dibagi
dengan GLDH akan menurun sampai di bawah 15 atau
dalam keadaan lanjut sampai di bawah 1 0. Pada metastasis
tumor di hati kelainan yang mencolok terlihat yaitu
peninggian fosfatase alkali dan gamma GT. Peningkatan
fosfatase alkali akan lebih besar pada metastasis tumor
tulang.
Bendungan Hati
Pada bendungan hati akut dapat tef adi kerusakan parenkim
hati. Pada keadaan ini dapat terjadi peningkatan enzim
transaminase dan GLDH yang cukup tinggi. Pada keadaan
yang kronik dapat pula terjadi peningkatan transaminase
dan bilirubin. Pada USG akan terlihat pelebaran pembuluh
darah dan penebalan dinding kandung empedu (edema).
Kelainan pada Kehamilan
Pada kehamilan normal, fosfatase alkali dapat meninggi 2
atau 3 kali normal sedangkan bilirubin dan enzim lainnya
tidak meninggi. Pada kehamilan trimester 3, peninggian
harus menimbulkan perhatian akan
kemungkinan adanya sindrom HELLP di samping krisis
hemolisis darah. Bila di samping fosfatase alkali ditemukan
pula peningkatan SGOT dan SGPT harus dipikirkan
kelainan hepatitis virus akut, atau, bila disertai pula dengan
nyeri perut daerah kanan atas, harus dipertimbangkan
suatu perlemakan hati pada kehamilan. Keiainan
perlemakan hati pada kehamilan harus lebih diperhatikan
bila terjadi muntah-muntah pada pasien dengan kehamilan
trimester terakhir.
Hiperbilirubinemia
Bila terjadi peningkatan kadar bilirubin tanpa ada
peningkatan enzim lain harus dipikirkan kemungkinan
kelainan kongenital seperti penyakit Rotor, Dubin Johnson
atau penyakit hiperbilirubinemia tak terkonjugasi lainnya.
KELAINAN ENZIM PADA PEiIYAKIT HIITI 643
KESIMPULAN
Walaupun pola enzim sangat membantu dalam menegakkan
diagnosis gangguan hati namun pemeriksaan yang lengkap
disertai pemeriksaan penunjang lain seringkali harus
dilakukan. Kadang kala walaupun semua pemeriksaan
sudah dilakukan, diagnosis pasti belum dapat }oga
ditegakkan. Dalam hal ini kita harus membuat diagnosis
seperti memperhatikan gambaran mosaik, sehingga biarpun
ada bagian yang hilang atau tidak ada gambaran
keseluruhan masih dapat dibuat suatu kesimpulan
diagnosis.
Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang
dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis
virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus
yaitu: virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV),
virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV) dan virus
hepatitis E (HEV). Jenis virus lain yang ditularkan
pascatransfusi seperti virus hepatitis G dan virus TT telah
dapat diidentifikasi akan namun tidak memicu hepa-
titis. Semua jenis hepatitis virus yang menyerang manusia
merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B, yang
merupakan virus DNA. Walaupun virus-virus ini
berbeda dalam sifat molekular dan antigen, akan namun
semua jenis virus ini memperlihatkan kesamaan dalam
perj alanan penyakitnya.
Hepatitis virus akut merupakan urutan pertama dari
berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit ini
ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas l-2 j:uta
kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis
dengan klinis anikterik, tidak nyata atau subklinis. Secara
global virus hepatitis merupakan pemicu utama viremia
yang persisten. Di Indonesia berdasar data yang berasal
dari rumah sakit, hepatitis A masih merupakan bagian
terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu
berkisar dari 3 9,8-68,3yo. Peningkatan prevalensi anti HAV
yang berhubungan dengan umur mulai terjadi dan lebih
nyata di daerah dengan kondisi kesehatan di bawah
standar. Lebih dari 75o/o anak dari berbagai benua Asia,
Afrika, India, menunjukkan sudah memiliki antibodi anti-
HAV pada usia 5 tahun. Sebagian besar infeksi HAV
didapat pada awal kehidupan, kebanyakan asimtomatik
atau sekurangnya anikterik.
Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat
bervariasi berki sar dai2,5Yo dtBanjarmasin s ampai 25,6lYo
di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara
dengan endemisitas sedang sampai tinggi. Di negara-
negaraAsia diperkirakan bahwa penyebaran perinatal dari
ibu pengidap hepatitis merupakan j awaban atas prevalensi
infeksi virus hepatitis B yang tinggi. Hampir semua bayi
yang dilahirkan dari ibu dengan HBeAg positif akan terkena
infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupannya.
Adanya HbeAg pada ibu sangat berperan penting untuk
penularan. Walaupun ibu mengandung HBsAg positif
namunjika HBeAg dalam darah negatif maka daya tulamya
menjadi rendah. Data di Indonesia telah dilaporkan oleh
Suparyatmo, pada tahun 1993, bahwa dari hasil
pemantauan pada 66 ibu hamil pengidap hepatitis B, bayi
yang mendapat penularan secara vertikal yaitu sebanyak
22bayi(45,9%).
Prevalensi anti-HCV pada donor darah di beberapa
tempat di Indonesia menunjukkan angka di antara 0,5o/o-
3,370 . Sedangkan prevalensi anti HCV pada hepatitis vi-
rus akut menunjukkan bahwa hepatitis C (15,5%-46,4%)
menempati urutan kedua setelah hepatitis AAkut (3 9,8o/o-
68,3yo) sedangkan urutan ketiga ditempati oleh hepatitis
B (6,40/025,9%). Untukhepatitis D, walaupun infeksi hepa-
titis ini erat hubungannya dengan infeksi hepatitis B, di
Asia Tenggara dan Cina infeksi hepatitis D tidak biasa
dijumpai pada daerah dimana prevalensi HBsAg sangat
tinggi. Laporan dari Indonesia pada tahun 1982
mendapatkan hasil2,7%o (2 orung) anti HDV positif dari 73
karier hepatitis B dari donor darah. Pada tahun 1985,
Suwignyo dkk melaporkan, di Mataram, pada pemeriksaan
terhadap 90 karier hepatitis B, ada satu anti HDV positif
0,1w.
Hepatitis E (IIEV) di Indonesia pertama kali dilaporkan
terjadi di Sintang Kalimantan Barat yang diduga terjadi
akibatpencemaran sungai yang dipakai untuk aktivitas
sehari-hari. Didapatkan HEV positif sebanyak 28182
(34,1%). Letupan kedua terjadi pada tahun 1991, hasil
pemeriksaan menunjukkan HEV positif 78192 orang
HEPATITIS VIRUS AKUT
AndriSanityoso
644
HEPATTTISVIRUSAKUT 645
(84,7%).Di daerah lainjuga ditemukan adanya IIEV seperti
di kabupaten Bawen, Jawa Timur. Pada saat teq'adi letupan
tahwl992,ditemukan2 kasus HEV dari 34 sampel darah.
Dari rumah sakit di Jakarta ditemukan 4 kasus dari 83 sampel.
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai
dari infeksi asimtomatik tanpa kuning sampai yang sangat
berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan
kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut
terbagi dalam 4 tahap yaitu:
tahap inkubasi. Merupakan waktu antara masuknya virus
dan timbulnya gejala atau ikterus. tahap ini berbeda-beda
lamanya untuk tiap virus hepatitis- Panjang tahap ini
tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur
inkubasi ini.
tahap prodromal (pra ikterik). tahap diantara timbulnya
keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus.
Awitannya dapat singkat atat insidious ditandai dengan
malaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran
napas atas dan anoreksia. Mual, muntah dan anoreksia
berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap.
Diare atau konstipasi dapat terjadi. Serum siclmess dapat
muncul pada hepatitis B akut di awal infeksi. Demam derajat
rendah umumnya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri ab-
domen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan
atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas
akan namun jarang menimbulkan kolesistitis.
tahap ikterus. Ikterus muncul setelah 5-10 hari, namun dapat
juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Pada
banyak kasus tahap ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus
jarang terjadi perburukan gejala prodromal, namun justru
akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.
tahap konvalesen (penyembuhan). Diawali dengan
menghilangnya ikterus dan keluhan lain, namun
hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada.
Muncul perasan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu
makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam2-3
minggu. Pada hepatitis Aperbaikan klinis dan laboratorium
lengkap terjadi dalam 9 minggu dan 16 minggu untuk
hepatitis B. Pada 5-10% kasus pe{alanan klinisnya mrurgkin
lebih sulit ditangani, hanya < lYoyangmenjadi fulminan.
AGEN pemicu HEPATITIS VIRUS
Secara umum agen pemicu hepatitis virus dapat
diklasifikasikan kedalam dua grup yaitu hepatitis dengan
transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah.
Transmisi Secara Enterik
Terdiri atas virus hepatitis A (HAV) dan virus hepatitis E
(rrEV):
. virus tanpa selubung
. tahan terhadap cairan empedu
. denganpenyakit hati kronik
. tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi
karier intestinal.
Kemungkinan munculnya jenis hepatitis virus enterik
baru dapat terjadi.
