ohol, asam asetat) atau dengan memodifikasi
suhunya (radiofrequency, microwave, laser dan
cryoablation). Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan
teknik terpilih untuk tumor kecil sebab efftasinya tinggi,
efek sampingnya rendah serta relatif murah. Dasar kerjanya
yaitu menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi vaskular
dan fibrosis. Untuk tumor kecil (diameter < 5 cm) pada
pasien sirosis Child-Pugh A, kesintasan 5 tahun dapat
mencapai 50%. PEI bermanfaat untuk pasien dengan
tumor kecil namua resektabilitasnya terbatas sebab adanya
sirosis hati non-Child A.
Radiofrequency abl ation (RFA) menunjukkan angka
keberhasilan yang lebih tinggi daripada PEI dan efikasinya
tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari 3 cm, namun
tetap tidak berpengaruh terhadap harapan hidup pasien.
Selain itu, RFA lebih mahal dan efek sampingnya lebih
banyak dibandingkan dengan PEI.
Guna mencegah terjadinya rekurensi tumor, pemberian
asam poliprenoik (polyprenoic acid) selama 12 bulan
dilaporkan dapat menurunkan angka rekurensi pada bulan
ke-38 secara bermakna dibandingkan dengan kelompok
plasebo (kelompokplasebo 49%; kelompokterapi PEI atau
reseksi kuratit22%).
Terapi Paliatif
Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium
menengah-lanjut (intermediate-advanced stage) yang
tidak ada terapi standarnya. berdasar meta analisis,
pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial
I(ARSINOMATI.PITI 691
embolization/chemo embolization) saja yang
menunjukkan penurunan pertumbuhan fumor serta dapat
meningkatkan harupan hidup pasien dengan HCC yang
tidak resektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali
setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi hatinya cukup
bak (Child-Pugh 1\) serta tumor multinodular asimtomatik
tanpa invasi vaskular atau penyebaran ekstrahepatik, yang
tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya bagi pasien
yang dalam ke adaan gagalhati (Child-Pugh B-C), serangan
iskemik akibat terapi ini dapat memicu efek samping
yang berat.
Adapun beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang
tidak resektabel seperti imunoterapi dengan interferon,
terapi antiestrogen, antiandrogen, oktreotid, radiasi inter-
nal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan
penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian yang
meyakinkan.
KESIMPULAN
Sebagian besar HCC terjadi pada sirosis hati yang
disebabkan oleh faktor risiko yang sudah dikenal dan
dapat dicegah (HBY HCY akohol, dan NASH). Infeksi
HBV dan HCV yaitu pemicu terpenting HCC. Faktor
lingkungan seperti aflatoksin ikut berperan dalam proses
transformasi pada patogenesis molekular HCC. Semakin
banyakbukti bahwa obesitas dan diabetes melitus yaitu
faktor risiko untuk HCC.
Sebagian besar kasus HCC berproposis buruk sebab
tumor yang besar/ganda dan penyakit hati yang lanjut
serta ketiadaan atau ketidakmamprurn penerapan terapi
yang berpotensi kuratif (reseksi, transplantasi dan PEI).
USG abdomen secara periodik merupakan cara terbaik
untuk surveilans HCC, namun belum jelas pengaruh szr-
veillance terhadap mortalitas spesifik-penyakit. Stadium
tumor, kondisi umum kesehatan, fungsi hati dan
intervensi spesifik mempengaruhi prognosis pasien HCC.
Pada kelompok kasus terseleksi, cangkok hati menghasilkan
kesintasan lebih baik daripada reseksi hepatik maupun PEI.
Satu-satunya terapi paliatif yang terbukti mampu
meningkatkan harapan hidup pasien HCC stadium
menengah/lanjut yaitu TACE
A,BSES HATI PIOGENIK
Abses hati yaitu berbentuk infeksi pada hati yang
disebabkan oleh sebab infeksi bakteri, parasit, jamur
maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem
gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses
supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari
jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel darah
didalam parenkim hati. Abses hati terbagi2 secara umum,
yaitu abses hati amebik (AHA) dan abses hati piogenik
(AHP). AIIAmerupakan salah satu komplikasi amebiasis
ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di daerah
tropik/subtropik, termasuk Indonesia. AHP dikenal juga
sebagai hepatic abscess, bacterial liver abscess,
bacterial abscess of the liveri bacterial hepatic abscess.
AHP ini merupakan kasus yang relatif jarang, pertama
ditemukan oleh Hippocrates (400 SM), dan dipublikasikan
pertama kali oleh Bright pada tahun I 936.
Di negara-negaru yar.g sedang berkembang, AHA
didapatkan secara endemik dan jauh lebih sering
dibandingkan AHP.4 AHP ini tersebar di seluruh dunia,
dan terbanyak di daerah tropis dengan kondisi higiene/
sanitasi yang kurang. Secara epidemiologi, didapatkan 8-
1 5 per I 00.000 kasus AHP yang memerlukan perawatan di
RS, dan dari beberapa kepustakaan Barat, didapatkan
prevalensi autopsi bervarias i ariaru 0,29 - 1,47 Yo sedzn$an
prevalensi di RS antara 0,008-0,016%. AHP lebih sering
terjadi pada pria dibandingkan peremprum, dengan rentang
usia berkisar lebih dari 40 tahun, dengan insidensi puncak
pada dekade ke-6.
Penyakit AHA ini masih menjadi masalah kesehatan
terutama di daerah dengan strain virulen Entamoeba
histolytica (E. Histolytica) yang tinggi. Sedangkan etiologi
AHP yaitu enlerobacteriaceae, microaerophilic
streptococci, anaerobic streptococci, klebsielJa
pneumoniae, bacteriodes, fusobaclerium, staphylo-
coccus dureus, staphylococcus milleri, candida albicans,
aspergillus, actinomyces, eikenella corrodens, yersinia
enterolitica, salmonella typhi, brucella melitensis, dan
fungal. Pada era pre-antibotik, AHP terjadi akibat
komplikasi apendisitis bersamaan dengan fileplebitis.
Bakteri patogen melalui arteri hepabka atzumelalui sirkulasi
vena portal masuk ke dalam hati, sehingga terjadi
bakteremia sistemik, ataupun memicu komplikasi
infeksi intra abdominal seperti divertikulitis, peritonitis dan
infeksi post operasi. Pada saat ini, sebab pemakaian
antibiotik yang adekuat sehingga AHP oleh sebab
apendisitis sudah hampir tidak ada lagi. Saat ini, ada
peningkatan insidensi AHP akibat komplikasi dari sistem
biliaris, yaitu langsung dari kandung empedu atau melalui
saluran-saluran.empedu seperti kolangitis dan kolesistitis.
Peningkatan insidensi AHP akibat komplikasi dari sistem
biliaris disebabkan sebab semakin tinggi umur harapan
hidup dan semakin banyak orang lanjut usia yang dikenai
penyakit sistem biliaris ini. Juga AHP disebabkan akibat
trauma tusuk atau tumpul, dan kriptogenik.
PATOGENESIS
Hati yaitu organ yang paling sering untuk terjadinya
abses. Dari suatu studi diAmerika, didapatkan 13% abses
hati dari 48% abses viseral. Abses hati dapat berbentuk
soliter ataupun multipel. Hal ini dapat terjadi dari
penyebaran hematogen maupun secara langsung dari
tempat terjadinya infeksi di dalam rongga peritoneum. Hati
menerima darah secara sistemik maupun melalui sirkulasi
vena portal, hal ini memungkinkan terinfeksinya hati oleh
sebab paparan bakteri yang berulang, namun dengan
adanya sel Kuppfer yang membatasi sinusoid hati akan
menghindari terinfeksinya hati oleh bakteri ini .
Adanya penyakit sistem biliaris sehingga terjadi obstruksi
692
ABSESIIATIPIOGENIK 693
aliran empedu akan memicu terjadinya proliferasi
bakteri. Adanya tekanan dan distensi kanalikuli akan
melibatkan cabang-cabang dari vena portal dan limfatik
sehingga akan terbentuk formasi abses fileflebitis.
