ah otak (ICD 10 :
G93.5)
1B 1,2,3
8. Terapi No Tata
laksana
Keterangan GR Ref
1
Pembedah
an
Terapi paling tepat dan efektif
Karena terlibatnya struktur struktur termasuk
struktur neurologis di dasar tengkorak, reseksi
total seringkali tidak dapat dilakukan
Tujuan pembedahan: mengambil seluruh
tumor semaksimal mungkin
2A
4,5,
6
2 Radioterapi
Kombinasi radioterapi dan pembedahan untuk
menghentikan pertumbuhan tumor
Radioterapi konvensional, digunakan untuk
mengobati residual atau rekuren chordoma
2C
7,
8,
9,
10,
11,
12,
13,
14
3 Kemoterapi
Chordoma secara umum tidak diterapi dengan
kemoterapi
2C 8, 9
Pilihan teknik operasi kordoma intrakranial:
Transsphenoidal: untuk upper dan midline clivus
Transoral approach: untuk lower clivus , for magnum, C1 dan C2
Transbasal atau extended subfrontal: untuk tumor besar hingga nervus II
Transcondyle approach untuk tumor yang ekstensi ke lateral
Teknik operasi kordoma sacral:
Complete spondylectomy
9. Edukasi
Kemungkinan rekurensi.
Edukasi tentang multimodalitas terapi.
10. Prognosis
5-year survival rate 51%, dan 10-year survival 35%.
Faktor yang memperbaiki prognosis yaitu usia muda, reseksi total, dan radioterapi pada
tumor yang tidak reseksi total.
12. Indikator Medis
Radikalitas eksisi tumor dievaluasi dengan imaging.
Komplikasi: kordoma sacrum gangguan miksi dan defekasi
Kordoma intracranial gangguan nervus kranialis
Limfoma Sistem Saraf Pusat
ICD 10: C.71
1. Pengertian
(Definisi)
Limfoma yang ditemukan pada susunan saraf pusat yang dapat muncul sekunder dari
proses limfoma sistemik atau merupakan proses primer di susunan saraf pusat.
Istilah lain: reticulum cell sarcoma dan mikroglioma.
Tumor ini merupakan 0.85 - 2% dari seluruh tumor otak primer.
2. Anamnesis Gejala non fokal:
Tanda peningkatan TIK seperti nyeri kepala, muntah didapati pada ± 33% penderita.
Perubahan status mental pada ± 33% penderita.
Kejang pada ± 10% penderita.
Gejala fokal:
Gangguan fungsi saraf cranialis
hemiparese
Kaburnya penglihatan bila terjadi limfoma okuli
Faktor risiko: immunocompromised
3. Pemeriksaan Fisik
Non fokal:
Papilledema
Ensefalitis subakut
MS-like ilness yang remisi dengan steroid
Fokal:
Defisit neurologis hemiparesis dan afasia didapati pada > 50% penderita.
Defisit lapangan pandang
Uveocyclitis (konsul mata)
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis : gejala umum peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah), kejang, da
perubahan status mental. Gejala fokal akibat efek massa: hemiparese, gangguan saraf
cranial.
2. Pemeriksaan klinis : Papilledema, defisit neurologis hemiparesis dan afasia didapati
pada > 50% penderita, defisit lapangan pandang
3. Pemeriksaan laboratorium sitologi LCS, serologi HIV
4. Imaging sesuai diatas
5. Patologi anatomi : diffuse large B cell lymfoma (> 95%)
5. Diagnosis BAB 1Limfoma SSP Primer (C 71)
BAB 2Limfoma SSP Sekunder (C 79)
6. Diagnosis Banding Acute disseminated encephalomyelitis
Glioblastoma multiforme
Granulomatous angiitis of the CNS
HIV-1 associated opportunistic infections: CNS cryptococcosis
HIV-1 associated opportunistic infections: CNS toxoplasmosis
Low-grade astrocytoma
Multiple sclerosis
Neurological infections
Neurosarcoidosis
Neurosyphilis
Paraneoplastic encephalomyelitis
7. Pemeriksaan
penunjang
- Pemeriksaan laboratorium :
pemeriksaan sitologi LCS dapat berguna untuk menentukan stadium (dilakukan
bila tidak ada kontraindikasi lumbal pungsi)
Tes serologi HIV juga perlu dikerjakan karena diderita ± 10% dari penderita AIDS.
Jika pemeriksaan awal sitologi LCS telah dikerjakan ketika pasien mendapatkan
terapi kortikosteroid dan hasilnya negatif, sebaiknya diulang dikerjakan satu
bulan berikutnya setelah menyelesaikan semua terapi, setelah terapi
kortikosteroid berakhir.
- Pemeriksaan radiologis:
CT Scan:
Hiperdens, enhancement pada pemberian kontras
- MRI:
T1: hipointense dibandingkan white matter
T1 kontras: contrast enhanced
T2: hiperintens
MR spektroskopi: choline peak yang luas, rasio choline/creatinin terbalik, lactate
peak
MR perfusi: peningkatan ringan rCBV, angiogenesis
Lokasi tersering di supratentorial, soliter walaupun dapat berupa masa multipel.
Sering didaerah periventrikel, corpus calosum ataupun basal ganglia
Edema yang timbul tidak seluas edema pada metastase ataupun glioma
Pemberian Steroid dapat menyebabkan perubahan ukuran, edema, penyengatan
kontras bahkan pindahnya lokasi tumor (ghost tumor)
Screening untuk mencari limfoma di organ lain:
1) lesi massa intracranial soliter atau multiple
2) keterlibatan leptomeningeal
3) ocular lymphoma
4) spinal cord lesions.
- Pemeriksaan patologi anatomi
Histopatologi menunjukkan diffuse large B cell lymfoma (> 95%)
8. Terapi No. Terapi TP DR Ref
1
Pembedahan dekompresi dengan reseksi sebagian ataupun
total dari tumor tidak mempengaruhi prognosa pasien. Tujuan
utama dari pembedahan yaitu biopsi. Disarankan untuk
menggunakan teknik stereotaktik.
2 B 13
2
Induksi kemoterapi dengan dosis tinggi metotreksat 3,5-
5g/m2q2minggu 4-5 dosis dan bersamaan dengan vinkristin 2mg
intravena pada dosis pertama dan dosis kedua metotreksat, dan
prokarbazin 100mg/m2 peroral setiap hari dalam 7 hari dengan
dosis metotreksat pertama dan ketiga.
2 B
1-
12
3
Setelah terapi metotreksat komplit diberikan dosis tinggi
cytarabine 3g/m2 tiap hari sehari dua kali diulang 3-4 minggu
dikali dua siklus. Jika pasien mendapatkan respon komplit pada
terapi ini, pertimbangkan kombinasi dengan Ifosfamid 2g/m2 IV
setiap hari dalam tiga hari.
2 B
1-
12
4
Pasien yang tidak memberikan hasil respon komplit sebaiknya
dilakukan proses whole brain radioterapi, termasuk insersi pada
nervus optikus pada bola mata (1/3 posterior). Atau
pertimbangkan dosis tinggi kemoterapi dan transplantasi stem
sel autolog (thiotepa 250-300mg/m2 perhari -8 dan -7, bisulfan
3,2mg/kg IV hari -6 sampai -4, dan cyclophosphamid 2g/m2 hari
-3 dan -2, ASCT hari 0). Catatan bahwa dosis tinggi methotrexat
diikuti dengan radioterapi kranial pada pasien usia >55th, ini
berhubungan dengan >70% kemungkinan terjadinya demensia,
dan oleh karena itu, radiasi seharusnya secara umum dihindari
jika pasien sedang menjalani terapi kuratif yang intens
2 B
1-
12
9. Edukasi Menghindari obat – obatan yang dapat berinteraksi dengan MTX seminggu
sebelum kemoterapi.
Kemungkinan kejang
Mengikuti program rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi motorik.
Pasien AIDS harus meneruskan terapi ARV
10. Prognosis Tanpa treatment, rata – rata survival 1,8 sampai 3,3 bulan setelah diagnosis.
Dengan terapi radiasi, rata – rata survival 10 bulan, 1 year survival 47%.
Dengan MTX intraventrikular, waktu rata- rata sebelum kekambuhan 41 bulan.