Virus Hepatitis A (HAV)
. Digolongkan dalam picornavirus, subklasifftasi sebagai
hepatovirus
. Diameter2T-28 nmdgnbentukkubus simetrik
. Untai tung gal (single s*anded),molelttlRNA linier: 7,5
kb
. Pada manusia terdiri atas satu serotipe, tiga atau lebih
genotipe.
. Mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal.
. Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di
kapsomer
. Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak
ada bukti yang nyata adanya replikasi di usus.
. Menyebar pada primata non manusia dan gdlur sel
manusia.
Virus Hepatitis E (HEV)
. Kemungkinan diklasihkasi pada famili yang berbeda
yaitu pada virus yang menyerupai hepatitis E
. Diameter2T-34nrn
. MolekulRNAlinre1;7,2kb
. Genome RNA dengan tiga overlap ORF (open reading
frames) mengkode protein struktural dan protein non-
struktural yang terlibat pada replikasi HEV. RN,4
replicase, helicas e, cys tein proteas e, methyltransferas e
. Pada manusia hanya terdiri atas satu serotipe, empat
sampai lima genotipe utama
. Lokasinetralisasiimunodominanpadaproteinstr.rkflual
dikodekan oleh ORF kedua
. Dapat menyebar pada sel embrio diploid paru.
. Replikasi hanya terjadi pada hepatosit.
Transmisi Melalui Darah
Terdiri atas virus hepatitis B QIBV), virus hepatitis D QiDV)
dan virus hepatitis C (HCV):
. Virus dengan selubung (envelope)
. Rusak bilaterpajan cairan empedu / detergen
. Tidak ada dalam tinja
. Dihubungkan dengan penyakit hati laonik
. Dihubungkan dengan viremia yang persisten
Virus hepatitis B (HBV)
. VirusDNAhepatotropik,Hepadnaviridae
. Terdiri atas 6 genotipe (A sampai H), terkait dengan
646 HEPAXIOBILIER.
derajat beratnya dan respons terhadap terapi
. 42nmpartikel sferis dengan:
. Inti nukleokapsid, densitas elektron,diameter2T nm
. Selubung luar lipoprotein dgn ketebalanT nm
. IntiHBVmengandung, dsDNApartial(3,2kb)dan:
. Protein polimerase DNA dengan aktivitas reverse
transcriptase.
. Antigen hepatitis B core (HbcAg), merupakan
protein strukhral
. Antigen hepatitis B e (HbeAg), protein non-
struktural yang berkorelasi secara tidak sempurna
dengan replikasi aktif HBV
. Selubung lipoprotein HBV mengandung:
. Antigen permukaan hepatitis B (HBsAg), dgn tiga
selubung protein: utama, besar dan menengah.
. Lipid minor dan komponen karbohidrat.
. IIbsAg dalam bentuk partikel non infeksius dengan
bentuk sferis 22 nm atau tubular.
. Satu serotipe utama dengan banyak subtipe
berdasar keanekaragaman protein IIbsAg.
. Virus HBV mutan merupakan konsekuensi kemampuan
proofreading yang terbatas dai reverse transcriptase
atau munculnya resistensi. Hal ini meliputi:
. IIbeAg negatif mutasi precorelcore
. Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV
. MutasiYMDDolehsebab lamivudin.
. Hati merupakan tempat utama replikasi di samping
tempat lainnya.
Virus Hepatitis D (HDV)
. MrusRNAtidaklengkap,memerlukanbantuandariHBV
untuk ekspresinya, patogenesitas tapi tidak untuk
replikasi.
. Hanya dikenal satu serotipe dengan tiga genotipe.
. Partikel sferis 35-27 nm, diselubungi oleh lapisan lipo-
protein IIBV (IIBsAG) 19 nm shrktur mirip inti.
. Mengandung suatu antigen nuclear phosphoprotein
(IIDVantigeQ
. MengikatRNA
. Terdiri dari 2 isoforms: yang lebih kecil mengandrurg
195 asam amino dan yang lebih besar mengandung
214 asamamino.
. Antigen HDV yang lebih kecil mengangkut RNA ke
dalam inti; merupakan hal esensial untuk replikasi.
. AntigenHDVyanglebihbesar : mengharnbatrephkasi
IIDV RNA dan berperan pada perakitan HDV.
. RNA HDV merupakan untai tunggal, covalently close
dan sirkular
. Mengandungkurang dari 1680 nukleotida, merupakan
genom RNA terkecil diantara virus binatang.
. Replikasi hanya pada hepatosit
Virus hepatitis C (HCV)
. Selubung glikoprotein. Virus RNAuntai tunggal
Partikel sferis, inti nukleokapsid 33 nm
Termasuk klasifikasi F laviviridae, genus hepacivirus
Genome HCV terdiri atas 9400 nukleotida, mengkode
protein besar sekitar residu 3000 asam amino.
. ll3 bagian dari poliprotein terdiri atas protein
stnrktural
. Protein selubung dapat menimbulkan antibodi
netralisasi.
. Regio hipervariabel terletak diE2
. Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri atas protein
nonstruktural (dinamakan NS2, NS3, NS4A, NS4B,
dan NS5 B) terlibat dalam replikasi HCV.
. Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi,
ada banyak genotipe dengan distribusi yang
bervariaSi di seluruh dunia.
EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Virus HepatitisA(HAV)
. Masainkubasi 15-50hari (rata-rata 30 hari)
Distribusi di seluruh dunia; endemisitas tinggi di negara
berkembang
II"{V diekskresi di tinj a oleh orang yang terinfeksi selama
l-2 minggu sebelum dan 1 minggu setelah awitan
penyakit.
Mremia muncul singkat ( tidak lebih dari 3 minggu),
kadang-kadang sampai 90 hari pada infeksi yang
membandel atau infeksi yang kambuh.
Ekskresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan
pada neonatus yang terinfeksi.
Transmisi enterik (fekal-oral) predominan di antara
anggota keluarga. Kejadian luar biasa dihubungkan
dengan sumber umum yang dipakai bersama,
makanan terkontaminasi dan air.
Faktor risiko lain, meliputi paparan pada :
. Pusatperawatan sehariuntukbayi atauanakbalita.
. Institusi rttotuk developmentally disadvantage
. Bepergian ke negara berkembang
. Perilakuseksoral-anal
. Pemakaian bersama pada IVDU (intravena drug
user)
Tak terbukti adanya penularan matemal-neonatal
Prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan
rumah tinggal ukuran besar
Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang
Virus Hepatitis E (HEV)
Masa inkubasi rata-rata 40 hari
Distribusi luas, dalam bentuk epidemi dan endemi
HEV RNA ada di serum dan tinja selama tahap
akut
Hepatitis sporadik sering pada dewasa muda di negara
sedang berkembang
HEFATITISVIRUSAKUT 647
. Penyakit epidemi dengan sumber penularan melalui air
. Intrafamilial, kasus sekunderjarang
. Dilaporkanadanyatransmisimatemal-neonatal
. Di negara maju sering berasal dari orang yang kembali
pulang setelah melakukan pet' alanan atau imigran baru
dari daerah endemik.
. Viremia yang memanjalg ata:u pengeluaran di tinja
merupakan kondisi yang tidak sering dijumpai.
. Zoonosis: babi dan binatang lain
Virus Hepatitis B (HBV)
. Masa inkubasi I 5- I 80 hari (rata-rata 60-90 hari)
. Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai
bulan setelah infeksi akut
. Sebanyak l-5olo dewasa, 90olo neonatus dan 50% bayi
akanberkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia
yang persisten
. Infeksi persisten dihubungkan dengan hepatitis kronik,
sirosis dan kanker hati.
. Distribusi di seluruh dunia: Prevalensi karier di USA <
loh,diasia 5-15%.
. IIBV ditemukan di darah; semen, sekret servikovaginal,
saliva, cairan tubuh lain.
. Caratransmisi
. Melalui darah: penerimaproduk darah,IVDU, pasien
hemodialisis, pekerj a kesehatan, pekerja yang
terpapar darah
. Transmisi seksual
. Penetrasi jaringan (perkutan) ataupennukosa :
tertusuk jarum, Penggunaan ulang peralatan medis
yang terkontaminasi, penggunaan bersama pisau
cukur dan silet, tato, aklrpunktur, tindik,
penggunaan sikat gigi bersama
. Transmisimatemal-neonatal,matemal-infant
. Tak ada bukti penyebaran fekal-oral
HepatitisVirus D (HDV)
1. Masa fukubasi diperkirakan4-7 minggu
2. Endemis di Mediterania, Semenanjung Balkan, bagian
Eropa bekas Rusia.
Insidensi berkurang dengan adanya peningkatan
pemakaianvaksin
Mremia singkat (infeksi akut) atau memanjang (infeksi
laonik)
Infeksi HDV hanyatef adi pada individu dengan risiko
infeksi HBV (koinfeksi atau superinfeksi)
a. IVDU
b. Homoseksual atau biseksual
c. Resipien donor darah
d. Pasangan seksual
Cara penularan
a. Melalui darah
b. Transmisi seksual
c. Penyebaran maternal - neonatal
Virus Hepatitis G (HCV)
. Masa inkubasi 15-160 hari (puncakpada sekitar 50 hari)
. Viremiayangberkepanjangan dan infeksi yang persisten
umum dijumpai (55-85%). Distribusi geografik
luas
. Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis
kronik, sirosis, kanker hati.
