i didapatkan pada 123 (85%) dari 142 kasus dengan
komplikasi 10%.
endoskopik tambahan telah dilakukan pada 45 pasien
dengan batu saluran empedu sulit.
PENANGANAN KOLANGITIS DAN PAKREATITIS
BATU
Penyulit batu saluran empedu yang sering ditemukan di
klinis yaitu kolangitis akut dan pankreatitis bilier akibat
batu saluran empedu terjepit di muara papila Vater.
Kolangitis akut dapat terjadi pada pasien dengan batu
saluran empedu sebab adanya obstruksi dan invasi bakteri
empedu. Gambaran klinis kolangitis akut yang klasik yaitu
trias Charcot yang meliputi nyeri abdomen kuadran kanan
atas, ikterus, dan demam yang didapatkan pada 50oZ kasus.
Kolangitis akut supuratif yaitu trias Charcot yang disertai
hipotensi, oliguria, dan gangguan kesadaran.
Spektrum dari kolagitis akut mulai dariyang ringan,
yang akan membaik sendiri, sampai dengan keadaatyatg
membahayakanjiwa di mana dibutuhkan drainase darurat.
Penatalaksanaan kolangitis akut ditujukan untuk: a)
memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian
cairan dan elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit, b)
terapi antibiotik parenteral, dan c) drainase empedu yang
tersumbat. Beberapa studi acak tersamar memperlihatkan
keunggulan drainase endoskopik dengan angka kematian
yangjauh lebih rendah dan bersihan saluran empedu yang
lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Studi dengan
kontrol memperkuat kesimpulan bahwa angka kematian
dengan ERCP hanya sepertiga dibandingkan dengan
operasi terbuka pada pasien dengan kolangitis yang
berat.Oleh sebab nya ERCP merupakan terapi pilihan
pertama untuk dekompresi bilier mendesak pada kolangitis
akut yang tidak respons terhadap terapi konservatif.
(Gambar2)
Keberhasi lam Sfin gterotomi
Saluran empedu bersih
Keberhasilan keseluruhan
Komplikasi
142
123
123
14
Lesmana LA 1991
BATU SALURAN EMPEDU SULIT
Yang dimaksud dengan batu saluran empedu sulit yaitu
batu besar, batu yang terjepit di saluran empedu, atau batu
yang terletak di atas saluran empedu yang sempit. Untuk
mengeluarkan batu empedu sulit, diperlukan beberapa
prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi
seperti pemecahan batu dengan litotripsi mekanik, litotripsi
laser, electro-hydraulic shock wave lilhotripsy, darr
extracorporeal shock wave lithotrupsy. Bila usaha
pemecahan batu empedu dengan berbagai cara di atas
gagal sedangkan pasien memiliki risiko operasi tinggi
maka dapat dilakukan pemasangan stent bllier
perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit.
Pada electrohydraulic atat pulse dye laser lithotripsy
pemecahan batu dikerjakan melalui koledokoskopi per oral
dengan sistem mother-baby scope. Stent bllier dapat
dipasang di dalam saluran empedu sepanjang batu besar
atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase
empedu. Pada satu penelitian di Jakarta prosedur
Bebas batu dengan L[I
32 pasien
Beba s ba lu d engan
EHL
atau LL
7 pasien
45 pasien dengan batu saluran empedu sulit
b lier
s en
lak lerpantau
11 pas ien
]
Gambar 1. Hasil akhir batu empedu sulit, menggunakan litotripsin
mekanik (LM) Electro-Hydraulic Lithotrypsl (EHL), Litotripsi
Laser (LL), dan Stent Bilier. (Lesmana L A., 1999)
Kolangitis
I
Ii
Resusitasi/antibiotika IV
+
Membaik
t
ERCP elektif
+
memburuk
+
ERCP darurat
I
Drainase dan
bersihan batu
I
Kolesistektomi laparoskopik
98
87
B5
10
Gambar 2. Alur penanganan endoskopik
pada kolangitis. (Carr-Locke DL, 2002)
PET{YAKITBAruEMPEDU 725
Pankreatitis bilier akut atau pankreatitis batu empedu
akut baru akan terjadi bila ada obstruksi transien atau
persisten di papila Vater oleh sebuah batu. Batu empedu
yang terjepit dapat memicu sepsis bilier atau
menambah beratnya pankreatitis.
Sejumlah studi memperlihatkan pasien dengan
pankreatitis bilier akut yang ringan menyalurkan batunya
secara spontan dari saluran empedu ke dalam duodenum
pada lebih dari 80% dan sebagian besar pasien akan
sembuh hanya dengan terapi suportif kolangiografi.
Sesudah sembuh pada pasien ini didapatkan insidensi
yang rendah kejadian batu saluran empedu sehingga tidak
dibenarkan untuk dilakukan ERCP rutin.
Sebaliknya, sejumlah studi menunjukkan bahwa pasien
dengan pankreatitis bilier akut yang berat akan memiliki
risiko tinggi untuk memiliki batu saluran empedu yang
tertinggal bila kolangiografr dilakukan pada tahap dini
sesudah serangan. Beberapa studi terbuka tanpa kontrol
memperlihatkan sfingterotomi endoskopik pada keadaan
ini tampaknya amar, dan disertai penurunan angka
kesakitan dan kematian'
Data satu studi retrospektif di Jakarta pada22 pasien
dengan pankreatitis bilier akut juga memperlihatkan
sebagian besar pasien respon terhadap terapi konservatif
sehingga tindakan dekompresi darurat tidak diperlukan.
Sebaliknya tindakan sfingterotomi endoskopik dini pada
empat pasien dengan batu terjepit di papila sangat
bermanfaat dan cukup aman. Penemuan ERCP pada 22
pasien dengan pankreatitis bilier akut ini terlihat pada
Tabel2.
PapilaVateri robek
Batu terjepit di papila
Pelebaran duktus koledokus
Batu saluran empedu
Kolelitiasis
Kelainan duktus pankreas
'18
4
21
10
11
0
TUBERKULOSIS PERITONEAL
Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peri-
toneum parietal atau viseralyangdisebabkan oleh kuman
Ittfycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sering mengenai
seluruh peritoneum dan alat-alat sistem gastrointestinal,
mesenterium, serta organ genitalia interna. Penyakit ini
jar4ng berdiri sendiri, biasanya merupakan kelanjutan
proses tuberkulosis di tempat lain terutama dari paru,
namun seringkali ditemukan pada waktu diagnosis
ditegakkan, proses tuberkulosis di paru sudah tidak
kelihatan lagi.
Tuberkulosis peritoneal masih sering dijumpai di
negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia,
sedangkan diAmerika dan negara Barat lainnyawalaupun
jarang, ada kecenderungan meningkat dengan
meningkatnya jumlah pasien AIDS dan imigran. sebab
pefalanan penyakitnya yang berlangsung secara perlahan-
lahan dan manifestasi klinisnya tidak khas, tuberkulosis
peritoneal sering tidak terdiagnosis atau terlambat
ditegakkan, sehingga meningkatkan angka kesakitan dan
angka kematian. Tidak jarang penyakit ini memiliki
keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hati atau
neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu
menonjol.
INSIDENSI
Secara umum tuberkulosis peritoneal lebih sering dijumpai
pada perempuan dibandingkan pria dengan
perbandingan 1,5 : I dan lebih sering pada dekade ke 3
dan 4. Tuberkulosis peritoneal dijumpai pada 2%o darl
seluruh tuberkulosis paru dan 59,8y, dari tuberkulosis
abdominal. Peneliti lain melaporkan dari 91 pasien
tuberkulosis peritoneal, hanya 2 pasien (2,1%o) yang
dideteksi ada TBC parunya. Pada saat ini dilaporkan
bahwa kasus tuberkulosis peritoneal di negara maju
semakin meningkat. Di Kanada dilaporkan pada tahun
1988 ditemukan 81 kasus tuberkulosis abdominal, 4l
kasus diantaranya mempakan tuberkulosis peritoneal.
Penyakit ini meningkat sesuai dengan meningkatnya
insidens AIDS di negara maju.
Di Asia danAfrika dimana tuberkulosis masih banyak
dijumpai, tuberkulosis peritoneal masih merupakan
masalah yang penting. Manohar dkk melaporkan di
RS King EdwardII DurbanAfrika Selatan ditemukan 145
kasus tuberkulosis peritoneal selama periode 5 tahun (1984
- 1988) dengan cara peritoneoskopi. Daldiyono,
menemukan sebanyak 15 kasus di rumah sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta, selama periode 1968 - 1972 dan
Sulaiman di rumah sakit yang sama periode 1975-1979
menemukan sebanyak 30 kasus tuberkulosis peritoneal.
Di Medan, Zain LH melaporkan ada 8 kasus selama periode
1993- 1995. Sandicki dkk di Turki melaporkan 135 kasus
tuberkulosis peritoneal dengan pemeriksaan
peritoneoskopi.
PATOGENESIS
Peritoneum dapat dikenai oleh tuberkulosis melalui
beberapa cara:
l. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru.
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi.
3. Dari kelenjar limfe mesenterium.
4. Melalui tuba fallopii yang terinfeksi.
Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritoneal terjadi
bukan seba gai akibat penyebaran perkontinuitatum, namun
sering sebab reaktifasi proses laten yang terjadi pada
peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen
proses primer terdahulu.
727
728 HEFATIOBILIER,
PATOLOGI
Dikenal tiga bentuk tuberkulosis peritoneal yaitu:
Bentuk eksudatif. Dikenal juga dalam bentuk yang basah
atau bentuk dengan asites yang banyak. Gejala yang
menonjol yaitu perut yang membesar dan berisi cairan
asites. Pada bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai.
Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih
kekuning-kuningan nampak tersebar di peritoneum atau
pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum.
Benttrk ini paling dijumpai (95,5%).
Bentuk adesif. Dikenal juga dengan bentuk kering atau
palastik. Cairan asites tidak banyak dibentuk. Usus
dibungkus oleh peritoneum dan omentum yang mengalami
reaksi fibrosis. Pada bentuk ini ada perlengketan-
perlengketan antara peritoneum dan omentum.
Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering
memberikan gambaran seperti tumor, kadang-kadang
terbentuk fisitel.
Bentuk campuran. Bentuk ini kadang-kadang disebut
bentuk kista. Pembentukan kista terjadi melalui proses
eksudasi dan adesi sehingga terbentuk cairan dalam
kantong-kantong perlengketan ini .
Pada kedua bentuk di atas peritoneum penuh dengan
nodul-nodul yang mengandung jaringan granuloma dan
tuberkel.
GEJALAKLINIS
Gejala klinis bervariasi, umunya keluhan dan gejala iimbul
perlahan-lahan, sering pasien tidak menyadari keadaan ini.
Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Dr Cipto
Mangrmkusumo lama keluhan berkisar dari 2 minggu sampai
2 tahun dengan rata-rata lebih dari 16 minggu.
Keluhan yang paling sering ialah; tidak ada nafsu
makan, batuk dan demam. Variasi keluhan-keluhan pasien
tuberkulosis peritoneal menurut beberapa penulis yaitu
sbb:
1975 - 1979
(30 ps) %
1984-1988
(45 ps) %
Sakit perut
Pembengkakan
perut
Batuk
Demam
Keringat malam
Anoreksia
Kelelahan
Berat badan turun
Mencret
Pada pemeriksaan fisis gejala yang sering dijumpai
ialah: asites, demam, pembengkakan perut dan nyeri, pucat
dan kelelahan. Tergantung lamanya keluhan, keadaan
umum pasien bisa masih cukup baik, sampai kedaan yang
kurus dan kahektik. Pada perempuan sering dijumpai
tuberkulosis peritoneal disertai oleh proses tuberkulosis
pada ovarium atau tuba, sehingga pada pemeriksaan alat
genitalia bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang
sering sukar dibedakan dari kista ovarii.
DIAGNOSIS
Laboratorium
Pada pemeriksaan darah sering ditemui anemia penyakit
kronik, leukositosis ringan atau leukopenia, trombositosis
dan sering dijumpai laju endapan darah (LED) yang
meningkat. Sebagian besar pasien mungkin negatif uji
tuberkulinnya. Uji faal hati terganggu dan sirosis hati tidak
jarang ditemui bersama-sama dengan tuberkulosis perito-
neal.
Pemeriksaan cairan asites umurnnya memperlihatkan
eksudat dengan protein > 3 g/dl. Jumlah sel di antara 100-
3000 seVml, biasanyalebih dari 90% limfosit. LDHbiasanya
meningk4t. Cairan asites yang purulen dapat ditemukan,
begitu juga cairan asites yang bercampur darah
(serosanguineus). Basil tahan asam didapati hasilnya
kurang dari 5o/o yang positip dan kultur cairan ditemukan
kurang dari 20 o/o yarg positip. Ada beberapa peneliti
yang mendapatkan hampir 66 % kultur BTApositip yang
akan meningkat sampai 83% bila menggunakan kultur
cairan asites yargtelah disentrifuge dengan jumlah cairan
lebih dari 1 liter. Hasil kultur cairan asites dapat diperoleh
dalamwaktu4-8 minggu.
Perbandingan albumin serum asites pada tuberkulosis
peritoneal ditemukan rasionya <l,l grldl namun hal ini
dapat juga dijumpai pada keadaan keganasan, sindrom
nefrotik, penyakit pankreas, kandung empedu atau
jaringan ikat. Bila ditemukanrasionya > 1,1 grldl merupakan
cairan asites akibat portal hipertensi.
Perbandingan glukosa asites dan darah pada
tuberkulosis peritoneal ini < 0,9 6, sedangkan pasien
asites dengan pemicu lain rasionya > 0,96. Pemeriksaan
cairan asites lain yang sangat membantu diagnosis
tuberkulosis peritoneal, cepat dan non invasif yaitu
pemeriksaan adenosin deaminase activity (ADA),
interferon gamma (IFNy), dan PCR. Menurut Gimene dkk
nilai ADA lebih dari 0,40 uKat/l memiliki sensitivitas
100% dan spesifisitas 99oh wrtuk mendiagnosis
tuberkulosis peritoneal. Menurut Gupta dkk nilai ADA 3 0
n/l memiliki sensitivitas 100%o dan spesifisitas 94,lyo,
serta mengurangi positip palsu dari sirosis hati atau
keganasan sebab nilaiADA nya14+ 10,6 u,4.
HaftaA dkk melalnrkan penelitian untuk membandingkan
(135 ps)
359
73 1
53S
+og
44 I
82
96
69
;3
76
80
57
50
40
0
6
30
23
23
20
Sulaiman A Sandikci dkk Manohar dkk
TUBERKUI.OSIIT PERITONEAL 729
konsentrasi ADA pada pasien tuberkulosis peritoneal,
tuberkulosis peritoneal dan sirosis hati. Didapatkan hasilnya
l3l,l + 38,1 u/1, 29 * 18,6 u/1, dan 12,9 +7 u/1. Pada asites
yang konsentrasi proteinnya rendah nilai ADA nya akan
rendah sehingga dapat memicu negatif palsu. Oleh
sebab itu pada kasus seperti ini dapat dilakukan pemeriksaan
IFNy.
Fathy ME melaporkan angka sensitivitas IFNy90,9%,
ADA 81,8% dan PCR 36,3yo dengan masing-masing
spesivisitas 100% untuk mendiagnosis tuberkulosis
peritoneal. Bhargava dkk melakukan penelitian terhadap
konsentrasi ADA pada cairan asites dan serum pasien
tuberkulosis peritoneal. KonsentrasiADA 36 u/lpada cakan
asites dan 54 M pada serum dan perbandingan konsentrasi
ADA pada asites dan serum > 0,984 mendukung
diagnosis tuberkulosis peritoneal.
Pemeriksaan yang lain yaitu mengukur konsentrasi
CA-125 (cancer antigen 125). CA-125 merupakan antigen
yang terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan
pada ovarium orang dewasa normal namun dilaporkan juga
meningkat pada kista ovarium, gagal ginjal kronis, penyakit
autoimun, pankreas, sirosis hati dan tuberkulosis
peritoneal.
Zain LH di medan menemukan pada 8 kasus
tuberkulosis peritoneal dijumpai konsentrasi CA-125
meninggi dengan konsentrasi rala-tata370,7 u/ml (66,2-
907 u/ml). Dengan demikian disimpulkan bahwa bila
dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan
asites yang eksudat, jumlah sel > 350/m3, limfosit dominan
maka tuberkulosis peritoneal dapat dipertimbangkan
sebagai diagnosa.
Beberapa peneliti menggunakan CA-125 untuk melihat
respon pengobatan seperti yang dilakukan Mas MR dkk
yang menemukan CA-125 sama tingginya dengan kanker
ovarium 475,80 + 106,19 u/ml dan setelah pemberian obat
antituberkulosis konsentrasi serum CA 125 menjadi 20,80
t 5, 1 8 u/ml (normal < 3 5 u/ml) setelah 4 bulan pengobatan
antituberkulosis.
Teruya dkk pada tahun 2000 di Jepang menemukan
peningkatan konsentrasi CA l9-9 pada serum dan cairan
asites pasien tuberkulosis peritoneal, setelah diobati
selama 6 minggu dijumpai pemrrunan menjadi normal.
