PERAWATAN PERIOPERATIF DAN
PRINSIP OPERASI
A
C. Algoritme Kasus
Kasus :
Seorang laki-laki 29 th dibawa polisi ke UGD RS kerana korban
perkelahian. Sebilah pisau cap di ulu hatinya, dengan darah
terus merembes dari tepi tusukan. Pasien tampak an kesakitan
namun masih sadar.
3
Pada kasus ini , lakukan Primary Survey segera. Lakukan
resusitasi segera sampai 5cabil hemodinamik. Lakukan juga
penilaian terhadah cedera lain (leher, dada, kepala).
D. Penjabaran Teori Singkat
PERAWATAN PERIOPERATIF
Topik Bahasan Perawatan perioperatif
Sub Topik bahasan
1. Perawatan intensif pre operasi
2. Cairan dan elektrolit
3. Hemostasis
4. Gizi dan metabolisme
5. Perawatan intensif post operasi
Aspek terpenting operasi meliputi usaha mendapat
proses pengambilan keputusan fangdiperlukan untuk
mengevaluasi indikasi dan manfaattindakan operasi. Bab ini
bertujuan mengerjakan prinsip tertentu yang Eazim dipegang
tentang evaluasi dan prabedah umum persiapan pasien
bedah, yang memungkinkan diberikannya lebih banyak
perhatian pada serincian masing-masing masalah klinik
5
1. Perawatan intensif Pra operasi
A. Komunikasi Pra operasi
Hubungan dokter-pasien sebaiknya dijalin melalui
komunikasi. Renting menunjukkan jaana yang diperlukan
untuk mendapatkan hubungan prabedah yang memastikan
bahwa 3£sefi akan benar benar memahami dan yakin akan
alasan operasi serta hasil yang aharapkannya.
Komplikasi yang mungkin terjadi dalam hubungannya
pada tiap[ operasi harus aberahukan, namun hanya
dibicarakan secara rinci bila kemungkinannya besar akan
terjadi aou oerakibat parah. Angka kematian dari tindakan
operasi yang dilakukan harus itocarakanDokumentasi tentang
diskusi prabedah dalam bentuk bagan serta ijin operasi etuis
merupakan tindakan standar.
Komunikasi prabedah juga diperlukan antara ahli
bedah dan anggota tim Eainnya, pjaoengan dokteryang
merujuknya, tentang indikasi dan rencana operasi. Seluruh
anggota fc -3Tus diberitahu tentang tindakan yang akan
dilakukan sehingga keahliannya bisa wmoonjinasi sebaik
mungkin.
B. Penjabaran Resiko Operasi
6
Faktor-faktor yang menentukan resiko perioperasi
berhubungan dengan keadaan pasien, jenis penyakit,
keadaan tubuh secara keseluruhan dan tindakan operas! yang
akan ditakukan.
Tindakan operasi sendiri berhubungan dengan resiko
yang perlu dibicarakan pada saat pembicaraan resiko
perioperasi. Operasi jantung terbuka, kraniotomi, operasi
abdomen yang besar dan trauma berat masing masing
berhubungan dengan tindakan beresiko sangat tinggi. Angka
kematian untuk tindakan tertentu bervariasi dari rumah sakit
satu dengan yang lain, berdasar pada volume dan
keahliannya.
Keputusan untuk melakukan operasi dan
kepentingannya harus dihubungkan dengan manfaat terapi
yang mungkin diperoleh. Pengetahuan tentang perjalanan
alamiah penyakit akan sangat bermanfaat. Waktu operasi
juga seeing berpengaruh pada hasil operasinya.
2. Cairan dan Elektrolit
7
Seluruh cairan tubuh merupakan 50% sampai 70%
berat badan .Dibagi atas komponen intraseluler kurang lebih
40% berat badan dan 5% berat badan terdiri dari komponen
ekstraseluler, berupa volume cairan intravaskuler dan 15%
merupakan cairan interstitial. Ada pergantian cairan sebanyak
2000 ml/hari ,yang merupakan keseimbangan dari
pemasukan 1500ml melalui minum dan 500 ml dari makanan,
dengan pengeluaran 250 ml dalam feses, 600ml insensible
losses, dan 800-1500 ml melalui urin.
Persedian total garam dalam tubuh, terutama dalam
volume ekstraseluler. .Pemasukan garam normal 50-90
meq/hari. Pengeluarannya sangat bervariasi .melalui ekskresi
dalam urin 10-80 meq /hari, ekskresi intestinal 0-20 meq /hari
,dan keringat sebanyak 300 meq /jam dalam lingkungan yang
sangat panas .Peningkatan kehilangan natrium juga tampak
pada pasien fistula, diare dan pasien yang muntah terus
menerus.
Deftnisi cairan dapat digolongkan dalam ringan
dan berat; defisit ringan bila terdapat kehilangan cairan
sebesar 40%berat badan, dan defisit berat bila lebih dari 10%.
Penggantian awal defisit cairan sebaiknya menggunakan
suatu caiman elektrolit isotonik yang seimbang sampai
8
keluaran urin meningkat hingga rata-rata 0,5 -1 ml/kg berat
badan ideal per jam. Adanya penurunan takikardi
menunjukan penggatian yang edekuat.
Kebutuhan pokok cairan kurang lebih 1000ml/hari
sebagai suatu ekresi mutlak hasil ahir katabolisme dalam urin
dan 600ml/hari (insesibel losses). semacam yang telah
diutarakan diatas, natrium dan kalium digunakan dalam
jumiah yang beragam dan kehilangan ekstra mineral-mineral
ini perlu dipertimbangkan. Suatu larutan dekstrosa 5%
dengan 70 meq natrium klorida dan 20 meq kalium klorida per
liter (D5W1/2 NS ditambah 20 meq KCL )yang diberikan
dengan kecepatan 75ml/jam merupakan cairan pokok yang
layak untuk pemeliharaan pada rata-rata orang dewasa.
Kehilangan ekstra terjadi dalam bentuk defisit selama
operasi dari evaporasi dan ruang ketiga. Dalam hal ini dapat
diberikan cairan sebanyak 1000ml/jam selama abdomen
dibuka. Fistula pasca operasi dan drainase nasogastrik yang
terus menerus harus digantikan dalam setiap mililiter larutan
eloktrolit yang sesuai. Salah satu cara untuk menentukan
cairan apa yang harus diberikan yaitu dengan jalan
menghitung langsung natrium, kalium dan ktorida dalam
berbagai fistula atau drainage nasogastrik. Disamping itu,
9
demam, delirium, dan peritonistik meningkat kan kebutuhan
cairan.
3. Hemostasis
Hemostasis yaitu suatu proses kompleks yang
mencegah atau membatasi kehilangan darah dari ruang
intravasculer, menyusun kerangka kerja fibrin untuk
memperbaiki jaringan dan akhirnya mengenyahkan fibrin jika
sudah tak dibutuhkan lagi. Empat kejadian utama pada proses
ini yaitu :
• Konstriksi vasculer
• Fungsi trombosit
• Koagulasi
• Fibrinolisis
A. Check up pada Hemostasis dan Koagutasi Darah
Bagian terpenting dari penilaian ini yaitu anamnesis dan
Check up fisik yang tefti. Pertanyaan-pertanyaan yang
spesifik harus diajukan untuk memastikan jhika yaitu :
• Riwayat tranfusi sebelumnya
• Perdarahan yang buruk selama suatu prosedur
pembedahan besar
10
• Terjadinya perdarahan sesudah operasi minor
• Terjadi perdarahan spontan
• Ada riwayat keluarga dengan kelainan
perdarahan
• Riwayat penggunaan obat-obatan dan gangguan
kesehatan yang mendasar (keganasan, penyakit
hati dan ginjal) yang mungkin berpengaruh pada
hemostasis normal
Check up laboratorium memberi petunjuk penting
akan kemampuan hemostasis :
• Hitung trombosit
• Masa perdarahan
• Masa protrombin (PT)
• Masa tromboplastin parsial (PIT)
• Masatrombin
• Check up fibrinolisis
B. Evaluasi Risiko Hemostasis pada Pasien yang
menjalani Operas!
11
Rapaport mengklasifikasikan 4 tingkat pokok
(didapat dari riwayat pasien dan operasi yang direncanakan)
yang mungkin perlu Check up praoperasi lebih
jauh lagi :
• Tingkat I : riwayat perdarahan tidak ada dan
rencana operasi kecil. Tidak direkomendasikan
Check up penyaring
• Tingkat II : riwayat perdarahan tidak ada dan
rencana operasi besar, namun diperkirakan tidak
ada perdarahan yang berarti. Direkomendasikan
Check up jumlah trombosit, apusan darah tepi
dan PTT untuk mendeteksi adanya
trombositopenia, antikoagulan dalam sirkulasi
atau koagulasi intravaskular.
