ANEMIA KARENA PENYAKIT KRONIK
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis
maupun keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang, disertai oleh rasa
lemah dan penurunan berat badan dan disebut anemia pada penyakit kronis.
Anemia penyakit kronis ini merupakan bentuk anemia derajat ringan sampai
sedang yang terjadi akibat infeksi kronis, peradangan, trauma dan penyakit
neoplastik yang telah berlangsung 1–2 bulan (1).
Anemia ini sangat mirip dengan anemia defisiensi besi yaitu ditandai dengan
kelainan metabolism besi tetapi pada anemia ini terjadi sekuestrasi besi di dalam
sistem RES karena inflamasi. Pada anemia jenis ini, terjadi sekuestrasi besi di
dalam makrofag. Sekuestrasi ini berfungsi untuk menghambat pertumbuhan
mikroorganisme dependen besi atau untuk memperkuat aspek imunitas pejamu (2).
Etiologi
Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan anemia. Sebagian besar
anemia disebabkan oleh infeksi dan peradangan dan dapat menghambat
pembentukan sel darah merah dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah
merah berkurang.
1. Anemia ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi seperti
infeksi ginjal, paru (bronkiektasis, abses, empiema, dll). Untuk
terjadinya anemia memerlukan waktu 1-2 bulan setelah infeksi terjadi
dan menetap, setelah terjadi keseimbangan antara produksi dan
penghancuran eritrosit dan Hb menjadi stabil (1). Laporan/data penyakit
tuberkulosis, abses paru, endokarditis bakteri subakut, osteomielitis dan
infeksi jamur kronis serta HIV membuktikan bahwa hampir semua
infeksi supuratif kronis berkaitan dengan anemia. Biasanya infeksi yang
berlangsung lebih dari 1 bulan, di antaranya TB, endocarditis,
osteomyelitis, dan abses. (3).
2. Anemia ini bisa disebabkan oleh neoplasma seperti limfoma malignum,
dan nekrosis jaringan. Ini terjadi bisa dikarenakan infiltrasi sel ganas ke
dalam sumsum tulang (myelophthisis), akibat dari terapi yang diberikan
seperti kemoterapi dan radioterapi, dan adanya defisiensi nutrisi,
perdarahan gastrointestinal, terjadinya anemia hemolitik, dan
hipersplenisme (3).
3. Anemia ini bisa juga disebabkan oleh penyakit jaringan ikat, di antaranya
systemic lupus erythematosus (SLE) dan rheumatoid arthritis. Pada SLE
juga bisa sekunder karena AIHA atau karena gagal ginjal akibat lupus
nephritis (3).
4. Anemia ini bisa juga disebabkan oleh penyakit endokrin. Adrenal
insufficiency, hiperparatiroid, hipertiroid, hipopituitarisme, dan
hipotiroid (3).
5. Anemia ini bisa juga disebabkan oleh penyakit hati kronis (3).
Epidemiologi
Anemia pada penyakit kronik adalah anemia yang paling umum pada pasien
rawat inap (4). Ini merupakan jenis anemia terbanyak kedua setelah anemia
defisiensi besi yang dapat ditemukan pada orang dewasa di Amerika Serikat.
Epidemiologinya tergantung penyakit yang mendasarinya (5).
Patogenesis
Yang mendasari patogenesis anemia pada penyakit kronik dititikberatkan
pada 3 abnormalitas utama yaitu ketahanan hidup eritrosit yang menurun akibat
terjadinya lisis eritrosit lebih dini, gagalnya sumsum tulang mengkompensasi
kekurangan dengan meningkatkan produksi sel darah merah karena respon
eritropoetin yang terganggu atau menurun, dan gangguan metabolisme berupa
gangguan reutilisasi besi yaitu sequestration besi pada sisitem retikuloendotelial
Semua proses diatas diduga karena adanya perubahan sitokin-sitokin pada pasien
yang menderita penyakit kronik (1).
1. Pemendekan Masa Hidup Eritrosit
Anemia pada penyakit kronis diduga merupakan suatu sindrom stres
hematologik, yang terjadi karena diproduksinya sitokin secara berlebihan
karena kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi atau kanker (5). Sitokin
yang berlebihan ini yang akan menyebabkan sekuestrasi makrofag
sehingga mengikat lebih banyak zat besi, meningkatkan detruksi eritrosit
di limpa, menekan produksi eritropoietin di ginjal, serta menyebabkan
perangsangan yang inadekuat pada eritropoiesis di sumsum tulang
Selain menyebabkan sekuestrasi makrofag, sitokin yang berlebihan
juga akan menyebabkan peningkatan aktivitas fagositosis makrofag dan
sebagai bagian dari filter limpa menjadi kurang toleran terhadap
kerusakan minor eritrosit. Pada keadaan malnutrisi, terjadi penurunan
transformasi T4 menjadi T3 yang mengakibatkan terjadinya hipotiroid
fungsional. Hipotiroid fungsional menyebabkan penurunan kebutuhan
terhadap hemoglobin yang mengangkut besi sehingga produksi
eritropoietin berkurang (5).