Pada pasien dengan AIDS, prognosis tampak lebih buruk. Walaupun dapat terjadi remisi
komplit, angka median survival hanya 3 sampai 5 bulan, tetapi fungsi neurologis dan
kualitas hidup pasien meningkat pada 75% kasus.
11. Indikator Medis Penurunan volume tumor dilakukan secara radiologis dengan MRI secara serial.
Perbaikan gejala klinis dan peningkatan kualitas hidup.
Komplikasi: kemotoksisitas dan radiotoksisitas
Meningioma Intrakranial
ICD 10: D32.0
1. Pengertian
(Definisi)
Tumor ekstra aksial yang berasal dari arachnoid cap cell, umumnya jinak dan tumbuh lambat.
Berdasarkan lokasi meningioma intracranial dibagi menjadi :
1. Meningioma Konveksitas: Meningioma pada semua daerah di konveksitas, paling
sering pada daerah sutura coronaria dan dekat parasagital
2. Meningioma Spheno-Orbita: Meningioma yang tumbuh dari dura di sphenoid wing
dan bisa meluas ke sinus cavernosus, Fissura Orbitalis Superior, atap orbita, dan
konveksitas.
3. Meningioma Supra Sella dan Anterior Skull Base:
1. Meningioma Olfactory Groove: Meningioma yang tumbuh dari daerah sutura
frontosphenoid sampai dengan crista gali dan lamina cribriformis
2. Meningioma Tuberculum Sellae: Meningioma yang tumbuh dari daerah limbus
sphenoidale, sulcus chiasmatikus dan diaphragma
4. Meningioma Parasagital: Meningioma yang tumbuh di sudut parasagital tanpa adanya
jaringan otak yang membatasi tumor dan Sinus Sagitalis Superior
5. Meningioma Falx: Meningioma yang tumbuh dari falx cerebri, terlingkupi penuh
dengan jaringan otak
6. Meningioma Clinoid: Meningioma yang tumbuh dari area processus anterior clinoid
7. Meningioma Cavernous: Meningioma yang tumbuh dari sinus cavernosus dan bisa
meluas ke meckel’s cave, anterior,medial dan infra temporal fossa
8. Meningioma Cerebello-Pontine Angle: Meningioma yang tumbuh dari permukaan
posterior tulang temporal, di sebelah lateral dari nervus trigeminus
9. Meningioma Foramen Magnum: Meningioma yang tumbuh terbatas di foramen
magnum, atau sekunder dari perkembangan meningioma di regio lain
10. Meningioma Petroclival: Meningioma yang tumbuh dari permukaan posterior tulang
temporal, di sebelah medial dari nervus trigeminus
11. Meningioma Tentorial: Meningioma yang tumbuh dari tentorium dan bagian posterior
dari falx cerebri
12. Meningioma Spinal: Meningioma yang berlokasi dibawah vertebra C2
13. Meningioma Ventrikel Lateral: Meningioma yang tumbuh dari choroid plexus
14. Meningioma Ventrikel 3: Meningioma yang tumbuh dari arachnoid cap cells di atap
dari ventrikel 3
15. Meningioma Ventrikel 4: Meningioma yang tumbuh dari choroid plexus dan tela
choroidea, paling banyak di daerah midline dalam ventrikel
16. Meningioma Optic Nerve Sheath: Meningioma yang berlokasi di orbita atau kanalis
optikus atau ekstensi dari intrakranial meningioma
2. Anamnesis 1. Gejala dan tanda umum :
1. Asimtomatis (terutama meningioma di daerah midline, silent area, tumbuh lambat dan
tumor dengan ukuran kecil, diameter <3 cm).
2. Gejala atau tanda akibat peningkatan tekanan intrakranial: nyeri kepala, mual muntah,
kejang, penurunan visus sampai kebutaan. Keluhan bersifat intermiten dan progresif.
3. Gejala dan tanda akibat kompresi atau destruksi struktur otak, berupa defisit neurologis:
kelemahan ekstremitas, kelumpuhan saraf kranial, penurunan penglihatan, gangguan
afektif dan perubahan perilaku serta penurunan kesadaran (bradipsike, depresi, letargi,
apatis, confusion, koma) dan kejang. Gejala menyerupai “TIA” atau stroke
4. false localizing sign: penekanan saraf kranialis, saraf kranialis ke 6.
2. Gejala dan tanda khusus:
Akibat kompresi atau destruksi parenkim otak berdasar lokasi tumor:
Lokasi Gejala khusus
Konveksitas
Frontal Gangguan afektif.
Parietal
Kejang, gangguan motorik, dan sensoris, hemiparesis
dan hemiestesia.
Temporal Gangguan bicara, gangguan memori.
Parasagital Gangguan motorik dan sensoris.
Olfaktorius
Gangguan penciuman, gangguan afektif, gangguan
penglihatan.
Tubercullum sellae
Gangguan lapang pandang, tajam penglihatan, dan
gangguan hormonal
Prosesus clinoideus
Gangguan lapang pandang, tajam penglihatan, dan
gangguan hormonal.
Sinus cavernous
Diplopia, ofthalmoplegia, penurunan visus, facial pain,
rasa tebal pada wajah, occular venous congestion.
Optic sheath meningioma Gangguan penglihatan
Meningioma orbita Exophthalmos
Sphenoid wing medial
meningioma
Gangguan penglihatan, diplopia, psikomotor seizure.
Sphenoid wing lateral
meningioma
Gangguan bicara, gangguan lapang pandang.
Tentorial Peningkatan TIK, kejang, gangguan lapang pandang.
Cerebelar Ataksia, vertigo, hidrosefalus.
Foramen magnum
Gejala penekanan pada batang otak sisi dorsal, lateral
atau ventral.Gangguan saraf kranial multipel dan
penurunan kesadaran
Cerebellopontine angle
meningioma
Gangguan fungsi saraf kranial unilateral terutama saraf
no 7,8,9
Petroclival atau clivus
Gangguan saraf kranial unilateral atau bilateral,
penekanan batang otak sisi ventral
Intraventrikel Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial)
3. Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
1. Tanda vital: Tensi,nadi,respiratory rate dan temperatur
2. Status neurologis :
Kuantitas dan kualitas kesadaran, saraf kranial, status motorik dan sensorik
serta autonomik.
3. Pemeriksaan pupil, tajam pengliatan dan lapang pandang.
4. Pemeriksaan lokalis pada kepala dan wajah
Pemeriksaan fisik bertujuan terutama untuk mengetahui lokasi tumor.
Gejala dan Tanda Tumor Supratentorial:
1. Gejala peningkatan TIK
a. Akibat efek massa tumor atau edema peritumoral
b. Akibat blokade aliran CSF
c. Ganguan tajam penglihatan, edema pupil.
2. Gejala fokal defisit neurologis progresif
a. Akibat destruksi parenkim otak oleh invasi tumor
b. Akibat penekanan parenkim otak oleh tumor, edema atau perdarahan
c. Akibat penekanan pada saraf kranial
3. Headache.
4. Kejang akibat iritasi pada kortek serebral atau peningkatan TIK
5. Perubahan status mental: depresi, letargi, apatis, confusion dan koma
6. Gejala menyerupai “TIA” atau stroke.
Gejala dan Tanda Tumor Infratentorial:
1. Tumor fossa posterior memberikan gejala akibat peningkatan TIK dan hidrosefalus:
a. Headache
b. Mual dan muntah: dapat akibat peningkatan TIK oleh hidrosefalus atau akibat
penekanan langsung pada vagal nucleus atau area postrema (“vomiting center“).
c. Papil edema
d. Gangguan gait-ataksia
e. Diplopia: akibat abducens palsy oleh karena peningkatan TIK atau penekanan langsung
pada nukleus saraf ke 6
2. Gejala yang timbul akibat efek massa di fossa posterior.
a. lesi pada cerebellar hemisphere: ataksia ekstremitas, dysmetria, intention tremor
b. Lesi pada cerebellar vermis: broad based gait, truncal ataxia, titubition
c. Lesi pada batang otak: mengakibatkan gangguan saraf kranialis multipel, nistagmus dan
penurunan kesadaran.
4. Kriteria
Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, radiologis atau imaging, dan patologi anatomi
atau histopatologi.
