hepatobilier 7

 

i didapatkan pada 123 (85%) dari 142 kasus dengan

komplikasi 10%.

endoskopik tambahan telah dilakukan pada 45 pasien

dengan batu saluran empedu sulit.

PENANGANAN KOLANGITIS DAN PAKREATITIS

BATU

Penyulit batu saluran empedu yang sering ditemukan di

klinis yaitu  kolangitis akut dan pankreatitis bilier akibat

batu saluran empedu terjepit di muara papila Vater.

Kolangitis akut dapat terjadi pada pasien dengan batu

saluran empedu sebab  adanya obstruksi dan invasi bakteri

empedu. Gambaran klinis kolangitis akut yang klasik yaitu 

trias Charcot yang meliputi nyeri abdomen kuadran kanan

atas, ikterus, dan demam yang didapatkan pada 50oZ kasus.

Kolangitis akut supuratif yaitu  trias Charcot yang disertai

hipotensi, oliguria, dan gangguan kesadaran.

Spektrum dari kolagitis akut mulai dariyang ringan,

yang akan membaik sendiri, sampai dengan keadaatyatg

membahayakanjiwa di mana dibutuhkan drainase darurat.

Penatalaksanaan kolangitis akut ditujukan untuk: a)

memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian

cairan dan elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit, b)

terapi antibiotik parenteral, dan c) drainase empedu yang

tersumbat. Beberapa studi acak tersamar memperlihatkan

keunggulan drainase endoskopik dengan angka kematian

yangjauh lebih rendah dan bersihan saluran empedu yang

lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Studi dengan

kontrol memperkuat kesimpulan bahwa angka kematian

dengan ERCP hanya sepertiga dibandingkan dengan

operasi terbuka pada pasien dengan kolangitis yang

berat.Oleh sebab nya ERCP merupakan terapi pilihan

pertama untuk dekompresi bilier mendesak pada kolangitis

akut yang tidak respons terhadap terapi konservatif.

(Gambar2)

Keberhasi lam Sfin gterotomi

Saluran empedu bersih

Keberhasilan keseluruhan

Komplikasi

142

123

123

14

Lesmana LA 1991

BATU SALURAN EMPEDU SULIT

Yang dimaksud dengan batu saluran empedu sulit yaitu 

batu besar, batu yang terjepit di saluran empedu, atau batu

yang terletak di atas saluran empedu yang sempit. Untuk

mengeluarkan batu empedu sulit, diperlukan beberapa

prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi

seperti pemecahan batu dengan litotripsi mekanik, litotripsi

laser, electro-hydraulic shock wave lilhotripsy, darr

extracorporeal shock wave lithotrupsy. Bila usaha

pemecahan batu empedu dengan berbagai cara di atas

gagal sedangkan pasien memiliki  risiko operasi tinggi

maka dapat dilakukan pemasangan stent bllier

perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit.

Pada electrohydraulic atat pulse dye laser lithotripsy

pemecahan batu dikerjakan melalui koledokoskopi per oral

dengan sistem mother-baby scope. Stent bllier dapat

dipasang di dalam saluran empedu sepanjang batu besar

atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase

empedu. Pada satu penelitian di Jakarta prosedur

Bebas batu dengan L[I

32 pasien

Beba s ba lu d engan

EHL

atau LL

7 pasien

45 pasien dengan batu saluran empedu sulit

b lier

s en

lak lerpantau

11 pas ien 

]

Gambar 1. Hasil akhir batu empedu sulit, menggunakan litotripsin

mekanik (LM) Electro-Hydraulic Lithotrypsl (EHL), Litotripsi

Laser (LL), dan Stent Bilier. (Lesmana L A., 1999)

Kolangitis

I

Ii

Resusitasi/antibiotika IV

+

Membaik

t

ERCP elektif

+

memburuk

+

ERCP darurat

I

Drainase dan

bersihan batu

I

Kolesistektomi laparoskopik

98

87

B5

10

Gambar 2. Alur penanganan endoskopik

pada kolangitis. (Carr-Locke DL, 2002)

PET{YAKITBAruEMPEDU 725

Pankreatitis bilier akut atau pankreatitis batu empedu

akut baru akan terjadi bila ada obstruksi transien atau

persisten di papila Vater oleh sebuah batu. Batu empedu

yang terjepit dapat memicu  sepsis bilier atau

menambah beratnya pankreatitis.

Sejumlah studi memperlihatkan pasien dengan

pankreatitis bilier akut yang ringan menyalurkan batunya

secara spontan dari saluran empedu ke dalam duodenum

pada lebih dari 80% dan sebagian besar pasien akan

sembuh hanya dengan terapi suportif kolangiografi.

Sesudah sembuh pada pasien ini didapatkan insidensi

yang rendah kejadian batu saluran empedu sehingga tidak

dibenarkan untuk dilakukan ERCP rutin.

Sebaliknya, sejumlah studi menunjukkan bahwa pasien

dengan pankreatitis bilier akut yang berat akan memiliki 

risiko tinggi untuk memiliki  batu saluran empedu yang

tertinggal bila kolangiografr dilakukan pada tahap dini

sesudah serangan. Beberapa studi terbuka tanpa kontrol

memperlihatkan sfingterotomi endoskopik pada keadaan

ini tampaknya amar, dan disertai penurunan angka

kesakitan dan kematian'

Data satu studi retrospektif di Jakarta pada22 pasien

dengan pankreatitis bilier akut juga memperlihatkan

sebagian besar pasien respon terhadap terapi konservatif

sehingga tindakan dekompresi darurat tidak diperlukan.

Sebaliknya tindakan sfingterotomi endoskopik dini pada

empat pasien dengan batu terjepit di papila sangat

bermanfaat dan cukup aman. Penemuan ERCP pada 22

pasien dengan pankreatitis bilier akut ini terlihat pada

Tabel2.

PapilaVateri robek

Batu terjepit di papila

Pelebaran duktus koledokus

Batu saluran empedu

Kolelitiasis

Kelainan duktus pankreas

'18

4

21

10

11

0

TUBERKULOSIS PERITONEAL

Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peri-

toneum parietal atau viseralyangdisebabkan oleh kuman

Ittfycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sering mengenai

seluruh peritoneum dan alat-alat sistem gastrointestinal,

mesenterium, serta organ genitalia interna. Penyakit ini

jar4ng berdiri sendiri, biasanya merupakan kelanjutan

proses tuberkulosis di tempat lain terutama dari paru,

namun seringkali ditemukan pada waktu diagnosis

ditegakkan, proses tuberkulosis di paru sudah tidak

kelihatan lagi.

Tuberkulosis peritoneal masih sering dijumpai di

negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia,

sedangkan diAmerika dan negara Barat lainnyawalaupun

jarang, ada kecenderungan meningkat dengan

meningkatnya jumlah pasien AIDS dan imigran. sebab 

pefalanan penyakitnya yang berlangsung secara perlahan-

lahan dan manifestasi klinisnya tidak khas, tuberkulosis

peritoneal sering tidak terdiagnosis atau terlambat

ditegakkan, sehingga meningkatkan angka kesakitan dan

angka kematian. Tidak jarang penyakit ini memiliki 

keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hati atau

neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu

menonjol.

INSIDENSI

Secara umum tuberkulosis peritoneal lebih sering dijumpai

pada perempuan dibandingkan pria dengan

perbandingan 1,5 : I dan lebih sering pada dekade ke 3

dan 4. Tuberkulosis peritoneal dijumpai pada 2%o darl

seluruh tuberkulosis paru dan 59,8y, dari tuberkulosis

abdominal. Peneliti lain melaporkan dari 91 pasien

tuberkulosis peritoneal, hanya 2 pasien (2,1%o) yang

dideteksi ada TBC parunya. Pada saat ini dilaporkan

bahwa kasus tuberkulosis peritoneal di negara maju

semakin meningkat. Di Kanada dilaporkan pada tahun

1988 ditemukan 81 kasus tuberkulosis abdominal, 4l

kasus diantaranya mempakan tuberkulosis peritoneal.

Penyakit ini meningkat sesuai dengan meningkatnya

insidens AIDS di negara maju.

Di Asia danAfrika dimana tuberkulosis masih banyak

dijumpai, tuberkulosis peritoneal masih merupakan

masalah yang penting. Manohar dkk melaporkan di

RS King EdwardII DurbanAfrika Selatan ditemukan 145

kasus tuberkulosis peritoneal selama periode 5 tahun (1984

- 1988) dengan cara peritoneoskopi. Daldiyono,

menemukan sebanyak 15 kasus di rumah sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta, selama periode 1968 - 1972 dan

Sulaiman di rumah sakit yang sama periode 1975-1979

menemukan sebanyak 30 kasus tuberkulosis peritoneal.

Di Medan, Zain LH melaporkan ada 8 kasus selama periode

1993- 1995. Sandicki dkk di Turki melaporkan 135 kasus

tuberkulosis peritoneal dengan pemeriksaan

peritoneoskopi.

PATOGENESIS

Peritoneum dapat dikenai oleh tuberkulosis melalui

beberapa cara:

l. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru.

2. Melalui dinding usus yang terinfeksi.

3. Dari kelenjar limfe mesenterium.

4. Melalui tuba fallopii yang terinfeksi.

Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritoneal terjadi

bukan seba gai akibat penyebaran perkontinuitatum, namun 

sering sebab  reaktifasi proses laten yang terjadi pada

peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen

proses primer terdahulu.

727

728 HEFATIOBILIER,

PATOLOGI

Dikenal tiga bentuk tuberkulosis peritoneal yaitu:

Bentuk eksudatif. Dikenal juga dalam bentuk yang basah

atau bentuk dengan asites yang banyak. Gejala yang

menonjol yaitu  perut yang membesar dan berisi cairan

asites. Pada bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai.

Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih

kekuning-kuningan nampak tersebar di peritoneum atau

pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum.

Benttrk ini paling dijumpai (95,5%).

Bentuk adesif. Dikenal juga dengan bentuk kering atau

palastik. Cairan asites tidak banyak dibentuk. Usus

dibungkus oleh peritoneum dan omentum yang mengalami

reaksi fibrosis. Pada bentuk ini ada  perlengketan-

perlengketan antara peritoneum dan omentum.

Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering

memberikan gambaran seperti tumor, kadang-kadang

terbentuk fisitel.

Bentuk campuran. Bentuk ini kadang-kadang disebut

bentuk kista. Pembentukan kista terjadi melalui proses

eksudasi dan adesi sehingga terbentuk cairan dalam

kantong-kantong perlengketan ini .

Pada kedua bentuk di atas peritoneum penuh dengan

nodul-nodul yang mengandung jaringan granuloma dan

tuberkel.

GEJALAKLINIS

Gejala klinis bervariasi, umunya keluhan dan gejala iimbul

perlahan-lahan, sering pasien tidak menyadari keadaan ini.

Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Dr Cipto

Mangrmkusumo lama keluhan berkisar dari 2 minggu sampai

2 tahun dengan rata-rata lebih dari 16 minggu.

Keluhan yang paling sering ialah; tidak ada nafsu

makan, batuk dan demam. Variasi keluhan-keluhan pasien

tuberkulosis peritoneal menurut beberapa penulis yaitu 

sbb:

1975 - 1979

(30 ps) %

1984-1988

(45 ps) %

Sakit perut

Pembengkakan

perut

Batuk

Demam

Keringat malam

Anoreksia

Kelelahan

Berat badan turun

Mencret

Pada pemeriksaan fisis gejala yang sering dijumpai

ialah: asites, demam, pembengkakan perut dan nyeri, pucat

dan kelelahan. Tergantung lamanya keluhan, keadaan

umum pasien bisa masih cukup baik, sampai kedaan yang

kurus dan kahektik. Pada perempuan sering dijumpai

tuberkulosis peritoneal disertai oleh proses tuberkulosis

pada ovarium atau tuba, sehingga pada pemeriksaan alat

genitalia bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang

sering sukar dibedakan dari kista ovarii.

DIAGNOSIS

Laboratorium

Pada pemeriksaan darah sering ditemui anemia penyakit

kronik, leukositosis ringan atau leukopenia, trombositosis

dan sering dijumpai laju endapan darah (LED) yang

meningkat. Sebagian besar pasien mungkin negatif uji

tuberkulinnya. Uji faal hati terganggu dan sirosis hati tidak

jarang ditemui bersama-sama dengan tuberkulosis perito-

neal.

Pemeriksaan cairan asites umurnnya memperlihatkan

eksudat dengan protein > 3 g/dl. Jumlah sel di antara 100-

3000 seVml, biasanyalebih dari 90% limfosit. LDHbiasanya

meningk4t. Cairan asites yang purulen dapat ditemukan,

begitu juga cairan asites yang bercampur darah

(serosanguineus). Basil tahan asam didapati hasilnya

kurang dari 5o/o yang positip dan kultur cairan ditemukan

kurang dari 20 o/o yarg positip. Ada beberapa peneliti

yang mendapatkan hampir 66 % kultur BTApositip yang

akan meningkat sampai 83% bila menggunakan kultur

cairan asites yargtelah disentrifuge dengan jumlah cairan

lebih dari 1 liter. Hasil kultur cairan asites dapat diperoleh

dalamwaktu4-8 minggu.

Perbandingan albumin serum asites pada tuberkulosis

peritoneal ditemukan rasionya <l,l grldl namun hal ini

dapat juga dijumpai pada keadaan keganasan, sindrom

nefrotik, penyakit pankreas, kandung empedu atau

jaringan ikat. Bila ditemukanrasionya > 1,1 grldl merupakan

cairan asites akibat portal hipertensi.

Perbandingan glukosa asites dan darah pada

tuberkulosis peritoneal ini  < 0,9 6, sedangkan pasien

asites dengan pemicu  lain rasionya > 0,96. Pemeriksaan

cairan asites lain yang sangat membantu diagnosis

tuberkulosis peritoneal, cepat dan non invasif yaitu 

pemeriksaan adenosin deaminase activity (ADA),

interferon gamma (IFNy), dan PCR. Menurut Gimene dkk

nilai ADA lebih dari 0,40 uKat/l memiliki  sensitivitas

100% dan spesifisitas 99oh wrtuk mendiagnosis

tuberkulosis peritoneal. Menurut Gupta dkk nilai ADA 3 0

n/l memiliki  sensitivitas 100%o dan spesifisitas 94,lyo,

serta mengurangi positip palsu dari sirosis hati atau

keganasan sebab nilaiADA nya14+ 10,6 u,4.

HaftaA dkk melalnrkan penelitian untuk membandingkan

(135 ps)

359

73 1

53S

+og

44 I

82

96

69

;3

76

80

57

50

40

0

6

30

23

23

20

Sulaiman A Sandikci dkk Manohar dkk

TUBERKUI.OSIIT PERITONEAL 729

konsentrasi ADA pada pasien tuberkulosis peritoneal,

tuberkulosis peritoneal dan sirosis hati. Didapatkan hasilnya

l3l,l + 38,1 u/1, 29 * 18,6 u/1, dan 12,9 +7 u/1. Pada asites

yang konsentrasi proteinnya rendah nilai ADA nya akan

rendah sehingga dapat memicu  negatif palsu. Oleh

sebab itu pada kasus seperti ini dapat dilakukan pemeriksaan

IFNy.

Fathy ME melaporkan angka sensitivitas IFNy90,9%,

ADA 81,8% dan PCR 36,3yo dengan masing-masing

spesivisitas 100% untuk mendiagnosis tuberkulosis

peritoneal. Bhargava dkk melakukan penelitian terhadap

konsentrasi ADA pada cairan asites dan serum pasien

tuberkulosis peritoneal. KonsentrasiADA 36 u/lpada cakan

asites dan 54 M pada serum dan perbandingan konsentrasi

ADA pada asites dan serum > 0,984 mendukung

diagnosis tuberkulosis peritoneal.

Pemeriksaan yang lain yaitu  mengukur konsentrasi

CA-125 (cancer antigen 125). CA-125 merupakan antigen

yang terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan

pada ovarium orang dewasa normal namun dilaporkan juga

meningkat pada kista ovarium, gagal ginjal kronis, penyakit

autoimun, pankreas, sirosis hati dan tuberkulosis

peritoneal.

Zain LH di medan menemukan pada 8 kasus

tuberkulosis peritoneal dijumpai konsentrasi CA-125

meninggi dengan konsentrasi rala-tata370,7 u/ml (66,2-

907 u/ml). Dengan demikian disimpulkan bahwa bila

dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan

asites yang eksudat, jumlah sel > 350/m3, limfosit dominan

maka tuberkulosis peritoneal dapat dipertimbangkan

sebagai diagnosa.

Beberapa peneliti menggunakan CA-125 untuk melihat

respon pengobatan seperti yang dilakukan Mas MR dkk

yang menemukan CA-125 sama tingginya dengan kanker

ovarium 475,80 + 106,19 u/ml dan setelah pemberian obat

antituberkulosis konsentrasi serum CA 125 menjadi 20,80

t 5, 1 8 u/ml (normal < 3 5 u/ml) setelah 4 bulan pengobatan

antituberkulosis.