2. Gangguan fungsi sumsum tulang.
Yaitu respon eritropoietin terhadap anemia yang inadekuat. Hal ini
terkait dengan sitokin-sitokin yang dikeluarkan oleh sel yang cedera yaitu
IL-1, TNF-α, dan IFN-gamma. Kadar IFN gamma berhubungan langsung
dengan beratnya anemia. TNF –α yang dihasilkan oleh makrofag aktif
akan menekan eritropoiesis pada pembentukan BFU-E dan CFU-E. IL-1
akan menekan CFU-E pada kultur sumsum tulang manusia (5).
3. Gangguan metabolisme besi.
Pada anemia jenis ini cadangan besi normal tetapi kadar besi rendah.
Jadi, anemia disebabkan oleh penurunan kemampuan Fe dalam sintesis
Hb. Dalam sitokin dan sel-sel sistem retikuloendotelial menyebabkan
perubahan dalam homeostasis besi, efek proliferasi sel progenitor
erythroid, produksi erythropoietin dan masa hidup sel darah merah.
Semua ini kemudian berkontribusi pada patogenesis anemia. Invasi
mikroorganisme, munculnya sel-sel ganas atau disregulasi autoimun
menyebabkan aktivasi sel T (CD3 +) dan monosit. Sel-sel ini
menyebabkan mekanisme efektor kekebalan tubuh, dengan memproduksi
sitokin ada seperti interferon - γ (dari sel T) dan tumor necrosis factor α
(TNF-α), interleukin -1. Interkeukin-6 dan lipolpolysaccharide
merangsang ekspresi hepcidin protei, yang menghambat penyerapan zat
besic di duodenum. Interferon - γ, lipoplysaccharide, atau keduanya
meningkatkan ekspresi transporter logam divalen I pada makrofag dan
merangsang penyerapan zat besi besi (Fe 2 +). Anti-inflamasi sitokin
interleukin -10 mengatur ekspresi reseptor transferin dan meningkatkan
reseptor transferin - serapan dimediasi besi transferin terikat dalam
monosit. Selain itu, makrofag diaktifkan phagocytose dan menurunkan
eritrosit pikun untuk daur ulang besi, sebuah proses yang lebih
disebabkan oleh TNF-α melalui merusak membran eritrosit dan stimulasi
fagositosis. Interferon - γ dan lipopolisakarida mengatur ekspresi dari
besi transporter makrofag ferroprotein 1, ekspor besi menyebabkan
penghambatan makrofag, sebuah proses yang juga dipengaruhi oleh
hepcidin. Pada saat yang sama, TNF-α, interleukin-1, interleukin-6 dan
interleukin-10 menginduksi ekspresi feritin dan merangsang
penyimpanan dan retensi besi dalam makrofag. Singkatnya, mekanisme
ini menyebabkan konsentrasi besi menurun dalam sirkulasi dan dengan
demikian untuk ketersediaan terbatas besi dari sel erythroid. TNF-α dan
interferon-γ menghambat produksi erythropoietin dalam ginjal. TNF-α,
interferon-γ, dan interleukin -1 langsung menghambat diferensiasi dan
proliferasi sel-sel progenitor erythroid. Selain itu, terbatasnya
ketersediaan besi dan aktivitas biologis penurunan erythropoietin
menyebabkan penghambatan eritropoiesis dan pengembangan anemia.
Pada umumnya terdapat gangguan absorpsi Fe walaupun ringan.
Ambilan Fe oleh sel –sel usus dan pengikatan apoferitin intrasel masih
normal sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa defek yang terjadi
pada anemia ini yaitu gangguan pembebasan Fe dari makrofag dan sel-
sel hepar pada pasien (5).
Gambar 1: Patogenesis Anemia karena Penyakit Kronik (5)
Diagnosis
Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan, sering kali gejalanya
tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, karena kadar Hb yang terjadinya adalah
sekitar 8-10 g/dL dan ini umumnya asimtomatik (6). Temuan klinik pada anemia
jenis ini bergantung pada penyebabnya Semakin berat penyakitnya, maka akan
semakin berat anemia yang terjadi. Meskipun demikian apabila demam atau
debilitas fisik meningkat, pengurangan kapasitas transpor O2 jaringan akan
memperjelas gejala anemianya atau memperberat keluhan sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik umumnya hanya dijumpai konjungtiva yang pucat
tanpa kelainan yang khas dari anemia jenis ini dan diagnosis biasanya tergantung
dari hasil pemeriksaan laboratorium.
