dilakukan berdasar evidence base medicine yang diperoleh dari studi pustaka pada beberapa
jurnal, percobaan klinik dan guideline yang telah disusun oleh pusat layanan bedah saraf lain
serta pendapat para ahli. Buku Pedoman ini memuat panduan praktek klinis kasus – kasus
bedah saraf terutama yang sering dijumpai dalam praktek klinis sehari – hari.
Rekomendasi pada buku pedoman ini yaitu suatu acuan tindakan atau penggunaan
alat diagnostik maupun terapeutik yang dapat dilakukan untuk penatalaksanaan suatu
penyakit saraf. Penentuan rekomendasi berdasar GRADE System (Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) yang memiliki dua
komponen:
a. Dua-level yang menggambarkan kekuatan rekomendasi : kuat dan kondisional
(lemah)
b. Empat-level atau tiga level yang menggambarkan derajat kualitas dari bukti
pendukung (tinggi, sedang, rendah, dan sangat rendah atau tinggi, sedang dan
rendah-sangat rendah)
Kekuatan rekomendasi (Strength of Recommendation), terdiri dari dua:
a. Rekomendasi kuat (nomor 1)
yaitu harus dilakukan (atau tidak dilakukan), dimana keuntungan jelas lebih tinggi
dibandingkan dengan resikonya untuk hampir semua pasien.
b. Lemah/ rekomendasi kondisional (nomor 2)
yaitu jika keuntungan dan resiko hampir seimbang atau lebih tidak menentu.
Tingkat pembuktian (Quality of Evidence):
Penilaian tingkat pembuktian mencerminkan keyakinan dalam perkiraan manfaat,
bahaya, dan beban. Diimplementasikan dengan empat level tingkat pembuktian,
atau dengan tiga level tingkat pembuktian, dengan penggabungan kategori
"rendah" dan "sangat rendah". Tiga tingkat pembuktian menggunakan huruf. Huruf
A untuk bukti kualitas tinggi, B untuk tingkat pembuktian sedang, dan huruf C untuk
tingkat pembuktian rendah / sangat rendah. (Clinical practice guidelines : Paul Shekelle et al,
2015)
Tingkat pembuktian kualitas tinggi (high quality) berasal dari penelitian randomized
controlled trial yang baik atau bukti – bukti kuat yang lain (seperti penelitian
observasional yang baik dengan efek yang luas). Tingkat pembuktian kualitas sedang
(moderate-quality) diperoleh dari penelitian randomized dengan beberapa limitasi,
6
atau dari penelitian dengan desain studi yang lain yang memiliki level kekuatan
khusus. Tingkat pembuktian rendah (low-quality) berasal dari penelitian
observasional atau penelitian controlled trials dengan limitasi yang sangat terbatas.
Tingkat pembuktian sangat rendah (very low-quality) diperoleh dari penelitian
observasional non sistemik, alasan biologis, atau penelitian observasional dengan
limitasi yang sangat terbatas.
Proses penentuan kekuatan rekomendasi dilakukan dalam sebuah diskusi panel yang
melibatkan para pakar spesialis bedah saraf. Komponen yang dipertimbangkan dalam
menentukan rekomendasi antara lain:
1. Clinical evidence (termasuk konsensus)
2. Pandangan pasien
3. Pertimbangan sudut pandang ekonomi kesehatan (health economics)
Tiga komponen ini akan menghasilkan penilaian klinis (clinical judgement) yang menjadi
dasar dalam menentukan rekomendasi.
7
Alur proses diskusi panel dapat dilihat dalam bagan di bawah ini:
8
Jadi, secara garis besar, penetapan rekomendasi berdasar Grade System harus
melalui lima langkah berikut ini:
Langkah pertama yaitu menentukan prioritas rangking dari penelitian tersebut. Penelitian
randomized controlled trial memiliki rangking prioritas tinggi, sedangkan penelitian
observasional memiliki rangking prioritas rendah.
Langkah kedua yaitu melakukan upgrading atau downgrading dengan mengevaluasi
penelitian tersebut. Penelitian RCT bisa di-downgrade jika didapatkan resiko bias, tidak
konsisten, tidak langsung, tidak presisi, dan bias publikasi. Sedangkan penelitian
observasional bisa di-upgrading bila memiliki efek konsisten yang besar, respon dosis yang
tinggi, dan faktor perancu yang hanya menurunkan ukuran dari efek.
Langkah ketiga yaitu mengevaluasi untuk tahapan pengelompokan grading dalam
kelompok High, Moderate, Low, atau Very Low.
Langkah keempat yaitu mempertimbangkan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi
rekomendasi antara lain keseimbangan antara efek yang diinginkan dan efek yang tidak
diinginkan, pembiayaan yang efektif, dan kecenderungan pasien terhadap berbagai pilihan
yang tersedia. Pertimbangkan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kekuatan
9
rekomendasi jika diterapkan. Tingkat pembuktian yang kuat (high quality) tidak selalu serta
merta menjadi rekomendasi yang kuat. Rekomendasi harus mempertimbangkan faktor lain
disamping kualitas tingkat pembuktian.
Langkah kelima yaitu langkah terakhir untuk memutuskan rekomendasi. Hasilnya dapat
berupa rekomendasi kuat untuk dilakukan atau kuat untuk tidak dilakukan (angka 1) atau
rekomendasi lemah/kondisional untuk dilakukan atau untuk tidak dilakukan (angka 2).
Tabel dibawah yaitu kriteria berdasarkan GRADE System
Derajat
Rekomendasi
Kejelasan
Risiko/Keuntungan
Bukti pendukung berkualitas Implikasi
1A
Rekomendasi kuat
Bukti berkualitas
tinggi
Manfaat jelas lebih
besar daripada risiko
dan beban, atau
sebaliknya
Bukti yang konsisten dari
randomized controlled trials atau
bukti dari beberapa jenis penelitian
yang lain. Penelitian lebih lanjut
tidak mungkin untuk mengubah
hasil kami tentang manfaat dan
risiko.
Rekomendasi kuat, dapat
diaplikasikan untuk
sebagian besar pasien
1B
Rekomendasi kuat
Bukti berkualitas
sedang
Manfaat jelas lebih
besar daripada risiko
dan beban, atau
sebaliknya
Bukti dari randomized controlled
trials dengan keterbatasan (hasil
yang tidak konsisten, kelemahan
metodologis, tidak langsung atau
tidak tepat), atau bukti yang sangat
kuat dari beberapa penelitian.
Penelitian lebih lanjut (jika
dilakukan) cenderung memiliki
dampak pada hasil tentang
manfaat dan risiko , dan dapat
berubah.
Rekomendasi kuat,
biasanya bisa
diaplikasikan untuk
sebagian besar pasien
1C
Rekomendasi kuat
Bukti berkualitas
rendah
Manfaat tampak lebih
besar daripada risiko
dan beban, atau
sebaliknya
Bukti dari studi observasional,
pengalaman klinis tidak sistematis,
atau acak, percobaan terkontrol
dengan kekelemahan. Setiap
perkiraan efek tidak pasti.
Rekomendasi relatif kuat.
Masih bisa berubah
ketika bukti kualitas yang
lebih tinggi tersedia
10
Derajat Rekomendasi Kejelasan
Risiko/Keuntungan
Bukti pendukung berkualitas Implikasi
2A
Rekomendasi lemah
Bukti berkualitas tinggi
Manfaat sama dengan
risiko dan beban
Bukti yang konsisten dari
randomized controlled trials atau
bukti dari beberapa jenis penelitian
yang lain. Penelitian lebih lanjut
tidak mungkin untuk mengubah
hasil kami tentang manfaat dan
risiko.
Rekomendasi lemah,
tindakan terbaik
mungkin berbeda
tergantung pada
keadaan atau pasien
atau nilai-nilai sosial
2B
Rekomendasi lemah
Bukti berkualitas
sedang
Manfaat sama dengan
risiko dan beban, beberapa
masih belum pasti antara
manfaat, risiko dan beban
Bukti dari randomized controlled
trials dengan keterbatasan (hasil
yang tidak konsisten, kelemahan
metodologis, tidak langsung atau
tidak tepat), atau bukti yang sangat
kuat dari beberapa penelitian.