Walaupun karakteristik imaging dapat memperkirakan jenis meningioma secara spesifik,
namun pemeriksaan patologi anatomi tetap diperlukan untuk diagnosis definitif
5. Diagnosis Kerja Meningioma (ICD-10: D32.0)
Berdasar Klasifikasi histopatologi meningioma menurut WHO :
WHO grade I
Meningothelial, Fibrous (fibroblastic), Transitional (mixed),
Psammomatous, Angiomatous, Microcystic, Secretory,
Lymphoplasmacyte-rich metaplastic
WHO grade II Chordoid, Clear cell (intrakranial), Atipikal
WHO grade III Papillary, Rhabdoid, Anaplastik
6. Diagnosis
Banding
1. Neurofibromatosis type 2 ( NF2), terutama meningioma multiple
2. Pleomorphic xanthastrocytoma ( PXA)
3. Rosai-Dorfman disease.
7. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan imaging
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grade
Rekomendasi
Ref
1 CT scan
CT Scan dengan dan tanpa
kontras digunakan untuk
skrening awal,
( ok ketersediaannya yang
lebih luas).
CT scan lebih baik dalam
menggambarkan jenis
meningioma seperti destruksi
tulang pada tipe atypical atau
malignant dan hyperostosis
pada tipe meningioma jinak.
CT Scan dapat
menggambarkan edema di
sekitar tumor (peritumoral
edema) ( ICD 10 : S06.1)
1C 1,2,3,4
2 MRI
MRI memberikan gambaran
multiplanar dengan berbagai
sekuen, resolusi jaringan yang
tinggi. Dibutuhkan pada kasus
meningioma yang komplek.
MRI sangat bagus untuk
1C 1,2,4
menggambarkan edema di
sekitar tumor (peritumoral
edema) ( ICD 10 : S06.1),
Kompresi saraf kranial (ICD 10 :
G50.0), Kompresi otak dan
pembuluh darah otak (ICD 10 :
G93.5)
3
Angiografi
Angiografi dibutuhkan untuk
menggambarkan keterlibatan
pembuluh darah dan
kepentingan embolisasi bila
dibutuhkan.
2C
5
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
8. Terapi Modalitas terapi meningioma meliputi:
Medikamentosa, Pembedahan, dan Radioterapi.
Pemilihan modalitas terapi ditentukan oleh jenis histopatologis tumor. Jenis histopatologis
tumor dapat diperkirakan dari gambaran imaging dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan
histopatologi.
Penatalaksanaan :
1. Medikamentosa
1.1. Pemberian kortikosteroid (Deksamethason ) (GR : 1B) (1-6)
Steroid memberikan efek anti edema, lebih bermakna pada tumor otak metastase
dibandingkan dengan tumor otak primer spt meningioma.
Dosis dexamethason :
a.Pasien yang belum mendapat steroid sebelumnya
Dewasa : 10 mg loading intravena, diikuti dosis rumatan 6 mg peroral
atau intravena tiap 6 jam. Pada kasus dengan edema vasogenik yang berat
maka dosis dapat ditingkatkan sampai 10 mg tiap 4 jam.
Anak :0,5 - 1 mg/kg loading intravena, dilanjutkan dosis rumatan 0,25 – 0,5
mg/kg/hari (peroral/intravena) dalam dosis terbagi tiap 6 jam. Hindari
pemberian jangka panjang karena efek menghambat pertumbuhan.
b. Pasien dengan terapi kortikosteroid sebelumnya :
Pada kondisi penurunan kesadaran akut, maka perlu dicoba diberikan dosis dua
kali lipat dari dosis yang biasa diberikan.
Jenis kortikosteroid yang dapat digunakan dengan equivalen dosis sebagai berikut :
Nama Obat
Glucocorticoid
Approximate
Equivalent Dose
Biologic Half
Relative Mineralo
Corticoid Activity
Cortisone 25 mg 8 - 12 ++
Hydrocortisone 20 mg 8 - 12 ++
Prednisolone 5 mg 18 - 36 +
Prednisone 5 mg 18 - 36 +
Methylprednisolone 4 mg 18 - 36 0
Nama Obat
Dosis
Equivalent
Cara
Pemberian
Dosis
Potensi
Mineralocorticoi
d
Cortisone 25 PO, IM
2/3 pagi
1/3 malam
2
Hydrocortisone 20 PO, IV, IM
2/3 pagi
1/3 malam
2
Prednisone 5 PO
Terbagi
2 – 3 kali
perhari
1
Methylprednisolone 4 PO, IV, IM Terbagi 2 kali 1
Dexamethasone 0,75 PO, IV
Terbagi 2x
atau 4x
perhari
0
1.2 Pemberian profilasis anti kejang
o Pasien dengan riwayat kejang yang berhubungan dengan tumor otak,
direkomendasikan pemberian obat anti kejang (GR : 1A) (7 – 11)
o Pasien tumor otak tanpa riwayat kejang dan tidak ada riwayat pembedahan, tidak
direkomendasikan pemberian profilaksis anti kejang (GR : 1B) (12-15)
o Pasien tumor otak tanpa riwayat kejang dan dilakukan pembedahan,
direkomendasikan pemberian profilaksis anti kejang (GR : 2C) (16 -17)
1.3 Pemberian anti ulcer berupa H2 Blocker maupun PPI dan simtomatik anti nyeri kepala
bila diperlukan (GR 1B) (18)
1) Pembedahan:
Indikasi pembedahan yaitu :
a. Massa tumor yang menimbulkan gejala dan atau tanda penekanan maupun destruksi
parenkim otak dan asesibel untuk dilakukan pembedahan.
b. Pada pemeriksaan imeging serial didapat tanda pertumbuhan tumor dan atau
didapat gejala akibat lesi tumor yang tidak dapat terkontrol dengan medika
mentosa.
2) Radioterapi
3) Terapi lain sifatnya suportif guna meningkatkan ketahanan dan meningkatkan kualitas
hidup.
PRINSIP UMUM TEKNIK OPERASI MENINGIOMA :
1. Mengidentifikasi batas tumor dengan parenkim normal
2. Menghentikan suplai darah ke tumor (devascularisasi )
3. Dekompresi massa tumor (dengan ultrasonic aspirator, cautery loop, atau gunting)
4. Diseksi/memisahkan kapsul tumor dari jaringan otak dengan memperhatikan batas
arakhnoid
5. Diupayakan capaian eksisi se-radikal mungkin ( Simpsons grade 1 ) dengan membuang
seluruh tulang dan dura yang melekat pada tumor.
Tatalaksana Meningioma WHO grade I
No. Terapi Rekomendasi GR Ref
1 Pembedahan
Pembedahan yaitu terapi primer untuk
pasien yang bukan calon untuk observasi.
Reseksi total/komplit menghasilkan
harapan yang tinggi untuk terbebas dari
meningioma (ICD 9 CM : 01.51),
Dekompresi saraf kranial (ICD 9 CM :
04.41)
1B 9,10,11
2 Radioterapi
Dipertimbangkan pada kasus tumor yang
lokasinya sulit/resiko tinggi untuk operasi
(mis: meningioma sinus kavernosa),
tumor unresectable, subtotal reseksi
atau tumor yang kambuh (ICD 9 CM :
1C 11, 12
Tatalaksana Meningioma WHO grade II, dan III
No. Terapi GR Ref
1
Terapi standar :pembedahan dan radioterapi
1B
13,14,15,
16
2
Tumor kecil lokasi sulit, kandidat untuk stereotactic
radiosurgery
1C 11,17
3
Terapi sistemik dipertimbangkan untuk tumor yang
unresectable atau tumor rekuren
2C 18,19,20
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
9. Edukasi - Pasien memerlukan pemeriksan tambahan berupa CT scan kepala (dengan atau tanpa
kontras), MRI kepala, dan patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis.
- Pembedahan yang dilakukan bisa berupa biopsi (pegambilan tumor dalam jumlah kecil
untuk mengambil sampel PA), atau eksisi tumor.
- Edukasi untuk pasien dan keluarganya: Selain gejala nonfokal (seperti gejala dan tanda
tumor supra dan infratentorial), terdapat kemungkinan terjadi defisit neurologis fokal yang
berhubungan dengan lokasi meningioma dan akibat prosedur pembedahan.