Diagnosis yang harus dilakukan pada suspek yang menderita penyakit kronik
adalah mengkonfirmasi penurunan serum besi, penurunan TIBC, dan normal atau
meningkatnya serum ferritin.
Hemoglobin jarang sampai dibawah 8 gram/dL. Hematokrit biasanya berkisar
antara 25-30% (pada pria normal 45-52%, pada wanita normal 37-48%), biasanya
normositik atau kadang-kadang mikrositik (6). Apabila disertai dengan penurunan
kadar besi dalam serum atau saturasi transferin, anemia akan berbentuk hipokrom
mikrositik. Kadar feritin dalam serum normal atau meningkat. Leukosit dan
hitung jenisnya normal. Nilai retikulosit absolut dalam batas normal atau sedikit
meningkat. Perubahan pada leukosit dan trombosit tidak konsisten, tergantung
dari penyakit dasarnya. Serum besi biasanya menurrun pada anemia penyakit
kronis. Keadaan ini timbul segera setelah onset suatu infeksi atau inflamasi dan
mendahului terjadinya anemia. Konsentrasi protein pengikat Fe (transferin)
menurun menyebabkan saturasi Fe yang lebih tinggi daripada anemia defisiensi
besi. Proteksi saturasi Fe ini relatif mungkin mencukupi dengan meningkatkan
transfer Fe dari suatu persediaan yang kurang dari Fe dalam sirkulasi kepada sel
eritroid imatur. Penurunan kadar transferin setelah suatu jejas terjadi lebih lambat
daripada penurunan kadar Fe serum, disebabkan karena waktu paruh transferin
lebih lama (8-12 hari) dibandingkan dengan Fe (90 menit) dan karena fungsi
metabolik yang berbeda (5).
Pemeriksaan sumsum tulang biasanya normal, kadang-kadang ditemukan
hipoplasia eritropoeisis dan defek dalam hemoglobinisasi. Yang sangat
karakteristik adalah berkurangnya sideroblas dalam sumsum tulang, sedangkan
deposit besi dalam sistem retikuloendotelial (RES) normal atau bertambah (5).
Tata Laksana
Tidak ada pengobatan khusus untuk anemia jenis ini, sehingga pengobatan
ditujukan kepada penyakit kronik penyebabnya. Mengkonsumsi tambahan zat
normal Anemia penyakit kronis
TIBC 250-400 <200
Persen saturasi 30 15
Kandungan Fe di makrofag ++ +++
Feritin serum 20-200 150
Reseptor tramsferin serum 8-28 8-28
Fe plasma 70-90 30
besi tidak banyak membantu. Jika anemia menjadi berat, mungkin diperlukan
transfusi atau Erythropoietin (6) .
1. Transfusi
Merupakan pilhan pada kasus-kasus yang disertai ganguan hemodinamik.
Tranfusi diberikan jika kadar Hb < 8 mg/dl (6).
2. Eritropoietin
Data menunjukkan bahwa pemberian eritropoeitin bermanfaat dan sudah
disepakati untuk diberikan pada pasien anemi akibat kanker,gagal ginjal,
myeloma multiple, arthritis rheumathoid dan pasien HIV. Selain dapat
menghindari transfusi beserta efek sampingnya, pemberian eritropoietin
mempunyai beberapa keuntungan, yakni mempunyai efek anti inflamasi
dengan cara menekan produksi TNF-α dan IFN-γ (5).
3. Preparat Besi
Pemberian preparat besi pada anemia penyakit kronik masih terus dalam
perdebatan. Sebagian pakar masih memberikan preparat besi dengan
alasan besi dapat mencegah pembentukan TNF-α. Alasan lain, pada
penyakit inflamasi usus dan gagal ginjal, preparat besi terbukti dapat
meningkatkan kadar hemoglobin. Terlepas dari adanya pro dan kontra,
sampai saat ini pemberian preparat besi masih belum direkomendasikan
untuk diberikan pada anemia pada penyakit kronis.
Perlu diingat bahwa meskipun tingkat rendah serum
besi, “body iron stores” tidak berkurang. Dengan demikian, terapi besi
tidak memiliki manfaat. Pada kenyataannya, studi menunjukkan bahwa
terapi besi dapat membahayakan pada peradangan kronis dengan
berkontribusi terhadap disfungsi endotel dan kejadian vaskular. Satu-
satunya situasi di mana terapi besi harus digunakan untuk ACD adalah
ketika kekurangan zat besi yang besar atau pasien yang menerima obat
erythropoetin tetapi tidak mengalami perbaikan (6).
