axonal injury
2B
8, 9,10,
11
3
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada
kasus multitrauma untuk mengurangi
waktu diagnosis, dapat digunakan pada
pasien dengan hemodinamik tidak stabil
2A 13
8. Terapi
No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) Grade
Rekom
endasi
Ref
1 Konservatif - Observasi GCS, pupil, lateralisasi, dan
faal vital.
- Optimalisasi, stabilisasi faal vital,
menjaga kecukupan suplai O2 ke otak.
- Sirkulasi : cairan infus berimbang
1B 4,5,6
NaCl-glukosa, cegah terjadinya
overhidrasi, bila sudah stabil secara
bertahap di ganti cairan / nutrisi
enteral / pipa lambung.
- Airway : menghisap sekret / darah /
muntahan bila diperlukan,
tracheostomi. Penderita COB dengan
lesi yang tidak memerlukan evakuasi
dan penderita dengan gangguan
analisa gas darah dirawat dalam
respirator
- Mempertahankan perfusi otak,
memposisikan kepala head up sekitar
30, dengan menghindari fleksi leher.
- Kateter buli-buli diperlukan untuk
mencatat produksi urine, mencegah
retensi urine, mencegah tempat tidur
basah (dengan demikian mengurangi
risiko dekubitus).
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak
secara periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapat
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah
(misal: metoclopramide atau
ondansentron) dan anti ulkus gastritis
H2 bloker (misal: ranitidin atau
omeprazole) jika penderita muntah
(2B)
- Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis
pada pasien dengan resiko tinggi
kejang dengan dosis 300 mg/hari atau
5-10 mg kg BB/hari selama 10 hari.
Bila telah terjadi kejang, PHT diberikan
sebagai terapi. (1B)
- Hipotermi Ringan
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang
terganggu, melalui program rehabilitasi medik
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia
Prognosis tergantung:
1. Usia
2. Status neurologis saat pasien datang di rumah sakit
3. grading DAI.
4. Penyakit yang menyertai dan komplikasi yang timbul
EPIDURAL HEMATOMA
ICD-10: S06.4
1. Pengertian
(Definisi)
Perdarahan di dalam rongga epidural yang dipicu karena trauma. (1,9)
2. Anamnesis – Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
– Keluhan utama
– Mekanisma trauma
– Waktu dan perjalanan trauma
– Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
– Amnesia retrograde atau antegrade
– Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo
– Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
– Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan
diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
3. PemeriksaanFisik Primary Survey (1,9)
Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan
perbaiki
A. Airway Patensi saluran napas ?
Suara tambahan ?
Obstruksi ?
B. Breathing Apakah oksigenasi
Efektif…. ?
Rate dan depth
Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C. Circulation Apakah perfusi
Adekuat …..?
Pulse rate dan volume
Warna kulit
Capilarry return
Perdarahan
Tekanan darah
D. Disability
( status neurologis )
Apakah ada kecacatan
neurologis …?
Tingkat kesadaran-
menggunakan sistem GCS
atau AVPU.
Pupil (besar, bentuk, reflek
cahaya, bandingkan kanan-
kiri)
E. Exposure
(buka seluruh pakaian)
Cedera organ lain… ? Jejas, deformitas, dan
gerakan ekstremitas. Evaluasi
respon terhadap perintah
atau rangsang nyeri
Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan khusus
untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
– Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak yaitu :
1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka tembus
dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di
membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan
fraktur mandibula
d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata
depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan
dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera pada
medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan
autonomik.
Pemeriksaan Status Neurologis
Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS).
Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan: GCS
14 – 15 : Cedera otak ringan (COR)
GCS 9 – 13 : Cedera otak sedang (COS)
GCS 3 – 8 : Cedera otak berat (COB)
b. Saraf kranial, terutama:
Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil
bandingkan kanan-kiri
Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.
c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal
detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda
lateralisasi.
Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon,
reflek patologis dan tonus spingter ani.
4. Kriteria Diagnosis 4. Anamnesis sesuai diatas
5. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
6. Pemeriksaan imaging
5. DiagnosisKerja Epidural HematomTraumatika (ICD-10: S06.4)
6. Diagnosis Banding - Cerebro vascular accident
- Keracunan obat
- Penyakit metabolic
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grade
Rekom
endasi
Ref
1 X-Foto Servikal
X-Foto Servikal dikerjakan pada pasien COS
atau COB untuk menyingkirkan adanya
1C 4,5,6
kemungkinan cedera servikal. Sensitivitas x-
foto servikal 70%-80%
2 X-Foto Thoraks
X-Foto Thorak dilakukan pada pasien
trauma yang tidak membutuhkan CT Scan.
X-Foto dikerjakan berdasarkan mekanisme
cedera dan temuan klinis. X-Foto thorak
dikerjakan pada pasien trauma tembus
dada, punggung, atau perut yang tidak
membutuhkan CT Scan
1C 7,8
3 CT scan
Gambaran hiperdens berbentuk bikonveks
karena darah terkumpul terbatas pada
perlekatan duramater di sutura kranial
Bisa disertai dengan gambaran scalp
hematom dan fraktur kalvaria
Volume EDH dihitung dengan rumus:
A x B x C x 0.52
Dimana A = tebal EDH pada slice CT-Scan
paling tebal
B = panjang EDH pada slice yang
sama dengan A
C = tinggi dari EDH (dihitung dari
jumlah slice CT-Scan)
1B 1,2,3,9
4 MRI
MRI lebih sensitif dibandingkan CT Scan
untuk mendeteksi perdarahan intrakranial.
MRI khususnya bermanfaat untuk diagnosa
EDH di vertex.
2C 19,20
5
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada
kasus multitrauma untuk mengurangi
waktu diagnosis, dapat digunakan pada
pasien dengan hemodinamik tidak stabil
2A 21
8. Terapi
No Terapi
Prosedur (ICD 9 CM) Grade
Rekom
endasi
Ref
1 Operasi
indikasi tindakan operasi EDH:
Volume >30 cc, atau
Ketebalan >15 mm, atau
Pergeseran midline >5 mm, atau
Pasien EDH akut (GCS <9) dan
anisokor di evakuasi secepat
mungkin
tindakan operasi berupa:
Craniotomy + Evakuasi EDH (ICD 9CM :
01.24), Osteoplasty (ICD 9CM : 02.04).
1C 1,3,9
2 Non Operasi
Volume <30 cc, ketebalan <15 mm,
pergeseran midline <5 mm
Perawatan non operatif di ruangan
meliputi:
Observasi GCS, pupil, lateralisasi, dan
faal vital. (1C)
Sirkulasi : cairan infus berimbang NaCl-
glukosa, dicegah terjadinya overhidrasi,
bila sudah stabil secara bertahap di
ganti cairan / nutrisi enteral / pipa
lambung. (1C)
Airway : menghisap sekret / darah /
muntahan bila diperlukan,
tracheostomi. Penderita COB dengan
lesi yang tidak memerlukan evakuasi
dan penderita dengan gangguan analisa
gas darah dirawat dalam respirator.