• Tingkat III: riwayat perdarahan buruk dan akan
menjalani operasi dengan prosedur yang mungkin
hemostasis bisa rusak semacam operasi yang
menguunakan pompa oksigen atau pelindung sel.
Harus diperiksa jumlah trombosit, masa
perdarahan, PT, PTT dan bekuan fibrin.
12
• Tingkat IV: riwayat perdarahan sangat buruk.
Dilakukan Check up semacam pada tingkat III
dan dikonsulkan ahl hematologi.
Pasien dengan riwayat penyakit hati, ikterik obstruktif, gagal
ginjal atau keanasan harus diperiksa jumlah trombosit, PT dan
PTT sebelum menjalani operasi.
A. Hemostasis Lokal
Tujuan hemostasis lokal yaitu untuk mencegah
aliran dari pembuluh darah yang diincisi atau ditranseksi.
Tekniknya dapat digolongkan yaitu secara mekanik, termal
atau kimia. Cara mekanik : Penekanan dengan jari
• Penekanan langsung pada titik perdarahan
• Penekanan pada tempat yang lebih jauh
• Penekanan secara keseluruhan
Cara termal : kauterisasi, pendinginan
Cara Kimia : vasokonstriktor, prokoagulan, bersifat higroskopis
B. Tranfusi
Kurang lebih 14% dari semua operasi perlu
tranfusi darah. Darah memungkingkan transportasi oksigen
untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh dan
mengeluarkan karbondioksida. Banyak pasien bedah yang
13
mengalami syok dan perdarahan besar. Kelambatan dalam
memberi darah untuk pasien-pasien ini dapat
berpengaruh buruk atas kesempatan kelangsungan hidupnya.
Bank darah dapat memberi produk darah dan
plasma yang diperlukan untuk oksigenasi jaringan dan
hemostasis. Pasien bedah mungkin perlu eritrosit,
trombosit, atau komponen plasma.
Beberapa indikasi penggantian darah atau unsur-unsurnya
yaitu :
• Penggantian volume
• Perbaikan kapasitas
• Penghantar oksigen
• Penggantian faktor-faktor pembekuan
• Tranfusi masif
Pada tranfusi dalam, jumlah besar, suatu pemanas dapat
digunakan untuk menghangatkan darah, kerana hipotermia
bisa mengakibatkan penurunan curah jantung dan asidosis
C. Komplikasi
14
Komplikasi yang mungkin terjadi pada tranfusi darah antara
lain :
• Reaksi hemolitik dari inkompatibilitas golongan darah
• Febris dan reaksi alergi
• Transmisi penyakit : hepatitis, sitomegalovirus, HIV,
dll
• Embolis
• Kelebihan volume
• Sepsis bakterial
• Tromboflebitis
4. Gizi dan Metabolisme
A. Respon tubuh pada stres dan cedera.
Stres dan cedera merupakan problem utama pasien
bedah. Pada keadaan normal, teWi mengadakan respon
metabolik pada cedera sebagai reaksi adaptif yang
bermanfaat. Mamun bila cedera lama/berat atau bila ada
gangguan skunder semacam infeksi, maka respon metabolik
menjadi merusak dan kehilangan jaringan yang banyak serta
gangguan fungsi astern organ.
15
Respon neuroendokrin merupakan refleks neuro
fisiologi yang dirangsang oleh arases cedera. Respon ini
berupa aktivasi susunan saraf otonom merangsang kenaikan
afcfivitas simpatis. Kadar katekolamin plasma meningkat serta
besar dan lama peningkatan m sebanding dengan lama dan
peningkatan cedera atau stres.
Ada dua komponen fisiologi dasar: hemodinamik dan
metabolik. Respon kardiovaskuler meliputi peningkatan irama
jantung/kekuatan pompa dan akhirnya curah jantung
meningkat, mobilisasi darah dari simpanan perifer dan
vasokonstriksi perifer (kulit dan viscera). Respon metabolic
mencakup kenaikan kadar glukosa dan asam lemak bebas
(FFA) plasma serta rangsangan pengeluaran kortisol,
katekolamin dan glukagon. Mormon terakhir ini
meningkatkan glukoneogenesis dan iipolisis sehingga
memobilisasi simpanan tenaga.
Respon juga terjadi oleh kerana perubahan fungsi
hipofisis yang mengakibatkan peiepasan faktor-faktor dari
hipotalamus untuk merangsang pelepasan hormon-hormon
di hipofisis. Pelepasan ADH (anti diuretik hormon) akan
mempengaruhi ginjal, ACTH (adrenocorticotrofik hormon)
mempengaruhi glandula adrenal), TSH (tiroid stimulating
16
hormon) mempengaruhi kelenjar tiroid, dll. Semua respon itu
kan meningkatkan metabolisme tubuh melawan stres atau
cedera yang dialami.
B. Pentingnya gizi bagi pasien bedah.
Sokongan gizi untuk pasien stres dan pembedahan
dapat dilakukan secara parenteral (intra vena) atau enteral
(melalui saluran pencemaan). Jalur parenteral (terutama yang
sentral, vena besar) dapat diberikan aliran tinggi, hipertonis
dan memberi semua kebutuhan iengkap. Namun sebagian
besar pasien bedah dapat disokong dengan menggunakan
jalur enteral, bahkan pada pasien yang menjalani repair
cedera saluran makan, begitu terlihat berfungsi, segera diberi
diet enteral, mengingat pentingnya substrat makanan untuk
metabolisme.
17
5. Perawatan intensif Post Operas!
A. Perawatan Umum Pascaoperasi di bangsal.
1. Awasi KU dan Vital Sign. Pasien masih dalam pengaruh
pembiusan sehingga belum sadar penuh. Perubahan
vital sign harus dimonitor ketat.
2. kerana biasanya pasien masih puasa, maka jalur infus
intravena merupakan satu-satunya sumber intake
cairan, elektrolit dan obat-obatan. Tetesan harus
dimonitor juga, serta balance cairan harus dipastikan
tepat sesui program.
18
3. Obat-obatan yang penting sesuai instruksi harus
diberikan menurut dosis dan jadwal pemberian.
4. Keluarga diminta untuk mengawasi setiap perubahan
yang terjadi. Bila pasien sadar penuh, sudah flatus,
peristaltik baik, dicoba untuk minum sedikit. Dan
selanjutnya diprogram untuk diet secara bertahap.
5. Apabila ada material hasil operasi (darah, pus,
jaringan) yang harus dikirim Check up , segera
kirimkan.
6. Semua selang yang keluar dari tubuh pasien harus
diperhatikan, pada saatnya tidak diperiukan harus
segara dicabut.
B. Perawatan khusus:
Perawatan khusus ini tergantung pada jenis kasus dan
karakteristik pasiennya. Secara umum aerawatan umum harus
dilakukan, kemudian ditambah hal-hal khusus. Contoh :
1. Pasien BPH, pasca operasi open prostatektomi.
Biasanya pasien dianestesi dengan regional, sehingga
tak perlu puasa, namun dilarang mobilisasi sebelum 24
jam. Kemudian pengawasan pada irigasi harus
cermat, tidak boleh macet sama sekali.
19
2. Pasien fraktur femur, pasca ORIF, harus disediakan
cructh untuk mobilisasi jalan, kerana pasien tidak
boleh menumpukan berat badan.
3. Pasien anak dengan atresia ani, pasca anoplasti,
sering-sering jahitan di anus harus disemprot dengan
NaCI+bethadine.
4. Pasien terpasang WSD harus dievaluasi sambungan
WSDnya, produk, kualitas dan volumenya serta
bagaimana pengembangan paru.
5. dll.
kesimpulan
Perawatan intensif pre operasi teaitama keadaan pasie/penyakitnya
harus optimal. Komunikasi dengan pasien dan keluarga mengenai
resiko-resiko operasi harus jelas, terluang daiam informed consent
Cairan dan elektrolit, status hemostasis harus normal, kecuali operasi
yang sifatnya emergency atau live saving. Gizi dan metabolisme
terutama berperan dalam pemulihan kerana berhubungan dengan
respon tubuh pada stres dan cedera noperasi. Perawatan intensif
post operasi harus maksimal baik secara umum maupun khusus.
1. Apa saja persiapan pasien yang akan dioperasi laparotomi ?
2. What are the main proccesses in haemostasis?
PRINSIPPRINSIPOPERASI
21
Topik Bahasan Prinsip- prinsip operas!
Sub Topik bahasan
1. Tehnik aseptik
2. Team operasi
3. Teknik operasi
4. Instrumen operasi
Pembedahan (operasi) yaitu semua tindakan
pengobatan yang menggunakan cara irwasif dengan
membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan
ditangani. Pada saat iri ada teknik operasi dengan alat
endoskopi sehingga tidak perlu membuka lebar, hanya cukup
memasukkan alat-alat dan kamera. Operasi ini disebut
minimal invasive surgery.