Penutup
Anemia penyakit kronis merupakan bentuk anemia derajat ringan sampai
sedang yang terjadi akibat infeksi kronis, peradangan, trauma dan penyakit
neoplastik yang telah berlangsung 1–2 bulan dan tidak disertai penyakit hati,
ginjal dan endokrin. Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan anemia
berat atau moderat. Sebagian besar disebabkan oleh inflamasi kronik, kanker dan
penyakit hati. Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan dan sedang,
sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, selain itu pengobatan
yang dilakukan juga berdasarkan pengobatan penyakit dasarnya. Dengan
demikian mekanisme terjadinya anemia pada penyakit kronis merupakan hal yang
harus dipahami oleh setiap dokter sebelum memberikan transfusi, preparat besi
maupun eritropoietin.
Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis maupun keganasan.
Anemia ini biasanya ringan atau sedang, disertai oleh rasa lemah dan penurunan berat badan
dan disebut anemia pada penyakit kronis.1 Anemia ini sangat mirip dengan anemia defisiensi
besi tetapi pada anemia ini terjadi sekuestrasi besi di dalam sistem RES sebab inflamasi. Pada
anemia jenis ini, terjadi sekuestrasi besi di dalam makrofag. Sekuestrasi ini berfungsi untuk
menghambat pertumbuhan mikroorganisme dependen besi atau untuk memperkuat aspek
imunitas pejamu.2
Anemia penyakit kronis merupakan bentuk anemia
derajat ringan sampai sedang yang terjadi akibat:
infeksi kronis, peradangan, trauma dan penyakit
neoplastik yang telah berlangsung 1–2 bulan dan
tidak disertai penyakit hati, ginjal dan endokrin. Jenis
anemia ini ditandai dengan kelainan metabolisme
besi, sehingga terjadi hipoferemia dan penumpukan
besi di makrofag. Secara garis besar patogenesis
anemia penyakit kronis dititikberatkan pada 3
abnormalitas utama: ketahanan hidup eritrosit yang
memendek akibat terjadinya lisis eritrosit lebih dini,
respon sumsum tulang sebab respon eritropoetin
yang terganggu atau menurun, dan gangguan
metabolisme berupa gangguan reutilisasi besi.4
Anemia penyakit kronis sering bersamaan dengan
anemia defisiensi besi dan keduanya memberikan
gambaran penurunan besi serum. Oleh sebab itu
penentuan parameter besi yang lain diperlukan untuk
membedakannya.5 Pemeriksaan rutin yang dilakukan
untuk menentukan defisiensi besi akan menemui
kesulitan bila berkaitan dengan anemia penyakit
kronis. Pemeriksaan khusus seperti pengecatan
sumsum tulang untuk menentukan cadangan besi
dengan pewarnaan Prussian Blue bersifat invasif, oleh
sebab itu diperlukan metode untuk menentukan
parameter besi lain yang praktis dengan nilai
diagnostik yang tinggi guna membedakannya.
Penyakit kronis sering memicu anemia, terutama pada penderita usia lanjut.
Keadaan-keadaan seperti infeksi, peradangan dan kanker, menekan pembentukan sel darah
merah di sumsum tulang.
sebab cadangan zat besi di dalam tulang tidak dapat digunakan oleh sel darah merah yang baru,
maka anemia ini sering disebut anemia penggunaan ulang zat besi.
Anemia ini dikenal pula dengan nama sideropenic anemia with reticuloendothelial
siderosis. Anemia pada penyakit kronik merupakan jenis anemia terbanyak kedua
setelah anemia defisiensi yang dapat ditemukan pada orang dewasa di Amerika
Serikat.
PENYEBAB
Pada semua penderita, infeksi (bahkan infeksi yang ringan) dan peradangan (misalnya artritis
dan tendinitis) dapat menghambat pembentukan sel darah merah dalam sumsum tulang, sehingga
jumlah sel darah merah berkurang.
Tetapi keadaan tersebut baru akan menimbulkan anemia jika sifatnya berat atau berlangsung
dalam waktu yang lama (kronik).
o Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi seperti infeksi ginjal, paru
(bronkiektasis, abses, empiema, dll).
o Inflamasi kronik, seperti artritis reumatoid
o Neoplasma seperti limfoma malignum, dan nekrosis jaringan.
Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan anemia berat atau moderat.
Sebagian besar disebabkan oleh inflamasi kronik, kanker dan penyakit hati. Anemia
pada gagal ginjal kronik memiliki patofisiologi yang berbeda dan gejalanya lebih
berat.