10. Prognosis 5 years survival pasien dengan meningioma yaitu : 91,3%
Prognosis tergantung jenis Histopatologi dan derajat pengambilan tumor
Sistem derajat Simpson untuk pengambilan tumor
Derajat Derajat Pengambilan/Eksisi
I Komplit eksisi secara makroskopik, termasuk : durameter, tulang yang
tidak normal, dan dura sinus yang terkena.
II Komplit eksisi secara makroskopik, dengan koagulasi durameter dengan
Bovie atau laser.
III Komplit eksisi secara makroskopik, tanpa reseksi atau koagulasi durameter
atau ekstensi ektradural (misalnya tulang yang hiperostosis)
IV Parsial eksisi, meninggalkan sebagian tumor.
V Dekompresi sederhana, biopsy.
Luasnya tumor yang di eksisi yaitu factor yang utama dalam menentukan rekurensi dari
meningioma. Rekurensi setelah gross total reseksi muncul pada 11 – 15 % kasus, dan 29%
kasus pada reseksi inkomplet. Rata- rata rekurensi dalam 5 tahun setelah reseksi partial
yaitu 37% - 85%. Overall recurrence rate selama 20 tahun yaitu 19% dan dalam laporan
lain yaitu 50%. Meningioma malignant memiliki angka rekurensi lebih tinggi dibandingkan
yang lainnya.
Medis dan
Target
Kesembuhan: total eksisi tumor dengan preservasi fungsi-fungsi neurologis.
Komplikasi: Tidak terjadi perburukan fungsi neurologis dalam 6 bulan.
Target : 80 % eksisi tumor meningioma simpson derajat 1
Algoritme Meningioma Intrakranial
ICD-10: D32.0
Tumor Kecil,
< 3 cm
Tumor Besar,
≥ 3 cm
Tumor Single
(Besar & kecil)
Tumor Multiple
(Besar & kecil)
• Observasi Klinis &
serial CT tiap 6 bulan,
atau gejala klinis
memberat
• Pembedahan / reseksi, bila syarat terpenuhi (accessible, karnoffsky
scale >70, fungsi organ lain memenuhi syarat pembedahan)
• Dilanjutkan radioterapi bila histologis WHO Grd III
• Dilanjutkan radioterapi pada Reseksi Inkomplit pada WHO grd I atau II
• Bila tidak accessible, dilakukan stereotaktik biopsi, atau radioterapi
dan terapi sistemik (kemoterapi)
• Bila accessible, tetapi syarat lain tidak terpernuhi, dilakukan terapi
supportif (mengurangi gejala & memperbaiki kualitas hidup)
• Pembedahan pada kasus multiple, one step atau two step tergantung:
a. Aksesibilitas massa
b. Kegawatan neurologis
CT Scan (Kontras-non kontras), pada umumnya
ditemukan:
1) Massa tumor ekstra axial dengan perlekatan
pada duramater, dan CSF cleft
2) Batas jelas
3) Homogenous Contrast enhance (90%)
4) Hyperostosis
5) Peritumoral Edema
Klinis Tidak Progresif
Klinis Progresif
MRI / MRA bila:
1. Lokasi pada daerah eloquent,
(Sensorimotor area, area
bicara, penglihatan,
pendengaran, thalamus) dan
kritis (sinus cavernosus,
brainstem, skull base, sinus
venosus, strukstur vaskuler)
2. Meningioma dengan diameter
< 3 cm
KLINIS
(Sesuai PPK)
Gejala Klinis akibat:
1. Peningkatan TIK
2. Destruksi / Kompresi struktur otak
Post Operatif
Algoritme Tatalaksana Pembedahan Meningioma Intrakranial
ICD-10: D32.0
Dasar Evaluasi :
1. Klinis
2. Simpson Grading
CT scan segera bila : GR 1C
Terjadi komplikasi durante
operasi ( edema otak yang tidak
terkontrol, perdarahan banyak,
timbul deficit neurologis baru
paska operasi )
Pembedahan
Tehnik sesuai dengan lokasi dan besartumor
Embolisasi bila : GR 2C
1. Ukuran tumor yang
besar
2. Vaskularisasi tumor
banyak
3. Suplai dari arteri yang
susah dijangkau pada
saat operasi seperti
tumor pada skull base
4. Suplai dari arteri carotis
eksterna yang signifikan
5. Tumor yang lokasinya
dekat dengan daerah
eloquent
Diagnosis
KLINIS
RADIOLOGIS
Follow Up di Poli klinik
Bedah Saraf :
1. Klinis
2. Hasil PA
3. Simpson
Grading
Schwannoma (Neuroma Akustik)
ICD-10: D36.1
1. Pengertian
(Definisi)
Tumor jinak yang tumbuh lambat pada nervus VIII, biasanya tumbuh dari sel Schwann
pada saraf vestibuler superior.
2. Anamnesis Gangguan pendengaran gradual progresif pada satu telinga (90%), sementara yang
muncul secara mendadak sekitar 5%
Tinnitus (70%) dan nyeri pada satu telinga
Neuroma yang besar atau berlokasi di daerah medial dapat memiliki gejala kenaikan
tekanan intra kranial seperti nyeri kepala, gangguan visus, hingga penurunan
kesadaran
3. Pemeriksaan Fisik Hipestesi wajah unilateral
Gangguan keseimbangan dan koordinasi akibat kompresi serebelum
Diplopia
Paresis nervus VII, berdasarkan klasifikasi dari House and Brackmann
Klasifikasi Klinis dari Fungsi Nervus VII (House and Brackmann)
Derajat Deskripsi Gambaran
1 Normal Fungsi normal dari saraf facial di semua area
2 Disfungsi ringan A. Pemeriksaan ringan: kelemahan ringan dapat terlihat
dengan pemeriksaan yang cermat.
B. Saat istirahat: simetris
C. Gerakan :
– Dahi : gerakan ringan
– Mata : menutup mata dengan usaha
– Mulut : asimetris ringan
3 Disfungsi sedang A. Pemeriksaan ringan: jelas, tetapi bukan asimetris yang
nyata
B. Gerakan :
– Dahi : gerakan ringan hingga sedang
– Mata : menutup mata dengan usaha
– Mulut : kelemahan ringan dgn usaha maksimal
4 Disfungsi sedang
hingga berat
A. Pemeriksaan ringan: kelemahan dan asimetri yang
nyata
B. Gerakan:
– Dahi : tidak ada gerakan
– Mata : tidak sempurna menutup mata
– Mulut : asimetri dengan usaha maksimal
5 Disfungsi berat A. Pemeriksaan ringan: hamper tidak ada gerakan
B. Saat istirahat: asimetris
C. Gerakan:
– Dahi : tidak ada gerakan
– Mata : tidak sempurna menutup mata
6 Paralisa total Tidak ada gerakan
4. Pemeriksaan
Penunjang
Audiological
Pure Tone Audiometry
Speech Discrimination Testing
Electric Response Audiometry
Imaging
Prosedur diagnostik yaitu menggunakan MRI dengan kontras dengan sensitivitas
98%. Gambaran karakteristik: tumor berbentuk bulat atau oval yang menyerap
kontras yang terletak dekat dengan meatus akustikus internus.
CT scan dengan kontras yaitu pilihan kedua untuk modalitas radiologis. Pelebaran
dari osteum kanalis akustikus (trumpeting) yaitu salah satu gambaran khas dari
tumor ini. (normal diameter dari kanalis akustikus = 5-8 mm).
Keuntungan CT scan dibanding dengan MRI yaitu kemampuannya menampilkan
gambaran anatomi tulang (termasuk mastoid air cell) yang seringkali membantu
dalam rencana preoperatif translabirin.
