anyakan sebab stenosisi aquaduktus sylvilus
Obstructive dan nonobstructive.--> adakah hambatan pd aliran CSS
Ada juga yang membagi menjadi hydrocephalus :
Ex-vacuo
Hydrocephalus ex-vacuo terjadi jika ada kerusakan otak yang biasanya
diakibatkan sebab adanya trauma atau stroke, dimana akan ada
pengurangan dari substansi otak. Pengurangan dari substansi otak ini akan
menghasilkan ruang yang secara pasif akan diisi oleh cairan serebrospinal
Normal Pressure Hydrocephalus (NPH).
NPH disebabkan adanya hambatan atau blokade dari aliran serebrospinal
secara perlahan-lahan , sehingga walaupun terjadi pelebaran dari ventrikel
namun tekanan cairan serebrospinal masih dalam batas normal. NPH ini
biasanya terjadi pada usia tua, di atas 60 tahun
Etiologi
Hidrosefalus idiopatik merupakan 1/3 dari keseluruhan kejadian hidrosefalus dewasa
Trauma kepala, perdarahan terutama subarachnoid hemorrhage (SAH), tumor,
infeksi, congenital aqueductal stenosis, tindakan bedah pada fossa posterior dan
semua pemicu hidrosefalus anak yang terjadi pada usia dewasa merupakan
pemicu hidrosefalus usia dewasa. Sepertiga dari kasus adanya hambatan vili
araknoid disebabkan sebab SAH, kondisi ini memicu sumbatan antara
ventrikel dan ruang subaraknoid. Perdarahan intraventrikuler juga dapat
memicu hidrosefalus. Mekanisme ini sama dengan yang terjadi pada trauma
kepala. Tumor memicu blokade pada aliran serebrospinal , ependymoma,
subependymal giant cell astrocytoma, choroid plexus papilloma,
craniopharyngioma, pituitary adenoma, hypothalamic or optic nerve glioma,
hamartoma, metastaic tumor merupakan pemicu tersering hidresefalus dewasa.
Infeksi yang tersering yaitu meningitis, terutama bakterial
Patofisiologi
Normal produksi cairan serebrospinal yaitu 0,2-0,35 mL per menit atau sekitar 500
mL per 24 jam . Sebagian besar diproduksi oleh oleh pleksus koroideus yang
ada pada ventrikel lateralis dan ventrikel IV. Kapasitas dari ventrikel lateralis
dan ventrikel III pada orang sehat sekitar 20 mL dan total volume cairan
serebrospinal pada orang dewasa sekitar 120 mL
Cairan serebrospinal setelah diproduksi oleh pleksus koroideus akan mengalir ke
ventrikel lateralis, lalu melalui foramen interventrikuler Monro masuk ke
ventrikel III , lalu masuk ke dalam ventrikel IV melalui akuaduktus Sylvii,
setelah itu melalui 2 foramen Luschka di sebelah lateral dan 1 foramen Magendie di
sebelah medial masuk kedalam ruangan subaraknoid, melalui granulasi araknoidea
masuk ke dalam sinus duramater lalu masuk ke aliran vena Tekanan Intra
kranial meningkat sebab produksi cairan serebrospinal melebihi jumlah yang
diabsorpsi. Ini terjadi jika ada produksi cairan serebrospinal yang
berlebihan, peningkatan hambatan aliran atau peningkatan tekanan dari venous
sinus.
Mekanisme kompensasi yang terjadi yaitu transventricular absorption, dural
absorption, nerve root sleeves absorption dan unrepaired meningocoeles. Pelebaran
ventrikel pertama biasanya terjadi pada frontal dan temporal horns, seringkali
asimetris, keadaan ini memicu elevasi dari corpus callosum, penegangan atau
perforasi dari septum pellucidum, penipisan dari cerebral mantle dan pelebaran
ventrikel III ke arah bawah hingga fossa pituitary (memicu pituitary
disfunction)
Aliran dan produksi LCS
Plexus Choroideus
Foramen Monroe
Ventrikel II
Aquaductus Sylvulus
Ventrikel IV
Foramen Magendi dan Foramen Luscha
Sistema dan rongga sub-arachnoid dibagian cranial maupun spinal
Gambaran Klinis
Pada permulaan yaitu pembesaran tengkorak yang disusul oleh gangguan
neurologik akibat tekanan likuor yang meningkat yang memicu hipotrofi otak.
Pada bayi ditemukan :
1. Penambahan lingkar kepala fronto-oksipital 2 cm dalam 3 bulan
2. Sutura sagitalis meregang
3. Fontanela cembung dan tegang,
4. Kulit kepala licin mengkilap
5. Vena kulit kepala menonjol
6. Perkusi kepala akan terasa seperti kendi yang rengat (cracked pot sign).
7. Mata mengarah ke bawah (sunray phenomena), gangguan perkembangan
motorik, dan gangguan penglihatan akibat atrofi atau hipotrofi saraf
penglihatan.
Bila proses penimbunan cairan cerebrospinal dibiarkan terus berlangsung pada bayi
akan terjadi penipisan korteks cerebrum yang permanen walaupun lalu
hidrosefalusnya dapat diatasi.