Pemeriksaan Penunjang
[Jltrasonografi. Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG)
dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang
bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-kantong).
Menurut Ramaiya dan Walter gambaran sonografi
tuberkulosis peritoneal yang sering antara lain, cairanyang
bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam
abdomen, massa di daerah ileosekal danpembesaran kelenjar
limfe retroperitoneal. Adanya penebalan mesenterium,
perlengketan lumen usus dan penebalan omenfum, dapat
dilihat dan harus diperiksa dengan seksama.
CT Scan. Pemeriksaan CT Scan untuk tuberkulosis
peritoneal tidak ada suatu gambarat yang khas, secara
umum ditemukan gambaran peritoneum yang berpasir.
Rodriguez dkk melakukan suatu penelitian yang
membandingkan tuberkulosis peritoneal dengan karsinoma
peritoneal. Didapatkan penemuan yang paling baik untuk
membedakannya dengan melihat gambaran CT scan
terhadap peritoneum parietalis. Bila peritoneumnya licin
dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang
jelas menunjukkan gambaran tuberkulosis peritoneal,
sedangkan karsinoma peritoneal terlihat adanya nodul
yang tertanam dan penebalan peritoneum yang tak terahu.
Peritoneoskopi. Peritoneoskopi cara yang terbaik untuk
mendiagnosis tuberkulosis peritoneal. Tuberkel pada
peritoneum yang khas akan terlihatpada lebih dai90%
pasien dan biopsi dapat dilakukan dengan teratah,
selanjutnya dilalorkan pemeriksaan histologi. Pada tuberkel
peritoneal ini dapat ditemui BTA hampir 75%o pasien
tuberkulosis peritoneal. Hasil histologi yang penting yaitu
didapatnya granuloma. Yang lebih spesifik lagi yaitu jika
didapati granuloma dengan perkejuan.
Gambaran yang dapat dilihat pada tuberkulosis
peritoneal '.
1). Tuberkel kecil ataupun besar pada dinding peritoneum
atau pada organ lain dalam rongga peritoneum seperti hati,
omentum, ligamentum atau usus; 2). Perlengketan di afiara
usus, omentum, hati, kandung empedu dan peritoneum;
3). Penebalanperitoneum; 4). Adanya cairan eksudat atau
purulen, mungkin cairan bercampur darah.
Walaupun dengan cara peritoneoskopi tuberkulosis
peritoneal dapat dikenal dengan mudah namun
gambarannya dapat menyerupai penyakit lain seperti peri-
tonitis karsinomatosis. sebab itu pengobatan baru
diberikan bila hasil pemeriksaan histologi menyokong
suatu tuberkulosis peritoneal. Kadang-kadang
peritoneoskopi tidak dapat dilakukanpztda kasus dengan
perlengketan jaringar, yang luas, sehingga trokar sulit
dimasukkan. Pada keadaan seperti itu sebaiknya dilakukan
laparatomi diagnostik.
Laparatomi. Dahulu laparatomi eksplorasi merupakan
tindakan diagnosis yang sering dilakukan, namun saat ini
banyak penulis menganggap pembedahan hanya
dilakukan jika cara lain yang lebih sederhana tidak
memberikan kepastian diagnosis atau jika dijumpai indikasi
yang mendesak seperti obstruksi usus.
PENGOBATAN
Pengobatannya sama dengan tuberkulosis paru. Obat-
obatan seperti streptomisin, NH, etambutol, rifampisin,
pirazinamid memberikan hasil yang baik, perbaikan akan
terlihat dalan waktu 2bulat Lama pengobatan biasanya
mencapai 9 bulan sampai l8 bulan atau lebih.
730 HEPAIIOBILIER
Beberapa penulis berpendapat kortikosteroid dapat
mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi
terjadinya asites. Terbukti juga kortikosteroid dapat
mengurangi angka kesakitan dan kematian, namun
pemberian kortikosteroid harus dicegah pada daerah
endemis dimana terjadi resistensi terhadap mikobakterium
tuberkulosis.
PROGNOSIS
Prognosis tuberkulosis peritoneal cukup baik bila diagno-
sis dapat ditegakkan dan biasanya akan sembuh dengan
pengobatan anti tuberkulosis yang adekuat.
PANKREATITIS AKUT
Pankreatitis yaitu reaksi peradangan pankreas. Secara
klinis pankreatitis akut ditandai oleh nyeri perut yang akut
disertai dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin.
Peg'alanan penyakitnya sangat bervariasi dari ringan yang
self limited sampai sangat berat yang disertai dengan
renjatan dengan gangguan ginjal dan paru-paru yang
berakibat fatal.
Pada pankreatitis yang berat, enzim-enzim pankreas,
bahan-bahan vasoaktif dan bahan-bahan toksik lainnya
keluar dari saluran-saluran pankreas dan masuk ke dalam
ruang pararenal anterior dan ruang-ruang lain seperti
ruang-ruang pararenal posterior, lesser sac dan rongga
peritoneum. Bahan-bahan ini memicu iritasi kimiawi
yang luas. Penyulit yang serius dapat timbul seperti
kehilangan cairan yang banyak mengandung protein
(masuk ke rongga ke-3), hipovolemia, dan hipotensi.
Bahan-bahan ini dapat memasuki sirkulasi umum
melalui jalur getah bening retroperitoneal dan jalur vena
dan memicu berbagai penyulit sistemik seperti gagal
pemapasan, gagal ginjal dan kolaps kardiovaskular.
Faktor-faktor yang menentukan beratnya pankreatitis
akut sebagian besar belum diketahui. Pada hampir 80%
kasus pankreatitis akut, jaringan pankreas mengalami
inflamasi namun masih hidup; keadaan ini disebut
pankreatitis interstisial, sisanya + 20% mengalami nekrosis
pankreas atau peripankreas yang merupakan komplikasi
yang berat, mengancam jiwa dan memerlukan perawatan
intensif. Nekrosis peripankreas diduga terjadi sebagai
akibat aktivitas lipase pankreas pada jaringan lemak
peripankreas; sedangkan pemicu nekrosis pankreas
multi faktor, termasuk kerusakan mikrosirkulasi dan efek
langsung enzim-enzim pankreas pada parenkim pankreas.
Pasien dengan pankreatitis interstisial dapat juga
menunjukkan toksisitas sistemik yang jelas dengan gagal
pernapasan; namun pada umuflmya keadaan toksik ini sef
I imit e d bila tidak ada nekrosis pankreas.
Bilamana pankreas mengalami nekrosis apalagi bila
nekrosisnya luas, keadaan toksik yang sistemik ini akan
menetap. pemicu keadaan ini belum jelas, namun yang
pasti yaitu adanya enzim-enzim pankreas serta toksin-
toksin dan timbulnya infeksi sekunder pada jaringan
pankreas yang mengalami nekrosis. Kematian terbesar
pasien pankreatitis akut ada pada pasien-pasien
pankreatitis akut dengan nekrosis pankreas yang
mengalami infeksi ini.
KLASIFIKASI
Pankreatitis akut dibagi atas: l. Pankreatitis akut; disini
fungsi pankreas kembali normal, 2. Pan?,reatitis kronik,
dimana ada sisa-sisa kerusakan yang permanen.
Untuk menyempurnakan klasif,rkasi ini , pada
tah:ur,l, 1992 diadakan simposium internasional di Atlanta,
Georgia, untuk mengembangkan sistem klasifikasi yang
lebih berorientasi klinis.
ada dua hal penting yang dicetuskan pada simposium
ini , yakni :
l. Indikator beratnya pankreatitis akut yang terpenting
yaitu adanya gagal organ yakni adanya renjatan,
insufisisiensi paru (PaOr< 60 mmHg), gangguan ginjal
(kreatinin > 2 mgldl) dan perdarahan saluran cema
bagian atas (>500 mU24 jam).Adanya penyrlit lokal
seperti nekrosis, pseudokista atau abses harus
dimasukkan sebagai komponen sekunder dalam
penentuan beratnya pankreatitis.
Sebelum timbulnya gagal organ atau nekrosis pankreas,
ada 2 kriteria dini yang harus diukur yakni kriteria
Ranson (Tabel5) danAPACIIE II.
Pentingaya kriteria-kriteria ini yaitu untuk dapat
731
732 HEPATOBILIER
memberikan informasi sedini mungkin, pasien mana
yang paling besar kemungkinannya untuk berkembang
menjadi pankreatitis berat. Adanya tanda-tanda Ranson
> dalam 48 jam pertama dan atau > dari APACHE II
merupakan tanda-tanda dini yang berharga mengenai
beratnya pankreatitis.
2. Pankreatitis interstisial dapat dibedakan dari pankreatitis
nekrosis dengan memakai CT Scan abdomen.
Perbedaan ini secara klinis penting sebab pada
umumnya pankreatitis nekrosis lebih berat daripada
pankreatitis interstisial, dan disertai dengan gagal or-
ganyang lebih lama, memiliki risiko yang lebihtinggi
untuk infeksi dan disertai dengan mortalitas yang lebih
tinggi.
Pankreatitis dapat merupakan episode tunggal atau
berulang. Tergantung pada beratnya proses peradangan
dan luasnya nekrosis parenkim dapat dibedakan: l.
Pankreatitis akut tipe interstisial; ada nekrosis lemak
di tepi pankreas dan edema interstisial; biasanya ringan
dan self limited. 2. ParT<reatitis akut tipe nekrosis yang
dapat setemp at atat difus; ada korelasi antara derajal
nekrosis pankreas dan beratnya serangan serta manifestasi
sistemiknya.
Di antara kedua tipe ini ada benhrk arfiarayarg
secara klinis beratnya penyakit sedang-sedang saja;
nekrosis hanya sebagian dan sebagian besar pankreas
edem dan membengkak. Keadaan ini sering menjurus
kepada timbulnya pseudokista dengan fungsi pankreas
baik eksokrin dan endokrin terganggu selama beberapa
waktu.
EPIDEMIOLOGI
Frekuensi dan pemicu
Insidens pankreatitis sangat bervariasi dari satu negara
ke negara yang lain dan juga di satu tempat dengan tempat
lain di dalam negara yang sama. Hal ini disebabkan selain
sebab faktor-faktor lingkungan yang sebenarnya
(alkoholisme, batu empedu, dll), juga sebab tidak adanya
keseragaman pengumpulan dan pencatatan data, serta
perbedaan kriteria diagnosis yang dipakai, misalnya
pencampuradukal arfiara diagnosis pankreatitis akut dan
kekambuhan yang akut dari pankreatitis kronik.
Di negara barat penyakit ini seringkali ditemukan dan
berhubungan erat dengan panyalahgunaan pemakaian
akohol dan penyakit hepatobilier. Frekuensi berkisar antara
0,14-lo atau I 0- 1 5 pasien pada I 00.000 penduduk.
ada kecenderungan meningkatnya insidens
pankreatitis akut dan etiologi alkohol sebagai akibat
pankreatitis akut makin bertambah di negara-negarayalg
konsumsi alkoholnya meningkat. Walaupun demikian batu
empedu juga masih merupakan faktor risiko terpenting.
Di Indonesia penyakit ini sudah banyak dilaporkan,
sebelumnya jarang dilaporkan mungkin sebab adanya
dugaan bahwa tingkat konsumsi alkohol masih sangat
rendah sehingga penyakit ini tidak terpikirkan.
Pasien-pasien dengan nyeri ulu hati hebat pada waktu
yang lalu kebanyakan didiagnosis sebagai gastritis akut
atau tukak peptik. Lesmana dkk pertama-tama melaporkan
kasus-kasus pankreatitis akut sebab batu empedu.
Di negara Barat pemicu utama yaitu pemakaian
alkohol (80-90% pada pria) dan batu empedu (+ 7 S%pada
perempuan). (Lihat tabel 2) Kelompok ke-3 (+ 25%)
pemicu nya tidak diketahui (idiopatik, mikrolitiasis ?).
Ketiga pemicu ini merupakan 90o/o pemicu
pankreatitis akut. Sisanya l0% (8) antara lain sebab trauma
pada pankreas (tumpul atau tajam atau pada pembedahan
abdomen), tukak peptik yang menembus pankreas,
obstruksi saluran pankreas oleh fibrosis atau konkrema,
penyakit-penyakit metabolik antara lain hiperlipo-
proteinemia, hiperkalsemia (sarkoidosis, metastasis tulang,
hiperparatiroidisme), diabetes, gagal ginjal, hemo-
kromatosis, pankreatitis herediter, kehamilan (0,025%),
pemakaian obat-obat tertentu (tiazid, furosemid,
kontrasepsi (?), steroid, azatiopit, isoniasid, tetrasiklin,
salazopirin, asparginase, indometasin), infeksi virus,
penyakit vaskular primer (misalnya SLE, periarteritis
nodosa), akibatERCP.
Di negara Barat, pankreatitisjarang terjadi pada anak-
anak dan dewasa muda, dan kebanyakan disebabkan oleh
infeksi (parotitis, infeksi parasit misalnya askaris, giardia,
klonorkis), trauma tumpul abdomen, kelainan bilier bawaan
atau obat-obatan.
Etiologi pankreatitis akut yang kami dapatkan pada 87
kasus dengan 94 episode pankreatitis akut selama l0 tahun
( 1 985 -2005) dapat dilihat pada Tabel 1.
Bilamana dicari dengan sungguh-sungguh di antara
pasien dengan nyeri hebat di perut bagian atas, kasus
pankreatitis akan lebih sering ditemukan.
Pengalaman kami selama 10 tahun (1995-2005)
memrnjukkan pemicu yang bervariasi (Tabel 1), yang
terbanyak tidak diketahui (idiopatik).
Batu bilier 18 episode (19,1o/.)
lnfeksi 20 episode (21 ,3%) terdiri atas.
- tifus 3 episode
- demam berdarah dengue 5 episode
- leptospirosis 3 episode
- askaris 5 episode
- apendisitis akut 1 episode
- sepsis 2 episode
ldiopatik 52 episode (55,3ol")
Metabolik (hipertrigliseridemia dan gagal ginjal masing-
masing 1 dan 2 episode (2,3%)
Lain-lain 2 episode (2,3%) terdiri atas Ca caput
pankreas dan gravid masing-masing 1 episode
1
2
3
4.
5.
PANI(REITITNSAKUT 733
1. Alkohol
2. Batu empedu
3. Pasca bedah
4. Pasca ERCP
5. Trauma terutama trauma tumpul
6. Metabolik, antara lain:
- Hipertrigliseridemia.
- Hiperkalsemia.
- Gagal ginjal.
7. lnfeksi: virus parotitis, hepatitis, koksaki, askaris,
mikoplasma.
8. Berhubungan dengan obat-obatan, antara lain azatioprin,
6 merkaptopurin, sulfonamid, tiasid, furosemid,
tetrasiklin.
Penyakit jaringan ikat antara lain lupus eritematosus
sistemik.
ldiopatik
Pada seri ini didapatkan kausa yang tidak diketahui
cukup banyak yakni 55,3yo, sedangkan batu bilier dan
penyakit infeksi masing-masing 19,lo/o dan2l,3o/o.
Dari kelompok yang idiopatik ini dilaporkan
pemicu nya sesudah diteliti lebih lanjut sampai 80%
sebab mikrolitiasis atau lumpur dalam saluran/kandung
empedu, disfungsi sfingter Oddi, kelainan anatomi (seperti
stenosis papilla mayor, divisum pankreas, striktur
d.pankreatikus dan tumor, mutasi gen).
Frekuensi berdasar Kelamin
Di negara Barat bilamana batu empedu merupakan pemicu
utama pankreatitis akut, maka usia terbanyak ada sekitar
60 tahun dan ada lebih banyak pada perempuan
(75%), bila dihubungkan dengan pemicu pemakaian
alkohol yang berlebihan maka pria lebih banyak (80-90%).
Pada seri yang kami dapatkan secara keseluruhan
perempuan sedikit lebih banyak daripada pria 1.04 : l, dan
pada pemicu batu empedu, pria dan perempuan sama
banyaknya. Lesmana dkk juga mendapatkan perempuan
yang sama banyak dengan priapada pankreatitis sebab
batu empedu.
Di negara Barat, pankreatitis akut lebih sering terjadi
pada usia + 60 tahun dan jarang terjadi pada anak dan
dewasa muda. Pada seri yang kami dapatkan (Tabel 3)
kelompok remaja 10-20 tahun cukup banyak,yakni 16,lo/o
sedang yang terbanyak 21,8% pada kelompok umur 4l-50
tahun.
PATOGENESIS
Sebagai kontras adanya berbagai faktor etiologi yang
menyertai pankreatitis akut, ada rangkaian kej adian
patofisiologis yang uniform pada timbulnya penyakit ini.
Kejadian ini didasarkan pada aktivasi enzim di dalam
pankreas yang kemudian memicu autodigesti
organ.