Teruya dkk pada tahun 2000 di Jepang menemukan

peningkatan konsentrasi CA l9-9 pada serum dan cairan

asites pasien tuberkulosis peritoneal, setelah diobati

selama 6 minggu dijumpai pemrrunan menjadi normal.

Pemeriksaan Penunjang

[Jltrasonografi. Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG)

dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang

bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-kantong).

Menurut Ramaiya dan Walter gambaran sonografi

tuberkulosis peritoneal yang sering antara lain, cairanyang

bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam

abdomen, massa di daerah ileosekal danpembesaran kelenjar

limfe retroperitoneal. Adanya penebalan mesenterium,

perlengketan lumen usus dan penebalan omenfum, dapat

dilihat dan harus diperiksa dengan seksama.

CT Scan. Pemeriksaan CT Scan untuk tuberkulosis

peritoneal tidak ada suatu gambarat yang khas, secara

umum ditemukan gambaran peritoneum yang berpasir.

Rodriguez dkk melakukan suatu penelitian yang

membandingkan tuberkulosis peritoneal dengan karsinoma

peritoneal. Didapatkan penemuan yang paling baik untuk

membedakannya dengan melihat gambaran CT scan

terhadap peritoneum parietalis. Bila peritoneumnya licin

dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang

jelas menunjukkan gambaran tuberkulosis peritoneal,

sedangkan karsinoma peritoneal terlihat adanya nodul

yang tertanam dan penebalan peritoneum yang tak terahu.

Peritoneoskopi. Peritoneoskopi cara yang terbaik untuk

mendiagnosis tuberkulosis peritoneal. Tuberkel pada

peritoneum yang khas akan terlihatpada lebih dai90%

pasien dan biopsi dapat dilakukan dengan teratah,

selanjutnya dilalorkan pemeriksaan histologi. Pada tuberkel

peritoneal ini dapat ditemui BTA hampir 75%o pasien

tuberkulosis peritoneal. Hasil histologi yang penting yaitu 

didapatnya granuloma. Yang lebih spesifik lagi yaitu  jika

didapati granuloma dengan perkejuan.

Gambaran yang dapat dilihat pada tuberkulosis

peritoneal '.

1). Tuberkel kecil ataupun besar pada dinding peritoneum

atau pada organ lain dalam rongga peritoneum seperti hati,

omentum, ligamentum atau usus; 2). Perlengketan di afiara

usus, omentum, hati, kandung empedu dan peritoneum;

3). Penebalanperitoneum; 4). Adanya cairan eksudat atau

purulen, mungkin cairan bercampur darah.

Walaupun dengan cara peritoneoskopi tuberkulosis

peritoneal dapat dikenal dengan mudah namun

gambarannya dapat menyerupai penyakit lain seperti peri-

tonitis karsinomatosis. sebab  itu pengobatan baru

diberikan bila hasil pemeriksaan histologi menyokong

suatu tuberkulosis peritoneal. Kadang-kadang

peritoneoskopi tidak dapat dilakukanpztda kasus dengan

perlengketan jaringar, yang luas, sehingga trokar sulit

dimasukkan. Pada keadaan seperti itu sebaiknya dilakukan

laparatomi diagnostik.

Laparatomi. Dahulu laparatomi eksplorasi merupakan

tindakan diagnosis yang sering dilakukan, namun saat ini

banyak penulis menganggap pembedahan hanya

dilakukan jika cara lain yang lebih sederhana tidak

memberikan kepastian diagnosis atau jika dijumpai indikasi

yang mendesak seperti obstruksi usus.

PENGOBATAN

Pengobatannya sama dengan tuberkulosis paru. Obat-

obatan seperti streptomisin, NH, etambutol, rifampisin,

pirazinamid memberikan hasil yang baik, perbaikan akan

terlihat dalan waktu 2bulat Lama pengobatan biasanya

mencapai 9 bulan sampai l8 bulan atau lebih.

730 HEPAIIOBILIER

Beberapa penulis berpendapat kortikosteroid dapat

mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi

terjadinya asites. Terbukti juga kortikosteroid dapat

mengurangi angka kesakitan dan kematian, namun

pemberian kortikosteroid harus dicegah pada daerah

endemis dimana terjadi resistensi terhadap mikobakterium

tuberkulosis.

PROGNOSIS

Prognosis tuberkulosis peritoneal cukup baik bila diagno-

sis dapat ditegakkan dan biasanya akan sembuh dengan

pengobatan anti tuberkulosis yang adekuat.

PANKREATITIS AKUT

Pankreatitis yaitu  reaksi peradangan pankreas. Secara

klinis pankreatitis akut ditandai oleh nyeri perut yang akut

disertai dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin.

Peg'alanan penyakitnya sangat bervariasi dari ringan yang

self limited sampai sangat berat yang disertai dengan

renjatan dengan gangguan ginjal dan paru-paru yang

berakibat fatal.

Pada pankreatitis yang berat, enzim-enzim pankreas,

bahan-bahan vasoaktif dan bahan-bahan toksik lainnya

keluar dari saluran-saluran pankreas dan masuk ke dalam

ruang pararenal anterior dan ruang-ruang lain seperti

ruang-ruang pararenal posterior, lesser sac dan rongga

peritoneum. Bahan-bahan ini memicu  iritasi kimiawi

yang luas. Penyulit yang serius dapat timbul seperti

kehilangan cairan yang banyak mengandung protein

(masuk ke rongga ke-3), hipovolemia, dan hipotensi.

Bahan-bahan ini  dapat memasuki sirkulasi umum

melalui jalur getah bening retroperitoneal dan jalur vena

dan memicu  berbagai penyulit sistemik seperti gagal

pemapasan, gagal ginjal dan kolaps kardiovaskular.

Faktor-faktor yang menentukan beratnya pankreatitis

akut sebagian besar belum diketahui. Pada hampir 80%

kasus pankreatitis akut, jaringan pankreas mengalami

inflamasi namun  masih hidup; keadaan ini disebut

pankreatitis interstisial, sisanya + 20% mengalami nekrosis

pankreas atau peripankreas yang merupakan komplikasi

yang berat, mengancam jiwa dan memerlukan perawatan

intensif. Nekrosis peripankreas diduga terjadi sebagai

akibat aktivitas lipase pankreas pada jaringan lemak

peripankreas; sedangkan pemicu  nekrosis pankreas

multi faktor, termasuk kerusakan mikrosirkulasi dan efek

langsung enzim-enzim pankreas pada parenkim pankreas.

Pasien dengan pankreatitis interstisial dapat juga

menunjukkan toksisitas sistemik yang jelas dengan gagal

pernapasan; namun  pada umuflmya keadaan toksik ini sef

I imit e d bila tidak ada  nekrosis pankreas.

Bilamana pankreas mengalami nekrosis apalagi bila

nekrosisnya luas, keadaan toksik yang sistemik ini akan

menetap. pemicu  keadaan ini belum jelas, namun  yang

pasti yaitu  adanya enzim-enzim pankreas serta toksin-

toksin dan timbulnya infeksi sekunder pada jaringan

pankreas yang mengalami nekrosis. Kematian terbesar

pasien pankreatitis akut ada  pada pasien-pasien

pankreatitis akut dengan nekrosis pankreas yang

mengalami infeksi ini.

KLASIFIKASI

Pankreatitis akut dibagi atas: l. Pankreatitis akut; disini

fungsi pankreas kembali normal, 2. Pan?,reatitis kronik,

dimana ada  sisa-sisa kerusakan yang permanen.

Untuk menyempurnakan klasif,rkasi ini , pada

tah:ur,l, 1992 diadakan simposium internasional di Atlanta,

Georgia, untuk mengembangkan sistem klasifikasi yang

lebih berorientasi klinis.

ada  dua hal penting yang dicetuskan pada simposium

ini , yakni :

l. Indikator beratnya pankreatitis akut yang terpenting

yaitu  adanya gagal organ yakni adanya renjatan,

insufisisiensi paru (PaOr< 60 mmHg), gangguan ginjal

(kreatinin > 2 mgldl) dan perdarahan saluran cema

bagian atas (>500 mU24 jam).Adanya penyrlit lokal

seperti nekrosis, pseudokista atau abses harus

dimasukkan sebagai komponen sekunder dalam

penentuan beratnya pankreatitis.

Sebelum timbulnya gagal organ atau nekrosis pankreas,

ada 2 kriteria dini yang harus diukur yakni kriteria

Ranson (Tabel5) danAPACIIE II.

Pentingaya kriteria-kriteria ini  yaitu  untuk dapat

731

732 HEPATOBILIER

memberikan informasi sedini mungkin, pasien mana

yang paling besar kemungkinannya untuk berkembang

menjadi pankreatitis berat. Adanya tanda-tanda Ranson

> dalam 48 jam pertama dan atau > dari APACHE II

merupakan tanda-tanda dini yang berharga mengenai

beratnya pankreatitis.

2. Pankreatitis interstisial dapat dibedakan dari pankreatitis

nekrosis dengan memakai CT Scan abdomen.

Perbedaan ini secara klinis penting sebab  pada

umumnya pankreatitis nekrosis lebih berat daripada

pankreatitis interstisial, dan disertai dengan gagal or-

ganyang lebih lama, memiliki risiko yang lebihtinggi

untuk infeksi dan disertai dengan mortalitas yang lebih

tinggi.

Pankreatitis dapat merupakan episode tunggal atau

berulang. Tergantung pada beratnya proses peradangan

dan luasnya nekrosis parenkim dapat dibedakan: l.

Pankreatitis akut tipe interstisial; ada  nekrosis lemak

di tepi pankreas dan edema interstisial; biasanya ringan

dan self limited. 2. ParT<reatitis akut tipe nekrosis yang

dapat setemp at atat difus; ada  korelasi antara derajal

nekrosis pankreas dan beratnya serangan serta manifestasi

sistemiknya.

Di antara kedua tipe ini ada  benhrk arfiarayarg

secara klinis beratnya penyakit sedang-sedang saja;

nekrosis hanya sebagian dan sebagian besar pankreas

edem dan membengkak. Keadaan ini sering menjurus

kepada timbulnya pseudokista dengan fungsi pankreas

baik eksokrin dan endokrin terganggu selama beberapa

waktu.

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi dan pemicu 

Insidens pankreatitis sangat bervariasi dari satu negara

ke negara yang lain dan juga di satu tempat dengan tempat

lain di dalam negara yang sama. Hal ini disebabkan selain

sebab  faktor-faktor lingkungan yang sebenarnya

(alkoholisme, batu empedu, dll), juga sebab  tidak adanya

keseragaman pengumpulan dan pencatatan data, serta

perbedaan kriteria diagnosis yang dipakai, misalnya

pencampuradukal arfiara diagnosis pankreatitis akut dan

kekambuhan yang akut dari pankreatitis kronik.

Di negara barat penyakit ini seringkali ditemukan dan

berhubungan erat dengan panyalahgunaan pemakaian

akohol dan penyakit hepatobilier. Frekuensi berkisar antara

0,14-lo atau I 0- 1 5 pasien pada I 00.000 penduduk.

ada  kecenderungan meningkatnya insidens

pankreatitis akut dan etiologi alkohol sebagai akibat

pankreatitis akut makin bertambah di negara-negarayalg

konsumsi alkoholnya meningkat. Walaupun demikian batu

empedu juga masih merupakan faktor risiko terpenting.

Di Indonesia penyakit ini sudah banyak dilaporkan,

sebelumnya jarang dilaporkan mungkin sebab  adanya

dugaan bahwa tingkat konsumsi alkohol masih sangat

rendah sehingga penyakit ini tidak terpikirkan.

Pasien-pasien dengan nyeri ulu hati hebat pada waktu

yang lalu kebanyakan didiagnosis sebagai gastritis akut

atau tukak peptik. Lesmana dkk pertama-tama melaporkan

kasus-kasus pankreatitis akut sebab  batu empedu.

Di negara Barat pemicu  utama yaitu  pemakaian

alkohol (80-90% pada pria) dan batu empedu (+ 7 S%pada

perempuan). (Lihat tabel 2) Kelompok ke-3 (+ 25%)

pemicu nya tidak diketahui (idiopatik, mikrolitiasis ?).

Ketiga pemicu  ini merupakan 90o/o pemicu 

pankreatitis akut. Sisanya l0% (8) antara lain sebab  trauma

pada pankreas (tumpul atau tajam atau pada pembedahan

abdomen), tukak peptik yang menembus pankreas,

obstruksi saluran pankreas oleh fibrosis atau konkrema,

penyakit-penyakit metabolik antara lain hiperlipo-

proteinemia, hiperkalsemia (sarkoidosis, metastasis tulang,

hiperparatiroidisme), diabetes, gagal ginjal, hemo-

kromatosis, pankreatitis herediter, kehamilan (0,025%),

pemakaian obat-obat tertentu (tiazid, furosemid,

kontrasepsi (?), steroid, azatiopit, isoniasid, tetrasiklin,

salazopirin, asparginase, indometasin), infeksi virus,

penyakit vaskular primer (misalnya SLE, periarteritis

nodosa), akibatERCP.

Di negara Barat, pankreatitisjarang terjadi pada anak-

anak dan dewasa muda, dan kebanyakan disebabkan oleh

infeksi (parotitis, infeksi parasit misalnya askaris, giardia,

klonorkis), trauma tumpul abdomen, kelainan bilier bawaan

atau obat-obatan.

Etiologi pankreatitis akut yang kami dapatkan pada 87

kasus dengan 94 episode pankreatitis akut selama l0 tahun

( 1 985 -2005) dapat dilihat pada Tabel 1.

Bilamana dicari dengan sungguh-sungguh di antara

pasien dengan nyeri hebat di perut bagian atas, kasus

pankreatitis akan lebih sering ditemukan.

Pengalaman kami selama 10 tahun (1995-2005)

memrnjukkan pemicu  yang bervariasi (Tabel 1), yang

terbanyak tidak diketahui (idiopatik).

Batu bilier 18 episode (19,1o/.)

lnfeksi 20 episode (21 ,3%) terdiri atas.

- tifus 3 episode

- demam berdarah dengue 5 episode

- leptospirosis 3 episode

- askaris 5 episode

- apendisitis akut 1 episode

- sepsis 2 episode

ldiopatik 52 episode (55,3ol")

Metabolik (hipertrigliseridemia dan gagal ginjal masing-

masing 1 dan 2 episode (2,3%)

Lain-lain 2 episode (2,3%) terdiri atas Ca caput

pankreas dan gravid masing-masing 1 episode

1

2

3

4.

5.

PANI(REITITNSAKUT 733

1. Alkohol

2. Batu empedu

3. Pasca bedah

4. Pasca ERCP

5. Trauma terutama trauma tumpul

6. Metabolik, antara lain:

- Hipertrigliseridemia.

- Hiperkalsemia.

- Gagal ginjal.

7. lnfeksi: virus parotitis, hepatitis, koksaki, askaris,

mikoplasma.

8. Berhubungan dengan obat-obatan, antara lain azatioprin,

6 merkaptopurin, sulfonamid, tiasid, furosemid,

tetrasiklin.

Penyakit jaringan ikat antara lain lupus eritematosus

sistemik.

ldiopatik

Pada seri ini didapatkan kausa yang tidak diketahui

cukup banyak yakni 55,3yo, sedangkan batu bilier dan

penyakit infeksi masing-masing 19,lo/o dan2l,3o/o.

Dari kelompok yang idiopatik ini dilaporkan

pemicu nya sesudah diteliti lebih lanjut sampai 80%

sebab  mikrolitiasis atau lumpur dalam saluran/kandung

empedu, disfungsi sfingter Oddi, kelainan anatomi (seperti

stenosis papilla mayor, divisum pankreas, striktur

d.pankreatikus dan tumor, mutasi gen).

Frekuensi berdasar  Kelamin

Di negara Barat bilamana batu empedu merupakan pemicu 

utama pankreatitis akut, maka usia terbanyak ada  sekitar

60 tahun dan ada  lebih banyak pada perempuan

(75%), bila dihubungkan dengan pemicu  pemakaian

alkohol yang berlebihan maka pria lebih banyak (80-90%).

Pada seri yang kami dapatkan secara keseluruhan

perempuan sedikit lebih banyak daripada pria 1.04 : l, dan

pada pemicu  batu empedu, pria dan perempuan sama

banyaknya. Lesmana dkk juga mendapatkan perempuan

yang sama banyak dengan priapada pankreatitis sebab 

batu empedu.

Di negara Barat, pankreatitis akut lebih sering terjadi

pada usia + 60 tahun dan jarang terjadi pada anak dan

dewasa muda. Pada seri yang kami dapatkan (Tabel 3)

kelompok remaja 10-20 tahun cukup banyak,yakni 16,lo/o

sedang yang terbanyak 21,8% pada kelompok umur 4l-50

tahun.

PATOGENESIS

Sebagai kontras adanya berbagai faktor etiologi yang

menyertai pankreatitis akut, ada  rangkaian kej adian

patofisiologis yang uniform pada timbulnya penyakit ini.

Kejadian ini didasarkan pada aktivasi enzim di dalam

pankreas yang kemudian memicu  autodigesti

organ.