Gejala hipertensi intrakranial lebih mononjol pada anak yang lebih besar
dibandingkan dengan bayi. Gejalanya mencakup: nyeri kepala, muntah, gangguan
kesadaran, gangguan okulomotor, dan pada kasus yang telah lanjut ada gejala
gangguan batang otak akibat herniasi tonsiler (bradikardia, aritmia respirasi).
Gejala lainnya yang dapat terjadi yaitu spastisitas yang biasanya melibatkan
ekstremitas inferior (sebagai konsekuensi peregangan traktus piramidal sekitar
ventrikel lateral yang dilatasi) dan berlanjut sebagai gangguan berjalan, gangguan
endokrin (sebab distraksi hipotalamus dan “pituitari stalk” oleh dilatasi ventrikel
III).
Pada penderita hidrosefalus dewasa biasanya ada gejala :
1. Sakit kepala terutama pagi hari ketika bangun tidur dan berkurang bila penderita
duduk.
2. Sakit pada leher, mual dan muntah terutama pagi hari.
3. Gangguan penglihatan, kabur (blurred vision “graying out”) dan penglihatan
dobel (double vision). mudah mengantuk
4. Penurunan kemampuan kognitif (Cognitive deterioration), gangguan berjalan ,
gangguan keseimbangan dan inkontinentia
5. Penderita juga lemah dan mudah lelah
Diagnosis
Penegakan diagnosis berdasar gejala dan pemerikaan klinis, pemeriksaan CT
scan kepala dan MRI. Biasanya juga dilakukan analisis cairan serebrospinal
Pengukuran lingkar kepala fronto-oksipital yang teratur pada bayi merupakan
tindakan untuk diagnosis dini. Pertumbuhan kepala normal terjadi pada tiga bulan
pertama. Lingkar kepala anak bertambah kira-kira 2 cm setiap bulan. Pada tiga bulan
berikutnya penambahan akan berlangsung lebih lambat.
Ukuran rata-rata lingkar kepala
Lahir 35 cm
Umur 3 bulan 41 cm
Umur 6 bulan 44 cm
Umur 9 bulan 46 cm
Umur 12 bulan 47 cm
Umur 18 bulan 48,5 cm
Radiologis kepala kepala membesar dg disproporsi kraniofasial, tulang menipis
dan sutura melebar
CT Scan kepala dilatasi seluruh sistem ventrikel otak
USG dilakukan melalui fontanel yang tetap terbuka lebar, sehingga dapat
ditentukan adanya pelebaran ventrikel atau perdarahan dalam ventrikel
Pungsi melalui fontanela mayor peradangan dan perdarahan baru/lam, Pungsi
juga dilakukan untuk menentukan tekanan ventrikel.
pelaksanaan
Medical treatment
Pada kasus hidrosefalus tidak ada yang memuaskan . Obat yag biasa digunakan
yaitu golongan Carbonic anhydrase inhibitors, golongan ini bekerja sebagai
inhibitor kerja suatu enzym pada tubuh yang berfungsi sebagai katalisator
perubahan carbon dioxyde menjadi a carbonic acid dehydrated, dimana
perubahan ini akan menurunkan produksi cairan serebrospinal oleh pleksus
koroideus . Contoh Acetazolamide dan Furosemide
Terapi konservatif medikamentosa untuk membatasi evolusi hidrosefalus
melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid (asetazolamid
100 mg/ kgBB/ hari; furosemid mg/ kgBB/ hari) atau upaya meningkatkan
resorpsinya (isorbid). Terapi ini hanya bersifat sementara sebelum dilakukan
terapi definitive. Untuk jangka panjang tidak efektif mengingat adanya risiko
terjadinya gangguan metabolik.
Drainase likuor eksternal dilakukan dengan memasang kateter ventrikuler
yang lalu dihubungkan dengan suatu kantong drain eksternal.
Tindakan ini dilakukan untuk penderita yang berpotensi menjadi hidrosefalus
(hidrosefalus transisi) atau yang sedang mengalami infeksi.
Surgical Treatment
Merupakan terapi yang sering dilakukan yaitu dengan pemasangan
serebrospinal shunt. Ventriculoperitoneal shunt yaitu metode shunting
yang paling sering digunakan.
Sebagian besar pasien membutuhkan tindakan operasi pintas, yang bertujuan
membuat saluran baru antara aliran likuor (ventrikel atau lumbar) dengan
kavitas drainase ( seperti: peritoneum, atrium kanan, pleura). Pada anak-
anak lokasi drainase yang terpilih yaitu rongga peritoneum, mengingat ia
mampu menampung kateter yang cukup panjang sehingga dapat menyesuaikan
pertumbuhan anak serta risiko terjadi infeksi berat relatif lebih kecil.