Mikroabses yang terbentuk akan menyebar secara
hematogen sehingga terjadi bakteremia sistemik. Penetrasi
akibat trauma tusuk akan memicu inokulasi bakteri
pada parenkim hati sehingga terjadi AHP. Penetrasi akibat
kauma tumpul memicu nekrosis hati, perdarahan
intrahepatik dan terjadi kebocoran saluran empedu
sehingga terjadi kerusakan dari kanalikuli. Kerusakan
kanalikuli memicu masuknya bakteri ke hati dan
te{adi pertumbuhan bakteri dengan proses supurasi dan
pembentukan pus. Lobus kanan hati yang lebih sering
terjadi AHP dibandingkan lobus kiri, hal ini berdasar
anatomi hati, yaifu lobus kanan menerima darah dari arteri
mesenterika superior dan vena portal sedangkan lobus
kiri menerima darah dari arteri mesenterika inferior dan aliran
limfatik
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi sistemik AHP biasanya lebih berat daripada
abses hati amebik. Dicurigai adanyaAHP apabila ditemukan
sindrom klinis klasik berupa nyeri spontan perut kanan
atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk ke depan
dengan kedua tangan diletakkan di atasnya. Demam./panas
tinggi merupakan keluhanpalingutama, keluhan lain yaitu
nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dan disertai
dengan keadaan syok. Setelah era pemakaian antibiotik
yang adekuat. gejala dan manifestasi klinis AHP yaitu
malaise, demam yang tidak terlalu tinggi dan nyeri hrmpul
pada abdomen yang menghebat dengan adanya
pergerakan. Apabila abses hati piogenik letaknya dekat
dengan diafragma, maka akan terjadi iritasi diafragma
sehingga terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk
ataupun terjadi atelektasis. Gejala lainnya yaitu rasa mual
dan muntah, berkurangnya nafsu makan, terjadi penurunan
berat badan yang unintentional,kelemahan badan, ikterus,
buang air besar berwarna seperti kapur dan buang air kecil
berwarna gelap.
Pemeriksaan fisis yang didapatkan febris yang
summer-sumer hingga demam/panas tinggi, pada palpasi
ada hepatomegali serta perkusi ada nyeri tekan
hepar, yang diperberat dengan adanya pergerakan
abdomen, splenomegali didapatkan apabila AHP telah
menjadi kronik, selain itu, bisa didapatkan asites, ikterus,
serta tanda-tanda hipertensi portal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis
yang tinggi dengan pergeseran ke kiri, anemia, peningkatan
laju endap darah, peningkatan alkalin fosfatase,
peningkatan enzim transaminase dan serum bilirubin,
berkurangnya konsentrasi albumin serum dan waktu
protrombin yang memanjang memrnjukkan bahwa ada
kegagalan fungsi hati yang disebabkan AHP.Tes serologi
dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Kultur darah yang memperlihatkan bakterial pemicu
menjadi standar emas untuk menegakkan diagnosis secara
mikrobiologik.
Pada pemeriksaan penunjangyang lain, seperti pada
pemeriksaan foto toraks, dan foto polos abdomen
ditemukan diafragma kanan meninggi, efusi pleural,
atelektasis basiler, empiema atau abses paru. Pada foto
toraks PA, sudut kardiofrenikus tertutup, pada posisi
lateral sudut kostofrenikus anterior tertutup. Di bawah
diafragma, terlihat bayangan udara atau air fluid level.
Abses lobus kiri akan mendesak kurvatura minor. Secara
angiografik, abses merupakan daerah avaskular.
Pemeriksaan penunjang yang lain yaittt abdominal
CT-scan ata:u MM, ultrasonografi abdominal dan biopsi
hati, kesemuanya saling menunjang sehingga memiliki
-nilai diagnostik semakin tinggi. Abdominql CT-scan
memiliki sensitivitas 95-l00yo, dan dapat mendeteksi
luasnya lesi hingga kurang dari I cm. l.Iltrasound
abdomen memiliki sensitivitas 80-900 , Ultrasound-
Guided Aspiratefor Culture and Special Stains, dengan
kultur hasil aspirasi terpimpin dengan ultrasound
didapatkan positif 9002 kasus, sedangkan gallium dan
technectium radionuclide scanning memiliki sensitivitas
50-90%.
DIAGNOSIS
Menegakkan diagnosis AHP berdasar anamnesis,
pemeriksaan fisis dan laboratoris sefta pemeriksaan
penunjang. Diagnosis AHP kadang-kadang sulit
ditegakkan sebab gejala dan tanda klinis sering tidak
spesifik. Sedangkan diagnosis dini memberikan arti
penting dalam pengelolaan AHP sebab penyakit ini
dapat disembuhkan. Sebaliknya, diagnosis dan
pengobatan yang terlambat akan meningkatkan angka
kejadian morbiditas dan mortalitas. Diagnosis dapat
ditegakkan bukan hanya dengan CT-scan saja, meskipun
pada akhirnya dengan CT-scan memiliki nilai prediksi
yang tinggi untuk diagnosis AHP, demikian juga dengan
tes serologi yang dilakukan. Tes serologi yang negatif
menyingkirkan diagnosis AHA, meskipun ada pada
sedikit kasus, tes ini menjadi positif setelah beberapa
hari kemudian. Diagnosis berdasar pemicu yaitu
dengan menemukan bakteri pemicu pada pemeriksaan
kultur hasil aspirasi, ini merupakan standar emas untuk
diagnosis.
694 HEPATIOBILIER,
KOMPLIKASI
Saat diagnosis ditegakkan, menggambarkan keadaan
penyakit yang berat, seperti septikamia/bakterimia dengan
mortalitas 85olo, ruptur abses hati disertai peritonitis
generalisata dengan mortalitas 6-7yo, kelainan
pleuropulmonal, gagal hati, perdarahan ke dalam rongga
abses, hemobilia, empiema, fistula hepatobronkial, ruptur
kedalam perikard atau retroperitoneum.
Sesudah mendapat terapi, sering terjadi diatesis
hemoragik, infeksi luka, abses rekuren, perdarahan sekunder
dan terjadi rekurensi atau reaktifasi abses.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan AHP secara konvensional yaitu dengan
drainase terbuka secara operasi dan antibiotik spektrum
luas oleh sebab bakteri pemicu abses ada di dalam
cairan abses yang sulit dijangkau dengan antibiotika
tunggal tanpa aspirasi cairan abses. Penatalaksanaan saat
ini, yaitu dengan menggunakan drainase perkutaneus
abses intraabdominal dengan tuntunan abdomen ultra-
sound atau tomografi komputel komplikasi yang bisa
terjadi yaitu perdarahan, perforasi organ intraabdominal,
infeksi, atau pun terjadi kesalahan dalam penempatan
kateter untuk drainase, kadang-kadang padaAHP multipel
diperlukan reseksi hati.
Penatalaksanaan dengan menggunakan antibiotika,
pada terapi awal dipakai penisilin. Selanjutnya,
dikombinasikan antara ampisilin, aminoglikosida atau
sefalosporin generasi III dan klindamisin atau
metronidazol. Jika dalam waktu 48-72jam, belum ada
perbaikan klinis dan laboratoris, maka antibiotika yang
dipakai diganti dengan antibiotika yang sesuai
dengan hasil kultur sensitivitas aspirat abses hati.
Pengobatan secara parenteral dapat dirubah menjadi oral
setelah pengobatan parenteral selama l0-14 hari, dan
kemudian dilanjutkan kembali hingga 6 minggu
kemudian.
Pengelolaan dengan dekompresi saluran biliaris
dilakukanjika terjadi obstruksi sistem biliaris yaitu dengan
rute transhepatik atau dengan melakukan endoskopi.
PROGNOSIS
Mortalitas AHP yang diobati dengan antibiotika yang
sesuai bakterial pemicu dan dilakukan drainase yaitu
l0- l6%.Prognosis yang buruk apabila terjadi
keterlambatan diagnosis dan pengobatan, jika hasil kultur
darah y ang memperlihatkan bakterial pemicu multipel,
tidak dilakukan drainase terhadap abses, adanya ikterus,
hipoalbuminemia, efusi pleural atau adanya penyakit lain.
Perlemakan hati non alkoholik merupakan kondisi yang
semakin disadari dapat berkembang menjadi penyakit hati
lanjut. Spektrum penyakit perlemakan hati ini mulai dari
perlemakan hati sederhana (simple steatosis) sampai pada
steatohepatitis non alkoholik (nonalcoholic
steatohepatit s : NASH), fibrosis dan sirosis hati. Setelah
mendapat berbagai nama, seperti penyakit Laemrec non
alkoholik, hepatitis metabolik, dan hepatitis diabetes,
akhirnya steatohepatitis non alkoholik seperti yang
diperkenakan Ludwig tahun 1980 menjadi nama yang
dipergunakan secara luas. Istilah ini muncul setelah
Ludwig dan kawan-kawan melaporkan sekelompok pasien
yang dapat dikatakan tidak mengkonsumsi alkohol namun
memperlihatkan gambaran biopsi hati yang sulit dibedakan
dengan hepatitis akibat alkohol.
DEFINISI
Sampai saat ini masih ada beberapa ketidaksepahaman
dalam terminologi penyakit perlemakan hati, misalnya
mengenai pemilihan istilah perlemakanhati non alkoholik
(nonalcoholic fatty liver : NAFL) atau penyakit
perlemakan hati non alkoholik (nonalcoholic fatty liver
disease: NAFLD). Pada umumnya disepakati bahwa
steatohepatitis non alkoholik (nonalcoholic
steatohepatit s : NASH) merupakan perlemakan hati pada
tingkat yang lebih berat.
Dikatakan sebagai perlemakan hati apabila kandungan
lemak di hati (sebagianbesarterdiri atas trigliserida) melebihi
5o/o dari seluruh berat hati. sebab pengukuran berat hati
sangat sulit dan tidak praktis, diagnosis dibuat berdasar
analisis spesimen biopsi jaringan hati, yaitu ditemukannya
minimal 5- 10% sel lemak dari keseluruhan hepatosit.