5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan penunjang (audiological dan imaging)
6. Diagnosis Neuroma Akustik (D36.1)
7. Diagnosis Banding Meningioma
Tumor ektodermal
Tumor metastase otak
Neuroma nervus kranialis lainnya
Kista arakhnoid
Kista neurenterik
Granuloma kolesterol
Lipoma
Aneurisma
Ektasia dolikhobasilar
Sistiserkosis
Perluasan dari: glioma batang otak atau serebelum, adenoma hipofisis,
kraniofaringioma, khordoma dan tumor skull base, tumor ventrikel IV, papiloma
pleksus khoroid, tumor glomus, tumor os temporal
8. Terapi Ada empat pilihan manajemen penderita dengan neuroma akustik:
1. Pemeriksaan scan interval
2. Pembedahan
3. Radiosurgery stereotaktis/radioterapi fraksinasi stereotaktik
4. Kemoterapi dengan menggunakan bevacizumab, diberikan khususnya pada penderita
dengan NF2
Faktor utama dalam menentukan terapi yaitu :
Ukuran dari neuroma
Status kesehatan
Keinginan untuk mempertahankan pendengaran
Keadaan pendengaran dari telinga kontralateral
Pilihan dari pasien setelah mendapat penjelasan tentang resiko dari tiap pilihan
Terapi Keterangan TP DR Ref
Pembedahan
Pengambilan tumor melalui tindakan bedah yaitu
terapi yang disarankan pada sebagian besar pasien
yang menderita neuroma akustik.
2 C 1,3
Penggunaan monitor saraf fasial meningkatkan
outcome pasien yang menjalani tindakan bedah
akustik neuroma dan peng-gunaannya
dipertimbangkan pada operasi akustik neuroma
lainnya. Monitor fungsi cochlear dapat juga
1 B 2,4
berguna untuk hearing conservation surgery
Keterangan:
TP : Tingkat Pembuktian
DR : Derajat Rekomendasi
Pilihan Teknik Pembedahan
Middle fossa approach: preservasi pendengaran, lokasi tumor di lateral, tumor
berukuran kecil (<2,5 cm)
Translabyrinthine approach: berguna pada tumor dengan primer pada intrakanalikuli
dengan ekstensi ke CPA yang minimal
Retrosigmoid approach: paling sering digunakan oleh ahli bedah saraf, akses cepat ke
tumor, memungkinkan untuk preservasi pendengaran
9. Edukasi Tindakan pembedahan yang dilakukan tidak menjamin dapat memperbaiki sistem
pendengaran
Terdapat risiko paresis nervus fasialis pasca operasi
jika tumor melekat pada struktur penting seperti batang otak dan nervus kranialis
maka tidak dapat diangkat total
10. Prognosis Faktor prognosis yang mempengaruhi:
Ukuran dan iregularitas bentuk tumor
Usia penderita
Keterlibatan batang otak
11. Indikator Medis Eksisi total tumor dengan preservasi nervus VII dan lower cranial nerves.
Oligodendroglioma
(ICD 10 : C.71)
1. Pengertian
(Definisi)
- Tumor yang berasal dari sel oligodendrogliosit
- Tumor oligodendroglial dapat terjadi dimana saja ditempat yang ditemukan adanya
sel oligodendrosit.
- Glioma terbanyak ketiga, 2-5% dari tumor primer otak dan 4%-15% dari keseluruhan
glioma.
- Terjadi pada semua usia tetapi diagnosis awal memiliki dua puncak pada usia 6-12
tahun dan 35-44 tahun
- Rasio lelaki: perempuan berkisar 1.1 : 2.0
- Lebih dari 90% muncul di white matter supratentorial, terbanyak di lobus frontalis.
Kurang dari 10% terjadi di fossa posterior dan medulla spinali
- Gambaran histologi: tersering berupa kalsifikasi. Gambaran “fried egg cytoplasma”
dan “chicken wire” vaskularisasikurangdapatdipercaya
2. Anamnesis Riwayat Kejang didapat pada 50- 80% pasien, nyeri kepala (22%), perubahan kondisi
mental (10%), dan vertigo(9%).
3. PemeriksaanFisik Tidak ada gejala yang spesifik untuk penderita oligodendroglioma.
Gejala lebih sering berhubungan dengan efek masa lokal, dan jarang menyebabkan
peningkatan TIK.
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Patologi anatomi
5. DiagnosisKerja
Oligodendroglioma (ICD10 : C71)
Grading masihkontroversi. Di rekomendasikanuntukdibagiantaralow (WHO grade II)
atauhighgrade(WHO grade III)
6. Diagnosis Banding
AVM, glioma brainstem, melanoma SSP, frontal lobe syndrome, Glioblastoma multiforme,
toxoplasmosis, lymfoma pada SSP, Low Grade Astrocytoma, Meningioma, metastase,
Primary Limfoma SSP
7. Pemeriksaan
Penunjang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rekomendasi Keterangan GR Referensi
CT scan
Menentukan lokasi dan konfigurasi tumor 2B 1
Karakteristik tetapi tidak pathognomonik 2B 2, 3
MRI
T2-weighted images lebih sensitif daripada T1
untuk mendeteksi tumor dan menge-valuasi
respon terha-dap kemoterapi
1B 4, 5
MRI lebih sensitif daripada CT scan dalam
menampilkan abnormalitas parenkim otak
1B 1, 3, 6, 7
PET
Memberikan informasi kuantitatif mengenai
aliran darah dan metabolisme glukosa dan asam
amino, aliran darah dan asam amino.
Fluorine-18 fluorodeoxyglucose (18F-FDG) PET
digunakan untuk membedakan jaringan parut,
gliosis atau nekrosis dari jaringan tumor glia
yang aktif tumbuh
2B
9, 10, 11,
13
Carbon-11-methionine (11C-MET) PET
digunakan untuk membedakan antara low-grade
astrocytoma dan oligodendroglioma
2B 13
Dapat menentukan grading oligodendroglioma
secara noninvasif
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
Gambaran radiologis dan histologis antara low grade dan high gradeOligodendroglioma
WHO II (Low Grade) WHO III (High Grade)
Menyengatkontras pada MRI-CT
scan
Tidak Ada
Proliferasi Endotelial pada histologi Tidak Ada
Pleomorfisme Tidak Ada
Proliferasi tumor Tidak Ada
Komponenastrosit Tidak Ada
8. Terapi Rekomendasi pengobatan :Khemoterapi (ICD9 : 99.25) untuk semua oligodendriglioma.
Pada sebagian kasus dengan pembedahan (ICD9 : 01.24), radioterapi(ICD9 : hanya pada jenis
yang mengalami transformasi anaplastic
Pilihan untuk manajemen oligodendroglioma yaitu pembedahan, radioterapi dan
kemoterapi. Terapi terbaik dipilih berdasarkan jenis tumor, grade tumor, dan kondisi pasien.
Semua terapi disesuaikan kondisi pasien untuk mengoptimalkan kualitas hidup dan
meminimalisir efek samping
LOW GRADE OLIGODENDROGLIOMA
Tujuan dari terapi untuk low grade oligodendroglioma yaitu bukan untuk menghilangkan
tumor, tetapi tujuannya yaitu untuk mengendalikan tumor ini selama mungkin dan
mengoptimalkan kualitas dan kenyamanan hidup pasien
Untuk pasien dengan low grade oligodendroglioma, pembedahan yaitu salah satu terapi
yang disarankan dan juga radioterapi. Banyak pasien hidup dengan jenis tumor ini dalam
jangka waktu yang lama.
Pembedahan
Untuk pasien dengan low grade oligodendroglioma, terapi pembedahan biasanya bukan
yang bersifat segera, karena tidak ada gejala klinis yang dirasakan oleh pasien, dan
pertumbuhan tumor tidak terlalu cepat. Salah satu gejalanya yaitu kejang.
Pilihan pembedahan ini mungkin juga tidak direkomendasaikan apabila ukuran tumor yang
besar, menyebar luas ke seluruh bagian otak, terlalu dekat dengan area yang eloquen,
apabila tidak dimungkinkan untuk eksisi tumor secara total, dapat dilakukan biopsi untuk
mengetahui jenis tumor.
Tujuan dari operasi ini yaitu untuk eksisi tumor yang terlihat mata dan yang teridentifikasi
imaging.