Pada dasarnya alat shunt terdiri dari tiga komponen yaitu kateter proksimal,
katub (dengan/ tanpa reservoir),dan kateter distal. Komponen bahan dasarnya
yaitu elastomer silikon. Ada beberapa bentuk profil shunt (tabung, bulat
lonjong dan sebagainya) dan pemilihan pemakaiannya didasarkan atas
pertimbangan mengenai penyembuhan kulit yang dalam hal ini sesuai dengan
usia penderita, berat badannya, ketebalan kulit dan ukuran kepala. Sistem
hidrodinamik shunt tetap berfungsi pada tekanan yang tinggi, sedang dan
rendah, dan pilihan ditetapkan sesuai dengan ukuran ventrikel, status pasien
(vegetatif, normal), patogenesis hidrosefalus dan proses evolusi penyakitnya.
Penyulit berupa infeksi, obstruksi dan dislokasi.
Beberapa jenis shunt :
1. Ventriculo-peritoneal shunting
2. Ventriculo-atrial shunting
3. Ventriculo-pleural shunting
4. Lumbo-peritoneal shunting
5. Torkildsen shunting.
Pada keadaan darurat dapat dilakukan pungsi ventrikel melalui fontanella
anterior untuk dekompresi sementara.
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
Hernia nukleus pulposus ialah penonjolan nukleus pulposus ke dalam kanalis
vertebralis akibat proses degeneratif anulus fibrosus. Yang memicu
keadaan ini ialah gaya yang menekan pada diskus intervertebralis yang dapat
terjadi sewaktu mengangkat barang berat pada sikap membungkuk, jatuh terpeleset
ataupun ayunan kepala (“Whip lash”). HNP lebih sering terjadi pada daerah
lumbal bawah daripada servikal.
Gejala umum dari HNP yaitu iskhialgia yang timbul setelah beberapa lama
menderita nyeri punggung bawah (LBP). Nyeri pinggang bawah merupakan gejala
yang umum diderita semua orang, prevalensinya cukup tinggi. Menurut Nasution
bahwa 90% dari setiap orang sedikitnya pernah satu kali menderita nyeri pinggang
selama hidupnya.
Anatomi
Kolumna vertebralis terdiri dari 33 buah tulang belakang yaitu:
7 Vertebra cervicalis (C1-C7)
12 Vertebra thorakalis (T1-T12)
5 Vertebra lumbalis (L1-L5)
5 Vertebra sakralis (S1-S5)
4 Vertebra os koksigeus
Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun,
namun tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang
yaitu tulang sakum dan koksigeus. Diskus intervertebrale merupakan penghubung
antara dua korpus vertebrae. yang berfungsi sebagai bentalan atau “shock
absorbers” bila vertebra bergerak. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran
barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae.
Fungsi dari kolumna vertebralis yaitu
Fungsi statik (Penyangga beban)
Suatu kondisi dimana kolumna vertebralis dlam keadaan seimbang, yang
ditentukan oleh kurva servikal, torakal dan lumbal
Fungsi Kinetik (Bergerak terbatas)
Kemampuan tulang belakang untuk bergerak, terutama fleksi dan ekstensi.. 75%
Fleksi dan ekstensi kolumna vertebralis pada L5-S1
Tujuh puluh lima presen gerakan fleksi kolumna vertebralis berada pada L5-S1 dan
L4-L5, ¾ fleksi lumbal terjadi pada L5-S1, 15-20% terjadi pada L4-L5, 5-10%
fleksi lumbal pada L1-L4. Gerakan ekstensi lebih sedikit namun pada anak-anak
dengan latihan gerakan dapat lebih besar. Untuk mengetahui mekanisme nyeri pada
HNP perlu diketahui unit fungsionil dari sendi intervertebrale.
Satu unit fungsionil terdiri dari 2 segmen yaitu :
Segmen anterior
Terdiri dari 2 korpora vertebralis dipisahkan oleh discus intervertebralis
berfungsi sebagai penyangga beban.
ada 3 bagian utama dari segmen anterior yaitu lapisan kartilago hyalin,
nukleus pulposus dan anulus fibrosus bersama-sama sering dikenal dengan
diskus intervertebralis
ada 3 bagian utama yaitu :
1. Lapisan kartilago hyaline,
Di bagian kranial dan kaudal diskus intervertebralis ada lapisan
kartilago hyalin yang merupakan bagian korpus vertebrae. Lapisan
kartilago ini berfungsi untuk pertumbuhan dari sel-sel korpus vertebra,
tempat perlekatan serabut-serabut anulus fibrosus, sebagai barier antara
nukelus pulposus dan spongiosa dari vertebra, sebab avaskuler tahan
terhadap tekanan.
Lapisan ini hanya mengandung pembuluh darah sampai usia 8 tahun maka
bila pembuluh darah ini tertutup oleh tekanan akan menimbulkan jaringan
parut yang merupakan defek kongenital. Daerah yang lemah ini sering
menimbulkan herniasi mikroskopik dari bahan nukelus ke dalam korpus
vertebra dan merupakan perubahan degenerasi yang khas. Bila herniasi
dalam jumlah besar akan membentuk “Schmorls Node” dan merusak
mekanis persendian.
Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa
fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid
yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus
intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara
ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja
pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh
diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain,
nucleus polposus akan melawan gaya ini secara lebih dominan pada
sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam
gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi.
Diskus intervertebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan
ligamnetum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian
anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap
penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya. ligamentum
longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang
juga turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum
ini melekat sepanjang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal
yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 –
sacrum ligamentum ini tinggal sebagian lebarnya, yang secara
fungsional potensiil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini
secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan
dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera
kinetik.