Kriteria lain yang juga sangat penting yaitu
pengertian non alkoholik. Batas untuk menyatakan
seseorang minum alkohol yang tidak bermakna sempat
menjadi perdebatan, namun lebih banyak ahli yang
menyepakati bahwa konsumsi alkohol sampai 20 g per hari
masih bisa digolongkan sebagai non alkoholik.
EPIDEMIOLOGI
Dari banyak penelitian terbukti bahwa abnormalitas tes
firngsi hati akibat perlemakan hati maupun steatohepatitis
non alkoholik merupakan kelainan yang sangat sering
ditemukan di masyarakat. Angka yang dilaporkan sangat
bervariasi sebab metodologi survei yang berbeda-beda.
Prevalensi perlemakan hati non alkoholik berkisar
antara l5-20%o pada populasi dewasa di Amerika Serikat,
Jepang dan Italia. Diperkirak an20-30o/o di antarunyaberada
dalam tahap yang lebih berat (steatohepatitis non alkoholik).
Sebuah penelitian terhadap populasi dengan obesitas di
negara maju mendapatkan 60% perlemakan hati sederhana,
20-25% steatohepatitis non alkoholik dan 2-3% sirosis.
Dalam laporan yang sama disebutkan pula bahwa 70Yo
pasien diabetes melitus tipe2mengalami perlemakan hati,
sedangkan pada pasien dislipidemia angkanya sekitar
60%.
Di Indonesia penelitian mengenai perlemakan hati non
alkoholik masih belum banyak. Lesmana melaporkan 17
pasien steatohepatitis non alkohol k, rata-rataberumur 42
tahun dengan 29o/o gambaran histologi hati menunjukkan
steatohepatitis disertai fibrosis. Sebuah studi populasi
dengan sampel cukup besar oleh Hasan dkk mendapatkan
prevalensi perlemakan hati non alkoholik sebesar 30,6yo.
Faktor risiko penting yang dilaporkan yaitu obesitas,
diabetes melitus (DM) dan hipertrigliseridemia.
Steatohepatitis non alkoholik dapat terjadi pada semua
PERLEMAKAN HATI NON ALKOHOLIK
Irsan Hasan
695
696 HEPAT1OBILIER
usia, termasuk anak-anak, walaupun penyakit ini
dikatakan paling banyak pada dekade keempat dan kelima
kehidupan. Jenis kelamin yang dominan berbeda-beda
dalam berbagai penelitian, namun umumnya menunjukkan
adanya predileksi perempuan. Obesitas, DM tipe 2, dan
dislipidemia juga merupakan kondisi yang sering
berkaitan dengan perlemakan hati non alkoholik.
Walaupun demikian, steatohepatitis non alkoholik dapat
terjadi pada individu yang tidak gemuk tanpa faktor risiko
seperti di atas.
PATOGENESIS
Pengetahuan mengenai patogenesis steatohepatitis non
alkoholik masih belum memuaskan. Dua kondisi yang
sering berhubungan dengan steatohepatitis non alkoholik
yaitu obesitas dan diabetes melitus, serta dua
abnormalitas metabolik yang sangat kuat kaitannya
dengan penyakit ini yaitu peningkatan suplai asam lemak
ke hati serta resistensi insulin. Hipotesis yang sampai saat
ini banyak diterima yaitu the two hit theoryyatg diajukan
oleh Day dan James.
Hit pertama terjadi akibat penumpukan lemak di
hepatosit yang dapat terjadi sebab berbagai keadaan,
seperti dislipidemia, diabetes melitus, dan obesitas.
Seperti diketahui bahwa dalam keadaan nonnal, asam
lemak bebas dihantarkan memasuki organ hati lewat
sirkulasi darah arteri dan portal. Di dalam hati, asam lemak
bebas akan mengalami metabolisme lebih lanjut, seperti
proses re-esterifikasi menjadi trigliserida atau dipakai
untuk pembentukan lemak lainnya. Adanya peningkatan
massa jaringan lemak tubuh, khususnya pada obesitas
sentral, akan meningkatkan penglepasan asam lemak
bebas yang kemudian menumpuk di dalam hepatosit.
Bertambahnya asam lemak bebas di dalam hati akan
menimbulkan peningkatan oksidasi dan esterifikasi
lemak. Proses ini terfokus di mitokondria sel hati sehingga
pada akhirnya akan memicu kerusakan
mitokondria itu sendiri. Inilah yang disebut sebagai hit
kedua. Peningkatan stres oksidatif sendiri dapat juga
terjadi sebab resistensi insulin, peningkatan konsentrasi
endotoksin di hati, peningkatan aktivitas un-coupling
protein mitokondria, peningkatan aktivitas sitokrom P-
450 2El, peningkatan cadangan besi dan menurunnya
aktivitas anti oksidan. Ketika stres oksidatif yangterjadi
di hati melebihi kemampuan perlawanan anti oksidan,
maka aktifasi sel stelata dan sitokin pro inflamasi akan
berlanjut dengan infl amasi progresif, pembengkakan
hepatosit dan kematian sel, pembentukan badan
Mallory, serta fibrosis. Meskipun teori two-hit sangat
popular dan dapat diterima, agaknya penyempurnaan
akan terus dilakukan sebab makin banyak yang
berpendapat bahwa yang terjadi sesungguhnya lebih
dari dlua hit.
PERJALANAN PENYAKIT
Perjalanan alamiah penyakit perlemakan hati non alkoholik
masih belum jelas diketahui sebab masih terbatasnya
penelitian prospektif, tapi tampaknya sangat dipengaruhi
oleh derajat kerusakan jaringan. Selama ini disepakati
bahwa ada beberapa tingkat gambaran histologik
sepanjang perjalanan alamiah penyakit ini, yaitu
perlemakan hati sederhana, steatohepatitis, steatohepatitis
yang disertai fibrosis dan sirosis. Terbukti pula bahwa
setelah berkembang menjadi sirosis, perlemakan sebaliknya
makinmenghilang.
Pada sebuah penelitian terhadap 257 oratg pasien
perlemakan hati non alkoholik yang dipantau selama 3,5
sampai 1l tahun melalui biopsi hati, didapatkan 28o/o
mengalami kerusakan hati progresif, 59oh lidakmengalami
perubahan, dan I 3% justru membaik. Pada beberapa kasus
terlihat jelas perkembangan mulai dari steatosis menuju
steatohepatitis sampai akhirnya menjadi sirosis hati.
Sampai saat ini risiko mortalitas pasien-pasien
perlemakan hati non alkoholik masih menjadi kontradiksi.
Studi oleh Propst dan kawan-kawan membandingkan
probabilitas kesintasan (survival) 30 pasien steatohepatitis
non alkoholik dengan kontrol yang disesuaikan usia dan
jenis kelaminnya. Temyata kelompok pasien steatohepatitis
non alkoholikmemiliki kesintasan yang lebih pendek 5-10
tahun. Suatu penelitian retrospektif potong lintang
melaporkan l1 kematian di antara 299 pasien (3,1%).
Selanjutnya dalam studi lain didapatkan hanya 1 kematian
di afiara 42 pasien selama pemantauan 4,5 tahun, sehingga
mendukung pendapat mortalitas yang rendah dari studi
sebelumnya. Hasil sebaliknya ditunjukkan beberapa
penelitian terbaru. Studi terhadap 30 pasien steatohepatitis
non alkoholik yang diikuti lebih dari 10 tahun, mendapatkan
kesintasan 5 tahun hanya 670/o dan kesintasan l0 tahun
59%. Harus diingat bahwa semua data dikumpulkan secara
retrospektif dengan berbagai keterbatasan, sehingga
Gambar 1. Konsep patogenesis steatohepatitis non alkoholik
PERLEMAKAIY HITTI NON ALKOHOLIK 697
penelitian prospektifuntuk menilai mortalitas masih sangat
diperlukan.
Banyak faktor yang berperan dalam mortalitas pasien
dengan perlemakan hati non alkoholik, seperti obesitas,
diabetes melitus beserta komplikasinya, komorbiditas lain
yang berkaitan dengan obesitas, serta kondisi hatinya
sendiri. Belum ada publikasi yang secara jelas menilai
kontribusi faktor-faktor ini terhadap kematian pasien,
walaupun sebuah studi mendapatkan bahwa terjadinya
sirosis meningkatkan risiko relatif mortalitas.
Perbaikan histologikjuga dapat terjadi, khususnya pada
pasien-pasien dengan fibrosis minimal. Setelah mengalami
penurunan berat badan, histologi hati bisa membaik antara
lain berupa berkurangnya inflamasi serta Mallory bodies,
sampai perbaikan fibrosis. Tentunya hal ini terjadi jika
penurunan dilakukan secara bertahap, sebab terbukti
bahwa kehilangan berat badan mendadak justru memicu
progresi penyakit bahkan sampai mengalami gagal hati.