Yang mendasari patogenesis anemia pada penyakit kronik adalah survival sel darah
merah yang menurun dan gagalnya sumsum tulang mengkompensasi kekurangan
dengan meningkatkan produksi sel darah merah. Kegagalan peningkatan produksi
sel darah merah sebagian besar disebabkan oleh sequestration besi pada sisitem
retikuloendotelial. Penurunan eritropoietin jarang menjadi penyebab penurunan
produksi eritrosit selain pada gagal ginjal. Semua proses diatas diduga sebab
adanya perubahan sitokin-sitokin pada pasien yang menderita penyakit kronik.
Etiologi :
Blok penggunaan kembali besi pada eritropoiesis.
Survival eritrosit yang menurun.
Inhibisi langsung eritrosit.
Defisiensi eritropoietin.
(Hematologi Hoffman)
ada beberapa diagnosa banding pada anemia sebab penyakit kronis, di antaranya :
1. Penyakit hati kronis
Adanya gangguan produksi lipid memicu bentukan sel target, makrositik, dan akantosit
pada sel darah merah. Bila terjadi kehilangan darah akibat perdarahan gastrointestinal, bisa
terlihat hipokrom mikrositik. Sedangkan jika terjadi hipertensi portal dapat terlihat makrositik.
2. Keganasan
Ini terjadi bisa disebab kan infiltrasi sel ganas ke dalam sumsum tulang (myelophthisis), akibat
dari terapi yang diberikan seperti kemoterapi dan radioterapi, adanya defisiensi nutrisi,
perdarahan gastrointestinal, terjadinya anemia hemolitik, dan hipersplenisme.
3. Infeksi
Biasanya disebabkan oleh sebab infeksi yang berlangsung lebih dari 1 bulan., di antaranya TB,
endocarditis, osteomyelitis, dan abses. Tapi dapat juga pada kasus infeksi yang berlangsung
cepat seperti kondisi sepsis.
4. Penyakit jaringan ikat
Di antaranya systemic lupus erythematosus (SLE) dan rheumatoid arthritis. Pada SLE juga bisa
sekunder sebab AIHA atau sebab gagal ginjal akibat lupus nephritis.
5. Penyakit endokrin
Adrenal insufficiency, hiperparatiroid, hipertiroid, hipopituitarisme, dan hipotiroid.
GEJALA
sebab anemia yang terjadi biasanya derajat ringan dan sedang, sering kali gejalanya tertutup
oleh gejala penyakit dasarnya, sebab kadar Hb sekitar 7-11 g/dL biasanya asimtomatik.
Meskipun demikian apabila demam atau debilitas fisik meningkat, pengurangan kapasitas
transpor O2 jaringan akan memperjelas gejala anemianya atau memperberat keluhan sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang
khas dari anemia jenis ini dan diagnosis biasanya tergantung dari hasil pemeriksaan
laboratorium.1
Pemeriksaan Laboratorium
Anemia biasanya adalah normokrom-normositer, meskipun banyak pasien
memiliki gambaran hipokrom dengan MCHC <31 beberapa="" dan="" dengan="" dl="" fl.=""
g="" mcv="" memiliki ="" mikrositer="" sel="" sup="">1,3
Nilai retikulosit absolut dalam batas normal atau sedikit meningkat. Perubahan pada leukosit dan
trombosit tidak konsisten, tergantung dari penyakit dasarnya. Penurunan Fe serum (hipoferemia)
merupakan kondisi sine qua non untuk diagnosis anemia penyakit kronis. Keadaan ini timbul
segera setelah onset suatu infeksi atau inflamasi dan mendahului terjadinya anemia. Konsentrasi
protein pengikat Fe (transferin) menurun memicu saturasi Fe yang lebih tinggi dibandingkan
anemia defisiensi besi. Proteksi saturasi Fe ini relatif mungkin mencukupi dengan meningkatkan
transfer Fe dari suatu persediaan yang kurang dari Fe dalam sirkulasi kepada sel eritroid imatur.
Penurunan kadar transferin setelah suatu jejas terjadi lebih lambat dibandingkan penurunan kadar Fe
serum, disebabkan sebab waktu paruh transferin lebih lama (8-12 hari) dibandingkan dengan Fe
(90 menit) dan sebab fungsi metabolik yang berbeda.1
sebab anemia jenis ini berkembang secara perlahan dan biasanya ringan, anemia ini biasanya
tidak menimbulkan gejala.