1. Teknik Aseptik
Teknik aseptik didasarkan pada pengandaian bahwa
infeksi berasal dari luar, yang temudian masuk ke dalam
tubuh. Aseptik yaitu suatu keadaan bebas mikroorganisme.
kerana tindakan bedah bersifat invisif, maka segala tindakan
bedah harus memenuhi syarat asepsis. Keadaan asepsis dapat
diperoleh dengan melakukan sterilisasi. Oleh kerana itu, maka
dasar dari pembedahan yaitu sterilisasi seluruh komponen
22
pembedahan (pasien, In operasi, peralatan, ruangan, dan
peralatan bedah).
Ada dua macam cara sterilisasi: cara fisik dan cara kemis
A. Sterilisasi cara fisik
Dasar kerja sterilisasi dengan cara fisik yaitu : panas
kering, panas basah, dan gas. Sterilisasi cara kering
dapat dilakukan dengan cara :
• Autoclave
Dasar kerjanya yaitu panas basah.
Dilakukan selama 20-30 detik pada suhu
120QC pada tekanan 760 mmHg. Dengan
menaikkan tekanan (high vacum) waktunya
dapat dipersingkat. Yang dapat disterilkan
dengan autoclav antara lain: baju operasi,
alat operasi, jas operasi, duk, alat logam dan
kain lainnya.
• Oven
Dasar kerjanya yaitu panas kering. Dapat
digunakan untuk mensterilkan alat-alat loam
namun harus dibungkus dulu dengan kein atau
dilapisi vaselin.
• Direbus
23
Dasar kerjanya yaitu panas basah, dilakukan
dengan direbus pada suhu 100QC selama
lebih kurang 30 menit. Dapat digunakan
untuk peralatan yang terbuat dari logam.
• Nyaia api
Digunakan hanya pada keadaan darurat
• Radiasi
Sterilisasi dengan radiasi yaitu yang paling
baik. Biasanya digunakan untuk alat-alat
canggih di rumah sakit besar. Banyak
produsen alat medis atau cairan intravena
menggunakan radiasi sinar gamma dosis
tinggi untuk mensterilkan produk mereka.
B. Sterilisasi Cara Kemis
Dilakukan dengan cara dimasukkan ke dalam larutan
pencuci hama (larutan Sterilisasi) semacam : solutio Pard
Parker dan Aqueos Benzal Konium Germicide.
semacam telah disebutkan diatas bahwa tujuan sterilisai
yaitu untuk menghasilkan keadaan asepsis, namun
kita jangan terlalu mengharapkan bentuk spora ikut
mati. Yang mati yaitu bentuk vegetasi
24
mikroorganisme kerana ada banyak spora mikro
organisme yang dapat bertahan dari proses Sterilisasi.
Diatas tetah dijelaskan tentang sterilisai untuk
peralatan pembedahan. Selain itu personel bedah dan
pasien juga perlu dalam keadaan asepsis dengan
pemberiaqn antiseptik.Antiseptik yaitu zat yang
digunakan untuk membunuh atau mencegah
pertumbuhan mikroorganisme. Biasanyan
merupakan sediaan yang digunakan untuk jaringan
hidup. Antiseptik yang biasa diguanakan :
• Yodium biasanya dalam Betadin /Isodin
• Alkohol 70%
• Formalin, Formalhedid, Glutaraldehid
(Glutaralhedid dapat digunakan untuk alat-alat
yang berlensa)
• Antiseptika khusus kulit :
• Hexachlorophene
• o Pisohex
• Hibiscrub solutio(4%)
• Hibitane(3%) digunakan untuk cuci tangan
personel bedah o Resiguard liquid
25
Antiseptik kulit dan larutan cuci tangan sebaiknya
digunakan dengan air hangat agar pori-pori kulit
terbuka dan kotoran dapat hilang dengan sempurna.
Teknik cuci tangan personal bedah:
• Tangan dan jari disikat secara sistematis. Cincin,
jam, harus dilepas. Kuku harus dipotong.
• Sikat kuku, tangan dan lengan sampai siku.
• Cuci dengan air hangat dan sabun seiama 30 detik
(menurut De Jong cuci selama 10 detik diulang
beberapa kali).
• Cuci dengan larutan tangan semacam Hibiscrub
solutio (4%) atau Hibitane (3%) selama 3 detik
Seluruh tidakan operasi baik operasi mayor ataupun
minor perlu kaedaan asepsis. Operasi mayor
yaitu operasi yang menggunakan anestesi umum.
Dibagi menjadi :
• Operasi mayor berat, contoh: laparotomi
(pembedahan perut)
• Operasi mayor sedang, contoh: apendiktomi
(pengangkatan apendiks)
26
• Operasi mayor kecil, contoh: sirkumsisis
(penghilangan pre putium penis) yang butuh
anestesi umum.
Operasi minor yaitu operasi yang mengunakan lokal
anestesi. Dfeagi juga menjadi opersi minor besar,
sedang dan ringan Yang dibutuhkan dalam keadaan
asepsis yaitu :
• tim operasi pasien
• alat operasi/instrumen
• ruang operasi = kamar operasi(OK)
2. Team Operasi
Semua tim operasi ataupun orang yang berada
didalam kamar operasi harus memakai baju operasi.
Tim operasi terdiri dari:
1. Operator
2. Asisten
a) Asisten I
b) Asisten It
3. Anaesthesis
4. Perawat
27
a) Srub Nurse (instrumentasi l,ll)
b) Sirculating Nurse
• Operator.asisten I dan II serta Scrub Nurse harus cuci
tangan sesuai prosedur.
• Operator,asisten I dan II dapat juga Scrub Nurse harus
memakai jas operasi.
Perbedaan baju opersi dan jas operasi
Baju operasi tidak perlu steril namun harus bersih dan biasanya
lengan pendek.
Jas operasi harus steril dan bersih jmpermeabei pada
lembab.Oleh kerana itu jas opersi ini ada bermacam-macam
sesuai operasi yang dilakukan.Untuk operasi dengan
kehilangan darah yang sedikit (< 100 mL) dan waktu yang
singkat (< 2 jam)digunakan satu lapis jas. Untuk opersi 2-4 jam
dengan kehilangan darah 100-500 ml atau untuk semua
operasi cavum abdomen dan thorak digunakan jas
berlapis.Dan untuk operasi > 4 jam dengan kehilangan darah
> 500ml digunakan jas operasi yang dilapisi plastik.
• Operator, asisten I dan II serta scrub Nurse harus
memakai sarung tangan steril.Untuk sarung tangan
sebaiknya diganti tiap 2 jam.
28
• Setiap orang yang berada di dalam kamar bedah harus
dalam keadaan sehat tidak dalam keadaan sakit
terlebih bagi operator.
• Setiap orang yang berada di dalam kamar bedah harus
memakai tutup kepala dan masker.
• Posisi tim operasi dalam pembedahan;
29
Keterangan:
+ = Posisi kepala
MO = Meja operasi
1 = Operqtor, posisinya sejajr dengan bidang operasi.
2A = asisten I, posisi berhadapan dengan operator
2B = Asisten II, posisinya tergantung posisi
operator.Jika operator posisinya pada bagian
bawah tubuh pasien maka Asisten II berada di
sebelah kanan operatorb sedangkan jika
30
operator berda pada bagian atas tubuh pasien
maka asisten II berada di sebelah kiri operator.
3 = Anaesthesis,pada bagian kepala pasien
4A, = Scrub Nurse Instrumen I, posisinya sejajar dengan
Asisten I
4AN = Scrub Nurse Instrumen ll,biasanya merupakan
perawat kepala
4B = Circulating Nurse, perawat yang tugasnya
beredar untuk memenuhi permintaan tim
operasi.
31
Pasien
Daerah opersi harus asepsis dan sebaiknya bulu-bulu yang ada
di sekitar bidang operasi dicukur pada saat sebelum operasi
dilakukan. asepsis daerah operasi dengan jalan dioleskan
dengan antiseptik dengan arah melingkar dimulai dari derah
insisi ke arah luar.Setelah itu daerah operasi ditutup dengan
duk steril untuk membatasi lapangan pembedahan.
Kamar Operasi
Secara umum syarat dari kamar operasi yaitu
pencahayaan cukup,pertukaran udara baik (20-25 kali/jam),
pakai AC, luas 4 x 5 m atau 20 x 20 kaki (standart
internasional).pertukaran udara tadi melewati saringan
sehingga bakteri dan fungi tidak dapat masuk.Lantai
tegel,dinding porselin dan diusahak tidak bersudut, udara luar
harus tidak dapat masuk secara langsung. Hal ini dapat dibuat
dengan membuat tekanan dalam ruangan lebih positif
dahpada bagian luar.