MANIFESTASI KLINIS
Sebagian besar pasien dengan perlemakan hati non
alkoholik tidak menunjukkan gejala maupun tanda-tanda
adanya penyakit hati. Beberapa pasien melaporkan adanya
rasa lemah, malaise, keluhan tidak enak dan seperti
mengganjal di perut kanan atas. Pada kebanyakan pasien,
hepatomegali merupakan satu-satunya kelainan fisis yang
didapatkan. Umumnya pasien dengan perlemakan hati non
alkoholik ditemukan secara kebetulan pada saat dilakukan
pemeriksaan lain, misalnya dalam medical check-up.
Sebagian lagi datang dengan komplikasi sirosis seperti
asites, perdarahan varises, atau bahkan sudah berkembang
menjadi hepatoma.
DIAGNOSIS
Biopsi hati merupakan baku emas (gold standard)
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dan
sejauh ini masih menjadi satu-satunya metoda untuk
membedakan steatosis non alkoholik dengan perlemakan
tanpa atau disertai inflamasi. Masih menjadi perdebatan
apakah biopsi hati perlu dilakukan sebagai pemeriksaan
rutin dalam proses penegakan diagnosis perlemakan hati
non alkoholik. Sebagian ahli mendukung dilakukannya
biopsi sebab pemeriksaan histopatologi mampu
menyingkirkan etiologi penyakit hati lain, membedakan
steatosis dari steatohepatitis, memperkirakan prognosis,
dan menilai progresi fibrosis dari waktu ke waktu. Alasan
dari kelompok yang menentang biopsi hati antara lain
prognosis yang umumnya baik, belum tersedianyaterapi
yang benar-benar efektif, dan risiko serta biaya dari
tindakan biopsi itu sendiri. Oleh sebab nya pemeriksaan
radiologis dan kimia darah terus menerus diteliti dan
dioptimalkan sebagai metoda pemeriksaan alternatif yang
bersifat non invasif.
Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang bisa secara
akurat membedakan steatosis dengan steatohepatitis, atau
perlemakan hati non alkoholik dengan perlemakan hati
alkoholik. Peningkatan ringan sampai sedang, konsentrasi
aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotrans-
ferase (ALT), atau keduanya merupakan kelainan hasil
pemeriksaan laboratorium yang paling sering didapatkan
pada pasien-pasien dengan perlemakan hati non alkoholik.
Beberapa pasien datang dengan enzim hati yang
normal sama sekali. Kenaikan enzimhati biasanya tidak
melebihi empat kali dengan rasio AST:ALT kurang dari
satu, namun pada fibrosis lanjut rasio ini dapat mendekati
atau bahkan melebihi satu. Perlu menjadi perhatian
beberapa studi yang melaporkan bahwa konsentrasi AST
dan ALI tidakmemiliki korelasi dengan aktivitas histologis,
bahkan konsentrasi enzim dapat tetap normal pada
penyakit hati yang sudah lanjut. Pemeriksaan laboratorium
lain seperti fosfatase alkali, g-glutamiltransferase; feritin
darah atau saturasi transferin juga dapat meningkat,
sedangkan hipoalbuminemia, waktu protrombin yang
memanjang, dan hiperbilirubinemia biasanya ditemukan
pada pasien yang sudah menjadi sirosis.
Dislipidemia ditemukan pada 2l-83oh pasien dan
biasanya berupa peningkatan konsentrasi trigliserida.
sebab diabetes merupakan salah satu faktor risiko
perlemakan hati non alkoholik, maka tidak jarungada
pula peningkatan konsentrasi gula darah.
Evaluasi Pencitraan
Berbagai modalitas pencitraan telah dicoba untuk
mendeteksi perlemakan hati. Agaknya ultrasonografi
merupakan pilihan terbaik saat ini, walaupun
computerized tomography ( CT ) danmagnetic resonance
imaging (MM)juga dapat dipakai . Pada ultrasonografi,
infiltrasi lemak di hati akan menghasilkanpeningkatan difus
ekogenisitas (hiperekoik, bright liver) bila dibandingkan
dengan ginjal. Sensitivitas USG 89Yo dan spesivisitasnya
93%o dalam mendeteksi steatosis. Terbukti ketiga teknik
pencitraan di atas memiliki sensitivitas yang baik untuk
mendeteksi perlemakan hati non alkoholik dengan deposisi
lemakdi hati lebih dari 30%, namun tidak satupun dari ketiga
alat ini dapat membedakan perlemakan hati sederhana
dari steatohepatitis.
Infiltrasi lemak di hati menghasilkan gambar parenkim
hati dengan densitas rendah yang bersifat difus pada Cl
meskipun adakalanya berbentuk fokal. Gambaran fokal ini
dapat disalahartikan sebagai massa ganas di hati. Pada
keadaan seperti itu MRI bisa dipakai untuk membedakan
nodul akibat keganasan dari infiltasi fokal lemak di hati.
698 HEPAI1OBILIER
Histologi
Secara histologis, perlemakan hati non alkoholik tidak
dapat dibedakan dengan kerusakan hati akibat alkohol.
Gambaran biopsi hati antara lain berupa steatosis, infiltrasi
sel radang, hepatocyte ballooning dan nekrosis, nukleus
glikogen, Malloryb hyaline, dan fibrosis.
Ditemukannya fibrosis pada perlemakan hati non
alkoholik menunjukkan kerusakan hati lebih lanjut dan
lebih berat. Dari berbagai penelitian terhadap gambaran
histologi hati yang pernah dilakukan terlihat bahwa
fibrosis dalam berbagai derajat ditemukan p adahampi 66oh
kasus ketika diagnosis ditegakkan, 25% di arftatanya
dengan fibrosis berat (fibrosis septa atau sirosis) danl4o/o
sirosis nyata.
Karakteristik histologis perlemakan hati non alkoholik
yaitu ditemukannya perlemakan hati dengan atau tanpa
inflamasi. Perlemakan umumnya didominasi oleh gambaran
sel makrovesikular yang mendesak inti hepatosit ke tepi
sel. Pada tahap awal atau steatosis ringan, lemak ditemukan
pada zona 3 hepatosit. Inflamasi merupakan komponen
dasar untuk menyatakan adanya steatohepatitis non
alkoholik. Sel-sel inflamasi ini terdiri dari netrofil dan
sel mononuklear yarrg ditemukan pada lobulus-lobulus
hati. Bila sel-sel inflamasi tidak ditemukan berarti pasien
masih berada dalam tahap perlemakan hati saja. Adanya
badan Mallory dan anak inti glikogen merupakan variasi
dari gambaran steatohepatitis non alkoholik. Biasanya
badan Mallory ini memiliki ukuran lebih kecil darip adayang
biasa ditemukan pada steatohepatitis alkoholik.
Sampai saat ini masih ada perbedaan pendapat
mengenai interpretasi histopatologis steatohepatitis non
alkoholik. Kontroversi terutama mengemuka dalam hal
penentuan kriteria untuk membedakan perlemakan hati
sederhana dengan steatohepatitis non alkoholik. Di
samping itu, meskipun penilaian derajat fibrosis hampir
seragam, para ahli patologi seringkali tidak sepaham
menyangkut grading inflamasi. Klasifikasi dari Brunt
merupakan kriteria histopatologis yang banyak dipakai
untuk menentukan derajat steatohepatitis non alkoholik.
PENATAIAKSANAAN
Sampai sekarang modalitas pengobatan yang terbukti baik
masih terbatas. Belum ada terapi yang secara universal
dapat dikatakan efektif, strategi pengobatan cenderung
dilakukan <iengan pendekatan empiris sebab patogenesis
penyakit juga belum begitu jelas diketahui. Penelitian terapi
medikamentosa steatohepatitis non alkoholik yang
dipublikasikan sebagian besar merupakan uji klinis tanpa
kontrol. Penelitian yang menggunakan kontrol umunmya
dilakukan terhadap pasien dalarn jumlah kecil atau
bervariasi dalam menetukan kriteria steatohepatitis dan
parameter keberhasilan. Oleh sebab itu, pengobatan lebih
ditujukan pada tindakan untuk mengontrol faktor risiko,
seperti memperbaiki resistensi insulin dan mengurangi
asupan asam lemak ke hati, selanjutnya baru pemakaian
obat yang dianggap memiliki potensi hepatoprotektor.
Pengontrolan Faktor Risiko
Mengurangi Berat Badan dengan Diet dan Llatihan
Jasmani. Intervensi terhadap gaya hidup dengan tujuan
mengurangi berat badan merupakan terapi lini pertama bagi
steatohepatitis non alkoholik. Target penurunan berat
badan yaitu untuk mengoreksi resistensi insulin dan
obesitas sentral, bukan untuk memperbaiki bentuk tubuh.