(1B)
Mempertahankan perfusi otak,
memposisikan kepala head up sekitar
30, dengan menghindari fleksi leher.
(1C)
Kateter buli-buli diperlukan untuk
mencatat produksi urine, mencegah
retensi urine, mencegah tempat tidur
basah (dengan demikian mengurangi
risiko dekubitus). (1B)
1B/1C
10,11,12,
13,14,15,
16,17,18
Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapat
keluhan nyeri pada penderita (2B)
Berikan obat-obatan anti muntah
(misal: metoclopramide atau
ondansentron) dan anti ulkus gastritis
H2 bloker (misal: ranitidin atau
omeprazole) jika penderita muntah (2B)
Berikan Cairan hipertonik (mannitol
20%), bila tampak edema atau cedera
yang tidak operable pada CT Scan.
Manitol dapat diberikan sebagai bolus
0,5 – 1 g/kg. BB pada keadaan tertentu,
atau dosis kecil berulang, misalnya (4-6)
x 100 cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis
pada pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarak antara trauma dan tindakan bedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktor ekstrakranial
Traumatik Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
ICD-10 : S06.6
1. Pengertian
(Definisi)
Perdarahan dalam ruang subarachnoid, yang terletak di antara arachnoid mater dan pia
mater setelah cedera kepala. Mekanisme perdarahan dalam kasus ini sering tidak
teridentifikasi. (1, 2, 6, 7, 8)
2. Anamnesis Riwayat Trauma
Nyeri kepala hebat
Penurunan Kesadaran
Mual dan Muntah
Kejang
Pandangan kabur
3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum
(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B (breathing),
dan C (circulation)
Pemeriksaan kepala
Mencari tanda - tanda jejas, patah dasar tengkorak, patah tulang wajah, trauma
pada mata, auskultasi karotis untuk menentukan adanya bruit
Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang
Mencari tanda - tanda cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan
cedera pada medula spinalis
Pemeriksaan lain
Cedera lain dicari dengan cermat dari kranial ke kaudal
Semua temuan tanda trauma dicatat. Benjolan, luka lecet, luka terbuka, false
movement, flail chest, dinding abdomen, nyeri tekan dan lain-lain, perdarahan yang
tampak segera dihentikan
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
Fundoskopi, dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment
Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
4. Kriteria Diagnosis Anamnesis sesuai diatas
Pemeriksaan klinis sesuai diatas
Pemeriksaan imaging sesuai klinis
5. Diagnosis Kerja Traumatik Subarachnoid Hemorrhage (ICD-10 : S06.6)
6. Diagnosis Banding - SAH akibat aneurisma pecah
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 CT scan
CT Scan tanpa kontras merupakan
pemeriksaan yang aman dan sensitif untuk
1C 2,3,4
memperlihatkan adanya perdarahan
subarachnoid
2
CT/ MR
angiografi
Angiografi non invasif merupakan modalitas
lanjutan untuk kasus akut perimesencephalic
SAH
2B 2, 3, 4, 9
3 MRI
MRI kepala lebih sensitif dibanding CT Scan
kepala dalam mendeteksi perdarahan
intrakranial. MRI kepala dikpakai pada
beberapa kasus dimana dicurigai adanya SAH
atau perdarahan lain yang tidak tampak pada
CT Scan kepala.
2B 2, 3,4
5 DSA
DSA merupakan modalitas terbaik untuk
perimesencephalic SAH
2B 9, 12,13
6
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus
multitrauma untuk mengurangi waktu
diagnosis, dapat digunakan pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil
2A 17
8. Terapi
No Terapi
Prosedur (ICD 9 CM) Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 Operatif
EVD (ICD 9 CM: 02.21) bila didapat
Hydrocephalus
2B
6, 7, 11,
16 ICP Monitor (ICD 9 CM : 01.1)
bila GCS < 9
2 Non Operatif
Tatalaksana pasien di ruangan:
- Pastikan jalan nafas pasien clear, berikan
oksigenasi 100% dan jangan banyak
memanipulasi gerakan leher sebelum
cedera cervical dapat disingkirkan, bila
perlu intubasi. (IIB)
- Head Up 30o (2B)
- Berikan cairan secukupnya (normal
2B
6,7, 8,
14, 16
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapat
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
- Berikan Cairan hipertonik (mannitol 20%),
bila tampak edema atau cedera yang
tidak operable pada CT Scan. Manitol
dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1
g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
9. Edukasi Diberikan penjelasan mulai dari pemeriksaan yang perlu dilakukan, diagnosis pasien bahwa
terdapat perdarahan di lapisan selaput otak, dimana kondisi ini dapat memperburuk
keluaran pasien dengan cedera otak dan penjelasan mengenai terapi yang diberikan
Kemungkinan perawatan yang lama
Komplikasi yang bisa terjadi, mulai dari perburukan, perdarahan ulang, infeksi akibat
perawatan yang lama, hydrocephalus
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarakantara trauma dantindakanbedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktorekstrakranial
TRAUMATIK HEMATOMA SUBDURAL
ICD-10: S06.5
1. Pengertian
(Definisi)
Kumpulan darah dalam ruang subdural otak (antar duramater dan membran arachnoid).
Biasanya diakibatkan robeknya bridging veins yang mengalirkan darah dari permukaan otak
ke dural sinues. Penyebab SDH yang lain yaitu robeknya arteri, sekitar 20-30% kasus SDH.
Atau dapat berasal dari kontusio otak yang superfisial. (1,2,3,4,5)
2. Anamnesis didapat riwayat trauma
didapat gangguan neurologis (amnesia, penurunan kesadaran, kejang, dll.)