Kalaupun timbul gejala, biasanya merupakan akibat dari penyakit kroniknya, bukan sebab
anemianya.
sebab anemia terjadi biasanya derajat ringan dan sedang, sering kali
gejalannya tertututpoleh gejala penyakit dasarnya, sebab kadar Hb
sekitar 7-11 gr/dl biasanya asimtomatik. Meskipun demikian apabila
demam atau debilitas fisik meningkat, pengurangan kapasitas tramsport
O2 jaringan akan memperjelas gejala anemianya atau memperberat
keluhan sebelumnya
Gejala dan tanda-tanda
Temuan klinik pada anemia jenis ini bergantung pada penyebabnya. Diagnosis
yang harus dilakukan pada suspek yang menderita penyakit kronik adalah
mengkonfirmasi penurunan serum besi, penurunan TIBC, dan normal atau
meningkatnya serum feritin. Selain itu juga perlu dilakukan pemeriksaan
penyerapan asam folat dan besi. sebab pada penyakit kronik sering ditemukan
gangguan penyerapan besi dan folat, dan hal ini diperparah dengan perdarahan
saluran pencernaan. Pada penderita yang ”cuci darah” biasanya terjadi
kekurangan besi dan asam folan selama cuci darah berlangsung.
Temuan Laboratorium.
Hematokrit jarang kurang dari 60%. MCV biasanya normal atau menurun sedikit.
Morfologi sel darah merah tidak bisa dijadikan untuk diagnosis dan retikulosit
kadang meningkat dan kadang menurun. Serum besi mungkin tidak teratur.
Penurunan transferin sangat extrim, oleh sebab itu sering terjadi salah diagnosis
dengan anemia defisiensi besi. Perbedaan dengan anemia defisiensi besi adalah
serum feritin yang normal atau meningkat. Serum feritin yang kurang dari 30
ug/L menunjukkan defisiensi besi.
Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan konjungtiva yang pucat
tanpa kelainan yang khas dari anemia jenis ini dan diagnosisnya
biasannya tergantung bdari hasil pemeriksaan laboratorium
erat ringannya anemia berbanding lurus dengan aktivitas penyakit. Hematokrit biasanya berkisar
antara 25-30%, biasanya normositik atau normokrom. Apabila disertai dengan penurunan kadar
besi dalam serum atau saturasi transferin, anemia akan berbentuk hipokrom mikrositik. Kadar
feritin dalam serum normal atau meningkat. Leukosit dan hitung jenisnya normal.
Pemeriksaan sumsum tulang biasanya normal, kadang-kadang ditemukan hipoplasia eritropoeisis
dan defek dalam hemoglobinisasi. Yang sangat karakteristik adalah berkurangnya sideroblas
Fe plasma 70-90 30
TIBC 250-400 <200
Persen saturasi 30 15
Kandungan Fe di
makrofag
++ +++
Feritin serum 20-200 150
Reseptor tramsferin
serum
8-28 8-28
normal Anemia penyakit kronis
dalam sumsum tulang, sedangkan deposit besi dalam sistem retikuloendotelial (RES) normal
atau bertambah.
Patofisiologi
Laporan/data penyakit tuberkulosis, abses paru, endokarditis bakteri subakut, osteomielitis dan
infeksi jamur kronis serta HIV membuktikan bahwa hampir semua infeksi supuratif kronis
berkaitan dengan anemia. Derajat anemia sebanding dengan berat ringannya gejala, seperti
demam, penurunan berat badan dan debilitas umum. Untuk terjadinya anemia memerlukan
waktu 1-2 bulan setelah infeksi terjadi dan menetap, setelah terjadi keseimbangan antara
produksi dan penghancuran eritrosit dan Hb menjadi stabil.1
Anemia pada inflamasi kronis secara fungsional sama seperti pada infeksi kronis,
tetapi lebih sulit sebab terapi yang efektif lebih sedikit. Penyakit kolagen dan artritis reumatoid
merupakan penyebab terbanyak. Enteritis regional, kolitis ulseratif serta sindrom inflamasi
lainnya juga dapat disertai anemia pada penyakit kronis.1
Penyakit lain yang sering disertai anemia adalah kanker, walaupun masih dalam
stadium dini dan asimtomatik, seperti pada sarkoma dan limfoma. Anemia ini biasanya disebut
dengan anemia pada kanker.1
Pemendekan Masa Hidup Eritrosit
Anemia pada penyakit kronis diduga merupakan suatu sindrom stres hematologik,
yang terjadi sebab diproduksinya sitokin secara berlebihan. Sitokin yang berlebihan ini yang
akan memicu sekuestrasi makrofag. Produksi sitokin yang berlebihan terjadi sebab
kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi, atau kanker. Sindrom stres hematologik ini terdiri
dari peningkatan destruksi eritrosit di limpa, peningkatan ambilan besi oleh makrofag yang
tersekuestrasi, penurunanan produksi eritropoietin di ginjal, dan penurunan respon eritropoiesis
di sumsum tulang. Selain memicu sekuestrasi makrofag, sitokin yang berlebihan juga akan
memicu peningkatan aktivitas fagositosis makrofag dan sebagai bagian dari filter limpa
menjadi kurang toleran terhadap kerusakan minor eritrosit. Pada keadaan malnutrisi, terjadi
penurunan transformasi T4 menjadi T3 yang mengakibatkan terjadinya hipotiroid fungsional.
