorong klien untuk bersikap jujur tentang kepatuhan makan

obatnya.

Kesiapan Pasien Sebelum Memulai Terapi ARV

Menelaah kesiapan pasien untuk terapi ARV. Mempersiapan

pasien untuk memulai terapi ARV dapat dilakukan dengan cara:

 Mengutamakan manfaat minum obat daripada membuat pasien takut

minum obat dengan semua kemunginan efek samping dan kegagalan

pengobatan.

 Membantu pasien agar mampu memenuhi janji berkunjung ke klinik

 Mampu minum obat profilaksis IO secara teratur dan tidak terlewatkan

 Mampu menyelesaikan terapi TB dengan sempurna.

 Mengingatkan pasien bahwa terapi harus dijalani seumur hidupnya.

 Jelaskan bahwa waktu makan obat adalah sangat penting, yaitu kalau

dikatakan dua kali sehari berarti harus ditelan setiap 12 jam.

 Membantu pasien mengenai cara minum obat dengan menyesuaikan

kondisi pasien baik kultur, ekonomi, kebiasaan hidup (contohnya jika

perlu disertai dengan banyak minum wajib menanyakan sumber air,

dll).

 Membantu pasien mengerti efek samping dari setiap obat tanpa

membuat pasien takut terhadap pasien, ingatkan bahwa semua obat

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

mempunyai efek samping untuk menetralkan ketakutan terhadap

ARV.

 Tekankan bahwa meskipun sudah menjalani terapi ARV harus tetap

menggunakan kondom ketika melakukan aktifitas seksual atau

menggunakan alat suntik steril bagi para penasun.

 Sampaikan bahwa obat tradisional (herbal) dapat berinteraksi dengan

obat ARV yang diminumnya. Pasien perlu diingatkan untuk

komunikasi dengan dokter untuk diskusi dengan dokter tentang obat-

obat yang boleh terus dikonsumsi dan tidak.

 Menanyakan cara yang terbaik untuk menghubungi pasien agar dapat

memenuhi janji/jadwal berkunjung.

 Membantu pasien dalam menemukan solusi penyebab ketidak

patuhan tanpa menyalahkan pasien atau memarahi pasien jika lupa

minum obat.

 Mengevaluasi sistem internal rumah sakit dan etika petugas dan

aspek lain diluar pasien sebagai bagian dari prosedur tetap untuk

evaluasi ketidak patuhan pasien.

Unsur Konseling untuk Kepatuhan Berobat

 Membina hubungan saling percaya dengan pasien

 Memberikan informasi yang benar dan mengutamakan manfaat postif

dari ARV

 Mendorong keterlibatan kelompok dukungan sebaya dan membantu

menemukan seseorang sebagai pendukung berobat

 Mengembangkan rencana terapi secara individual yang sesuai

dengan gaya hidup sehari-hari pasien dan temukan cara yang dapat

digunakan sebagai pengingat minum obat

 Paduan obat ARV harus disederhanakan untuk mengurangi jumlah pil

yang harus diminum dan frekuensinya (dosis sekali sehari atau dua

kali sehari), dan meminimalkan efek samping obat.

 Penyelesaian masalah kepatuhan yang tidak optimum adalah

tergantung dari faktor penyebabnya.

Semakin sederhana paduan obat ARV semakin tinggi angka kepatuhan

minum obat.

Kepatuhan sangat diperlukan untuk keberhasilan pengobatan, akan tetapi

kepatuhan tidak boleh menjadi hambatan untuk akses pengobatan ARV

sehingga petugas kesehatan mempunyai kewajiban untuk menjalin

hubungan yang baik dan membantu pasien untuk mencapai kondisi

kepatuhan yang baik

Perlu diingat bahwa pasien yang tidak dapat mengambil obat TIDAK selalu

berarti tidak patuh minum obat.