Macam trauma: kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, jatuh dari
ketinggian dan lain-lain
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum
(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B (breathing),
dan C (circulation)
Pemeriksaan kepala
Mencari tanda – tanda jejas, patah dasar tengkorak, patah tulang wajah, trauma
padamata, auskultasi karotis untuk menentukan adanya bruit
Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang
Mencari tanda – tanda cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan
cedera pada medulla spinalis
Pemeriksaan lain
Cedera lain dicari dengan cermat dari cranial ke kaudal
Semua temuan tanda trauma dicatat. Benjolan, lukalecet, luka terbuka, false
movement, flail chest, dinding abdomen, nyeri tekan dan lain-lain, perdarahan yang
tampak segera dihentikan
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
Saraf II-III, lesi saraf VII perifer
Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment
Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
Autonomis
4. Kriteria Diagnosis 7. Anamnesis sesuai diatas
8. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
9. Pemeriksaan imaging sesuai di atas
5. Diagnosis Kerja Hematoma Subdural (ICD 10: S06.5)
6. Diagnosis Banding - Cerebro vascular accident
- Epileptic fits
- Keracunan obat
- Penyakit metabolic
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 Laboratorium DL, cross match 1B 22
2
X-foto vertebra
servikal
Menyingkirkan adanya cedera servikal
1B 6,7,8
3 X-foto thoraks Mencari cedera penyerta 1C 9,10
4 CT scan kepala
CT Scan kepala paling sering dipakai
untuk imaging pasien dengan trauma
kepala akut dengan alasan cepat, relative
simple, dan banyak tersedia. Tampak
sebagai lesi hiperdens berbentuk bulan
sabit (crescentic shape) pada konveksitas
hemisfer
Sekitar 91% SDH dg tebal ≥5 mm sudah
teridentifikasi pada pemeriksaan CT Scan
kepala
1B 11,12
5 MRI kepala
MRI kepala lebih sensitif dibanding CT Scan
kepala dalam mendeteksi perdarahan
intrakranial. MRI kepala dikpakai pada
beberapa kasus dimana dicurigai adanya SDH
atau perdarahan lain yang tidak tampak pada
CT Scan kepala.
1B 12
6 Angiografi
Diindikasikan untuk evaluasi SDH, ketika
tidak didapat riwayat trauma dan tidak
jelas penyebabnya.
1C
13,14
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus
multitrauma untuk mengurangi waktu
diagnosis, dapat digunakan pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil
2A 23
8. Terapi
No Terapi Prosedur (ICD 9 CM)
Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 Operasi
1. Craniotomi evakuasi hematom (ICD 9
CM : 01.24) bila
Hematom subdural dengan
ketebalan >10mm atau midline shift
>5mm tanpa melihat GCS
GCS ≤8 atau bila GCS turun ≥2 poin
dari saat pertama datang ke RS, dan
atau bila didapat pupil asimetris
atau pupil dilatasi dan tetap, dan
atau pengukuran TIK >20mmHg.
1C 15,16
2. ICP Monitor (ICD 9 CM : 01.1)
GCS < 9
Hematom subdural dengan tebal
< 10mm atau midline shift < 5mm
1B
18,19,
20, 21
2.
Non operatif :
Hematoma yang kecil dan tidak
memberikan efek masa (midline shift<
0,5 cm), juga tidak memberikan gejala
klinik.
Perawatan di ruangan
Observasi GCS, pupil, lateralisasi, dan faal
vital.
Optimalisasi, stabilisasi faal vital, menjaga
mantapnya suplai O2 ke otak.
Sirkulasi : cairan infus berimbang NaCl-
glukosa, dicegah terjadinya overhidrasi,
1B
15,17,18
19
bila sudah stabil secara bertahap di ganti
cairan / nutrisi enteral / pipa lambung.
Airway : menghisap sekret / darah /
muntahan bila diperlukan, tracheostomi.
Penderita COB dengan lesi yang tidak
memerlukan evakuasi dan penderita
dengan gangguan analisa gas darah
dirawat dalam respirator.
Kateter buli-buli diperlukan untuk
mencatat produksi urine, mencegah
retensi urine, mencegah tempat tidur
basah (dengan demikian mengurangi
risiko dekubitus).
Head Up 30o (2B)
Berikan cairan secukupnya (normal
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapat
keluhan nyeri pada penderita (2B)
Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
Berikan Cairan hipertonik (mannitol
20%), bila tampak edema atau cedera
yang tidak operable pada CT Scan.
Manitol dapat diberikan sebagai bolus 0,5
– 1 g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
72
_____________
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
1. Usia
2. Status Neurologis awal
3. Jarakantara trauma dan tindakan bedah
4. Edema cerebri
5. Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
6. Faktor ekstrakranial
Trauma Tembus Otak
ICD-10: S01.9
1. Pengertian
(Definisi)
Trauma tembus kranium yaitu lesi di mana benda asing menembus tulang tengkorak dan
tidak keluar lagi. Impact misil ke dalam kepala diikuti oleh patofisiologi primer dan sekunder.
Ketika proyektil masuk ke dalam otak, akan terjadi kerusakan jaringan neural yang
menyebabkan kavitas permanen. Kondisi klinis pasien sangat tergantung pada mekanisme
(kecepatan, energi kinetik), lokasi anatomi lesi, dan cedera terkait. Trauma tembus dapat
menyebabkan intrakranial hematoma, epidural hematoma, intracerebral hematoma,
kontusio serdbri dan subdural hematoma.
Laserasi langsung yang mengenai pembuluh darah dapat menyebabkan perdarahan.
Tekanan yang dipicu oleh gerakan proyektil menginduksi teregangnya jaringan otak
dan vaskular.
Patofisiologi sekunder dapat berupa gangguan cardiopulmoner akibat terganggunya batang
otak.
2. Anamnesis didapat riwayat trauma karena terkena proyektil benda asing, termasuk riwayat
insiden dari saksi
didapat gangguan neurologis (amnesia, penurunan kesadaran, kejang, dll.)
Macam trauma: tertusuk benda tajam, tertembak, kecelakaan kerja, kecelakaan lalu
lintas, penganiayaan, jatuh dari ketinggian, dan lain-lain
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum
(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B (breathing),
dan C (circulation)
Pemeriksaan kepala
Mencari tanda – tanda jejas, patah dasar tengkorak, patah tulang wajah, trauma
padamata, auskultasi karotis untuk menentukan adanya bruit
Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang
Mencari tanda – tanda cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan
cedera pada medulla spinalis
Pemeriksaan lain
Cedera lain dicari dengan cermat dari cranial ke kaudal
Semua temuan tanda trauma dicatat. Benjolan, lukalecet, luka terbuka, false
movement, flail chest, dinding abdomen, nyeri tekan dan lain-lain, perdarahan yang
tampak segera dihentikan
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
Saraf II-III, lesi saraf VII perifer
Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment
Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
Autonomis
4. Kriteria Diagnosis 10. Anamnesis sesuai diatas
11. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
12. Pemeriksaan imaging sesuai klinis
5. Diagnosis Kerja Trauma Tembus Otak (ICD-10: S01.9)
6. Diagnosis Banding - Cerebro vascular accident
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 Laboratorium DL, cross match 1B 6
2 X-foto kepala
untuk mencari luka, lokasi benda asing
dan fragmen tulang juga udara
intrakranial
pemeriksaan ini sudah tidak rutin
dilakukan jika ada CT-Scan
1C 1,2
4 CT scan kepala
Modalitas utama pada trauma tembus
untuk mencari fragmen tulang, benda
asing, proyeksi jalur masuk, hematom
intracranial dan efek massa
1B 1,2
5 MRI kepala
Tidak direkomendasikan pada
manajemen akut karena memakan waktu
dan berbahaya jika benda asik berupa
logam.
Namun MRI berguna untuk modalitas
neuroradiologik jika benda asing berupa
kayu.