Grading untuk
Steatosis
Gnde 1
Grade 2
Grade 3
Grading untuk
Steatohepatitis
Gnde 1
Steatosis
Degenerasi balon
lnflamasi lobular
lnflamasi portal
Grade 2, sedang
Steatosis
Degenerasi balon
lnflamasi lobular
lnflamasi portal
Grade 3, berat
Steatosis
Degenerasi balon
lnflamasi lobular
lnflamasi portal
Staging untuk Fibrosis
Stage 1
Stage 2
Stage 3
Sfage 4
< 33% hepatosit terisi lemak
33-66% hepatosit terisi lemak
> 66% hepatosit terisi lemak
Ringan
didominasi makrovesikular,
melibatkan hingga 66% dari
lobulus
kadangkala terlihat; di zona 3
hepatosit
inflamasi akut tersebar dan
ringan (sel PMN), kadangkala
inflamasi kronik (sel MN)
tidak ada atau ringan
berbagai derajat, biasanya
campuran makrovesikular dan
mikrovesikular
jelas terlihat dan ada di
zona 3
adanya sel PMN dikaitkan
dengan hepatosit yang
mengalami degenerasi balon,
fibrosis periselular: inflamasi
kronik ringan mungkin ada
ringan sampai sedang
meliputi > 66% lobulus
(panasinar), umumnya
stetatosis campuran
nyata dan terutama di zona 3
inflamasi akut dan kronik yang
tersebar; sel PMN
terkonsentrasi di area zona 3
yang mengalami degenerasi
balon dan fibrosis
perisinusoidal
ringan sampai sedang
fibrosis perivenuler zona 3,
perisinusoidal, periselular;
ekstensif atau fokal
seperti di atas, dengan fibrosis
periportal yang fokal atau
ekstensif
fibrosis jembatan, fokal atau
ekstensif )
strosrs
PERLEMAKAT{ HATI NON ALKOHOLIK 699
Penurunan berat badan secara bertahap terbukti dapat
memperbaiki konsentrasi serum aminotransferase (AST
dan ALT) serta gambaran histologi hati pada pasien
dengan steatohepatitis non alkoholik. Erikson dkk
melaporkan efek penurunan berat badan pada tiga pasien
yang sebelumnya mengalami kelebihan berat antara 50-
60%o. Ternyata semua mengalami perbaikan dengan
konsentrasi enzim aminotransferase mendekati normal, dan
dua pasien menunjukkan normalisasi histologi hati. Sebuah
studi lain di Jepang yang menggunakan intervensi diet
dan olahraga untuk menurunkan berat badan juga
memberikan hasil yang sama. Perlu diperhatikan bahwa
penurunan berat badan terlalu drastis atau fluktuasi berat
badan yang bolak-balik naik turun (sindrom yo-yo) justru
memicu progresi penyakit hati. Hal ini terjadi akibat
meningkatnya aliran asam lemak bebas ke hati sehingga
peroksidasi lemakpun turut meningkat. Sebaliknya
penurunan berat badan bertahap ternyata tidak mudah
dilakukan dan seringkali sulit untuk dipertahankan.
Latihan jasmani dan pengaturan diet menjadi inti terapi
dalam usaha mengurangi berat badan. Aktivitas fisik
hendaknya berupa latihan bersifat aerobik paling sedikit
30 menit sehari. Sangat penting untuk mencapai target
denyut nadi, namun tidak perlu menjalankan latihan yang
terlalu berat.
Esensi pengaturan diet tidak berbeda dengan diet pada
diabetes: mengurangi asupan lemak total menjadi <30%
dari total asupan energi, mengurangi asupan lemakjenuh,
mengganti dengan karbohidrat kompleks yang
mengandung setidaknya 15 gr serat serta kaya akan buah
dan sayuran. Walaupun dianjurkan untuk merujuk pasien
kepada ahli gizi untuk mendapatkan pengetahuan lebih
rinci mengenai pengaturan diet, namun setiap dokter
diharapkan mampu memberi informasi prinsip diet rendah
lemak yang sesungguhnya tidaklah terlalu rumit.
Mengurangi berat badan dengan tindakan bedah. Setelah
gagal dengan pengaturan diet dan latihan jasmani tidak
jarang pasien beralih kepada terapi pembedahan. Beberapa
penelitian melaporkan manfaat operasi bariatrik terhadap
pasien dengan perlemakan hati. Terlihat adanya perbaikan
pada gambaran histologi hati serta parameter umum
sindrom metabolik. Sekali lagi harus diingat potensi
timbulnya eksaserbasi steatohepatitis pada penurunan
berat badan yang terlalu cepat.
Terapi Farmakologis
Antidiabetik dan insulin sensitizer. Metformin
meningkatkan kerja insulin pada sel hati dan menurunkan
produksi glukosa hati. Lin dkk menunjukkan perbaikan
penyakit perlemakan hati pada model hewan dengan
steatohepatitis nonalkoholik. Hal ini dianggap terjadi
melalui penghambatan TNFa sehingga terjadi perbaikan
insulin, downregoilatlon konsentrasi UCP-2 messenger
RNA di hati, dan perurunan pengikatan DNA oleh SREBP-
1 pada ekstrak hati tikus.
Penelitian lain dilakukan oleh Marchesini dkk. Empat
belas pasien steatohepatitis nonalkoholik mendapat terapi
metformin 3 x 500 mg/hari selama 4 bulan dan sebagai
kelompok kontrol yaitu 6 pasien steatohepatitis
nonalkoholikyang hanya mendapat terapi diet. Didapatkan
perbaikan konsentrasi rata-rata S GPT, peningkatan
sensitivitas insulin, dan penurunan volume hati pada
pasien yang mendapatkan terapi metformin. Namun
sayangnya, pada penelitian ini tidak dilakukan evaluasi
histopatologis setelah terapi.
Tiazolidindion yaitu obat antidiabetik yang bekerja
sebagai ligan untuk PPARg dan memperbaiki sensitivitas
insulin pada jaringan adiposa. Selain itu, tiazolidindion
juga menghambat ekspresi leptin dan TNFcr, konstituen
yang dianggap terlibat dalam patogenesis steatohepatitis
nonalkoholik. ada 3 tiazolidindion yang telah
diproduksi. Pertama, troglizaton telah ditarik dari
peredaran sebab memicu kerusakan hati, termasuk
beberapa kematian akibat penyakit hati. Caldwell dkk
menggunakan obat ini sebelum ditarik dari peredaran.
berdasar penelitiannya, ditemukan normalisasi enzim
tanpa perbaikan histologis pada 7 dari 10 pasien
steatohepatitis nonalkoholik yang diterapi troglizaton
selama 6 bulan. Kedua, rosiglitazon yang telah diteliti
selama setahun pada 25 pasien dengan steatohepatitis
non alkoholik. Konsentrasi enzim-enzim hati (AST,
fosfatase alkali dan g-glutamil transpeptidase) membaik
secara bermakna seperti juga sensitivitas insulin. Biopsi
hati yang dilakukan pasca terapi menunjukkan adanya
perbaikan deraj at hbrosis sentrilobular. Adanya beberapa
kasus gangguan hati akibat rosiglitazon, diperlukan studi
terkontrol lebih besar untuk menilai manfaat dan
keamanan obat ini. Obat ketiga yaitu pioglitazon yang
paling tidak telah dilaporkanpadatiga studi .
Ketiganya membuktikan terjadinya perbaikan pada
aminotransferase, dua penelitian juga disertai perbaikan
derajat steatosis dan nekroinflamasi. Sayangnya
penelitian ini melibatkan sampel kecil, delapan
sampai sepuluh pasien, sehingga dibutuhkan penelitian
lanjutan dengan sampel lebih besar.
Obat anti hiperlipidemia. Studi menggunakan gemfibrozil
menunjukkan perbaikan AIT dan konsentrasi lipid setelah
pemberian obat selama satu bulan, namun evaluasi histologi
tidak dilakukan. Uji klinis terhadap statin juga telah
dilakukan. Sebuah studi pendahulan dengan sampel kecil
memperlihatkan perbaikan parameter biokimiawi dan
histologi pada sekelompok pasien yang mendapat
atorvastatin. Sebaliknya studi lain menunjukkan tidak
adanya perbedaan bermakna antara kontrol dan pasien
yang menggunakan berbagai jenis statin.
Antioksidan. berdasar patogenesisnya, terapi
antioksidan diduga berpotensi untuk mencegah progresi
700 HEPATOBILIER,
steatosis menjadi steatohepatitis dan fibrosis. Antioksidan
yang pernah dievaluasi sebagai alternatif terapi pasien
perlemakan hati non alkoholik antara lain vitamin E
(a-tokoferol), vitamin C, betain dan N-asetilsistein.