Penelitian lebih lanjut (jika
dilakukan) cenderung memiliki
dampak pada hasil tentang manfaat
dan risiko , dan dapat berubah.
Rekomendasi lemah,
pendekatan lain
mungkin lebih baik
untuk beberapa pasien
dalam kondisi tertentu
2C
Rekomendasi lemah
Bukti berkualitas
rendah
Masih belum bisa
diperkirakan antara
manfaat, risiko dan beban.
Mungkin manfaat sama
dengan risiki dan beban
Bukti dari studi observasional,
pengalaman klinis tidak sistematis,
atau acak, percobaan terkontrol
dengan kekelemahan. Setiap
perkiraan efek tidak pasti.
Rekomendasi sangat
lemah. Alternatif lain
sama
Sistematika penyusunan buku pedoman ini dibuat agar mudah untuk difahami dan
dilaksanakan untuk proses diagnostik dan terapeutik oleh dokter umum, peserta didik
spesialis bedah saraf dan spesialis saraf, dokter spesialis bedah saraf dan dokter spesialis
saraf.
Pedoman ini secara berkala akan dilakukan evaluasi dan penelitian pendukung
lanjutan, sehingga didapatkan gradasi rekomendasi dengan tingkat pembuktian yang lebih
tinggi dan dapat digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan dan penelitian
serta langkah pemilihan diagnostik dan terapeutik yang lebih baik.
11
PNPK Divisi Neurotrauma
1. Cedera Otak Ringan ICD 10: S06.0
2. Cedera Otak Sedang/Berat ICD 10: S06.9
3. Fraktur Basis Cranii ICD 10: S02.1
4. Fraktur Calvaria ICD 10: S02.0
5. Traumatic Intracerebral Hematoma ICD 10: S06.3
6. Diffuse Axonal Injury ICD 10: S06.2
7. Epidural Hematoma ICD 10: S06.4
8. Traumatic Subarachnoid Hemorrhage ICD 10: S06.6
9. Traumatic Subdural Hematoma ICD 10: S06.5
10. Trauma tembus otak ICD 10: S01.9
12
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
Cedera Otak Ringan
ICD-10 : S06.0
1. Pengertian (Definisi) Cedera Otak Ringan yaitu cedera otak yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat kesadaran
yang diukur dengan menggunakan skala GCS (Glasgow Coma Scale) 13-15 yang diukur 30
menit setelah trauma (1,2,5)
2. Anamnesis Identitas pasien: Nama, Umur, JenisKelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
– Keluhan utama
– Mekanisma trauma
– Waktu dan perjalanan trauma
– Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
– Amnesia retrograde atau antegrade
– Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo
– Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
– Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan
diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
3. PemeriksaanFisik Primary Survey
Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan
perbaiki
A. Airway Patensi saluran napas ?
Suara tambahan ?
Obstruksi ?
B. Breathing Apakah oksigenasi
ĨĞkƚiĨ͙. ͍
Rate dan depth
Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C. Circulation Apakah perfusi
AĚĞkuaƚ ͙..͍
Pulse rate dan volume
Warna kulit
Capilarry return
Perdarahan
Tekanan darah
D. Disability
( status neurologis )
Apakah ada kecacatan
ŶĞurŽlŽŐis ͙͍
Tingkat kesadaran-
menggunakan sistem GCS
atau AVPU.
Pupil (besar, bentuk, reflek
cahaya, bandingkan kanan-
kiri)
E. Exposure
(buka seluruh pakaian)
ĞĚĞra ŽrŐaŶ laiŶ͙ ͍ Jejas, deformitas, dan
gerakan ekstremitas. Evaluasi
respon terhadap perintah
atau rangsang nyeri
Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan khusus
untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
– Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak yaitu :
13
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka tembus
dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di
membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan
fraktur mandibula
d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata
depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan
dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera pada
medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan
autonomik.
Pemeriksaan Status Neurologis
Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS). Cedera kepala
berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan cedera otak ringan
GCS 13 – 15
b. Saraf kranial, terutama:
Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil
bandingkan kanan-kiri
Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.
c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal
detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda
lateralisasi.
Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon,
reflek patologis dan tonus spingter ani.
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas
2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Pemeriksaan imaging
5. DiagnosisKerja Cedera Otak Ringan (Concussion) S06.0
6. Diagnosis Banding - Intoksikasi alkohol
- Stroke
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan Rekomendasi
Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
14
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
1 CT scan
CT Scan direkomendasikan pada pasien
dengan COR. CT Scan dipilih untuk evaluasi di
UGD. Pada beberapa literatur disebutkan
didapatkan kelainan CT Scan pada 5% pasien
dengan GCS 15 dan 30% pada pasien dengan
GCS 13. Insiden kelainan CT Scan yang
membutuhkan tindakan bedah 1%.
CT Scan dikerjakan pada pasien COR dengan
salah satu kelainan berikut:
- GCS <15 2 jam setelah cedera
- curiga fraktur tulang kepala terbuka atau
impresi
- tanda FBC: hemotimpanum, racoon eyes,
Battle’s sign, atau kebocoran LCS
- dua atau lebih episode muntah
- usia 65 tahun atau lebih
- lupa ingatan sebelum kejadian 30 menit
atau lebih
- mekanisme terjadinya cedera
1B 2,4,9,10
2 MRI
MRI lebih sensitif untuk menunjukkan area
kecil kontusional atau perdarahan kecil,
cedera aksonal, dan perdarahan kecil ekstra
aksial. Pada pasien COR, didapatkan
sebanyak 15% kelainan MRI yang pada CT
Scan-nya normal.
1B 4,8
3
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus
multitrauma untuk mengurangi waktu
diagnosis, dapat digunakan pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil
2A 13
8. Terapi
No Terapi Prosedur (ICD 9 CM)
Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
15
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
1 Operasi
bila didapatkan lesi intrakranial yang indikasi
untuk dilakukan operasi (perdarahan
epidural, perdarahan subdural, perdarahan
intraserebral)
1B 3,7,12
2 Konservatif
pasien dirawat di RS pada pasien dengan:
- GCS <15
- CT Scan abnormal: perdarahan intrakranial,
edema serebri
- kejang
- kelaianan parameter perdarahan dengan
penyebab yang melatar belakangi seperti
pemakaian antikoagulasi oral.
- Head Up 30o (2B)
- Berikan cairan secukupnya (normal
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapatkan
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
- Berikan Cairan hipertonik (mannitol 20%),
bila tampak edema atau cedera yang
tidak operable pada CT Scan. Manitol
dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1
g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
1B 3,7,12
16
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
- Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologis awal
- Jarak antara trauma dan tindakan bedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktor ekstrakranial