2B 1,2,3
6 Angiografi 2C 1,2,3
7
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus
multitrauma untuk mengurangi waktu
diagnosis, dapat digunakan pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil
2A 7
8. Terapi
No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) Grad Ref
e
Reko
mend
asi
1 Operasi
Tatalaksana awal yaitu dengan melakukan
resusitasi pasien, kemudian dilakukan
tindakan operatif untuk evakuasi hematoma,
memperbaiki jaringan yang rusak dan
mengambil benda asing yang masih ada di
jaringan otak. Obat-obat dapat diberikan pre
dan intraoperative untuk menurunkan
tekanan intrakranial.
Indikasi operasi :
(1) untuk menghilangkan massa seperti
hematoma epidural, subdural, atau
intraserebral;
(2) untuk membersihkan jaringan nekrotik
otak dan mencegah pembengkakan dan
iskemia lebih lanjut,
(3) untuk mengontrol perdarahan aktif
(4) untuk menghilangkan jaringan nekrotik,
logam, fragmen tulang, atau benda asing
lainnya untuk mencegah infeksi.
1B 1,2,3,5
2. Non operatif
- Debridement dan perawatan luka bila
hanya di dapatkan luka kecil dan tidak
ada lesi intracranial
- Pemberian antibiotik spektrum luas
untuk mengurangi kejadian infeksi
- Head Up 30o (2B)
- Berikan cairan secukupnya (normal
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapat
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
1B 1,2,3,4,5
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
- Berikan Cairan hipertonik (mannitol 20%),
bila tampak edema atau cedera yang
tidak operable pada CT Scan. Manitol
dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1
g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarak antara trauma dan tindakan bedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktorekstrakranial
PNPK Divisi Neuroonkologi
1. Adenoma Hipofise ICD 10: D35.2
2. Astrocytoma ICD 10: C71.9
3. Ependimoma ICD 10: C71
4. Chordoma ICD 10: C75
5. Limfoma Sistem Saraf Pusat ICD 10: C71
6. Meningioma ICD 10: D32.0
7. Schwannoma ICD 10: D36.1
8. Oligodendroglioma ICD 10: C71
9. Tumor metastase otak ICD 10: C71.9
10. Tumor pineal ICD 10: D35.4
Adenoma Hipofisis
ICD-10 : D35.2
1. Pengertian
(Definisi)
Tumor yang berasal dari sel kelenjar hipofise anterior (adenohypophysis)
2. Anamnesis
1. Efek massa lokal:
Nyeri kepala dapat karena hidrocephalus atau peningkatan tekanan intrakranial
Gangguan lapang pandang dan atau gangguan tajam penglihatan akibat penekanan
pada kiasma optikus atau nervus optikus
Gangguan saraf kranial didalam sinus cavernosus (N III,IV,V1-2,VI)
2. Efek endokrin:
a. Hiperfungsi endokrin
- Prolaktin: amenorrhea, galaktorea, impoten
- Tyroid : cemas, palpitasi, berat badan bertambah, tidak dapat mentoleransi panas,
tremor
- Hormon pertumbuhan : akromegali dan gigantisme
- Kortisol: gejala cushing’s disease (moon face, penumpukan lemak sentripetal,
kelemahan dan pengecilan masa otot, dll)
b. Defisit endokrin
- hormon pertumbuhan : hambatan tumbuh kembang, gejala lemah dengan sindroma
metabolik
- hipogonadism : amenorhoe, penurunan libido, infertilitas
- hipotiroidism : intoleransi dingin, gangguan daya ingat, konstipasi, banyak tidur
3. Pemeriksaan Fisik
Evaluasi fungsi penglihatan (visus, lapang pandang, dan gerak bola mata)
Evaluasi kelainan fisik karena kelainan hormonal :
GH : gigantisme, akromegali deformitas ukuran kaki-tangan, hipertensi dan
cardiomegali, pembengkakan jaringan lunak, intoleransi glukosa,dll
Prolaktin : galaktorea, amenorhoe, impoten
Kortisol : penumpukan lemak di bahu, leher, supraclavicula dan moon face,
hipertensi, ekimosis, amenohoe, impoten, hiperpiqmentasi pada kulit dan mukosa,
kulit kasar, osteoporosis
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis efek masa lokal dan efek hormone endokrin
2. Pemeriksaan klinis fungsi penglihatan dan kelainan fisik karena kelainan hormonal
3. Pemeriksaan laboratorium kadar hormonal
4. Pemeriksaan imaging (radiologis)
5. Patologi anatomi
5. Diagnosis Kerja Adenoma hipofise dapat diklasifikasikan berdasarkan aktivitas hormonalnya dan
ukurannya.
1. berdasarkan ukurannya : mikroadenoma (<1 cm), dan makroadenoma (>1 cm).
2. berdasarkan aktivitas hormonal :
A. Fungsional (produksi hormon) (ICD 10 CM : E22),
Adenoma dibagi berdasarkan hormon yang diproduksi :
a) Adenoma hipofisis non fungsional (25-35%)
b) Adenoma yang mensekresi prolaktin (40-60% kasus)
c) Adenoma yang mensekresi growth hormone (GH)
d) Adenoma yang mensekresi glikoprotein (TSH,FSH,LH) (<1%)
e) Adenoma yang mensekresi adrenokortikotropik hormone (ACTH) 5-10%
B. Non fungsional, tipe ini seringkali menimbulkan penekanan pada kelenjar pituitari
normal sehingga menyebabkan penurunan hormon (ICD 10 CM E23)
3. berdasarkan sifat :
a) Jinak (benign) (ICD 10 : D35.2)
b) Ganas (malignant) (ICD 10 : C75.1)
6. Diagnosis Banding
- Tubeculum sellae meningioma - Kista epidermoid
- Aneurisma - Sarcoidosis
- Kraniofaringioma - Germ cell tumor
- Tumor metastase
- Pituicytoma
- Astrocytoma/glioma
- Kista celah kantung rathke’s
- Tuberculoma
7. Pemeriksaan
penunjang
EVALUASI RASIONALITAS
Lapangan pandang(Humphrey visual field)
Penekanan kiasma optikus, biasanya
bitemporal hemianopsia
Pemeriksaan
Endokrin
Kortisol jam 8 pagi
Kortisol bebas di urine 24
jam
Peningkatan kortisol pada hiperkortikolism
(cushing syndrome)
Penurunan kortisol pada hipoadrenalism
(primer atau sekunder)
T4 bebas, TSH
(alternative: total T4)
T4 ↓ dan TSH ↑ pada hipotyroidism primer
T4 ↓ dan TSH normal atau ↓ pada
hypotiroidism sekunder
T4 ↑ dan TSH ↓ pada hipertiroidism primer
T4 ↑ dan TSH ↑ pada adenoma yang
mensekresi TSH
Prolaktin
↑ atau ↑↑ dengan prolaktinoma
Sedikit ↑ pada efek stalk
(biasanya < 90
ng/ml)
Gonadotropin (FSH, LH)
dan sex steroid (wanita:
estradiol; pria:
testosterone)
↓ pada hipogonadotropik hipogonadism
↑ pada adenoma yang mensekresi
gonadotropin
Insulin like growth factor-
1 (IGF-1) atau
somatomedin-C
↑ pada akromegali
↓ pada hipopituarism
Glukosa darah puasa ↓ pada hipoadrenalism
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan Rekomendasi GR Referensi
MRI
Pencitraan yang paling dipilih dilakukan
sepanjang neuroaksis untuk mendeteksi
kemungkinan penyebaran tumor
Kompresi saraf kranial (ICD 10 : G50.0),
Kompresi otak dan pembuluh darah otak (ICD 10
: G93.5)
1B 1,2,3,4
CT Scan
Dapat dilakukan untuk pemeriksaan tumor di
supratentorial namun kurang detail untuk
evaluasi fossa posterior
CT Scan dapat menggambarkan edema di sekitar
tumor (peritumoral edema) ( ICD 10 : S06.1)
2B 1,3,4
8. Terapi Modalitas terapi yang diberikan dapat berupa : medikamentosa, pembedahan dan
radioterapi.