Penelitian-penelitian sebelumnya telah menunjukkan
bahwa vitamin E menghambat produksi sitokin oleh
lekosit. Sementara itu uji klinis pada manusia
menunjukkanbahwavitamin E dengan dosis sampai 300
IUlhari, dapat menurunkan konsentrasi TGF-P,
memperbaiki inflamasi dan fibrosis, seperti studi yang
melibatkan 12 pasien dengan steatohepatitis berdasar
biopsi dan 10 pasien dengan perlemakan hati yang
mendapat vitamin E 300 Iu/hari selama setahun. Tes fungsi
hati menunjukkan perbaikan bermakna dibandingkan data
awal, sedangkan derajat steatosis, inflamasi dan fibrosis
membaik atau tetap stabil pada sembilan pasien dengan
steatohepatitis yang menjalani biopsi hati ulangan pasca
terapi. Studi lain dilakukan terhadap 45 pasien dengan
steatohepatitis non alkoholik yang menerima kombinasi
vitamin E 1000 IUlhari dan vitamin C 1000 IU/hari atau
plasebo selama enam bulan. Ternyata tidak terlihat
perbedaan bermakna antara kelompok kontrol dan
plasebo dalam enzim-enzim hati, derajat steatosis dan
aktivitas nekroinflamasi. Untuk memastikan potensi
efikasi vitamin E terhadap pasien perlemakan hati non
alkoholik masih diperlukan penelitian terkontrol dengan
jumlah lebih besar.
Betain berfungsi sebagai donor metil dalam
pembentukan lesitin dalam siklus metabolik metionin. Pada
sebuah penelitian oleh grup dari klinis Mayo, betain 20
mglhari diberikan pada delapan pasien dengan
steatohepatitis non alkoholik selama l2 bulan. Pascaterapi
terlihat perbaikan bermakna konsentrasi ALT, steatosis,
aktivitas nekroinflamasi dan fibrosis.
Hepatoprotektor. Ursodeoxycholic acid (UDCA ) yaitu
asam empedu dengan banyak potensi, seperti efek
imunomodulator, pengaturan lipid, dan efek sitoproteksi.
Pertama kali dipakai secara empiris pada seorang
perempuan berusia 66 tahun dengan steatohepatitis non
alkoholik yang menunjukkan normalisasi enzim
transaminase setelah terapi UDCA selama satu tahun.
Sampai saat ini ada empat uji klinis terbuka untuk
menilai manfaat terapi UDCA pada pasien steatohepatitis
non alkoholik. Pada sebuah studi terhadap
40 pasien yang mendapat UDCA I 3 - I 5 mgkglhai selama
satu tahun terbukti adanya perbaikan ALT, fosfatase
alkali, g-GT, dan steatosis, namun tidak ada perbaikan
bermakna dalam derajat inflamasi dan fibrosis. Pada studi
lain tes fuqgsi hati mengalami perbaikan pada 13 pasien
setelah mendapat UDCA l0 mglkglhari selama 6 bulan.
Studi paling akhir menyangkut UDCA dilakukan terhadap
24 pasien dengan dosis 250 mgtigakali sehari selama 6-12
bulan. Dilaporkan adanya perbaikan konsentrasi
aminotransferase dan petanda fibrogenesis.
PENYAKIT HATI PADA KEHAMILAN
Ada beberapa kelainan hati spesifik yang terjadi pada
kehamilan seperti chol es tas is of pregnancy dan acute fatty
liver of pregnancy.
pemicu penyakit hati akut seperti hepatitis virus A,
B dan C, drug induced liver injury dapatjuga te{adi pada
kehamilan. Penyakit hati menahun juga tidak jarang
menyertai suatu kehamilan seperti hepatitis C kronik,
hepatitis B kronik, hepatitis autoimun, steatohepa-titis, dan
yang paliag banyak disebut yaitu acute fatty liver of
pregnancy dan kolestasis.
Beberapa keadaan fisiologis yang dapat berubah pada
kelainan hati tetap dalam batas normal, selama kehamilan
sebagian besar tes laboratorium termasuk tes fungsi hati.
ada beberapa pengecualian seperti konsentrasi
albumin serum, blood urea nitrogen (B[IN) dan hemo-
globin yang lebih rendah dan peningkatan konsentrasi
alfa feto protein serum, sel darah putih, alkali fosfatase
dan trigliserida. Nilai laboratorium ini akan kembali
normal segera setelah persalinan, tidak berkepanjangan
sehingga hendaknya tidak dipersepsikan sebagai bukti
suatu penyakit. Perubahan-perubahan fisisiologis
tertentu yang terjadi selama kehamilan dapat
memicu efek negatif jangka panjang, terutama
meningkatnya sintesis kolesterol oleh hati dan ekskresinya
ke dalam empedu yang dapat memicu peningkatan
konsentrasi kolesterol dalam empedu. Perubahan-
perubahan ini mungkin berperan dalam pembentukan batu
empedu pada perempuan multipara.
Peningkatan konsentrasi alkali fosfatase serum dapat
membingungkan pada kondisi tertentu dan memerlukan
penjelasan lebih jauh. Abnormalitas ini biasanya tidak
meningkat melebihi empat kali lipat dan bermanifestasi
pada trimester ketiga kehamilan. Enzim ini berasal dari
plasenta dan konsentrasinya dalam serum akan kembali
ke angka normal pada minggu ketiga setelah persalinan,
hal ini tidak diikuti dengan abnormalitas aminotransferase,
namun demikian mungkin dijumpai peningkatan ringan
bilirubin. Apabila terjadi peningkatan alkali fosfatase,
konsentrasi 5' nukleotidase dan gamma glutamil
transpeptidase merupakan tes yang bermanfaat sebab
kedua parameter ini tetap normal apabila tanpa adanya
penyakit hati.
Hubungan antara penyakit hati dan kehamilan yang
jarung tapi bersifat dramatis, dengan efek potensial
berbahaya baik terhadap ibu maupun terhadap janin.
Beberapa pertimbangan perlu diambil apabila penyakit hati
dijumpai selama kehamilan. Keadaan ini antaralain
pada trimester kehamilan, tingkatan dan pemicu
abnormalitas tes hati, status kesehatan pasien sebelum
kehamilan dan riwayat epidemiologis terpapar suatu faktor
risiko yang dapat memainkan peran sebagai pemicu
penyakit. Informasi ini sangat penting untuk membuat
diagnosis yang masuk akal dan merencanakan pendekatan
yang cerdas dalam penatalaksanaan pasien. Pada
perempuan hamil yang sebelumnya sehat, pendekatan
klinis yang berguna yaitu pendekatan berdasar
klasifikasi dari Knox dan Kaplan (Tabel 1) yang
menunjukkan hubungan penyakit hati dengan waktu
munculnya.
Trimester Pertama &
Kedua
Trimester Ketiga
a
a
Jaundice dengan
hiperemesis gravidarum
Cholestasrs of pregnancy
Sindrom Dubin Johnson
Cholesfasls of pregnancy
Sindrom Dubin Johnson
Acute fatty liver of
pregnancy
Toksemia gravidarum
dengan keterlibatan hati
Ruptur hati akut
Sindrom Budd-Chiari
a
a
702
PENYAKIT HAII PADA KEHAMILAI\I 703
+
+
++/+++
nl/nl +/nl
+l+ +/nl
+/++ +l++
+/nl +
nl +
++l+++
nl
Pada perempuan hamil dengan penyakit hati akut dan
riwayat penyakit sebelumnya yang relevan atau risiko
epidemiolo gis yang teridentifikasi, diagnosis tambahan
berikut ini dapat dibuat yaitu hepatitis virus, batu empedu,
penyakit hati kronis yang mendasari, drug-induced hepa-
titis atau penyakit liver alkoholik. Perempual yar,g
sebelumnya sehat tidak disingkirkan dari kemungkinan
diagnosis-diagnosis ini . Intinya semua penyakit hati
dapat dijumpai pada kehamilan, dan tentu saja kebalikan
pernyataan ini tidak berlaku sebab acutefatty liver
of pregnancy, toksemia kehamilan dan intrahepatic
cholestas is of pregnancy yaitu penyakit-penyakit yang
hanya didiagnosis pada perempuan hamil.
Di samping trimester kehamilan dan risiko epidemiologis,
profil biokimia dari tes hati juga berguna dalam diagnosis
banding. (Thbel 2 dan 3)
ALT/AST Bilirubin Komentar
Kehamilan normal
(trimester 3)
Hiperemesis gravidarum
I ntrahepatic cholesfasis of
pregnancy (trimester 3)
Batu empedu (semua
trimester)
Sindrom Dubin-Johnson
(trimester kedua dan
ketiga)
nl = normal
+ = peningkatan ringan (kurang dari 4 kali lipat)
a+ = psningkatan sedang (empat kali sampai enam kali lipat)
+++= peningkatan bermakna (lebih dari enam kali lipat)
ALP ALT/AST Bilirubin Komentar
+l++ Fat$ liver of pregnancy,
hepatitis virus, toksemia
dengan infark hati, drug-
+/nl induced hepatitis
Toksemia gravidarum, HELLP,
penyakit hati kronik
Beberapa keadaan tertentu sering menyertai kehamilan.
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Hiperemesis gravidarum merupakan suatu sindrom yang
jarang dan terjadi hampir eksklusif pada trimester pertama.
Bilirubin dan alkali fosfatase dapat meningkat secara
ringan, aminotransferase dapat abnormal secara ringan.
Sindrom ini biasanya berulang pada kehamilan berikutnya.