11. Penelaah kritis 1. Prof. Dr. Abdul Hafid Bajamal, dr., Sp.BS
2. Dr. Agus Turchan, dr., Sp.BS
3. Dr. M. Arifin Parenrengi, dr., Sp.BS
4. Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS
5. Dr. Eko Agus Subagyo, dr., Sp.BS
6. Dr. Asra Al Fauzi, dr., Sp.BS
7. Wihasto Suyaningtyas, dr., Sp.BS
8. Rahadian Indarto, dr., Sp.BS
9. Muhammad Faris, dr., Sp.BS
10. Achmad Fahmi, dr., Sp.BS
11. Nur Setiawan Suroto, dr., Sp.BS
12. Irwan Barlian Immadoel Haq, dr, Sp.BS
13. Tedy Apriawan, dr., Sp.BS
14. Heri Subianto, dr., Sp.BS
12. Indikator Medis Perbaikan status neurologis.
13. Kepustakaan 1. Practice parameter: the management of concussion in sports (summary statement).
ZĞƉŽrƚ ŽĨ ƚŚĞ YualiƚLJ ^ƚaŶĚarĚs ^ubĐŽmmiƚƚĞĞ. EĞurŽlŽŐLJ ϭϵϵϳʡ ϰϴ͗ϱϴϭ
2. Stein SC, Ross SE. The value of computed tomographic scans in patients with lowrisk
ŚĞaĚ iŶũuriĞs.EĞurŽsurŐĞrLJ ϭϵϵϬʡ Ϯϲ͗ϲϯϴ
3. Servadei F, Teasdale G, Merry G, Neurotraumatology Committee of the World
Federation of Neurosurgical Societies. Defining acute mild head injury in adults: a
proposal based on prognostic factors, diagnosis, and management. J Neurotrauma
ϮϬϬϭʡ ϭϴ͗ϲϱϳ
4. Uchino Y, Okimura Y, Tanaka M, et al. Computed tomography and magnetic resonance
17
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
imaging of mild head injury is it appropriate to classify patients with Glasgow Coma
Scale score of 13 to 15 as "mild injury"? Acta NĞurŽĐŚir ;WiĞŶͿ ϮϬϬϭʡ ϭϰϯ͗ϭϬϯϭ
5. Culotta VP, Sementilli ME, Gerold K, Watts CC. Clinicopathological heterogeneity in the
ĐlassiĨiĐaƚiŽŶ ŽĨ milĚ ŚĞaĚ iŶũurLJ. EĞurŽsurŐĞrLJ ϭϵϵϲʡ ϯϴ͗Ϯϰϱ
6. Dacey RG Jr, Alves WM, Rimel RW, et al. Neurosurgical complications after apparently
miŶŽr ŚĞaĚ iŶũurLJ. AssĞssmĞŶƚ ŽĨ risk iŶ a sĞriĞs ŽĨ ϲϭϬ ƉaƚiĞŶƚs. : EĞurŽsurŐ ϭϵϴϲʡ
65:203.
7. The management of minor closed head injury in children. Committee on Quality
Improvement, American Academy of Pediatrics. Commission on Clinical Policies and
ZĞsĞarĐŚ͕ AmĞriĐaŶ AĐaĚĞmLJ ŽĨ &amilLJ WŚLJsiĐiaŶs. WĞĚiaƚriĐs ϭϵϵϵʡ ϭϬϰ͗ϭϰϬϳ
8. Hughes DG, Jackson A, Mason DL, et al. Abnormalities on magnetic resonance imaging
seen acutely following mild traumatic brain injury: correlation with neuropsychological
tests aŶĚ ĚĞlaLJĞĚ rĞĐŽǀĞrLJ. EĞurŽraĚiŽlŽŐLJ ϮϬϬϰʡ ϰϲ͗ϱϱϬ.
9. Borg J, Holm L, Cassidy JD, et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury:
results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J
ZĞŚabil DĞĚ ϮϬϬϰʡ ͗ϲϭ.
10. Atzema C, Mower WR, Hoffman JR, et al. Defining "therapeutically inconsequential"
head computed tomographic findings in patients with blunt head trauma. Ann Emerg
DĞĚ ϮϬϬϰʡ ϰϰ͗ϰϳ.
11. Nishijima DK, Offerman SR, Ballard DW, et al. Immediate and delayed traumatic
intracranial hemorrhage in patients with head trauma and preinjury warfarin or
ĐlŽƉiĚŽŐrĞl usĞ. AŶŶ mĞrŐ DĞĚ ϮϬϭϮʡ ϱϵ͗ϰϲϬ.
12. Menditto VG, Lucci M, Polonara S, et al. Management of minor head injury in patients
receiving oral anticoagulant therapy: a prospective study of a 24 hour observation
ƉrŽƚŽĐŽl. AŶŶ mĞrŐ DĞĚ ϮϬϭϮʡ ϱϵ͗ϰϱϭ.
13. Jiang L, Ma Y, Jiang S, Ye L, Zheng Z, Xu Y, et al. Comparison of whole-body computed
tomography vs selective radiological imaging on outcomes in major trauma patients: a
meta analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine
2014, 22:54.
Jogjakarta, April 2016
Ketua Perhimpunan Spesialis Bedah Saraf Indonesia
Dr. dr. Endro Basuki, SpBS (K)., M.Kes
18
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
Cedera Otak Tidak Spesifik
(Cedera Otak Sedang & Cedera Otak Berat)
ICD-10 :S06.9
1. Pengertian
(Definisi)
Cedera Otak Tidak Spesifik (Cedera Otak Sedang dan Cedera Otak Berat) yaitu cedera otak
yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat kesadaran yang diukur dengan menggunakan skala
GCS (glasgow Coma Scale), GCS 9-12 untuk Cedera Otak Sedang, dan GCS <8 untuk Cedera
Otak Berat. (1,2,3,4)
2. Anamnesis – Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
– Keluhan utama
– Mekanisma trauma
– Waktu dan perjalanan trauma
– Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
– Amnesia retrograde atau antegrade
– Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo
– Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
– Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan
diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
3. PemeriksaanFisik Primary Survey (1,2,3,4,9)
Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan
perbaiki
A. Airway Patensi saluran napas ?
Suara tambahan ?
Obstruksi ?
B. Breathing Apakah oksigenasi
ĨĞkƚiĨ͙. ͍
Rate dan depth
Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C. Circulation Apakah perfusi
AĚĞkuaƚ ͙..͍
Pulse rate dan volume
Warna kulit
Capilarry return
Perdarahan
Tekanan darah
D. Disability
( status neurologis )
Apakah ada kecacatan
ŶĞurŽlŽŐis ͙͍
Tingkat kesadaran-
menggunakan sistem GCS
atau AVPU.
Pupil (besar, bentuk, reflek
cahaya, bandingkan kanan-
kiri)
E. Exposure
(buka seluruh pakaian)
ĞĚĞra ŽrŐaŶ laiŶ͙ ͍ Jejas, deformitas, dan
gerakan ekstremitas. Evaluasi
respon terhadap perintah
atau rangsang nyeri
Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan khusus
untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
– Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
19
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak yaitu :
1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka tembus
dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di
membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan
fraktur mandibula
d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata
depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan
dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera pada
medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan
autonomik.
Pemeriksaan Status Neurologis
Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS).
Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan: GCS
14 – 15 : Cedera otak ringan (COR)
GCS 9 – 13 : Cedera otak sedang (COS)
GCS 3 – 8 : Cedera otak berat (COB)
b. Saraf kranial, terutama:
Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil
bandingkan kanan-kiri
Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.
c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal
detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda
lateralisasi.
Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon,
reflek patologis dan tonus spingter ani.
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas
2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Pemeriksaan imaging
Dari Pemeriksaan fisik, penilaian GCS dapat digunakan untuk mengklasifikasikan jenis cedera
otak berdasarkan tingkat keparahanya. GCS dengan jumlah total nilai 13 – 15 dapat
dikategorikan sebagai Cedera Otak Ringan (COR), GCS dengan jumlah 9 – 12 dikategorikan
sebagai CederaOtak Sedang (COS), dan GCS dengan total nilai kurang dari sama dengan 8
dekategorikan sebagai Cedera Otak Berat (COB)
Untuk Cedera Otak Sedang dan Cedera Otak Berat, menurut ICD 10 dapat dikelompokkan
menjadi Cedera Kepala Tidak Spesifik.