Konservatif
Pasien dengan tumor ini yang tidak memilih opsi pembedahan, dapat memilih opsi ini dan
kontrol dan evaluasi MRI berkala
Radioterapi
Radioterapi direkomendasikan untuk pasien dengan :
Pasien setelah operasi dan masih ada tumor tersisa yang tidak bisa diambil
Untuk mengendalikan gejala, termasuk kejang
Untuk pasien dengan usia tua
Menunda radioterapi dapat direkomendasikan untuk pasien :
Tidak ada gejala
Pasien dengan prognosis yang baik
Dibawah 40 tahun
Dengan total eksisi
Dosis yang direkomendasikan yaitu total 50 Gy dibagi atas 2 Gy setiap 6 minggu
Kemoterapi
Tidak ada cukup informasi yang membuktikan bahwa kemoterapi yaitu pilihan terapi yang
lebih efektif dari radioterapi.
TERAPI LOW GRADE OLIGODENDROGLIOMA
Rekomendasi Keterangan GR Referensi
Pembedahan
Terapi utama 1B
14, 15, 16,
17, 18, 19
Tujuan gross total removal bila tumor dapat
direseksi dengan aman
1B
19, 20, 21,
22, 12, 17
Luasnya reseksi berhubungan dengan ketahanan
hidup (survival)
2B
19, 24, 25,
26, 27, 28,
29, 31
Radioterapi
Radioterapi parsial pasca operasi 2B 5, 16
Memperpanjang ketahanan hidup (survival)
terutama bila tumor hanya direseksi parsial
2B 2, 26, 33, 32
Efek samping jangka panjang: perubahan
perilaku, gangguan memori, demensia,
hipopituarism, dan radiation nekrosis yang
memberi efek massa
2B 30
Kemoterapi
“neoadjuvant chemotherapy” untuk menunda
efek samping radioterapi
2B
9, 12, 35, 36,
37
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
TERAPI ANAPLASTIK OLIGODENDROGLIOMA
Rekomendasi Keterangan GR Referensi
Pembedahan
Terapi utama 2B
15, 16, 17,
18, 23
Tujuan gross total removal bila tumor dapat
direseksi dengan aman
2B
12, 17, 19,
20, 21, 22
Semakin total reseksi, berhubungan dengan
katahanan hidup (survival)
2B
19, 24, 25,
26, 27, 30,
31, 36
Radioterapi
Sebagian besar penulis menyarankan
penggunaan radioterapi pasca operasi
1B 12, 13
Kemoterapi
Sel malignant oligodendroglial bersifat
kemosensitif
1B
12, 16, 23,
31, 35, 36,
37
Kemoterapi PCV bersifat efektif dan regimen
yang paling sering dipakai
1B 4, 21, 31
Digunakan terapi pertama pasca operasi,
dengan radiasi ditunda sampai didapat
progresifitas dari tumor
1B
Kombinasi
Terapi
Kombinasi radioterapi dan kemoterapi (PCV)
dikatakan lebih unggul daripada bila dilakukan
salah satu saja
1B 4, 31
Dapat digunakan Interferon 2B
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
TERAPI OLIGODENDROGLIOMA REKURENS
Rekomendasi Keterangan GR Referensi
Radioterapi +
Kemoterapi
Diberikan radiasi dan kemoterapi PCV,
walaupun pasien belum pernah
mendapat regimen ini
1B 16
Digunakan terapi Carboplatin,
etoposide (VP-16) dan cisplatin
1B 33
Dapat digunakan Temozolomide 1B 7, 8
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
9. Edukasi 1.Pasien dengan oligodendroglioma disarankan dengan multi modalitas terapi
2.Penjelasan efek dari chemoterapi dan radioterapi.
3.Disarankan monitor rekuren dari tumor dengan kontrol MRI 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun
10. Prognosis Oligodendroglioma murni mempunyai prognosis yang lebih baik daripada oligoastrocitoma
dan daripada astrositoma murni
Oligodendroglioma pada lobus frontal mempunyai waktu hidup yang lebih lama daripada
lobus temporal (37 bulan dengan 28 bulan post op)
10 years survival rate 10 – 30 %
Tumor Metastase Otak
(C71.9)
1. Pengertian
(Definisi)
Tumor otak yang berasal dari kanker di bagian tubuh lain.
2. Anamnesis Tanda peningkatan TIK: nyeri kepala (40-50%), mual/muntah
Kejang (15%)
3. Pemeriksaan Fisik Defisit neurologis fokal (sesuai lokasi tumor): bias terjadi akibat kompresi parenkim otak
oleh massa dan atau oleh edema peritumoral (monoparesis tanpa gangguan sensorik)
atau bisa terjadi karena kompresi nervus kranialis
Gangguan status mental atau gangguan kognitif (tumor multipel): depresi, letargi, apatis,
confusion
Gejala bisa terjadi akut menyerupai TIA: bisa terjadi karena oklusi pembuluh darah
karena sel tumor atau perdarahan di dalam tumor (terutama pada melanoma metastase,
koriokarsinoma, dan karsinomasel renal)
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan imaging
4. Pemeriksaan penanda tumor primer
5. Diagnosis Kerja Tumor MetastaseOtak (C71.9)
6. Diagnosis Banding Gambaran radiologis dapat menyerupai:
High grade astrocytoma
Abses Serebri
Demyelinisasi
Cerebrovascular accident
7. Pemeriksaan
Penunjang
No. Penunjang Keterangan GR Ref
1 CT Scan,
dan MRI
MRI dengan kontras lebih sensitive daripada CT scan
dengan kontras dalam mendeteksi metastase otak
terutama di fossa posterior atau lesi yang kecil
2B 1
Diffusion weighted MRI berguna untuk membedakan
ring-enhancing pada lesi di otak (restricted diffusion
pada abses dibandingkan unrestric-ted diffusion
pada kistik atau nekrotik GBM atau metastase),
tetap itemuan ini tidak spesifik
1B 2,3
2 Lain-lain Untuk pasien yang dating dengan metastase otak
tanpa diketahui tumor primernya, sangat penting
untuk menemukan asal tumor primernya. Tumor
paru harus dicari, karena memiliki angka kejadian
metastase ke otak yang tinggi. Dapat dilakukan foto
thoraks dan CT scan thoraks. Dimana CT thoraks
lebih sensitive daripada foto thoraks polos
1B 4
Pemeriksaan lain untuk mendiagnosis dan
menentukan stadium tumor yaitu CT scan
abdomen dan pelvis untuk ginjal dan saluran cerna,
bone scanning untuk tumor yang memberi
metastase ke tulang, dan mammogram untuk
mencari tumor primer di payudara
1B 5
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
Skrining Tumor Primer:
Fotopolos thorax
CT scan abdomen, thorax, pelvis
Fesesrutin
Bone scan
Mamografi
Prostat specific antigen (PSA)
PET scan
Penanda Tumor
Marker Tumor
Alpha fetoprotein (AFP) Germ cell tumor, kanker hepar
CA15-3 Kanker payudara
CA27-29 Kanker payudara
CA19-9 Kanker pancreas, kanker kolorektal
CA-125
Kanker ovarium, kanker endometrium,
kanker tuba ovarium, kanker paru, kanker
payudara, kanker gastrointestinal
Prostat specific antigen (PSA) Kanker prostat
8. Terapi Modalitas terapi meliputi terapi medis dasar, radioterapi, dan pembedahan.
Terapi Medis Dasar
Antikonvulsan, misalnya phenytoin.
Kortikosteroid, pada pasien dengan keluhan yang berat diberikan dexamethasone 10-20
mg IV, dilanjutkan dengan 6 mg IV tiap jam selama 2-3 hari, kemudian dikonversi
menjadi 4 x 4 mg per oral per hari, jika keluhan telah membaik dosis diturunkan menjadi
3 x 2-4 mg per oral per hari, dosis dipertahankan selama keluhan tidak makin memberat.
Antagonis H2, misalnya ranitidine 150 mg per oral tiap 12 jam.
Radioterapi
Radioterapi merupakan terapi utama pada pasien dengan tumor yang highly sensitive
yaitu: limfoma, germinoma, tumor paru tipe small cell.
Radioterapi diberikan sebagai ajuvan untuk jenis tumor yang lain.