Kamar operasi ada 2 jenis :
1. Kamar operasi yang asepsis
2. Kamar operasi yang sepsis
32
Perbedaan antara kamar operasi sepsis dan asepsis
pada tingkat sterilitasnya, pada kamar operasi asepsis harus
benar-benar bersih dan steril. Kamar operasi asepsis biasa
digunakan untuk operasi-operasi yang terencana dan operasi
yang tidak terkontaminasi oleh is! perut sedangkan kamar
operasi sepsis untuk operasi yang tiba-tiba dengan darah yang
banyak dan keadaan pasien yang tidak sepsis.
Mengapa kamar operasi harus steril? hal ini
dikerana kan semua yang berada dalam kamar operasi harus
sudah dalam keadaan steril semacam tim operasi, alat operasi,
sarung tangan, dll. namun terkadang dapat jugaterjadi suatu
kecelakaan kecil di mana mikroorganisme dapat masuk ke
ruang operasi. hal ini biasanya disebabkan masuknya udara ke
dalam ruang operasi.
3. Teknik Operasi
Berdasarkan besar kecilnya operasi, teknik operasi terbagi
menjadi :
1. Operasi Minor
• Incisi: mengiris kulit
• Ekcisi / Debrideman : pembuangan jaringan
tubuh, biasanya dilakuklan pada jaringan yang
33
nekrosis, terkontaminasi bakteri yang berat
atau terkontaminasi benda asing.
• Ekstirpasi: pengangkatan tumor beserta
simpainya sampai bersih
• Sirkumsisi: membuang preputium penis
dengan bentuk potongan melingkari gland
penis
• Dorsumsisi: Memotong preputium hanya di
bagian dorsalnya saja.
2. Operasi Mayor
• Operasi hernia
• Operasi appendix
• Sectio ALTA: operasi mengeluarkan batu
kandung kencing
• Tracheostomi
• Laparotomi
• Mastektomi
• Prostatektomi
• Craniotomi
• Thoracotomi
• ORIF (Open reduction Interna fixation)
• Skin grafting dl
kesimpulan
Tehnik aseptik baik bagi pasien, tim operasi, peralatan,
ruangan, maupun peralatan bedah yaitu mutlak dan
utama untuk memenuhi syarat suci hama. Team
operasi, di bawah kendali Operator menjalankan
operasi-operasi minor maupun mayor, dengan
instrumen yang sesuai. Instrumen operasi biasanya
disusun dalam set-set operasi.
BENJOLAN PADA KULIT (BEDAH MINOR)
A.
C. Algoritme Kasus
Kasus 1 : seorang laki – laki 15 tahun jatuh dari sepeda motor,
kemudian tungkai kanan tergilas sepeda mototr dari belakang.
Pasien datang dalam keadaan sadar. Tidak didapatkan luka –
luka daerah lain
Kasus 2 : seorang perempuan 18 tahun merasa terganggu
kerana ada benjolan dilengan, sudah 5 tahuh. Tidak nyeri,
namun menggangu penampilan.
D. Dattar keterampilan (afektif dan psikomotor)
1. melakukan teknik septik-aseptik
2. melakukan anestesi lokal infiltrasi
3. melakukan operas/ bedah minor Incisi, excisi,
ekstirpasi
4. menjahit luka dengan baik
5. mengankat jahitan
6. melakukan sirkumsisi
7. meiakukan drainase abses
E. Penjabaran Teori Singkat
Topik Bahasan Luka
Sub Topik bahasa
1. Macam/jenis luka
2. Respon tubuh pada luka
3. Penyembuhan luka
4. Perawatan intensif luka
LUKA
1. Macam/jenis Luka
Luka berdasarkan kausanya
• luka kerana kekuatan fisik : mekanis, thermis,
elektris, radiasi
• luka kerana bahan kimia : asam, basa, garam
• luka infeksi : bakteri patogen Luka berdasarkan
bentuk luka
• lukaterbuka :
o vulnus excoriativum (lecet)
o vulnus incisivum (scissum: iris / sayat)) 3:
o vulnus caesum: hampir sama dengan
vulnus incisivum namun lebih besar
o vulnus traumaticum: melebihi sel basal
dan bentuknya tidak teratur
o vulnus laceratum (luka hancur)
o vulnus punctum (tusuk)
43
o vulnus morsum (gigitan)
o vulnus sclopetorium (tembak)
• luka tertutup: kontinuitas utuh, jaringan di
bawahnya banyak yang putus, misal luka akibat
trauma benda tupul
• Luka berdasarkan letaknya
o luka tersembunyi
o luka jelas
• Luka berdasarkan berat ringannya
o luka ringan
o luka dalam
o luka parah
• Luka berdasarkan klinik
o luka bersih : misal luka yang sengaja
dibuat oleh operator
o luka terkontaminasi: lebih dari 8 jam
o luka infeksi: ada tanda peradangan
44
1. Respon Tubuh pada Luka
• Peradangan
Segera setelah timbulnya luka, terjadi
vasokonstriksi lokal, yang menghentikan perdarahan dan
darah dalam luka akan membeku. Dalam waktu 5-10
menit, vasodilatasi lokal timbul dan plasma merembes
dari venula kecil ke jaringan sekitarnya. Leukosit
poiimorfonuklear dan monosit makin kental dan melekat
pada endotelium kapiler. Segera setelah itu, sel akan
berpindah dari kapiler serta memulai pembersihan sel
rusak dan bekuan darah melalui proses fagositosis.
Leukosit polimorfonuklear paling jelas pada fase awal
reaksi ini, namun sel mononuklear lebth jelas bila reaksi
peradangan cukup lama.
Reaksi peradangan mula-mula lokal, kerana
adanya penyumbatan fibrin pada pembuluh limfe. Dalam
waktu 2 hari, fibronektin menumpuk dan menimbulkan
perlekatan fibroblast, fibrin dan kolagen, sehingga
memungkinkan reaksi tokalisata permanen.
Sel yang rusak mengeluarkan enzim intrasel ke
ruang ekstrasel. Vasodilatasi awal dan permeabiiitas
45
terjadi sekunder pada histamin dari sel mast dan
berakhir sekitar 30 menit. Respon vaskuler yang terlalu
lama disebabkan oleh prostaglandin E1 dan E2 (sehingga
dihalangi oleh asam asetilsalisilat dan indometasin).
Faktor pertumbuhan dari trombosit (PDGF =
platelet-derived growth factor) ditemukan pada semua
spesies, mungkin merupakan stimulan primer yang
menarik sel ke daerah luka dan mempertegas
pembelahannya untuk mempercepat pertumbuhan. Sel
reaksi akut (Leukosit polimorfonuklear, sel mononuklear,
sel mast), semua tampak berespon pada PDGF.
• Epitelisasi
Selama masa reaksi vaskuler dan selular yang
hebat, epitelium dengan cepat beregenerasi untuk
mengembalikan fungsi pelindungnya. Dalam 48 jam,
selapis epitelium akan menutupi luka. Keadaan ini dimulai
dengan dengan mitosis sel basal epidermis dan diikuti
dengan perpindahan epitelium ke bawah serta melewati
tepi luka.
• Pembentukan Jaringan Parut
Dalam 24 jam, fibroblast dalam jaringan subkutis
berpindah dari tepi luka sepanjang sepanjang benang-
benang fibrin di luka. Segera setelah itu, kolagen
dikeluarkan, dimulai proses ikatan, dan proses ke arah
penggabungan yang kuat antara tepi-tepi luka. Kekuatan
tegangan luka terus meningkat bila koiagen matur. Dua
proses utama selama maturasi ini yaitu : 1) ikatan dalam
molekul-molekul kolagen dan antara serat-serat kolagen
serta 2) remodelling antar berkas kolagen
• Penyembuhan dengan Intensi Sekunder
Pada luka dengan kehilangan jaringan,
penyembuhan terjadi dengan intensi sekunder. Dengan
adanya jaringan yang hilang, tepi luka akan dapat
dirapatkan dan proses proses penyembuhan berubah.
Lingkungan dalam tubuh harus dilindungi dari bakteri atau
racun eksterna dan tepi luka harus dirapatkan. Tujuan ini
diperoleh dengan pembentukan jaringan granulasi dan
kontraksi luka
• Jaringan Granulasi
47
Granulasi merupakan proses peradangan yang
menahan serangan bakteri dan menghasilkan dasar yang
sehat untuk pertumbuhan epitel dari tepi luka.
Mula-mula darah mengisi luka dan anyaman fibrin
terbentuk. Granulosit dan dan monosit fagositik memulai
proses pembersihan. Tunas kapiler dan fibroblast dengan
cepat berproliferasi ke bekuan darah. Tunas kapiler
mengeluarkan enzim litik untuk memecah fibrin dan
memungkinkan pembentukan anyaman, kemudian
mengalami kanalisasi membentuik lengkung vaskular
yang menghasilkan penyediaan darah yang kaya zat gizi,
oksigen granulosit dan monosit yang dibutuhkan untuk
menhilangkan jaringan mati dan bekuan darah. Sel
polimorfonuklear yang banyak dalam jaringan interstisial
menghasilkan perlawanan primer pada infeksi dan
juga ikut mengeluarkan pus dari jaringan granulasi pada
saat sel mati dibersihkan. Fibroblas yang berproiiferasi
menyertai pembuluh ini dan mulai menimbun kolagen.