Pada pasien dengan COS & COB, setelah dilakukan pemeriksaan fisik, pemasangan selang
infus dan pengambilan sampel darah untuk laboratorium dan kemungkian persiapan operasi,
dapat dilakukan diagnostik berupa foto Rontgen dan CT-Scan
5. Diagnosis Kerja Cedera Otak Tidak Spesifik (Cedera Otak Sedang & Cedera Otak Berat)
ICD-10 :S06.9
20
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
6. Diagnosis Banding - Intoksikasi alkohol
- Stroke
- AVM
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grade
Rekom
endasi
Ref
1 X-Foto Servikal
X-Foto Servikal dikerjakan pada pasien COS
atau COB untuk menyingkirkan adanya
kemungkinan cedera servikal. Sensitivitas x-
foto servikal 70%-80%
1C
14,15,1
6
2 X-Foto Thorak
X-Foto Thorak dilakukan pada pasien trauma
yang tidak membutuhkan CT Scan. X-Foto
dikerjakan berdasarkan mekanisme cedera
dan temuan klinis. X-Foto thorak dikerjakan
pada pasien trauma tembus dada, punggung,
atau perut yang tidak membutuhkan CT Scan
1C 17,18
3 CT scan
CT Scan yaitu modalitas yang dipilih pada
fase akut pada trauma kepala dan sebaiknya
dikerjakan secepatnya. CT Scan kepala
direkomendasikan dikerjakan pada semua
pasien cedera otak dengan GCS 14 atau
kurang. CT Scan evaluasi dapat dikerjakan
bila didapatkan deteriorisasi neurologis.
1B
19,20,2
1,22,23
4
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus
multitrauma untuk mengurangi waktu
diagnosis, dapat digunakan pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil
2A 36
8. Terapi
No Terapi
Prosedur (ICD 9 CM) Grade
Rekom
endasi
Ref
1
Operasi
(ICD 9 CM:
01.24)
indikasi untuk tindakan bedah segera pada
COS atau COB berdasarkan status neurologis,
biasanya GCS dan temuan CT Scan yang
sesuai kriteria seperti volume perdarahan
1C
24,25,2
6
21
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
yang besar atau ketebalan dan bukti adanya
efek massa termasuk midline shift.
- tindakan bedah direkomendasikan untuk
evakuasi EDH dengan volume >30ml
berapapun GCS pasien. Juga pada EDH
akut dengan GCS <8 dengan pupil
anisokor
- tindakan bedah direkomendasikan untuk
SDH akut dengan tebal >10mm atau MLS
>5mm berapapun GCS pasien. Tindakan
bedah juga direkomendasikan pada
pasien dengan GCS <8 atau GCS turun 2
poin dibandingkan saat pasien datang,
dan atau pasien dengan pupil asimetris
dan dilatasi, dan atau TIK >20mmHg.
- indikasi tindakan bedah pada ICH belum
terlalu jelas. Beberapa sumber
menyebutkan evakuasi ICH pada volume
>50ml, atau GCS 6-8 pada pasien dgn ICH
di temporal atau frontal volume >20ml
dengan MLS >5mm dan atau kompresi
sisterna pada CT Scan
- Pemasangan ICP Monitor dilakukan pada
pasien COB (GCS 3-8 setelah proses
resusitasi) dengan CT-Scan kepala
abnormal (hematoma, contusio, edema
serebri atau penyempitan sisterna
basalis). ICP monitor juga dipasang pada
pasien COB dengan CT-Scan kepala
normal jika didapatkan 2 atau lebih dari
hal berikut :
- Usia > 40 tahun
- TDS < 90 mmHg
- Postural bilateral atau unilateral
2 Konservatif
Penatalaksanaan COS (GCS 9-12) (2B)
- Dirawat di rumah sakit untuk observasi,
pemeriksaan neurologis secara periodik.
IB
3,27,28,
29,30,3
22
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
- Bila kondisi membaik, pasien dipulangkan
dan kontrol kembali, bila kondisi
memburuk dilakukan CT-Scan Scan ulang
dan penatalaksanaan sesuai protokol
cedera kepala berat.
Penatalaksanaan COB (GCS <= 8)
- Pastikan jalan nafas pasien clear, berikan
oksigenasi 100% dan jangan banyak
memanipulasi gerakan leher sebelum
cedera cervical dapat disingkirkan, bila
perlu intubasi. (1B)
- Head Up 30o (2B)
- Berikan cairan secukupnya (normal
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapatkan
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
- Berikan Cairan hipertonik (mannitol 20%),
bila tampak edema atau cedera yang
tidak operable pada CT Scan. Manitol
dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1
g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
1,32,33,
34,35
23
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
- Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
- Operasi cito pada perkembangan ke arah
indikasi operasi.
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologis awal
- Jarak antara trauma dan tindakan bedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktor ekstrakranial
11.
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
Fraktur Basis Cranii
ICD-10:S02.1
1. Pengertian
(Definisi)
Patah Tulang Kepala yang meliputi salah satu dari tulang dasar kepala: lamina cribiformis
dari Os Ethmoid, Pars orbita dari Os Frontal, pars Petrosus dan skuamus Os Temporalis,
Os Sphenoid dan Os Occipital
2. Anamnesis Didapatkan riwayat trauma
Riwayat keluarnya darah atau cairan dari hidung dan/atau telinga
Mual
Muntah
Gangguan Melihat
Wajah mencong
Gangguan Mendengar
3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum
(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi )
Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B (breathing), dan
C (circulation)
Dapat disertai dengan cedera lain dan penurunan kesadaran
Pemeriksaan lokalis
Gambaran Khas :
Retro aurikular/Mastoid Ecchymosis (Battle sign)
Periorbital Ecchymosis (Raccoon eyes)
Clear Rhinorea
Clear Otorhea
Hemotimpanum
Pemeriksaan Neurologis (jika didapatkan)
Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
Lesi N III,IV,VI
Lesi N VII
Lesi N VIII
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas
2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Pemeriksaan imaging sesuai klinis
5. DiagnosisKerja Fraktur Basis Cranii (ICD 10: S02.1)
6. Diagnosis Banding - Trauma maksilofacial
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan Rekomendasi GR Ref
27
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
1
CT Scan Kepala
CT-Scan Bone Window untuk melihat
gambar tulang kalvaria dan CT-Scan Brain
Window untuk melihat lesi parenkim otak
atau perdarahan otak.
Fraktur pada dasar tengkorak dapat
menggunakan irisan tipis potongan axial
bone window dasar tengkorak
Rinorea dan ottorhea merupakan indikasi
untuk dilakukan tindakan CT Scan
1A
2, 3, 4, 5,
6, 7, 8,
11, 12,
13, 14
2 X-foto kepala
Bila jejas cukup besar ; cari garis fraktur,
aerokel, darah dalam sinus paranasalis,
shift glandula pinealis, fragmen tulang
dan korpus alienum
Tidak untuk mencarifraktur basis
Penderita yang memerlukan CT-scan
kepala tidak perlu dibuat X-foto kepala
1C 3, 4, 15,
3
X-foto vertebra
servikal
Mencari cedera penyerta terutama bila
jejas juga didapatkan di bahu, leher, dan
dicurigai adanya cedera leher dari
pemeriksaan klinis
1C
2, 3, 4, 5,
15,
4
X-foto thoraks
Mencari cedera penyerta
1C 2, 3, 4, 5
5
Lab Beta 2
Transferrin
Mencari bukti adanya leakage LCS
1C
2, 3, 21,
22, 23
6
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada
kasus multitrauma untuk mengurangi
waktu diagnosis, dapat digunakan pada
pasien dengan hemodinamik tidak stabil
2A 32
8. Terapi
No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) GR Ref
1 Operasi
Indikasi Pembedahan
Kebocoran LCS post trauma yang disertai
dengan meningitis
Fraktur transversal Os petrosus yang
melibatkan optic capsule
Fraktur tulang temporal yang
mengakibatkan lesi total otot wajah
1C 3,8,12
28
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
Trauma balistik pada temoral yang
mengakibatkan kerusakan vaskular
Defek luas dengan herniasi otak kedalam
sinus paranasal, Pneumocephalus , atau
kebocoran LCS lebih dari lima hari
Tindakan bedah :
Craniotomy (ICD 9 : 01.24)
Duraplasty (ICD 9 : 02.12)
Cranioplasty (ICD 9 : 02.04)
2 Konservatif
Perawatan non operatif di ruangan meliputi
Observasi GCS, pupil, lateralisasi, danfaal
vital
Optimalisasi, stabilisasi faal vital, menjaga
optimalnya suplai O2ke otak
Airway: menghisap secret / darah /
muntahan bila diperlukan, trakheostomi.