No. Kelompok usia (Tahun) Jumlah Persentase
('/")
16,1
12,6
16,1
21,8
17,2
11,5
3,4
1,1
Dalam keadaan normal pankreas terlindungi dari efek
enzimatik enzim digestifnya sendiri. Enzim ini disintesis
sebagai zimogen yang inaktif dan diaktivasi dengan
pemecahan rantai peptik secara enzimatik. Enzim proteolitik
(tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, elastase) dan
fosfolipase Atermasuk dalam kelompok ini. Enzim digestif
yang lain seperti amilase dan lipase disintesis dalambentr:k
inaktif dan disimpan dalam butir zimogen sehingga
terisolasi olehmembran fosfolipid di dalam sel asini.
Selain itu, ada inhibitor di dalam jaringah pankreas,
cairan pankreas dan serum sehingga dapat menginaktifasi
protease yang diaktifasi terlalu dini. Dalam proses aktifasi
enzim di dalam pankreas, peran penting terletak pada tripsin
yang mengaktifasi semua zimogen pankreas yang terlihat
dalam proses autodigesti (kimotripsinogen, proelastase,
fosfolipase A).
Hanya lipase yang aktif yang tidak tergantung pada
tripsin. Aktifasi zimogen secaranormal dimulai oleh enter-
okinase di duodenum. Ini memicu mulanya aktifasi
tripsin yang kemudian mengaktivasi zimogen yang lain.
Jadi diduga bahwa aktifasi dini tripsinogen menjadi tripsin
yaitu pemicu bagi kaskade enzim dan autodigesti
pankreas.
Adapun mekanisme yang memulai aktifasi enz im antar a
lain yaitu refluks isi duodenum dan refluks cairan empedu,
aktifasi sistem komplemen, stimulasi, sekresi enzim yang
berlebihan. Isi duodenum merupakan campuran enzim
pankreas yang aktif, asam empedu, lisolesitin dan lemak
yang telah mengalami emulsifikasi; semuanya ini mampu
menginduksi pankreatitis akut. Asam empedu memiliki
efek detergen pada sel pankreas, meningkatkan aktifasi
lipase dan fosfolipase A, memecah lesitin menjadi
lisolesitin dan asam lemak serta menginduksi spontan
sejumlah kecil tripsinogen sehingga berikutnya
mengaktifasi proenzim pankreas yang lain. Selanjutnya,
perfusi asam empedu ke dalam duktus pankreatikus yang
utama menambah permeabilitas sehingga memicu
perubahan struktural yang jelas. Perfusi 16,16 dimetil
prostaglandin E2 mengubah penemuan histologik
pankreatitis tipe edema ke tipe hemoragik.
Kelainan histologis utama yang ditemukan pada
pankreatitis akut yaitu nekrosis koagulasi parenkim dan
piknosis inti atau kariolisis yang cepat diikuti oleh
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10-20
21 -30
31 -40
41 -50
51 -60
61 -70
71 -80
81 -90
14
11
14
19
15
10
3
1
o
10
734 HEPAIOBILIER
degradasi asini yang nekrotik dan absorpsi debris yang
timbul. Adanya edema, perdarahan dan trombosis
menunjukkan kerusakan vaskular yar,g terjadi
bersamaan.
Alkohol
Masih menjadi pertanyaan mengapa hanya pada pasien
tertentu timbul pankreatitis akut sesudah minum alkohol.
Mungkin alkohol memiliki efek toksik yang langsung
pada pankreas pada orang-orang tertentu yang memiliki
kelainan enzimatik yang tidak diketahui. Teori lain yaitu
bahwa selain merangsang sfingter Oddi sehingga terjadi
spasme dan meningkatkan tekanan di dalam saluran bilier
dan saluran-saluran di dalam pankreas, alkohol juga
merangsang sekresi enzim pankreas, sehingga
memicu pankreatitits.
Alkohol mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga
pankreas menjadi lebih mudah dirusak tripsin. Selanjutnya
sekresi pankreas yang pekat yang ditemukan pada pasien-
pasien alkoholik, seringkali mengandung small protein
plugs, yang berperan pada pembentukan batu di dalam
saluran-saluran pankreas. Obstruksi saluran-saluran
pankreas yang kecil oleh plugs ini dapat merusak asinus
pankreas.
Faktor etiologik
(penyakit bilier, alkoholisme,
tak diketahui dan lain-lain).
Proses yang memulai
(refluks empedu, refluks duodenum, dll)
Kerusakan permulaan pankreas
(edem, kerusakan vaskuler,
pecahnya saluran pankreas asinar)
Alztivaci rlinac+if
Trt SN
Lp 5EFosfolipase A
E lastase
Kim otripsin
Ka llikre in
Nekrosis pankreas
Gambar 1. Faktor etiologik dan patologik pada pankreatitis (dari
Creutzfeld & Lankisch)
CAIRAN EI\,iIPEDU
Asam empedu Substrat untuk pembentukan
Lisolesitin oleh fosfolipase A
Penglepasan sejumlah kecil
tripsin aktifProses koagulasi
sel-selasinl
Aktivasi proenzim pankreas
Gambar 2. Efek cairan empedu pada pankreas (oleh Creutleld
& Lankisch)
Penyakit-penyakit Saluran Empedu
Batu empedu yang terjepit pada ampulla Vateri/sfingter
Oddi atau adanya mikrolitiasis dapat memicu
pankreatitis akut sebab refluks cairan empedu ke dalam
saluran pankreas. Adanya milaolitiasis ini diketahui dengan
didapatkannya kristal-kristal (kolesterol monohidrat,
kalsium bilirubinat atau kalsium karbonat) via ERCP atau
dengan ditemukannya lumpur pada kandung empedu pada
pemeriksaan ultrasonografi. Pengobatan dengan asam
ursodeoksikolat atau tindakan kolesistektomi atau
sfingterotomi per endoskopik mengurangi insidensii
pankreatitis akut yang rekurens.
Obat-obatan memicu pankreatitis sebab
hipersensitivitas atau terbentuknya metabolit-metabolit
yang toksik.
Hipertrigliseridemia dapat memicu pankreatitis akut,
mungkin sebab efek toksik langsung dari lemak pada sel-
sel pankreas; namun juga kebanyakan pasien dengan
hipertrigliseridemia dan pankreatitis akut yaitu alkoholik,
dan kelainan lemak disebabkan sekunder oleh alkoholisme.
Patologi
ada dua bentuk anatomis utama yakni pankreatitis
akut interstisial dan pankreatitis akut tipe nekrosis
hemoragik. Manifestasi klinisnya dapat sama; kedua benflrk
ini dapat pula berakibat fatal walau lebih sering pada
bentuk yang kedua.
Pemeriksaan pencitraan kini dapat secara tepat
membedakan kedua bentuk ini .
Pankreatitis Akut I nterstisial
Secara makroskopik, pankreas membengkak secara difus
dan tampak pucat. Tidak didapatkan nekrosis atau
perdarahan, atau bila ada, minimal sekali. Secara
mikroskopik, daerah interstisial melebar sebab adanya
edema ekstraselular, disertai sebaran sel-sel leukosit
polimorfonuklear. Saluran pankreas dapat terisi dengan
bahan-bahan purulen. Tidak didapatkan destruksi
asrnus.
PAT{KREAITfISAKUT 735
Pankreatitis Akut Tip6 Nekrosis Hemoragik
Secara makroskopik tampak nekrosis jaringan pankreas
disertai dengan perdarahan dan inflamasi.
Tanda utama yaitu adanya nekrosis lemak pada
jaringan-jaringan di tepi pankreas, nekrosis parenkim dan
pembuluh-pembuluh darah sehingga memicu
perdarahan dan dapat mengisi ruangan retroperiteoneal.
Bila penyakit berlanjut, dapat timbul abses atau daerah-
daerah nekrosis yang berdinding, yang subur untuk
timbulnya bakteri sehingga dapat menimbulkan abses
purulen. Gambaran mikroskopis yaitu adanya nekrosis
lemak dan jaringan pankreas, kantong-kantong infiltrat
yang meradang dan berdarah ditemukan tersebar pada
jaringan yang rusak dan jaringan-jaringan yang mati.
Pembuluh-pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah
yang nekrotik menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi
peri vaskular, vaskulitis dan trombosis pembuluh-
pembuluh darah.
GEJALA KLINIS
Gejala pankreatitis akut dapat demikian ringan sehingga
hanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan konsenffasi
enzim-enzim pankreas di dalam serum atau dapat sangat
berat dan fatal dalam waktu yang singkat. Seseorang yang
tiba-tiba mengalami nyeri epigastrium dan muntah-muntah
sesudah minum alkohol berlebihan, perempuan setengah
umur yang mengalami serangan seperti kolesistitis akut
yang berat, seorang pria dalam keadaan renjatan dan koma
yang tampak seolah-olah menderira bencana pembuluh
darah otak atau ketoasidosis diabetik mungkin menderita
pankreatitis akut.
Pada kasus-kasus yang kami temukan, keluhan yang
mencolok yaitu rasa nyeri yang timbul tiba-tiba,
kebanyakan intens, terus menerus dan makin lama makin
bertambah. Kebanyakan rasa nyeri terletak di epigastrium,
kadang-kadang agak ke kiri atau agak ke kanan. Rasa nyeri
ini dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri
menyebar diperut dan menjalar keabdomen bagian bawah.
Nyeri berlangsung beberapa hari. Selain rasa nyeri
sebagian kasus juga didapatkan gejala mual dan muntah-
muntah serta demam. Kadang-kadang didapat tanda-tanda
kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernapasan.
Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan pada
perut bagian atas sebab rangsangan peritoneum, tanda-
tanda peritonitis lokal bahkan kadang-kadang peritonitis
umum. Mengurangnya atau menghilangnya bising usus
menunjukkan ileus paralitik. Meteorismus abdomen
ditemukan pada70-80o/o kasus pankreatitis akut. Dengan
palpasi dalam, kebanyakan dapat dirasakan seperti ada
massa di epigastrium yang sesuai dengan pankreas yang
membengkak dan adanya infiltrat radang di sekitar
pankreas. Suhu yang tinggi menunjukkan kemungkinan
kolangitis, kolesistitis atau abses pankreas. Ikterus
ditemukan pada sebagian kasus, kadang-kadang asites
yang berwarna seperti sari daging dan mengandung
konsentrasi amilase yang tinggi dan efusi pleura terutama
sisi kiri.
Nyeri perut ditemukan pada semua kasus ( I 00%). Pada
l0,4yo didapatkan peritonitis umum dan pada 48o/o
peritonitis lokal pada daerah epigastrium sampai ke pusat;
secara keseluruhan peritonitis didapatkan pada 58,4yo
episode. Mual dan muntah-muntah didapatkan 79o/o dar,
demam pada 89,6%o episode. Ikterus/subikterus hanya
didapatkan pada 37 ,5%o episode.
Kelainan Laboratorium
Kenaikan enzim amilase dan atau lipase serum hanya
didapatkan pada 65Yo episode; lekositosis pada 39,6oh
episode; fungsi hati terganggu pada 70,8yo episode;
hiperglikemia pada 25 % episode. Penurunan konsentrasi
kalsium dan kolesterol serum didapatkan pada masing-
masing 47,6oh dan 10,4%o episode.
PENYULIT
Penyulit terutama terjadi pada pankreatitis akut tipe
hemoragik nekrosis. (Tabel 4)
Sebagai penyulit lokal antara lain pembentukan
pseudokista, abses pada dan di sekitar pankreas,
peradangan pada organ dan di sekitarnya dengan nekrosis
dan kadang-kadang pembentukan fisitel, stenosis
duodenum yang terjadi dini atau lambat, ikterus obstruktif,
kadang-kadang pembentukan asites yang dapat juga
sebagai akibat gangguan saluran getah bening sebab
proses peradangan.
Penyulit yang bersifat lebih umum termasuk antara lain:
sepsis, kelainan paru yang kadang-kadang menimbulkan
insufi siensi pernapasan, kelainan kardiovaskular dengan
renjatan, gangguan saraf pusat, tanda-landa
steatonekrosis lokal atau umum, kadang-kadang
perdarahan saluran cema akibat nekrosis duodenum atau
kolon, gangguan ginjal dan gangguan metabolik
(hiperglikemia, hipokalsemia).
PROGNOSIS PANKREATITIS AKUT
Spektrum klinis pankreatitis akut luas dan bervariasi dari
ringan dapat sembuh sendiri sampai fulminan, yang cepat
menimbulkan kematian dan refrakter terhadap semua
pengobatan. Sehubungan dengan hal ini di atas,
untuk pendekatan terapi yang rasional diperlukan
identifikasi dini pasienmanayang memiliki risiko tinggi
bagi timbulnya penyulit yang mematikan. Ranson dan Imrie
mengajukan kriteria prognostik untuk menentukan hal
ini (Tabel 5).
736 HEPAIIOBILIER
Penyulit lokal
- Pembentukanpseudokista
- Abses pankreas
- Penjalaran peradangan yang bersifat hemoragik
- Nekrosis pada organ-organ sekitar
- Pembentukan fistel
- Ulkus duodenum
- lkterus obstruksi
- Asites dengan kadar amilase yang tinggi
Penyulit berjarak jauh
- Sepsis
. Eksudat pleura
. Atelektasis
. Pneumonia
. Gangguan pernapasan
- Kardiovaskular
. Eksudat perikard
. Perubahan aspesifik
. ST-T pada EKG
' Tromboflebitis
. Koagulasi intravaskular diseminata
- Susunan saraf pusat
. Psikosis
. Emboli lemak
- Steatonekrosis
. Bercak-bercak lemak pada omentum dan
peritoneum
. Nekrosis lemak pada jaringan subkutan,
mediastinum, pleura susunan saraf pusat
. Nekrosis tulang
- Perubahangastrointestinal
. Nekrosis dinding duodenum, kolon. Perdarahan dari pankreas melalui duktus
pankreatikus
. Trombosis v.porta dengan perdarahan varises. Perdarahan varises
. Nekrosis arteri intraperitoneal didalam dan disekitar
pankreas
- Ginjal
. Trombosis arteri atau vena renalis. Gagal ginjal akut
- Metabolik
. Hiperglikemia, ketoasidosis, koma, hipokalsemia,
hiperlipemia
Akhir-akhir ini dipakai juga skor APACHE II untuk
penentuan prognostik ini .
Bilamana ada 3 atau lebih dari kriteria pada kriteria
Ransom, pasien dianggap menderita pankreatitis akut yang
berat.
SkoTAPACIIE II menggunakan nilai-nilai yang terburuk
dari 12 pengukuran-pengukuran fisiologik, usia, status
kesehatan sebelumnya, dan dapat merupakan pegangan
yang baik untuk mendapatkan gambamn beratnya penyakit
untuk penyakit-penyakit pada umumnya. Skor ini juga
memiliki korelasi dengan prognosis. KerugianAPACIIE
II yaitu rumit, diperlukan komputer untuk menentukan
skor, memerlukan standarisasi untuk menentukan angka
tertinggi dan angka terendah.
Adanya cairan abdomen yang hemoragik juga
merupakan petunjuk prognostik yang penting.
Mortalitas yang tinggi pada pasien-pasien pankreatitis
Kriteria Ranson
a. Pada saat masuk rumah sakit
- Usia > 55 tahun
- Lekosit > 16.000/ml.
- Gula darah > 200 mg\o
- Defisit basa > 4 mEq/l
- LDH serum > 350 Ul/l
- AST > 250uvt
b. Selama 48 jam perawatan
- Penurunan hematokrit > 10%
- Sekuestrasi cairan > 4.000 ml
- Hipokalsemia < 1,9 mMol (8,0 mg%)
- PO2 arteri < 60 mmHg
- BUN meningkat > 1,8 mmol/L (>5 mgTo) setelah
pemberian cairan i v
- Hipoalbuminemia < 3,2 go/o.
Skor APACHE ll > 12 (Acute Physiologic and Chronic
Health Evaluation)
Cairan peritoneal hemoragik
lndikator penting
a. Hipotensi (< 90 mmHg) atau takikardia > 130
/menit
b. PO2<60mmHg
c. Oliguria (< 50 ml/jam) atau BUN, kreatinin yang
meningkat
d. Metabolik/Ca serum < 8,0 mg% atau albumin
serum < 3,29o/o.
akut yang berat sebagian besar disebabkan oleh infeksi.
Dari kepustakaa\, secara keseluruhan, mortalitas
pankreatitis intertisial kurang dari 2o/o, pankreatitis dengan
nekrosis yang steril + 1 0% dan pankreatitis dengan nelcosis
dan infeksi + 30%. Pada seri kami yang pertama, dari 42
kasus pankreatitis akut yang terdfui atas 36 kasus (86 %)
tipe interstisial dan 6 (14%) kasus tipe nekrosis, angka
kematian tipe intestisial 2,8yo, tipe nekrosis 33,3%o, dan
angka kematian secara kes eltruhan 7 %o.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding pankreatitis akut terutama ditujukan
kepada penyakit-penyakit yang menimbulkan gejala- gejala
nyeri yang hebat di perut bagian atas, afltara lain meliputi
kolik batu empedu, kolesistitis akut, kolangitis, gastritis
akut, tukak peptik dengan atau tanpa perforasi, infark
mesenterial, aneurisma aortayangpecah, pneumoni bagian
basal, obstruksi usus yang akut dengan strangulasi, infark
miokard dinding inferior, kehamilan ektopik yang pecah,
serangan akut porfiria, kolik ginjal, vaskulitis pada SLE,
dan periarteritis nodosa.