. Prevalensi serologi infeksi lampau / infeksi yang
berlangsung berkisar 1,8% di USA, sedangkan di Italia
dan Jepang dapat mencapai20%o.
. Caratransmisi
. Darah (predominan) : IVDU dan penetrasi jaringan,
resepien produk darah
. Transmisi seksual: efisiensi rendah, frekuensi
rendah.
. Maternal-neonatal: efisiensi rendah, frekuensi
rendah
. Tak ada bukti transmisi fekal-oral
PATOFISIOLOGI
1. Sistem imun bertanggung jawab untuk terjadinya
kerusakan sel hati
a. Melibatkan respons CDS dan CD4 sel T
b. Produksi sitokin di hati dan sistemik
2. Efek sitopatik langsung dari virus. Pada pasien
imunosupresi dengan replikasi tinggi, akan namun tidak
ada bukti langsung.
GAMBARAN KLINIS
Pada infeksi yang sembuh spontan : 1). Spektrum
penyakit mulai dari asimtomatik, infeksi yang tidak nyata
sampai kondisi yang fatal sehinggaterjadi gagal hati akut;
2). Sindrom klinis yang mirip pada semua virus pemicu
mulai dari gejala prodromal yang non spesifik dan gejala
gastrointestinal, seperti: a). malaise, anoreksia, mual dan
muntah. b). gejala flu, faringitis, batuk,coryza, fotofobia,
sakit kepala, dan mialgia; 3). awitan gejala cenderung
muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada virus yang
lain secara ins idious ; 4). Demam j arang ditemukan kecuali
pada infeksi HAV; 5). Immune complex mediated, serum
sickness like syndrome dapat ditemukan pada kurang
daril}%opasien dengan infeksi HBV,jarang pada infeksi
virus yang lain; 6). Gejala prodromal menghilang pada
saat timbul kuning, namun gejala anoreksia, malaise, dan
kelemahan dapat menetap; 7). Ikterus didahului dengan
kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (biasanya
ringan dan sementara) dapat timbul ketika ikterus
meningkat; 8). Pemeriksaan fisis menunjukan pembesaran
dan sedikit nyeri tekan pada hati; 9). Splenomegali ringan
dan limfadenopati pada 15%-20% pasien.
648 HEPAI]OBIIJER
2.
3.
4.
5
6
7
GAGAL HATI AKUT (ACUTE LIVER FAILUR+
l. Perubahan status mental (ensefalopati): letargi,
mengantuk, koma, perubahan pola tidur, perubahan
kepribadian.
Edema serebral (biasanya tanpa edema papil)
Koagulopati (pemanjangan masa protrombin)
Gagal organ multipel. ARDS, aritmia jantung, sindrom
hepatorenal, asidosis metabolik, sepsis, perdarahan
gastrointestinal, hipotensi
Asites, dapat anasarka
Cas e fatality rate: 60Yo
Pemeriksaan fisis serial memperlihatkan hati yang
mengecil
8. Frekuensi tinggi mencapai l0%-20%padaperempuan
hamil semester ketiga dengan hepatitis E.
Hepatitis dengan Kolestasis
. Kuning sangat menonjol dan menetap selama beberapa
bulan sebelum te{adinya perbaikan yang komplit
. Pruritus menonjol
. Pada beberapa pasien terjadi anoreksia dan diare yang
persisten
. Prognosis baik pada pasien dengan resolusi yang
komplit
. Paling seringterjadipadainfeksiHAV
Hepatitis Relaps
. Kemunculan kembali gejala dan abnormalitas tes hati
setelah beberapa minggu sampai beberapa bulan
setelah perbaikan atau kesembuhan
. Paling sering terjadi pada infeksi HAV, IgM anti HAV
tetap positif dan dijumpai HAV di tinja.
. Dapat dijumpai artritis, vaskulitis dan krioglobulinemia.
. Prognosis baik padayang sembuh sempurnawalaupun
setelah kambuh yang berulang (terutama dijump ai pada
anak)
Laboratorium
Pada pasien yang sembuh spontan
. Gambaran biokimia yang utama yaitu . peningkatan
konsentrasi serum alanin dan aspartat amino-
transferase
. Konsentrasi puncakbervariasi dari 500 sampai 5000 U/
L
. Konsentrasi serum bilirubin jarang melebihi 10 mgldl-,
kecuali pada hepatitis dengan kolestasis
. Konsentrasi serum fosfatase alkali normal atathatya
meningkat sedikit
. Masaprotrombinnormalataumeningkatantara l-3 detik
. Konsentrasi serum albumin normal atau menurun
rlngan.
. Hapusan darah tepi normal atau leukopenia ringan
dengan ata.u tanpa limfositosis ringan.
Gagal HatiAkut
. Koagulopati yang berat
. Lekositosis, hiponatremia dan hipokalemia umum
dijumpai
. Hipoglikemia
. Elevasi yangnyata dari serum bilirubin dan transami-
nase, namun aminotransferase akan kembali normal
meskipun penyakit progresif.
Hepatitis dengan Kolestasis
. Konsentrasi bilirubin sbrum dapat melebihi 20 mg/dl
. Konsentrasi serum aminotransaminase dapat kembali
normal walaupun kolestasis masih menetap
. Konsentrasi fosfatase alkali serum meningkat secara
bervariasi
Hepatitis Relaps
. Meningkatnya kembali konsentrasi aminotransferase
dan bilirubin yang sudah normal ,dalam masa
penyembuhan
. Konsentrasi puncak dapat melebihi konsentrasi pada
saat infeksi awal.
Diagnosis
Diagnosis Banding
. Penyakit hati oleh sebab obat atau toksin
. Hepatitis iskemik
. Hepatitis autoimun
. Hepatitis alkoholik
. Obstruksi akut traktus biliaris
Diagnosis Secara Serologis
1. Transmisi Infeksi secara enterik
a. IIAV
. IgM anti HAV dapat dideteksi selama tahap akut
dan 3-6 bulan setelahnya.
. Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV
mengindikasikan infeksi lampau
b. HEV
. Belumtersediapemeriksaanserologikomersial
yang telah disetujui FDA.
. IgM dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi oleh
pemeriksaan untuk riset
. IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu
setelah puncak dari penyakit.
. IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama 20
bulan
2. Infeksi melalui darah.
a. HBV
- Diagnosis serologis telah tersedia dengan
mendeteksi keberadaan dari IgM antibodi
terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc
dan HBs Ag).
. Keduanya ada saat gejala muncul
HEPATITISVIRUSAKUT 649
. HBsAg mendahului IgM anti HBc
. HbsAg merupakan petanda yang pertama
kali diperiksa secara rutin
. HbsAg dapat menghilang biasanya dalam
beberapa minggu sampai bulan setelah
kemunculannya, sebelum hilangnya IgM
antiHBc
- HbeAgdanHBVDNA
. HBV DNA di serum merupakan petanda
yang pertama muncul, akan namun tidak
rutindiperiksa.
. HbeAg biasanya terdeteksi setelah
kemunculan IIbsAg
. Kedua petanda ini menghilang dalam
beberapa minggu atau bulan pada infeksi
yang sembuh sendiri. Selanjutnya akan
muncul anti HBs dan anti Hbe menetap.
. Tidak diperlukan unflrk diagnosis rutin
- IgGantiHBc
. Menggantikan IgM anti IIBc pada infeksi
yang sembuh
. Membedakan infeksi lampau atau infeksi
yang berlanjut.
. TidakmunculpadapemberianvaksinHBV
- Antibodi terhadap IIbsAg (anti HBs)
. Antibodi terakhir yang muncul
. Merupakan antibodi penetral
. Secaraumummengindikasikankesembuhan
dan kekebalan terhadap reinfeksi
. DimunculkandenganvaksinasiHBV
}IDV
- Pasien IIBsAg positif dengan:
. Anti HDV dan atau HDV RNA sirkulasi
(pemeriksaan belum mendapat persetujuan)
. IgM anti HDV dapat muncul sementara.
- KoinfeksiHBV/I{DV
. HBsAg positif
. IgM anti HBc positif
. AntiFIDVdanatauHDVRNA
- Superinfeksil{Dv
. HBsAg positif
. IgG anti HBc positif
. AntiHDVdanatauHDVRNA
- Titer anti HDV akan menurun sampai tak
terdeteksi dengan adaty a perbaikan infeksi.
HCV
- Diagnosis serologis
. DeteksiantiHCV
. Anti HCV dapat dideteksi pada 60 % pasien
selama tahap akut dari penyakit,35o/o sisanya
akan terdeteksi pada beberapa minggu atau
bulankemudian.