Jenis tumor sangat menentukan pilihan terapi yang akan diberikan
Pilihan terapi dapat dilihat pada tabel berikut ini :
No
Jenis
Tumor
Terapi Keterangan GR Ref
1
Adenoma
yang
mensekresi
Prolaktin
Medikamentosa
Terapi utama yaitu
dengan agonis-
dopamin, seperti
bromokriptin
(1x1,25mg),
kabergolin (0,25 mg 2x
seminggu)
1B 5 - 9
Pembedahan
Direkomendasikan
untuk pasien dengan
gejala yang progresif
atau pada pasien yang
tidak respon maupun
tidak toleransi
terhadap agonis
dopamine, ukuran
tumor >20 mm, deficit
lapang pandang, dan
tumor invasi ke sinus
cavernous.
Prosedur
pembedahan dapat
berupa
transsphenoidal
approach (07.65)
dengan teknik
endoskopi/mikroskopi
k dan transcranial
(07.64)
Tindakan
pembedahan yang
dilakukan meliputi :
reseksi tumor,
dekompresi saraf
optikus (nervus
kranialis optikus), dan
dekompresi pembuluh
darah
1B 10 - 14
Radioterapi
Digunakan jika
pemberian agonis
dopamin maupun
pembedahan gagal,
atau jika pasien
menjadi tidak
toleransi terhadap
agonis dopamine.
1B 15,16
Kemoterapi
Kemoterapi dengan
temozolomide
1B 15,17
diberikan pada pasien
prolaktinoma yang
resisten terhadap
terapi medik ,
pembedahan maupun
dengan radioterapi.
2
Adenoma
yang
mensekresi
ACTH
Terapi utama yaitu pembedahan,
dengan transphenoidal approach
1B 18,19
Pembedahan
yang berulang
maupun
radioterapi
dengan
penghambat
steroidogenesis
Direkomendasikan
utuk pasien dengan
reseksi tidak komplit
atau dengan kelainan
yang menetap
2C 20 – 23
3
Adenoma
yang
mensekresi
GH dan TSH
Pilihan terapi standar meliputi
pembedahan (umumnya menggunakan
transphenoidal approach), bromocriptine,
somatostatin analoque (cth.octreotide),
growth-hormon antagonist, atau
pembedahan disertai radioterapi setelah
operasi.
2C 24 – 32
4
Non-
functioning
Adenoma
Pembedahan
Reseksi (umumnya
menggunakan
transsphenoidal
approach)
diindikasikan untuk
pasien dengan
pembesaran tumor
atau perubahan visual
2C 33, 34
Radioterapi atau
observasi
lanjutan
Dosis : 4000-
5000cGy(5-
6minggu)
Direkomendasikan
untuk tumor dengan
reseksi tidak komplit
2C 35, 36
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
Secara umum terdapat dua tehnik tindakan operasi :
1. Transsphenoidal : pendekatan extra arachnoid, tanpa retraksi otak, tanpa scar di kulit.
Diindikasikan pada mikroadenoma, makroadenoma tanpa perluasan yang signifikan ke
lateral sellae tursica, pasien dengan rhinorrhoe, dan perluasan tumor ke sinus sphenoid.
Pilihan approach operasi : SLTH(Sub Labial Transphenoid Hipofisektomi), Endoskopi Endo
Nasal
2. Transcranial :
a. Indikasi : ruang sellae yang sempit, perluasan tumor ke fosa media lebih besar dari
intrasellae, patologi pada approach sphenoid, tumor yang rekuren dengan riwayat
operasi transsphenoid.
b. Pilihan approach operasi : subfrontal, pterional
9. Edukasi Informasi yang harus disampaikan kepada pasien sebelum operasi :
1. Komplikasi operasi : gangguan hormonal pasca operasi (diabetes incipidus,
hipopituitarism), cedera pada chiasma (secondary empty sellae syndroma),
hidrocephalus, infeksi , kebocoran CSF, cedera vascular (a.carotis dan sinus cavernosus),
perforasi septal nasal.
2. Perbaikan visus tergantung kondisi sebelum operasi. Jika belum papil atrofi, visus
diharapkan akan membaik bertahap. Jika telah buta (papil atrofi), umumnya tidak dapat
membaik.
3. Perbaikan hormon prolaktin 25%, GH 20%, cushing disease : 85% (mikroadenoma).
4. Rekurensi ~ 12 %, umumnya 4-8 tahun post operasi.
5. Terapi lebih lanjut : manfaat dan efek samping obat hormonal, opsi radioterapi jika
rekuren/eksisi inkomplit
10. Prognosis
Tergantung histopatologi tumor
Post op transpenoid :
- perbaikan hormon prolaktin 25%, GH 20%, cushing disease : 85% (mikroadenoma)
- total eksisi sulit pada perluasan ke suprasella >2 cm
- Rekurensi ~ 12 %, umumnya 4-8 tahun post operasi
Astrositoma
ICD-10: C71.9
1. Pengertian
(Definisi)
Tumor otak yang berasal dari sel astrosit. Tumor tersering, di antara jenis glioma otak.
2. Anamnesis Gejala dapat timbul akibat:
- Peningkatan tekanan intrakranial seperti: nyeri kepala menetap, mual muntah
menetap, kejang, perubahan status mental (depresi, letargi, apatis, confusion)
- Gejala-gejala defisit neurologis menyerupai “TIA” atau stroke (kelumpuhan atau
kelemahan ekstremitas, penurunan penglihatan)
- Gejala fokal akibat lokasi tumor:
Lobus frontalis: abulia, demensia, perubahan perilaku. Seringkali tanpa
lateralisasi, namun apraksia, hemiparesis atau disfasia (dengan keterlibatan
hemisfer dominan) dapat terjadi.