DIAGNOSIS PANKREATITIS AKUT
Diagnosis pankreatitis akut pada umumnya dapat
ditegakkan bilamana pada pasien dengan nyeri perutbagian
atas yang timbul tiba-tiba didapatkan: 1). Kenaikan amilase
serum atau urin ataupul nilai lipase dalam serum sedikitnya
2
3
4
PANKRE'TITTISAKUT 737
dua kali harga normal tertinggi; 2). Atat penemuan
ultrasonografi yang sesuai dengan pankreatitis akut.
Pemeriksaan laboratorium bertujuan selain untuk
menegakkan diagnosis, juga untuk mengetahui berat
ringan penyakit dan memantau perjalanan penyakitnya,
mengikuti terapi, melacak penyulit dan mengevaluasi
fungsi sisa pankreas.
Peningkatan amilase atau lipase serum masih
merupakan kunci untuk diagnosis. Amilase serum hanya
menunjukkan kenaikan berarti pada 75oh, mencapai
maksimum dal arn24-36 jam, kemudian m erurun dalan24-
36 jam. Peningkatan iso amilase lebih spesifrk untuk
pankreatitis akut. Lipase serum meningkat pada 50Yo dan
berlangsung lebih lamayakni 5-10 hari. Kembalinya dengan
cepat angka-angka peningkatan enzim ini ke normal
biasanya menunjukkan tanda-tanda prognosis yang baik,
dan adanya peningkatan yang persisten mengarah kepada
kecurigaan timbulnya penyulit seperti obstruksi
pankreatitis yang berlanjut atau timbulnya pseudokista
pankreas, abses atau nekrosis pankreas atau proses
inflamasi yang menetap.
Pada seri kami, kenaikan amilase atau lipase serum hanya
ada pada 65%o kasus. Hal ini antara lain tergantung
pada kapan pasien-pasien datang berobat ke rumah sakit
dan kapan dilakukan pemeriksaan amilase dan lipase
senrm.
Ultrasonografi dapat menunjukkan pembengkakan
pankreas setempat atau difus dengan ekoparenkim yang
berkurang, pseudokista di dalam atau di luar pankreas.
Ultrasonografi juga sangat berguna untuk menilai saluran
empedu. Adanya batu dalam kandung empedu dan duktus
koledokus yang melebar walau tidak tampak adanya batu
di dalamnya yaitu indikasi untuk melakukan ERCP dini
dan sfingterotomi.
Walaupun demikian, ultrasonografi memiliki
keterbatasan-keterbatasan yakni pankreas sukar dilihat
dengan baik sebab adanya gas di dalam usus (meteorisme,
ileus paralitik) atau sebab obesitas pada lTYokasuq'pada
sebagian pasien pankreas tampak normal yakni pada 33oh
kasus.
CT Scan penting untuk mendeteksi adanya penyulit
seperti nekrosis, pengumpulan cairan di dalam/di luar
pankreas, pseudokista, pembenfukan flegmon, abses, dll.
Pemantauan pasien dengan CT Scan secara serial dapat
berguna bila ada kecurigaan timbulnya penyulit seperti
di atas.
PENGOBATAN
Tujuan pengobatan pada pankreatitis akut yaitu
menghentikan proses peradangan dan autodigesti atau
menstabilkan sedikitnya keadaan klinis sehingga memberi
kesempatan resolusi penyakit ini . Pada sebagian
besar kasus (!90%) cara konservatif ini berhasil baik dan
Problem Tindakan
Renjatan
Sepsis
Gagal ginjal
Gangguan respirasi
Hipokalsemia
Hiperglikemia
lntoksikasi
Batu bilier
Trombosis vena dan
KID
Cairan parenteral, albumin sesuai
dengan tekanan vena sentral,
dopamin
Antibiotik, operasi
Hemodialisis
Oz, bantuan pernapasan (PO, < 60
mmHg (PEEP)
lnfus kalsium + albumin
lnsulin
Lavase peritoneum
Papilotomi endoskopik
Heparin
pada sebagian kecil (t 10%) masih terjadi kematiatyaig
terutama terjadi pada pankreatitis hemoragik yang berat
dengan nekrosis subtotal atau total. Pada kea(aan ini
diperlukan tindakan bedah. Pada pankreatitis bilier,
secepatnya harus dilalcukan kolangiografi retrograd secara
endoskopi dan papilotomi endoskopik untuk mengeluarkan
batu empedu. Tidak selalu mudah menentukan apakah akan
dilakukan tindakan bedah atau konservatif. Diperlukan
data dan pengetahuan mengenai tanda-tanda prognostik
dan stadium penyakit. Penggunaan ultrasonografi,
terutama CT Scan abdomen sangat membantu pengambilan
keputusan ini .
Tindakan konservatif masih dianggap terapi dasar
pankreatitis akut stadium apa saja dan terdiri atas: 1).
Pemberian analgesik yang kuat seperti petidin beberapa
kali sehari, morfin tidak dianjurkan sebab menimbulkan
spasme sfingter Oddi. Selain petidin dapat juga diberikan
pentazokiq 2). Pankreas diistirahatkan dengan cara pasien
dipuasakan; 3). Diberikan nutrisi parenteral total berupa
cairan elektrolit, nutrisi, cairan protein plasma; 4).
Penghisapan cairan lambutg pada kasus berat untuk
mengurangi penglepasan gastrin dari lambung dan
mencegah isi lambung memasuki duodenum untuk
mengurangi rangsangan pada pankreas. Pemasangan pipa
nasogastrik ini berguna pula untuk dekompresi bila
ada ileus paralitik, mengendalikan muntah-muntah,
mencegah aspirasi.
Pemakaian antikolinergik, glukagon, antasida,
penghambat reseptor H2 atat penghambat pompa proton
diragukan khasiatnya. Demikian pula Aprotinin (Trasylol)
untuk menghambat tripsin. Penghambat reseptor Hratay
penghambat pompa proton mungkin bermanfaat untuk
mencegah tukak akibat stres. Selain daripada itu pemakaian
antasid dan/penghambat reseptor H2 atat penghambat
pompa proton bermanfaat bila ada riwayat dispepsia
sebelum menderita pankreatitis akut ini .
Sampai sebagaimana j auhnya terapi konservatif medik
ini diberikan tergantung kepada beratnya gambaran klinis
pasien. Dengan demikian pada pankreatitis akpt yang
738 HEPATOBIIJER
ringan cukup dengan beberapa hari puasa, pemberian
cairan dan elektrolit parenteral dan supervisi medis.
Pengalaman kami pada kasus pankreatitis akut selama l0
tahun, pada sebagian besar kasus pankreatitis akut, terapi
standar ini cukup baik.
Antibiotik tidak rutin diberikan dan diberikan bila
pasien panas tinggi selama lebih dari 3 hari atau bila pasien
menderita pankreatitis sebab batu empedu atau pada
pankreatitis yang berat. Terapi medis pada pankreatitis
yangberut dapat dilihat pada Tabel 7.
1. Pindahkan ke Unit Perawatan lntensif (lCU)
2. Resusitasi cairan
3. Perawatanpernapasan.
4. Pipa nasogastrik
5. Terapi infeksi
6. Pembuangan enzim pankreas yang aktif
7. Anti nyeri
8. Terapi pada penyulit metabolik.
9. Dukungan gizi
TINDAKAN BEDAH
Indikasi tindakan bedah yaitu bilamana dicurigai adarrya
infeksi dari pankreas yang nekrotik atau infeksi terbukti
dari aspirasi dengan jarum halus atau ditemukan adanya
pengumpulan udara pada pankreas atau peripankreas pada
pemeriksaan CT Scan.
Tindakan bedah juga dapat dilakukan sesudah
penyakit berjalan beberapa waktu (kebanyakan sesudah
2-3 minggu perawatan intensif) bilamana timbul penyulit
seperti pembentukan pseudokista atau abses,
pembentukan fisitel, ileus sebab obstruksi pada duode-
num atau kolon, pada ikterus obstruksi dan pada
perdarahan hebat retroperitoneal atau intestinal.
Tindakan pembedahan yang dikerjakan yaitu
laparatomi dan nekrosektomi, diikuti dengan strategi
membuka abdomen atau lavase pascabedahterus menerus
dan nekrosektomi dengan prosedur invasif minimal.
TUMOR PANKREAS
KANKER PANKREAS (ADENOKARSINOMA
DUKTUS PANKREAS)
lnsidensi dan Riwayat Penyakit
Insidensi kanker pankreas di negara-negara Barat makin
meningkat sesuai dengan meningkahrya kelestarian hidup
penduduk. Di Amerika Serikat pada tahun 2004,ada
31.270 pasien meninggal akibat kanker pankreas dan
menduduki urutan keempat pemicu kematian akibat
kanker. Di Inggris (United Kingdom) diperkirakan 6000
kasus baru kanker pankreas pertahun. Data kepustakaan
kanker pankreas di Indonesia masih sangat sedikit. Data
dari RSUP Dr. Hasan Sadikin pada tahun 1976-1979 (3,5
tahun) ada 18 kasus kanker pankreas. Di RSUP Dr
Kariadi Semarang pada tahun I 985 - 1 9 89 (5 tahun) ada
24 kasus. Di RSUP Dr. Sardjito Yogjakarta pada tahun 1990-
1993 (3 tahun) ada l5 kasus. Dataterbaru di RSUPDT.
Kariadi Semarang pada tahwl997 -2004 (8 tahun) ada
53 kasus.
Insidensi kaaker pankreas makin meningkat dengan
bertambahnya usia. Penyakit banyak dijumpai pada usia
lanjut, dimana 80% berusia 60-80 tahun, danjarang dijumpai
pada usia kurang dari 50 tahun. Pasien pria lebih banyak
daripada perempuan, dengan perbandingan 1,2 - 1,5 : l.
Angka kematian kanker pankreas masih sangat tinggi,
yal<l;li9S% pasien akan meninggal. Sebagian besar pasien
meninggal dalam waktu I tahun setelah diagnosis
penyakit. Secara keseluruhan, angka kelestarian hidup l-
tahun sekitar l2o/o, dan 5-tahun sekitar 0,4yo - 4yo.
Etiologi
pemicu sebenamya kanker pankreas masih belum j elas.
Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan
kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen
(lingkungan) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker
Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan
jaringan endokrin pankreas, serta jaringan perryalggarrya.
Tumor pankreas dapat tumor jinak atau tumor ganas. Dalam
klinis sebagianbesarpasien (l 90%) tumorpankreas yaitu
tumor ganas dari jaringan eksokrin pankreas, yaitu
adenokarsinoma duktus pankreas. Dalam buku ini akan
dibahas lebih mendalam tentang adenokarsinoma duktus
pankreas sedangkan tumor endokrin pankreas akan
dibahas secara singkat.
TUMOR EKSOKRIN PANKREAS
Menurut klasifftasi WHO, tumor primer eksokrin pankreas
dibagi 3 bagian, yaitu: A. Jinak: l). Serous cystadenoma,
2). Mucinous cystadenoma, 3). Intraductal papillary-
mucinous adenoma, 4). Mature cystic teratoma; B.
Perbatasan @orderline): l). Mucinous cystic tumorwith
moderate dysplasia, 2). Intraductal papillary mucinous
tumor with moderate dysplasia, j). Solid pseudopapillary
tumor; C. Ganas: 1). Ductal adenocaycinoma, 2).
Serous/mucinous cystadenocarcinoma, 3). Intraductal
mucinous papillary tumor.
Tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari
sel duktus dan sel asiner. Sekitar 90olo merupakan tumor
ganas jenis adenokarsinoma duktus pankreas (disingkat
kanker pankreas). Suatu penelitian patologi anatomi di
Memorial Hospital, New York, Amerika Serikat terhadap
kelompok kanker primer pankreas non-endokrin (645
spesimen) telah diidentifikasi lebih dari 30 variasi
histopatologi, dimana 88% berasal dari sel duktus, 1,20lo
dari se I asiner, 0,2o/o tip e s el c ampur an, 0,60/o dari j aringan
penyangga, dan 9,2Yo tidak jelas (uncertain
histo-genesis).
739
740 HEPAIIOBILIER
pankreas merupakan interaksi kompleks antara faktor
endogen pasien dan faktor lingkungan.
Faktor eksogen (lingkungan). Telah diteliti beberapa
faktor risiko eksogen yang dihubungkan dengan kanker
pankreas, antara lain: kebiasaan merokok, diet tinggi lemak,
alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Faktor risiko
yang paling konsisten yaitu rokok. Pada perokok, risiko
kanker pankreas yaitu 1,4 - 2,3 kali dibanding non-
perokok. Diet tinggi lemak, kolesterol dan rendah serat
terbukti meningkatkan risiko kanker pankreas bila
dibandingkan dengan diet rendah lemak dan kolesterol.
Faktor endogen (pasien). Ada 3 halpenting sebagai faktor
risiko endogen yaitu: usia, penyakit pankreas (pankreatitis
kronik dan diabetes melitus) dan mutasi genetik. Insidensi
kanker pankreas meningkat pada usia lanjut. Pasien
pankreatitis kronik memiliki risiko tinggi 9,5 kali
berkembang menjadi kanker pankreas. Baru-baru ini suatu
penelitian kohort retrospektif skala besar pada pasien
pankreatitis kronik didapatkan risiko kanker pankreas
sampai 20 kali. Pada pasien pankreatitis heriditer
didapatkan 5 kali risiko kanker pankreas. DM sudah lama
dianggap sebagai faktor risiko kanker pankreas. Sekitar
80% pasien kanker pankreas disertai gangguan toleransi
glukosa dan hampk 20Yoklinis DM. Akan namun sekarang
dipertanyakan apakah DM sebagai faktor risiko/
predisposisi, atau sebagai akibat dari kanker pankreas
yang secara klinis muncul terlebih dahulu sebelum gejala
kanker pankreas.
Faktor genetik. Pada masa kini peran faktor genetik pada
kanker pankreas makin banyak diketahui. Risiko kanker
pankreas meningkat 2 kali pada pasien dengan riwayat
hubungan keluarga tingkat pertama. Sekitar 10% pasien
kanker pankreas memiliki predisposisi genetik yang
diturunkan. Pada masa kini penelitian biologi molekular
berhasil mengungkapkan peran faktor genetik pada kanker
pankreas, dan diharapkan di masa datang akan banyak
membantu dalam diagnosis dan terapi kanker pankreas.
Proses karsino genesis kanker pankreas diduga merupakan
akumulasi dari banyak kejadian mutasi genetik. Mutasi
genetik yang banyak dijumpai pada pasien kankerpankreas
yaitu pada gen K-ras, serta deplesi dan mutasi pada
tumor suppressor genes antara lain p53, p16, DPC4, dan
BRCA2.
Patologi Anatomi
Kankerpankreas hampir 9Oo/oberasaldari duktus, di mana
75%o bentuk klasik adenokarsinoina sel duktal yang
memproduksi musin. Sebagian besar kasus (170%), lokasi
kankerpada kaput pankreas, 15 -20o/o padabadan darr l0o/o
pada--ekor. Pada waktu didiagnosis, ternyata tumor
pankreas relatif sudah besar. Tumor yarg dapat direseksi
biasanya besarnya 2,5-3,5 cm. Pada sebagian besar kasus
tumor sudah besar (5-6 cm), dan atau telah terjadi inf,rltrasi
dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat
direseksi. Pada umumnya tumor meluas ke retroperitonial
ke belakang pankreas, melapisi dan melekat pada pembuluh
darah, dan secara mikroskopik ada infiltrasi di jaringan
lemak peripankreas, saluran limfe, dan perineural. Pada sta-
dium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis
ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung
empedu. Kanker pankreas padabadan dan ekor pankreas
dapat metastasis ke hati, peritonium, limpa, lambung dan
kelenjar adrenal kiri.
Penampilan Klinis
Gejala awal kankerpankreas tidak spesifik dan samar, sering
terabaikan baik oleh pasien dan dokter, sehingga sering
terlambat didiagnosis, dengan akibat lebih lanjut
pengobatan sulit dan angka kematian sangat tinggi. Gejala
awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati,
anoreksia, mual, muntah, diare (steatore), dan badan lesu.
Keluhan ini tidak khas sebab juga dijumpai pada
pankreatitis dan tumor intra abdominal lainnya, bahkan
pada penyakit gangguan fungsi saluran cerna. Keluhan
awal biasanya berlangsung lebih dari 2 bulan sebelum di-
agnosis kanker. Keluhan utama pasien kanker pankreas
yangpaling sering dg-umpai yaitu sakitperut, beratbadan
turun (lebih 75% kasus) dan ikterus (terutamapadakanker
kaput pankreas), dan ini mencolok pada stadium lanjut.
Jumlah macam dan kualitas keluhan pasien tergantung
pada letak, besar, dan penjalaran kanker pankreas.