. Anti HCV tidak muncul pada < 5%o pasien
yang terinfeksi (Pada pasien HIV, anti HCV
tidak muncul dalam persentase yang lebih
besar)
. Pemeriksaan IgM anti HCV dalam
pengembangan. (belum disetujui FDA)
. Secaxa umum anti HCV akan tetap terdeteksi
untuk periode yang panjang, baik pada
pasien yang mengalami kesembuhan
spontan maupun yang berlanjut menjadi
kronik.
- HCVRNA
. Merupakan petanda yang paling awal
muncul pada infeksi akut hepatitits C.
. Muncul setelah beberapa minggu infeksi
. Pemeriksaan yar,g mahal. Untuk
mendiagnosis penyakit tidak rutin dilakukan,
kecuali pada keadaan dimana dicurigai
adanya infeksi pada pasien dengan anti HCV
negatif.
. DitemukanpadainfeksikronikHCV
PERJALANAN ALAMIAH DAN OUTCOME
lnfeksi dengan transmisi secara enterik (IIAV & HEV) : 1).
Perbaikan komplit dari klinis, histologis, dan biokimia akan
te{adi dalam 3-6 bulan; 2).Pada gagal hati akut kadang
terjadi: a). fatalitas pada HAV tergantung umur (risiko
meningkat pada umur > 40 tahun), b). risiko meningkat
pada perempuan hamil dengan infeksi HEV, c). risiko
meningkat pada pasien yang telah memiliki penyakit
hati sebelumnya; 3). Tidak pernah menjadi kronik atau
karier virus yang berkepanjangau
Infeksi dengan Transmisi Melalui Darah (HBV,
HDV dan HCV)
I. HBV
a. Risiko untuk kronisitas tergantung umur, menurun
secara progresif dengan meningkatnya umur.
. 90 yo infeksi pada neonatus akan berkembang
menjadi karier
. l-5% pasien dewasa akan berkembang menjadi
laonik.
b. Gagalhati akutpada < l% infeksi akut
c. Infeksi persisten (HBsAg positif dengan atau tanpa
replikasi aktifHBV)
. Karier asimtomatik dengan gambaran histologi
normal atau non-spesifik
. Hepatitis kronik, sirosis, karsinoma
hepatoselular.
. Dihubungkan dengan glomerulonefritis
membranosa, poliarteritis nodosa, dan yang
lebih j arang krio globulinemi a c amptr an (mix e d
cryoglobulinemia).
2. IIDV
a. Koinfeksi HDV dan HBV biasanya sembuh spontan
6s0 HEPAI1OBILIER
dan sembuh tanpa gejala sisa.
b. Gagal hati akut lebih sering pada superinfeksi HDV
dibanding dengan koinfeksi dengan HBV
c. Superinfeksi HDV dapat berlanjut menjadi HDV
kronik superimposed dengan HBV kronik dan
berkembang menjadi hepatitis kronik berat dan
srrosls.
3. HCV
a. 15-45% akan sembuh spontan
b. Kejadian akut sangat jarang dijumpai.
c. Umumnya akan terjadi infeksi menetap dengan
viremia yang memanjang dan konsentrasi serum
aminotransferase yang meningkat atau berfluktuasi.
d. Histologi pada infeksi HCV persisten
. Hepatitis kronik - inflamasi ringan, sedang,
berat.
. Porta, periporta, bridging fibrosu atau sirosis
e. Risiko utuk terjadinya karsinoma hepatoselular pada
pasien yang telah mengalami sirosis.
f Dihubungkan dengan
. Mixedcryoglobulinemia
. Cutaneous vasculitis
. . Glomerulonefritis membranosa
. Porphyria cutanea tarda.
PENGOBATAN
lnfeksi yang Sembuh Spontan
1. Rawatjalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia
. berat yang akan memicu dehidrasi
2. Mempertahankan asupankalori dan cairanyang adekuat
. Tidak ada rekomendasi diet khusus
. Makan pagi dengan porsi yang cukup besar
merupakan makanan yang paling baik ditoleransi.
. Menghindari konsumsi alkohol selama tahap akut
3. Aktivitas fisis yang berlebihan dan berkepanjangan
harus dihindari
4. Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat
kelelahan dan malaise
5. Tidak ada pengobatan spesihk untuk hepatitis A, E, D.
Pemberian interferon-alfa pada hepatitis C akut dapat
menurunkan risiko kejadian infeksi kronik. Peran
belum jelas. Kortikosteroid tidak bermanfaat.
6. Obat-obat yang tidak perlu harus dihentikan.
Gagal HatiAkut
1. PerawatandiRS
. Segera setelah diagnosis ditegakkan
. Penanganan terbaik dapat dilakukanpada RS yang
menyediakan program transplantasi hati.
2. Belum ada terapi yang terbukti efektif
3. Tujuan
. Sementara menunggu perbaikan infeksi spontan
dan perbaikan fungsi hati dilakukan monitoring
kontinu dan terapi suportif.
. Pengenalan dini dan terapi terhadap komplikasi yang
mengancamnyawa
. Mempertahankan fungsi vital
. Persiapan transplantasi bila tidak ada
perbaikan.
4. Angka survival mencapai 65-15% bila dilakukan
transplantasi dini
Hepatitis Kolestasis
l. Perjalanan penyakit dapat dipersingkat dengan
pemberian jangka pendek pE4lfsgl atau e!4lq
ursodioksikofat. Hasil penelitian masih belum tersedia.
2. s dapat dikontrol dengan kolestiramin.
Hepatitis relaps. Penanganan serupa dengan hepatitis
yang sembuh spontan.
PENCEGAHAN
Pencegahan Terhadap lnfeksi Hepatitis dengan
Penularan Secara Enterik HAV
Pencegahan dengan imunoprofilaksis
1. Imunoprofilaksis sebelum paparan
a. VaksinllAVyangdilemahkan
. Efektivitas tinggi (Angkaproteksi 94-100%)
. Sangat imunogenik (Hampi L}0%opadasubyek
sehat)
. Antibodiprotektifterbentukdalam 15haripada
85-90% subjek
. Aman, toleransi baik
. Efektifrtas proteksi selama 20-50 tahun
. Efek samping utama yaitu nyeri di tempat
penyuntikan.
b. Dosis dan jadual vaksin HAV
. > 19 tahun.2 dosis of HAVRIX@ (1440 Unit
Elisa) dgn interval6-12 bulan
. Anak > 2 tahun. 3 dosis HA\aRIX@ (360 Unit
Elisa), 0, l, dan6-l2bulanatat2 dosis (720 Unit
Elisa),0, 6-l2bdarr
c. Indikasi vaksinasi
. Pengunjung ke daerah risiko tinggi
. Homoseksual dan biseksual
. IVDU
. Anak dan dewasa muda pada daerah yang
pernah mengalami kejadian luar biasa luas
. Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV
lebih tinggi dari angka nasional
. Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik
. Peker{a laboratorium yang menangani HAV
. Pramusaji
HEPAITflSVIRUSAKUT 651
. Pekerjapadabagianpembuangan air
2. Imunoprofilaksis pasca paparan
. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan
belumjelas
. Keberhasilan imunoglobulin sudah nyata akan
namun tidak sempuma.
. Dosisdanjadwalpemberian imunoglobulin:
. Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid
sesegera mungkin setelah paparan.
. Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan
. Indikasi: kontak erat dan kontak dalam rumah
tangga dengan infeksi HAV akut
HH/
Kemunculan IgG anti HEV pada kontak dengan pasien
hepatitis E dapat bersifat proteksi, akan namun efektifitas
dari imunoglobulin yang mengandung anti HEV masih
belumjelas.
. Pengembangan imunoglobulin titer tinggi sedang
dilakukan.
. Vaksin HEV sedang dalam penelitian klinis pada daerah
. endemik.
HBV
Pencegahan pada lnfeksi yang Ditularkan Melalui
Darah
Dasar utama imunoprofilaksis yaitu pemberian vaksin
hepatitis B sebelum paparut.
l. Imunoprofrlaksis vaksin hepatitis B sebelum paparan
a. Vaksin rekombinan ragi
. Mengandung IIBsAg sebagai imunogen
. Sangat imunogenik, menginduksi konsentrasi
proteksi anti HBsAg p ada> 95oh pasien dewasa
muda sehat setelah pemberian komplit 3 dosis.
. Efektifitas sebesar 85-95% dalam mencegah
infeksiHBV
. Efeksampingutama
l. Nyeri sementara pada tempat suntikan pada
tM5%
2. Demamringan dan singkatpada < 3%
. Booster tidak direkomendasikan walaupun
setelah l5 tahun imunisasi awal
. Booster hanya untuk individu dengan
imunokompromais jika titer di bawah I 0mU/mL
r Peran imunoterapi untuk pasien hepatitis B
kronik sedang dalam penelitian
b. Dosis dan jadwal vaksinasi HBV. Pemberian IM
(deltoid) dosis dewasa untuk dewasa, unhrk bayi,
anak sampai umur 19 tahun dengan dosis anak (1/2
dosis dewasa), diulang pada I dan 6 bulan
kemudian
c. Indikasi
. Imunisasi universal untuk bayi baru lahir
. Vaksinasi catch up untuk anak sampai umur 19
tahun (bila belum divaksinasi)
. Gruprisikotinggi: 1. Pasangan dan anggota
keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B.
2. Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar
darah, 3. IVDU.4. Homoseksual danbiseksual
pria, 5. Individu dengan banyak pasangan
seksual. 6. Resipien transfusi darah,7. Pasien
hemodialisis, 8. Sesama narapidana, 9. Individu
dengan penyakit hati yang sudah ada (misal
hepatitis Ckronik)
2. Imunoprofilaksis pasca paparan dengan vaksin
hepatitis B dan imunoglobulin hepatitis B (HBIG).
Indikasi:
. Kontak seksual dengan individu yang terinfeksi
hepatitis akut: 1). Dosis 0,04-0,07 ml/kg HBIG
sesegera mungkin setelah p aparaq 2). Vaksin HBV
pertama diberikan pada saat atau hari yang sama
pada deltoid sisi lain; 3). Vaksin kedua dan ketiga
diberikan I dan 6 bulan kemudian.
. Neonatus dari ibu yang diketahui mengidip HBsAG
positif: 1). Setengah mili liter HBIG diberikan dalam
waktu 12 jam setelah lahir di bagian anterolateral
otot paha atas; 2). Vaksin HBV dengan dosis 5-10
ug, diberikan dalam waktu 12 jam pada sisi lain,
diulang pada 1 dan 6 bulan.
. Efektivitas perlindunganmelampaui 95%.
Vaksin Kombinasi Untuk Perlindungan dari
Hepatitis A dan B
Vaksin kombinasi (Twinrix-GlaxoSmithKline@)
mengandung 20ug protein lIBsAg @ngerix B@) dan > 720
Unit Elisa hepatitis A virus yang dilemahkan (Havrix@)
memberikan proteksi ganda dengan pemberian suntikan 3
kali berjarak 0, I dan 6 bulan.
Diindikasikan untuk iqdividu dengan risiko baik
terhadap infeksi HAV maupun HBV.
REKOMENDASI UMUM
,
. Pasien dapat dirawat jalan selama terjamin hidrasi dan
intake kalori yang cukup
. Tirah baring tidak lagi disarankan kecuali bila pasien
mengalami kelelahan yang berat.
. Tidak ada diet yang spesifik atau suplemen yang
memberikan hasil efektif
. Protein dibatasi hanya pada pasien yang mengalami
ensefalopati hepatik.
. Selama tahap rekonvalesen diet tinggi protein dibutuhkan
untuk proses penyembuhan.
652 HEPATOBILIER
Alkohol harus dihindari dan pemakaian obat-obatan
dibatasi.
Obat-obat yang dimetabolisme di hati harus dihindari
akan namun bila sangat diperlukan dapat diberikan
dengan penyesuaian dosis.
Pasien diperiksa tiap minggu selama tahap awal penyakit
dan terus evaluasi sampai sembuh.
Harus terus dimonitor terhadap kejadian ensefalopati
seperti kesadaran somnolen, menganfuk dan asteriks.
Masa protrombin serum merupakan petanda yang baik
untuk menilai dekompensasi hati dan menentukan saat
yang tepat untuk dikirim ke pusat transplantasi.
Memonitor konsentrasi transaminase serum tidak
membantu dalam hal menilai fungsi hati pada keadaan
hepatitis fulminan sebab konsentrasinya akan turun
setelah terjadi kerusakan sel hati masif.
Anti mual muntah dapat membantu meghilangkan
keluhanmual.
Pasien yang menunjukkan gejala hepatitis fulminan
harus segera dikirim ke pusat transplantasi.
Transplantasi hati bisa merupakan prosedur
penyelamatan hidup untuk pasien yang mengalami
dekompensasi setelah serangan akut hepatitis.
Pasien dengan hepatitis akut tidak memerlukan
perawatan isolasi.
Orang yang merawat pasien hepatitis akutA dan E harus
selalu mencuci tangannya dengan sabun dan air.
Orang yang kontak erat dengan pasien hepatitis B akut
seharusnya menerima vaksin hepatitis B.
HEPATITIS B KRONIK
Soewignjo Soemohardjo, Stephanus Gunawan
setelah kontak reseptor sel T ini dengan kompleks
peptida VHB- MHC kelas I yang ada pada permukaan
dinding sel hati dan pada permukaan dinding Antigen
Presenting Cel (APC) dan dibantu rangsangan sel T CD4+
yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan
kompleks peptidaVHB-MHC kelas II pada dindinCAPc.
Peptida VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding
sel hati dan menjadi antigen sasaran respons imun yaitu
peptida kapsid yaitu HBcAg atau HBeAg. Sel T CDS+
selanjutnya akan mengeliminasi virus yang ada di dalam
sel hati yang terinfeksi. Proses eliminasi ini bisa
terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati yang akan
memicu meningkatnya ALT atau mekanisme sitolitik.
Di samping itu dapat juga terjadi eliminasi virus intrasel
tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui aktivitas
Interferon gamma dan Tissue Necrotic Factor (TNF) alfa
yang dihasilkan oleh sel T CD8+ (mekanisme nonsitolitik).
Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel CD4+ akan
memicu produksi antibodi antara lain anti-HBs, anti-
HBc dan anti-HBe. Fungsi anti-HBs yaitu netralisasi
partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus ke
dalam sel. Dengan demikian anti-HBs akan mencegah
penyebaran virus dari sel ke sel. Infeksi kronik VHB bukan
disebabkan gangguan produksi anti-HBs. Buktinya pada
pasien Hepatitis B Kronikt emy ata dapat ditemukan adanya
anti-HBs yang tidak bisa dideteksi dengan metode
pemeriksaan biasa sebab anti-HBs bersembunyi dalam
kompleks dengan HBsAg.
Bila proses eliminasi virus berlangsung efisien maka
infeksi VHB dapat diakhiri, sedangkan bila proses ini
kurang efisien maka terjadi infeksi VHB yang menetap.
Proses eliminasi VHB oleh respons imun yang tidak efi sien
dapat disebabkan oleh faktor vrRUS ataupun faktor pejamu.
Faktor virus antara lain: terjadinya imunotoleransi
terhadap produk VHB, hambatan terhadap CTL yang
berfungsi melakukan lisis sel-sel terinfeksi, terjadinya
Dalam l0 tahun terakhir telah te{adi perubahan besar dalam
pengertian, diagnosis serta klasifikasi hepatitis B kronik.
Perubahan ini sangat besar pengaruhnya terhadap
penatalaksanaanpasien. Salah satu yang mendasar yaitu
tentang perubahan definisi hepatitis B kronik. Pada saat
ini definisi hepatitis B kronik yaitu adanya persistensi
virus hepatitis B (VHB) lebih dari 6 bulan, sehingga
pemakaian istllah carrier sehat (healty carrier) tidak
dianjurkan lagi.
Hepatitis B kronik merupakan masalah kesehatan besar
terutama di Asia, dimana ada sedikitnya 75% dai
seluruhnya 300 juta individu IIBsAg positif menetap di
seluruh dunia. Di Asia sebagian besar pasien B kronik
mendapat infeksi pada masa perinatal. Kebanyakan pasien
ini tidak mengalami- keluhan ataupun gejala sampai
akhirnya terjadi penyakit hati kronik.
PATOGEN ESIS PERSISTENSI VH B
Virus hepatitis B (VHB) masuk ke dalam tubuh secara
parenteral. Dari peredaran darah partikel Dane masuk ke
dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya
sel-sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane
utuh, partikel HBsAg bentuk bulat dan tubuler, dan HBeAg
yang tidak ikut membentukpartikel virus. VHB merangsang
respons imun tubuh, yang pertama kali dirangsangyaitu
respons imun nonspesifrk (innate immune response)
sebab dapat terangsang dalam waktu pendek, dalam
beberapa menit sampai beberapa jam. Proses eliminasi
nonspesifik ini terjadi tanpa restriksi HLA, yaitu dengan
memanfaatkan sel-sel NK dan NK-T.
Untuk proses eradikasi VHB lebih lanjut diperlukan
respons imun spesifik, yaitu dengan mengaktivasi sel
limfosit T dan sel limfosit B. Aktifasi sel T CDS+ terjadi
653
654 HEPAIIOBILIER,
mutan VHB yang tidak rriemproduksi HBeAg, integrasi
genom VHB dalam genom sel hati.
Faktor pejamu antara lain: faktor genetik, kurangnya
produksi IFN, adanya antibodi terhadap antigen
nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respons
antiidiotipe, faktor kelamin atau hormonal.
Salah satu contoh peran imunotoleransi terhadap
produk VHB dalam persistensi VHB yaitu mekanisme
persistensi infeksi VHB pada neonatus yang dilahirkan
oleh ibu HBsAg dan HBeAg positif. Diduga persistensi
ini disebabkan ad.anya imunotoleransi terhadap
HBeAg yang masuk ke dalam tubuh janin mendahului
invasi VHB, sedangkan persistensi pada usia dewasa
diduga disebabkan oleh kelelahan sel T sebab tingginya
konsentrasi partikel virus. Persistensi infeksi VHB dapat
disebabkan sebab mutasi pada daerahprecore dari DNA
yang memicu tidak dapat diproduksinya HBeAg.