Penderita COB dengan lesi yang tidak
memerlukan evakuasi dan penderita
dengan gangguan analisa gas darah
dirawat dalam respirator
Mempertahankan perfusi otak,
memposisikan kepala head up sekitar 30
derajat dengan menghindari fleksi leher
Kateter buli-buli diperlukan untuk
mencatat produksi urine, mencegah
retensi urine, mencegah tempat tidur
basah (dengan demikian mengurangi
risiko dekubitus)
- Head Up 30o (2B)
- Berikan cairan secukupnya (normal
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapatkan
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
- Berikan Cairan hipertonik (mannitol 20%),
bila tampak edema atau cedera yang
tidak operable pada CT Scan. Manitol
dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1
g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
cc manitol 20% dalam 24 jam.
1C
2, 3, 4, 6,
8, 12,
24, 25,
26, 27,
28, 29,
30, 31,
33, 34,
35
29
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
Antibiotik Profilaksis
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Gejaladarifraktur basis Cranii
Komplikasi yang bisaterjadi (Perdarahan intra cranial, edema cerebri, infeksi, bengkak)
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarakantara trauma dantindakanbedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktorekstrakranial
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
FRAKTUR TULANG TENGKORAK
ICD-10: S02.0
1. Pengertian
(Definisi)
Fraktur tulang tengkorak dapat dikategorikan sebagai fraktur linear, depresi.
Fraktur Linier: fraktur tunggal yang mengenai seluruh ketebalan calvarium dengan
alignment masih baik.
Fraktur depress/impresi: fraktur dimana segmen frakturnya di bawah level segmen
fraktur yang berdekatan. Fraktur impresi dapat berupa fraktur terbuka maupun tertutup
2. Anamnesis Didapatkan riwayat trauma
Didapatkan gangguan neurologis (amnesia, penurunan kesadaran, kejang, dll.)
Macam trauma: kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, jatuh dari
ketinggian dan lain-lain
3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum
(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B
(breathing), dan C (circulation)
Pemeriksaan kepala
Mencari tanda–tanda jejas, patah dasar tengkorak, patah tulang wajah, trauma
pada mata, auskultasi karotis untuk menentukan adanya bruit
Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang
Mencari tanda–tanda cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal)
dan cedera pada medulla spinalis
Pemeriksaan lain
Cedera lain dicari dengan cermat dari cranial kekaudal
Semua temuan tanda trauma dicatat. Benjolan, luka lecet, luka terbuka, false
movement, flail chest, dinding abdomen, nyeri tekan dan lain-lain, perdarahan
yang tampak segera dihentikan
PemeriksaanNeurologis
Tingkat kesadaranGlasgow Coma Scale (GCS)
Saraf II-III, lesisaraf VII perifer
Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment
Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
33
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
Autonomis
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas
2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Pemeriksaan imaging sesuai klinis
5. DiagnosisKerja Fraktur Linier Kalvaria atau Fraktur Impresi Kalvaria (ICD-10: S02.0)
6. Diagnosis Banding Kelainan kongenital pediatric
Metabolic Bone Disease of Prematurity
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan Rekomendasi GR Ref
1
CT Scan Kepala
CT-Scan Bone Window untuk melihat
gambar tulang kalvaria dan CT-Scan Brain
Window untuk melihat lesi parenkim otak
atau perdarahan otak. Bila dibutuhkan
dapat dilakukan CT-Scan 3D
Gambaran garis fraktur linear atau
fragmen tulang yang masuk melebihi
fragmen tulang di dekatnya
Biasanya disertai scalp hematoma di
tempat patahan tulang
Fraktur pada skull biasanya disertai lesi
intraparenkim.
Fraktur depresi pada tengkorak
membutuhkan CT scan.
1A
2, 3, 4, 6,
18, 19,
28, 29,
30
2 MRI
MRI lebih sensitif untuk menunjukkan
area kecil kontusional atau perdarahan
kecil, cedera aksonal, dan perdarahan
kecil ekstra aksial. .
2A
2,4,6,8,
31,32,33
3 X-foto kepala
Bila jejas cukup besar ; cari garis fraktur,
aerokel, darah dalam sinus paranasalis,
shift glandula pinealis, fragmen tulang
dan korpus alienum
Tidak untuk mencarifraktur basis
Penderita yang memerlukan CT-scan
kepala tidak perlu dibuat X-fotokepala
1C
3, 4, 6,
17, 18
4
X-foto vertebra
servikal
Mencari cedera penyerta terutama bila
jejas juga didapatkan di bahu, leher, dan 1C
2,3,4,5,6
,17,18,
22, 23
34
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
dicurigai adanya cedera leher dari
pemeriksaan klinis
5
X-foto thoraks
Mencari cedera penyerta
1C 2,3,4,5,6
6 USG kepala
Pada bayi dan anak-anak dengan tulang
yang tipis memiliki sensitifitas dan
spesifitas yang lebih dari foto x-ray
kepala
1C
6,24,25
,26,27
7
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada
kasus multitrauma untuk mengurangi
waktu diagnosis, dapat digunakan pada
pasien dengan hemodinamik tidak stabil
2A 42
8. Terapi No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) GR Ref
1 Operasi
Patah tulang tengkorak dengan luka terbuka
Patah tulang sinus frontalis dengan luka
terbuka atau didapatkan gambaran
pneumatocephalus
Patah tulang tengkorak impresi dengan
fragmen tulang melebihi fragmen tulang di
dekatnya dan didapatkan defisit neurologi.
Prosedur operasi antara lain:
Craniotomy (ICD 9 : 01.24)
Debridement + dekortikasi sinus frontal +
dekompresi (ICD 9 : 02.02)
cranioplasty (ICD 9 : 02.04)
jahit duramater (ICD 9 :02.11)
1C 3,6,8
2 Konservatif
Patah tulang tertutup, patah tulang
impresi tertutup tanpa disertai defisit
neurologis
Perawatan non operatif di ruangan
meliputi:
Observasi GCS, pupil, lateralisasi,
dan faal vital. (1B)
Optimalisasi, stabilisasi faal vital,
menjaga optimalnya suplai O2
1B
2, 3, 4, 6,
8, 34,
35, 36,
37, 38,
39, 40,
41, 43,
44, 45
35
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
keotak. (1B)
Airway: menghisap sekret/ darah/
muntahan bila diperlukan,
trakheostomi. Penderita COB
dengan lesi yang tidak memerlukan
evakuasi dan penderita dengan
gangguan analisa gas darah dirawat
dalam respirator. (1B)
Mempertahankan perfusi otak,
memposisikan kepala head up
sekitar 30, dengan menghindari
fleksi leher. (1B)
Kateter buli-buli diperlukan untuk
mencatat produksi urine, mencegah
retensi urine, mencegah tempat
tidurbasah (dengan demikian
mengurangi risiko dekubitus). (1C)
Head Up 30o (2B)
Berikan cairan secukupnya (normal
saline) untuk resusitasi korban agar
tetap normovolemia, atasi hipotensi
yang terjadi dan berikan transfuse
darah jika Hb kurang dari 10 gr/dl.
(1B)
Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh
lain, GCS dan pemeriksaan batang
otak secara periodik.