Sakit perut merupakan keluhan yang paling sering dijumpai
pada pasien kanker pankreas. Hampir 900/o kasus dengan
keluhan sakit perut, dan sebagai keluhan utama padaS0o/o
kasus. Lokasi sakit perut biasanya pada ulu hati, awalnya
difus, selanjutnya lebih terlokalisir. Sakit perut biasanya
disebabkan invasi tumor pada pleksus c o eliac dan pleksus
mesenterik superior. Rasa sakjt dapat menjalar ke belakang
pada punggung pasien, disebabkan invasi tumor ke
retroperitonial dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf
splanknikus. Sakit perut yang berat menunjukkan kanker
lanjut yang meluas ke jaringan sekitamya dan sudah tidak
dapat direseksi.
Berat badan hrun lebih 10% dari berat ideal umum dijumpai
pada pasien kanker pankreas. Pada mulanya terjadi secara
bertahap, kemudian menjadi progresif. Penurunan berat
badan disebabkan berbagai faktor, antaru lainl. asupan
makanan kurang, malabsorbsi lemak dan
protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi
(tumor necrosis factor a dan interleukin-6).
Ikterus obstruktif, sebab obstruksi saluran empedu oleh
tumor dijumpai pada 80-90% kanker kaput pankreas dan
sering terjadi lebih awal. Ikterus dapat juga terjadi pada
kanker di badan dan ekor pankreas stadium lanjut (6-l3Yo
kasus), akibat metastasis di hati atau limfonodi di hilus
yang menekan saluran empedu. Ikterus obstruktif pada
TUMORPANKREAS 741
kanker kaput pankreas biasanya disertai dengan sakit perut,
namun bukan kolik. Hal ini berbeda dengan ikterus tanpa
ny eri Qt ainl es s j aundice) y angsering dijumpai pada kanker
duktus koledokus atau kanker ampula Vateri.
Tanda klinis pasien kanker pankreas sangat tergantung
pada letak tumor dan perluasan/ stadium kanker. Pasien
pada umumnya dengan gizi kurang, disertai anemik, dan
ikterik (terutama pada kanker kaput pankreas). Pada
pemeriksaan abdomen teraba tumor masa padat pada epi-
gastrium, sulit digerakkan sebab letak tumor
retroperitonium. Dapat dijumpai ikterus dan pembesaran
kandung empedu (Courvo is ier b s ign), hepatomegali,
splenomegali (sebab kompresi atau trombosis pada vena
porta atau vena lienalis, atau akibat metastasis hati yang
difus), asites (sebab invasil infiltrasi kanker ke peritonium).
Kelainan lain yang kadang dijumpai yaitu hepatomegali
yang keras dan berbenjol (metastasis hati), nodul peri-
umbilikus (Sister Mary Joseph's nodule), trombosis vena
dan migratory thromb ophl eb itis (Trous s eau b syndrome),
perdarahan gastrointestinal (sebab erosi duodenum atau
perdarahan varises akibat kompresi tumor pada vena porta),
dan edema tungkai (sebab obstruksi vena kava inferior).
Ringkasan gejala klinis dan tanda klinis yang dapat
dijumpai pada pasien kanker pankreas dapat dilihat pada
Tabel 1.
Gejala klinis: sakit perut, berat badan turun, ikterus (kaput
pankreas), anoreksia, perut penuh,
kembung, mual, muntah, intoleransi
makanan, konstipasi, dan badan lemah.
Tanda klinis: gizi kurang, pucat, lemah, ikterik, pruritus,
hepatomegali, kandung empedu membesar,
masa epigastrium, Splenomegali, asites,
tromboplebitis, edema tungkai.
Laboratorium
Kelainan laboratorium pada pasien kanker pankreas
biasanya tidak spesifik. Pada pasien kanker pankreas
ada kenaikan serum lipase, amilase dan glukosa. Anemia
dan hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan
sebab penyakit kankemya dan nutrisi yang kurang. Pasien
dengan ikterus obstnrktif ada kenaikan bilirubin serum
terutama bilirubin terkonjugasi (direk), alkali fosfatas e, g-
GT, waktu protrombin memanjang, tinja akholik, dan
bilirubinuria positif. Kelainan laboratorium lain yaitu
berhubungan dengan komplikasi kanker panlceas, antara
lain: kenaikan transaminase akibat metastasis hati yang
luas, tinja berwama hitam akibat perdarahan saluran cerna
atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak, dan sebagainya.
Penunjang Diagnosis
Pemeriksaan penunjang yaug dipakai untuk
menegakkan diagnosis kanker pankreas antara lain:
petanda tumor CEA (Carcinoembryonic antigen) dan Ca
19-9 (Carbohydrate antigenic determinant 19-9),
gastroduodenografi, duodenografi hipotonis,
ultras ono gra fi , CT (c o mp u t e d t o m o gr ap hy), skinti gr afr
pankreas, (magnetic resonance imaging) llldP.I,
(endo s c op i c retro grade cho I angio p ancreatico Craphy)
ERCP, ultrasonogafi endoskopik, angiografi, (Positron
Emission Tomography)PET, bedah laparaskopi dan biopsi.
Petanda tumor CEA dan Ca l9-9. Kenaikan CEA
didapatkan padaS5oh pasien kanker pankreas, akan namun
hal yang sama dijumpaipada 650/o pasien kanker lain dan
penyakit jinak. Dibandingkan petanda tumor lainnya, Ca
19-9 dianggap yang paling baik unhrk diagnosis kanker
pankreas, sebab memiliki sensitivitas dan spesivisitas
tinggi (80% dan 60-70%). Akan namun konsentrasi yang
tinggi biasanyaada pada pasien dengan besar tumor
>3 cm, dan merupakan batas limit reseksi tumor. Cal9-9
juga meningkat pada kanker saluran cema bagian lain, juga
meningkat pada pankreatitis, hepatitis dan sirosis. Ca 19-
9 lebih memiliki peranan penting untuk mengetahui
prognosis dan respons terapi pada pasien setelah
mendapat terapi reseksi dan kemoterapi.
Radiograli (gastroduodenografi, duodenografi hipotonis).
Pemeriksaan ini dipakai untuk mendeteksi kelainan
lengkung duodenum akibat kanker pankreas. Kelainan
yang dijumpai pada kanker pankreas dapat berupa
pelebaran lengkung duodenum, filling defect pada
bagian kedua duodenum (infiltrasi kanker pada dinding
duodenum), bentuk 'angka 3 terbalik' sebab
pendorongan kanker pankreas yang besar pada
duodenum di atas dan di bawah papila Vateri.
Ultrasonografi (USG). USG abdomen merupakan
pemeriksaan penunjang pertama pada pasien dengan
keluhan sakit perut/ulu hati yang menetap atau berulang
dan ikterus. Dengan USG dapat diketahui besar, letak dan
karakteristik tumor, diameter saluran empedu dan duktus
pankreatikus, dan letak obstmksi. Di samping itu dapat
diketahui ada-tidaknya metastasis ke limfonodi sekitar dan
hati, serta jarak tumor dengan pembuluh darah. Akan namun
pemeriksaan USG sangat tergantung pada keterampilan
pemeriksa, keadaan pasien, dan kecanggihan alat USG.
Dengan USG Doppler dapat ditentukan ada-tidaknya
kelainan dan invasi tumor pada pembuluh darah.
Computed tomography (CT). CT abdomen walaupun
lebih mahal dibandingkan USG akan namun dapat
memberikan gambaran pankreas yang lebih rinci dan
lebih baik terutama badan dan ekor pankreas. CT dapat
mendeteksi lesi pankreas pada 80o/o kasus, yang mana
5-16% terbukti kanker pankreas, dengan positif palsu
5-10% kasus tidak terbukti padalaparutomi. Pada masa
kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih untuk
diagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas
742 HEPAI1OBILIER
yaitu dengan dual phase multidetector CT, dengan
kontras dan teknik irisan tipis (3-5mm). Kriteria tumor
yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain:
metastasis hati dan peritonium, invasi pada organ sekitar
(lambung, kolon), melekat atau oklusi pembuluh darah peri-
pankreatik. Dengan kriteria ini memiliki akurasi
hampir 100% untuk prediksi tumor tidak dapat direseksi.
Akan namun positive predictive value rcndah, yakni 25-
50o% tumor yang diprediksi dapat direseksi, ternyata tidak
dapat direseksi pada bedah laparatomi.
Magnetic resonance imaging (MRI). MRI makin banyak
dipakai untuk evaluasi kanker pankreas. Walaupun
kemampuan evaluasi kanker pankreas sama deugan dual
phase multidetector CT, akan namun gambaran anatomi
'pohon' saluran empedu dan duktus pankreas lebih baik
dan sebanding dengan ERCP. MRI dengan kontras
angiografi atau venografi dapat menunjukkan adanya
kelainan pembuluh darah pada kanker pankreas.
Endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography
(ERCP). Manfaat dari ERCP dalam diagnosis kanker
pankreas yaitu : dapat mengetahui atau menyingkirkan
adanya kelainan gastroduodenum dan ampula Vateri,
pencitraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan
biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan histopatologi dan
sitologi. Di samping itu dapat dilakukanpemasalgan stent
untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada
kankerpankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi.
Ultrasonogafi endoskopik. Metode ini relatifmasih baru,
memiliki sensitivitas dan spesitihtas tinggi dalam
evaluasi tumor terutama yang diameter <3 cm. Di samping
itu memiliki akurasi tinggi dalam deteksi invasi lokal
dan metastasis pada limfonodi dan hati.
Diagnosis dan Pentahapan Penyakit
Sampai saat ini belum ada metode skrining dan diagnosis
dini yang efektif pada pasien kanker pankreas. Hal ini
disebabkan gejala klinis awal kanker pankreas yang non-
spesifik, rendahnya sensitivitas Ca l9-9 dan pemeriksaan
USG dan CT pada kanker stadium dini. Sebagian besar
pasien terlambat didiagnosis, sehingga mempersulit
pengobatan pasien di mana tidak dapat dilakukan operasi
kuratifreseksi.
Pada pasien dengan kecurigaan klinis kanker pankreas,
misalkan sakit perut, dianjurkan untuk pemeriksaan Ca
l9-9, USG abdomen yang teliti danradiografi saluran cema
atas. Bila tidak didapatkan informasi, sedangkan keluhan
menetap, dianjurkan untuk pemeriksaan CT abdomen. Pada
masa kini CT abdomen yaitu metode diagnostik yang
efektif, terpilih dan paling banyak dipakai dalam klinis
untuk diagnosis dan pentahapan kanker pankreas pre-
operatif. Pentahapan kanker pankreas yang akurat sangat
penting dalam pengelolaan pasien, yaitu untuk
memprediksi tindakan operasi (reseksi kuratif atau paliatif).
Kriteria tumor yang tidak mungkin direseksi secara CT
antarulain: metastasis ke hati dan peritonium, invasi pada
organ sekitar (lambung, kolon), melekat atau oklusi pada
pembuluh darah peri-pankreatik. Dengan kriteria ini
memiliki akurasi hampir I 00% untuk prediksi tumor tidak
dapat direseksi. Akan namun positive predictive value
rendah, yakni 25-50o/o tumor yang diprediksi dapat
direseksi, ternyata tidak dapat direseksi pada bedah
laparatomi.
Pada keadaan klinis tertentu kadang diperlukan
evaluasi lebih lanjut seperti ERCP, MRI, ultrasonografi
endoskopik, laparoskopik d an ata:;- laparatomi. Belakangan
ini dengan MRI dan ultrasonografi endoskopik makin
meningkatkan akurasi pentahapan pre-operatif, terutama
menentukan invasi lokal dan nodul metastasis sekitar
pankreas.
Apapun hasil berbagai pemeriksaan di atas, konfirmasi
histopatologik kanker pankreas mutlak diperlukan.
Gambaran radiologik dan endoskopik yang sama juga
dijumpai pada kanker jenis lain di pankreas, misalnya
tumor islet cell atat limfoma maligna, di mana terapi dan
prognosis berbeda dengan kanker pankreas. Pada pasien
yang tidak dapat direseksi atau kontraindikasi operasi,
dapat dilakukan biopsi atau aspirasi jarum kecil dengan
bantuan USG atau CT.
Pentahapan kanker pankreas pada umumnya
berdasar klasifrkasi TNM (tumor, nodul, metastasis),
yaitu: Tumor: T,: terbatas pankreas, <2 cm; Tr: terbatas
pankreas, >2 cm1' T.,: meluas ke duodenum atau saluran
empedu; To: meluas ke v. porta, v. mesenterika anterior,
a.mesenterika superior, lambung, limpa dan kolon. Nodul:
No : tidak ada metastasis kelenjar limfe regional, N,:
metastasis kelenj ar limfe regional.
Metastasis: Mr: tidak adametastasis jauh, M,: metastasis
jauh (hati, paru).
Di samping itu dalam klinis kanker pankreas dibedakan
dalam 4 stadium, yaitu: Stadium I (Tr_2,N0,M0): tumor
terbatas pankreas. Stadium II (T,No,Mo): tumor meluas ke
duodenum danl atau saluran empedu di luar pankreas, tidak
ada metastasis kelenjar limfe. Stadium III (T,,r,r,N,,Mo):
seperti stadium II ditambah metastasis kelenjar limfe
regional. Stadium IVA (T4,N0_r,Mo): tumor lokal lanjut
meluas ke pembuluh darah sekitar, lambung, limpa,tanpa/
dengan metastasis kelenjar limfe. Stadium IVB (T,,r,r,No_
,,M,): metastasis jauh (hati, paru).
Pengobatan
ada berbagai metode pengobatan terhadap pasien
kanker pankreas, yaitu: bedah reseksi 'kuratif', bedah
paliatif , kemoterapi paliatif, radiasi paliatif, dan
simtomatik.
Bedah Reseksi 'kuratif'. Pengobatan yang paling efektif
pada kanker pankreas yaitu bedah reseksi komplit
terhadap tumor. Akan namun hanya dapat dilakukanpada
TUMORPAT{I(REAS 743
10-15% kasus kanker pankreas, biasanya pada kanker
kaput pankreas dengan gejala awal ikterus. ada
berbagai pilihan metode bedah yang disesuaikan dengan
kondisi tumori pasien dan pengalaman dokter bedahnya.
Walapun dapat dilakukan bedah reseksi kuratif, akan
namun angka kelestarian hidup 5-tahun hanya 10%.
Pengalaman di Jepang menunjukkan bahwa bila besar
tumor < 2 cm, angka kelestarian hidup 5 tahun dan 10
tahunmenjadi 37%.
Bedah paliatif. Sebagian besar pasien (85-90% kasus)
hanya dapat dilakukan bedah paliatifuntuk membebaskan
obstruksi bilier, dengan cara bedah pintas bilier,
pemasangan stent perktfian dan pemasangal stent per-
endoskopik. Stenting endoskopik lebih baik daripada
bedah pintas bilier dalam hal morbiditas (23% vs 43oh),
mortalitas akibat tindakan (lYo vs l0%) dan kematian 30
hari (6% vsl5%). "Stenting' endoskopik lebihbaik daripada
perkutan, dalam hal membersihkan ikterus (81%vs 6l%)
dan kematian 30-hari (15% vs 3%). Median kelestarian
pasien yang tidak dapat dilakukan operasi reseksi yaitu
6bulan.
Kemoterapi. Pengobatan kemoterapi pada kanker pankreas
stadium lanjut masih jauh dari memuaskan. Kemoterapi
tunggal maupun kombinasi tidak berhasil memperpanjang
usia pasien dan atau meningkatkan kualitas hidup. Beberapa
kemoterapi tunggal seperti 5-FU, mitomisin C, dapat
memperkecil besar tumor, akan namun tidak atau hanya sedikit
memperpanjang usiapasien fturang 20 minggu). Gemsitabin,
obat deoxycytidine analogue dllaporkan dapat sedikit
meningkatkan kualitas hidup pasien kanker pankreas sta-
dium lanjut. Gemsitabin dapat mengurangi keluhan (kontrol
rasa nyeri), meningkatkan penampilan dan berat badan
pasien, akan namun perpanjangan usia hanya bertambah
sedikit (l-2 bulan). Metode terapi baru, yaitu kemoterapi
dikombinasi dengan obat baru dengan target molekular
spesifik seperti epidermal growth factor receptor dan
vascular endothelial growth factor receptor masih dalam
tahap eksperimental.
Radioterapi. Pemberian radioterapi telah dicobakan
dengan berba gai cara, antaralain: kombinasi 5-FU dengan
radioterapi, kemoradioterapi pre-operasi, atau waktu
operasi (intraoperatiye electron beam radiation), masih
dalam taraf eksperimental.
Terapi simtomatik. Pengelolaan kontrol rasa sakit pada
pasien kanker pankreas diberikan secara bertahap
tergantung berat ringan sakit dan respons pasien. Sakit
ringan dan sedang dapat dimulai dengan pemberian
analgesik seperti aspirin, asetaminofen, dan obat anti-
inflamasi non-steroid. Bila gagal atau sakit berat diberikan
obat analgesik narkotik seperti morfin, kodein, meperidin,
dan sebagainya. Pengobatan simtomatik lainnya berupa
dietetik dan substitusi enzim pankreas pada malnutrisi,
pengobatan terhadap diabetes, dan sebagainya.