I NTRAH EPATIC CH O LESTAS'S OF P REG N AN CY
Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) juga
diistilahkan cho I es tYts is of pregnancy, benign recurrent
cholestasis of pregnancy atau pruritus gravidarum.
Insidensi sindrom ini bervariasi secara geografis. Beberapa
negara Eropa (Swedia, Polandia) dan beberapa negara
Amerika Selatan (Chili) melaporkan insidensi sebesar 100%,
sedangkan di negara-negara Eropa yang lain insidensi ICP
dilaporkan sebanyak 0,1 dan 0,2o/o. pemicu ICP masih
belum diketahui. Walaupun ICP secara khas terjadi pada
kehamilan trimester ketiga, namun beberapa kasus terjadi
pada kehamilan I 3 minggu.
Gambaran klinis sindrom ini bervariasi dari bentuk yang
sangat ringan di mana satu-satunya kelainan yaitu
pruritus sampai kolestasis yang berat dengan defisiensi
vitamin K dan perdarahan postpartum yang bermakna.
Kondisi ini biasanya ringan bagi si ibu, namun demikian
ada peningkatan insidens prematuritas, distres fetus
dan lahir mati. ICP akan terjadi pada kehamilan berikutnya
dan sering bersifat familial. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa histokompabilitas antigen HLA-BW
16 sering dijumpai pada perempuan dengan riwayat ICP
jika dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat.
Sampel histologis hati menunjukkan kolestasis fokal dan
ireguler yang ringan. Tidak ada karakteristik khas
yang membedakan dengan jenis kolestasis lain. Tbrapinya
terdiri dari terapi suportif, kolestiramin lO-l2glhari dapat
diberikan untuk menghilangkan pruritus dan pemberian
vitamin K secara parenteral. Vitamin K diberikan sebab
ada 20Yo pefingkatan kemungkinan terjadinya
perdarahan ut ervs postpartum yang diperkirakan berkaitan
dengan malabsorpsi vitamin K yang terjadi secara sekunder
akibat kolestasis.
ACUTE FATTY LIVER OF PREGNANCY
Diskripsi klinis yang jelas dari sindrom ini pertama kali
digambarkan oleh Sheehan pada tahun 1940. Namun
demlkianfatty liver pada perempuan yang kritis selama
periode puerperium pertama kali dicatat pada tahun 1957.
Kondisi ini jarang terjadi, diperkirakan satu kasus dalam
13000 persalinan. Pada sebagian besar kasus tidak
ditemukan faktor risiko yang definitif. Pada beberapa
kasus, dosis tinggi tetrasiklin intravena dan infeksi
pernapasan akut digambarkan mendahului sindrom ini'
Sebagai tambahan beberapa keterkaitan dengan kondisi
di bawah ini pemah ditemukan yaitu kehamilan kembar
atau lebih, fetus laki-laki, kehamilan pertama, hipertensi
arteial, edema perifer, dan proteinuria.
Awitan gejala biasanya antara minggu 30 dan 38
kehamilan. Gejala yang menonjol yaitu nausea, muntah,
dan nyeri abdomen. Jaundice biasanya terjadi antara I
minggu sampai 10 hari dari awitan gejala. Bisa terjadi gejala
pertama yaitu koma, gagal ginjal atau perdarahan
walaupun jarang. Asites dapat terjadi pada 50% pasien.
Sherlock melaporkan dua gambaran laboratoris yang khas
+/++
704 HEFAI1OBILIER
pada sindrom ini yaitu peningkatan konsentrasi asam urat
(mungkin berkaitan dengan kerusakan jarin gan) dan giant
platelet dengan basophilic stippling. Kondisi ini tidak
dijumpai pada hepatitis virus akut dan mungkin berguna
dalam diagnosis banding. Pasien dengan acutefatty liver
of pregnancy dapat menunjukkan hipoglikemia berat,
serum amonia yang tinggi, dan hiperaminoasidemi
generalisata.
Biopsi hati mungkin diperlukan untuk membedakan
sindrom ini dari hepatitis virus akut. Hati pucat dan kecil
dengan hepatosit pucat dan membengkak lerutamapada
daerah perisentral. Area periportal biasanya tidak terlibat.
Dengan pewarnaan lemak khusus, liver yang bengkak diisi
droplet lemak mikrovesikular. Nukleus tetap berada di
tengah-tengah sel berlawanan dengan suatu sindrom di
mana ada droplet deposit lemak yang besar dan
vakuola lemak mendorong nukleus ke tepi.
Sherlock dan Riely menunjukkan adanya tumpang
tindih antara toksemia kehamilan dan acute fatty liver of
pregnancy. Tabel 4 membandingkan dua hal ini.
Nyeri abdomen
Jaundice
Transaminase serum
(kali normal)
Scan
Biopsi Hati
Gagal hati
albumin intravena merupakan terapi adjuvan yang penting.
Hemodialisis dapat membantu. Jika pasien tidak mengalami
jaundice atau perpanjangan waktu protrombin, persalinan
hendaknya dilakukan dengan prosedur obstetri standar.
Jika penyakit hati sangat berat, fetus hendaknya segera
dilahirkan tanpa ditunda lagi. Terapi dengan heparin atau
antitrombin III tidak memuaskan. Transplantasi hati
merupakan pilihan dan hendaknya dipertimbangkan.
TOKSEMIAGRAVIDARUM
Toksemia gravidarum merupakan suatu sindrom yang
pemicu nya belum diketahui dan terjadi setelah kehamilan
20 minggu. Derajat keparahannya bervariasi dari kasus
yang tidak menampakkan gejala klinis sampai preeklamsia
dengan edema, proteinuria, hipertensi arterial sampai
eklamsia dengan kejang. Toksemia dilaporkan terjadi pada
5% kehamilan. Faktor risikonya meliputi kehamilan pada
usia yang sangat muda atau usia fua, kehamilan pertmna,
kehamilan kembar atau lebih, diabetes melitus, hipertensi
yang telah diderita sebelum hamil, dan riwayat toksemia
maternal.
Preeklamsia yaitu problem klinis yang umum dan
diperkirakan 50oh dari pasien dengan sindrom ini
menunjukkan abnormalitas ringan aminotransferase dan
alkali fosfatase. Sampel biopsi hati dari pasien-pasien ini
biasanya menunjukkan abnormalitas histologis yang
ringan. Perubahan yang karakteristik yaitu perdarahan
peripartum, deposisi fibrin yang tersebar dan perdarahan
subkapsular. Deposit fibrin menyumbat sinusoid hepatika
diikuti dengan nekrosis sel hati pada tempat yang sama.
Apabila nekrosisnya berat, daerah-daerah perdarahan hati
dapat dijumpai. Diagnosis banding utamanya yaitu
sindrom koagulasi intravaskular difus. Pada kasus yang
sangat berat ruptur hati dengan perdarahan intraperitonial
masifmungkin te{adi.
Terapi terhadap keterlibatan liver dalam sindrom ini
yaitu terapi terhadap preeklamsia/eklamsia itu sendiri.
Apabila gej ala-gej ala sindrom preeklamsi/eklamsi ini
tidak terkendali evakuasi uterus hendaknya
dipertimbangkan secara serius. Evakuasi uterus ini akan
berakibat resolusi sempuma baik keterlibatan hati maupun
preeklamsia/eklamsia itu sendiri.
RUPTUR HATI
ada hubungan yangjelas antara keterlibatan hati pada
preeklamsia dengan ruptur hati spontan yang berakibat
fatal. DiperkirakanT5o/o sampai 85% pasien hamil yang
mengalami ruptur hati menderitapreeklamsia. Apabila hal
ini terjadi, mortalitas ibu dan anak diperkirukat 50Yo.
Diagnosis dibuat berdasar kecurigaan klinis yang
dibantu dengan CT scan dan liver spleen scan. Scan ini
5Oo/o
100yo
<10
Perubahan difus
Lemak
mikrovesikular
Terjadi
1O0o/o
4Oo/o
>10
Abnormalitas
fokal
Fibrin (sinusoid)
Tidak terjadi
Pada review dari 140 kasts acute fatty liver of
pregnancy, 460/o pasien mengalami preeklamsia atau
eklamsia dan secara mengejutkan menunjukkan hubungan
yang erat. berdasar atas banyaknya kesamaan antara
acute fatty liver of pregnancy dan toksemia kehamilan
(trimester ketiga, kehamilan kembar atau lebih, kehamilan
pertama), Reily mengembangkan hipotesis bahwa kedua
keadaan ini dapat merupakan spektrum dari suatu
penyakit yang sama.
Sampai akhir tahun l970an, mortalitas maternal dan
fetus dilaporkan mendekati 85%. Reily menglihtng 44%o
kematian maternal dan 47Yo kematian fetus. Perubahan
dalam mortalitas ini diperkirakan terjadi sebab
pendeteksian dini bentuk yang paling ringan dari sindrom
ini dan penerapan persalinan dini. Pasien yang selamat
dari acutefatty liver of pregnancy ditemukan mengalami
gejala sisa jangka panjang. Dua puluh perempuan yang
mengalami sindrom ini lalu hamil lagi dilaporkan tidak
mengalami sindrom yang sama pada kehamilan berikuhrya.