Kepatuhan dapat dinilai dari laporan pasien sendiri, dengan

menghitung sisa obat yang ada dan laporan dari keluarga atau

pendamping yang membantu pengobatan. Konseling kepatuhan

dilakukan pada setiap kunjungan dan dilakukan secara terus menerus

dan berulang kali dan perlu dilakukan tanpa membuat pasien merasa

bosan.

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

5 TERAPI ANTIRETROVIRAL

PADA POPULASI KHUSUS

Terdapat beberapa kelompok dan keadaan khusus yang

memerlukan suatu perhatian khusus ketika akan memulai terapi

antiretroviral. Kelompok khusus tersebut antara lain kelompok perempuan

hamil; kelompok pecandu NAPZA suntik dan yang menggunakan

Metadon. Sementara keadaan khusus yang perlu diperhatikan adalah

keadaan Koinfeksi HIV dengan TB dan Koinfeksi HIV dengan Hepatitis B

dan C.

A. Terapi ARV untuk ibu hamil

Terapi antiretroviral/ARV/HAART (Highly Active Antiretroviral

Therapy) dalam program PMTCT (Prevention Mother to Child

Transmission – PPIA = Pencegahan Penularan Ibu ke Anak) adalah

penggunaan obat antiretroviral jangka panjang (seumur hidup) untuk

mengobati perempuan hamil HIV positif dan mencegah penularan HIV

dari ibu ke anak.

Pemberian obat antiretroviral dalam program PMTCT/PPIA

ditujukan pada keadaan seperti terpapar berikut ini.

Tabel 11. Pemberian Antiretroviral pada ibu hamil dengan

berbagai Situasi Klinis

No. Situasi Klinis

Rekomendasi Pengobatan

(Paduan untuk Ibu)

1 ODHA dengan indikasi Terapi ARV dan

kemungkinan hamil atau sedang hamil

 AZT + 3TC + NVP atau

 TDF + 3TC(atau FTC) + NVP

Hindari EFV pada trimester pertama

 AZT + 3TC + EVF* atau

 TDF + 3TC (atau FTC) + EVF*

2 ODHA sedang menggunakan Terapi ARV

dan kemudian hamil

 Lanjutkan paduan (ganti dengan

NVP atau golongan PI jika sedang

menggunakan EFV pada trimester

 Lanjutkan dengan ARV yang

sama selama dan sesudah

persalinan

3 ODHA hamil dengan jumlah CD4

>350/mm3 atau dalam stadium klinis 1.

ARV mulai pada minggu ke 14

kehamilan

Paduan sesuai dengan butir 1

4 ODHA hamil dengan jumlah CD4 <

350/mm3 atau dalam stadium klinis 2, 3

atau 4

Segera Mulai Terapi ARV

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Tabel 11. Pemberian Antiretroviral pada ibu hamil dengan

berbagai Situasi Klinis

No. Situasi Klinis

Rekomendasi Pengobatan

(Paduan untuk Ibu)

5 ODHA hamil dengan Tuberkulosis aktif

OAT yang sesuai tetap diberikan

Paduan untuk ibu, bila pengobatan

mulai trimester II dan III:

 AZT (TDF) + 3TC + EFV

6 Ibu hamil dalam masa persalinan dan

tidak diketahui status HIV

 Tawarkan tes dalam masa

persalinan; atau tes setelah

persalinan.

 Jika hasil tes reaktif maka dapat

diberikan paduan pada butir 1

7 ODHA datang pada masa persalinan dan

belum mendapat Terapi ARV

 Paduan pada butir 1

Keterangan:

*: Efavirenz tidak boleh diberikan pada ODHA hamil trimester pertama

B. Terapi ARV untuk Ko-infeksi HIV/Hepatitis B (HBV)

dan Hepatitis C (HCV)