Lobus temporalis: halusinasi auditoris atau olfaktoris, déjà vu, gangguan memori.
Quadrantanopsia superior kontralateral dapat dideteksi dengan tes lapang
pandang.
Lobus parietal: gangguan motorik atau sensorik kontralateral, hemianopsia
homonim. Agnosia (dengan keterlibatan hemisfer dominan), dan apraksia.
Lobus oksipital: gangguan lapang pandang kontralateral, aleksia (terutama bila
terdapat infiltrasi tumor ke korpus kalosum).
Fossa posterior: defisit saraf kranial, ataksia (trunkal atau apendikular)
Gejala yang terjadi dapat mendadak atau progresif memberat.
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik bertujuan untuk membedakan gejala dan tanda tumor supra dan infra
tentorial.
Gejala dan Tanda Tumor Supratentorial:
1. Gejala akibat peningkatan TIK
a. Akibat efek massa tumor atau edema
b. Akibat blokade aliran CSF
2. Gejala fokal defisit yang progresif
a. Akibat destruksi parenkim otak oleh invasi tumor
b. Akibat penekanan parenkim otak oleh tumor, edema atau perdarahan
c. Akibat penekanan pada saraf kranialis
3. Sakit kepala.
4. Kejang akibat iritasi pada kortek serebral
5. Perubahan status mental: depresi, letargi, apatis, confusion
6. Gejala yang menyerupai “TIA” atau stroke, dapat terjadi akibat :
a. Penyumbatan pembuluh darah oleh sel tumor
b. Perdarahan intra tumoral
c. Kejang fokal
Gejala dan Tanda Tumor Infratentorial:
1. Tumor fossa posterior memberikan gejala akibat peningkatan TIK dan hidrosefalus:
a. Headache
b. Mual dan muntah: dapat akibat peningkatan TIK oleh hidrosefalus atau akibat
penekanan langsung pada vagal nucleus atau area postrema (“vomiting center“).
c. Papil edema
d. Gangguan gait-ataksia
e. Diplopia: dapat akibat N. VI (abducens) palsy akibat peningkatan TIK atau
penekanan langsung pada saraf
2. Gejala yang timbul akibat efek massa di fossa posterior.
a. Lesi pada cerebellar hemisphere: ataksia ekstremitas, dysmetria, intention tremor
b. Lesi pada cerebellar vermis: broad based gait, truncal ataxia, titubition
Mengenai batang otak: mengakibatkan gangguan saraf kranialis multipel, nistagmus
4. Kriteria Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, laboratorium, dan patologi anatomi.
Walaupun karakteristik imaging (dan klinis) dapat memperkirakan jenis tumor otak
spesifik, namun biopsi tetap diperlukan untuk diagnosis definitif.
5. Diagnosis Kerja Klasifikasi dan gambaran histopatologi astrositoma (ICD-10: C71.9)
Karakteristik Astrocytoma
Anaplastik
astrocytoma
Glioblastome
multiforme
Hiperselularity Rendah Sedang Sedang hingga khas
Pleomorfisme Rendah Sedang Sedang dan khas
Proliferasi vaskular Tidak ada Ada umum
Nekrosis Tidak ada Ada pseudopolisading
Ekuivalensi sistem Kernohan dengan sistem WHO
Klasifikasi
Kernohan
WHO
Special tumor, seperti pilocityc astrocytoma
I
Astrocytoma (low grade)
II
III Anaplastic
astrocytoma
Malignant astrocytoma
IV (IV)Glioblastoma
multiforme
Klasifikasi histopatologi astrositoma berdasarkan WHO
Kriteria
Glioblastoma
multiforme
Selularitas padat, pleomorfisme sel dan nucleus, proliferasi
endotel, gambaran mitosis, dan sering nekrosis
Anaplastic
astrocytoma
Selularitas rendah, pleomorfisme rendah, mitosis jarang dan
tidak ada nekrosis
Astrocytoma Tumor glia dengan selularitas rendah dan perubahan
pleomorfis yang minimal
6. Diagnosis Banding Gambaran imaging dapat menyerupai:
Proses Non Neoplastik
- Infark serebri
- Demyelinisasi
- Infeksi/abses serebri
Neoplasma
- Metastase
- Limfoma
7. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan imaging
Pemeriksaan CT dan MRI diperlukan untuk menentukan perluasan tumor (ukuran,
lokasi, dan konsistensi).
Sebagian besar glioma low grade tidak menyerap kontras pada CT scan atau MRI.
Biasanya akan nampak hipodense pada pemeriksaan dengan CT scan.
Anaplastic astrocytoma bersifat dualisme, dapat menyerap ataupun tidak menyerap
kontras. Sebanyak 31% glioma anaplastik dan 9% astrositoma anaplastik sedang, tidak
menyengat kontras pada CT. Gambaran kalsifikasi dan kista dapat muncul pada
astrositoma anaplastik.
Pada high grade astrocytoma dapat muncul gambaran ring enhance (bagian tengah
tumor yang nekrosis tidak enhance). Cincin ini merupakan tumor seluler, akan
tetapi sel-sel tumor juga dapat meluas lebih dari 15 mm diluar gambaran cincin.
No Pemeriksaan Rekomendasi
Grade
Rekomendasi
Ref
1 CT scan
CT Scan dengan kontras
digunakan untuk skrening
awal, CT Scan dapat
menggambarkan edema di
sekitar tumor (peritumoral
edema) ( ICD 10 : S06.1)
1C 1
2 MRI
MRI sangat bagus untuk
menggambarkan edema di
sekitar tumor (peritumoral
edema) ( ICD 10 : S06.1),
Kompresi saraf kranial (ICD 10 :
G50.0), Kompresi otak dan
pembuluh darah otak (ICD 10 :
G93.5)
1C 1
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
Derajat keganasan astrositoma dapat diperkirakan dari gambaran radiologis tumor
Klasifikasi
Kernohan
Gambaran Radiologis
I
CT: densitas rendah
MRI: signal abnormal
Tidak ada efek massa
Tidak enhance
II
CT: densitas rendah
MRI: signal abnormal
Efek massa
Tidak enhance
III
Enhancement kompleks (namun kadang kala tidak menyengat
kontras)
IV Nekrosis (ring enhance)
8. Terapi
Modalitas terapi astrocytoma meliputi: pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.