TUMOR KISTIK PANKREAS
ada beberapa variasi tumor kistik pankreas,
berdasar j enis cairan kistanya dan sifat j inak ganasnya
(lihat klasifikasi WHO). Penting diperhatikan bahwa
kelainan pankreas berisi cairan atau gambaran kista (misal
pada USG, CT) tidak semua sebagai kista palsu
Qtseudocyst), atau tidak semua pelebaran saluran pankreas
sebagai panlffeatitis kronik. Adanya komponen padat dalam
kista, septum dalam kista, nodul iregulerpada dinding kista,
dan tidak adanya riwayat pankreatitis harus dipikirkan
kemungkinan neoplasma. Walaupun tanpa disertai kelainan
ini di atas, harus dilakukan drainase kista dan
dikonfirmasi dengan aspirasi dan atau biopsi untuk analisis
cairan dan pemeriksaan sitologi dan atau histopatologi.
Cairan kista dengan konsentrasi amilase rendah dan
konsentrasi CEA tinggi merupakan petunjuk ganas. Setiap
lesi kistik pankreas sebaiknya dilakukan reseksi bila ada
kecurigaan dan atau kecenderungan ganas.
LIMFOMAPANKREAS
Limfoma dapat menyerang pankreas, kadang hanya primer
di pankreas tanpa menyerang tempat lain. Manifestasi klinis
sama dengan adenokarsinoma pankreas, yaitu sakit perut
dan berat badan turun, kadang dengan ikterus. Dapat
dilakukan konfirmasi diagnosis dengan cara biopsi tumor
perkutan dengan bantuan USG. Bila tidak jelas perlu
dilakukan eksplorasi laparaskopik dan biopsi. Pengobatan
standar limfoma yaitu kemoterapi, bukan operasi, dan
berhasil te{adi remisijangka panjang pada sebagian besar
kasus limfoma pankreas.
TUMOR ENDOKRIN PANKREAS
Tumor endokrin pankreas (TEP) relatif sangat jarang
dijumpai dalam klinis. TEP dibedakan 2 kelompok, yaitu
fungsional dan non-fungsional. TEP fungsional biasanya
memberikan manifestasi awal suatu sindrom klinis akibat
produksi hormon yang berlebihan, sedangkan tumornya
masih kecil atau tidak terdeteksi. Hanya pada stadium lanjut
timbul gejala mencolok akibat tumornya yang sudah besar
dan metastasisnya. TEP fungsional dapat diklasifikasi
berdasar tipe manifestasi sindrom klinis tertentu.
Termasuk kelompok ini ant ara lain: insulinoma, gastrinoma,
glukagonoma, VIPoma, somatostatinoma, dan GRFoma.
TEP non-fungsional hanya memberikan gejala klinis akibat
fumomya yang sudah besar atau metastasisnya.
Kunci diagnosis dari TEP fungsional yaitu sindrom
klinis tertentu, dikonfirmasi dengan peningkatan
konsentrasi hormon dalam serum pasien. Penentuan letak
tumor dan perluasan penyakit sangat penting untuk
pengelolaan terapi yang tepat. Penentuan lokasi tumor dan
744 HEPAI1OBILIER
metastasisnya yang tepat penting untuk: (l) penentuan
jenis terapi yang sesuai seperti bedah reseksi kuratif bedah
reduksi tumor, atau obat antitumor; (2) memprediksi
prognosis pasien. Metode penentuan lokasi tumor dan
metastasisnya dapat dengan pemeriksaan CT abdomen
irisan tipis pada pankreas, MRI, USG abdomen, dan
ultrasonografi endoskopik. Pemeriksaan ultrasonografi
endoskopik lebih baik dalam menentukan besar tumor
(dapat mendeteksi tumor kecil <l cm); lokasi tumor dan
metastasis. Di samping itu banyak TEP memiliki
reseptor somatostatin, sehingga dapat dideteksi dengan
radiolabeled octreotide scan. Somatostatin analog yang
mengandung radioaktif disuntikkan intravena, kemudian
diikuti dengan sidikan radionuklir pada seluruh tubuh.
Metode pemeriksaan ini berhasil baik dalam mendeteksi
lokasi tumor dan seluruh metastasis dekat dan jauh.
Pengobatan TEP fungsional yaitu dengan dua
strategi, yang pertama pengobatan terhadap hormon yang
berlebihan dan akibatnyapadatubuh pasien, yang kedua
pengobatan terhadap tumornya sendiri. Sebagian besar
TEP bersifat ganas, akan namun perjalanan penyakit dan
prognosisnya jauh lebih baik daripada kanker eksokrin
pankreas. Pada umumnya TEP fungsionil terlambat
didiagnosis, dengan rerata keterlambatan 4-7 tahun setelah
manifestasi klinis pasien, sehingga sebagian besar pasien
tumor sudah tidak dapat direseksi kuratif. Pada tumor sta-
dium lanjut yang tidak dapat direseksi kuratif, terutama
dengan metastasis hati, biasanya diberikan berbagai
modalitas terapi paliatif antara lain bedah paliatif,
embolisasi atau kemo-embolisasi hati, obat antitumor
spesifiklkemoterapi, radioterapi dengan somatostatin ana-
log, dan transplantasi hati. Hasil yang dicapai tergantung
banyak faktor, walaupun pengobatan paliatif dapat
memperkecil besar tumor, akan namun peningkatan
kelestarian hidup pasieh masih belum memuaskan.
INSULINOMA
Insulinoma jarang dijumpai pada dewasa muda, biasanya
ditemukan pada usia 40-50 tahun, dan 60Yo pasien
perempuan. Insulinoma yaitu TEP asal dari sel b ektopik
pada pankreas yang mensekresi hormon insulin berlebihan
sehingga memicu hipoglikemia. Sindrom klinis klasik
insulinoma yaitu akibat hipoglikemia pada sistem saraf
(gejala neurologis) seperti pusing, bingung, disorientasi,
pandangan kabur, mudah tersinggung, sinkop, bahkan
sampai koma. Juga timbul gej ala produksi katekolamin yang
berlebihan akibat hipoglikemia, seperti berkeringat banyak,
tremor dan palpitasi. Karakteristik serangan timbul pada
waktu puasa, sering pagi hari, bila terlambat makan, atau
beberapa jam setelah makan. Insulinoma ada pada
kepala, badan atau ekor pankreas, biasanya kecil (> 90%
besar < 2 cm), biasanya tidak jamak, dan bentuk ganas
hanya dijumpai pada 5-15% kasus.
Diagnosis insulinoma ditegakkan berdasar adanya
peningkatan konsentrasi insulin plasma pada saat
hipoglikemia. pemicu lain hipoglikemia yaitu
penggruraan insulin dan obat anti-diabetes oral (OAD) yang
tidak tepat, penyakit hati berat, alkoholik, nutrisi jelek, atau
tumor ekstra-pankreas. Tes yang paling baik yaitu
pemeriksaan serial konsentrasi glukosa darah, C-peptide,
dan insulin tiap 4 - 8 jam, dapat dilalarkan sampai maksimum
72 jam. Bila terjadi serangan hipoglikemia atau konsentrasi
glukosa < 40 mgldL (< 2,2 mmol/I-) yang menetap, maka
pemeriksaan harus dihentikan. Sekitar 70-80% pasien
insulinoma timbul hipoglikemia dalam24 jampertama dan
98%o dalam4Sjam. Pada insulinoma konsentrasi insulin > 6
mU/mL pada saat konsentrasi glukosa darah < 40 mgldL.
Pada pasien insulinoma didapatkan konsentrasi C-peptide
yang tinggi, dan pemeriksaan ini kadang diperlukan untuk
menyingkirkan pemicu lain seperti penggunaan insulin
atau OAD yang berlebih.
Terapi insulinoma yaitu bedah reseksi atau enukleasi
tumor. Sekitar 75-95ohpasien sembuh dengan terapi bedah
saja. Sembilan puluh persen kasus insulinoma yaitu
sporadik, dan l0o/o berhubungan dengan sindrom MEN-1
(multip le endocrine neop I asla). Insulinoma dengan sindrom
MEN-I biasanya tumomya multifokal dan sering residif.
GASTRINOM A (ZOLLING ER-ELI,SO,V SyNDROMq
Gastrinoma, yaitu tumor endokrin pankreas yang
mensekresi gastrin. Hipergastrinemia kronik akan
memicu hipersekresi asam lambung, hiperplasi
mukosa lambung dengan peningkatan jumlah sel parietal
dan sel ECL lambung. Gastrinoma memberikan sindrom
klinis Zo ll inger-E llis on Syndrome (ZE S). Hipersekresi
asam lambung memicu penyakit ulkus peptikum,
sering berat dan refiakter, dan diare. Gejala klinis sakit perut
ada pada 70- 1 00% kasus, diare 37 -73yo, dan esofagitis
refluks (GERD) 30-35%. Sekitar 10-20% pasien hanya
memberikan gejala diare pada awal penyakit. Akan namun
pada era obat anti-sekresi asam yang kuat seperti Hr-
antagonis reseptor dan penghambat pompa proton (PPI),
maka keluhan ZES menurun dengan drastis.
Diagnosis ZES ditegakkan dengan pemeriksaan
konsentrasi gastrin serum puasa (biasanya kadarnya lebih
dari 1000 pglml,) disertai kenaikan basal gastric acid out-
put (BAO). Diagnosis banding hipergastrinoma yaitu
anemia pernisiosa, terapi PPI, gagal ginjal, hiperplasi D-
cell, gastrilis atropik, reseksi antrum dan obstruksi
lambung distal. Sekitar 70-90% kasus gastrinoma tumor
terletak dalam area segitiga Passaro (kepala pankreas,
duodenum, jaringan limfe di posterior dan superior duode-
num). Akan namun gastrinomakadang didapatkan di seluruh
tubuh, sehingga dianjurkan pemeriksaan radiolabeled
octreotide scan, dan ultrasonografi endoskopik, dimana
kombinasi keduanya dapat mendeteksi > 90% kasus
TUMORPAI\IKREAS 745
gastrinoma. Sekitar 50%o gastrinoma yaitu ganas dan
sewaktu diagnosis telah ada metastasis di limfonodi dan
hati.
Pada sebagian besar pasien gastrinoma, kenaikan asam
lambung dan akibatnya dapat dikontrol secara efektif
dengan obat penghambat pompa proton.Tindakan bedah
yang ideal yaitu reseksi seluruh tumor dan metastasisnya.
Pada pasien yang tidak dapat dioperasi, dapat diberikan
berbagai caralerapi lain di anlaranya dengan kombinasi
kemoterapi, analog somatostatin, interferon,
kemoembolisasi. Pada pasien yang berhasil dioperasi,
hanya l/3 pasien yang secara biokemik dapat
disembuhkan. Walaupun demikian, kelestarian hidup
pasien baik, yakni angka kelestarian hidup 1 5tahun pada
pasien tanpa metastasis 85%. Angka kelestarian hidup 5-
tahun pada pasien dengan metastasis hati yaitu 20-50%.
GLUKAGONOMA
Glukagonoma yaitu TEP yang mensekresi hormon
glukagon berlebihan, memicu sindrom klinis terdiri
atas: dermatitis, intoleransi glukosa atau diabetes, dan
berat badan turun. Glukagonoma terjadi pada usia 45
sampai 70 tahun, dengan gejala klinis khas dermatitis akibat
eritema nekrotikan migrans (61 -90%), intoleransi glukosa
(40-90%),beratbadanturun(66-96%),anemia(33-85%o),
diare (15-29%o), dan tromboemboli (11-24%). Kelainan
laboratorium yang khas yaitu hipoaminoasidemia,
ada pada 26 sampai 100% kasus. Glukagonoma
biasanya sudah membesar sewaktu didiagnosis, berkisar
5-10 cm. Sekitar 50-80% kasus tumor terletak pada ekor
pankreas, dan 50- 82% kasus disertai metastasis pada
hati sewaktu didiagnosis. Glukagonoma biasanya tunggal
dan jarang ditemukan di luar pankreas.
Konfirmasi diagnosis dengan adanya peningkatan
konsentrasi glukagon plasma, sebagai batasan diagnostik
glukagonoma yaitu kadar >1000 mg/ml. Pada 90% pasien
glukagonoma konsentrasinya yaitu >1000 mglml (nor-
mal <150 mgll-). Konsentrasi glukagon meningkat juga
pada penyakit insufisiensi ginjal, insufisiensi hati,
pankreatitis akut, hypercorticism, puasa lama, atau
hiperglukagonomia familial.
Pada 50-80o% pasien glukagonoma telah terjadi
metastasis pada waktu diagnosis, sehingga tidak mungkin
dilakukan terapi bedah kuratif. Pada pasien stadium lanjut
perlu diberikan pengobatan khusus antara lain
somatostatin analog, kemoterapi, dan lain-lain, akan namun
hasilnya belum memuaskan.
VIPoma
VIPoma yaitu TEP yang mensekresi berlebihan
vasoactive intestinal polypeptide (VIP), suatu
neurotransmiter yang menstimulasi sekresi klorida usus
halus, kontraktilitas usus, menghambat sekresi asam, dan
efek vasodilatasi. VIPoma memberikan sindrom klinis yang
terdiri atas: diare cair volume banyak, hipokalemia, dan
dehidrasi. Sindrom klinis ini juga disebtt Verner-Mowison
syndrome, (Watery Diatrhea, Hypokalemia, Achlorhydria)
WDHA, dan kolera pankreatika. Gejala utama yaitu diare
cair volume banyak (100%), hipokalemia (80-100%),
dehidrasi (83%), hipoklorhidri a (5 4-7 60/o), dan Jlushing
(20%). Sebagian pasien disertai hiperglikemia (25 -50%) dan
hiperkalsemia (25-50%). Rerata pasien yaitu 49 tahw,
walaupun jarang dapat dijumpai pada anak-anak. Pada
pasien dewasa 80-90% lokasi tumor di pankreas, sisanya
disebabkan VIP -s ecreting pheochromocytoma, intestinal
carcinoid dan ganglioneuroma. Tumor biasanya tidak
j amak, 5 0 -7 5%o terletak di ekor p ankreas, dan 3 7 - 6 8
o/o telah
terjadi metastasis hati sewaktu diagnosis. Pada anak-anak
biasanya disebabkan ganglioneuroma atau
ganglioneuroblastoma.
Diagnosis pasien berdasar gejala klinis diare cair
volume banyak dan adanya peningkatan kadar VIP plasma.
Diare cair volume banyak dijumpai juga pada gastrinoma,
pemakaian laksansia berlebihan (abus e),sindrom karsinoid,
mastositosis sistemik, dan kanker tiroid medular, diare
diabetik, dan AIDS. Volume tinja <700 ml/hari dapat
menyingkirkan diagnosis VIPoma, dan dengan
mempuasakan pasien dapat menyingkirkan pemicu lain
diare cair volume banyak.
Terapi utama yaitu koreksi dehidrasi, hipokalemia, dan
kehilangan elektrolit dengan penggantian cairan dan
elektrolit. Pasien mungkin memerlukan 5 liter cairan dan
>350 meq perhari. Berhubung 37-68% pasien dewasa
disertai metastasis hati, maka sebagian besar pasien tidak
dapat dilakukan terapi bedah kuratif. Pada pasien ini
perlu terapi somatostatin analog jangkapanjang, seperti
oktreotide dan lanreotide. Oktreotide dapat mengontrol
diare pada 87% pasien. Bila tidak responsif dapat
dikombinasi dengan glukokortikoid. Obat lain yang
memberikan hasil pada sebagian kecil pasien di antaranya
yaitu prednison (60- I 00 mgl hari), klonidin, fenotiazin,
loperamid, idamidin, litium, propanolol dan
metoklopramid. Terapi pada stadium lanjut yaitu
embolisasi, kemoembolisasi, dan kemoterapi.
SOMATOSTATINOMA
Somatostatinoma yaitu tumor endokrin pada pankreas
atau usus yang menghasilkan somatostatin berlebihan
sehingga memicu sindrom klinik khas: diabetes
melitus, penyakit kantong empedu, diare, dan steatore.
Rerata umur pasien 50 tahun, dengan kisaran umur 30 - 84
tahun. Gejala DM dan intoleransi glukosa ada pada
55-63% kasus, biasanya ringan. Penyakit kantong empedu
(kolelitiasis) pada 65-70oh kasus. Diare dan steatore pada
746 HEPATOBILIER
35 - 68% kasus, diare khas defekasi 3-10 kali perhari dengan
tinja berbau busuk. Penyakit ini sering ditemukan secara
tidak sengaja (waktu laparatomi kolesistektomi atau
pemeriksaanUSG dan CT abdomen). Diagnosis ditegakkan
berdasar sindrom klinis spesifik, konsentrasi
somatostatin-like immunoreactivity (SLI) plasma darah,
dan dari hasil biopsi tumor didapatkan konsentrasi
somatostatin jaringan yang tinggi dan peningkatan jumlah
sel D.