Pembedahan (ICD9 : 01.24)
Indikasi pembedahan diputuskan dengan mempertimbangkan beberapa factor seperti yang
tertera di bawah ini:
Faktor Indikasi Pembedahan
Status PenyakitSistemik
Kontroldari tumor primer
Kondisi medis umum
Status neurologis
Harapan hidup> 4 bulan
Bisa dilakukan pembiusan/pembedahan
KPS ≥70
Resektabilitas
Akses
Jumlah lesi
Tidak di batang otak, basal ganglia,
thalamus
≤ 3 lesi
Histologi
Radiosensitivitas Tumor yang kurang sensitive terhadap
radioterapi (tumor payudara, tumor paru
tipe non-small cell, tumor kolon,
melanoma, tumor renal, sarkoma)
Prinsip Pembedahan
Teknik operasi harus menghasilkan eksisi total lesi, dengan preservasi fungsi neurologis
dan kerusakan yang minimal dari parenkim sekitarnya
Dengan mempertimbangkan berbagai faktor di atas, maka manajemen tumor metastase
otak yaitu sebagai berikut:
Kondisi Klinis Manajemen
Primer tidak diketahui
Biopsi stereotaktik jika eksisi pembedahan
tidak dipertimbangkan
Kanker sistemik dan ekspektasi harapan
hidup yang singkat dan atau KPS score yang
rendah (≤70)
(Biopsi sesuai indikasi di atas) WBRT atau
tidak ada tindakan
Kondisi sistemik stabil dan KPS >70
Lesi tunggal Lesi yang simtomatis, besar,
ataubisaterakses
Eksisi pembedahan + WBRT
Lesi yang asimtomatik, kecil, atau
tidak bisa terakses
WBRT + stereotactic
radiosurgery
Lesi multipel Lesi tunggal yang besar dan
mengancam nyawa atau menghasil
efek massa
Eksisi pembedahan + WBRT
untuk sisanya
≤ 3 lesi, simtomatik dan semuanya
bisa diakses
Eksisi pembedahan + WBRT
atau stereotactic
radiosurgery + WBRT
≤ 3 lesi, tidak semuanya bisa diakses
WBRT atau stereotactic
radiosurgery + WBRT
> 3 lesi, tanpa efek massa yang
memerlukan pembedahan
WBRT
9. Edukasi Tujuan dariterapi tumor metastase otak yaitu bukan kuratif melainkan paliatif dengan
prioritas mempertahankan kualtias hidup pasien tetap baik.
Berbagai modalitas terapi diperlukan.
10. Prognosis Faktor prognosis lebih baik pada:
KPS score yang baik
Lesi tunggal
Tidak adanya metastase sistemik
Terkontrolnya tumor primer
Usia muda (<60-65 tahun)
Kondisi neurokognitif yang tidakterganggu
Tumor Pineal
ICD 10: D35.4
1. Pengertian
(Definisi)
Tumor yang ditemukan di daerah pineal. Jenis patologinya bervariasi, antara lain germ sel
tumor (germinoma dan teratoma), astrositoma dan pineal tumor (pineoblastoma). Paling
sering pada anak-anak (3-8% tumor otak pada anak-anak) dibanding dewasa (≤1%).
2. Anamnesis Gejala yang timbul dipicu hidrosefalus, dapat berupa :
- Nyeri kepala
- Mual, muntah
- Letargi
- Kejang
- Gangguan siklus tidur
- Gangguan gerak bola mata
- Jika ada penyebaran ke spinal, didapat gangguan motorik pada ekstrimitas dan
gangguan autonom
3. Pemeriksaan Fisik - Lingkar kepala membesar pada bayi
- Papiledema
- Parinaud Syndrome (paralisis of upgaze/convergence, retractory nystagmus, light-near
pupillary dissociation)
- Pubertas dini
- Radikulopati dan myelopati
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas
2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Pemeriksaan laboratorium: tumor marker (AFP, β-hCG, PLAP)
4. Pemeriksaan imaging sesuai di atas
5. Patologi anatomi
5. Diagnosis Kerja Penentuan diagnosa awal ditegakkan dengan imaging dan tumor marker. Diagnosa pasti
ditegakkan dengan patologi anatomi.
6. Diagnosis Banding Diagnosa banding tumor di regio pineal ditegakkan berdasar skema berikut:
7. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Radiologis:
- MRI kepala dengan kontras. Jika dicurigai suatu neoplasma, maka dilakukan screening
pada cervical, thoracal, dan lumbal spine untuk mencari adanya drop metastasis.
Jika pada pemeriksaan radiologis mencurigai suatu germ sel tumor, maka dilakukan
pemeriksaan tumor marker berupa:
- Peningkatan β-hCG biasanya berhubungan dengan choriocarcinoma, namun dapat juga
muncul pada lebih dari 50% germinoma (yang lebing sering terjadi).
- Peningkatan AFP terjadi pada tumor endodermal, embrional carcinoma dan kadang pada
teratoma.
- Peningkatan Placental Alkaline Phosphatase (PLAP) pada serum atau LCS terjadi pada
germinoma intrakranial.
8. Terapi Penatalaksanaan Tumor Pineal
No. Terapi Keterangan GR Ref
1 Pembedahan
Tujuannya mendapatkan jaringan untuk
diagnosa PA
Beberapa tipe pembedahan seperti
kraniotomi reseksi, biopsy endoscope, atau
stereotaksis biopsi.
Diindikasikan untuk tumor yang :
radioresisten, jinak, berbatas tegas
2B 1,2
2 Radioterapi
Pilihan utama untuk jenis
germinomakarena sangat radiosensitif
Dapat pula diberikan untuk jenis
malignant tumor yang lain setelah
pembedahan
Jika didapat seeding pada spinal aksis,
dapat dilakukan radioterapi kraniospinal
dengan booster pada jaringan tumor
2B 3,4
3 Kemoterapi
Diberikan pada anak usia kurang dari 3 tahun
hingga anak cukup dewasa untuk toleransi
efek radioterapi
2C
5
4 Gabungan Kemoradioterapi 2B 3, 4, 5
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
Rekomendasi teknik operasi:
1. Midline infratentorial-supracerebellar appoach (paling sering digunakan). Keuntungan
resiko minimal pada deep vein. Tidak bisa digunakan bila sudut tentorium terlalu curam.
Dapat digunakan dalam posisi duduk atau concorde.
2. Transtentorial occipital: Disarankan untuk lesi di tengah atau superior dari tepi tentorial
atau diatas vena galen.
3. Transventricular: untuk massa yang besar disertai dilatasi ventrikel. Biasanya melalui
insisi kortikal pada posterior dari girus temporalis superior. Resiko: defek visual, kejang.
4. Lateral infratentorial paramedian
5. Transcallosal: jarang digunakan kecuali tumor ektensi ke dalam corpus callosum dan
ventrikel tiga
6. Infratentorial-supracerebellar paramedian.
9. Edukasi Kebanyakan kasus terjadi gejala dan gangguan yang berhubungan dengan kenaikan tekanan
intra kranial (TIK) akibat hidrocephalus non komunikan (ICD10 : G91.1), seperti nyeri kepala,
mual/muntah, ataxia, vertigo, papiledema, pandangan kabur.
10. Prognosis Prognosis bergantung pada hasil patologi anatomi.
Prognosis baik:
1. Pure germinoma
2. Mature teratoma
Prognosis sedang:
1. Germinoma dengan peningkatan β-hCG
2. Ekstensif/multifocal germinoma
3. Immature terratoma
4. Teratoma dengan transformasi malignant
5. Tumor dengan komposisi campuran antara germinoma atau teratoma
Prognosis jelek:
1. Choriocarcinoma
2. Yolk sac tumor
3. Embrional carcinoma
4. Tumor dengan komposisi campuran antara choriocarcinoma, yolk sac tumor, atau
embrional tumor
Algoritme Adenoma Hipofise
ICD-10: D35.2
Abses Otak
ICD-10 : G06.0
1. Pengertian (Definisi)
Proses supuratif fokal dalam parenkim otak yang dipicu oleh infeksi bakteri, jamur atau
protozoa.
2. Anamnesis - Gejala umum : demam, nafsu makan turun, BB turun
- Gejala neurologis : Penurunan kesadaran, nyeri kepala, mual, muntah, kejang
- Sumber infeksi : riwayat trauma tembus otak, paska kraniotomi, infeksi telinga dan
mastoid, infeksi hidung dan sinus paranasal, infeksi gigi, pneumonia.