Pemilihan modalitas terapi ditentukan oleh jenis histopatologis tumor. Jenis
histopatologis tumor dapat diperkirakan dari gambaran imaging dan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan histopatologis. Penatalaksanaan lebih detil sebagai berikut:
Penatalaksaan Low Grade Astrocytoma
No. Tatalaksana Keterangan GR Ref
1 Pembedahan
Pembedahan dapat ditunda pada pasien
low grade glioma dengan epilepsi
terkontrol sebagai satu satunya gejala,
sampai didapat progresifitas secara
klinis atau radiologis
2B 3
Reseksi maksimal yang aman
direkomendasikan pada pasien dengan
peningkatan tekanan intrakranial, kejang
tidak terkontrol atau adanya
progresifitas klinis atau radiologis
1B
1,4,
5,6
2 Radioterapi
Radioterapi paska pem-bedahan dapat
ditunda sampai didapat adanya
progresi-fitas secara klinis atau radio-
logis (Tingkat Pembuktian 1- Derajat
Rekomendasi A). Bila didapat adanya
indikasi radioterapi, dosis sebaiknya
diantara 45 dan 54 Gy
1A
2,7,
8
Radioterapi saja ditawarkan pada pasien
dengan tumor yang progresif
1A
2,7,
8
3 Kemoterapi
Kemoterapi sebaiknya tidak dikombinasi
dengan radio-terapi, karena kombinasi
ini tidak menunjukkan keuntungan jika
dibandingkan radioterapi saja dan
meningkatkan toksisitas
1A
9-
11
Kemoterapi dengan Temo-zolomide
ditawarkan pada pasien dengan tumor
yang progresif yang menunjukkan
kombinasi hilangnya hetero-zygositas
1p/19q
2C 12
Penatalaksaan Anaplastic Astrocytoma
No. Tatalaksana Keterangan GR Ref
1 Pembedahan
Pembedahan untuk debul-king,
memperbaiki klinis, dan diagnosis
patologi anatomi. Bila memung-kinkan
dapat dilakukan eksisi maksimal yang
aman
2B
3-
16,
23-
27
Tidak ada bukti yang mendukung
dilakukannya reseksi luas setelah biopsi
parsial awal
2C -
Pasien dengan anaplastik oligodendroglia
sebaiknya dilakukan reseksi radikal
1A
17-
21
2 Radioterapi
Radioterapi merupakan terapi standard
setelah pembedahan. Radiasi eksternal
diberikan dalam dosis terbagi sampai
dosis maksimum 59.4 - 60 Gy
1A
1,2,
28-
35,
37,
38
Radioterapi sebaiknya parsial pada otak
dan bukan kese-luruhan otak
1B
47,
48
Tidak ada bukti yang mere-komendasikan
dosis total lebih dari 60 Gy
2C
34,
35
Untuk pasien tua (≥ 60 tahun) dengan
status penampi
an yang jelek (KPS < 70),
1A
1,
32,
dipertimbangkan pemberian radioterapi
saja dengan atau tanpa diagnosis
patologi
anatomi
34,
37,
39-
46
3 Kemoterapi
Pemberian kombinasi Temozolomide dan
radioterapi paska operasi diikuti
Temozolomide terprogram sampai total
enam siklus.
2C
22,
47-
49
Penatalaksaan GBM (Glioblastoma Multiforme)
No. Tatalaksana Keterangan GR Ref
1 Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk
mengurangi massa tumor (debulking) dan
diagnosa patologi anatomi.
2B
1, 2
Reseksi luas setelah biopsi awal
bergantung kepada pertimbangan lokasi
dan faktor-faktor lainnya.
2C
1-
28
2 Radioterapi
Radiasi eksternal diberikan dalam fraksi
standard sampai total dosis 60 Gy.
1A
29-
33
Radioterapi sebaiknya par- sial pada otak
dan bukan keseluruhan otak
1B 32
Radioterapi dapat diberikan 40 Gy dalam
15 dosis terbagi pada pasien usia tua (≥60
tahun)
1A
34,
35
Untuk pasien tua dengan status
penampilan yang jelek, dipertimbangkan
pemberian radioterapi saja dengan
atau
tan
a diagnosa patologi anatomi
1A 34
3 Kemoradiasi
Terapi kemo-radiasi merupakan terapi
standard setelah pembedahan. Bila
memungkinkan, pembedahan diikuti
terapi kombinasi Temozolomide dan
radioterapi, dilanjutkan Temozolomide
selama 6-12 siklus
1A
27,
29,
36,
37
Terapi tambahan dengan Temozolomide
dipertimbangkan pada pasien berusia
lebih dari 60 tahun dengan status
penampilan yang baik (KPS > 70).
2B
38-
42
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
Bukan kandidat yang baik untuk pembedahan
1. GBM pada lobus dominan yang ekstensif
2. Lesi dengan keterlibatan bilateral yang ekstensif
3. Pasien usia tua
4. Karnofsky < 70
5. Glioma multisentris
9. Edukasi - Pasien memerlukan pemeriksan tambahan berupa CT scan kepala (dengan atau tanpa
kontras), MRI kepala, dan patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis.
- Pembedahan yang dilakukan bisa berupa biopsi (pegambilan tumor dalam jumlah
kecil untuk mengambil sampel PA), atau eksisi tumor.
- Edukasi untuk pasien dan keluarganya: Selain gejala nonfokal (seperti gejala dan
tanda tumor supra dan infratentorial, terdapat kemungkinan terjadi defisit neurologis
fokal yang berhubungan dengan lokasi astrositoma dan akibat prosedur pembedahan.
10. Prognosis Tanpa terapi: waktu bertahan hidup berkisar 6 - 12 minggu
Terapi konvensional: waktu bertahan hidup
- 6 bulan - 42,4%
- 1 tahun - 17,7%
- 2 tahun - 3,3%
Penentuan adanya MGMT menentukan prognosis
Algoritma Tatalaksana Low Grade Glioma Infiltratif
Faktor Resiko :
1. Usia > 40 tahun
2. Epilepsy tidak terkontrol
3. Efek massa (+)
4. Edema hebat
5. Tumbuh progresif
6. KPS rendah (<70)
7. Area eloquent
Ependimoma
(ICD 10 : C71)
1. Pengertian
(Definisi)
Tumor yang berasal dari sel ependim yang melapisi ventrikel otak dan kanalis sentralis
medulla spinalis.
Dapat menyebar melalui cairan serebrospinalis sepanjang neuroaksis (seeding dan drop
mets)
Paling banyak terjadi pada dasar ventrikel IV, menyebabkan hidrosefalus (peningkatan TIK)
dan parese saraf kranial VI dan VII
2. Anamnesis Umumnya berupa gejala yang berhubungan dengan massa di fossa posterior yang
menyebabkan peningkatan Tekanan intrakranial dan penekanan pada saraf kranialis. Gejala
peningkatan TIK bisa berupa : nyeri kepala, mual muntah, ataxia/vertigo,kejang, dan
perubahan kondisi mental.