No. Kelompok usia (Tahun) Jumlah Persentase

('/")

16,1

12,6

16,1

21,8

17,2

11,5

3,4

1,1

Dalam keadaan normal pankreas terlindungi dari efek

enzimatik enzim digestifnya sendiri. Enzim ini disintesis

sebagai zimogen yang inaktif dan diaktivasi dengan

pemecahan rantai peptik secara enzimatik. Enzim proteolitik

(tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, elastase) dan

fosfolipase Atermasuk dalam kelompok ini. Enzim digestif

yang lain seperti amilase dan lipase disintesis dalambentr:k

inaktif dan disimpan dalam butir zimogen sehingga

terisolasi olehmembran fosfolipid di dalam sel asini.

Selain itu, ada  inhibitor di dalam jaringah pankreas,

cairan pankreas dan serum sehingga dapat menginaktifasi

protease yang diaktifasi terlalu dini. Dalam proses aktifasi

enzim di dalam pankreas, peran penting terletak pada tripsin

yang mengaktifasi semua zimogen pankreas yang terlihat

dalam proses autodigesti (kimotripsinogen, proelastase,

fosfolipase A).

Hanya lipase yang aktif yang tidak tergantung pada

tripsin. Aktifasi zimogen secaranormal dimulai oleh enter-

okinase di duodenum. Ini memicu  mulanya aktifasi

tripsin yang kemudian mengaktivasi zimogen yang lain.

Jadi diduga bahwa aktifasi dini tripsinogen menjadi tripsin

yaitu  pemicu bagi kaskade enzim dan autodigesti

pankreas.

Adapun mekanisme yang memulai aktifasi enz im antar a

lain yaitu  refluks isi duodenum dan refluks cairan empedu,

aktifasi sistem komplemen, stimulasi, sekresi enzim yang

berlebihan. Isi duodenum merupakan campuran enzim

pankreas yang aktif, asam empedu, lisolesitin dan lemak

yang telah mengalami emulsifikasi; semuanya ini mampu

menginduksi pankreatitis akut. Asam empedu memiliki 

efek detergen pada sel pankreas, meningkatkan aktifasi

lipase dan fosfolipase A, memecah lesitin menjadi

lisolesitin dan asam lemak serta menginduksi spontan

sejumlah kecil tripsinogen sehingga berikutnya

mengaktifasi proenzim pankreas yang lain. Selanjutnya,

perfusi asam empedu ke dalam duktus pankreatikus yang

utama menambah permeabilitas sehingga memicu 

perubahan struktural yang jelas. Perfusi 16,16 dimetil

prostaglandin E2 mengubah penemuan histologik

pankreatitis tipe edema ke tipe hemoragik.

Kelainan histologis utama yang ditemukan pada

pankreatitis akut yaitu  nekrosis koagulasi parenkim dan

piknosis inti atau kariolisis yang cepat diikuti oleh

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10-20

21 -30

31 -40

41 -50

51 -60

61 -70

71 -80

81 -90

14

11

14

19

15

10

3

1

o

10

734 HEPAIOBILIER

degradasi asini yang nekrotik dan absorpsi debris yang

timbul. Adanya edema, perdarahan dan trombosis

menunjukkan kerusakan vaskular yar,g terjadi

bersamaan.

Alkohol

Masih menjadi pertanyaan mengapa hanya pada pasien

tertentu timbul pankreatitis akut sesudah minum alkohol.

Mungkin alkohol memiliki  efek toksik yang langsung

pada pankreas pada orang-orang tertentu yang memiliki 

kelainan enzimatik yang tidak diketahui. Teori lain yaitu 

bahwa selain merangsang sfingter Oddi sehingga terjadi

spasme dan meningkatkan tekanan di dalam saluran bilier

dan saluran-saluran di dalam pankreas, alkohol juga

merangsang sekresi enzim pankreas, sehingga

memicu  pankreatitits.

Alkohol mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga

pankreas menjadi lebih mudah dirusak tripsin. Selanjutnya

sekresi pankreas yang pekat yang ditemukan pada pasien-

pasien alkoholik, seringkali mengandung small protein

plugs, yang berperan pada pembentukan batu di dalam

saluran-saluran pankreas. Obstruksi saluran-saluran

pankreas yang kecil oleh plugs ini dapat merusak asinus

pankreas.

Faktor etiologik

(penyakit bilier, alkoholisme,

tak diketahui dan lain-lain).

Proses yang memulai

(refluks empedu, refluks duodenum, dll)

Kerusakan permulaan pankreas

(edem, kerusakan vaskuler,

pecahnya saluran pankreas asinar)

Alztivaci rlinac+if

Trt SN

Lp 5EFosfolipase A

E lastase

Kim otripsin

Ka llikre in

Nekrosis pankreas

Gambar 1. Faktor etiologik dan patologik pada pankreatitis (dari

Creutzfeld & Lankisch)

CAIRAN EI\,iIPEDU

Asam empedu Substrat untuk pembentukan

Lisolesitin oleh fosfolipase A

Penglepasan sejumlah kecil

tripsin aktifProses koagulasi

sel-selasinl

Aktivasi proenzim pankreas

Gambar 2. Efek cairan empedu pada pankreas (oleh Creutleld

& Lankisch)

Penyakit-penyakit Saluran Empedu

Batu empedu yang terjepit pada ampulla Vateri/sfingter

Oddi atau adanya mikrolitiasis dapat memicu 

pankreatitis akut sebab  refluks cairan empedu ke dalam

saluran pankreas. Adanya milaolitiasis ini diketahui dengan

didapatkannya kristal-kristal (kolesterol monohidrat,

kalsium bilirubinat atau kalsium karbonat) via ERCP atau

dengan ditemukannya lumpur pada kandung empedu pada

pemeriksaan ultrasonografi. Pengobatan dengan asam

ursodeoksikolat atau tindakan kolesistektomi atau

sfingterotomi per endoskopik mengurangi insidensii

pankreatitis akut yang rekurens.

Obat-obatan memicu  pankreatitis sebab 

hipersensitivitas atau terbentuknya metabolit-metabolit

yang toksik.

Hipertrigliseridemia dapat memicu pankreatitis akut,

mungkin sebab  efek toksik langsung dari lemak pada sel-

sel pankreas; namun juga kebanyakan pasien dengan

hipertrigliseridemia dan pankreatitis akut yaitu  alkoholik,

dan kelainan lemak disebabkan sekunder oleh alkoholisme.

Patologi

ada  dua bentuk anatomis utama yakni pankreatitis

akut interstisial dan pankreatitis akut tipe nekrosis

hemoragik. Manifestasi klinisnya dapat sama; kedua benflrk

ini  dapat pula berakibat fatal walau lebih sering pada

bentuk yang kedua.

Pemeriksaan pencitraan kini dapat secara tepat

membedakan kedua bentuk ini .

Pankreatitis Akut I nterstisial

Secara makroskopik, pankreas membengkak secara difus

dan tampak pucat. Tidak didapatkan nekrosis atau

perdarahan, atau bila ada, minimal sekali. Secara

mikroskopik, daerah interstisial melebar sebab  adanya

edema ekstraselular, disertai sebaran sel-sel leukosit

polimorfonuklear. Saluran pankreas dapat terisi dengan

bahan-bahan purulen. Tidak didapatkan destruksi

asrnus.

PAT{KREAITfISAKUT 735

Pankreatitis Akut Tip6 Nekrosis Hemoragik

Secara makroskopik tampak nekrosis jaringan pankreas

disertai dengan perdarahan dan inflamasi.

Tanda utama yaitu  adanya nekrosis lemak pada

jaringan-jaringan di tepi pankreas, nekrosis parenkim dan

pembuluh-pembuluh darah sehingga memicu 

perdarahan dan dapat mengisi ruangan retroperiteoneal.

Bila penyakit berlanjut, dapat timbul abses atau daerah-

daerah nekrosis yang berdinding, yang subur untuk

timbulnya bakteri sehingga dapat menimbulkan abses

purulen. Gambaran mikroskopis yaitu  adanya nekrosis

lemak dan jaringan pankreas, kantong-kantong infiltrat

yang meradang dan berdarah ditemukan tersebar pada

jaringan yang rusak dan jaringan-jaringan yang mati.

Pembuluh-pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah

yang nekrotik menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi

peri vaskular, vaskulitis dan trombosis pembuluh-

pembuluh darah.

GEJALA KLINIS

Gejala pankreatitis akut dapat demikian ringan sehingga

hanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan konsenffasi

enzim-enzim pankreas di dalam serum atau dapat sangat

berat dan fatal dalam waktu yang singkat. Seseorang yang

tiba-tiba mengalami nyeri epigastrium dan muntah-muntah

sesudah minum alkohol berlebihan, perempuan setengah

umur yang mengalami serangan seperti kolesistitis akut

yang berat, seorang pria dalam keadaan renjatan dan koma

yang tampak seolah-olah menderira bencana pembuluh

darah otak atau ketoasidosis diabetik mungkin menderita

pankreatitis akut.

Pada kasus-kasus yang kami temukan, keluhan yang

mencolok yaitu  rasa nyeri yang timbul tiba-tiba,

kebanyakan intens, terus menerus dan makin lama makin

bertambah. Kebanyakan rasa nyeri terletak di epigastrium,

kadang-kadang agak ke kiri atau agak ke kanan. Rasa nyeri

ini dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri

menyebar diperut dan menjalar keabdomen bagian bawah.

Nyeri berlangsung beberapa hari. Selain rasa nyeri

sebagian kasus juga didapatkan gejala mual dan muntah-

muntah serta demam. Kadang-kadang didapat tanda-tanda

kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernapasan.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan pada

perut bagian atas sebab  rangsangan peritoneum, tanda-

tanda peritonitis lokal bahkan kadang-kadang peritonitis

umum. Mengurangnya atau menghilangnya bising usus

menunjukkan ileus paralitik. Meteorismus abdomen

ditemukan pada70-80o/o kasus pankreatitis akut. Dengan

palpasi dalam, kebanyakan dapat dirasakan seperti ada

massa di epigastrium yang sesuai dengan pankreas yang

membengkak dan adanya infiltrat radang di sekitar

pankreas. Suhu yang tinggi menunjukkan kemungkinan

kolangitis, kolesistitis atau abses pankreas. Ikterus

ditemukan pada sebagian kasus, kadang-kadang asites

yang berwarna seperti sari daging dan mengandung

konsentrasi amilase yang tinggi dan efusi pleura terutama

sisi kiri.

Nyeri perut ditemukan pada semua kasus ( I 00%). Pada

l0,4yo didapatkan peritonitis umum dan pada 48o/o

peritonitis lokal pada daerah epigastrium sampai ke pusat;

secara keseluruhan peritonitis didapatkan pada 58,4yo

episode. Mual dan muntah-muntah didapatkan 79o/o dar,

demam pada 89,6%o episode. Ikterus/subikterus hanya

didapatkan pada 37 ,5%o episode.

Kelainan Laboratorium

Kenaikan enzim amilase dan atau lipase serum hanya

didapatkan pada 65Yo episode; lekositosis pada 39,6oh

episode; fungsi hati terganggu pada 70,8yo episode;

hiperglikemia pada 25 % episode. Penurunan konsentrasi

kalsium dan kolesterol serum didapatkan pada masing-

masing 47,6oh dan 10,4%o episode.

PENYULIT

Penyulit terutama terjadi pada pankreatitis akut tipe

hemoragik nekrosis. (Tabel 4)

Sebagai penyulit lokal antara lain pembentukan

pseudokista, abses pada dan di sekitar pankreas,

peradangan pada organ dan di sekitarnya dengan nekrosis

dan kadang-kadang pembentukan fisitel, stenosis

duodenum yang terjadi dini atau lambat, ikterus obstruktif,

kadang-kadang pembentukan asites yang dapat juga

sebagai akibat gangguan saluran getah bening sebab 

proses peradangan.

Penyulit yang bersifat lebih umum termasuk antara lain:

sepsis, kelainan paru yang kadang-kadang menimbulkan

insufi siensi pernapasan, kelainan kardiovaskular dengan

renjatan, gangguan saraf pusat, tanda-landa

steatonekrosis lokal atau umum, kadang-kadang

perdarahan saluran cema akibat nekrosis duodenum atau

kolon, gangguan ginjal dan gangguan metabolik

(hiperglikemia, hipokalsemia).

PROGNOSIS PANKREATITIS AKUT

Spektrum klinis pankreatitis akut luas dan bervariasi dari

ringan dapat sembuh sendiri sampai fulminan, yang cepat

menimbulkan kematian dan refrakter terhadap semua

pengobatan. Sehubungan dengan hal ini  di atas,

untuk pendekatan terapi yang rasional diperlukan

identifikasi dini pasienmanayang memiliki  risiko tinggi

bagi timbulnya penyulit yang mematikan. Ranson dan Imrie

mengajukan kriteria prognostik untuk menentukan hal

ini  (Tabel 5).

736 HEPAIIOBILIER

Penyulit lokal

- Pembentukanpseudokista

- Abses pankreas

- Penjalaran peradangan yang bersifat hemoragik

- Nekrosis pada organ-organ sekitar

- Pembentukan fistel

- Ulkus duodenum

- lkterus obstruksi

- Asites dengan kadar amilase yang tinggi

Penyulit berjarak jauh

- Sepsis

. Eksudat pleura

. Atelektasis

. Pneumonia

. Gangguan pernapasan

- Kardiovaskular

. Eksudat perikard

. Perubahan aspesifik

. ST-T pada EKG

' Tromboflebitis

. Koagulasi intravaskular diseminata

- Susunan saraf pusat

. Psikosis

. Emboli lemak

- Steatonekrosis

. Bercak-bercak lemak pada omentum dan

peritoneum

. Nekrosis lemak pada jaringan subkutan,

mediastinum, pleura susunan saraf pusat

. Nekrosis tulang

- Perubahangastrointestinal

. Nekrosis dinding duodenum, kolon. Perdarahan dari pankreas melalui duktus

pankreatikus

. Trombosis v.porta dengan perdarahan varises. Perdarahan varises

. Nekrosis arteri intraperitoneal didalam dan disekitar

pankreas

- Ginjal

. Trombosis arteri atau vena renalis. Gagal ginjal akut

- Metabolik

. Hiperglikemia, ketoasidosis, koma, hipokalsemia,

hiperlipemia

Akhir-akhir ini dipakai juga skor APACHE II untuk

penentuan prognostik ini .

Bilamana ada  3 atau lebih dari kriteria pada kriteria

Ransom, pasien dianggap menderita pankreatitis akut yang

berat.

SkoTAPACIIE II menggunakan nilai-nilai yang terburuk

dari 12 pengukuran-pengukuran fisiologik, usia, status

kesehatan sebelumnya, dan dapat merupakan pegangan

yang baik untuk mendapatkan gambamn beratnya penyakit

untuk penyakit-penyakit pada umumnya. Skor ini juga

memiliki  korelasi dengan prognosis. KerugianAPACIIE

II yaitu  rumit, diperlukan komputer untuk menentukan

skor, memerlukan standarisasi untuk menentukan angka

tertinggi dan angka terendah.

Adanya cairan abdomen yang hemoragik juga

merupakan petunjuk prognostik yang penting.

Mortalitas yang tinggi pada pasien-pasien pankreatitis

Kriteria Ranson

a. Pada saat masuk rumah sakit

- Usia > 55 tahun

- Lekosit > 16.000/ml.

- Gula darah > 200 mg\o

- Defisit basa > 4 mEq/l

- LDH serum > 350 Ul/l

- AST > 250uvt

b. Selama 48 jam perawatan

- Penurunan hematokrit > 10%

- Sekuestrasi cairan > 4.000 ml

- Hipokalsemia < 1,9 mMol (8,0 mg%)

- PO2 arteri < 60 mmHg

- BUN meningkat > 1,8 mmol/L (>5 mgTo) setelah

pemberian cairan i v

- Hipoalbuminemia < 3,2 go/o.

Skor APACHE ll > 12 (Acute Physiologic and Chronic

Health Evaluation)

Cairan peritoneal hemoragik

lndikator penting

a. Hipotensi (< 90 mmHg) atau takikardia > 130

/menit

b. PO2<60mmHg

c. Oliguria (< 50 ml/jam) atau BUN, kreatinin yang

meningkat

d. Metabolik/Ca serum < 8,0 mg% atau albumin

serum < 3,29o/o.

akut yang berat sebagian besar disebabkan oleh infeksi.

Dari kepustakaa\, secara keseluruhan, mortalitas

pankreatitis intertisial kurang dari 2o/o, pankreatitis dengan

nekrosis yang steril + 1 0% dan pankreatitis dengan nelcosis

dan infeksi + 30%. Pada seri kami yang pertama, dari 42

kasus pankreatitis akut yang terdfui atas 36 kasus (86 %)

tipe interstisial dan 6 (14%) kasus tipe nekrosis, angka

kematian tipe intestisial 2,8yo, tipe nekrosis 33,3%o, dan

angka kematian secara kes eltruhan 7 %o.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding pankreatitis akut terutama ditujukan

kepada penyakit-penyakit yang menimbulkan gejala- gejala

nyeri yang hebat di perut bagian atas, afltara lain meliputi

kolik batu empedu, kolesistitis akut, kolangitis, gastritis

akut, tukak peptik dengan atau tanpa perforasi, infark

mesenterial, aneurisma aortayangpecah, pneumoni bagian

basal, obstruksi usus yang akut dengan strangulasi, infark

miokard dinding inferior, kehamilan ektopik yang pecah,

serangan akut porfiria, kolik ginjal, vaskulitis pada SLE,

dan periarteritis nodosa.