Hepatitis merupakan salah satu penyakit yang ditularkan melalui

darah (blood borne disease) dan merupakan salah satu penyakit ko-

infeksi pada HIV khususnya hepatitis B & C. Infeksi hepatitis C sering

dijumpai sebagai ko-infeksi pada ODHA pengguna NAPZA suntik. Infeksi

hepatitis B dan hepatitis C tidak mempengaruhi progresivitas penyakit

HIV, namun infeksi HIV akan mempercepat progresivitas penyakit

hepatitis B dan C dan mempercepat terjadinya end stage liver disease

(ESLD)

1. Terapi ARV untuk koinfeksi hepatitis B

Interpretasi hasil laboratorium untuk Hepatitis B dapat dilihat

Lampiran 6

 Hepatitis B dan HIV mempunyai beberapa kemiripan karakter, di

antaranya adalah merupakan blood-borne disease, membutuhkan

pengobatan seumur hidup, mudah terjadi resisten terutama jika

digunakan monoterapi dan menggunakan obat yang sama yaitu

Tenofovir, lamivudine dan emtricitabine. Entecavir, obat anti hepatits B

mempunyai efek anti retroviral pada HIV juga akan tetapi tidak

digunakan dalam pengobatan HIV.

 Perlu diwaspadai timbulnya flare pada pasien ko-infeksi HIV/Hep B

jika pengobatan HIV yang menggunakan TDF/3TC dihentikan karena

alasan apapun.

 Mulai ART pada semua individu dengan ko-infeksi HIV/HBV yang

memerlukan terapi untuk infeksi HBV-nya (hepatitis kronik aktif), tanpa

memandang jumlah CD4 atau stadium klinisnya. Perhimpunan Peneliti

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Hati Indonesia (PPHI) merekomendasikan memulai terapi hepatitis B

pada infeksi hepatitis B kronik aktif jika terdapat: peningkatan

SGOT/SGPT lebih dari 2 kali selama 6 bulan dengan HBeAg positif

atau HBV DNA positif.

 Adanya rekomendasi tersebut mendorong untuk dilakukan diagnosis

HBV pada HIV dan terapi yang efektif untuk ko-infeksi HIV/HBV

 Gunakan paduan antiretroviral yang mengandung aktivitas terhadap

HBV dan HIV, yaitu TDF + 3TC atau FTC untuk peningkatan respon

VL HBV dan penurunan perkembangan HBV yang resistensi obat

Pada pengobatan ARV untuk koinfeksi hepatitis B perlu

diwaspadai munculnya hepatic flare dari hepatitis B. Penampilan flare

khas sebagai kenaikan tidak terduga dari SGPT/SGOT dan munculnya

gejala klinis hepatitis (lemah, mual, nyeri abdomen, dan ikterus) dalam 6-

12 minggu pemberian ART. Flares sulit dibedakan dari reaksi toksik pada

hati yang dipicu oleh ARV atau obat hepatotoksik lainnya seperti

kotrimoksasol, OAT, atau sindrom pulih imun hepatitis B. Obat anti

Hepatitis B harus diteruskan selama gejala klinis yang diduga flares

terjadi. Bila tidak dapat membedakan antara kekambuhan hepatitis B

yang berat dengan gejala toksisitas ARV derajat 4, maka terapi ARV perlu

dihentikan hingga pasien dapat distabilkan. Penghentian TDF, 3TC, atau

FTC juga dapat menyebabkan hepatic flare.

2. Terapi ARV untuk koinfeksi hepatitis C

Interpretasi hasil laboratorium untuk Hepatitis C dapat dilihat

Lampiran 6.

 Zidovudine dan Stavudine mempunyai efek samping tumpang tindih

dalam hal hematologi dan hepatotoksisitas dengan pengobatan yang

digunakan dalam hepatitis C khususnya ribavirin seperti pada tabel 12.

Oleh karena itu, pada saat pemberian bersama terapi hepatitis C perlu

dilakukan substitusi sementara dengan TDF.