Terapi terdiri atas pengenalan dini penyakit dan
persalinan dini. Seksio sesaria dapat meningkatkan
survival dari ibu maupun fetw. Fresh frozen plasma dan
Acute Fatty Liver Toksemia
PETiIYAXIT HATI PADA KEHAMILIIN 705
menunjukkan filling defect mdtipel berkaitan dengan
nekrosis iskemik. Frl/ing defect niterutama dijumpai dekat
permukaan hati. Apabila hasil scan ekuifokal, arteriografi
hati yaitu metode terbaik unhrk menegakkan diagnosis.
Ruptur lobus kanan hati terjadi pada kira-kira 900/o kasus
yang dilaporkan. Pasien biasanya mengalami nyeri abdo-
men mendadak dan distensi, hipotensi dan syok tidak
jarang terjadi. Pungsi peritonial menunjukkan darah. Diag-
nosis banding utamanya yaitu ruptur uterus. Terapinya
yaitu pembedahan, namun pendekatan bedah spesifrk
dalam penatalaksanaan ruptur hati masih bersifat
kontroversial. Seringkali reseksi hati atau lobektomi
merupakan pilihan terapi.
SINDROM BUDD.CHIARI
Sindrom Budd-Chiari tidak berkaitan secara eksklusif
dengan kehamilan. Sesungguhnya sindrom ini terjadi
dengan frekuensi yang sama pada pria dan perempuan.
Pada perempuan tampaknya ada hubungan dengan
konsumsi pil kontrasepsi, namun demikian tidak ada
cukup bukti untuk menyokong hubungan ini .
Walaupun sering digambarkan sebagai tiombosis vaskular
pada kehamilan, insidensi sesungguhnya sindrom ini belum
diketahui.
Pada kehamilan, sindrom Budd-Chiari biasanya terjadi
pada periode intermediet post partum, walaupun beberapa
kasus dapat terjadi pada trimester kedua kehamilan atau
selama aborhrs septik. Manifestasi klinisnya yaitu nyeri
abdomen dan asites dengan onset mendadak. Terjadi
trombosis pada vena hepatika diikuti hipertensi portal. Hati
biasanya membesar dan nyeri tekan. Tes fungsi liver
menunjukkan peningkatan ringan aminotransferase dan
alkali fosfatase. Cairan asites biasanya suatu eksudat,
namun beberapa kasus menunjukkan konsentrasi protein
yang rendah. Liver spleen scan dapat membantu diagno-
sis apabila lobus caudatus menunjukkat uptake yang
intens (berkaitan dengan tidak adanya blokade aliran vena)
dikelilingi oleh uptake yang kurang pada jaringan hati
sisanya. Venogram hepatik menunjukkan sisi oklusi
vaskular baik vena cava inferior maupun vena hepatika.
Apabila tersedia, spesimen biopsi hati menunjukkan
pembengkakan taraf berat terutama di sekitar vena
hepatika. Prognosis buruk dan pasien dengan sindrom
Budd-Chiari selalu menunjukkan kondisi klinis yang
semakin memburuk sampai terjadi kematian. Mortalitas
pada tahun pertama 30 sampai 40%o, sedangkan mortalitas
pada tahun keempat mencapai 850%.
Terapi dengan antikoagulan tidak bermanfaat pada
sindrom Budd-Chiari yang telah tegak, namun demikian
terapi trombolitik dengan streptokinase atau alteplase
(TPA) selama trombosis vena hepatika akut diperlukan.
Terapi bedah merupakan pilihan dan tujuan utama terapi
bedah yaitu untuk mendekompresi hati yang bengkak
biasanya dengan membuat shunt portosistemik (porto
caval atau meso caval)
Beberapa pasien dengan sindrom Budd-Chiari telah
menjalani transplantasi hati. Telah dilaporkan empat kasus
kehamilan tanpa komplikasi pada pasien dengan sindrom
Budd-Chiari sebelumnya.
HEMOLYSIS, ELEVATED LIVER ENZYME, LOW
PLATELET (HELLP SYNDROME)
Pertrama kali dideskripsikan oleh Weinstein padatahw 1982
sebagai singkatan dari hemolisis, peningkatan enzimhali,
dan trombositopenia. Sindrom ini menunjukkan subgrup
perempuan dengan toksemia gravidarum yang-'juga
menderita koagulasi intravaskular diseminata (KID) dan
gangguan hati. Kurang lebih 10% perempuan dengan
preeklamsia/eklamsia menderita sindrom HELLP.
HEPATITISVIRUS
Hepatitis virus yaitu penyakit nekroinflamatori yang
umumnya disebabkan oleh virus hepatitis A,B,C,D atau E.
Sebagai tambahan sitomegalovirus atau virus Epstein-Barr
dapat memicu hepatitis virus akut. Informasi tentang
virus ini banyak ada di literatur dan pembaca
disarankan untuk merujuk pada sumber yang lain sebagai
informasi tambahan. Manifestasi hepatitis virus sama baik
pada individu yang hamil maupun yang tidak dengan
beberapa perkecualian . Data gabungan menunjukkan
bahwa ada beberapa daerah di dunia seperti di benua
sub-Indian, di timur tengah dan di Afrika di mana frekuensi
dan derujat keparahan hepatitis pada perempuan hamil
lebih berat apabila dibandingan dengan perempuan tidak
hamil atau pasien pria.
Hepatitis B
Pengaruh hepatitis virus pada bayi baru lahir dapat terjadi
akibat transmisi agen pemicu penyakit ini .
Hepatitis B (HB\D ditransmisikan ke bayi baru lahir selama
periode perinatal. Transmisi dari ibu ke anak dilaporkan
antara 00lo sampai 7\Yo. D:ua penelitian mencoba
menjelaskan rentang angka transmisi yang lebar ini.
Penelitian yang pertama menunjukkan bahwa tidak
ada infeksi pada bayi ketika ibunya menderita
hepatitis akut pada trimester pertama kehamilan, 25%bayi
yang dilahirkan dari ibu yang menderita hepatitis akut pada
trimester 2 terinfeksi HBV dan angka terjadinya infeksi
meningkat mencapai T}Yopadabayi yang dilahirkan dari
ibu yang menderita hepatitis akut pada trimester ketiga.
Insidensinya meningkat mencapai 84% apabila si ibu
menderita hepatitis akut pada dua bulan pertama setelah
persalinan. Insidensi yang meningkat ini disebabkan
706 HEFAIIOBILIER
sebab si ibu telah terinfeksi virus selama kehamilan dan
setelah suatu periode inkubasi tertentu infektifitasnya
mencapai puncak pada saat persalinan. Penelitian kedua
menunjukkan hasil yang serupa: infektifitas lYo pada
trimester pertama,6%o selama trimester kedua, 67%o selarrn
trimester ketiga, dan l00o/o selama periode awal
postpartum. Gambaran statistik ini mengejutkan apabila
kita mempertimbangkan bahwa lebih dari 900/o neonatus
yang terinfeksi menjadi karier HBV.
Vaksin Hepatitis B
Beasley dan rekan-rekan menunjukkan bahwa infeksi HBV
kronis pada bayiyang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi
HBV dapat dicegah pada 90olo kasus dengan menggunakan
kombinasi imunoglobulin hepatitis B (IIBIG) dan vaksinasi
HBV secara teratur. Penelitian Beasley dan penelitian-
penelitian lain menghasilkan suatu pedoman untuk
pencegahan transmisi HBV fetal-matemal. Semua bayi yang
dilahirkan dari ibu yang terinfeksi HBV hendaknya
menerima prohlaksis terhadap HBV. Regimen yang saat ini
direkomendasikan untuk bayi yang baru lahir ditunjukkan
pada Tabel 5.
HBIG 0,5 ml intramuskular pada saat lahir
Vaksin HBV 10 ug (0,5 ml) intramuskular dalam 7 hari
setelah percalinan dan 1 dan 6 bulan
sesudahnya
Hepatitis Virus C
Pada kurang lebih 50% individu yang terinfeksi hepatitis
C tidak didapatkan adanya faktor risiko terinfeksi
hepatitis C. Hal ini mendorong penelitian tentang transmisi
infeksi HCV non perkutaneus. Sebelum assay HCV tersediq
kadang-kadang ditemukan transmisi non-A non-B
(sekarang diketahui sebagai hepatitis C) vertikal melalui
darah. Dua penelitian terbaru mengarah ke pendapat
adanya transmisi HCV neonatal. Walaupun kedua
penelitian ini memiliki desain yang baik dan
menggunakan petanda serologi yang dapat dipercaya,
keduanya memiliki keterbatasan. Keterbatasan itu
yaitu jumlah bayi yang diamati terlalu sedikit danjangka
waktu pengamatan yang pendek. Reinus dan rekan-
rekannya melaporkan 23 ibuyangterinfeksi HCV dan 23
bayi yang dilahirkannya dari rumah sakit di daerah
W
.jpeg)
.jpeg)