2. Nukleus pulposus
Nukleus pulposus yaitu gel yang viscous. Nukleus pulposus memiliki
kadar air yang tinggi dan higroskopis. Fungsi dari diskus pada
keseluruhannya tergantung sebagian besar dari sifat fisis ini. Nukleus
pulposus bekerja sebagai gotri (ball bearing) dan pada waktu fleksi dan
ekstensi corpora vertebra menggelinding diatas gel yang tak dapat
ditentukan inti, sedangkan sendi posterior memberi penuntun dan membuat
gerakan menjadi stabil. Gerakan satu vertebra terhadap lainnya
dimungkinkan oleh bahan cair yang bergerak ke anterior dan posterior dan
gerakan yang berlebihan dicegah anulus yang semi elastik.
3. Annulus fibrosus.
Anulus fibrosus terdiri dari serabut fibroelastik, terutama komponen elastik
sehingga merupakan sistem hidraulik yang berjalan miring dan melingkar
antara 2 vertebra sebagai gulungan pir.
Segmen Posterior
Terdiri dari 2 arkus vertebra, 2 prosesus transversus, 1 prosesus spinosus, 2
pasang “artikulatio inferior dan superior” yang dikenal sebagai facet. Suatu
struktur penting yang tak terpisahkan perannya dengan diskus yaitu
ligamentum longitudinale posterior, ligamentum ini melindungi bagian
belakang diskus mulai dari foramen magnum, pada setinggi L1 ligamentum ini
menyempit sehingga sampai S-1 lebar ligamentum longitudinale posterior ini
hanya separuh dari asalnya.
Patofisiologi
Menjelang usia 20 tahun mulai terjadi perubahan baik pada anulus maupun pada
nukleus pulposus. Pada beberapa tempat serat-serat fibro elastik terputus sebagian
rusak sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berkembang terus secara
kontinyu sehingga terbentuk rongga dalam anulus. Rongga ini akan mengalami
infiltrasi materi nukleus. Sementara itu nukelus pulposus akan mengalami dehidrasi
akibat menurunnya kemampuan mengikat air. Dengan demikian terjadilah suatu
keadaan dimana volume rongga antar vertebra bertambah, sedangkan volume materi
nukleus menyusut. Sebagai kelanjutan proses ini maka beberapa kemungkinan dapat
terjadi : Tekanan intra diskus menurun sehingga vertebra yang berurutan saling
mendekat terjadilah lipatan-lipatan ligamentum longitudinale posterior, lipatan ini
akan fibrosis, kalsifikasi sehingga terjadi osteofit. Pendekatan 2 korpus vertebra
dengan sendirinya diikuti artikulasio posterior, akibat yang berlebihan bisa timbul
inflamasi facet, “facet join” makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin
buruk, annulus menjadi lebih rapuh.. Materi nukleus mengisi rongga-rongga diantara
serat-serat anulus suatu ketika mendekati tepi luar anulus. Bila terjadi peningkatan
tekanan intra diskus secara mendadak dan kuat materi nukelus mendorong anulus
sehingga terjadilan penonjolan. Hal yang lain memicu terjadinya penonjolan
nukleus pulposus juga yaitu adanya pengecilan ligamentum posterior secara
fisiologik merupakan titik lemah dimana gaya statik bekerja dan dimana gerakan
spinal yang terbesar terjadi sehinga mudah terjadi cidera kinetik.
Akibat proses penuaan ini
memicu seorang individu
menjadi rentan mengidap nyeri
punggung bawah. Gaya yang bekerja
pada diskus intervebralis akan makin
bertambah setiap individu ini
melakukan gerakan membungkuk,
gerakan yang berulang-ulang setiap
hari yang hanya bekerja pada satu sisi
diskus intervebralis, akan
menimbulkan robekan kecil pada
annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan
tanpa gejala prodromal.
Keadaan demikian merupakan “locus minoris resistensi” atau titik lemah untuk
terjadinya HNP (Hernia Nukleus Pulposus). Sebagai contoh, dengan gerakan yang
sederhana seperti membungkuk memungut surat kabar di lantai dapat menimbulkan
herniasi diskus. Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior berjalan
longitudinal sepanjang tulang vertebrae. Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak
pada arah tertentu dan mencegah robekan.
Teoritis herniasi dapat terjadi kesegala arah akan namun manifestasi klinis hanya
akan timbul oleh 2 macam arah herniasi yaitu arah posterosentral memicu
LBP oleh sebab iritasi ligamentum longitudinale posterior sering tidak disertai
keluhan iskhialgia. Arah posterolateral kearah ini perlindungan oleh ligamentum
longitudinale posterior tak ada sehingga penonjolan herniasi sangat besar
kemungkinannya melibatkan radiks, timbulah LBP disertai iskialgia.