DIAGNOSIS PANKREATITIS AKUT

Diagnosis pankreatitis akut pada umumnya dapat

ditegakkan bilamana pada pasien dengan nyeri perutbagian

atas yang timbul tiba-tiba didapatkan: 1). Kenaikan amilase

serum atau urin ataupul nilai lipase dalam serum sedikitnya

2

3

4

PANKRE'TITTISAKUT 737

dua kali harga normal tertinggi; 2). Atat penemuan

ultrasonografi yang sesuai dengan pankreatitis akut.

Pemeriksaan laboratorium bertujuan selain untuk

menegakkan diagnosis, juga untuk mengetahui berat

ringan penyakit dan memantau perjalanan penyakitnya,

mengikuti terapi, melacak penyulit dan mengevaluasi

fungsi sisa pankreas.

Peningkatan amilase atau lipase serum masih

merupakan kunci untuk diagnosis. Amilase serum hanya

menunjukkan kenaikan berarti pada 75oh, mencapai

maksimum dal arn24-36 jam, kemudian m erurun dalan24-

36 jam. Peningkatan iso amilase lebih spesifrk untuk

pankreatitis akut. Lipase serum meningkat pada 50Yo dan

berlangsung lebih lamayakni 5-10 hari. Kembalinya dengan

cepat angka-angka peningkatan enzim ini ke normal

biasanya menunjukkan tanda-tanda prognosis yang baik,

dan adanya peningkatan yang persisten mengarah kepada

kecurigaan timbulnya penyulit seperti obstruksi

pankreatitis yang berlanjut atau timbulnya pseudokista

pankreas, abses atau nekrosis pankreas atau proses

inflamasi yang menetap.

Pada seri kami, kenaikan amilase atau lipase serum hanya

ada  pada 65%o kasus. Hal ini antara lain tergantung

pada kapan pasien-pasien datang berobat ke rumah sakit

dan kapan dilakukan pemeriksaan amilase dan lipase

senrm.

Ultrasonografi dapat menunjukkan pembengkakan

pankreas setempat atau difus dengan ekoparenkim yang

berkurang, pseudokista di dalam atau di luar pankreas.

Ultrasonografi juga sangat berguna untuk menilai saluran

empedu. Adanya batu dalam kandung empedu dan duktus

koledokus yang melebar walau tidak tampak adanya batu

di dalamnya yaitu  indikasi untuk melakukan ERCP dini

dan sfingterotomi.

Walaupun demikian, ultrasonografi memiliki

keterbatasan-keterbatasan yakni pankreas sukar dilihat

dengan baik sebab  adanya gas di dalam usus (meteorisme,

ileus paralitik) atau sebab  obesitas pada lTYokasuq'pada

sebagian pasien pankreas tampak normal yakni pada 33oh

kasus.

CT Scan penting untuk mendeteksi adanya penyulit

seperti nekrosis, pengumpulan cairan di dalam/di luar

pankreas, pseudokista, pembenfukan flegmon, abses, dll.

Pemantauan pasien dengan CT Scan secara serial dapat

berguna bila ada  kecurigaan timbulnya penyulit seperti

di atas.

PENGOBATAN

Tujuan pengobatan pada pankreatitis akut yaitu 

menghentikan proses peradangan dan autodigesti atau

menstabilkan sedikitnya keadaan klinis sehingga memberi

kesempatan resolusi penyakit ini . Pada sebagian

besar kasus (!90%) cara konservatif ini berhasil baik dan

Problem Tindakan

Renjatan

Sepsis

Gagal ginjal

Gangguan respirasi

Hipokalsemia

Hiperglikemia

lntoksikasi

Batu bilier

Trombosis vena dan

KID

Cairan parenteral, albumin sesuai

dengan tekanan vena sentral,

dopamin

Antibiotik, operasi

Hemodialisis

Oz, bantuan pernapasan (PO, < 60

mmHg (PEEP)

lnfus kalsium + albumin

lnsulin

Lavase peritoneum

Papilotomi endoskopik

Heparin

pada sebagian kecil (t 10%) masih terjadi kematiatyaig

terutama terjadi pada pankreatitis hemoragik yang berat

dengan nekrosis subtotal atau total. Pada kea(aan ini

diperlukan tindakan bedah. Pada pankreatitis bilier,

secepatnya harus dilalcukan kolangiografi retrograd secara

endoskopi dan papilotomi endoskopik untuk mengeluarkan

batu empedu. Tidak selalu mudah menentukan apakah akan

dilakukan tindakan bedah atau konservatif. Diperlukan

data dan pengetahuan mengenai tanda-tanda prognostik

dan stadium penyakit. Penggunaan ultrasonografi,

terutama CT Scan abdomen sangat membantu pengambilan

keputusan ini .

Tindakan konservatif masih dianggap terapi dasar

pankreatitis akut stadium apa saja dan terdiri atas: 1).

Pemberian analgesik yang kuat seperti petidin beberapa

kali sehari, morfin tidak dianjurkan sebab  menimbulkan

spasme sfingter Oddi. Selain petidin dapat juga diberikan

pentazokiq 2). Pankreas diistirahatkan dengan cara pasien

dipuasakan; 3). Diberikan nutrisi parenteral total berupa

cairan elektrolit, nutrisi, cairan protein plasma; 4).

Penghisapan cairan lambutg pada kasus berat untuk

mengurangi penglepasan gastrin dari lambung dan

mencegah isi lambung memasuki duodenum untuk

mengurangi rangsangan pada pankreas. Pemasangan pipa

nasogastrik ini berguna pula untuk dekompresi bila

ada  ileus paralitik, mengendalikan muntah-muntah,

mencegah aspirasi.

Pemakaian antikolinergik, glukagon, antasida,

penghambat reseptor H2 atat penghambat pompa proton

diragukan khasiatnya. Demikian pula Aprotinin (Trasylol)

untuk menghambat tripsin. Penghambat reseptor Hratay

penghambat pompa proton mungkin bermanfaat untuk

mencegah tukak akibat stres. Selain daripada itu pemakaian

antasid dan/penghambat reseptor H2 atat penghambat

pompa proton bermanfaat bila ada  riwayat dispepsia

sebelum menderita pankreatitis akut ini .

Sampai sebagaimana j auhnya terapi konservatif medik

ini diberikan tergantung kepada beratnya gambaran klinis

pasien. Dengan demikian pada pankreatitis akpt yang

738 HEPATOBIIJER

ringan cukup dengan beberapa hari puasa, pemberian

cairan dan elektrolit parenteral dan supervisi medis.

Pengalaman kami pada kasus pankreatitis akut selama l0

tahun, pada sebagian besar kasus pankreatitis akut, terapi

standar ini cukup baik.

Antibiotik tidak rutin diberikan dan diberikan bila

pasien panas tinggi selama lebih dari 3 hari atau bila pasien

menderita pankreatitis sebab  batu empedu atau pada

pankreatitis yang berat. Terapi medis pada pankreatitis

yangberut dapat dilihat pada Tabel 7.

1. Pindahkan ke Unit Perawatan lntensif (lCU)

2. Resusitasi cairan

3. Perawatanpernapasan.

4. Pipa nasogastrik

5. Terapi infeksi

6. Pembuangan enzim pankreas yang aktif

7. Anti nyeri

8. Terapi pada penyulit metabolik.

9. Dukungan gizi

TINDAKAN BEDAH

Indikasi tindakan bedah yaitu  bilamana dicurigai adarrya

infeksi dari pankreas yang nekrotik atau infeksi terbukti

dari aspirasi dengan jarum halus atau ditemukan adanya

pengumpulan udara pada pankreas atau peripankreas pada

pemeriksaan CT Scan.

Tindakan bedah juga dapat dilakukan sesudah

penyakit berjalan beberapa waktu (kebanyakan sesudah

2-3 minggu perawatan intensif) bilamana timbul penyulit

seperti pembentukan pseudokista atau abses,

pembentukan fisitel, ileus sebab  obstruksi pada duode-

num atau kolon, pada ikterus obstruksi dan pada

perdarahan hebat retroperitoneal atau intestinal.

Tindakan pembedahan yang dikerjakan yaitu 

laparatomi dan nekrosektomi, diikuti dengan strategi

membuka abdomen atau lavase pascabedahterus menerus

dan nekrosektomi dengan prosedur invasif minimal.

TUMOR PANKREAS

KANKER PANKREAS (ADENOKARSINOMA

DUKTUS PANKREAS)

lnsidensi dan Riwayat Penyakit

Insidensi kanker pankreas di negara-negara Barat makin

meningkat sesuai dengan meningkahrya kelestarian hidup

penduduk. Di Amerika Serikat pada tahun 2004,ada 

31.270 pasien meninggal akibat kanker pankreas dan

menduduki urutan keempat pemicu  kematian akibat

kanker. Di Inggris (United Kingdom) diperkirakan 6000

kasus baru kanker pankreas pertahun. Data kepustakaan

kanker pankreas di Indonesia masih sangat sedikit. Data

dari RSUP Dr. Hasan Sadikin pada tahun 1976-1979 (3,5

tahun) ada  18 kasus kanker pankreas. Di RSUP Dr

Kariadi Semarang pada tahun I 985 - 1 9 89 (5 tahun) ada 

24 kasus. Di RSUP Dr. Sardjito Yogjakarta pada tahun 1990-

1993 (3 tahun) ada  l5 kasus. Dataterbaru di RSUPDT.

Kariadi Semarang pada tahwl997 -2004 (8 tahun) ada 

53 kasus.

Insidensi kaaker pankreas makin meningkat dengan

bertambahnya usia. Penyakit banyak dijumpai pada usia

lanjut, dimana 80% berusia 60-80 tahun, danjarang dijumpai

pada usia kurang dari 50 tahun. Pasien pria lebih banyak

daripada perempuan, dengan perbandingan 1,2 - 1,5 : l.

Angka kematian kanker pankreas masih sangat tinggi,

yal<l;li9S% pasien akan meninggal. Sebagian besar pasien

meninggal dalam waktu I tahun setelah diagnosis

penyakit. Secara keseluruhan, angka kelestarian hidup l-

tahun sekitar l2o/o, dan 5-tahun sekitar 0,4yo - 4yo.

Etiologi

pemicu  sebenamya kanker pankreas masih belum j elas.

Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan

kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen

(lingkungan) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker

Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan

jaringan endokrin pankreas, serta jaringan perryalggarrya.

Tumor pankreas dapat tumor jinak atau tumor ganas. Dalam

klinis sebagianbesarpasien (l 90%) tumorpankreas yaitu 

tumor ganas dari jaringan eksokrin pankreas, yaitu

adenokarsinoma duktus pankreas. Dalam buku ini akan

dibahas lebih mendalam tentang adenokarsinoma duktus

pankreas sedangkan tumor endokrin pankreas akan

dibahas secara singkat.

TUMOR EKSOKRIN PANKREAS

Menurut klasifftasi WHO, tumor primer eksokrin pankreas

dibagi 3 bagian, yaitu: A. Jinak: l). Serous cystadenoma,

2). Mucinous cystadenoma, 3). Intraductal papillary-

mucinous adenoma, 4). Mature cystic teratoma; B.

Perbatasan @orderline): l). Mucinous cystic tumorwith

moderate dysplasia, 2). Intraductal papillary mucinous

tumor with moderate dysplasia, j). Solid pseudopapillary

tumor; C. Ganas: 1). Ductal adenocaycinoma, 2).

Serous/mucinous cystadenocarcinoma, 3). Intraductal

mucinous papillary tumor.

Tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari

sel duktus dan sel asiner. Sekitar 90olo merupakan tumor

ganas jenis adenokarsinoma duktus pankreas (disingkat

kanker pankreas). Suatu penelitian patologi anatomi di

Memorial Hospital, New York, Amerika Serikat terhadap

kelompok kanker primer pankreas non-endokrin (645

spesimen) telah diidentifikasi lebih dari 30 variasi

histopatologi, dimana 88% berasal dari sel duktus, 1,20lo

dari se I asiner, 0,2o/o tip e s el c ampur an, 0,60/o dari j aringan

penyangga, dan 9,2Yo tidak jelas (uncertain

histo-genesis).

739

740 HEPAIIOBILIER

pankreas merupakan interaksi kompleks antara faktor

endogen pasien dan faktor lingkungan.

Faktor eksogen (lingkungan). Telah diteliti beberapa

faktor risiko eksogen yang dihubungkan dengan kanker

pankreas, antara lain: kebiasaan merokok, diet tinggi lemak,

alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Faktor risiko

yang paling konsisten yaitu  rokok. Pada perokok, risiko

kanker pankreas yaitu  1,4 - 2,3 kali dibanding non-

perokok. Diet tinggi lemak, kolesterol dan rendah serat

terbukti meningkatkan risiko kanker pankreas bila

dibandingkan dengan diet rendah lemak dan kolesterol.

Faktor endogen (pasien). Ada 3 halpenting sebagai faktor

risiko endogen yaitu: usia, penyakit pankreas (pankreatitis

kronik dan diabetes melitus) dan mutasi genetik. Insidensi

kanker pankreas meningkat pada usia lanjut. Pasien

pankreatitis kronik memiliki  risiko tinggi 9,5 kali

berkembang menjadi kanker pankreas. Baru-baru ini suatu

penelitian kohort retrospektif skala besar pada pasien

pankreatitis kronik didapatkan risiko kanker pankreas

sampai 20 kali. Pada pasien pankreatitis heriditer

didapatkan 5 kali risiko kanker pankreas. DM sudah lama

dianggap sebagai faktor risiko kanker pankreas. Sekitar

80% pasien kanker pankreas disertai gangguan toleransi

glukosa dan hampk 20Yoklinis DM. Akan namun  sekarang

dipertanyakan apakah DM sebagai faktor risiko/

predisposisi, atau sebagai akibat dari kanker pankreas

yang secara klinis muncul terlebih dahulu sebelum gejala

kanker pankreas.

Faktor genetik. Pada masa kini peran faktor genetik pada

kanker pankreas makin banyak diketahui. Risiko kanker

pankreas meningkat 2 kali pada pasien dengan riwayat

hubungan keluarga tingkat pertama. Sekitar 10% pasien

kanker pankreas memiliki  predisposisi genetik yang

diturunkan. Pada masa kini penelitian biologi molekular

berhasil mengungkapkan peran faktor genetik pada kanker

pankreas, dan diharapkan di masa datang akan banyak

membantu dalam diagnosis dan terapi kanker pankreas.

Proses karsino genesis kanker pankreas diduga merupakan

akumulasi dari banyak kejadian mutasi genetik. Mutasi

genetik yang banyak dijumpai pada pasien kankerpankreas

yaitu  pada gen K-ras, serta deplesi dan mutasi pada

tumor suppressor genes antara lain p53, p16, DPC4, dan

BRCA2.

Patologi Anatomi

Kankerpankreas hampir 9Oo/oberasaldari duktus, di mana

75%o bentuk klasik adenokarsinoina sel duktal yang

memproduksi musin. Sebagian besar kasus (170%), lokasi

kankerpada kaput pankreas, 15 -20o/o padabadan darr l0o/o

pada--ekor. Pada waktu didiagnosis, ternyata tumor

pankreas relatif sudah besar. Tumor yarg dapat direseksi

biasanya besarnya 2,5-3,5 cm. Pada sebagian besar kasus

tumor sudah besar (5-6 cm), dan atau telah terjadi inf,rltrasi

dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat

direseksi. Pada umumnya tumor meluas ke retroperitonial

ke belakang pankreas, melapisi dan melekat pada pembuluh

darah, dan secara mikroskopik ada  infiltrasi di jaringan

lemak peripankreas, saluran limfe, dan perineural. Pada sta-

dium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis

ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung

empedu. Kanker pankreas padabadan dan ekor pankreas

dapat metastasis ke hati, peritonium, limpa, lambung dan

kelenjar adrenal kiri.

Penampilan Klinis

Gejala awal kankerpankreas tidak spesifik dan samar, sering

terabaikan baik oleh pasien dan dokter, sehingga sering

terlambat didiagnosis, dengan akibat lebih lanjut

pengobatan sulit dan angka kematian sangat tinggi. Gejala

awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati,

anoreksia, mual, muntah, diare (steatore), dan badan lesu.

Keluhan ini  tidak khas sebab  juga dijumpai pada

pankreatitis dan tumor intra abdominal lainnya, bahkan

pada penyakit gangguan fungsi saluran cerna. Keluhan

awal biasanya berlangsung lebih dari 2 bulan sebelum di-

agnosis kanker. Keluhan utama pasien kanker pankreas

yangpaling sering dg-umpai yaitu  sakitperut, beratbadan

turun (lebih 75% kasus) dan ikterus (terutamapadakanker

kaput pankreas), dan ini mencolok pada stadium lanjut.

Jumlah macam dan kualitas keluhan pasien tergantung

pada letak, besar, dan penjalaran kanker pankreas.