- Faktor predisposisi : kelainan jantung bawaan, kencing manis, pemakaian kemoterapi,
pemakaian kortikosteroid, pemakaian implan, pemakaian antibiotik spektrum
3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan fisik meliputi :
tanda vital
status generalis (head to toe) untuk mencari sumber infeksi
status neurologis : kesadaran, tanda rangsang meningeal, nn cranialis, motorik,
sensorik, refleks fisiologis dan patologis, fungsi otonom
4. Kriteria Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan penunjang : laboratorium dan radiologi
5. DiagnosisKerja Abses otak ( ICD 10: G06.0)
6. Diagnosis Banding 1. Tumor otak (astrositoma)
2. Infark serebri
3. Tuberkuloma
4. Kista arachnoid
7. Pemeriksaan
Penunjang
No
Pemeriksaa
n
Rekomendasi Grade
Rekomendasi
Ref
1 Laboratory
Kultur Spesimen diperoleh dari
aspirasi dengan bantuan CT guiding
pada Strereotaktik dan Operasi
2B 1
2 Radiologis
- CT Scan dengan kontras merupakan
pemeriksaan standar untuk abses
serebri
- Berdasar CT Scan kontras abses
serebri dapat dibagi 4 fase yaitu :
Fase I :
(early cerebritis) hari pertama sampai
ke tiga, tampak gambaran hipoden
batas tidak tegas dan sedikit tepi
yang menyerap kontras.
Fase II :
(late cerebritis) hari ke 4 sampai ke 9
mulai tampak cincin yang menyerap
kontras melingkari daerah yang
hipodens yang lebih luas.
Fase III :
(early capsule formation) hari ke 10
sampai ke 13, tampak daerah
hipoden yang dilingkari oleh cincin
yang menyerap kontras.
Fase IV :
(late capsule formation) lebih dari 14
hari, terlihat daerah hipodens
dengan terbentuk cincin hiperden
yang utuh dan tebal baik dengan
maupun tanpa kontras.
MRI
Lebih sensitive pada fase early
cerebritis
Lebih sensitive dalam mendeteksi
lesi satelit
Lebih akurat dalam mengestimasi
perpanjangan nekrosis sentral,
perbesaran cincin area dan edema
serebral
1B 2,3,4,5
Lebih baik dalam mendeteksi edema
serebral
8. Terapi
No Terapi
Prosedur (ICD 9 CM) Grade
Rekomendas
i
Ref
1 Operasi(01.24)
1. Tekanan intrakranial yang
meningkat
2. Efek pendesakan masa yang
signifikan pada gambaran CT Scan
3. Abses akibat trauma, operasi atau
terdapat benda asing
4. Abses akibat jamur
5. Abses yang multilokulated
6. Tidak mampu dilakukan serial CT-
scan setiap 1 – 2 minggu
7. Lokasi dekat ventrikel
1B 2,3,4
2 Medikamentosa
Paling baik harus berdasar
pengecatan gram dan kultur.
1. Terapi empirik: bila belum
diketahui kultur dan
sensitivitasnya. Cephalosporin
generasi III
a. Cefotaxime
- dewasa : 1 gram tiap 8 jam, iv
bila sangat berat dapat
dinaikkan 2 gram tiap 4 jam iv
- Anak : 50 mg/kg iv setiap 6
jam
b. Ceftriaxone
- Dewasa : 2 gram iv tiap 12
jam
- Anak : 75 mg/kg dosis inisial
dilanjutkan 100mg/kg/hari
dibagi setiap 12 jam
Ditambah dengan salah satu
dari dibawah ini :
- Metronidazole : Dewasa
: 30
mg/kg/hari iv dibagi setiap 12
jam
Anak :10 mg/kg iv setiap 8 jam
atau
- Chloramphenicol
- Dewasa:1gr iv tiap 6 jam
- Anak:15 – 25 mg/kg iv setiap
6jam
Bila paska trauma : Rifampin 9
1B 2,3,4
mg/kg/hari satu dosis
2. Terapeutik: bila telah ada hasil
kultur, maka antibiotika
disesuaikan dengan sensitivitasnya
dan kemampuannya menembus
sawar arah otak.
3. Bila ada riwayat trauma atau
operasi kepala diberikan tambahan
Vancomycin (melawan MRSA)
:Dewasa:1 gr iv setiap 12 jam
Anak:15 mg/kg setiap 8 jam iv
3
Medikamentosa
tambahan
1. Kortikosteroid: hanya diberikan
bila terdapat edema yang hebat
yang menimbulkan deteriorasi
neurologis. Syarat lainnya yaitu
sensitivitas kuman telah diketahui.
Dewasa: dexamethasone 10-12 mg
loading dose diikuti 4 mg setiap 6
jam iv atau PO.
Anak: 0,5 mg/kg setiap hari dosis
terbagi tak lebih 16 mg perhari.
Kortokosteroid segera di tapering
off setelah keadaan membaik. 300
– 600 mg per hari dibagi 2 – 3
dosis.
2. Manitol (dosis dapat dilihat pada
bagian Cedera kepala)
3. Lasix
4. Anti-konvulsan: phenytoin 300-600
mg per hari dibagi 2-3 dosis atau 5
– 8 mm/kg BB selama 1-2 tahun.
2C
2,3,4
9. Edukasi a. Penyakit
b. Sumber infeksi utama dan eradikasinya
c. Pilihan terapi sesuai fase abses otak dan indikasi operasi
d. Komplikasi penyakit
e. Komplikasi tindakan operasi
10. Prognosis Hasil luaran pada abses otak :
Kematian : 0-10 %
Cacat neurologis : 45 %
Kejang late focal atau general : 27 %
Hemiparesis : 29 %
Prognosa buruk berhubungan dengan fungsi awal neurologis buruk, abses pecah
intraventrikel, dan kematian 100 % pada infeksi jamur paska implan.
Malformasi Chiari
ICD-10 : Q07.0
1. Pengertian (Definisi) Abnormalitas pada hubungan craniocervical yang melibatkan bagian caudal cerebellum,
medulla oblongata, dan regio cervical bagian atas. Kelainan ini umumnya disertai dengan
adanya hidrosefalus dan syringomielia dengan beberapa tingkat keparahan gejala.
2. Anamnesis Gejala yang timbul umumnya bervariasi berdasarkan beratnya kelainan yang timbul, mulai
dari nyeri kepala belakang, gangguan sensorik dan motorik, hingga yang terberat apneu.
3. PemeriksaanFisik Nystagmus horizontal/vertical
Spastik paralisis ekstremitas atas dan bawah
Gangguan sensorik terutama rasa nyeri dan suhu
Tanda-tanda akibat peningkatan TIK akibat hidrosefalus
4. Kriteria Diagnosis 4. Anamnesis
5. Pemeriksaan klinis
6. Pemeriksaan radiologis
5. DiagnosisKerja Arnold-Chiari syndrome (ICD 10: Q07.0)
6. Diagnosis Banding 1. Multiple Sclerosis
2. Fibromialgia dan chronic fatique syndrome
3. Gangguan Psikogenik
4. Migrain
5. Hipertensi Intrakranial Idiopatik
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grade
Rekomendasi
Ref
1 USG
Pada Kasus fetal ventriculomegaly,
Malformasi Chiari dapat dilihat ketika
dalam kandungan dengan USG
2B 4
2 CT Scan
Keunggulan CT dapat meilihat
abnormalitas dari tulang.
2B 2
3 MRI Kepala
MRI kepala. Merupakan gold standard
untuk menegakkan diagnosis
1B 3
8. Terapi
No Terapi
Prosedur (ICD 9 CM) Grade
Rekomenda
si
Ref
1 Operasi
8. Decompresi fossa posterior dan
cervical bagian atas (01.24):
untuk CM-I yang menunujukan
1B 5
gejala yang jelas dari kelainan saraf
kranialis, syringomyelia,
myelopathy, ganguan serebelum,
nyeri leher berat atau nyeri kepala
bagian oksipital
9. Shunt apabila terjadi syring dan
hidrosefalus (02.3)
9. Edukasi Tindakan operasi tidak selalu memberikan perbaikan hasil, kadang justru bisa
memperberat keluhan.
Komplikasi tindakan pembedahan dapat berupa: perdarahan, perembesan cairan otak,
meningitis, pseudomeningocele dan lain-lain.
10. Prognosis Prognosis b
.jpeg)
.jpeg)