Medulla spinalis dilindungi oleh vertebrae. Radix saraf keluar melalui canalis
spinalis, menyilang discus intervertebralis di atas foramen intervertebralis. Ketika
keluar dari foramen intervertebralis saraf ini bercabang dua yaitu ramus
anterior dan ramus posterior dan salah satu cabang saraf ini mempersarafi
“facet”. Akibat berdekatnya struktur tulang vertebrae dengan radix saraf cenderung
rentan terjadinya gesekan dan jebakan radix saraf ini . Semua ligamen, otot,
tulang dan facet join yaitu struktur tubuh yang sensitive terhadap rangsangan nyeri,
sebab struktur persarafan sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai
struktur ini di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluhan
nyeri.
Gambaran Klinis
Gejala umum dari HNP yaitu iskhialgia yang timbul setelah beberapa lama
menderita nyeri punggung bawah (LBP). Nyeri pada HNP juga bisa menimbulkan
nyeri radikuler. Nyeri radikuler yaitu nyeri yang timbul akibat terjepitnya saraf
spinalis oleh penyempitan foramen intervertebrale.
Anamnesis riwayat penyakit akan ditemukan beberapa hal dianggap sebagai
karakteristik HNP yaitu :
1. Gejala mungkin dimulai dari nyeri punggung bawah, yang beberapa hari
lalu atau beberapa minggu secara bertahap atau bisa juga secara tiba-tiba
berubah menjadi nyeri radikuler sering diikuti dengan berkurangnya gejala
nyeri punggung bawah pada pasien.
2. Terkadang faktor presipitasinya tidak teridentifikasi
3. Nyeri berkurang dengan memfleksikan lutut dan tungkai.
4. Pasien secara umum menghindari gerakan yang berlebihan, akan namun jika
berada dalam posisi tertentu dalam jangka waktu yang lama (duduk, berdiri atau
berbaring) akan membangkitkan nyeri, kadang-kadang memerlukan perubahan
posisi dengan interval beberapa menit sampai 10-20 menit.
5. Nyeri dibangkitkan oleh batuk, bersin, atau mengejan pada saat buang air besar.
6. Gejala pada vesica urinaria (Bladder symptoms).
Insidensi adanya gangguan pada proses kencing yaitu berkisar 1-18%.
Sebagian besar yaitu kesulitan pada saat kencing, mengejan atau retensi urin.
Penurunan sensasi vesika urinaria ditemukan awal. Jarang terjadi HNP dengan
gejala defisit neurologis dan retensi urine. Laminektomi bisa menyembuhkan
gangguan-gangguan kencing, namun tidak menjamin keberhasilan terapi.
Pemeriksaan Fisik :
Untuk menunjukkan adanya penekanan atau iritasi serabut saraf.
1. Tes laseque (Straight leg raising /SLR).
Cara : Pasien posisi supine, pada sisi yang sakit tungkai lurus. Dilakukan
fleksi pada sendi panggul.
Penjelasan : Pemeriksaan ini dikatakan positif bila timbul nyeri atau
parestesia sepanjang perjalanan N. Iskhiadikus. Hal ini menunjukkan adanya
keterlibatan N. Iskiadikus dan akar saraf yang membentuk berkas ini
dan hal ini juga menunjukkan suatu penekanan pada serabut saraf. Pada
proses pathologik di sendi panggul atau ketegangan otot harmstring tentunya
timbul pula nyeri namun tidak dalam bentuk nyeri radikuler. Delapan puluh
tujuh persen test ini positif pada kasus Hernia Nukelus Pulposus.
2. Cramp test
Cara : Pasien posisi supine. Tungkai sisi yang sakit diangkat dengan sedikit
fleksi pada lutut. lalu lutut diekstensikan.
Penjelasan : Penilaian dan keterangan sama dengan Laseque test.
3. Crossed straight leg raising test atau tanda Fajersztajn.
Cara : Pasien posisi supine. Tungkai yang sehat dilakukan test laseque.
Penjelasan : jika timbul nyeri pada sisi kontralateral dikatakan test ini
positif. Biasanya diperlukan sudut yang lebih besar untuk membangkitkan
nyeri pada sisi yang sakit. Dikatakan bahwa test ini cukup spesifik namun
kurang sensitif dibanding SLR. Sembilan puluh tujuh persen pasien yang
dioperasi dengan Tanda Fajersztajn positif menderita hernia nukleus
pulposus.
4. Femoral stretch test atau kebalikan dari test SLR.
Cara : Pasien posisi prone. Tangan pemeriksa pada posisi menekan ringan
pada fosa poplitea. Dilakukan dorsofleksi maksimal pada sendi lutut.
Penjelasan : Jika timbul nyeri dikatakan positif. Tanda ini sering positif
jika terjadi penekanan pada serabut saraf setinggi segmen L2, L3, atau L4
(HNP pada lumbal atas).
5. Bowstring sign.
Cara : Pasien posisi supine. Setelah pasien dilakukan test laseque dengan
hasil positif. Telapak kaki menapak pada tempat tidur dengan fleksi pada
lutut dan tetap fleksi pada panggul (membentuk seperti busur).
Penjelasan : Nyeri sciatica atau ischiadica akan hilang dengan manuver ini
namun nyeri yang diakibatkan proses pada sendi panggul akan menetap.
6. Test Naffziger.
Penekanan sejenak pada vena jugularis inerna kedua belah sisi menimbulkan
nyeri yang bersifat iskhialgia.