Sakit perut merupakan keluhan yang paling sering dijumpai

pada pasien kanker pankreas. Hampir 900/o kasus dengan

keluhan sakit perut, dan sebagai keluhan utama padaS0o/o

kasus. Lokasi sakit perut biasanya pada ulu hati, awalnya

difus, selanjutnya lebih terlokalisir. Sakit perut biasanya

disebabkan invasi tumor pada pleksus c o eliac dan pleksus

mesenterik superior. Rasa sakjt dapat menjalar ke belakang

pada punggung pasien, disebabkan invasi tumor ke

retroperitonial dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf

splanknikus. Sakit perut yang berat menunjukkan kanker

lanjut yang meluas ke jaringan sekitamya dan sudah tidak

dapat direseksi.

Berat badan hrun lebih 10% dari berat ideal umum dijumpai

pada pasien kanker pankreas. Pada mulanya terjadi secara

bertahap, kemudian menjadi progresif. Penurunan berat

badan disebabkan berbagai faktor, antaru lainl. asupan

makanan kurang, malabsorbsi lemak dan

protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi

(tumor necrosis factor a dan interleukin-6).

Ikterus obstruktif, sebab  obstruksi saluran empedu oleh

tumor dijumpai pada 80-90% kanker kaput pankreas dan

sering terjadi lebih awal. Ikterus dapat juga terjadi pada

kanker di badan dan ekor pankreas stadium lanjut (6-l3Yo

kasus), akibat metastasis di hati atau limfonodi di hilus

yang menekan saluran empedu. Ikterus obstruktif pada

TUMORPANKREAS 741

kanker kaput pankreas biasanya disertai dengan sakit perut,

namun  bukan kolik. Hal ini berbeda dengan ikterus tanpa

ny eri Qt ainl es s j aundice) y angsering dijumpai pada kanker

duktus koledokus atau kanker ampula Vateri.

Tanda klinis pasien kanker pankreas sangat tergantung

pada letak tumor dan perluasan/ stadium kanker. Pasien

pada umumnya dengan gizi kurang, disertai anemik, dan

ikterik (terutama pada kanker kaput pankreas). Pada

pemeriksaan abdomen teraba tumor masa padat pada epi-

gastrium, sulit digerakkan sebab  letak tumor

retroperitonium. Dapat dijumpai ikterus dan pembesaran

kandung empedu (Courvo is ier b s ign), hepatomegali,

splenomegali (sebab  kompresi atau trombosis pada vena

porta atau vena lienalis, atau akibat metastasis hati yang

difus), asites (sebab  invasil infiltrasi kanker ke peritonium).

Kelainan lain yang kadang dijumpai yaitu  hepatomegali

yang keras dan berbenjol (metastasis hati), nodul peri-

umbilikus (Sister Mary Joseph's nodule), trombosis vena

dan migratory thromb ophl eb itis (Trous s eau b syndrome),

perdarahan gastrointestinal (sebab  erosi duodenum atau

perdarahan varises akibat kompresi tumor pada vena porta),

dan edema tungkai (sebab  obstruksi vena kava inferior).

Ringkasan gejala klinis dan tanda klinis yang dapat

dijumpai pada pasien kanker pankreas dapat dilihat pada

Tabel 1.

Gejala klinis: sakit perut, berat badan turun, ikterus (kaput

pankreas), anoreksia, perut penuh,

kembung, mual, muntah, intoleransi

makanan, konstipasi, dan badan lemah.

Tanda klinis: gizi kurang, pucat, lemah, ikterik, pruritus,

hepatomegali, kandung empedu membesar,

masa epigastrium, Splenomegali, asites,

tromboplebitis, edema tungkai.

Laboratorium

Kelainan laboratorium pada pasien kanker pankreas

biasanya tidak spesifik. Pada pasien kanker pankreas

ada  kenaikan serum lipase, amilase dan glukosa. Anemia

dan hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan

sebab  penyakit kankemya dan nutrisi yang kurang. Pasien

dengan ikterus obstnrktif ada  kenaikan bilirubin serum

terutama bilirubin terkonjugasi (direk), alkali fosfatas e, g-

GT, waktu protrombin memanjang, tinja akholik, dan

bilirubinuria positif. Kelainan laboratorium lain yaitu 

berhubungan dengan komplikasi kanker panlceas, antara

lain: kenaikan transaminase akibat metastasis hati yang

luas, tinja berwama hitam akibat perdarahan saluran cerna

atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak, dan sebagainya.

Penunjang Diagnosis

Pemeriksaan penunjang yaug dipakai  untuk

menegakkan diagnosis kanker pankreas antara lain:

petanda tumor CEA (Carcinoembryonic antigen) dan Ca

19-9 (Carbohydrate antigenic determinant 19-9),

gastroduodenografi, duodenografi hipotonis,

ultras ono gra fi , CT (c o mp u t e d t o m o gr ap hy), skinti gr afr

pankreas, (magnetic resonance imaging) llldP.I,

(endo s c op i c retro grade cho I angio p ancreatico Craphy)

ERCP, ultrasonogafi endoskopik, angiografi, (Positron

Emission Tomography)PET, bedah laparaskopi dan biopsi.

Petanda tumor CEA dan Ca l9-9. Kenaikan CEA

didapatkan padaS5oh pasien kanker pankreas, akan namun 

hal yang sama dijumpaipada 650/o pasien kanker lain dan

penyakit jinak. Dibandingkan petanda tumor lainnya, Ca

19-9 dianggap yang paling baik unhrk diagnosis kanker

pankreas, sebab  memiliki  sensitivitas dan spesivisitas

tinggi (80% dan 60-70%). Akan namun  konsentrasi yang

tinggi biasanyaada  pada pasien dengan besar tumor

>3 cm, dan merupakan batas limit reseksi tumor. Cal9-9

juga meningkat pada kanker saluran cema bagian lain, juga

meningkat pada pankreatitis, hepatitis dan sirosis. Ca 19-

9 lebih memiliki  peranan penting untuk mengetahui

prognosis dan respons terapi pada pasien setelah

mendapat terapi reseksi dan kemoterapi.

Radiograli (gastroduodenografi, duodenografi hipotonis).

Pemeriksaan ini dipakai  untuk mendeteksi kelainan

lengkung duodenum akibat kanker pankreas. Kelainan

yang dijumpai pada kanker pankreas dapat berupa

pelebaran lengkung duodenum, filling defect pada

bagian kedua duodenum (infiltrasi kanker pada dinding

duodenum), bentuk 'angka 3 terbalik' sebab 

pendorongan kanker pankreas yang besar pada

duodenum di atas dan di bawah papila Vateri.

Ultrasonografi (USG). USG abdomen merupakan

pemeriksaan penunjang pertama pada pasien dengan

keluhan sakit perut/ulu hati yang menetap atau berulang

dan ikterus. Dengan USG dapat diketahui besar, letak dan

karakteristik tumor, diameter saluran empedu dan duktus

pankreatikus, dan letak obstmksi. Di samping itu dapat

diketahui ada-tidaknya metastasis ke limfonodi sekitar dan

hati, serta jarak tumor dengan pembuluh darah. Akan namun 

pemeriksaan USG sangat tergantung pada keterampilan

pemeriksa, keadaan pasien, dan kecanggihan alat USG.

Dengan USG Doppler dapat ditentukan ada-tidaknya

kelainan dan invasi tumor pada pembuluh darah.

Computed tomography (CT). CT abdomen walaupun

lebih mahal dibandingkan USG akan namun  dapat

memberikan gambaran pankreas yang lebih rinci dan

lebih baik terutama badan dan ekor pankreas. CT dapat

mendeteksi lesi pankreas pada 80o/o kasus, yang mana

5-16% terbukti kanker pankreas, dengan positif palsu

5-10% kasus tidak terbukti padalaparutomi. Pada masa

kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih untuk

diagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas

742 HEPAI1OBILIER

yaitu  dengan dual phase multidetector CT, dengan

kontras dan teknik irisan tipis (3-5mm). Kriteria tumor

yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain:

metastasis hati dan peritonium, invasi pada organ sekitar

(lambung, kolon), melekat atau oklusi pembuluh darah peri-

pankreatik. Dengan kriteria ini  memiliki  akurasi

hampir 100% untuk prediksi tumor tidak dapat direseksi.

Akan namun  positive predictive value rcndah, yakni 25-

50o% tumor yang diprediksi dapat direseksi, ternyata tidak

dapat direseksi pada bedah laparatomi.

Magnetic resonance imaging (MRI). MRI makin banyak

dipakai  untuk evaluasi kanker pankreas. Walaupun

kemampuan evaluasi kanker pankreas sama deugan dual

phase multidetector CT, akan namun  gambaran anatomi

'pohon' saluran empedu dan duktus pankreas lebih baik

dan sebanding dengan ERCP. MRI dengan kontras

angiografi atau venografi dapat menunjukkan adanya

kelainan pembuluh darah pada kanker pankreas.

Endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography

(ERCP). Manfaat dari ERCP dalam diagnosis kanker

pankreas yaitu : dapat mengetahui atau menyingkirkan

adanya kelainan gastroduodenum dan ampula Vateri,

pencitraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan

biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan histopatologi dan

sitologi. Di samping itu dapat dilakukanpemasalgan stent

untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada

kankerpankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi.

Ultrasonogafi endoskopik. Metode ini relatifmasih baru,

memiliki  sensitivitas dan spesitihtas tinggi dalam

evaluasi tumor terutama yang diameter <3 cm. Di samping

itu memiliki  akurasi tinggi dalam deteksi invasi lokal

dan metastasis pada limfonodi dan hati.

Diagnosis dan Pentahapan Penyakit

Sampai saat ini belum ada metode skrining dan diagnosis

dini yang efektif pada pasien kanker pankreas. Hal ini

disebabkan gejala klinis awal kanker pankreas yang non-

spesifik, rendahnya sensitivitas Ca l9-9 dan pemeriksaan

USG dan CT pada kanker stadium dini. Sebagian besar

pasien terlambat didiagnosis, sehingga mempersulit

pengobatan pasien di mana tidak dapat dilakukan operasi

kuratifreseksi.

Pada pasien dengan kecurigaan klinis kanker pankreas,

misalkan sakit perut, dianjurkan untuk pemeriksaan Ca

l9-9, USG abdomen yang teliti danradiografi saluran cema

atas. Bila tidak didapatkan informasi, sedangkan keluhan

menetap, dianjurkan untuk pemeriksaan CT abdomen. Pada

masa kini CT abdomen yaitu  metode diagnostik yang

efektif, terpilih dan paling banyak dipakai dalam klinis

untuk diagnosis dan pentahapan kanker pankreas pre-

operatif. Pentahapan kanker pankreas yang akurat sangat

penting dalam pengelolaan pasien, yaitu untuk

memprediksi tindakan operasi (reseksi kuratif atau paliatif).

Kriteria tumor yang tidak mungkin direseksi secara CT

antarulain: metastasis ke hati dan peritonium, invasi pada

organ sekitar (lambung, kolon), melekat atau oklusi pada

pembuluh darah peri-pankreatik. Dengan kriteria ini 

memiliki  akurasi hampir I 00% untuk prediksi tumor tidak

dapat direseksi. Akan namun  positive predictive value

rendah, yakni 25-50o/o tumor yang diprediksi dapat

direseksi, ternyata tidak dapat direseksi pada bedah

laparatomi.

Pada keadaan klinis tertentu kadang diperlukan

evaluasi lebih lanjut seperti ERCP, MRI, ultrasonografi

endoskopik, laparoskopik d an ata:;- laparatomi. Belakangan

ini dengan MRI dan ultrasonografi endoskopik makin

meningkatkan akurasi pentahapan pre-operatif, terutama

menentukan invasi lokal dan nodul metastasis sekitar

pankreas.

Apapun hasil berbagai pemeriksaan di atas, konfirmasi

histopatologik kanker pankreas mutlak diperlukan.

Gambaran radiologik dan endoskopik yang sama juga

dijumpai pada kanker jenis lain di pankreas, misalnya

tumor islet cell atat limfoma maligna, di mana terapi dan

prognosis berbeda dengan kanker pankreas. Pada pasien

yang tidak dapat direseksi atau kontraindikasi operasi,

dapat dilakukan biopsi atau aspirasi jarum kecil dengan

bantuan USG atau CT.

Pentahapan kanker pankreas pada umumnya

berdasar  klasifrkasi TNM (tumor, nodul, metastasis),

yaitu: Tumor: T,: terbatas pankreas, <2 cm; Tr: terbatas

pankreas, >2 cm1' T.,: meluas ke duodenum atau saluran

empedu; To: meluas ke v. porta, v. mesenterika anterior,

a.mesenterika superior, lambung, limpa dan kolon. Nodul:

No : tidak ada metastasis kelenjar limfe regional, N,:

metastasis kelenj ar limfe regional.

Metastasis: Mr: tidak adametastasis jauh, M,: metastasis

jauh (hati, paru).

Di samping itu dalam klinis kanker pankreas dibedakan

dalam 4 stadium, yaitu: Stadium I (Tr_2,N0,M0): tumor

terbatas pankreas. Stadium II (T,No,Mo): tumor meluas ke

duodenum danl atau saluran empedu di luar pankreas, tidak

ada metastasis kelenjar limfe. Stadium III (T,,r,r,N,,Mo):

seperti stadium II ditambah metastasis kelenjar limfe

regional. Stadium IVA (T4,N0_r,Mo): tumor lokal lanjut

meluas ke pembuluh darah sekitar, lambung, limpa,tanpa/

dengan metastasis kelenjar limfe. Stadium IVB (T,,r,r,No_

,,M,): metastasis jauh (hati, paru).

Pengobatan

ada  berbagai metode pengobatan terhadap pasien

kanker pankreas, yaitu: bedah reseksi 'kuratif', bedah

paliatif , kemoterapi paliatif, radiasi paliatif, dan

simtomatik.

Bedah Reseksi 'kuratif'. Pengobatan yang paling efektif

pada kanker pankreas yaitu  bedah reseksi komplit

terhadap tumor. Akan namun  hanya dapat dilakukanpada

TUMORPAT{I(REAS 743

10-15% kasus kanker pankreas, biasanya pada kanker

kaput pankreas dengan gejala awal ikterus. ada 

berbagai pilihan metode bedah yang disesuaikan dengan

kondisi tumori pasien dan pengalaman dokter bedahnya.

Walapun dapat dilakukan bedah reseksi kuratif, akan

namun  angka kelestarian hidup 5-tahun hanya 10%.

Pengalaman di Jepang menunjukkan bahwa bila besar

tumor < 2 cm, angka kelestarian hidup 5 tahun dan 10

tahunmenjadi 37%.

Bedah paliatif. Sebagian besar pasien (85-90% kasus)

hanya dapat dilakukan bedah paliatifuntuk membebaskan

obstruksi bilier, dengan cara bedah pintas bilier,

pemasangan stent perktfian dan pemasangal stent per-

endoskopik. Stenting endoskopik lebih baik daripada

bedah pintas bilier dalam hal morbiditas (23% vs 43oh),

mortalitas akibat tindakan (lYo vs l0%) dan kematian 30

hari (6% vsl5%). "Stenting' endoskopik lebihbaik daripada

perkutan, dalam hal membersihkan ikterus (81%vs 6l%)

dan kematian 30-hari (15% vs 3%). Median kelestarian

pasien yang tidak dapat dilakukan operasi reseksi yaitu 

6bulan.

Kemoterapi. Pengobatan kemoterapi pada kanker pankreas

stadium lanjut masih jauh dari memuaskan. Kemoterapi

tunggal maupun kombinasi tidak berhasil memperpanjang

usia pasien dan atau meningkatkan kualitas hidup. Beberapa

kemoterapi tunggal seperti 5-FU, mitomisin C, dapat

memperkecil besar tumor, akan namun  tidak atau hanya sedikit

memperpanjang usiapasien fturang 20 minggu). Gemsitabin,

obat deoxycytidine analogue dllaporkan dapat sedikit

meningkatkan kualitas hidup pasien kanker pankreas sta-

dium lanjut. Gemsitabin dapat mengurangi keluhan (kontrol

rasa nyeri), meningkatkan penampilan dan berat badan

pasien, akan namun  perpanjangan usia hanya bertambah

sedikit (l-2 bulan). Metode terapi baru, yaitu kemoterapi

dikombinasi dengan obat baru dengan target molekular

spesifik seperti epidermal growth factor receptor dan

vascular endothelial growth factor receptor masih dalam

tahap eksperimental.

Radioterapi. Pemberian radioterapi telah dicobakan

dengan berba gai cara, antaralain: kombinasi 5-FU dengan

radioterapi, kemoradioterapi pre-operasi, atau waktu

operasi (intraoperatiye electron beam radiation), masih

dalam taraf eksperimental.

Terapi simtomatik. Pengelolaan kontrol rasa sakit pada

pasien kanker pankreas diberikan secara bertahap

tergantung berat ringan sakit dan respons pasien. Sakit

ringan dan sedang dapat dimulai dengan pemberian

analgesik seperti aspirin, asetaminofen, dan obat anti-

inflamasi non-steroid. Bila gagal atau sakit berat diberikan

obat analgesik narkotik seperti morfin, kodein, meperidin,

dan sebagainya. Pengobatan simtomatik lainnya berupa

dietetik dan substitusi enzim pankreas pada malnutrisi,

pengobatan terhadap diabetes, dan sebagainya.