Tidak adanya HBeAg pada mutan ini akan
menghambat eliminasi sel yang terinfeksi VHB.
PERJALANAN PENYAKIT HATI
Sembilan puluh persen individu yang mendapat infeksi
sejak lahir akan tetap HBsAg positif sepanjang hidupnya
dan menderita Hepatitis B Kronik, sedangkan hanya 5o/o
individu dewasa yang mendapat infeksi akan mengalami
persistensi infeksi. Persistensi VHB menimbulkan kelainan
yang berbeda pada individu yang berbeda, tergantung
dari konsentrasi partikel VHB dan respons imun tubuh.
Interaksi antara VHB dengan respons imun tubuh terhadap
VHB, sangat besar perannya dalam menentukan derujat
keparahan hepatitis. Makin besar respons imun tubuh
terhadap virus, makin besar pula kerusakan jaringan hati,
sebaliknya bila tubuh toleran terhadap virus terse.but maka
tidak terjadi kerusakan hati.
Ada 3 tahap penting dalam perjalanan penyakit
Hepatitis B Kronik yaitu tahap imunotoleransi, tahap
imunoaktif atau tahap immune clearance,dan tahap
nonreplikatif atau tahap res idual.P adamasa anak-anak atau
pada masa dewasa muda, sistem imun tubuh toleran
terhadap VHB sehingga konsentrasi virus dalam darah
dapat sedemikian tingginya, namun tidak terjadi peradangan
hati yang berarti. Dalam keadaan itu VHB ada dalam tahap
replikatif dengan titer HBsAg yang sangat tinggi, HBeAg
positif, anti-HBe negatif, titer DNA VHB tinggi dan
konsentrasiALT yang relatif normal. tahap ini disebut tahap
imunotoleransi. Pada tahap imunotoleransi sangat jarang
terjadi serokonversi HBeAg secara spontan, dan terapi
untuk menginduksi serokonversi HBeAg ini biasanya
tidak efektif. Pada sekitar 30% individu dengan persistensi
\{HB akibat terjadinya replikasi VHB yang berkepanjangan,
terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kenaikan
konsentrasi ALT. Pada keadaan ini pasien mulai kehilangan
toleransi imun terhadap VHB. tahap ini disebut tahap
imunoaktif atau immune clearance. Pada tahap ini tubuh
berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan
pecahnya sel-sel hati yang terinfeksi VHB. Pada tahap
imunoaktif serokonversi HBeAg baik secara spontan
maupun sebab terapi lebih sering terjadi. Sisanya, sekitar
70o/, dariindividu ini akhimya dapat menghilangkan
sebagian besar partikel VHB tanpa ada kerusakan sel hati
yang berarli. Pada keadaan ini, titer HBsAg rendah dengan
HBeAg yang menjadi negatif dan anti-HBe yang menjadi
positif secara spontan, serta konsentrasi ALT yang
normal, yang menandai tegadinya tahap nonreplikatif atau
tahap residuaL Sekitar 20-30 % pasien Hepatitis B Kronik
da_lam tahap residual dapat mengalami reaktivasi dan
memicu kekambuhan.
Pada sebagian pasien dalam tahap residual, pada waktu
terjadi serokonversi HBeAg positif menjadi anti-HBe justru
sudah terjadi sirosis. Hal ini disebabkan sebab terjadinya
rfibrosis setelah nekrosis yang terjadi pada kekambuhan
yang berulang-ulang sebelum terjadinya serokonversi
ini . Dalam tahap residua[ replikasi VHB sudah
mencapai titik minimal dan penelitian menunjukkan bahwa
angka harapan hidup pada pasien yang anti-HBe positif
lebih tinggi dibandingkan pasien HBeAg positif. Penelitian
menunjukkan bahwa setelah infeksi Hepatitis B menjadi
tenang justru risiko untuk terjadi karsinoma hepatoselular
(KHS) mungkin meningkat. Sebagai contoh, Onata
melaporkan dari 500 pasien KHS, 53 orang (lloh)
menunjukkan HBsAg yang positif. Dari jumlahir;tt, 46 (87%)
anti-HBe positif dan 30% HBeAg positif. Diduga integrasi
genom VHB ke dalam genom sel hati merupakan proses
yang penting dalam karsinogenesis. sebab itu, terapianti
vurus harus diberikan selama mungkin untuk mencegah
sirosis tapi di samping itu juga sedini mungkin untuk
mencegah integrasi genom VHB dalam genom sel hati yang
dapat berkembang menj adi KHS.
HBeAg PADAHEPATITIS B KRONIK
Parameter untuk mengukur replikasi \{HB yang biasa dipakai
yaitu HBeAg dan anti-HBe serta konsentasi DNA VHB.
Ada2 kelompok pemeriksaan DNA VHB yang lazim dipakai
yaitu metode hibridisasi dan amplifftasi sinyal (non PCR)
dan PCR. Belakangan ini banyak dipakai metode PCR
kuantitatif. Pada saat ini nilai DNA VHB yang dipilih sebagai
kriteria dignostik hepatitis B kronik yaitu 105 kopilml yang
merupakan batas kemampuan deteksi metode non PCR.
Metode non amplifftasi memiliki kepekaan sampai 105-
106 kopilml, sedang PCRmemiliki kepekaan 10-100 kopi/
ml. Pada tahap replikatif nilai DNA VHB lebih besar dari I 05
kopilrnl. Dengan demikian bila DNA VHB tidak bisa dideteksi
dengan metode non PCR maka infeksi VHB dianggap sudah
tidak aktif. Dalam keadaan normal, pada tahap replikatif
didapatkan titer HBsAg yang sangat tinggi, HBeAg positif
HEFATITISBKRONIK 055
dan anti-[IBe negatif serta konsentrasi DNA VHB yang
tinggi. Pada sekelompok pasien dengan HBeAg negatif dan
bahkan anti-HBe positif dapat pula dijumpai konsentrasi
DNA VIIB dengan titer yang masih tinggi (> 100.000 atau
105 kopilml) dengan tanda-tanda aktivitas penyakit. Pada
kelompok pasien ini didapatkan mutasi pada daerah
precore daigenom VHB yang memicu HBeAg tidak
bisa diproduksi. Mutasi ini dinamakan mutasi precore.
berdasar status HBeAg, hepatitis B kronik
dikelompokkan menjadi hepatitis B kronik HBeAg positif
dan hepatitis B kronik HBeAg negatif.
Hepatitis B kronik HBeAg negatif sering ditandai
dengan perjalanan penyakit yang berfluktuasi dan jarang
mengalami remisi spontan. sebab itu pasien dengan HBe
negatif dan konsentrasi DNA VHB tinggi merupakan
indikasi terapi antivirus. Pada pasien dengan infeksi VHB
mutanprecore mungkin masih ada sisa-sisa VHB tipe liar
yang belum mengalami mutasi.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis Hepatitis B Kronik sangat bervariasi. Pada
banyak kasus tidak didapatkan keluhan maupun gejala dan
pemeriksaan tes faal hati hasilnya normal. Pada sebagian
lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan splenomegali
atau tanda-tanda penyakit hati kronis lainnya, misalnya
eritema palmaris dart spider nevi, sertapada pemeriksaan
laboratorium sering didapatkan kenaikan konsentrasi ALT
walaupun hal itu tidak selalu didapatkan. Pada umumnya
didapatkan konsentrasi bilirubin yang normal. Konsentrasi
albumin serum umrunnya masih normal kecuali pada kasus-
kasus yang parah.
Secara sederhana manifestasi klinis hepatitis B kronik
dapat dikelompokkan menjadi 2 y aitu:
1. Hepatitis B kronik yang masih aktif (hepatitis B kronik
aktif). HB sAg positif dengan DNA VHB lebih dari I 05
kopi/ml didapatkan kenaikan ALT yang menetap atau
intermiten. Pada pasien sering didapatkan tanda-tanda
penyakit hati kronik. Pada biopsi hati didapatkan
gambaran peradangan yang aktif. Menurut status
HBeAg pasien dikelompokkan menjadi hepatitis B
konik HBeAg positif dan hepatitis B laonik HBeAg
negatif.
2. CarrierYl{B Inaktif (Inactive HBV Carrier State).P ada
kelompok ini HBsAg positif dengan titerDNA VHB yang
rendahyaitukurang dari lOs kopilrnl. Pasienmenrnjukkan
roNsu.rrusl ALT normal dan tidak didapatkan keluhan.
Pada pemeriksaan histologik ada kelainan jaringan
yang rninimal. Sering sulit membedakan Hepatitis B
Kronik IIBe negative dengan pasien carrierYHB inaktif
sebab pemeriksaan DNA kuantitatif masih jarang
dilakukan secara rutin. Dengan demikran perlu dilakukan
pemeriksaan ALI berulang kali untuk waktu yang cukup
luna
Pemeriksaan biopsi untuk pasien Hepatitis B Kronik
sangat penting terutama untuk pasien dengan HBeAg
positif dengan konsentrasi ALT 2 xfilai normal tertinggi
atau lebih. Biopsi hati diperlukanuntukmenegakkan diag-
nosis pasti dan untuk meramalkan prognosis serta
kemungkinan keberhasilan terapi (respons histologik).