Berikan obat-obatan analgetik
(misal: acetaminophen, ibuprofen
untuk nyeri ringan dan sedang) bila
didapatkan keluhan nyeri pada
penderita (2B)
Berikan obat-obatan anti muntah
(misal: metoclopramide atau
ondansentron) dan anti ulkus
gastritis H2 bloker (misal: ranitidin
36
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
Berikan Cairan hipertonik (mannitol
20%), bila tampak edema atau
cedera yang tidak operable pada CT
Scan. Manitol dapat diberikan
sebagai bolus 0,5 – 1 g/kg. BB pada
keadaan tertentu, atau dosis kecil
berulang, misalnya (4-6) x 100 cc
manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis
pada pasien dengan resiko tinggi
kejang dengan dosis 300 mg/hari
atau 5-10 mg kg BB/hari selama 10
hari. Bila telah terjadi kejang, PHT
diberikan sebagai terapi. (1B)
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
Tipe perdarahan yang memberikan hasil pasca operasi paling baik di antara tipe
perdarahan lainnya jika segera dilakukan tindakan evakuasi
Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang
terganggu, melalui program rehabilitasimedik
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarak antara trauma dan tindakan bedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktorekstrakranial
1
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
HEMATOMA INTRASEREBRAL TRAUMATIKA
ICD-10: S06.3
1. Pengertian
(Definisi)
Kumpulan darah, dalam parenkim otak. Ini dapat merupakan perdarahan-perdarahan
kecil yang menyatu, atau cedera pembuluh darah yang cukup besar.
2. Anamnesis Didapatkan riwayat trauma
Didapatkan gangguan neurologis (amnesia, penurunan kesadaran, kejang, dll.)
Macam trauma: kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, jatuh dari
ketinggian dan lain-lain
3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum
(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B
(breathing), dan C (circulation)
Pemeriksaan kepala
Mencari tanda–tanda jejas, patah dasar tengkorak, patah tulang wajah, trauma
pada mata, auskultasi karotis untuk menentukan adanya bruit
Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang
Mencari tanda–tanda cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal)
dan cedera pada medulla spinalis
Pemeriksaan lain
Cedera lain dicari dengan cermat dari cranial ke kaudal
Semua temuan tanda trauma dicatat. Benjolan, luka lecet, luka terbuka, false
movement, flail chest, dinding abdomen, nyeri tekan dan lain-lain, perdarahan
yang tampak segera dihentikan
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
Saraf II-III, lesi saraf VII perifer
Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment
Motoris&sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
Autonomis
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas
2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Pemeriksaan imaging sesuai klinis
5. DiagnosisKerja Hematoma Intraserebral (ICD 10: S06.3)
6. Diagnosis Banding - Cerebro vascular accident
- Epileptic fits
- Keracunan obat
- Penyakit metabolic
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan Rekomendasi GR Ref
1
Lab. DL (Darah
Lengkap),
Crossmatch
Lab. DL (Darah Lengkap) dan crossmatch
direkomendasikan pada pasien dengan ICH
yang eligible operative untuk kelancaran
proses operasi.
1B
9,10,11
,12,13,
14,15,1
6,17,18
2 X-Foto Kepala
F-Foto vertebra kepala direkomendasikan
bila jejas cukup besar; kemudian mencari
2A
3,4,19,
42
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
garis fraktur, aerokel, darah dalam sinus
paranasalis, shift glandula pinealis, fragmen
tulang dan korpus alienum. Tidak untuk
mencari fraktur basis. Penderita yang
memerlukan CT-scan kepala tidak perlu
dibuat X-foto kepala.
20,21
3
X-foto Vertebra
Servikal
Menyingkirkan adanya cedera servikal
1B
22,23,2
4,25,26
4 X-foto Thorax
X-Foto Thorax digunakan untuk mencari
cedera penyerta
1C 2,3,4,5
5 CT Scan Kepala
CT Scan direkomendasikan pada pasien ICH
dengan gambaran hiperdens berbentuk
bulan sabit (kresens) . selain itu juga bisa
disertai dengan gambaran scalp hematom
dan fraktur kalvaria di kontralateralnya.
1B
2,3,4,
27,28,2
9,30,31
,32,33
6 MRI
MRI lebih sensitif untuk menunjukkan area
kecil kontusional atau perdarahan kecil,
cedera aksonal, dan perdarahan kecil ekstra
aksial.
2B
6,8,47,
48,49,5
0
7
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus
multitrauma untuk mengurangi waktu
diagnosis, dapat digunakan pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil
2A 51
8. Terapi No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) GR Ref
1
Operatif
Craniotomy +
Evakuasi ICH
+ Dekompresi
(ICD 9:
01.24),
osteoplasty
(ICD 9 :
02.04)
Bila didapatkan:
- Volume perdarahan pada frontal atau
temporal > 20ml.
- Midline shift >5mm
- Dan atau kompresi pada sisterna
- Efek massa dengan deteriorasi neurologis
sesuai dengn lesi
- Volume perdarahan lebih dari 50ml
- Hematome Intraserebral di fossa posterior
dengan efek massa (distorsi, dislokasi,
obliterasi ventrikel empat, kompresi
sisterna basal, atau hidrosefalus obstruktif)
1B
1,2,28,2
9,30
2 Operatif Peningkatan Tekanan Intra Kranial 1B 33,34,35
43
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
pemasangan
ICP monitor
(ICD 9 : 01.1)
berhubungan dengan meningkatnya
mortalitas dan perburukan kondisi pasien.
Indikasi pemasangan ICP monitor pada
cedera otak yaitu GCS 3-8 dan CT scan
abnormal yang menunjukkan suatu efek
massa seperti hematom dan kontusio. Bila
didapatkan pasien dengan COB (GCS 3-8
setelah proses resusitasi) dengan CT Scan
kepala abnormal tidak indikasi untuk
dilakukan evakuasi hematome
,36,37,3
8,39
3 Konservatif
Penatalaksanaan COS (GCS 9-12) (2B)
- Dirawat di rumah sakit untuk observasi,
pemeriksaan neurologis secara periodik.
- Bila kondisi membaik, pasien dipulangkan
dan kontrol kembali, bila kondisi
memburuk dilakukan CT-Scan Scan ulang
dan penatalaksanaan sesuai protokol
cedera kepala berat.
Penatalaksanaan COB (GCS <= 8)
- Pastikan jalan nafas pasien clear, berikan
oksigenasi 100% dan jangan banyak
memanipulasi gerakan leher sebelum
cedera cervical dapat disingkirkan, bila
perlu intubasi. (1B)
- Head Up 30o (2B)
- Berikan cairan secukupnya (normal
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
ringan dan sedang) bila didapatkan
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
- Berikan Cairan hipertonik (mannitol 20%),
bila tampak edema atau cedera yang
tidak operable pada CT Scan. Manitol
dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1
g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
- Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
Operasi cito pada perkembangan ke arah
indikasi operasi
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
Memerlukanperawatanpascaoperasiuntukpemulihanfungsineurologis yang
terganggu, melalui program rehabilitasimedik
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarakantara trauma dantindakanbedah
- Edema cerebri
45
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktorekstrakranial
1
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
Diffuse Axonal Injury
(DAI, ICD 10: S06.2)
1. Pengertian
(Definisi)
Cidera luas pada axon otak disebabkan shearing mechanism yang tampak pada
pemeriksaan patologis dan CT-Scan kepala sebagai lesi kecil multipel yang terlihat di area
white matters otak.1,2,3
2. Anamnesis – Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
– Keluhan utama
– Mekanisma trauma
– Waktu dan perjalanan trauma
– Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
– Amnesia retrograde atau antegrade
– Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo
– Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
– Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan
diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
3. Pemeriksaan Fisik Primary Survey (1,2,3,4,9)
Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan
perbaiki
A. Airway Patensi saluran napas ?
Suara tambahan ?
Obstruksi ?
B. Breathing Apakah oksigenasi
ĨĞkƚiĨ͙. ͍
Rate dan depth
Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C. Circulation Apakah perfusi
AĚĞkuaƚ ͙..͍
Pulse rate dan volume
Warna kulit
Capilarry return
Perdarahan
Tekanan darah
D. Disability
( status neurologis )
Apakah ada kecacatan
ŶĞurŽlŽŐis ͙͍
Tingkat kesadaran-
menggunakan sistem GCS
atau AVPU.
Pupil (besar, bentuk, reflek
cahaya, bandingkan kanan-
kiri)
E. Exposure
(buka seluruh pakaian)
ĞĚĞra ŽrŐaŶ laiŶ͙ ͍ Jejas, deformitas, dan
gerakan ekstremitas. Evaluasi
respon terhadap perintah
atau rangsang nyeri
Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan khusus
untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
– Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak yaitu :
51
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka
tembus dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di
membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan
fraktur mandibula
d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata
depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan
dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera pada
medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan
autonomik.