Dalam waktu 4-6 hari, jaringan granulasi sehat
berwarna merah muda membentuk dasar untuk
menyokong dan memberi makan epitelium yang meluas.
Sejalan dengan waktu, fibroplasia akan berlangsung dan
48
terjadi ikatan. Dengan adanya penyembuhan akhir, akan
terbentuk jaringan parut putih yang tertutup selapis tipis
epitelium.
• Kontraksi Luka
Kontraksi luka yaitu suatu proses, tempat terjadi
penyempitan ukuran luka dengan kehilangan jaringan.
Proses ini timbul awal dengan adanya gerakan sentripetal
seluruh kulit. Kontraksi luka efektif pada daerah-daerah
kulit yang bergerak bebas semacam perineum dan dinding
abdomen.
2. Penyembuhan Luka
Ada 3 fase proses penyembuhan
luka :
• Fase initial
Pada hari pertama terjadi proses inflamasi dan
perdarahan, diikuti respon hemostasis tubuh dan
agregasi trombosit sampai terbentuk j'ala fibrin sehingga
menjendal Pada hari ke-2 - 6 terjadi pembersihan dan
pembuangan jaringan mat! Dan kotoran oleh sistem
49
fagosit. Dipacu oleh enzim proteolitik yang dihasilkan
lekosit
• Fase fibrolasi/anulage
Pada kari ke-2 - 6 terjadi penjendalan (dipengaruhi
respon humoral semacam mekanisme hari pertama) dan
migrasi serta proliferasi endotel kapiler (respon seluler)
sehingga terbentuk jaringan granulasi. Granuiasi
merupakan jaringan kemerahan dengan permukaan
berbenjol halus tapi belum mempunyai kolagen.
Pembentukan ini dipacu oleh protein heksosamin.
Fibroblast menghasilkan mukopolisakarida, asam amino
glisin dan prolin sehingga terbentuk anyaman kolagen
yang dipacu hidroksiprolin. Kombinasi jaringan granulasi
dan kolagen membuat tepi luka lebih kuat (tensile
strength). Adanya tensile strength biasanya pada hari
ke-3-4, menjadi penanda untuk membuka jahitan luka.
Fase fibrolasi diakhiri dengan terbentuknya jaringan
sikatrik.
• Fase kontraksi parut
Sikatrik di akhir minggu ke-6 mengalami pengkerutan
kerana kontraksi kolagen kemudian timbul
50
neovaskularisasi pada luka sehingga luka menutup
sempurna dengan ssedikit tertinggal jaringan sikatrik.
3. Perawatan intensif Luka
• Anamnesis
Penting untuk menentukan cara penanganan. Bagaimana
dan di mana terjadinya luka ditanyakan untuk
memperkirakan kemungkinan kontaminasi benda asing.
Kapan cedera dialami penting untuk menentukan apakah
luka akan ditutup primer, sekunder atau dibiarkan
terbuka.
• Check up Fisik
o Lokasi: sebagai petunjuk kemungkinan adanya
cedera pada struktur yang lebih dalam, juga
menentukan cara penutupan. Umumnya serat-
serat jarinan mempunyai arah tertentu.
o Eksplorasi: harus dikerjakan untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya cedera pada struktur yang
lebih dalam, menemukan benda asing serta
menentukan jaringan yang telah mati.
51
• Check up Penunjang
Foto Rontgen diperlukan bila terdapat kemungkinan
adanya benda asing di dalam luka
• Persiapan Tindakan
o Pencucian umum sekitar luka
o Pencukuran untuk luka pada daerah berambut
(kecuali alis mata) sampai lebih kurang 3 cm
sekitar luka.
o Desinfeksi kulit sekitar iuka dengan alkohol atau
larutan tinctura, tapi jangan sampai terkena
bagian luka.
o Anestesi lokal, biasanya sebagai anestesi infiltrasi.
Pada luka terinfeksi sebaiknya denan anestesi-
blockade areal dan tidak boleh melakukan injeksi
infiltrasi.
o Dilakukan desinfeksi lagi kemudian ditutup
dengan duk lobang steril pada tempat luka
• Debrideman
Prinsip pertama yang terpenting yaitu debridemen yang
cukup. Jaringan mati atau benda asing akan menjadi
sumber infeksi yang akan membuat pekerjaan menjadi sis-
sia. Sebelum ditutup, tepi luka yang compang-camping
52
harus diratakan dengan diseksi tajam. Irigasi sebanyak
mungkin dengan larutan garam fisiologis akan membantu
menyingkirkan benda asinga dari dalam luka.
• Menghentikan perdarahan
Perdarahan dapat dihambat dengan cara: torniquet,
penjepitan dengan klem arteri, ligasi atau
elektrokauterisasi.
• Penutupan / Jahitan Luka
Luka yang bersih dan berumur kurang dari 8 jam boleh
ditutup primer. Untuk merapatkan kedua tepi luka dapat
dipakai plester (luka sangat dangkal) atau jahitan. Jika luka
lebar dan dalam, lapisan subkutis harus dijahit agar tidak
terbentuk rongga di bawah kulit. Kontraindikasi untuk
jahitan primer antara lain:
o Luka yang sangat kotor
o Luka terjadi lebih dari 8 jam
o Luka dengan perladangan
o Luka dengan benda asing yang tak dapat
dikeluarkan sempurna
o Luka gigitan
o Luka tusuk/Luka tembak
53
Pada keadaan demikian, hanya dilakukanj debrideman, fiksasi,
diistirahatkan atau penutupan luka secara sekunder.
• Drainase
Bila terbentuk rongga akibat defek yang luas dalam luka,
sebaiknya dipasang drain. Bila drainase cukup baik dan
adekuat boleh dilakukan jahitan primer, lubang dibiarkan
terbuka di tempat jalan masuk dan keluarnya drainase.
Drain dapat diangkat sesudas tak keluar cairan lagi, kira-
kira 4-6 hari.
• Pasca Tindakan : Pembalutan dan Fiksasi
Pembalutan bisa dengan plester saja, plester dan kasa
steril, atau kasa penekan tergantung jenis dan letak luka.
Luka di kepala kadang memerlukan pembalut melingkar
atau dengan melingkarkannya di dagu.
Fiksasi anggota badan dengan spalk atau bidai diperlukan
pada luka yang besar untuk mengurangi bahaya infeksi.
Luka pada wajah difiksasi relatif dengan cara mengurangi
aktifitas bicara dan mengunyah.
4. Anestesi Regional/Lokal
Dalam menangani luka pasti kita memerlukan
anestesi. Bila luka cukup lebar, anestesi blok regional
54
mencakup semua teknik anestesi yang menggunakan blok
saraf untuk mendapatkan penghilangan nyeri menyeluruh.
Dengan sedikit gangguan impuls saraf aferen (deferensiasi),
anestesi regional sangat mendekati konsep anestesi Ideal'
atau bebas stres; namun , digunakan lebih jarang dari yang
diperkirakan kerana beberapa keterbatasan :
1. Blok saraf perlu waktu lebih lama untuk induksi
dan waktu pemulihan antara kasus-kasus operas! tidak
perlu diperpanjang.
2. Ada resiko bahwa blok saraf tidak benar-benar efektif,
pada keadaan ini, pasien mungkin butuh suntikan ulang
(bila masih dalam batas dosis keamanan untuk anestesi
lokal tertentu) atau anestesi umum. Kedua tindakan
ini memperpanjang waktu operasi, menambah rasa
tidak enak bagi pasien.
3. Selalu ada kemungkinan bahwa blok saraf dapat
menimbulkan komplikasi neurologi atau bila mengenai
bagian lapangan vaskular tertentu, dapat menimbulkan
ketidakstabilan hemodinamik, yang berbahaya pada
pasien tua, aterosklerosis, penderita trauma atau
hipovolemik.
55
4. Penerimaan pasien yang buruk selalu menimbulkan
kesulitan kerana banyak pasien yang takut tetap 'terjaga'
dan tidak ingin mendengar berbagai bunyi dalam ruang
operasi.
Apabila luka-luka kecil, termasuk operasi bedah minor
atas kasus tumor jinak kulit, cukup digunakan anestesi lokal.
Agen-agen anestesi lokal dapat diklasifikasi menjadi dua
kategori; ester-amino (prokain, kloroprokain, dan tetrakain),
amino-amida (lidokain, bupivakain, etidokain dan
mepivakain). Obat-obat berikatan ester termetabolisme
melalui hidrolisis dan amida melalui oksidasi dealkilasi di
dalam hati .reaksi anafilaktoit juga ditemukan pada agenestar
ini, namun sangat jarang setelah pemberian amida.