TUMOR KISTIK PANKREAS

ada  beberapa variasi tumor kistik pankreas,

berdasar  j enis cairan kistanya dan sifat j inak ganasnya

(lihat klasifikasi WHO). Penting diperhatikan bahwa

kelainan pankreas berisi cairan atau gambaran kista (misal

pada USG, CT) tidak semua sebagai kista palsu

Qtseudocyst), atau tidak semua pelebaran saluran pankreas

sebagai panlffeatitis kronik. Adanya komponen padat dalam

kista, septum dalam kista, nodul iregulerpada dinding kista,

dan tidak adanya riwayat pankreatitis harus dipikirkan

kemungkinan neoplasma. Walaupun tanpa disertai kelainan

ini  di atas, harus dilakukan drainase kista dan

dikonfirmasi dengan aspirasi dan atau biopsi untuk analisis

cairan dan pemeriksaan sitologi dan atau histopatologi.

Cairan kista dengan konsentrasi amilase rendah dan

konsentrasi CEA tinggi merupakan petunjuk ganas. Setiap

lesi kistik pankreas sebaiknya dilakukan reseksi bila ada

kecurigaan dan atau kecenderungan ganas.

LIMFOMAPANKREAS

Limfoma dapat menyerang pankreas, kadang hanya primer

di pankreas tanpa menyerang tempat lain. Manifestasi klinis

sama dengan adenokarsinoma pankreas, yaitu sakit perut

dan berat badan turun, kadang dengan ikterus. Dapat

dilakukan konfirmasi diagnosis dengan cara biopsi tumor

perkutan dengan bantuan USG. Bila tidak jelas perlu

dilakukan eksplorasi laparaskopik dan biopsi. Pengobatan

standar limfoma yaitu  kemoterapi, bukan operasi, dan

berhasil te{adi remisijangka panjang pada sebagian besar

kasus limfoma pankreas.

TUMOR ENDOKRIN PANKREAS

Tumor endokrin pankreas (TEP) relatif sangat jarang

dijumpai dalam klinis. TEP dibedakan 2 kelompok, yaitu

fungsional dan non-fungsional. TEP fungsional biasanya

memberikan manifestasi awal suatu sindrom klinis akibat

produksi hormon yang berlebihan, sedangkan tumornya

masih kecil atau tidak terdeteksi. Hanya pada stadium lanjut

timbul gejala mencolok akibat tumornya yang sudah besar

dan metastasisnya. TEP fungsional dapat diklasifikasi

berdasar  tipe manifestasi sindrom klinis tertentu.

Termasuk kelompok ini ant ara lain: insulinoma, gastrinoma,

glukagonoma, VIPoma, somatostatinoma, dan GRFoma.

TEP non-fungsional hanya memberikan gejala klinis akibat

fumomya yang sudah besar atau metastasisnya.

Kunci diagnosis dari TEP fungsional yaitu  sindrom

klinis tertentu, dikonfirmasi dengan peningkatan

konsentrasi hormon dalam serum pasien. Penentuan letak

tumor dan perluasan penyakit sangat penting untuk

pengelolaan terapi yang tepat. Penentuan lokasi tumor dan

744 HEPAI1OBILIER

metastasisnya yang tepat penting untuk: (l) penentuan

jenis terapi yang sesuai seperti bedah reseksi kuratif bedah

reduksi tumor, atau obat antitumor; (2) memprediksi

prognosis pasien. Metode penentuan lokasi tumor dan

metastasisnya dapat dengan pemeriksaan CT abdomen

irisan tipis pada pankreas, MRI, USG abdomen, dan

ultrasonografi endoskopik. Pemeriksaan ultrasonografi

endoskopik lebih baik dalam menentukan besar tumor

(dapat mendeteksi tumor kecil <l cm); lokasi tumor dan

metastasis. Di samping itu banyak TEP memiliki 

reseptor somatostatin, sehingga dapat dideteksi dengan

radiolabeled octreotide scan. Somatostatin analog yang

mengandung radioaktif disuntikkan intravena, kemudian

diikuti dengan sidikan radionuklir pada seluruh tubuh.

Metode pemeriksaan ini berhasil baik dalam mendeteksi

lokasi tumor dan seluruh metastasis dekat dan jauh.

Pengobatan TEP fungsional yaitu  dengan dua

strategi, yang pertama pengobatan terhadap hormon yang

berlebihan dan akibatnyapadatubuh pasien, yang kedua

pengobatan terhadap tumornya sendiri. Sebagian besar

TEP bersifat ganas, akan namun  perjalanan penyakit dan

prognosisnya jauh lebih baik daripada kanker eksokrin

pankreas. Pada umumnya TEP fungsionil terlambat

didiagnosis, dengan rerata keterlambatan 4-7 tahun setelah

manifestasi klinis pasien, sehingga sebagian besar pasien

tumor sudah tidak dapat direseksi kuratif. Pada tumor sta-

dium lanjut yang tidak dapat direseksi kuratif, terutama

dengan metastasis hati, biasanya diberikan berbagai

modalitas terapi paliatif antara lain bedah paliatif,

embolisasi atau kemo-embolisasi hati, obat antitumor

spesifiklkemoterapi, radioterapi dengan somatostatin ana-

log, dan transplantasi hati. Hasil yang dicapai tergantung

banyak faktor, walaupun pengobatan paliatif dapat

memperkecil besar tumor, akan namun  peningkatan

kelestarian hidup pasieh masih belum memuaskan.

INSULINOMA

Insulinoma jarang dijumpai pada dewasa muda, biasanya

ditemukan pada usia 40-50 tahun, dan 60Yo pasien

perempuan. Insulinoma yaitu  TEP asal dari sel b ektopik

pada pankreas yang mensekresi hormon insulin berlebihan

sehingga memicu  hipoglikemia. Sindrom klinis klasik

insulinoma yaitu  akibat hipoglikemia pada sistem saraf

(gejala neurologis) seperti pusing, bingung, disorientasi,

pandangan kabur, mudah tersinggung, sinkop, bahkan

sampai koma. Juga timbul gej ala produksi katekolamin yang

berlebihan akibat hipoglikemia, seperti berkeringat banyak,

tremor dan palpitasi. Karakteristik serangan timbul pada

waktu puasa, sering pagi hari, bila terlambat makan, atau

beberapa jam setelah makan. Insulinoma ada  pada

kepala, badan atau ekor pankreas, biasanya kecil (> 90%

besar < 2 cm), biasanya tidak jamak, dan bentuk ganas

hanya dijumpai pada 5-15% kasus.

Diagnosis insulinoma ditegakkan berdasar  adanya

peningkatan konsentrasi insulin plasma pada saat

hipoglikemia. pemicu  lain hipoglikemia yaitu 

penggruraan insulin dan obat anti-diabetes oral (OAD) yang

tidak tepat, penyakit hati berat, alkoholik, nutrisi jelek, atau

tumor ekstra-pankreas. Tes yang paling baik yaitu 

pemeriksaan serial konsentrasi glukosa darah, C-peptide,

dan insulin tiap 4 - 8 jam, dapat dilalarkan sampai maksimum

72 jam. Bila terjadi serangan hipoglikemia atau konsentrasi

glukosa < 40 mgldL (< 2,2 mmol/I-) yang menetap, maka

pemeriksaan harus dihentikan. Sekitar 70-80% pasien

insulinoma timbul hipoglikemia dalam24 jampertama dan

98%o dalam4Sjam. Pada insulinoma konsentrasi insulin > 6

mU/mL pada saat konsentrasi glukosa darah < 40 mgldL.

Pada pasien insulinoma didapatkan konsentrasi C-peptide

yang tinggi, dan pemeriksaan ini kadang diperlukan untuk

menyingkirkan pemicu  lain seperti penggunaan insulin

atau OAD yang berlebih.

Terapi insulinoma yaitu  bedah reseksi atau enukleasi

tumor. Sekitar 75-95ohpasien sembuh dengan terapi bedah

saja. Sembilan puluh persen kasus insulinoma yaitu 

sporadik, dan l0o/o berhubungan dengan sindrom MEN-1

(multip le endocrine neop I asla). Insulinoma dengan sindrom

MEN-I biasanya tumomya multifokal dan sering residif.

GASTRINOM A (ZOLLING ER-ELI,SO,V SyNDROMq

Gastrinoma, yaitu  tumor endokrin pankreas yang

mensekresi gastrin. Hipergastrinemia kronik akan

memicu  hipersekresi asam lambung, hiperplasi

mukosa lambung dengan peningkatan jumlah sel parietal

dan sel ECL lambung. Gastrinoma memberikan sindrom

klinis Zo ll inger-E llis on Syndrome (ZE S). Hipersekresi

asam lambung memicu  penyakit ulkus peptikum,

sering berat dan refiakter, dan diare. Gejala klinis sakit perut

ada  pada 70- 1 00% kasus, diare 37 -73yo, dan esofagitis

refluks (GERD) 30-35%. Sekitar 10-20% pasien hanya

memberikan gejala diare pada awal penyakit. Akan namun 

pada era obat anti-sekresi asam yang kuat seperti Hr-

antagonis reseptor dan penghambat pompa proton (PPI),

maka keluhan ZES menurun dengan drastis.

Diagnosis ZES ditegakkan dengan pemeriksaan

konsentrasi gastrin serum puasa (biasanya kadarnya lebih

dari 1000 pglml,) disertai kenaikan basal gastric acid out-

put (BAO). Diagnosis banding hipergastrinoma yaitu 

anemia pernisiosa, terapi PPI, gagal ginjal, hiperplasi D-

cell, gastrilis atropik, reseksi antrum dan obstruksi

lambung distal. Sekitar 70-90% kasus gastrinoma tumor

terletak dalam area segitiga Passaro (kepala pankreas,

duodenum, jaringan limfe di posterior dan superior duode-

num). Akan namun  gastrinomakadang didapatkan di seluruh

tubuh, sehingga dianjurkan pemeriksaan radiolabeled

octreotide scan, dan ultrasonografi endoskopik, dimana

kombinasi keduanya dapat mendeteksi > 90% kasus

TUMORPAI\IKREAS 745

gastrinoma. Sekitar 50%o gastrinoma yaitu  ganas dan

sewaktu diagnosis telah ada metastasis di limfonodi dan

hati.

Pada sebagian besar pasien gastrinoma, kenaikan asam

lambung dan akibatnya dapat dikontrol secara efektif

dengan obat penghambat pompa proton.Tindakan bedah

yang ideal yaitu  reseksi seluruh tumor dan metastasisnya.

Pada pasien yang tidak dapat dioperasi, dapat diberikan

berbagai caralerapi lain di anlaranya dengan kombinasi

kemoterapi, analog somatostatin, interferon,

kemoembolisasi. Pada pasien yang berhasil dioperasi,

hanya l/3 pasien yang secara biokemik dapat

disembuhkan. Walaupun demikian, kelestarian hidup

pasien baik, yakni angka kelestarian hidup 1 5tahun pada

pasien tanpa metastasis 85%. Angka kelestarian hidup 5-

tahun pada pasien dengan metastasis hati yaitu  20-50%.

GLUKAGONOMA

Glukagonoma yaitu  TEP yang mensekresi hormon

glukagon berlebihan, memicu  sindrom klinis terdiri

atas: dermatitis, intoleransi glukosa atau diabetes, dan

berat badan turun. Glukagonoma terjadi pada usia 45

sampai 70 tahun, dengan gejala klinis khas dermatitis akibat

eritema nekrotikan migrans (61 -90%), intoleransi glukosa

(40-90%),beratbadanturun(66-96%),anemia(33-85%o),

diare (15-29%o), dan tromboemboli (11-24%). Kelainan

laboratorium yang khas yaitu  hipoaminoasidemia,

ada  pada 26 sampai 100% kasus. Glukagonoma

biasanya sudah membesar sewaktu didiagnosis, berkisar

5-10 cm. Sekitar 50-80% kasus tumor terletak pada ekor

pankreas, dan 50- 82% kasus disertai metastasis pada

hati sewaktu didiagnosis. Glukagonoma biasanya tunggal

dan jarang ditemukan di luar pankreas.

Konfirmasi diagnosis dengan adanya peningkatan

konsentrasi glukagon plasma, sebagai batasan diagnostik

glukagonoma yaitu  kadar >1000 mg/ml. Pada 90% pasien

glukagonoma konsentrasinya yaitu  >1000 mglml (nor-

mal <150 mgll-). Konsentrasi glukagon meningkat juga

pada penyakit insufisiensi ginjal, insufisiensi hati,

pankreatitis akut, hypercorticism, puasa lama, atau

hiperglukagonomia familial.

Pada 50-80o% pasien glukagonoma telah terjadi

metastasis pada waktu diagnosis, sehingga tidak mungkin

dilakukan terapi bedah kuratif. Pada pasien stadium lanjut

perlu diberikan pengobatan khusus antara lain

somatostatin analog, kemoterapi, dan lain-lain, akan namun 

hasilnya belum memuaskan.

VIPoma

VIPoma yaitu  TEP yang mensekresi berlebihan

vasoactive intestinal polypeptide (VIP), suatu

neurotransmiter yang menstimulasi sekresi klorida usus

halus, kontraktilitas usus, menghambat sekresi asam, dan

efek vasodilatasi. VIPoma memberikan sindrom klinis yang

terdiri atas: diare cair volume banyak, hipokalemia, dan

dehidrasi. Sindrom klinis ini juga disebtt Verner-Mowison

syndrome, (Watery Diatrhea, Hypokalemia, Achlorhydria)

WDHA, dan kolera pankreatika. Gejala utama yaitu  diare

cair volume banyak (100%), hipokalemia (80-100%),

dehidrasi (83%), hipoklorhidri a (5 4-7 60/o), dan Jlushing

(20%). Sebagian pasien disertai hiperglikemia (25 -50%) dan

hiperkalsemia (25-50%). Rerata pasien yaitu  49 tahw,

walaupun jarang dapat dijumpai pada anak-anak. Pada

pasien dewasa 80-90% lokasi tumor di pankreas, sisanya

disebabkan VIP -s ecreting pheochromocytoma, intestinal

carcinoid dan ganglioneuroma. Tumor biasanya tidak

j amak, 5 0 -7 5%o terletak di ekor p ankreas, dan 3 7 - 6 8 

o/o telah

terjadi metastasis hati sewaktu diagnosis. Pada anak-anak

biasanya disebabkan ganglioneuroma atau

ganglioneuroblastoma.

Diagnosis pasien berdasar  gejala klinis diare cair

volume banyak dan adanya peningkatan kadar VIP plasma.

Diare cair volume banyak dijumpai juga pada gastrinoma,

pemakaian laksansia berlebihan (abus e),sindrom karsinoid,

mastositosis sistemik, dan kanker tiroid medular, diare

diabetik, dan AIDS. Volume tinja <700 ml/hari dapat

menyingkirkan diagnosis VIPoma, dan dengan

mempuasakan pasien dapat menyingkirkan pemicu  lain

diare cair volume banyak.

Terapi utama yaitu  koreksi dehidrasi, hipokalemia, dan

kehilangan elektrolit dengan penggantian cairan dan

elektrolit. Pasien mungkin memerlukan 5 liter cairan dan

>350 meq perhari. Berhubung 37-68% pasien dewasa

disertai metastasis hati, maka sebagian besar pasien tidak

dapat dilakukan terapi bedah kuratif. Pada pasien ini 

perlu terapi somatostatin analog jangkapanjang, seperti

oktreotide dan lanreotide. Oktreotide dapat mengontrol

diare pada 87% pasien. Bila tidak responsif dapat

dikombinasi dengan glukokortikoid. Obat lain yang

memberikan hasil pada sebagian kecil pasien di antaranya

yaitu  prednison (60- I 00 mgl hari), klonidin, fenotiazin,

loperamid, idamidin, litium, propanolol dan

metoklopramid. Terapi pada stadium lanjut yaitu 

embolisasi, kemoembolisasi, dan kemoterapi.

SOMATOSTATINOMA

Somatostatinoma yaitu  tumor endokrin pada pankreas

atau usus yang menghasilkan somatostatin berlebihan

sehingga memicu  sindrom klinik khas: diabetes

melitus, penyakit kantong empedu, diare, dan steatore.

Rerata umur pasien 50 tahun, dengan kisaran umur 30 - 84

tahun. Gejala DM dan intoleransi glukosa ada  pada

55-63% kasus, biasanya ringan. Penyakit kantong empedu

(kolelitiasis) pada 65-70oh kasus. Diare dan steatore pada

746 HEPATOBILIER

35 - 68% kasus, diare khas defekasi 3-10 kali perhari dengan

tinja berbau busuk. Penyakit ini sering ditemukan secara

tidak sengaja (waktu laparatomi kolesistektomi atau

pemeriksaanUSG dan CT abdomen). Diagnosis ditegakkan

berdasar  sindrom klinis spesifik, konsentrasi

somatostatin-like immunoreactivity (SLI) plasma darah,

dan dari hasil biopsi tumor didapatkan konsentrasi

somatostatin jaringan yang tinggi dan peningkatan jumlah

sel D.