Pemeriksaan Status Neurologis
Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS).
Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan:
GCS 14 – 15 : Cedera otak ringan (COR)
GCS 9 – 13 : Cedera otak sedang (COS)
GCS 3 – 8 : Cedera otak berat (COB)
b. Saraf kranial, terutama:
Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek
konsensuil bandingkan kanan-kiri
Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.
c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal
detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda
lateralisasi.
Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek
tendon, reflek patologis dan tonus spingter ani.
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas
2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
3. Pemeriksaan imaging
5. Diagnosis Kerja Diffuse Axonal Injury
(DAI, ICD 10: S06.2)
6. Diagnosis Banding Diffuse vascular injury
Hypoxic/ ischaemei damage
Brain edema
52
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grade
Rekom
endasi
Ref
1 CT scan
Sebagian besar pasien dengan DAI (50-
80%) menunjukkan CT Scan normal
Mungkin ditemukan bintik perdarahan
pada gray-white matter junction, corpus
callosum maupun brainstem
Untuk diagnostic awal DAI pada pasien post
trauma episodic awal
2B 7
2 MRI
MRI dilakukan jika pada CT Scan tidak
tampak gambaran kelainan (CT Scan
normal) namun berdasarkan gejalan klinis
pasien menunjukkan gambaran DAI
Pada Sequence tertentu, misalnya
gradient-echo sequence, biasanya
menampakkan efek paramagnetic dari
ptekie berupa bintik kehitaman. Sequence
T2-weighted images juga bias terlihat
gambaran bintik hiperintens.
Pada MR-DTI, tampak gambaran
penurunan fractional Anisotropy (FA)
terutama pada bagian otak yang
mengalami axonal injury
2B
8, 9,10,
11
3
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada
kasus multitrauma untuk mengurangi
waktu diagnosis, dapat digunakan pada
pasien dengan hemodinamik tidak stabil
2A 13
8. Terapi
No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) Grade
Rekom
endasi
Ref
1 Konservatif - Observasi GCS, pupil, lateralisasi, dan
faal vital.
- Optimalisasi, stabilisasi faal vital,
menjaga kecukupan suplai O2 ke otak.
- Sirkulasi : cairan infus berimbang
1B 4,5,6
53
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
NaCl-glukosa, cegah terjadinya
overhidrasi, bila sudah stabil secara
bertahap di ganti cairan / nutrisi
enteral / pipa lambung.
- Airway : menghisap sekret / darah /
muntahan bila diperlukan,
tracheostomi. Penderita COB dengan
lesi yang tidak memerlukan evakuasi
dan penderita dengan gangguan
analisa gas darah dirawat dalam
respirator
- Mempertahankan perfusi otak,
memposisikan kepala head up sekitar
30, dengan menghindari fleksi leher.
- Kateter buli-buli diperlukan untuk
mencatat produksi urine, mencegah
retensi urine, mencegah tempat tidur
basah (dengan demikian mengurangi
risiko dekubitus).
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak
secara periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapatkan
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah
(misal: metoclopramide atau
ondansentron) dan anti ulkus gastritis
H2 bloker (misal: ranitidin atau
omeprazole) jika penderita muntah
(2B)
- Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis
pada pasien dengan resiko tinggi
kejang dengan dosis 300 mg/hari atau
5-10 mg kg BB/hari selama 10 hari.
54
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
Bila telah terjadi kejang, PHT diberikan
sebagai terapi. (1B)
- Hipotermi Ringan
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang
terganggu, melalui program rehabilitasi medik
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia
Prognosis tergantung:
1. Usia
2. Status neurologis saat pasien datang di rumah sakit
3. grading DAI.
4. Penyakit yang menyertai dan komplikasi yang timbul
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
EPIDURAL HEMATOMA
ICD-10: S06.4
1. Pengertian
(Definisi)
Perdarahan di dalam rongga epidural yang disebabkan karena trauma. (1,9)
2. Anamnesis – Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
– Keluhan utama
– Mekanisma trauma
– Waktu dan perjalanan trauma
– Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
– Amnesia retrograde atau antegrade
– Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo
– Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
– Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan
diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
3. PemeriksaanFisik Primary Survey (1,9)
Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan
perbaiki
A. Airway Patensi saluran napas ?
Suara tambahan ?
Obstruksi ?
B. Breathing Apakah oksigenasi
ĨĞkƚiĨ͙. ͍
Rate dan depth
Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C. Circulation Apakah perfusi
AĚĞkuaƚ ͙..͍
Pulse rate dan volume
Warna kulit
Capilarry return
Perdarahan
Tekanan darah
D. Disability
( status neurologis )
Apakah ada kecacatan
ŶĞurŽlŽŐis ͙͍
Tingkat kesadaran-
menggunakan sistem GCS
atau AVPU.
Pupil (besar, bentuk, reflek
cahaya, bandingkan kanan-
kiri)
E. Exposure
(buka seluruh pakaian)
ĞĚĞra ŽrŐaŶ laiŶ͙ ͍ Jejas, deformitas, dan
gerakan ekstremitas. Evaluasi
respon terhadap perintah
atau rangsang nyeri
Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan khusus
untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
– Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak yaitu :
1. Pemeriksaan kepala
57
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka tembus
dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di
membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan
fraktur mandibula
d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata
depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan
dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera pada
medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan
autonomik.
Pemeriksaan Status Neurologis
Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS).
Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan: GCS
14 – 15 : Cedera otak ringan (COR)
GCS 9 – 13 : Cedera otak sedang (COS)
GCS 3 – 8 : Cedera otak berat (COB)
b. Saraf kranial, terutama:
Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil
bandingkan kanan-kiri
Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.
c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal
detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda
lateralisasi.
Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon,
reflek patologis dan tonus spingter ani.
4. Kriteria Diagnosis 4. Anamnesis sesuai diatas
5. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
6. Pemeriksaan imaging
5. DiagnosisKerja Epidural HematomTraumatika (ICD-10: S06.4)
6. Diagnosis Banding - Cerebro vascular accident
- Keracunan obat
- Penyakit metabolic
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grade
Rekom
endasi
Ref
1 X-Foto Servikal
X-Foto Servikal dikerjakan pada pasien COS
atau COB untuk menyingkirkan adanya
1C 4,5,6
58
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
kemungkinan cedera servikal. Sensitivitas x-
foto servikal 70%-80%
2 X-Foto Thoraks
X-Foto Thorak dilakukan pada pasien
trauma yang tidak membutuhkan CT Scan.
X-Foto dikerjakan berdasarkan mekanisme
cedera dan temuan klinis. X-Foto thorak
dikerjakan pada pasien trauma tembus
dada, punggung, atau perut yang tidak
membutuhkan CT Scan
1C 7,8
3 CT scan
Gambaran hiperdens berbentuk bikonveks
karena darah terkumpul terbatas pada
perlekatan duramater di sutura kranial
Bisa disertai dengan gambaran scalp
hematom dan fraktur kalvaria
Volume EDH dihitung dengan rumus:
A x B x C x 0.52
Dimana A = tebal EDH pada slice CT-Scan
paling tebal
B = panjang EDH pada slice yang
sama dengan A
C = tinggi dari EDH (dihitung dari
jumlah slice CT-Scan)
1B 1,2,3,9
4 MRI
MRI lebih sensitif dibandingkan CT Scan
untuk mendeteksi perdarahan intrakranial.
MRI khususnya bermanfaat untuk diagnosa
EDH di vertex.