Penjelasan : Dengan menekan pada kedua vena jugularis interna, aliran balik
darah dari kepala menjadi terhambat, memicu terjadinya kenaikan
tekanan intrakranial. Peninggian tekanan ini diteruskan ke ruang
subarakhnoida spinalis sampai teka subarakhnoida dan dapat bertindak
sebagai pemacu terhadap radiks yang sedang tertekan, terenggang atau
terjepit.
Tanda lain untuk evaluasi adanya radikulopati atau nyeri radikuler.
1. FABER-E. Singkatan dari fleksi, abduksi, eksternal rotasi dan ekstensi.
Nama lain dari Patricks-fabere test.
Cara : Pasien posisi supine. Ankle diletakan diatas lutut yang kontralateral.
Lutut yang ipsilateral secara gentle digerakkan ke arah tempat tidur periksa
atau lutut dirotasikan ke samping/keluar dan ditekan sejenak.
Penjelasan : Tindakan ini membuat stres pada hip joint dan biasanya tidak
memicu penekanan pada serabut saraf. Jika test ini positif sering
sebagai tanda dari penyakit yang mengenai sendi panggul (Hip joint)
misalnya pada bursitis trokanterik atau nyeri punggung bawah sebab sebab
mekanik. Jika ketika lutut dirotasikan ke samping dan ditekan sejenak
timbul nyeri yang dirasakan di daerah sekitar bokong (biasanya penderita
tidak dapat menunjukkan tempat nyeri itu secara tepat), maka kemungkinan
besar proses patologik pada sendi panggul.
2. Tanda kontra Patrick.
Cara : Sama dengan tanda Patrick diatas namun lutut dirotasikan ke dalam
(rotasi interna) dan ditekan sejenak.
Penjelasan : jika pada tindakan ini menimbulkan nyeri, maka
kemungkinan proses patologik terletak pada umumnya di sendi sakro-
iliaka.
3. Tanda Trendelenburg (Trendelenburg sign)
Cara : Penderita berdiri membelakangi pemeriksa. Pemeriksa mengamati
pelvis penderita dari belakang. Penderita diminta berdiri pada satu kaki.
Penjelasan : Normalnya pelvis tetap balans horizontal. Lesi L5 (inervasi
adduktor) memicu pelvis turun bila kaki diangkat.
DEFERENSIAL DIAGNOSIS
Anamnesis
ARTRITIS
SAKROILIAKA
NEURITIS HNP
Trauma
Artritis
-
+
-
+
+
-
Nyeri pinggang + - +
Naffziger - - +
Laseque + ± +
Nyeri tekan sepanjang
N. Iskiadikus
- + -
HNP Spondilosis
deformans lumbal
Patofisiologi Penonjolan nukleus
pulposus yang menekan
serabut saraf
Penyakit degeneratif
yang menyerang tulang
belakang secara
menyeluruh
Usia Dewasa muda dan tua Hampir semua 50
tahun keatas
Iskhialgia Unilateral, tegas terbatas,
mono-radikuler
Unilateral, atau
bilateral, difus, multi-
radikuler.
Lordosis lumbal Mendatar Utuh
Radiks L3-L4 Jarang terkena Sering terkena.
Diagnosis HNP secara klinis basanya dijumpai tanda-tanda yang khas yaitu
1. Lordosis lumbal yang mendatar
2. Nyeri tekan setempat pada tingkat dan sisi protusio nukleus pulposus,
3. Test lasegue dan nafziger positif
4. Refleks tendon Achilles yang menurun atau negatif.
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos Lumbosakral.
Hernia nukleus pulposus selain terjadi proses degenerasi sering juga terjadi pada
orang muda akibat mengangkat benda berat. Anulus bagian posterior robek dan
terjadi penonjolan anulus ke belakang sehingga menekan urat saraf.
Pada stadium masih akut foto roentgen columna vertebralis tidak tampak
kelainan-kelainan. Diskus intervertebra tidak tampak menyempit dan
penonjolan anuluspun tidak kelihatan, yang tampak biasanya kedudukan
kolumna vertebralis lumbal yang melurus tanpa ada lordosis di daerah lumbal.
Posisi lurus seperti ini biasanya dapat menghilangkan rasa nyeri. Lambat laun
diskus intervertebralis ini akan menyempit sedikit demi sedikit.
2. Mielografi
Hasil rontgen dengan teknik ini dapat dilihat penonjolan anulus diskus
intervertebra yang mengalami herniasi. Dengan mielografi dapat memastikan
adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya.
3. Diskografi
Pemeriksaan radiologis dengan memasukkan kontras media langsung ke
dalam diskus. Prosedur ini jarang dilakukan sebab invasif. Pemeriksaan ini
dilakukan bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP.
4. MRI. Dapat terlihat penonjolan atau bulging dari herniasi diskus.
5. CT-Scan. Dapat terlihat penonjolan atau bulging dari herniasi diskus.
Pada pemeriksaan Myelografi, MRI dan CT-Scan dapat terlihat HNP yang
asimptomatik. Dua puluh empat persen pada MRI ditemukan HNP yang
asimptomatik.