3. Pemeriksaan
Fisik
Gejala umum dapat berupa :
Nyeri kepala
Muntah
Drowsiness (mengantuk)
Gangguan penglihatan
Perubahan kepribadian
Gejala Fokal dapat berupa :
Kejang
Hemiparesis
Parestesia
Perubahan kognitif
Gangguan koordinasi
Diplopia
Gangguan menelan
4. Kriteria
Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Patologi anatomi
5. Diagnosis kerja Ependimoma (ICD.10 : C7)
Klasifikasi patologi ependimoma menurut WHO
WHO grade 1: Myxopapillary ependimoma, Subependimoma
WHO grade 2: varian: Cellular, pappilary, clear cell, tanycytic
WHO grade 3: Anaplastic ependimoma
6. Diagnosis
Banding
- Arteriovenous Malformations
- Astrocytoma
- Choroid Plexus Papilloma
- Glioblastoma Multiforme
- Tumors of the Conus and Cauda Equina
7. Pemeriksaan
Penunjang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Rekomendasi GR Referensi
MRI Pencitraan yang paling dipilih dilakukan sepanjang 1B 3, 8
neuroaksis untuk mendeteksi kemungkinan
penyebaran tumor
MRI sangat bagus untuk menggambarkan edema
di sekitar tumor (peritumoral edema) ( ICD 10 :
S06.1), Kompresi saraf kranial (ICD 10 : G50.0),
Kompresi otak dan pembuluh darah otak (ICD 10 :
G93.5)
CT Scan
Dapat dilakukan untuk pemeriksaan tumor di
supratentorial namun kurang detail untuk evaluasi
fossa posterior
CT Scan dapat menggambarkan edema di sekitar
tumor (peritumoral edema) ( ICD 10 : S06.1)
2B 3, 8, 14
Myelografi
Dengan kontras yang larut air, sama sensitifnya
dengan MRI gadolinium dalam mendeteksi “drop
mets”
2C 3, 4, 14
8. Terapi
Tatalaksana Ependimoma WHO Grade II:
Rekomendasi Keterangan GR Referensi
Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi standar awal. Bila
memungkinkan dapat dilakukan reseksi maksimal
menghasilkan harapan yang tinggi untuk terbebas
dari meningioma (ICD 9 CM : 01.51), Dekompresi
saraf kranial (ICD 9 CM : 04.41)
1A 3, 4, 8-14
Radioterapi
Radioterapi paska operasi dipertimbangkan untuk
keadaan dimana didapat atau diperkirakan
adanya residual tumor intrakranial guna
meningkatkan kon- trol lokal penyakit. Diberikan 45-
54 Gy diberikan 1,8-2,0 Gy per dosis. (ICD 9 CM :
92.29)
1B 9, 12, 14
Kemoterapi
Tidak ada bukti bahwa penambahan kemoterapi
pada pembedahan atau radioterapi dapat mem-
perbaiki outcome (ICD 9 CM 99.25)
2C 12, 14
Tatalaksana WHO Grade III Ependimoma (Anaplastik)
Rekomendasi Keterangan GR Referensi
Pembedahan, dan
Radioterapi
Pembedahan dan radio-terapi merupakan
terapi standar.
1A 1-13, 15, 16
Radioterapi
Radioterapi dosis 54-60 Gy diberikan 1.8-2.0
Gy per dosis terbagi. Dosis pada kiasma
optikus, nervus optikus, dan medula spinalis
harus dibatasi.
1A 12,16-18
Radiasi kraniospinal harus dipertimbangkan
pada pasien dengan bukti penyebaran
kraniospinal
1A 12,16-18
Kemoterapi
Kemoterapi sebagai pilihan terapi masih
dievaluasi, kasus rekurensi merupakan
kandidat untuk kemoterapi atau uji klinis
1B 15,18
Keterangan :
GR : Grade Rekomendasi
9. Edukasi
Observasi ketat dan follow up jangka panjang direkomendasikan untuk semua pasien dengan
ependimoma, karena adanya efek radioterapi dan metastase pada pasien yang bertahan
hidup dalam jangka waktu yang lama.
Dapat terjadi komplikasi, adanya defisit neurologis yang berhubungan dengan lokasi tumor
10. Prognosis
Prognosis lebih buruk pada anaplastik ependymoma WHO grade III daripada WHO grade II
Resiko rekurensi lebih besar pada reseksi subtotal.
Reseksi total diikuti Radioterapi kraniospinal mencapai 41 % 5 year survival rate
11. Indikator Medis Tujuan operasi yaitu eksisi total dimana pada pemeriksaan imaging pasca operasi tidak
ditemukan sisa tumor dan tidak didapat defisit neurologis pada pasien dan dekompresi
saraf kranial
Kordoma
ICD 10: C75
1. Pengertian
(Definisi)
Neoplasma tulang agresif lokal yang tumbuh dari sisa embrionik notochord. Jarang
dijumpai dan tumbuh lambat.
Lokasi tumor pada dewasa, 5% di darah sakrokogsigeal, 35% pada dasar tengkorak di
dekat daerah sphenooksipital, dan 15% pada kolumna vertebalis
2. Anamnesis
Kordoma Sakral :
Sebagian besar yaitu nyeri lokal, sekitar sepertiga pasien mengalami nyeri radikuler
akibat dari iritasi saraf sciatic atau trunkus iliolumbal.
Gangguan kencing dan defekasi
Kordoma Intrakranial:
Tanda – tanda TIK meningkat akibat hidrocephalus
Multiple cranial nerve palsy
Gejala kompresi brainstem : gangguan pola napas, gangguan motorik
3. Pemeriksaan Fisik
Chordoma sacral
Teraba massa pada saat pemeriksaan rectal atau ginekologi.
Chordoma intrakranial
Parasellar : gangguan saraf cranial 1-6
Clivus : gangguan saraf cranial 7-12
4. Kriteria Diagnosis
1. Anamnesis sesuai diatas
2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Patologi anatomi berupa : conventional, chondroid, dan dedifferentiated types.
5. Diagnosis kerja Chordoma (C75)
6. Diagnosis Banding Myxoid tumor of soft tissue
Chondrosarcoma EMA negatif
Myxopapillary ependymoma EMA negatif
7. Pemeriksaan
Penunjang
- Pemeriksaan Imaging
No Pemeriksaan Rekomendasi
Grade
Rekomendasi
Ref
1 CT Scan
biasanya tumbuh pada midline.
Tampak gambaran destruksi
tulang litik. Tampak kalisifikasi
(30-70%). Bone scan: tampak
distribusi radioisotop normal
atau menurun
CT Scan dapat menggambarkan
edema di sekitar tumor
(peritumoral edema) ( ICD 10 :
S06.1)
2B 1
2 MRI
T1 : tampak massa iso atau agak
hipointens disbanding otot. T2Wi
: hiperintens.
MRI sangat bagus untuk
menggambarkan edema di
sekitar tumor (peritumoral
edema) ( ICD 10 : S06.1),
Kompresi saraf kranial (ICD 10 :
G50.0), Kompresi otak dan
pembuluh dar
.jpeg)
.jpeg)