TUMOR ENDOKRIN PANKREAS NON.FUNGSIONAL
Disebut TEP non-fungsional sebab tidak memproduksi
atau mensekresi produk yang memberikan sindrom klinis
tertentu. Gejala klinis yang terjadi disebabkan tumomya
sendiri. TEP non-fungsional mensekresi kromogranin A
(90- 1 00%), laomogranin B (90- I 00%), PP (5 8 %), a-human
chorionic gonadotropin (a-hCG) (40%) danb-hCG (20%),
namun tanpa memberikan gejala klinis spesifik. Pasien
biasanya didiagnosis pada stadium lanjut, akibat invasi
tumor atau metastasis hati(64-95%) dan biasanya tumor
sudah besar (T2ohbesar>5 cm). Gejala yang umum yaitu
sakit perut (30 -80oA), ikterus (20-35%),berat badan turun,
lesu, atau perdarahan. Rerata waktu antara pertama kali
timbul gejala sampai didiagnosis yaitu 5 tahun.
Diagnosis ditegakkan dari hasil histopatologi biopsi
tumor. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik
untuk tumor jenis ini. Terapi reseksi tumor hanya dapat
dikerjakan pada sebagian kecil pasien. Terapi ditujukan
hatya pada fumor dan metastasisnya.
TINDAKAN INTERVENSI
PADA PENYAKIT HATI
Agus Sudiro Waspodo
Parasentesis atau pungsi yaitu tindakan melakukan
aspirasi cairan di dalam rongga tubuh. Tindakan ini pertama
kali diperkenalkan untuk mengatasi asites. Parasentesis
diperkenalkan sejak zaman Hipocrates, meski
penjelasannya secara rinci baru dilakukan pada tahun 30
- 50 SM olehAulus Cornelius Celsus. Setiap kali pungsi,
dikeluarkan beberapa liter cairan asites. Pungsi dapat
dilakukan berulang kali dengan tenggang waktu selang
satu minggu. Cara pengobatan seperti ini telah diterima
secara luas sebagai pengobatan asites lini pertama pada
awal pertengahanabad2}. Penemuan obat diuretika pada
tahun 1950 menyrrutkan pemakaian metode ini sebagai
terapi asites. Setelah dilakukan evaluasi ulang pada tahun
1980, tindakan ini dinyatakan aman untuk dilaktkan. The
International Ascites Club meneima kembali parasentesis
sebagai pilihan utama pengobatan asites grade 3.
Selain untuk keperluan terapi, parasentesis juga
bermanfaat untuk penegakan diagnosis.
TEKNIK
Pengeluaran cairan asites dalam volume yang besar yaitu
5 liter atau lebih pada satu kali pengambilan disebut
sebagai large-volume paracentes is (LVP). Pengeluaran
cairan asites 4 sampai 15 L akan memicu kenaikan
segera cardiac output, diikuti penunrnan tekanan vena
sentral, tekanan kapiler pulmonal dan penurunan cardiac
output dalam kurun waktu 6 sampai 12 jam kemudian.
Kejadian ini disertai dengan peningkatan aktivitas renin
plasma dan konsentrasi aldosteron, yang memperlihatkan
penurunan volume efektif sirkulasi. Oleh sebab itu,
diperlukan plasma ekspander untuk mempertahankan vol-
ume efektif sirkulasi pada saat LVP dilakukan. Gines et al
menyatakan bahwa pemberian albumin 6 sampai 8 g setiap
liter cairan asites yang dikeluarkan merupakan pilihan
utama unfuk mempertahankan keadaan ini .
Parasentesis. Meskipun LVP merupakan prosedur yang
sederhana, beberapa hal perlu diperhatikan guna
menghindari komplikasi. Parasentesis biasanya dilakukan
di daerah perut kuadran kiri bawah, lebih kurang 5 cm ke
arah kranial dan 5 cm medial dari spina iliaca anterior supe-
rior (SIAS). Sebelum pungsi dilakukan, terlebih dahulu
harus dipastikan adanya asites di lokasi ini dengan
pemeriksaan pekak sisi. Pemeriksaan USG tidak diperlukan,
namun sangat bermanfaat pada pasien obesitas atau pasien
yang memiliki j aringan parut operasi. Hindari tusukan pada
jaringan parut operasi atau pembuluh darah kolateral yang
tampak. Sterilitas tindakan ini harus selalu dijaga. Disinfeksi
dinding abdomen dapat dilakukan dengan larutan iodine,
kemudian daerah kerja dituhip dengan kain steril yang
berlubang. Pelaksana tindakan harus mengenakan sarung
tangan steril, masker, dan tutup kepala selama prosedur
ini dikerjakan. Anestesi lokal dilalarkan dengan suntikan
infiltrasi lidokain l% sampai mencapai peritoneum.
Kepastian adanya asites dilakukan dengan melakukan
aspirasi melalui jarum atau kanul yang dipasang.
Kanul. ada berbagai macam kanula untuk keperluan
tindakan ini, namun sebaiknya dipergunakan abocath
bernomor 14 - 16 gauge. Semua jenis kanul yang
dipergunakan untuk tindakan parasentesis memiliki jarum
di dalamnya yang ditarik dari kanulnya segera setelah
tusukan dilakukan.Kantla 14 dan 18 gauge memlllki
beberapa side holes dan distal hole. Andres
mempergunakan jarum Kuss yang telah dimodifikasi.
7.47
748 HEFAI1OBII.IE,R
Kanul ini tidak memiliki distal hole, berukuran 17 gauge
dan panjang jarum 7 cm. Keuntungannya yaitu aliran
cairan asites menjadi lebih lancar sebab ujung kanula tidak
tertutup oleh lapisan lemak peritoneum saat tindakan
dikefakan.
Dokter atau perawat harus tetap mendampingi pasien
selama tindakan ini dikerjakan, untuk mengamati dan
menjaga aliran tetap lancar. Acapkali diperlukan perbaikan
posisi jarum, atau perbaikan posisi pasien apabila terjadi
hambatan aliran cairan. Untuk menghindari perubahan
posisi kanula sebab gerakan abdomen akibat respirasi,
sebaiknya kanulatetap dipegang sampai prosedur selesai.
Pencabutan kanul. P encabutan kanul dilakuk an ap ablla
aliran tetap tersendat meski perbaikan posisi telah
dilakukan. Waktu yang diperlukan untuk tindakan ini
berkisar 30 90 menit, tergantung pada banyaknya cairan
asites yang dikeluarkan.
Apabila kanula telah dicabut, pasien dianjurkan tidur
miring ke kanan, berlawanan arah dengan posisi saat
parasentesis dikerjakan, selama 2-3 jam. Hal ini
dimaksudkan untuk memberi kesempatan penutupan
lobang bekas parasentesis, sekaligus mencegah terjadinya
rembesan cairan asites. Upaya mengurangi risiko
terjadinya rembesan dengan melakukan tusukan yang
dikenal sebagai Z trackingbelumterbukti. Bahkan metode
ini diduga akan meningkatkan laserasi pembuluh darah
dinding abdomen. Infus albumin (6-8 g per liter cairan yang
dikeluarkan) diberikan segera setelah prosedur. Pasien
rawat jalan dapat dipulangkan dari rumah sakit pada hari
yang sama.
INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
Indikasi. Parasentesis diagnosis harus dilakukan sebagai
upaya membuat diagnosis pemicu asites pada kasus-
kasus asites baru. Parasentesis terapi dilakukan sebagai
pilihan pengobatan pada pasien asites besar sebab sirosis,
juga merupakan terapi lini pertama pada pasien asites
refrakter.
Kontraindikasi. Hanya sedikit kontraindikasi untuk
tindakan parasentesis. Masih banyak kontroversi perihal
koagulopati; meski demikian banyak penulis berpendapat
bahwa koagulopati pada pasien sirosis bukan suatu
kontraindikasi untuk suatu tindakan parasentesis
diagnosis maupun terapi kecuali dalam keadaan berat.
Perdarahan dalam cairan asites sangat jarang dilaporkan
(1/1000). Hematom abdomen dilaporkan terjadi lebih kurang
pada 2% kdsus.
KOMPLIKASI
Dengan teknik yang disampaikan di atas, kejadian komplikasi
sangat rendah. Selain rembesan, perdarahan, infeksi,
perforasi intestinal merupakan hal yang jarang te{adi setelah
tindakan LW. Meski demikian laporan te4'adinya komplikasi
perdarahan padapasien dengan koagulopati berat belumlah
diketahui (masa protombin > 2 I detik, INR < 1,6 ; trombosit <
50.000/mm3). Hal ini disebabkan sebab banyak penelitian
yang mencantumkan hal-hal ini di atas sebagai kriteria
eksklusi.
PENUTUP
Meskipun parasentesis telah diterima sebagai terapi lini
pertama large ascites namun masih menyisakan beberapa
isu kontroversi.
Parasentesis vs diuretika. Kontroversi pertama
membandingkan metode LVP + penambahan plasma
ekspander sebagai lini pertama pengobatan large ascites
versus penggunaan diuretika saja. Meski muncul beberapa
perasaan skeptis, namun banyak studi telah memperlihatkan
bahwa parasentesis efektif, aman dan merupakan terapi yang
cepat dengan sedikit efek samping seperti ensefalopati dan
disfungsi renal bila dibanding dengan pemberian diuretik.
Meski penggunaan plasma ekspander (albumin) terasa
mahal untuk sebagian negara tertentu, namun masih lebih
murah apabila diperhitungkan dengan biaya lama rawat
rumah sakit bila diobati hanya dengan diuretika. Demikian
juga halnya dengan keadaan asites refrakter.
Plasma ekspander. Kontroversi yang lain yaitu tentang
pemakaian plasma ekspander Tindakan LVP tanpa
penambahan plasma ekspander akan memicu
disfungsi sirkulasi yang ditandai oleh penurunan efektifitas
"arterial blood volume". Pada keadaan ini pemberian albu-
min lebih efektif daripada plasma ekspander lainnya seperti
dekstran-70 atalu polygeline seperti yang diperlihatkan oleh
penelitian Gines pada Gambar 1.
Gambar 1. lnsidens disfungsi
berdasar plasma expander
permission from Gines A,et al)
sirkulasi pasca parasentesis
yang dipakai (Reprinted by
3
Elo
.9
o
3ao
a
E20
f-
TINDAKAN INTERVENSI PADA PENYAKIT HATI 749
KESIMPULAN
Dari hal ini di atas dapat disimpulkan bahwa
parasentesis dapat dike{akan di daerah perut kuadran kiri
atau kanan bawah dalam posisi terlentang, tidak diperlukan
peralatan USG kecuali dalam keadaan tertentu. Tindakan
dilakukan dengan tetap menjaga sterilitas. Anestesi lokal
dengan lidokain. Pasien dapat dipulangkan setelah pasien
diawasi selama 2- 3 jam dengan posisi berbaring miring
berlawanan dengan arah dengan lokasi pungsi. Albumin
merupakan pilihan pertama sebagai plasma ekspander pada
tindakanLVP.
BIOPSI HATI
Pemeriksaan histopatologi merupakan salah satu bagian
penting dalam membuat diagnosis dan pengelolaan
pasien. Sulit atau bahkan mustahil untuk mengelola
pasien secara baik tanpa mempertimbangkan biopsi hati,
meski prosedur ini sering ditakuti pasien, dan bila
dikerjakan tidak berhati-hati dapat menimbulkan
komplikasi yang berbahaya.
Paul Erlich memperkenalkan biopsi jarum pada hati
dalam studinyapada pasien diabetes tahun 1883. Pada
perkembangan berikutnya, Scupfer pada tahun1907
melaporkan untuk pertama kalinya biopsi hati untuk
membuat diagnosis sirosis dan tumor hati. Pada perang
dunia kedua tindakan biopsi berkembang cepat terutama
untuk mengetahui kasus hepatitis virus yang menyerang
terftara kedua belah pihak.
PROSEDUR
Pemeriksaan hematologi. Biopsi hati biasa dikerjakan
pada pasien rawat inap, meski pada beberapa keadaan
tertentu dapat dikerjakan pada pasien rawat jalan. Semua
pasien yang akan menjalani pemeriksaan biopsi hati
perkutan harus diketahui jenis golongan darahnya, dan
akses untuk tindakan transfusi harus sudah tersedia. Masa
protrombin atau INR harus diperiksa sebelum tindakan
dikerjakan.
Masa protrombin tidak boleh lebih dari 3 detik dari
kontrol setelah pemberian vitamin K intramuskular. Jumlah
hombosit harus melebihi 80.000 uL.
Vitamin K, fresh lrozen plasma (FFP), dan transfusi
trombosit. Vitamin K, FFP dan trombosit telah
dipergunakan secara luas untuk memperbaiki kelainan
koagulopati sebelum tindakan biopsi dilakukan. Vitamin
K harus diberikan secara parenteral sekurang-kurangnya
48 jam sebelum biopsi, dan biasanya hanya efektifapabila
gangguan koagulasi disebabkan obstruksi atau
malabsorbsi (konsentrasi faktor VII akan kembali normal
dalam waktu 24 jam setelah pemberian vit K, namun
konsentrasi faktoryang lain memerlukanwaktu yang lebih
lama, dan kekurangannya tidak tercermin pada nilai INR.)
Bila hal ini tidak berhasil, segera diberikan FFP sebelum
biopsi dikerjakan dengan dosis 12-15 mVkg berat badan
untuk mengoreksi masa protrombin. Transfusi trombosit
sebelum tindakan pada pasien trombositopenia sudah
dikerjakan secara luas. Bila jumlah trombosit meningkat
lebih dari 60.000 dengan hansfusi trombosit, biopsi cukup
aman. Pemakaian faktor VII rekombinan dihindari sebab
biaya tinggi.
Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG prabiopsi harus
dilakukan untuk menyingkirkan kelainan anatomi yang
mungkin ada, sehingga tusukan terhadap organ yang tidak
diinginkan dapat dihindari. US juga memungkinkan untuk
menemukan lesi fokal seperti hemangioma, yang mungkin
tidak memberikan keluhan dan hal-hal lain yang tidak
diduga sebelumnya.
Informed consent. Harus dikerjakan sebelum biopsi
dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku di rumah
sakit.
Sedasl.Sedasi tidak diberikan secara rutin sebelum
biopsi, namun analgesik kadangkala diperlukan setelah
tindakan untuk menanggulangi nyeri. Midazolam dapat
dipertimbangkan sebagai sedasi minimal bila tidak ada
kontraindikasi. Menurut The American Society of
Anesthesiologist Task Force on Sedation and Analgesia
by Non-Anesthesiologists memberikan tuntunan sedasi
seperti Tabel 1.
750
BIOPSIII'TTI 751
Minimal sedation Moderate sedation Deep sedation General anesthesia
Responsiveness
Airway
Spontaneous
ventilation
Cardiovascular
function
No intervention required
Unaffected Adequate
Usually maintained
From American Society ofAnesthesiologists Task Force on Sedation and Aaalgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation
and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 20O2; 96: I 005.
Normal response to Purposeful response to
verbal stimulation verbal and tactile
stimulation
Unaffected
Unaffected
Purposeful response after
repeated or painful
stimulation
lntervention may be
required
May be inadequate
Usually maintained
Unarousable, even with
painful stimulation
lntervention oflen
required
Frequently inadequate
Maybe impared
BIOPSI HATI PERKUTAN
Biopsi hati yang dilakukan perkutan (dapat dikelompokkan
atas lokasi tusukan) baik dikerjakan secara membuta
maupun dengan tuntunan dengan atautarlpa menyumbat
alur bekas tusukan.
rRAlrsrHo RActc (TRANSPARiETAL) AND SUB-
cosTAL (rrvrERcos TALS) LtvER Bto PsY
Teknik
Pasien berbaring telentang. Batas hati paru ditentukan
dengan pemeriksaan j asmani atau dengan pemeriksaan US .
Sebaiknya ditentukan dengan pemeriksaan US.
Setelah dilakukan anestesi lokal dengan seksama pada
target (daerah interkostal 8 dan 9 pada garis mid aksilar)
jarum biopsi ditusukkan pada saat pasien menahan napas
setelah akhir ekspirasi di lokasi ini . Arah jarum
posterocranial untuk menghindari tusukan pada kantong
empedu.
Jarum Menghini. Prinsip kerjadarijarumbiopsi ini yaitu
aspirasi pada tekanan negatif. Jarum yang dipergunakan
biasanyaberukuran 1,4 mm (Gambar 1).
Jarum biopsi menghini yang terhubung dengan tabung
injeksi yang berisi cairan steril 3ml ditusukkan ke dalam
sesuai dengan arah anestesi lokal. Dua ml cairan
disunti}ftan untuk membersihkan fragmentasi jaringan yang
terbawa di dalam lubang jarum. Kemudian dilakukan
Oo
Gambar 1. Skema jarum biopsi hati menghini
aspirasi untuk membuat tekanan negatif di dalam tabung
injeksi, sementara pasien menahan napas setelah ekspirasi,
jarum dengan tekanan negatif dengan cepat ditusukkan
ke dalam jaringan hati dan dengan cepat jarum ditarik
kembali (tindakan dilakukan dalam sekali gerakan), Saat
ini jarum biopsi yang sering dipergunakan di divisi
Hepatologi FKUI/RSUPN Ciptomangunkusumo yaitu
jarum biopsi disposibel (Hepafix) yang memiliki prinsip
kerj a mirip dengan jarum Menghini.