Teknik yang dipakai biasanya yaitu teknik infiltrasi.
Bersihkan daerah operasi, Mtikkan jarum menyusuri tepi luka,
iakukan aspirasi, bila yakin tidak masuk pembuluh darah, oran
anestesi dimasukkan sambil jarum ditarik keluar sehingga
seluruh tepi luka teranestesi. -Ma meiakukan bedah minor,
anestesi infiltrasi disuntikkan tepat pada garis yang akan
diincisi, ditambah ke tepi sekeliling tumor.
56
kesimpulan
Luka bermacam-macam jenisnya, menurut bentuk
penyebab dan lamanya. Tertiadap setiap luka tubuh
member! respon baik tingkat lokal maupun sistemik.
Apabila kondisi tubuh normal, dan luka dirawat, akan
terjadi penyembuhan luka menurut step-stepnya.
Perawatan intensif luka yang utama yaitu debridement,
rekonstruksi dan imobilisasi.
Nyeri Perut Akut (BEDAH DIGEST!)
C. Algoritme Pembelajaran
Kasus seorang peremuan 21 tahun datang dengan keluhan
nyeri perut sebelah kanan bawah. Badan panas, mual,
muntah, nafsu makan hilang. Keluhan dirasakan sudah tiga
hari, minum obat dari Puskesmas tidak mereda. Pasien
haidnya suka tidak teratur.
1. Akut abdomen
Definisi
Akut abdomen yaitu kelainan non traumatik yang timbul
mendadak dengan gejala utama di tterah abdomen dan
memeriukan tindakan segera, yang pada umumnya tindakan
bedah Banyak kondisi yang menimbulkan abdomen akut.
Adapun penyebab tersering yaitu :
• Kausa paling banya yaitu appendicitis akut,
dengan atau tanpa perforasi.
• Kelainan traktus gastrointestinal: nyeri
nonspesifik, appendisitis rekurens, obstruksii usus
halus dan usus besar, hernia strangulata, perforasi
ulkus peptik, perforasi usus, diverticulitis Meckel,
adenitis mesenterika, dll
• Kelainan pankreas: pankreatitis akut
• Kelainan traktus urinarius: kolik renal atau
ureteral, pielonefritis akut, sistitis akut, infarek
renal
• Kelainan hati, limpa dan traktus biliaris:
kolesistitis akut, abses hepar
• Kelainan ginekologi: kehamilan ektopik
terganggu, ruptur kista, salpingitis akut
65
• Kelainan vaskular: ruptur aneurisma aorta dan
viseral, iskemia kolitis akut, thrombosis
mesenterika
• Kelainan peritonial: abses intraabdomen,
peritonitis.
• Kelainan retroperitonial: perdarahan
retroperitonial
Diagnosis
• Anamnesis: Keluhan yang menonjol yaitu nyeri perut.
perlu dicari gejala lain yang berkaitan semacam muntah,
konstipasi, diare dan gejala gastrointestinal yang spesifik.
Juga aspek tain yang berkaitan dengan riwayat penyakit,
riwayat menstruasi, riwayat pemakaian obat, riwayat
penyakit keluarga dan riwayat melakukan perjalanan
sebelumnya.
• Pemerikasaan fisik:
o Inspekst: perhatikan adanya distensi perut,
peristaltik usus yang tertihat.
o Palpasi: nyeri tekan, adanya massa, tanda iliopsoas,
tanda obturator, nyeri ketok bawah iga
66
o Perkusi: hilangnya pekak hepar, suara timpani di
sekitar garis tengah abdomen, shifting dullness.
o Auskultasi: bising usus meningkat atau menurun,
adanya hiperperistaltik
o Check up colok dubur
o Check up cincin inguinal dan femoral
o Check up pelvis
• Pemerikasaan penunjang:
o Laboratorium: pemerikisaan darah, urin, feces.
o Foto Rontgen: foto thorax, foto polos abdomen,
Check up dengan kontras
o USG
Perawatan intensif
Perinsip Perawatan intensif dari akut abdomen, tujuan
utamanya yaitu membuat diagnosis kerja yang dapat
membantu kita menentukan sikap apakah perlu dilakukan
operasi segera dan bagaimana urgensinya. Tindakan operasi
dilakukan tergantung causanya. Beberapa keadaan diagnosis
sering ditegakkan setelah abdomen dibuka.
67
2. Cholelithiasis
Definisi
Cholelithiasis yaitu terdapatnya batu di dalam kandung
empedu dan/atau di luar saluran empedu
Klinis
Sebagian (10%) penderita batu empedu tanpa gejala, dan
gejala yang dapat timbul yaitu :
o Nyeri kolikdi daerah epigastrium, hipokondrium
kanan, bahu kanan.
o Febris sering disertai menggigil
o Ikterus terjadi bila batu menyumbat saluran empedu
utama
o Murphy's sign positif pada cholecistitis akut
Uboratorium
o Bilirubin darah meninggi terutama bilirubin direk
o Alkali fosfatase meninggi
o Adanya bilirubin dalam urine
o Feses acholik
68
Check up Penunjang
o USG: ultrasonografi
o Cholesytografi oral
o Khusus pada ikterus obstruksi:
✓ PTC (Perkutaneus Transhepatik
Cholangiografi)
✓ ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangio
Pancreatografi)
✓ C.T.Scan
Perawatan intensif
o Batu di kandung empedu: cholesistektomi
o Batu di saluran empedu utama dengan atau tanpa
batu di kandung empedu: cholesistektomi +
choledocholithectomi Antibiotika digunakan bila ada
cholecistitis atau cholangitis
3. Hernia Definisi
Hernia yaitu penonjolan abnormal dari jaringan atau organ
intra abdominal melalui tempat yang lemah pada dinding
abdomen. Yang banyak dijumpai :
69
a. Hernia inguinalis lateral (indirekta), dari anulus inguinalis
internus, melalui kanalis inguinalis, dan keluar melalui
anulus inguinalis eksternus
b. Hernia inguinalis medialis (direkta), langsung keluar
melalui fofea inguinalis medialis
c. Hernia femoralis, melalui anulus femoralis ke fossa ovalis
Patofisiologi
Hernia inguinalis lateralis (indirekta) sebagian besar
ada faktor kongenital dengan adanya penonjolan dari
prosesus vaginalis peritonei. Hernia inguinalis medialis
(direkta) dan hernia femoralis dapat dikatakan hernia yang
didapat (acquisita).
Semua keadaan yang menyebabkan kenaikan tekanan
intra abdominal dapat menjadi pencetus timbulnya hernia.
Klinis
Benjolan di daerah lipat paha yang timbul bila
penderita berdiri atau mengejan, dan hilang bila berbaring.
Bila benjolan timbul dan tidak dapat hilang (masuk) kembali
disebut hernia irreponibilis. Bila hernia irreponibilis disertai
tanda-tanda ileus obstruksi disebut hernia inkarserata. Bila
70
hernia irreponibilis disertai rasa nyeri kerana jepitan sehingga
terjadi gangguan vaskularisasi disebut hernia strangulata.
Perawatan intensif
Untuk hernia reponibilis dan irreponibilis dilakukan operasi
elektif, sedangkan untuk hernia inkarserata atau strangulata
dilakukan operasi darurat. Bila tidak ada perforasi operasi
berupa hemiotomi, herniorafi, dan hernioplasti.
4. Haemorrhoid
Definisi
Haemorrhoid yaitu pelebaran vena (varises) di dalam
pleksus venosus hemorrhoidalis. Ada dua macam
haemorrhoid, yaitu interna dan eksterna.
• Haemorrhoid interna yaitu varises pleksus
haemorrhoidalis superior yang terletak di atas linea
pectinata atau linea dentata dan ditutupi oleh mukosa.
Ada empat derajat berdasar tingkat keparahannya :
Derajat 1 : hanya perdarahan saja
Derajat 2 : perdarahan dan prolapsus jaringan di luar
anus pada saat defekasi, dan kembali
spontan
71
Derajat 3 : sama dengan derajat 2, tapi hanya bisa
kembali dengan Direposisi manual
(didorong)
Derajat 4 : prolapsus tidak dapat direduksi /
inkarserasi
• Haemorrhoid eksterna yaitu varises pleksus
haemorrhoidalis inferior yang terietak di bawah linea
dentata dan ditutupi oleh kulit yaitu epitel anal pada
kanalis ani dan kulit regio perianal
Patofisiologi
Ada 2 penyebab timbulnya Haemorrhoid interna, yaitu :
1. Hipertensi sistem portal: chirrosis hepatis, trombosis vena
portae, kehamilan, tumor abdomen
2. Idiopatik, hanya ada faktor-faktor :
• Keturunan
• konstipasi / obstipasi kronis
• diet rendah serat
• penurunan tonus sphincter
Gejala dan Tanda
• Perdarahan: darah segar, tidak bercampur feces. Bila
berutang bisa terjadi anemia
72
• Nyeri: terjadi pada haemorrhoid eksterna yang
mengalami thrombosis
• Benjolan: mula-mula saat defekasi, bisa masuk sendiri,
tahap akhir terjadi prolaps sehingga dapat terjadi tritasi,
inflamsi, udem dan ulserasi. Benjolan menetap pada
haemorrhoid eksterna.