 Terapi hepatitis C dianjurkan dimulai pada saat CD4 > 350 sel/mm3

dan setelah terapi ARV stabil untuk mencapai tingkat SVR yang lebih

tinggi.

Paduan terapi ARV pada keadaan ko-infeksi HIV/HCV adalah

mengikuti infeksi HIV pada orang dewasa. Hanya saja perlu memantau

ketat karena risiko hepatotoksisitas yang berhubungan dengan obat dan

interaksi antar obat. Beberapa interaksi yang perlu perhatian antara lain:

Tabel 12. Risiko dari kombinasi obat untuk HIV/HCV

Kombinasi Obat Risiko Anjuran

Ribavirin + ddI Pankreatitis / asidosis

laktat

tidak boleh diberikan secara

bersamaan

Ribavirin + AZT Anemia Perlu pengawasan ketat

Interferon + EFV Depresi berat Perlu pengawasan ketat

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Tabel 13. Pengobatan Hepatitis C

Indikasi Kriteria Pemberian Keterangan

Pasien Hepatitis C kronik

dengan compensated liver

disease dengan riwayat

belum pernah

mendapatkan interferon

sebelumnya

Anti HCV + dan HCV

RNA +

Peningkatan SGPT

Tidak dalam keadaan

menyusui atau hamil

Pegylated interferon dan

ribavirin bersifat teratogenik,

pemeriksaan kehamilan dan

penggunaan alat KB perlu

dilakukan.

Pengobatan yang diberikan adalah Pegylated Interferon Alfa 2A/2B + Ribavirin. Perlu

dilakukan pemeriksaan genotyping HCV sebelum pengobatan. Lama pemberian

tergantung dari genotype dari Hepatitis C. Pada genotype 2 & 3 diberikan selama 24

minggu dan genotype 1 & 4 diberikan selama 48 minggu. Dosis pegylated interferon Alfa

2A+ Ribavirin adalah 180µg/minggu + Ribavirin 1000( BB < 75kg) – 1200 mg ( BB >

75kg). Dosis Pegylated interferon Alfa 2 B +ribavirin adalah 1,5µg/kg/minggu + Ribavirin

800 ( < 65kg) – 1200 mg ( > 65kg).

Di adaptasi dari:

Ghanny et all. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update.

HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009.

ASHM guideline.HIV, Viral Hepatitis and STIs, a guide for primary care. 2008 edition

Pemantauan pengobatan hepatitis C

Untuk memantau pengobatan hepatitis C perlu dilakukan

pemeriksaan:

1. Serum transaminase, yang dilakukan setiap minggu selama 4 minggu

dan selanjutnya setiap bulan atau jika diperlukan

2. Jumlah HCV RNA, yang dilakukan setelah pengobatan 4 minggu

(pilihan), 12 minggu, 24 minggu dan 48 minggu untuk melihat respon

pengobatan ditinjau dari segi virologi seperti terpapar pada Tabel 14

berikut ini.

Tabel 14. Respon Virologis Pengobatan Hepatitis C

Respon Virologi Definisi

Rapid virological response

(RVR)

HCV RNA tidak terdeteksi pada pengobatan minggu

ke 4

Early virological response

(EVR)

Penurunan HCV RNA > 2 log dibandingkan dengan

data dasar atau HCV RNA menjadi tidak terdeteksi

pada pengobatan minggu ke 12.(Complete EVR)

End-of-treatment response

(ETR)

HCV RNA menjadi tidak terdeteksi pada minggu ke 24

atau 48

Sustained virological response

(SVR)

HCV RNA tetap tidak terdeteksi 24 minggu setelah

penghentian pengobatan

Breakthrough HCV RNA timbul kembali sementara dalam

pengobatan

Relapse HCV RNA timbul kembali setelah pengobatan

dihentikan

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Respon Virologi Definisi

Non Responder Gagal untuk clearance HCV RNA setelah 24 minggu

pengobatan

Null responder Penurunan < 2 log HCV RNA setelah 24 minggu

pengobatan

Partial responder Penurunan > 2 log HCV RNA dan HCV RNA masih

terdeteksi setelah 24 minggu pengobatan

Sumber : Ghanny et all. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update.

HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009

C. Terapi ARV untuk Ko-infeksi Tuberkulosis

Terapi ARV diketahui dapat menurunkan laju TB sampai sebesar

90% pada tingkat individu dan sampai sekitar 60% pada tingkat populasi,

dan menurunkan rekurensi TB sebesar 50%.

Rekomendasi terapi ARV pada Ko-Infeksi Tuberkulosis

 Mulai terapi ARV pada semua individu HIV dengan TB aktif,

berapapun jumlah CD4.

 Gunakan EFV sebagai pilihan NNRTI pada pasien yang

memulai terapi ARV selama dalam terapi TB.

 Mulai terapi ARV sesegera mungkin setelah terapi TB dapat

ditoleransi. Secepatnya 2 minggu dan tidak lebih dari 8 minggu.

Rekomendasi tersebut diharapkan dapat menurunkan angka

kematian ko-infeksi TB-HIV, potensi menurunkan transmisi bila semua

pasien HIV memulai terapi ARV lebih cepat, dan meningkatkan kualitas

hidup, menurunkan kekambuhan TB dan meningkatkan manajemen TB

pada pasien ko-infeksi TB-HIV.

Tabel 15. Terapi ARV untuk Pasien Ko-infeksi TB-HIV

CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan

Berapapun

jumlah CD4

Mulai terapi TB.

Gunakan paduan yang mengandung EFV

(AZT atau TDF) + 3TC + EFV (600

mg/hari).

Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV

dapat diganti dengan NVP

Pada keadaan dimana paduan berbasis

NVP terpaksa digunakan bersamaan

dengan pengobatan TB maka NVP

diberikan tanpa lead-in dose (NVP

diberikan tiap 12 jam sejak awal terapi)

Mulai terapi ARV segera

setelah terapi TB dapat

ditoleransi (antara 2

minggu hingga 8

minggu)

CD4 tidak

mungkin

diperiksa

Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV segera

setelah terapi TB dapat

ditoleransi (antara 2

minggu hingga 8

minggu)

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

1. Pilihan NRTI

 Paduan triple NRTI hanya diberikan bila ada kontraindikasi atau

tidak dapat mentoleransi NNRTI atau terjadi toksisitas.

 Paduan triple NRTI yang dapat diberikan adalah: AZT+ 3TC +TDF

akan tetapi paduan triple NRTI tersebut kurang poten dibanding

dengan paduan berbasis NNRTI (lihat Bab 4D tentang Pilihan

pemberian Triple NRTI)

 Pilihan NNRTI

EFV merupakan pilihan utama dibandingkan NVP, karena

penurunan kadar dalam darah akibat interaksi dengan rifampisin adalah

lebih kecil dan efek hepatotoksik yang lebih ringan.

Pada keadaan TB terdiagnosis atau muncul dalam 6 bulan sejak

memulai terapi ARV lini pertama maupun lini kedua, maka perlu

mempertimbangkan substitusi obat ARV karena berkaitan dengan

interaksi obat TB khususnya Rifampisin dengan NNRTI dan PI.

Tabel 16 berikut merupakan panduan pemakaian terapi ARV pada

pasien yang terdiagnosis TB dalam 6 bulan setelah mulai terapi ARV lini

pertama.

Tabel 16. Paduan ARV bagi ODHA yang Kemudian Muncul TB

Aktif

Paduan ARV

pada Saat TB

Muncul

Pilihan Terapi ARV

Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV

2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atau

Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple

NRTI dapat dipertimbangkan digunakan

selama 3 bulan jika NVP dan EFV tidak

dapat digunakan.