TUMOR ENDOKRIN PANKREAS NON.FUNGSIONAL

Disebut TEP non-fungsional sebab  tidak memproduksi

atau mensekresi produk yang memberikan sindrom klinis

tertentu. Gejala klinis yang terjadi disebabkan tumomya

sendiri. TEP non-fungsional mensekresi kromogranin A

(90- 1 00%), laomogranin B (90- I 00%), PP (5 8 %), a-human

chorionic gonadotropin (a-hCG) (40%) danb-hCG (20%),

namun  tanpa memberikan gejala klinis spesifik. Pasien

biasanya didiagnosis pada stadium lanjut, akibat invasi

tumor atau metastasis hati(64-95%) dan biasanya tumor

sudah besar (T2ohbesar>5 cm). Gejala yang umum yaitu 

sakit perut (30 -80oA), ikterus (20-35%),berat badan turun,

lesu, atau perdarahan. Rerata waktu antara pertama kali

timbul gejala sampai didiagnosis yaitu  5 tahun.

Diagnosis ditegakkan dari hasil histopatologi biopsi

tumor. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik

untuk tumor jenis ini. Terapi reseksi tumor hanya dapat

dikerjakan pada sebagian kecil pasien. Terapi ditujukan

hatya pada fumor dan metastasisnya.

TINDAKAN INTERVENSI

PADA PENYAKIT HATI

Agus Sudiro Waspodo

Parasentesis atau pungsi yaitu  tindakan melakukan

aspirasi cairan di dalam rongga tubuh. Tindakan ini pertama

kali diperkenalkan untuk mengatasi asites. Parasentesis

diperkenalkan sejak zaman Hipocrates, meski

penjelasannya secara rinci baru dilakukan pada tahun 30

- 50 SM olehAulus Cornelius Celsus. Setiap kali pungsi,

dikeluarkan beberapa liter cairan asites. Pungsi dapat

dilakukan berulang kali dengan tenggang waktu selang

satu minggu. Cara pengobatan seperti ini telah diterima

secara luas sebagai pengobatan asites lini pertama pada

awal pertengahanabad2}. Penemuan obat diuretika pada

tahun 1950 menyrrutkan pemakaian metode ini sebagai

terapi asites. Setelah dilakukan evaluasi ulang pada tahun

1980, tindakan ini dinyatakan aman untuk dilaktkan. The

International Ascites Club meneima kembali parasentesis

sebagai pilihan utama pengobatan asites grade 3.

Selain untuk keperluan terapi, parasentesis juga

bermanfaat untuk penegakan diagnosis.

TEKNIK

Pengeluaran cairan asites dalam volume yang besar yaitu

5 liter atau lebih pada satu kali pengambilan disebut

sebagai large-volume paracentes is (LVP). Pengeluaran

cairan asites 4 sampai 15 L akan memicu  kenaikan

segera cardiac output, diikuti penunrnan tekanan vena

sentral, tekanan kapiler pulmonal dan penurunan cardiac

output dalam kurun waktu 6 sampai 12 jam kemudian.

Kejadian ini disertai dengan peningkatan aktivitas renin

plasma dan konsentrasi aldosteron, yang memperlihatkan

penurunan volume efektif sirkulasi. Oleh sebab  itu,

diperlukan plasma ekspander untuk mempertahankan vol-

ume efektif sirkulasi pada saat LVP dilakukan. Gines et al

menyatakan bahwa pemberian albumin 6 sampai 8 g setiap

liter cairan asites yang dikeluarkan merupakan pilihan

utama unfuk mempertahankan keadaan ini .

Parasentesis. Meskipun LVP merupakan prosedur yang

sederhana, beberapa hal perlu diperhatikan guna

menghindari komplikasi. Parasentesis biasanya dilakukan

di daerah perut kuadran kiri bawah, lebih kurang 5 cm ke

arah kranial dan 5 cm medial dari spina iliaca anterior supe-

rior (SIAS). Sebelum pungsi dilakukan, terlebih dahulu

harus dipastikan adanya asites di lokasi ini  dengan

pemeriksaan pekak sisi. Pemeriksaan USG tidak diperlukan,

namun  sangat bermanfaat pada pasien obesitas atau pasien

yang memiliki j aringan parut operasi. Hindari tusukan pada

jaringan parut operasi atau pembuluh darah kolateral yang

tampak. Sterilitas tindakan ini harus selalu dijaga. Disinfeksi

dinding abdomen dapat dilakukan dengan larutan iodine,

kemudian daerah kerja dituhip dengan kain steril yang

berlubang. Pelaksana tindakan harus mengenakan sarung

tangan steril, masker, dan tutup kepala selama prosedur

ini dikerjakan. Anestesi lokal dilalarkan dengan suntikan

infiltrasi lidokain l% sampai mencapai peritoneum.

Kepastian adanya asites dilakukan dengan melakukan

aspirasi melalui jarum atau kanul yang dipasang.

Kanul. ada  berbagai macam kanula untuk keperluan

tindakan ini, namun sebaiknya dipergunakan abocath

bernomor 14 - 16 gauge. Semua jenis kanul yang

dipergunakan untuk tindakan parasentesis memiliki jarum

di dalamnya yang ditarik dari kanulnya segera setelah

tusukan dilakukan.Kantla 14 dan 18 gauge memlllki

beberapa side holes dan distal hole. Andres

mempergunakan jarum Kuss yang telah dimodifikasi.

7.47

748 HEFAI1OBII.IE,R

Kanul ini tidak memiliki distal hole, berukuran 17 gauge

dan panjang jarum 7 cm. Keuntungannya yaitu  aliran

cairan asites menjadi lebih lancar sebab  ujung kanula tidak

tertutup oleh lapisan lemak peritoneum saat tindakan

dikefakan.

Dokter atau perawat harus tetap mendampingi pasien

selama tindakan ini dikerjakan, untuk mengamati dan

menjaga aliran tetap lancar. Acapkali diperlukan perbaikan

posisi jarum, atau perbaikan posisi pasien apabila terjadi

hambatan aliran cairan. Untuk menghindari perubahan

posisi kanula sebab  gerakan abdomen akibat respirasi,

sebaiknya kanulatetap dipegang sampai prosedur selesai.

Pencabutan kanul. P encabutan kanul dilakuk an ap ablla

aliran tetap tersendat meski perbaikan posisi telah

dilakukan. Waktu yang diperlukan untuk tindakan ini

berkisar 30 90 menit, tergantung pada banyaknya cairan

asites yang dikeluarkan.

Apabila kanula telah dicabut, pasien dianjurkan tidur

miring ke kanan, berlawanan arah dengan posisi saat

parasentesis dikerjakan, selama 2-3 jam. Hal ini

dimaksudkan untuk memberi kesempatan penutupan

lobang bekas parasentesis, sekaligus mencegah terjadinya

rembesan cairan asites. Upaya mengurangi risiko

terjadinya rembesan dengan melakukan tusukan yang

dikenal sebagai Z trackingbelumterbukti. Bahkan metode

ini diduga akan meningkatkan laserasi pembuluh darah

dinding abdomen. Infus albumin (6-8 g per liter cairan yang

dikeluarkan) diberikan segera setelah prosedur. Pasien

rawat jalan dapat dipulangkan dari rumah sakit pada hari

yang sama.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Indikasi. Parasentesis diagnosis harus dilakukan sebagai

upaya membuat diagnosis pemicu  asites pada kasus-

kasus asites baru. Parasentesis terapi dilakukan sebagai

pilihan pengobatan pada pasien asites besar sebab  sirosis,

juga merupakan terapi lini pertama pada pasien asites

refrakter.

Kontraindikasi. Hanya sedikit kontraindikasi untuk

tindakan parasentesis. Masih banyak kontroversi perihal

koagulopati; meski demikian banyak penulis berpendapat

bahwa koagulopati pada pasien sirosis bukan suatu

kontraindikasi untuk suatu tindakan parasentesis

diagnosis maupun terapi kecuali dalam keadaan berat.

Perdarahan dalam cairan asites sangat jarang dilaporkan

(1/1000). Hematom abdomen dilaporkan terjadi lebih kurang

pada 2% kdsus.

KOMPLIKASI

Dengan teknik yang disampaikan di atas, kejadian komplikasi

sangat rendah. Selain rembesan, perdarahan, infeksi,

perforasi intestinal merupakan hal yang jarang te{adi setelah

tindakan LW. Meski demikian laporan te4'adinya komplikasi

perdarahan padapasien dengan koagulopati berat belumlah

diketahui (masa protombin > 2 I detik, INR < 1,6 ; trombosit <

50.000/mm3). Hal ini disebabkan sebab  banyak penelitian

yang mencantumkan hal-hal ini  di atas sebagai kriteria

eksklusi.

PENUTUP

Meskipun parasentesis telah diterima sebagai terapi lini

pertama large ascites namun masih menyisakan beberapa

isu kontroversi.

Parasentesis vs diuretika. Kontroversi pertama

membandingkan metode LVP + penambahan plasma

ekspander sebagai lini pertama pengobatan large ascites

versus penggunaan diuretika saja. Meski muncul beberapa

perasaan skeptis, namun banyak studi telah memperlihatkan

bahwa parasentesis efektif, aman dan merupakan terapi yang

cepat dengan sedikit efek samping seperti ensefalopati dan

disfungsi renal bila dibanding dengan pemberian diuretik.

Meski penggunaan plasma ekspander (albumin) terasa

mahal untuk sebagian negara tertentu, namun masih lebih

murah apabila diperhitungkan dengan biaya lama rawat

rumah sakit bila diobati hanya dengan diuretika. Demikian

juga halnya dengan keadaan asites refrakter.

Plasma ekspander. Kontroversi yang lain yaitu  tentang

pemakaian plasma ekspander Tindakan LVP tanpa

penambahan plasma ekspander akan memicu 

disfungsi sirkulasi yang ditandai oleh penurunan efektifitas

"arterial blood volume". Pada keadaan ini pemberian albu-

min lebih efektif daripada plasma ekspander lainnya seperti

dekstran-70 atalu polygeline seperti yang diperlihatkan oleh

penelitian Gines pada Gambar 1.

Gambar 1. lnsidens disfungsi

berdasar  plasma expander

permission from Gines A,et al)

sirkulasi pasca parasentesis

yang dipakai  (Reprinted by

3

Elo

.9

o

3ao

a

E20

f-

TINDAKAN INTERVENSI PADA PENYAKIT HATI 749

KESIMPULAN

Dari hal ini  di atas dapat disimpulkan bahwa

parasentesis dapat dike{akan di daerah perut kuadran kiri

atau kanan bawah dalam posisi terlentang, tidak diperlukan

peralatan USG kecuali dalam keadaan tertentu. Tindakan

dilakukan dengan tetap menjaga sterilitas. Anestesi lokal

dengan lidokain. Pasien dapat dipulangkan setelah pasien

diawasi selama 2- 3 jam dengan posisi berbaring miring

berlawanan dengan arah dengan lokasi pungsi. Albumin

merupakan pilihan pertama sebagai plasma ekspander pada

tindakanLVP.

BIOPSI HATI

Pemeriksaan histopatologi merupakan salah satu bagian

penting dalam membuat diagnosis dan pengelolaan

pasien. Sulit atau bahkan mustahil untuk mengelola

pasien secara baik tanpa mempertimbangkan biopsi hati,

meski prosedur ini sering ditakuti pasien, dan bila

dikerjakan tidak berhati-hati dapat menimbulkan

komplikasi yang berbahaya.

Paul Erlich memperkenalkan biopsi jarum pada hati

dalam studinyapada pasien diabetes tahun 1883. Pada

perkembangan berikutnya, Scupfer pada tahun1907

melaporkan untuk pertama kalinya biopsi hati untuk

membuat diagnosis sirosis dan tumor hati. Pada perang

dunia kedua tindakan biopsi berkembang cepat terutama

untuk mengetahui kasus hepatitis virus yang menyerang

terftara kedua belah pihak.

PROSEDUR

Pemeriksaan hematologi. Biopsi hati biasa dikerjakan

pada pasien rawat inap, meski pada beberapa keadaan

tertentu dapat dikerjakan pada pasien rawat jalan. Semua

pasien yang akan menjalani pemeriksaan biopsi hati

perkutan harus diketahui jenis golongan darahnya, dan

akses untuk tindakan transfusi harus sudah tersedia. Masa

protrombin atau INR harus diperiksa sebelum tindakan

dikerjakan.

Masa protrombin tidak boleh lebih dari 3 detik dari

kontrol setelah pemberian vitamin K intramuskular. Jumlah

hombosit harus melebihi 80.000 uL.

Vitamin K, fresh lrozen plasma (FFP), dan transfusi

trombosit. Vitamin K, FFP dan trombosit telah

dipergunakan secara luas untuk memperbaiki kelainan

koagulopati sebelum tindakan biopsi dilakukan. Vitamin

K harus diberikan secara parenteral sekurang-kurangnya

48 jam sebelum biopsi, dan biasanya hanya efektifapabila

gangguan koagulasi disebabkan obstruksi atau

malabsorbsi (konsentrasi faktor VII akan kembali normal

dalam waktu 24 jam setelah pemberian vit K, namun 

konsentrasi faktoryang lain memerlukanwaktu yang lebih

lama, dan kekurangannya tidak tercermin pada nilai INR.)

Bila hal ini tidak berhasil, segera diberikan FFP sebelum

biopsi dikerjakan dengan dosis 12-15 mVkg berat badan

untuk mengoreksi masa protrombin. Transfusi trombosit

sebelum tindakan pada pasien trombositopenia sudah

dikerjakan secara luas. Bila jumlah trombosit meningkat

lebih dari 60.000 dengan hansfusi trombosit, biopsi cukup

aman. Pemakaian faktor VII rekombinan dihindari sebab 

biaya tinggi.

Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG prabiopsi harus

dilakukan untuk menyingkirkan kelainan anatomi yang

mungkin ada, sehingga tusukan terhadap organ yang tidak

diinginkan dapat dihindari. US juga memungkinkan untuk

menemukan lesi fokal seperti hemangioma, yang mungkin

tidak memberikan keluhan dan hal-hal lain yang tidak

diduga sebelumnya.

Informed consent. Harus dikerjakan sebelum biopsi

dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku di rumah

sakit.

Sedasl.Sedasi tidak diberikan secara rutin sebelum

biopsi, namun analgesik kadangkala diperlukan setelah

tindakan untuk menanggulangi nyeri. Midazolam dapat

dipertimbangkan sebagai sedasi minimal bila tidak ada 

kontraindikasi. Menurut The American Society of

Anesthesiologist Task Force on Sedation and Analgesia

by Non-Anesthesiologists memberikan tuntunan sedasi

seperti Tabel 1.

750

BIOPSIII'TTI 751

Minimal sedation Moderate sedation Deep sedation General anesthesia

Responsiveness

Airway

Spontaneous

ventilation

Cardiovascular

function

No intervention required

Unaffected Adequate

Usually maintained

From American Society ofAnesthesiologists Task Force on Sedation and Aaalgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation

and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 20O2; 96: I 005.

Normal response to Purposeful response to

verbal stimulation verbal and tactile

stimulation

Unaffected

Unaffected

Purposeful response after

repeated or painful

stimulation

lntervention may be

required

May be inadequate

Usually maintained

Unarousable, even with

painful stimulation

lntervention oflen

required

Frequently inadequate

Maybe impared

BIOPSI HATI PERKUTAN

Biopsi hati yang dilakukan perkutan (dapat dikelompokkan

atas lokasi tusukan) baik dikerjakan secara membuta

maupun dengan tuntunan dengan atautarlpa menyumbat

alur bekas tusukan.

rRAlrsrHo RActc (TRANSPARiETAL) AND SUB-

cosTAL (rrvrERcos TALS) LtvER Bto PsY

Teknik

Pasien berbaring telentang. Batas hati paru ditentukan

dengan pemeriksaan j asmani atau dengan pemeriksaan US .

Sebaiknya ditentukan dengan pemeriksaan US.

Setelah dilakukan anestesi lokal dengan seksama pada

target (daerah interkostal 8 dan 9 pada garis mid aksilar)

jarum biopsi ditusukkan pada saat pasien menahan napas

setelah akhir ekspirasi di lokasi ini . Arah jarum

posterocranial untuk menghindari tusukan pada kantong

empedu.

Jarum Menghini. Prinsip kerjadarijarumbiopsi ini yaitu 

aspirasi pada tekanan negatif. Jarum yang dipergunakan

biasanyaberukuran 1,4 mm (Gambar 1).

Jarum biopsi menghini yang terhubung dengan tabung

injeksi yang berisi cairan steril 3ml ditusukkan ke dalam

sesuai dengan arah anestesi lokal. Dua ml cairan

disunti}ftan untuk membersihkan fragmentasi jaringan yang

terbawa di dalam lubang jarum. Kemudian dilakukan

Oo

Gambar 1. Skema jarum biopsi hati menghini

aspirasi untuk membuat tekanan negatif di dalam tabung

injeksi, sementara pasien menahan napas setelah ekspirasi,

jarum dengan tekanan negatif dengan cepat ditusukkan

ke dalam jaringan hati dan dengan cepat jarum ditarik

kembali (tindakan dilakukan dalam sekali gerakan), Saat

ini jarum biopsi yang sering dipergunakan di divisi

Hepatologi FKUI/RSUPN Ciptomangunkusumo yaitu 

jarum biopsi disposibel (Hepafix) yang memiliki  prinsip

kerj a mirip dengan jarum Menghini.