Hipotiroid fungsional memicu penurunan kebutuhan terhadap hemoglobin yang
mengangkut besi sehingga produksi eritropoietin berkurang.1
b. Gangguan Produksi Eritrosit
1. Gangguan metabolisme besi.
Pada anemia jenis ini cadangan besi normal tetapi kadar besi rendah. Jadi, anemia
disebabkan oleh penurunan kemampuan Fe dalam sintesis Hb. Pada biasanya ada gangguan
absorpsi Fe walaupun ringan. Ambilan Fe oleh sel –sel usus dan pengikatan apoferitin intrasel
masih normal sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa defek yang terjadi pada anemia ini
yaitu gangguan pembebasan Fe dari makrofag dan sel- sel hepar pada pasien.1
2. Gangguan fungsi sumsum tulang.
Yaitu respon eritropoietin terhadap anemia yang inadekuat. Hal ini terkait dengan sitokin-
sitokin yang dikeluarkan oleh sel yang cedera yaitu IL-1, TNF-α, dan IFN-gamma. Kadar IFN-
gamma berhubungan langsung dengan beratnya anemia. TNF –α yang dihasilkan oleh makrofag
aktif akan menekan eritropoiesis pada pembentukan BFU-E dan CFU-E. IL-1 akan menekan
CFU-E pada kultur sumsum tulang manusia.1
a. Pemendekan massa hidup eritrosit
Diduga anaemia yang terjadi merupakan bagian dari stress hematologi, dimana terjadi
produksi sitokin yang berlebihan sebab kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi atau
kanker. Sitokin tersebut memicu sekuestrasi makrofag sehingga mengikat lebih
banyak zat besi , meningkatkan detruksi eritrosit di limpa, menekan produksi eritropoietin
di ginjal, serta memicu perangsangan yang inadekuat pada eritropoiesis di sumsum
tulang
b. Penghancuran eritrosit
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa masa hidup eritrosit pada sekitar 20-30% pasien.
Defek ini terjadi di ekstrakorpuskular, sebab bila eritrosit pasien ditransfusikan ke resipien
normal , maka dapat hidup normal. Aktivasi makrofag oleh sitokin memicu
peningkatan daya fagosistosis makrofag dan sebagai bagian dari filter limpa kurang
toleran terhadap perubahan ataukerusakan minor dari eritrosit.
c. Produksi Eritrosit
Ganguan metabolisme zat besi. Kadar besi yang rendah meskipun cadangan besi cukup
menujjukkan adanya ganguan metabolism zat besi pada penyakit kronis. Hal ini
memberikan konsep bahwa anemia disebabkan sebab penurunan kemampuan Fe dalam
sintesis Hb. Penelitian akhir menunjjukkan parameter Fe yang tergangu mungkin lebih
penting untukdiagnosis dibandingkan pathogenesis anemia tersebut
DIAGNOSA
Pemeriksaan laboratorium bisa menentukan bahwa penyebab dari anemia adalah penyakit
kronik, tetapi hal ini tidak dapat memperkuat diagnosis.
sebab itu yang pertama kali dilakukan adalah menyingkirkan penyebab anemia lainnya, seperti
perdarahan hebat atau kekurangan zat besi.
Semakin berat penyakitnya, maka akan semakin berat anemia yang terjadi; tetapi anemia sebab
penyakit kronik jarang yang menjadi sangat berat:
- Hematokrit (persentase sel darah merah dalam darah) jarang sampai dibawah 25% (pada pria
normal 45-52%, pada wanita normal 37-48%)
- Hemoglobin (jumlah protein pengangkut oksigen dalam sel darah merah) jarang sampai
dibawah 8 gram/dL (normal 13-18 gram/dL).