Lini kedua 2 NRTI + PI/r Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan

bersamaan dengan LPV/r,

dianjurkanmenggunakan paduan OAT

tanpa rifampisin. Jika rifampisin perlu

diberikan maka pilihan lain adalah

menggunakan gi LPV/r dengan dosis 800

mg/200 mg dua kali sehari). Perlu evaluasi

fungsi hati ketat jika menggunakan

Rifampisin dan dosis ganda LPV/r

Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa

Bila terapi TB sudah lengkap dapat dipertimbangkan kembali untuk

mengganti paduan ARV ke NVP kembali

D. Terapi ARV pada Pengguna NAPZA suntik

Kriteria klinis dan imunologis untuk pemberian terapi ARV pada

pasien dengan ketergantungan NAPZA tidak berbeda dengan

rekomendasi umum. Pengguna NAPZA suntik yang memenuhi

persyaratan untuk mendapatkan terapi ARV harus pula dijamin dapat

menjangkau obat. Perhatian khusus untuk populasi tersebut adalah

berhubungan dengan gaya hidup yang tidak menentu sepanjang

hidupnya sehingga dapat mempengaruhi kepatuhan terapinya. Selain itu

perlu diperhatikan kemungkinan terjadi interaksi antara terapi ARV

dengan zat-zat yang mereka gunakan seperti misalnya Metadon.

Dianjurkan pengembangan suatu program yang memadukan perawatan

ketergantungan obat (termasuk terapi substitusi) dengan HIV sehingga

pasien terpantau dengan lebih baik. Penggunaan paduan ARV dengan

dosis sekali sehari masih dalam penelitian untuk diterapkan sehingga

bisa untuk mempermudah terapi.

E. Terapi ARV untuk individu dengan penggunaan

Metadon

Pemberian metadon bersamaan dengan EFV, NVP atau RTV

untuk ODHA dengan riwayat NAPZA suntik berakibat menurunnya kadar

metadon dalam darah dan tanda-tanda ketagihan opiat. Pemantauan

tanda ketagihan harus dilakukan dan dosis metadon perlu dinaikkan ke

tingkat yang sesuai untuk mengurangi gejala ketagihan tersebut.

 Sangat direkomendasi untuk memulai terapi ARV tanpa harus

menghentikan metadon dan sebaliknya

 Paduan yang direkomendasi adalah AZT atau TDF + 3TC + EFV

atau NVP

 ARV bukan merupakan kontraindikasi pada penasun (pengguna

napza suntik) yang masih menggunakan NAPZA atau sedang

dalam terapi rumatan Metadon

 Keputusan memberikan terapi ARV pada penasun yang masih aktif

menggunakan NAPZA ditentukan oleh tim medis dengan

mempertimbangkan kepatuhan

 Perlunya memperhatikan (kemungkinan) interaksi obat antara

ARV, Metadon dan obat lain yang digunakan, sehingga dosis

metadon kadang perlu dinaikk

terapi Hiv 1

ARTICLE

POPULAR

TRANSLATE

Privacy Policy for sakitx.blogspot.com

Log Files

Google DoubleClick DART Cookie

Our Advertising Partners

Privacy Policies

Third Party Privacy Policies

Children's Information

Online Privacy Policy Only

Consent

Terms and Conditions

Cookies

License

Hyperlinking to our Content

iFrames

Content Liability

Reservation of Rights

Removal of links from our website

Disclaimer

viewer

Penulis

SEARCH

archive

terapi Hiv 1

Social Profiles

ARTICLE

POPULAR

TRANSLATE

Privacy Policy for sakitx.blogspot.com

Log Files

Google DoubleClick DART Cookie

Our Advertising Partners

Privacy Policies

Third Party Privacy Policies

Children's Information

Online Privacy Policy Only

Consent

Terms and Conditions

Cookies

License

Hyperlinking to our Content

iFrames

Content Liability

Reservation of Rights

Removal of links from our website

Disclaimer

viewer

Penulis

SEARCH

archive