Sejak lama diketahui bahwa pasien Hepatitis B Kronik
dengan peradangan hati yang aktifmemiliki risiko tinggi
rurtuk mengalami progresi, namun gambaran histologik yang
aktifjuga dapat meramalkan respons yang baik terhadap
terapi imunomodulator atau antivirus.
GAMBARAN HISTOPATOLOGIK HEPATITIS B
KRONIK
Pada segitiga portal ada infiltrasi sel radang terutama
limfosit dan sel plasma, dapat terjadi fibrosis yang makin
meningkat sesuai dengan derajat keparahan penyakit. Sel
radang dapatmasukke dalam lobulus sehinggaterjadi erosi
limiting plate, sel-sel hati dapat mengalami degenerasi
baluning dan dapat terjadi badan asidofil (acidophilic
bodies). Pada pasien hepatitis B kronikjarang didapatkan
gambaran kolestasis. Untuk menilai derajat keparahan
hepatitis serta untuk menentukan prognosis, dahulu
gambaran histopatologik hepatitis B kronik dibagi menjadi
3 kelompok yaitu: l).Hepatitis kronikpersisten QIKP) yaitu
infiltrasi sel-sel mononuklir pada daerah portal dengan
sedikit fibrosis, limiting plate maslh utuh, tidak ada
piecemeal necrosis . Gambaran ini sering didapatkan pada
carrier asimtomati( 2). Hepatitis konik aktif (IIKA) yaitu
adanya infiltrat radang yang menonjol, yang terutama
terdiri dari limfosit dan sel plasma yang ada di daerah
portal. Infiltrat peradangan ini masuk sampai ke dalam
lobulus hati dan menimbulkan erosi limiting plate dan
disertai piecemeal necrosis. Gambaran ini sering tampak
pada carrieryang sakit (simtomatik); 3). Hepatitis Kronik
Lobular (HKL), sering dinamakan hepatitis akut yang
berkepanjangan. Gambaran histologik mirip hepatitis akut
namun timbul lebih dari 3 bulan. Didapatkan gambaran
peradangan dan nekrosis intra-lobular, tidak ada
piecemeal necrosis dar, bridging necrosis.
Klasifftasi di atas telah dipakai berpuluh-puluh tahun
oleh para ahli di seluruh dunia namun ternyata kemudian
tidak bisa dipertahankan lagi sebab terlalu kasar dan
hasilnya sering overlapping. Salah satu klasifikasi
histologik untuk menilai aktivitas peradangan yang terkenal
yaitu Histological Activity Index (HAI), yang ditemukan
oleh Knodell pada tahun 1981, yang dapat dilihat pada
Tabel 1.
Dengan demikian skorHAI yang mungkin yaitu 0-18.
Pada Tabel 2 dapat dilihat hubungan antara skor indeks
aktivitas histologik dengan derajat hepatitis kronik.
Belakangan dibuat suatu pembagian baru berdasar
skor yang menunjukkan intensitas nekrosis (grade) dan
656 HEPAIIOBILIER,
Komponen
Nekrosis periportal dengan atau lanpa bridging
necrosts
Regenerasi intralobular dan nekrosis fokal
lnflamasi portal
. AdefovirDipivoksil
Tujuan pengobatan hepatitis B kronik yaitu
mencegah atau menghentikan progresi jejas hati (liver
injury) dengan cara menekan replikasi virus atau
menghilangkan inj eksi.
Dalam pengobatan hepatitis B kronik, titik akhir yang
sering dipakai yaitu hilangnya petanda replikasi virus
yang aktif secara menetap (HBeAg dan DNA VHB). Pada
umumnya, serokonversi dari HBeAg menjadi anti-HBe
disertai dengan hilangnya DNA VHB dalam serum dan
meredanya penyakit hati. Pada kelompok pasien hepatitis
B kronik HBeAg negatif, serokonversi IIBeAg tidak dapat
dipakai sebagai titik akhir terapi dan respons terapi hanya
dapat dinilai dengan pemeriksaan DNA VHB.
Terapi dengan !munomodulator
Interferon (IFN) alfa. IFN yaitu kelompok protein
intraselular yang normal ada dalamtubuh dan diproduksi
oleh berbagai macam sel. IFN alfa diproduksi oleh limfosit
B, IFN beta diproduksi oleh monosit fibroepitelial, dan
IFN gamma diproduksi oleh sel limfosit T. Produksi IFN
dirangsang olehberbagai macam stimulasi terutama infeksi
vlrus.
Beberapa khasiat IFN yaitu khasiat antivirus,
imunomodulator, anli proliferatif, dan anti frbrotik. IFN
tidak memiliki khasiat anti vrnus langsung namun
merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor
yang memiliki khasiat antivirus.
Dalam proses terjadinya aktivitas antivirus, IFN
mengadakan interaksi dengan reseptor IFN yang ada
pada membran sitoplasma sel hati yang diikuti dengan
diproduksinya protein efektor. Salah satu protein yang
terbenhrk yaitu 2',5'-oligoadenylate synthelase (OAS)
yang merupakan suatu enzim yang berfungsi dalam rantai
terbentuknya aktivitas antivrrus.
Khasiat IFN pada hepatitis B kronik terutama
disebabkan oleh khasiat imunomodulator. Penelitian
menunjukkan bahwa pada pasien Hepatitis B Kronik sering
didapatkan penurunan produksi IFN. Sebagai salah satu
akibatnya te{adi gangguan penampilan molekul HLA kelas
I pada membran hepatosit yang sangat diperlukan agar
sel T sitotoksik dapat mengenali sel-sel hepatosit yang
terkena infeksi VHB. Sel-sel ini menampilkan anti-
gen sasaran (target antigen) VHB pada membran hepatosit.
IFN yaitu salah satu pilihan untuk pengobatan pasien
hepatitis B kronik dengan HBeAg positif, dengan aktivitas
penyakit ringan sampai sedang, yang belum mengalami
sirosis. Pengaruh pengobatan IFN dalam menurunkan
replikasi virus telah banyak dilaporkan dari berbagai
iap oran p enelitian yan g meng gu nakan fo I I ow - up j angka
panjang. Pada Tabel 3 tampak hasil meta analisis tentang
khasiat IFN pada pasien dengan Hepatitis B kronik yang
dilakukan oleh Wong et al, pada tahun 1995.
0-1 0
o-4
o-4
Diagnosis
1-3
4-8
9-12
13-18
Minimal
Ringan
Sedang
Berat
progresi struktural penyakit hati (stage) yang dinyatakan
dalam bentuk kuantitatif yang lebih sederhana dan iebih
sering dipakai.
Berikut ini rincian dari sistem skor ini :
I. Aktivitas peradangan portal dan lobular
0 Tidak ada peradangan portal atau peradangan
portal minimal
1 Peradangan portal tanpa nekrosis atau
Peradangan lobular tanpa nekrosis
2 Limiting p/ate necrosis ringan (lntefface Hepatitis
ringan) dengan atau nekrosis lobular yang bersifat
fokal
3 Limiting plate necrosis sedang alau lnterface
Hepatitis sedang dan atau nekrosis fokal berat
(Confluent necrosr.s)
4 Limiting plate necrosis beral (lnteiace hepatitis
berat) dan alau bridging necrosrs
0
1
2
3
4
II. Fibrosis
Tidak ada Fibrosis
Fibrosis terbatas pada zona portal yang melebar
Pembentukan septa periportal atau septa portal-
portal dengan arsitektur yang masih utuh
Distorsi arsitektur (Flbrosis septa bridging) tanpa
sirosis yang jelas
Kemungkinan sirosis atau pasti sirosis
PENATAI-AKSANAAN
Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B
kronik yaitu:
I. Kelompoklmunomodulasi
. Interfefon
. Timosin alfa I
. VaksinasiTerapi
II. KelompokTerapiAntivirus
. Lamivudin
HEFATITIS BKRONIK 657
Beberapa faktor yang dapat meramalkan keberhasilan IFN:
l. Konsentrasi AIT yang tinggi
. Konsentrasi DNA VHB yang rendah
. Timbulnyaflare-upselamaterapi
. IgM anti-HBc yang positif
2. EfeksampinglFN:
. Gejala seperti flu
. Tanda-tanda supresi sumsum tulang
. Flare-up
. Depresi
. Rambutrontok
. Berat badan furun
. Gangguan firngsi tiroid
Sebagai kesimpulan, iFN merupakan suatu pilihan
untuk pasien hepatitis B kronik nonsirotik dengan HBeAg
positif dengan aktivitas penyakit ringan sampai sedang.
Dosis IFN yang dianjurkan untuk hepatitis B kronik
dengan HBeAg positif yaitu 5 - I 0 MU 3 x seminggu selama
16-24 minggu. Penelitian memrnjukkan bahwa terapi IFN
unflrk hepatitis B laonik HBeAg negatif sebaiknya diberikan
sedikifirya selama 12 bulan.