Jarum Tru-cul Jarumbiopsi ini terdiri dariinner cutting

needle dan outer cannula (Gambar 2).

Gambar 2. Jarum bioPsi lru-cu.

memiliki  bagian inner cutting

Untuk mengoperasikan alat ini diperlukan alat

tambahan biopter (Bioptyru gun). Saat ini banyak tersedia

jarum disposibel yang mempergunakanprinsip kerja Tru-

cut. Jarum ditusukkan ke dalam target biopsi dalam posisi

inner cutting terbuka. Jaringan terpotong saat biopter

menembakkan outer canula sehingga memotong jaringan

sasaran, tru-cut berguna untuk biopsi lesi fokal di hati.

Bila dibandingkan keduatipe jarum ini  dikatakan

bahwa penggunaan Tru-cut memiliki morbiditas dan

mortilitas lebih tinggi dari pada jarum Menghini (3,5/1000

vs l/1000).

Observasi pasca tindakan. Pada 2 jam pertama pasca

tindakan observasi dilakukan tiap 15 menit, 2 jam

berikutnya tiap 30 menit dan tiap satu jam untuk 2 jam

berikutnya. Tramadol atau petidin lebih baik diberikan saat

tindakan dilakukan. Bilamana tindakan ini dikerjakan pada

pasien one day care sebal?,nya dikerjakan pada pagi hari.

Sebaiknya pasien tetap berbaring di tempat tidur miring ke

kanan selama 2 jam setelah tindakan.

752 HEPATOBILIER

Terjadinya komplikasi pasca biopsi ditandai oleh nyeri

hebat (ke arah bahu atau abdomen), yang tidak teratasi

dengan injeksi petidin, hipotensi, dan takikardi. Dengan

munculnya gejala ini  pasien harus diawasi sepanjang

malam

Beberapa komplikasi dapat terjadi, seperti nyeri,

hematom intrahepatik, hemoperitoneum, hemobilia,

arteriovenous fisistula, angiokolitis, tumor seeding,

biliary peritonitis, pneumotoraks, hemotoraks, dan

kematian.

BIOPS! ASPIRASI JARUM HALUS

Biopsi aspirasi jarum halus dikerjakan di bawah tuntunan

ulrasound ata;u computed tomography, teristimewa untuk

mendapatkan contoh jaringan dari massa tumor yang

diduga ganas. Ketepatannya mencapai angka 80%o-90%o di

tangan seorang ahli patologi yang handal. Harus selalu

diingat bahwa hasil negatif tidak menyingkirkan adanya

proses keganasan, namun hal ini kemungkinan disebabkan

pengambilan contoh yang kurang akurat. Prosedur ini

sangat aman meski dilakukan pada pasien hemangioma

dan echinococcal cysts. Kemungkinan terjaditya seeding

pada bekas jarum oleh sel neoplasma kecil.

IN DIKASI DAN KONTRAIN DIKASI

Indikasi. Biopsi hati merupakan prosedur invasif yang

meskipun jarang namun  sangat berisiko untuk terjadinya

komplikasi. Biopsi ditujukan untuk memperoleh jaringan

guna penegakan diagnosis yang memiliki  matfaat pada

pengelolaan pasien. (Tabel 2)

a

a

Evaluation, grading and staging of chronic hepatitis

Diagnosis, grading and staging of alcoholic liver diseases

and non-alcoholic-induced steatohepatitis (NASH)

Evaluation, grading, and staging of cholestatic liver disease.

Diagnosis suspected cirrhosis

ldentification of systemic, inflammatory or granulomatous

disorders

Evaluation of fever unknown origin

ldentification of type and extent of drug-induced liver injury

Diagnosis of nature of intrahepatic masses

Diagnosis of multisystem infiltrative disorders

Evaluation of abnormal liver biochemical tests and

hepatomegaly

Screening relatives of patients with familial diseases

ldentification of metabolic or storage disease

Obtaining tissue to culture infection agents

Obtaining tissue for quantitative estimation of copper or iron

levels

Diagnosis of vascular disease

Evaluation of donor liver before transplantation

Diagnosis of liver test abnormalities following transplantation

Evaluation of effectiveness of therapies for liver disease.

Kontraindikasi

Pada pasien yang tidak kooperatif meski telah diberikan

midazolam, dan tindakan biopsi dipandang sangat

bermanfaat maka pemberian anestesi umum dapat

dipertimbangkan.

Pada obstruksi bilier ekstrahepatik tindakan biopsi

dinyatakan sebagai kontraindikasi sebab  komplikasi yang

dapat terjadi seperti nyeri, peritonitis bilier, renjatan septik

dan bahkan kematian.

Beberapa kontraindikasi lain seperti bacterial

kholangitis, gangguan koagulopati, asites, lesi kistik, dan

amyloidosis sebab  dikuatirkan terjadi komplikasi bila

dilakukan tindakan biopsi.

Pada pasien yang diduga menderita keganasan

tindakan biopsi tidak boleh dilakukatpadapasien rawat

jalan sebab  risiko terjadinya perdarahan lebih besar 6

sampai 10 kali lipat dibandingkan pasien bukan kanker.

Pada pasien obes biasanya akan mendapatkan

kesulitan untuk menentukan batas hati. Oleh sebab  itu

tindakan harus dipandu dengan USG. Pada pasien dengan

kelainan katup harus diberikan antibiotik profilaktik.

Biopsi hati masih tetap merupakan perangkat yangpenting

untuk menentukan penyakit di hati. Dengan memperbaiki

ketrampilan dan metode diharapkan tindakan ini akan

berkembang menjadi lebih baik.

TRANSPLANTASI HATI

Welch, pada tahun 1955 melakukan transplantasi hati

pertama kali pada anjing. Pada tahun 1963, Starzl dan

kelompoknya pertama kali melakukan transplantasi hati

pada manusia dengan sukses. Sejak saat itu ia melanjutkan

usahanya di Denver. Dari berbagai pusat transplantasi hati

yang ada, maka pusat yang dipimpin oleh Calne di kota

Cambridge berkembang pesat di samping yang

dikembangkan oleh Starzl di Denver.

MenurutAmerican Liver Foundation, ada 5000 pasien

dengan end-stage liver disease yang memerlukan

transplantasi hati untuk kelangsungan hidupnya.

Banyak pasien terlambat dirujuk ke pusat

transplantasi hati dan banyak pasien yang dirujuk dengan

penyakit hati stadium terminal (sudah meninggal saat

menunggu waktu untuk transplantasi hati). Hal ini

memerlukan kesiapan dari dokter untuk menentukan

kriteria dan kapan waktu rujukan ke pusat transplantasi

hati dilakukan.

SELEKSIRESIPIEN

Rujukan dini pada pasien yang memerlukan transplantasi

hati sangat menentukan keberhasilan proses transplantasi

ini .

Ada tiga kriteria umum resipien yang akan dilakukan

transplantasi hati, yaitu : 1). Tidak ada tindakan

operasi maupun pengobatan medik yang dapat

memperpanjang harapan hidup pasien; 2). Tidak ada

komplikasi penyakit hati kronik yang memicu 

peningkatkan risiko operasi atau kontra-indikasi

dilakukannya trans-plantasihati; 3). Adanya pengertian

dari pasien dan keluarganya tentang konsekuensi trans-

plantasi hati meliputi risiko, keuntungan, dan biaya yang

diperlukan.

Ada empat macam kategori penyakit hati yang

diindikasikan untuk dilakukan transplantasi hati yaitu :

l). Penyakit hati kronik irreversibel oleh sebab apapun;

2). Keganasan hati non metastatik; 3). Gagal hati fulminan;

4). Gangguan metabolisme herediter.

Banyak pusat transplantasi hati di dunia melakukan

transplantasi hati pada orang dewasa dengan kelainan

penyakit hati seperti pada Tabel 1.

Namun di Amerika Serikat, ada  WOS guideline

(the United Network for Organ Sharing) seperti yang

ada  pada Tabel 2.

Banyak indikasi transplantasi hati yang masih

kontroversial seperti penyakit hati alkoholik, sirosis oleh

sebab  infeksi virus hepatitis B dan C, keganasan pada

Primary biliary cirrhosis

Sclerosing cholangitis

Fulminant liver failure

Hepatitis (viral, drug, toxin)

Metabolic liver disease

Alcoholic cirrhosis

Postnecrotic cirrhosis

Secondary biliary cirrhosis

Autoimmune liver disease

Hepatic traumas

Polycystic liver

Budd-chiari syndrome

Veno-occlusive disease

Primary nonfunction

Rejection

Tumors (benign, malignant,

metastatic)

Biliary atreasia

lnborn errors of

metabolism

Acute liver failure (viral,

toxic, metabolic)

Reye's syndrome

Hepatitis

Neonatal hepatitis

Familial cholestasis

Arterial thrombosis

Rejection

Tumor

753

754 HEFANOBII.IER,

Status 1

Fulminant hepatic failure. Onset within 8 weeks of initial

symptoms and one of the following: stage 2 encephalopathy

bilirubin >15 mgidl

NR >2.5

hypoglycaemia (glucose level <50m9/dl)

Primary non function of graft transplanted within 7 days

Hepatic artery thrombosis occurring within 7 days of

transplantation

Acute decompensated Wilson's disease

Status 2A

Patient with chronic liver failure and a Child-Pugh score : 10 in

the critical care unit, with a life expectancy without a liver

transplant of less than 7 days, with at least one ofthe

following criteria:

unresponsive active variceal haemorrhage with failure or

contraindication of surgical or transjugular intra-hepatic

shunt

hepato renal syndrome

refractory ascites/hepato-renal syndrome (hydrothorax)

stage 3-4 encephalopathy unresponsive to therapy

Contraindications to status 2A listing:

extra-hepatic sepsis unresponsive to antimicrobial therapy

requirement for high dose or two or more pressor agents

to maintain an adequate blood pressure

severe, irreversible multi-organ failure

Status 28

Patients with chronic liver disease and a Child-Pugh s c o r e I

10 or

> 7 and one or more of the following clinical considerations:

unresponsive variceal haemorrhage

hepato-renal syndrome

spontaneous bacterial peritonitis

refractory ascites/hepato-renal syndrome (hydrothorax)

Liver transplant candidates with hepato-cellular carcinoma can

be registered as status 28 if

they meet the following criteria:

thorough assessment has excluded metastatic disease

recipient has one nodule S 5 cm or three or fewer nodules

all <3cm

patient is not a resection candidate

Status 3

Patient with chronic liver disease and child-Pugh score > 7

hati, dan infeksi HIV. Adapun kontraindikasi absolut dan

relatif dari transplantasi hati seperti ada  pada

Thbel3.

SELEKSI DONOR

Pemilihan donor dipertimbangkan sebagai berikut :

l. Usia 2bulat- 65 tahun

2. Dengan trauma otak yang memicu  kematian

batang otak

3. Adanya kecocokan ABO dan HLA

4. Adanya kesediaan dari keluarga donor dengan bukti

informed with consent

5. Tidak ada penyakit membahayakal yarrg ditularkan

oleh donor.

KOMPLIKASI

Selama dan setelah dilakukan transplantasi dapat terjadi

komplikasi pada resipien yang meliputi :

1. Komplikasi berkenaan dengan prosedur

Meliputi infeksi, hemia, granuloma pada jahitan fasial,

limfokeles, perdarahan, trombosis, stenosis, peritoni-

tis, localized bile collection, dan pseudoaneurisma.

2. Kegagalan graft peioperutif

Kecepatan re-transplantasi pada 3 bulan pertama pasca

pembedahan menc apai 10-20%. Adaempat alasan utama

pemicu  kegagalan ini:

a. Teknik operasi yang tidak sempuma

b. Penyakit hati yang tidak diketahui pada donor hati

c. Iskemikjaringan grafi

d. Rejeksi

3. Komplikasinonteknis

Tiga pemicu  utama komplikasi ini meliputi hipertensi,

infeksi, dan rejeksi (akut dan kronik).

PENOLAKAN GRAFT

Rejeksi hiper-akut sangatjarang terjadi dan ini biasanya

disebabkan oleh presensitisasi terhadap antigen donor.

Rejeksi akut umumnya revesibel dan sebaliknya pada

rejeksikronik.

berdasar  NIDDK-LTD rejeksi akut dan kronik

dibagi lagi berdasar  berat-ringan perubahan

histopatologis yang ditemukan seperti pada Tabel 4.

IMUNOSUPRESAN

Banyak pusat transplantasi yang menggunakan obat

imunosupresan untuk mempertahankan jaringan grafi hati.

Obat imunosupresan yang sering dipakai  meliputi :

Kortikosteroid. Diberikan setelah revaskularisasi jaringan

hati donor. Turunkan secaratapering dosis obat ini sampai

mencapai baseline yang dapat mempertahankan jaringan

hati donor.

Sepsis di luar traktus

hepatobilier

Keganasan ekstrahepatik dan

kolangio karsinoma

Penyakit paru jantung

stadium lanjut

HIV positif

Penyalahgunaan obat yang

masih aktif

Gagal sistem organ lain yang

tidak dapat disembuhkan

dengan transplantasi hati

Usia<l bulanatau>60

tahun

Koma hepatikum stadium 4

Trombosis vena portal

Tindakan operasi seperti end

to side poftacaval shunt

atau operasi hepatobilier

yang kompleks

Keganasan ekstrahepatik

sebelumnya

Ketidakpatuhan pasien

minum obat

TRANSPIAIUASIHATI 755

Rejeksi Akut Rejeksi Kronik

Histopatologi Histopatologi

A0 (none) No rejection

Al (mild)

A2 (moderate)

A3 (severe)

Rejection infiltration in some, but

notmost, of the triads, confined

within the portal spaces

Rejection infiltrate involving most or

all of the triads, with or without

spill over into lobule. No evidence

of centrilobular hepatocyte

necrosis or drop-out

lnfiltrate in some or all of the triads,

with or without spill-over into the

lobule, with or without nflammatory

cell linkage of the triads, associated

with moderate-severe lobular

inflammation and lobular necrosis

and drop out

B1 (early/mild)

B2

(i ntermediate/moderate)

B3 (late/severe)

Bile duct loss, without

centrilobular cholestasis,

perivenular sclerosis or hepato-

cellular ballooning or necrosis

and drop out

Bile duct loss, with one of the

following four fi ndings:

cenkilobular cholestasis, peri-

venular sclerosis, hepato-

cellular ballooning, necrosis and

drop-out

Bile duct loss, with at least two of

the following four flndings,

cenkilobular cholestasis, peri-

venular sclerosis, hepato-

cellular ballooning, or

centrilobular necrosis and drop

out

siklosporin dan takrolimts (calcineurin inhibitor). Obat

ini diberikan sebelum memulai dan setelah tindakan

transplantasi. Jika tidak dapat mentoleransi obat ini dapat

ditambahkan azatioprin untuk mencapai efek imunosupresi

yang adekuat. Beberapa bulan setelah kondisi jaringan

hati donor stabil, dosis obat dapat diturunkan secara

gradual. Selama tahap  pemeliharaan, dosis obat

imunosupresan dipertahankan pada konsentrasi yang

rendah yang masih dapat mempertahankan jaringan

transplan. Hal ini disebabkan efek samping obat

imunosupresan terkait dengan dose related.

Imunosupresan lainnya. Selain obat yang telah disebutkan

dapat juga dipakai  mycophenolal mofetil, serolimus,

antilymphocyte antibody, dan specific monoclonal dnti-

body (basiliximab dan diclizumab) sebagai alternatif

kombinasi maupun kalau ada kontraindikasi pemberian

obat di atas.

KUALITAS HIDUP

Umumnya kualitas hidup pasien dengan transplantasi hati

baik. Meskipun keberhasilan transplantasi ini tidak

mengembalikan pasien menjadi normal namun hidup

dengan obat imunosupresan yang minimal. Proses

transplantasi ini akan memperpanjang daya tahan hidup

dan produktivitas pasien dibandingkan sebelumnya.

Sampai awal tahun 1970, jumlah pasien dengan

perpanjangan usia I tahun hanyalah 10 %. Kemudian

sering dilaporkan hasil yang lebih baik. Dari Denver

dilaporkan sejak tahun 1970, perpanjangan usia 1 tahun

yang dapat dicapai dengan transplantasi hali yaitu 3}%io.

Oleh Starzl dilaporkan bahwa selama dua tahun terahir ini

angka perpanjangan usia I tahun yaitu  5.0%. Delapan

pasien perpanjangan usianya sudah lebih 3 tahun bahkan

ada yang sampai 8 tahun. Hasil-hasil ini  sangat

tergantung dari banyak faktor yang sudah diuraikan di

atas terutama perawatan dan manajemen sebelum, selamq

maupun sesudah transplantasi oleh tim, terutama ahli

hepatologi dan gastroenterologis. Data terakhir

menunjukkan survival atfiveyears yaitu 35% untuk yang

mendapat liver baru dari donor yang berumur lebih 60

tahun. Bila donor kurang dari 60 tahun, kesintasan72Yo.

Read More