Check up dan Diagnosis
• Anamnesis: berak disertai darah segar yang menetes atau
mengucur sebelum atau
sesudah berak.
• Inspeksi: mungkin tidak ditemukan apa-apa, mungkin
terlihat benjolan haemorrhoid eksterna atau haemorrhoid
intema yang prolaps
• Colok dubur; tak teraba benjolan, kecuali sudah terjadi
trombus. Colok dubur harus
dilakukan untuk mendeteksi kelainan atau penyakit lain.
• Proktoskopi: untuk melihat lokasi haemorrhoid interna:
soliter, 3 tempat utama (jam 3, 7,11) atau soliter
Komplikasi
• Perdarahan Inkarserasi
• Terapi
73
1. Haemorrhoid eksterna: bila trombus (+) dilakukan
haemorrhoidektomi
2. Haemorrhoid interna
o Derajat I dan II: konservatif
o Derajat III dan IV: operatif
Pasca Bedah
1. Antibiotika
2. Analgetika
3. Laksansia ringan
4. Rendam PK mulai hari ke-3 sesudah tampon anus
dilepas, atau bisa dipilih alternatif salep
chloromycetin.
5. Ca Colon dan Rektum
Banyak terjadi pada usia tua (lebih dari 60 tahun). Ada
kecenderungan peningkatan insiden pada usia muda,
beberapa kasus dijumpai pada usia < 20 tahun. Ca colon lebih
pada wanita, sedang ca recti lebih sering pada laki-laki.
Faktor Predisposisi
• Diet rendah serat : memperlama transit feces daalam
usus sehingga kontak usus dengan bakteri usus lebih
74
lama pula. Bakteri anaerob pada feces diketahui
memilki sifat karsinogenik (kerana adanya enzim-
enzim, misal 7- alfa - dehidroksilase) yang , mampu
mendegradasi asam empedu sekunder yang
merupakan zat karsinogen.
• Polip adenomatosa
• Poliposis familial : 100% akan mengalami Ca pada usia
sekitar 40 tahun sehingga
• Perlu dilakukan colectomy.
• Kolitis ulcerosa
• Kolitis granulomatosa
Penetapan Stadium dengan Duke's staging system
• Stadium A: Apabila invasi melewati lamina muscularis
mukosa sampai dengan tunica muskularis, namun tidak
sampai menembus tunica muskularis ini . Lnn
bebas dari metastasis. Five survival rate untuk
stadium ini yaitu 98%
• Stadium B : Apabila invasi telah melampaui seluruh
dinding namun tidak mencapai Lnn. Five survival rate
untuk stadium ini yaitu 78%
75
• Stadium C : Apabila invasi mencapai Lnn. Tanpa
memperhatikan apakah Ca menembus dinding atas
atau belum. Stadium C dibagi dua, yaitu :
o C1 : yaitu jika belum mencapai Inn regional
o C2 : jika telah mencapai Lnn regional
Five survival rate untuk stadium ini yaitu 32%
• Stadium D : tumor sudah metastase jauh
Check up dan Diagnosis
• Fisik : tumor abdomen untuk kolom kanan
• Gejala ileus obstruksi untuk stadium lanjut
• Colok Dubur : Teraba tumor pada karsinoma rekti
letak rendah atau tengah
• Proktoskopi / Sigmoidoskopi : pada karsinoma rekti
atau sigmoid
• Kolonoskopi : untuk karsinoma kolon
• Barium in loop (Barium enema) : untuk karsinoma
kolon & rectum
• USG : untuk identifikasi tumor abdomen, identifikasi
adanya metastasis di hepar
• Laboratorium: darah feses (benzidine test) CEA =
Carcino Embryonic Antigen
76
Terapi
• Bila tidak ada obstruksi: disiapkan untuk operasi
elektif / definitif
• Bila ada obstruksi: operasi darurat:
o Untuk kolon kanan:
✓ Dapat langsung operasi definitive
✓ dapat diversi dulu, kemudian
disiapkan untuk elektif / definitive
o Untuk kolon kiri: diversi dulu, kemudian
disiapkan untuk elektif / definitive
Pra Bedah
Untuk operasi elektif karsinoma kolon & rektum disiapkan
dengan preparasi kolon yang berupa :
• Diet residu rendah 5 hari sebelum operasi
• Sterilisasi usus dengan :
o Neomisin 3x1 gram, 3 hari sebelum operasi
o Kanamisin 4x500 mg, 3 hari sebelum operasi
• Lavemen setiap hari, 3 hari sebelum operasi
kesimpulan
Akut abdomen merupakan kasus emergency, harus segera
dilakukan operasi, kadang-kadang diagnosis tegak setelah
operasi. Appendicitis yaitu kasus paling sering.
77
Cholelithiasis, Hernia, Haemorrhoid, Ca colon dan rektum
yaitu kasus-kasus yang juga sering didapati. Tak jarang
kasus ini muncul juga sebagai akut abdomen kerana sudah
lanjut/komplikasi, misalnya Ca rektum dengan
obstruksi/ileus.
BENJOLAN INGUINAL DAN SCROTUM (BEDAH ANAK)
C. Algoritme Kasus
Kasus : seorang anak laki-laki 9 tahun benjolan di lipat
paha kanan. Sudah satu tahun benjolan tidak mengecil.
Sejak lahir buah sakar sebelah kanan anak ini tidak ada.
D. Daftar keterampilan (atektit dan psikomotor)
1. memperagakan cara Check up diapanascopi.
2. melakukan Check up lokal hernia linger test".
3. memeriksa co!ok doburpada anak.
4. menghitung kebutuhan cairan pada anak
5. mengikuti operas! hernia pada anak?
E. Penjabaran Teon Singkat
BEDAH ANAK
Topik Bahasan Bedah Anak
Sub Topik bahasan
1. Hernia inguinalis lateralis
2. Megacolon
3. Atresia ani
4. Invaginasi
1. Hernia inguinalis lateraris Definisi
Definisi
Hernia yaitu penonjolan abnormal dari jaringan atau organ
intra abdominal melalui tempat yang lemah pada dinding
abdomen. Yang banyak dijumpai pada anak yaitu Hernia
83
inguinalis lateral (indirekta), dari anuius inguinalis internus,
melalui kanalis inguinalis, dan keluar melalui anuius inguinalis
eksternus.
Patofisiologi
Hernia inguinalis lateralis (indirekta) sebagian besar
ada faktor kongenital dengan adanya penonjolan dari
prosesus vaginalis peritonei. Prosessus vaginalis itu
seharusnya menutup saay anak lahir, akan namun sebagian
anak masih menetap adanya (persisten). Sering keadaan
hernia disertai keluarnya cairan peritoneum ke scrotun
(hidrokel).
Semua keadaan yang menyebabkan kenaikan
tekanan intra abdominal dapat menjadi pencetus timbulnya
hernia. Pada anak biasanya saat menangis, perut mengejan,
keluarlah isi hernia ke dalam kantong. Isi hernia sering berupa
kelainan lain yakni testis yang tidak turun ke scrotum
(cryptorchismus/undescencus testiculorum).
Klinis
Benjoian di daerah lipat paha yang timbul bila penderita
berdiri atau mengejan, dan hiiang bila berbaring. Bila benjoian
84
timbul dan tidak dapat hiiang (masuk) kembali disebut hernia
irreponibilis. Bila hernia irreponibilis disertai tanda-tanda ileus
obstruksi disebut hernia inkarserata. Bila hernia irreponibilis
disertai rasa nyeri kerana jepitan sehingga terjadi gangguan
vaskularisasi disebut hernia strangulata.
Perawatan intensif
Untuk hernia reponibilis dan irreponibilis dilakukan operas!
elektif, sedangkan untuk hernia inkarserata atau strangulata
dilakukan operasi darurat. Bila tidak ada perforasi operasi
berupa herniotomi, hemiorafi, dan hernioplasti. Kelainan yang
ada sekalian ditangani saat operasi. Misalnya testis yang tidak
turun dilakukan penarikan ke arah scrotum dan pengikatan
(orcydopexy)
2. Megacolon/Hirschprung
Definisi
Penyakit hischprung yaitu kelainan kongenital dimana tidak
dijumpai pleksus auerbachii maupun pleksus meisneri pada
kolon. Sembilan puluh persen (90%)terletak pada
rektosigmoid.akan namun dapat mengenai seluruh kolon
bahkan seluruh usus. Tidak adanya ganglion sel ini
85
mengakibatkan hambatan pada gerakan peristaltik sehingga
akan terjadi ieus fungsional. Kelainan ini sering disebut
dengan megakolon kongenital.