Kontra iadikasi terapi IFN yaitu sirosis dekompensata,
depresi atau riwayat depresi di waktu yang lalu, dan adanya
penyakit j antung berat.
PEG Interferon. Penambahan polietilen glikol (PEG)
menimbulkan senyawa IFN dengan umur paruh yang jauh
lebih tinggi dibandingkan dengan IFN biasa. Dalam suatu
penelitian yang membandingkan pemakaian PEG IFN alfa
2adengandosis 90,180, atat270 mikrogram tiap minggu
selama 24 minggu menimbulkan pemrrunan DNA VHB
yang lebih cepat dibandingkan dengan IFN biasa yang
diberikan 4,5 MU 3 x seminggu. Serokonversi HBeAg pada
kelompok PEG IFN pada masing-masing dosis yaitu 27,
33, 37 % dan pada kelompok IFN biasa sebesar 25 o%.
1. Penggunaan steroid sebelum terapi IFN. Pemberian
steroid pada pasien Hepatitis B Kronik IIBsAg positif
yang kemudian dihentikan mendadak akan menyebab-
kanflare up yang disertai dengan kenaikan konsentrasi
ALT. Beberapa penelitian awal menunjukkan bahwa
steroid withdrawl yang diikuti dengan pemberian IFN
lebih efektif dibandingkan dengan pemberian IFN saja,
namun hal itu tidak terbukti dalam penelitian skala besar.
sebab itt steroid withdrawl yang diikuti dengan
pemberian IFN tidak dianjurkan secara rutin.
2. TimosinAlfa 1. Timosin yaitu suatu jenis sitotoksin
yang dalam keadaan alami ada dalam ekstrakpinus. Obat
ini sudah dapat dipakai untuk terapi baik sebagai
sediaan parenteral maupun oral. Timosin alfa I
merangsang firngsi sel limfosit. Pemberian Timosin alfa
I pada pasien hepatitis B laonik dapat menurunkan
replikasi VHB dan menurunkan konsentrasi atau
menghilangkan DNA VHB. Keunggulan obat ini yaitu
tidak adanya efek samping seperti IFN. Dengan
kombinasi dengan IFN, obat ini meningkatkan
efektivitas IFN.
3. Vaksinasi Terapi. Salah satu langkah maju dalam bidang
vaksinasi hepatitis B yaitu kemungkinan penggunaan
vaksin Hepatitis B untuk pengobatan infeksi VHB.
Prinsip dasar vaksinasi terapi yaitu fakta bahwa
pengidap VHB tidak memberikan respons terhadap
vaksin Hepatitis B konvensional yang mengandung
HBsAg sebab individu-individu ini mengalami
imunotoleransi terhadap HBsAg. Suatu vaksin terapi
yang efektifyaitu suatu vaksin yang kuat yang dapat
mengatasi imunotoleransi ini . Salah satu dasar
vaksinasi terapi untuk hepatitis B yaitu penggunaan
vaksin yang menyertakan epitop yang mampu
merangsang sel T sitotoksik yang bersifat Human
Leucocyte Antigen (HLA)-restricted, diharapkan sel T
sitotoksik ini mampu menghancurkan sel-sel hati
yang terinfeksi VHB. Salah satu strategi yaitu
penggunaan vaksin yang mengandung protein pre-S.
Strategi kedua yaitu menyertakan antigen kapsid yang
spesitik unhrk sel limfosit T sitotoksik (CTL). Strategi
ketiga yaitu vaksin DNA.
TerapiAntivirus
1. Lamivudin. Lamivudin yaitu suatu enantiomer (-) dari
3' tiasitidin yang merupakan suatu analog nukleosid.
Nukleosid berflrngsi sebagai bahan pembentuk pregenom,
sehingga analog nukleosid bersaing dengan nukleosid asli.
Lamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse
transkriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari
RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi VHB.
Lamivudin mengharnbat produksi VHB baru dan mencegah
terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi,
namun tidak mempengaruhi sel-sel yang telah terinfeksi
sebab pada sel-sel yang telah terinfeksi DNA VHB ada
dalam keadaart convalent closed circular (cccDNA).
sebab itu setelah obat dihentikan, titer DNA VHB akan
kembali lagi seperti semula sebab sel-sel yang terinfeksi
akhimya memproduksi virus baru lagi. Lamiwdin yaitu
analog nukleosid oral dengan aktivitas antivirus yang kuat.
Kalau diberikan dalam dosis 100 mg tiap hari, lamivudin
akan menurunkan konsentrasi DNA VHB sebesar 95o/o atau
lebih dalam waktu I minggu. Dengan metode hibridisasi,
DNA VHB tidak bisa dideteksi lagi dengan metode non
PCR dalam waktu 8 minggu namun masih dapat dideteksi
dengan metode PCR. Setelah dihentikan selama 2 minggu,
Hilangnya
Parameter (%) rFN (n=4e8)
i|,'jlljS;
DNA VHB
HBeAg
HBsAg
0.0001
0.0001
0.001
17
12
1,8
37
33
7,8
658 HEPAIOBILIER
konsentrasi DNA akan kembali positif dan mencapai
konsentrasi sebelum terapi.
Menurut penelitian, dalam waktu I tahun serokonversi
HBeAg menjadi anti-HBe terjadi pada 16- 18% pasien yang
mendapat Lamivudin, sedangkan serokonversi hanya
terladi pada 4-6%o pasienyang mendapat plasebo (p<0,05)
danl9Yo pada pasien yang mendapat IFN.
Suatu parameter tunggal terbaik yang bisa dipakai
untuk meramalkan kemungkinan serokonversi HBeAg
yaitu konsentrasi ALT. Hal ini tampak pada Tabel 4.
Kadar ALT sebelum terapi Frekuensi Serokonversi
berjalannya waktu. VHB yang kebal terhadap lamiludin
mengalami mutasi pada gen P di daerah dengan
motif YMDD (tyr-met-asp-asd). Salah satu penelitian yang
dilakukan pada pasien dari Asia menunjukkan angka
kekebalan yang meningkat berturut-turut mulai tahun
pertama sampai tahun keempat : 17, 40, 6 5, dan 67 Yo.
MutanYMDD mengalami replikasi yang lebih lambat
dibandingkan dengan VHB tipe liar, dan sebab itu
konsentrasi DNA VHB pada pasien dengan infeksi mutan
masih lebih rendah dibandingkan dengan konsentrasi
sebelum terapi. Bila terjadi kekebalan terhadap lamivudin,
analog nukleosid yang lain masih bisa dipakai (misalnya
adefovir dan enticavir).
Lamivudin pada hepatitis B kronik anak-anak. Suatu
penelitian pada 286 anak umur 2-17 tahun dengan
peningkatan ALT yang menggunakan dosis lamivudin 3
mg,&g berat badan tiap hari s elama 52 mtnggu menunjukkan
bahwa serokonversi HBeAg pada kelompok yang
mendapat lamivudin lebih besar dibandingkan dengan
kelompokplasebo (23 vs 13%).
Lamivudin padapasien sirosis dengan DNAYHB positif.
Penelitian menunjukkan bahwa lamirudin dapat dipakai
pada pasien sirosis dekompensata dengan DNA VHB yang
positif. Sebagian besar pasien mengalami perbaikan
penyakit hati dan penurunan Child-Turcotte-Pugh (CTP)
yang disertai dengan penurunan kebutuhan transplantasi
hati pada pasien-pasien sirosis yang mendapatkan terapi
lamivudin sedikitnya selama 6 bulan. Sebagian pasien
yang mendapat terapi lamiludin tetap mengalami progresi
penyakit hati sehingga tetap memerlukan transplantasi hati.
Sebagian lagi meninggal setelah mendapat terapi lamivudin
selama beberapa bulan pertama.
Suatu penelitian yang dilakgkan pada 1 54 orang pasien
sirosis yang mendapat lamivudin menunjukkan bahwa
pasien-pasien dengan sirosis yang relatif lebih ringan
mendapat manfaatyang lebih besar dibandingkan dengan
pasien sirosis berat.
Keuntungan dan kerugian lamivudin. Keuntungan utarna
dari lamivudin yaitu keamanan, toleransi pasien serta
harganya yang relatif murah. Kerugiannya yaitu
seringnya timbul kekebalan.
Kekambuhan aiktt(fiare up) setelah penghentian terapi
lamivudin. Sekitar 160/o pasien hepatitis B kronik yang
mendapatkan pengobatan lamivudin dalam jangka lama
mengalami kenaikan konsentrasi AIT 8-24 minggu setelah
lamivudin dihentikan. Pada umumnya reaktivasi infeksi
VHB ini tidak disertai ikterus dan kebanyakan akan
hilang sendiri. Pada sebagian kecil kasus dapat terjadi
gejala-gejala hepatitis akut dan bahkan gagal hati. Keadaan
ini disebabkan sebab terjadinya reinfeksi sejumlah besar
sel-sel hati yang sehat akibat dihentikannya lamivudin yang
diikuti dengan respons imun yang mirip hepatitis B akut.
sebab itu pada semua pasien hepatitis B
.jpeg)
.jpeg)