Jarum Tru-cul Jarumbiopsi ini terdiri dariinner cutting
needle dan outer cannula (Gambar 2).
Gambar 2. Jarum bioPsi lru-cu.
memiliki bagian inner cutting
Untuk mengoperasikan alat ini diperlukan alat
tambahan biopter (Bioptyru gun). Saat ini banyak tersedia
jarum disposibel yang mempergunakanprinsip kerja Tru-
cut. Jarum ditusukkan ke dalam target biopsi dalam posisi
inner cutting terbuka. Jaringan terpotong saat biopter
menembakkan outer canula sehingga memotong jaringan
sasaran, tru-cut berguna untuk biopsi lesi fokal di hati.
Bila dibandingkan keduatipe jarum ini dikatakan
bahwa penggunaan Tru-cut memiliki morbiditas dan
mortilitas lebih tinggi dari pada jarum Menghini (3,5/1000
vs l/1000).
Observasi pasca tindakan. Pada 2 jam pertama pasca
tindakan observasi dilakukan tiap 15 menit, 2 jam
berikutnya tiap 30 menit dan tiap satu jam untuk 2 jam
berikutnya. Tramadol atau petidin lebih baik diberikan saat
tindakan dilakukan. Bilamana tindakan ini dikerjakan pada
pasien one day care sebal?,nya dikerjakan pada pagi hari.
Sebaiknya pasien tetap berbaring di tempat tidur miring ke
kanan selama 2 jam setelah tindakan.
752 HEPATOBILIER
Terjadinya komplikasi pasca biopsi ditandai oleh nyeri
hebat (ke arah bahu atau abdomen), yang tidak teratasi
dengan injeksi petidin, hipotensi, dan takikardi. Dengan
munculnya gejala ini pasien harus diawasi sepanjang
malam
Beberapa komplikasi dapat terjadi, seperti nyeri,
hematom intrahepatik, hemoperitoneum, hemobilia,
arteriovenous fisistula, angiokolitis, tumor seeding,
biliary peritonitis, pneumotoraks, hemotoraks, dan
kematian.
BIOPS! ASPIRASI JARUM HALUS
Biopsi aspirasi jarum halus dikerjakan di bawah tuntunan
ulrasound ata;u computed tomography, teristimewa untuk
mendapatkan contoh jaringan dari massa tumor yang
diduga ganas. Ketepatannya mencapai angka 80%o-90%o di
tangan seorang ahli patologi yang handal. Harus selalu
diingat bahwa hasil negatif tidak menyingkirkan adanya
proses keganasan, namun hal ini kemungkinan disebabkan
pengambilan contoh yang kurang akurat. Prosedur ini
sangat aman meski dilakukan pada pasien hemangioma
dan echinococcal cysts. Kemungkinan terjaditya seeding
pada bekas jarum oleh sel neoplasma kecil.
IN DIKASI DAN KONTRAIN DIKASI
Indikasi. Biopsi hati merupakan prosedur invasif yang
meskipun jarang namun sangat berisiko untuk terjadinya
komplikasi. Biopsi ditujukan untuk memperoleh jaringan
guna penegakan diagnosis yang memiliki matfaat pada
pengelolaan pasien. (Tabel 2)
a
a
Evaluation, grading and staging of chronic hepatitis
Diagnosis, grading and staging of alcoholic liver diseases
and non-alcoholic-induced steatohepatitis (NASH)
Evaluation, grading, and staging of cholestatic liver disease.
Diagnosis suspected cirrhosis
ldentification of systemic, inflammatory or granulomatous
disorders
Evaluation of fever unknown origin
ldentification of type and extent of drug-induced liver injury
Diagnosis of nature of intrahepatic masses
Diagnosis of multisystem infiltrative disorders
Evaluation of abnormal liver biochemical tests and
hepatomegaly
Screening relatives of patients with familial diseases
ldentification of metabolic or storage disease
Obtaining tissue to culture infection agents
Obtaining tissue for quantitative estimation of copper or iron
levels
Diagnosis of vascular disease
Evaluation of donor liver before transplantation
Diagnosis of liver test abnormalities following transplantation
Evaluation of effectiveness of therapies for liver disease.
Kontraindikasi
Pada pasien yang tidak kooperatif meski telah diberikan
midazolam, dan tindakan biopsi dipandang sangat
bermanfaat maka pemberian anestesi umum dapat
dipertimbangkan.
Pada obstruksi bilier ekstrahepatik tindakan biopsi
dinyatakan sebagai kontraindikasi sebab komplikasi yang
dapat terjadi seperti nyeri, peritonitis bilier, renjatan septik
dan bahkan kematian.
Beberapa kontraindikasi lain seperti bacterial
kholangitis, gangguan koagulopati, asites, lesi kistik, dan
amyloidosis sebab dikuatirkan terjadi komplikasi bila
dilakukan tindakan biopsi.
Pada pasien yang diduga menderita keganasan
tindakan biopsi tidak boleh dilakukatpadapasien rawat
jalan sebab risiko terjadinya perdarahan lebih besar 6
sampai 10 kali lipat dibandingkan pasien bukan kanker.
Pada pasien obes biasanya akan mendapatkan
kesulitan untuk menentukan batas hati. Oleh sebab itu
tindakan harus dipandu dengan USG. Pada pasien dengan
kelainan katup harus diberikan antibiotik profilaktik.
Biopsi hati masih tetap merupakan perangkat yangpenting
untuk menentukan penyakit di hati. Dengan memperbaiki
ketrampilan dan metode diharapkan tindakan ini akan
berkembang menjadi lebih baik.
TRANSPLANTASI HATI
Welch, pada tahun 1955 melakukan transplantasi hati
pertama kali pada anjing. Pada tahun 1963, Starzl dan
kelompoknya pertama kali melakukan transplantasi hati
pada manusia dengan sukses. Sejak saat itu ia melanjutkan
usahanya di Denver. Dari berbagai pusat transplantasi hati
yang ada, maka pusat yang dipimpin oleh Calne di kota
Cambridge berkembang pesat di samping yang
dikembangkan oleh Starzl di Denver.
MenurutAmerican Liver Foundation, ada 5000 pasien
dengan end-stage liver disease yang memerlukan
transplantasi hati untuk kelangsungan hidupnya.
Banyak pasien terlambat dirujuk ke pusat
transplantasi hati dan banyak pasien yang dirujuk dengan
penyakit hati stadium terminal (sudah meninggal saat
menunggu waktu untuk transplantasi hati). Hal ini
memerlukan kesiapan dari dokter untuk menentukan
kriteria dan kapan waktu rujukan ke pusat transplantasi
hati dilakukan.
SELEKSIRESIPIEN
Rujukan dini pada pasien yang memerlukan transplantasi
hati sangat menentukan keberhasilan proses transplantasi
ini .
Ada tiga kriteria umum resipien yang akan dilakukan
transplantasi hati, yaitu : 1). Tidak ada tindakan
operasi maupun pengobatan medik yang dapat
memperpanjang harapan hidup pasien; 2). Tidak ada
komplikasi penyakit hati kronik yang memicu
peningkatkan risiko operasi atau kontra-indikasi
dilakukannya trans-plantasihati; 3). Adanya pengertian
dari pasien dan keluarganya tentang konsekuensi trans-
plantasi hati meliputi risiko, keuntungan, dan biaya yang
diperlukan.
Ada empat macam kategori penyakit hati yang
diindikasikan untuk dilakukan transplantasi hati yaitu :
l). Penyakit hati kronik irreversibel oleh sebab apapun;
2). Keganasan hati non metastatik; 3). Gagal hati fulminan;
4). Gangguan metabolisme herediter.
Banyak pusat transplantasi hati di dunia melakukan
transplantasi hati pada orang dewasa dengan kelainan
penyakit hati seperti pada Tabel 1.
Namun di Amerika Serikat, ada WOS guideline
(the United Network for Organ Sharing) seperti yang
ada pada Tabel 2.
Banyak indikasi transplantasi hati yang masih
kontroversial seperti penyakit hati alkoholik, sirosis oleh
sebab infeksi virus hepatitis B dan C, keganasan pada
Primary biliary cirrhosis
Sclerosing cholangitis
Fulminant liver failure
Hepatitis (viral, drug, toxin)
Metabolic liver disease
Alcoholic cirrhosis
Postnecrotic cirrhosis
Secondary biliary cirrhosis
Autoimmune liver disease
Hepatic traumas
Polycystic liver
Budd-chiari syndrome
Veno-occlusive disease
Primary nonfunction
Rejection
Tumors (benign, malignant,
metastatic)
Biliary atreasia
lnborn errors of
metabolism
Acute liver failure (viral,
toxic, metabolic)
Reye's syndrome
Hepatitis
Neonatal hepatitis
Familial cholestasis
Arterial thrombosis
Rejection
Tumor
753
754 HEFANOBII.IER,
Status 1
Fulminant hepatic failure. Onset within 8 weeks of initial
symptoms and one of the following: stage 2 encephalopathy
bilirubin >15 mgidl
NR >2.5
hypoglycaemia (glucose level <50m9/dl)
Primary non function of graft transplanted within 7 days
Hepatic artery thrombosis occurring within 7 days of
transplantation
Acute decompensated Wilson's disease
Status 2A
Patient with chronic liver failure and a Child-Pugh score : 10 in
the critical care unit, with a life expectancy without a liver
transplant of less than 7 days, with at least one ofthe
following criteria:
unresponsive active variceal haemorrhage with failure or
contraindication of surgical or transjugular intra-hepatic
shunt
hepato renal syndrome
refractory ascites/hepato-renal syndrome (hydrothorax)
stage 3-4 encephalopathy unresponsive to therapy
Contraindications to status 2A listing:
extra-hepatic sepsis unresponsive to antimicrobial therapy
requirement for high dose or two or more pressor agents
to maintain an adequate blood pressure
severe, irreversible multi-organ failure
Status 28
Patients with chronic liver disease and a Child-Pugh s c o r e I
10 or
> 7 and one or more of the following clinical considerations:
unresponsive variceal haemorrhage
hepato-renal syndrome
spontaneous bacterial peritonitis
refractory ascites/hepato-renal syndrome (hydrothorax)
Liver transplant candidates with hepato-cellular carcinoma can
be registered as status 28 if
they meet the following criteria:
thorough assessment has excluded metastatic disease
recipient has one nodule S 5 cm or three or fewer nodules
all <3cm
patient is not a resection candidate
Status 3
Patient with chronic liver disease and child-Pugh score > 7
hati, dan infeksi HIV. Adapun kontraindikasi absolut dan
relatif dari transplantasi hati seperti ada pada
Thbel3.
SELEKSI DONOR
Pemilihan donor dipertimbangkan sebagai berikut :
l. Usia 2bulat- 65 tahun
2. Dengan trauma otak yang memicu kematian
batang otak
3. Adanya kecocokan ABO dan HLA
4. Adanya kesediaan dari keluarga donor dengan bukti
informed with consent
5. Tidak ada penyakit membahayakal yarrg ditularkan
oleh donor.
KOMPLIKASI
Selama dan setelah dilakukan transplantasi dapat terjadi
komplikasi pada resipien yang meliputi :
1. Komplikasi berkenaan dengan prosedur
Meliputi infeksi, hemia, granuloma pada jahitan fasial,
limfokeles, perdarahan, trombosis, stenosis, peritoni-
tis, localized bile collection, dan pseudoaneurisma.
2. Kegagalan graft peioperutif
Kecepatan re-transplantasi pada 3 bulan pertama pasca
pembedahan menc apai 10-20%. Adaempat alasan utama
pemicu kegagalan ini:
a. Teknik operasi yang tidak sempuma
b. Penyakit hati yang tidak diketahui pada donor hati
c. Iskemikjaringan grafi
d. Rejeksi
3. Komplikasinonteknis
Tiga pemicu utama komplikasi ini meliputi hipertensi,
infeksi, dan rejeksi (akut dan kronik).
PENOLAKAN GRAFT
Rejeksi hiper-akut sangatjarang terjadi dan ini biasanya
disebabkan oleh presensitisasi terhadap antigen donor.
Rejeksi akut umumnya revesibel dan sebaliknya pada
rejeksikronik.
berdasar NIDDK-LTD rejeksi akut dan kronik
dibagi lagi berdasar berat-ringan perubahan
histopatologis yang ditemukan seperti pada Tabel 4.
IMUNOSUPRESAN
Banyak pusat transplantasi yang menggunakan obat
imunosupresan untuk mempertahankan jaringan grafi hati.
Obat imunosupresan yang sering dipakai meliputi :
Kortikosteroid. Diberikan setelah revaskularisasi jaringan
hati donor. Turunkan secaratapering dosis obat ini sampai
mencapai baseline yang dapat mempertahankan jaringan
hati donor.
Sepsis di luar traktus
hepatobilier
Keganasan ekstrahepatik dan
kolangio karsinoma
Penyakit paru jantung
stadium lanjut
HIV positif
Penyalahgunaan obat yang
masih aktif
Gagal sistem organ lain yang
tidak dapat disembuhkan
dengan transplantasi hati
Usia<l bulanatau>60
tahun
Koma hepatikum stadium 4
Trombosis vena portal
Tindakan operasi seperti end
to side poftacaval shunt
atau operasi hepatobilier
yang kompleks
Keganasan ekstrahepatik
sebelumnya
Ketidakpatuhan pasien
minum obat
TRANSPIAIUASIHATI 755
Rejeksi Akut Rejeksi Kronik
Histopatologi Histopatologi
A0 (none) No rejection
Al (mild)
A2 (moderate)
A3 (severe)
Rejection infiltration in some, but
notmost, of the triads, confined
within the portal spaces
Rejection infiltrate involving most or
all of the triads, with or without
spill over into lobule. No evidence
of centrilobular hepatocyte
necrosis or drop-out
lnfiltrate in some or all of the triads,
with or without spill-over into the
lobule, with or without nflammatory
cell linkage of the triads, associated
with moderate-severe lobular
inflammation and lobular necrosis
and drop out
B1 (early/mild)
B2
(i ntermediate/moderate)
B3 (late/severe)
Bile duct loss, without
centrilobular cholestasis,
perivenular sclerosis or hepato-
cellular ballooning or necrosis
and drop out
Bile duct loss, with one of the
following four fi ndings:
cenkilobular cholestasis, peri-
venular sclerosis, hepato-
cellular ballooning, necrosis and
drop-out
Bile duct loss, with at least two of
the following four flndings,
cenkilobular cholestasis, peri-
venular sclerosis, hepato-
cellular ballooning, or
centrilobular necrosis and drop
out
siklosporin dan takrolimts (calcineurin inhibitor). Obat
ini diberikan sebelum memulai dan setelah tindakan
transplantasi. Jika tidak dapat mentoleransi obat ini dapat
ditambahkan azatioprin untuk mencapai efek imunosupresi
yang adekuat. Beberapa bulan setelah kondisi jaringan
hati donor stabil, dosis obat dapat diturunkan secara
gradual. Selama tahap pemeliharaan, dosis obat
imunosupresan dipertahankan pada konsentrasi yang
rendah yang masih dapat mempertahankan jaringan
transplan. Hal ini disebabkan efek samping obat
imunosupresan terkait dengan dose related.
Imunosupresan lainnya. Selain obat yang telah disebutkan
dapat juga dipakai mycophenolal mofetil, serolimus,
antilymphocyte antibody, dan specific monoclonal dnti-
body (basiliximab dan diclizumab) sebagai alternatif
kombinasi maupun kalau ada kontraindikasi pemberian
obat di atas.
KUALITAS HIDUP
Umumnya kualitas hidup pasien dengan transplantasi hati
baik. Meskipun keberhasilan transplantasi ini tidak
mengembalikan pasien menjadi normal namun hidup
dengan obat imunosupresan yang minimal. Proses
transplantasi ini akan memperpanjang daya tahan hidup
dan produktivitas pasien dibandingkan sebelumnya.
Sampai awal tahun 1970, jumlah pasien dengan
perpanjangan usia I tahun hanyalah 10 %. Kemudian
sering dilaporkan hasil yang lebih baik. Dari Denver
dilaporkan sejak tahun 1970, perpanjangan usia 1 tahun
yang dapat dicapai dengan transplantasi hali yaitu 3}%io.
Oleh Starzl dilaporkan bahwa selama dua tahun terahir ini
angka perpanjangan usia I tahun yaitu 5.0%. Delapan
pasien perpanjangan usianya sudah lebih 3 tahun bahkan
ada yang sampai 8 tahun. Hasil-hasil ini sangat
tergantung dari banyak faktor yang sudah diuraikan di
atas terutama perawatan dan manajemen sebelum, selamq
maupun sesudah transplantasi oleh tim, terutama ahli
hepatologi dan gastroenterologis. Data terakhir
menunjukkan survival atfiveyears yaitu 35% untuk yang
mendapat liver baru dari donor yang berumur lebih 60
tahun. Bila donor kurang dari 60 tahun, kesintasan72Yo.
.jpeg)
.jpeg)