Penatalaksaan
Penderita iskialgia yang telah didiagnosa sebagai iskialgia sebab HNP tidak
semuanya harus dioperasi. Penderita HNP yang sudah berkali-kali kumat dan
sembuh kembali selama beberapa bulan atau tahun harus menjalani tindakan
operatif, atau jika selama 6 – 12 minggu pasien HNP tidak mengalami
perbaikan dengan tindakan konservatif.
Jika seorang baru saja mendapatkan iskialgia yang diduga keras disebabkan oleh
HNP tindakan konservatif menjadi pilihan. Bilamana kasus HNP masih baru namun
nyerinya tidak tertahankan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu,
maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya diserahkan kepada dokter
ahli bedah saraf.
Hasil tindakan operatif sebagian besar memuaskan, namun masih cukup banyak
problema yang membingungkan. Misalnya kambuhnya iskialgia pada penderita yang
sudah dioperasi. Stern menulis angka keberhasilan melalui tindakan operatif ini
mencapai 85%.
Konservatif
A. Istirahat diikuti dengan mobilisasi bertahap.
Istirahat mutlak ditempat tidur. Kasur harus yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan
melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal
yang lazim, maka bantal tipis sebaiknya ditaruh dibawah pinggang. Orang
sakit diperbolehkan untuk tidur mirng dengan kedua tungkai sedikit ditekuk
pada sendi lutut. jika dirawat dirumah sakit penderita harus dibaringkan
pada tempat tidur yang bisa diatur sedemikian rupa sehingga pasien dalam
posisi yang nyaman.
B. Medikasi / Obat-obatan
Obat-obatan dapat diberikan untuk nyeri, inflamasi dan rasa tidak enak pada otot.
• Anti-depresant
Anti depresan diberikan sebagai terapi tambahan untuk pasien dengan
nyeri yang kronik, untuk membantu pasien istirahat.
Contoh sediaan : Prozac (Fluoxetine), Elavil (Amitriptiline), Zoloft
(Sertraline)
• Muscle relaksan
Diberikan untuk mengurangi spasme otot yang berkaitan dengan
kondisi akut. Penggunaannya tidak untuk dalam jangka waktu lama.
Contoh sediaan : Valium (Diazepam), Zanaflex (Tizanidine)
• Steroid
• Non steroid.
Contoh jenis ini yaitu golongan yang menghambat cyclooxygenase
(COX) misalnya Celebrex dan Vioxx.
• Narkotik Duragesic patch (Fentanyl), MS Contin (Morphine
sulfate)
• Non Narkotik. acetaminophen.
• Neuropatic meds. Neurontin (Gabapentin)
C. Pengobatan injeksi untuk mengurangi nyeri
• Epidural Injeksi
• Facet Injeksi
• Transforaminal epidural injeksi
• Intrathecal Pain Pump (Morphine pump)
Pembedahan
1. Lumbar Laminektomi.
Bertujuan untuk mengurangi tekanan / jepitan pada serabut saraf pada
segmen lumbal.
Istilah ini berasal dari kata “lumbar” untuk pengertian Vertebra Lumbal.
“Lamina” bagian tulang vertebra yang membentuk atap dari canalis
vertebralis. Ektomi artinya memotong.
2. Lumbar microdiscektomy.
Operasi daerah lumbal dengan menggunakan mikroskop dan teknik bedah
mikro, melalui akses irisan pada kulit sepanjang 1-2 inch (bisa lebih
panjang) diatas daerah yang akan dioperasi, lalu masuk ke lapisan
yang lebih dalam dengan mengunakan alat bedah mikro. lalu
mengangkat bagian nukleus pulposus yang menjepit serabut saraf
ini . sebab hanya melakukan irisan yang kecil dikatakan bahwa
waktu penyembuhannya lebih singkat melalui metode ini dibandingkan
dengan laminektomi tradisional.
3. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy (Percutaneous
endoscopic).
Beberapa keuntungan melalui teknik ini yaitu tidak menggunakan
anestesi umum, sebagian besar pasien dapat segera rawat jalan setelah 3
jam post operasi, dengan plester kecil (banda aid) pada pinggang bawah.
Dan jika dioperasi hari jum’at dapat kembali bekerja pada hari
minggunya
Perbandingan angka komplikasi ke 3 teknik operasi7,9,10 :
TEKNIK ANGKA KOMPLIKASI
1. Lumbar laminektomi (Open surgery) 25%
2. Lumbar Mikrodisektomi (Open
surgery)
11%
3. Percutaneous endoscopic lumbar
discectomy (Closed surgery)
< 1%
Suatu penelitian randomized control trial yang membandingkan dua jenis
teknik yaitu mikrodisektomi dan endoskopik disektomi dan sampel diikuti
selama 2 tahun didapatkan bahwa pada endoskopik, 95% pasien kembali
kepada pekerjaan semula seperti sebelum operasi sedangkan pada teknik
mikrodisektomi 72%.