meskipun banyak pasien dengan infeksi kronis ,inflamasi dan keganasan
menderita anemia ,anemia tersebut dikatakan anemia penyakit kronis jika
anemiannya sedang. Selularitas sumsum tulang normal atau meningkat
serta feritin serum yang meningkat
beberapa penyebaba anemia berikut ini merupaka diagnosis banding atau
mengaburkan diagnostic anemia pada penyakit kronis
1. Anemia delusional
2. Thalasemia minor
3. Perdarahan kronis
4. Ganguan ginjal
5. Metastasis pada sumsusm tulang
6. Drug induce hemolisis
iagnosis dan Diagnosis Banding
Banyak pasien dengan infeksi kronik, inflamasi, dan keganasan mengalami anemia,
tetapi anemia yang terjadi pada pasien tersebut dapat disebut sebagai anemia pada penyakit
kronis jika memenuhi ciri- ciri sebagai berikut: anemia sedang, selularitas sumsum tulang
normal, kadar Fe serum dan TIBC rendah, kadar Fe dalam makrofag yang ada dalam
sumsum tulang normal atau meningkat, serta feritin serum yang meningkat.1
Beberapa penyebab anemia berikut ini merupakan diagnosis banding atau
mengaburkan diagnosis anemia pada penyakit kronis: anemia dilusional, drug-induced marrow
suppression atau drug induced hemolysis, perdarahan kronis, thalasemia minor, gangguan ginjal,
metastasis pada sumsum tulang.1
PENGOBATAN
Tidak ada pengobatan khusus untuk anemia jenis ini, sehingga pengobatan ditujukan kepada
penyakit kronik penyebabnya.
Mengkonsumsi tambahan zat besi tidak banyak membantu.
Jika anemia menjadi berat, mungkin diperlukan transfusi atau Erythropoietin, (hormon yang
merangsang pembentukan sel darah merah di sumsum tulang).
Terapi utama pada anemia penyakit kronis adalah mengobati penyakit
dasarnya. ada beberapa pilihan utuk mengobati anemia jenis ini
1. Transfusi
Merupakan pilhan pada kasus-kasus yang disertai ganguan hemodinamik. Tidak ada
batasan yang pasti pada kadar berpa kita harus member transfusi
2. Eritropoietin
Data menunjjukkan bahwa pemberian eritropoeitin bermanfaat dan sudah disepakati
untuk diberikan pada pasien anemi akibat kanker,gagal ginjal, myeloma multiple, arthritis
rheumathoid dan pasien HIV. Selain dapat menghindari transfusi beserta efek
sampingnya , pemberian eritropoietin memiliki beberapa keuntungan yaitu memiliki
efek anti inflamasi dengan cara menekan produksi TNF-α dan interferon ¥
PENCEGAHAN
Dengan mengobati penyakit kroniknya, maka bisa dicegah terjadinya anemia.
Penyakit Crohn sulit diobati, sehingga penderitanya bisa mengalami anemia yang hilang timbul,
tergantung keadaan penderita.
Terapi utama pada anemia penyakit kronis adalah mengobati penyakit dasarnya. ada
beberapa pilihan dalam mengobati anemia jenis ini, antara lain:1
a. Transfusi. Merupakan pilihan pada kasus-kasus yang disertai gangguan hemodinamik. Tidak ada
batasan yang pasti pada kadar hemoglobin berapa kita harus memberi transfusi. Beberapa
literatur disebutkan bahwa pasien anemi penyakit kronik yang terkena infark miokard, transfusi
dapat menurunkan angka kematian secara bermakna. Demikian juga pada pasien anemia akibat
kanker, sebaiknya kadar Hb dipertahankan 10-11 g/dL.
b. Preparat Besi. Pemberian preparat besi pada anemia penyakit kronik masih terus dalam
perdebatan. Sebagian pakar masih memberikan preparat besi dengan alasan besi dapat mencegah
pembentukan TNF-α. Alasan lain, pada penyakit inflamasi usus dan gagal ginjal, preparat besi
terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin. Terlepas dari adanya pro dan kontra, sampai saat
ini pemberian preparat besi masih belum direkomendasikan untuk diberikan pada anemia pada
penyakit kronis.
c. Eritropoietin. studi menunjukkan bahwa pemberian eritropoietin bermanfaat dan sudah
disepakati untuk diberikan pada pasien anemia akibat kanker, gagal ginjal, mieloma multipel,
artritis reumatoid dan pasien HIV. Selain dapat menghindari transfusi beserta efek sampingnya,
pemberian eritropoietin memiliki beberapa keuntungan, yakni memiliki efek anti inflamasi
dengan cara menekan produksi TNF-α dan IFN-γ. Dilain pihak, pemberian eritropoietin akan
menambah proliferasi sel-sel kanker ginjal serta meningkatkan rekurensi pada kanker kepala dan
leher.
Saat ini ada 3 jenis eritropoietin, yakni eritropoietin alfa, beta dan darbopoietin.
Masing-masing berbeda struktur kimiawi, afinitas terhadap reseptor dan waktu paruhnya
sehingga memungkinkan kita memilih mana yang lebih tepat untuk suatu kasus.
Dengan demikian mekanisme terjadinya anemia pada penyakit kronis merupakan hal
yang harus dipahami oleh setiap dokter sebelum memberikan transfusi, preparat besi maupun
eritropoietin.
.jpeg)
.jpeg)