Klinis
Pada neonatus akan dijumpai gejala yang bervariasi mulai
gangguan konstipasi .obstruksi usus maupun enterokolitis
sedangkan pada anak-anak biasanya dijumpai konstipasi
.tidak adanya kemauan untuk defekasi walaupun perut telah
sangat distensi dan tanda-tanda malnutrisi.Pada bayi baru
lahir biasanya akan dijumpai berat lahir normal,riwayat
kehamilan aterm dan keterlambatan pengeluaran mekonium
yang lebih dari 24 jam.
Diagnosis
Diagnosis penyakit hischprung ditegakan dengan anamnesis
serta Check up fisik, biopsy rectum, barium enema dan
manometri anus.
Perawatan intensif
Tergantung pada jenis segmen yang terkena.pada hischprung
ultra short dilakukan miektomi rectum.sedangkan pada
bentuk short segmen,tipikal,dan long segmen dapat dilakukan
86
kolostomi terlebih dulu dan beberapa buian kemudian baru
dilakukan operasi definitif dengan metode pull through soave.
Duhamel maupun swenson. Apabila keadaan umum
memungkinkan.dapat dilakukan pull trough satu tahap tanpa
kolostomi terlebih dulu.
Persiapan operasi meliputi: dekomprsi kolon dengan trigasi
rectum, stabilisasi cairan dan etektrolit, asam basa serta
temperatur. Pemberian antibiotik.
Perawatan pasca operasi meliputi: dekompresi abdomen
dengan tetap memasang pipa rectum. sefotaksim injeksi,
stabilisasi cairan dan elektrolit serta asam basa.
2. Atresia Ani
Definisi
Atresia ani yaitu keadaan dimana tidak didapatkan adanya
lubang anus pada bayi bam lahir. insidensi kelainan yaitu 1:
5000 kelahiran.
Diagnosis
Diagnosis ditegakan secara klinis, radiologis maupun
laboratoris. tidak adanya lubang anus ataupun adanya fistula
87
yang disertai dengan tanda-tanda ileus akan mempermudah
penegakan diagnsis kelainan ini.
Apabila pada Check up perineum terlihat gambaran
mekonium, maka ini yaitu AA letak rendah.
Bila pada Check up urin didapatkan adanya mekonium,
maka ini yaitu AA letak tinggi dengan Vistula rektovesikalis
maupun rectouretralis.
Check up radiologis yang sering dikerjakan yaitu
Check up wangenstein dimana posisi kepala dibagian
bawah dan Check up secara knee chest dimana posisi bayi
secara sujud dengan sinar horisontal.
Istilah invertogram yaitu Check up radiologis untuk
mengetahui letak akhiran anus.
Perawatan intensif
Harus ditentukan dahulu keadaan umum bayi, dengan
menentukan stabilisasi cairan, elektrolit, asam basa dan
temperatur. Pada AA letak rendah: dilakukan anoplastik
perineal, sedangkan pada atresia letaktengah dilakukan
operasi definitif dengan PSARP: stabilisasi keadaan umum,
irigasi stoma, preparasi kolon.
88
Perawatan pasca operasi PSARP : pasang dower kateter, posisi
tengkurep, spoel betadin pada luka operasi dan anus,
antibiotika sefalosporin. Kalibrasi anus dimulai pada minggu
kedua setelah operasi.
3. Invaginasi
Definisi
yaitu masuknya satu usus ke dalam bagian usus yang lain.
Kausa yang paling sering masukna ielium terminale ke dalam
kolom.
Insidensi
Kebanyak pada umur 3 – 18 bulan pertama
Kausa hampir 90-95 % idiopatik, 5-10 % ada kelainan anatomis
(pada umur lebih tua semacam limfoma, polyp, hemagioma dan
divertikulum meckel)
Klinis
Anak mendadak kesakitan bersifat episodic (kolik mendadak),
pucat, menangis dengan mengangkat kaki, muntah frekuen
dan muntahan berwarna hijau
89
Definisi dengan lendir dan darah
Tanda obstruksi mekanis (+)
Tidak menimbulkan stragulasi usus dalam 24 jam
Jika tidak segera ditangani anak letargi dan lemah,kemudian
diikuti fase nyeri kolik yang mendadak dan hebat mirip syok :
temperatur bisa naik sampai 41 0C
Check up
• Fisik : teraba tumor abdomen memanjang yang terjadinya
spontan, sakit tekan, dance sign (+) dan pada rectal
toucher ditemukan pseudoporsio dan lendir darah
• Radiologi : abdomen 3 posisi dan colon in loop
Perawatan intensif
• Stadium dini dengan colon in loop dengan barium/udara
sebagai terapi
• Laparatomi darurat
kesimpulan
Megacolon sering dijumpai, evacuasi timbunan feces
sesegera mungkin yaitu terapi sementaranya. Atresia
ant mempakan kasus darurat neonatus kecuali adanya
fistula yang adekuat. Invaginasi merupakan akut abdomen
anank yang periu segera direlease, baik dengan Barium in
loop, maupun operas!. Umumnya kasus-kasus ini datang
dengan problem dehidrasi, gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
BENJOLAN PAYUDARA (BEDAH TUMOR)
C. Algoritme Kasus
Kasus : seorang wanita 39 tahun tidak menikah, belum pernah
pernah hamil dan punya anak, mengalami benjolan
dipayudara kiri. Mula-mula benjolan sebesar telur puyu, tidak
sakit. Dibawa ke pengobatan alternatif, diberi ramuan untuk
dioleskan ke payudara. namun benjolan makin besar dan keras,
timbul luka di kulit.
1. Kanker Payudara
Definisi
Kanker payudara yaitu keganasan yang berasal dari
parenkhim, stroma, areola dan sapilla mamma
Anamnesis
9
a. Keluhan di payudara dan katiak: benjolan, rasa sakit,
cairan puting, puting retraksi, perubahan kulit, borok atau
ulcerasi
b. Riwayat sebelumnya: biopsi, operasi atau pemakaian
obat-obatan
c. Riwayat reproduksi: umur menarche, frekuensi dan
keteraturan mens, jumlah kehamilan, riwayat menyusui,
umur menopause, sudah berapa lama menopause.
d. Riwayat keluarga: keluarga yang menderita kanker lain
e. Keluhan sehubungan dengan metastase: sakit tulang,
nyeri punggung, batuk, sesak nafas, dll.
Check up Fisik
a. Massa tumor: ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, terfiksir
atau tidak ke kulit atau dinding dada.
b. Perubahan kulit: kemerahan, edema, peau d'orange,
dimpling, nodul satelit. ulserasi.
c. Perubahan puling : Tertarik, kemerahan, erosi, krusta,
perubahan warna, cairan (discharge) hemorrhagis atau
tidak.
d. Status kelenjar betah bening
98
o KGB axilla : jumlah, lokasi, ukuran terfiksasi satu
dengan yang fain atau sekitar, suspek jinak atau
ganas.
o KGB intraklavikula: idem
o KGB supraklavikula : idem
e. Kelainan-kelainan berhubungan dengan metastase
o Sakit tekan dan sakit ketuk tulang-tulang
o Kelainan paru-paru
o Kelainan berhubungan dengan sistem saraf
sentral.
Check up Penunjang
1. Foto toraks
2. Mammografi kedua payudara
3. laboratorium : rutin, faal hepar, faal ginjal.
4. reseptor estrogen dan progesteron (ER & PR)
aapabila mungkin.
5. Check up lain atas indikasi: USG hepar, bone
survey, bone canning.
99
Diagnosis Pasti
a. Check up histopatologi
o Biopsi eksisi/biopsi insisi.
o Potong beku
b. Triple diagnosis:
o Klinis
o Mammografi
o AJH/FNAB
Terapi
Pendekatan terapi berdasarkan stadium
A. Stadium dini/Operal (stadium I, II, IIIA)
1. Operasi
a. Mastektomi radikal modifikasi
b. Breast Conserving Treatment (BCT) (Limpektomi,
DiskesiAxilla + Radiasi).
2. Radiasi
o Untuk mencegah kekambuhan.
o Dikerjakan apabila radkalitas diragukan (pada
tumor bed dan KGB Regional).
3. Adjuvant terapi
100
o Diberikan kemoterapi 6 siklus (CMF) atau
hormonal terapi tergantung status menstruasi,
diberi jika KGB aksilla positif.
B. Stadium lanjut: (stadium IIIB dan IV)
B1. Stadium IIIB (Locally advance).
1. Kemoterapi 3-4 siklus kalau mungkin (simple
mastektomi atau mastektomi radikal modifikasi.
2. Kalau tidak mungkin dioperasi: kemoterapi, radiasi,
operasi.
o Radiasi: loko regional
o