4. Intradiscal electrothermal therapy.
Suatu prosedur bedah minimal invasif untuk HNP yang dirancang untuk
pasien rawat jalan. Teknik operasinya dengan memasukkan kateter yang
memiliki ujung logam, setelah ujung kateter menempati nukleus yang
dituju dilakukan pemanasan 90o selama 15-17 menit. Diharapkan dengan
metode ini terjadi kontraksi pada serabut kolagen yang menyusun anulus
fibrosis, dan penebalan dinding anulus dan menutup daerah anulus yang
robek atau retak. Dengan tindakan ini juga diharapkan terjadinya efek
kauter yang membakar pada saraf-saraf kecil sehinga mereka menjadi
kurang sensitif terhadap nyeri.
Nukleus Polposus yaitu bagian tengah discus yang bersifat semigelatin, nucleus ini
mengandung berkas-berkas serabut kolagen, sel-sel jaringan penyambung dan sel-sel
tulang rawan. Zat-zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpus vertebra
yang berdekatan, juga memainkan peranan penting dalam pertukaran cairan antara
discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
Patofisiologi
Daerah lumbal yaitu daerah yang paling sering mengalami herniasi nucleus
polposus. Kandungan air discus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia.
Selain itu, serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut
membantu terjadinya perubahan ke arah hernia nucleus polposus melalui annulus,
dan menekan radiks saraf spinal. Herniasi paling mungkin terjadi pada bagian
kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang lebih mobil ke
kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan servikotorakal). Sebagian besar dari
herniasi discus terjadi di daerah lumbal pada ruang antara vertebra L4 sampai
L5. Arah herniasi yang paling sering yaitu posterolateral, sebab radiks saraf pada
daerah lumbal miring ke bawah sewaktu berjalan keluar melalui foramina neuralis,
maka herniasi discus antara L5 dan S1, seperti yang dapat diduga akan lebih
mempengaruhi radiks saraf S1 daripada L5. Herniasi discus antara L4 dan L5 akan
menekan radiks saraf L5.
Gejala Klinis dan diagnosis
Umumnya penderita memberikan riwayat adanya episode nyeri dan hilangnya
mobilitas tulang belakang yang berlangsung perlahan-lahan. Walaupun penderita
cenderung menghubungkan masalah ini dengan insidens membungkuk dan
mengangkat, herniasi merupakan proses lambat yang ditandai oleh penekanan radiks
saraf. Gejala klinis nya tergantung pada lokasi herniasi dan variasi anatomi
individual
Diagnosis berdasar anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tindakan penilaian lain
seperti perasat mengangkat kaki dan berjalan pada ujung jari kaki atau pada tumit
juga dapat membantu diagnosis. Pemeriksaan radiogram mungkin normal atau dapat
memperlihatkan perubahan kontur tulang belakang. Pemeriksaan mielogram,
elektromiografi dan konduksi saraf dipergunakan untuk penegasan diagnosis akhir.
pelaksanaan
Konservatif berupa istirahat di tempat tidur selama 1 sampai 2 minggu diatas kasur
yang keras, pemanasan lembab, dan analgesic. Segera sesudah nyeri hilang,
penderita mulai menjalani program latihan bertahap untuk menguatkan otot-otot
punggung dan perut. Yang penting yaitu penderita harus membatasi mengangkat
sesuatu dan memperhatikan mekanika tubuh yang tepat.
Pembedahan biasanya hanya dilakukan pada penderita dengan nyeri menetap yang
tidak dapat diatasi, terjadinya gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan
neurologik utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih dan foot drop.
Pengobatan Kemonukleolisis juga semakin disukai untuk pengobatan hernia discus.
Pengobatan ini membebaskan tekanan pada radiks saraf, menghilangkan nyeri
dengan efektif, dan memberikan suatu alternative lain dari laminektomi.
Tanda dan Gejala Herniasi Diskus
Lokasi
Hernia
si
Radik
saraf
yang
terken
a
Nyeri Kelemahan Parestesis Atrofi Refleks
L4-L5 L5 Diatas
sendi
sakroilia
ka
panggul
lateral
paha
dan
betis,me
dial kaki
foot drop
dan sukar
untuk
dorsofleksi
kaki, ibu jari
kaki.sukar
berjalan pada
tumit
Lateral
tungkai,bag
ian distal
kaki antara
ibu jari
dengan jari
tengah kaki
Tidak jelas refleks
lutut atau
pergelang
an kaki
dapat
menhilan
g
L5-S1 S1 Diatas
sendi
sakroilia
ka
bagian
posterio
r dari
seluruh
tungkai
sampai
tumit,ba
gian
lateral
kaki
Bisa
menimbulka
n kelemahan
plantar fleksi
abduksi jari
kaki dan otot
hamstring,su
lit berjalan
pada ujung
jari
Pertengaha
n betis dan
lateral
kaki,termas
uk jari kaki
ke-4 dan
ke-5
Gastrokne
mius
Refleks
pergelang
an kaki
dapat
hilang
dan
menurun
C5-C6 C6 Nyeri
leher
menjalar
ke bahu
lengan
dan
lengan
bawah
Biseps Bagian
radius dari
lengan
bawah,ibu
jari dan
telunjuk
Tidak
nyata
Refleks
biseps
hilang
atau
menurun
.jpeg)
.jpeg)