2C 19,20
5
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada
kasus multitrauma untuk mengurangi
waktu diagnosis, dapat digunakan pada
pasien dengan hemodinamik tidak stabil
2A 21
8. Terapi
No Terapi
Prosedur (ICD 9 CM) Grade
Rekom
endasi
Ref
59
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
1 Operasi
indikasi tindakan operasi EDH:
Volume >30 cc, atau
Ketebalan >15 mm, atau
Pergeseran midline >5 mm, atau
Pasien EDH akut (GCS <9) dan
anisokor di evakuasi secepat
mungkin
tindakan operasi berupa:
Craniotomy + Evakuasi EDH (ICD 9CM :
01.24), Osteoplasty (ICD 9CM : 02.04).
1C 1,3,9
2 Non Operasi
Volume <30 cc, ketebalan <15 mm,
pergeseran midline <5 mm
Perawatan non operatif di ruangan
meliputi:
Observasi GCS, pupil, lateralisasi, dan
faal vital. (1C)
Sirkulasi : cairan infus berimbang NaCl-
glukosa, dicegah terjadinya overhidrasi,
bila sudah stabil secara bertahap di
ganti cairan / nutrisi enteral / pipa
lambung. (1C)
Airway : menghisap sekret / darah /
muntahan bila diperlukan,
tracheostomi. Penderita COB dengan
lesi yang tidak memerlukan evakuasi
dan penderita dengan gangguan analisa
gas darah dirawat dalam respirator.
(1B)
Mempertahankan perfusi otak,
memposisikan kepala head up sekitar
30, dengan menghindari fleksi leher.
(1C)
Kateter buli-buli diperlukan untuk
mencatat produksi urine, mencegah
retensi urine, mencegah tempat tidur
basah (dengan demikian mengurangi
risiko dekubitus). (1B)
1B/1C
10,11,12,
13,14,15,
16,17,18
60
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapatkan
keluhan nyeri pada penderita (2B)
Berikan obat-obatan anti muntah
(misal: metoclopramide atau
ondansentron) dan anti ulkus gastritis
H2 bloker (misal: ranitidin atau
omeprazole) jika penderita muntah (2B)
Berikan Cairan hipertonik (mannitol
20%), bila tampak edema atau cedera
yang tidak operable pada CT Scan.
Manitol dapat diberikan sebagai bolus
0,5 – 1 g/kg. BB pada keadaan tertentu,
atau dosis kecil berulang, misalnya (4-6)
x 100 cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis
pada pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarak antara trauma dan tindakan bedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktor ekstrakranial
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
Traumatik Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
ICD-10 : S06.6
1. Pengertian
(Definisi)
Perdarahan dalam ruang subarachnoid, yang terletak di antara arachnoid mater dan pia
mater setelah cedera kepala. Mekanisme perdarahan dalam kasus ini sering tidak
teridentifikasi. (1, 2, 6, 7, 8)
2. Anamnesis Riwayat Trauma
Nyeri kepala hebat
Penurunan Kesadaran
Mual dan Muntah
Kejang
Pandangan kabur
3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum
(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B (breathing),
dan C (circulation)
Pemeriksaan kepala
Mencari tanda - tanda jejas, patah dasar tengkorak, patah tulang wajah, trauma
pada mata, auskultasi karotis untuk menentukan adanya bruit
Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang
Mencari tanda - tanda cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan
cedera pada medula spinalis
Pemeriksaan lain
Cedera lain dicari dengan cermat dari kranial ke kaudal
Semua temuan tanda trauma dicatat. Benjolan, luka lecet, luka terbuka, false
movement, flail chest, dinding abdomen, nyeri tekan dan lain-lain, perdarahan yang
tampak segera dihentikan
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
Fundoskopi, dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment
Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
4. Kriteria Diagnosis Anamnesis sesuai diatas
Pemeriksaan klinis sesuai diatas
Pemeriksaan imaging sesuai klinis
5. Diagnosis Kerja Traumatik Subarachnoid Hemorrhage (ICD-10 : S06.6)
6. Diagnosis Banding - SAH akibat aneurisma pecah
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 CT scan
CT Scan tanpa kontras merupakan
pemeriksaan yang aman dan sensitif untuk
1C 2,3,4
64
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
memperlihatkan adanya perdarahan
subarachnoid
2
CT/ MR
angiografi
Angiografi non invasif merupakan modalitas
lanjutan untuk kasus akut perimesencephalic
SAH
2B 2, 3, 4, 9
3 MRI
MRI kepala lebih sensitif dibanding CT Scan
kepala dalam mendeteksi perdarahan
intrakranial. MRI kepala dikpakai pada
beberapa kasus dimana dicurigai adanya SAH
atau perdarahan lain yang tidak tampak pada
CT Scan kepala.
2B 2, 3,4
5 DSA
DSA merupakan modalitas terbaik untuk
perimesencephalic SAH
2B 9, 12,13
6
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus
multitrauma untuk mengurangi waktu
diagnosis, dapat digunakan pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil
2A 17
8. Terapi
No Terapi
Prosedur (ICD 9 CM) Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 Operatif
EVD (ICD 9 CM: 02.21) bila didapatkan
Hydrocephalus
2B
6, 7, 11,
16 ICP Monitor (ICD 9 CM : 01.1)
bila GCS < 9
2 Non Operatif
Tatalaksana pasien di ruangan:
- Pastikan jalan nafas pasien clear, berikan
oksigenasi 100% dan jangan banyak
memanipulasi gerakan leher sebelum
cedera cervical dapat disingkirkan, bila
perlu intubasi. (IIB)
- Head Up 30o (2B)
- Berikan cairan secukupnya (normal
2B
6,7, 8,
14, 16
65
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
- Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
- Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapatkan
keluhan nyeri pada penderita (2B)
- Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
- Berikan Cairan hipertonik (mannitol 20%),
bila tampak edema atau cedera yang
tidak operable pada CT Scan. Manitol
dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1
g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
9. Edukasi Diberikan penjelasan mulai dari pemeriksaan yang perlu dilakukan, diagnosis pasien bahwa
terdapat perdarahan di lapisan selaput otak, dimana kondisi ini dapat memperburuk
keluaran pasien dengan cedera otak dan penjelasan mengenai terapi yang diberikan
Kemungkinan perawatan yang lama
Komplikasi yang bisa terjadi, mulai dari perburukan, perdarahan ulang, infeksi akibat
perawatan yang lama, hydrocephalus
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
66
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarakantara trauma dantindakanbedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktorekstrakranial
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ILMU BEDAH SARAF
2016
TRAUMATIK HEMATOMA SUBDURAL
ICD-10: S06.5
1. Pengertian
(Definisi)
Kumpulan darah dalam ruang subdural otak (antar duramater dan membran arachnoid).
Biasanya diakibatkan robeknya bridging veins yang mengalirkan darah dari permukaan otak
ke dural sinues. Penyebab SDH yang lain yaitu robeknya arteri, sekitar 20-30% kasus SDH.
Atau dapat berasal dari kontusio otak yang superfisial. (1,2,3,4,5)
2. Anamnesis Didapatkan riwayat trauma
Didapatkan gangguan neurologis (amnesia, penurunan kesadaran, kejang, dll.)
Macam trauma: kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, jatuh dari
ketinggian dan lain-lain
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum
(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B (breathing),
dan C (circulation)
Pemeriksaan kepala
Mencari tanda – tanda jejas, patah dasar tengkorak, patah tulang wajah, trauma
padamata, auskultasi karotis untuk menentukan adanya bruit
Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang
Mencari tanda – tanda cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan
cedera pada medulla spinalis
Pemeriksaan lain
Cedera lain dicari dengan cermat dari cranial ke kaudal
Semua temuan tanda trauma dicatat. Benjolan, lukalecet, luka terbuka, false
movement, flail chest, dinding abdomen, nyeri tekan dan lain-lain, perdarahan yang
tampak segera dihentikan
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
Saraf II-III, lesi saraf VII perifer
Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment
Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
Autonomis
69
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
4. Kriteria Diagnosis 7. Anamnesis sesuai diatas
8. Pemeriksaan klinis sesuai diatas
9. Pemeriksaan imaging sesuai di atas
5. Diagnosis Kerja Hematoma Subdural (ICD 10: S06.5)
6. Diagnosis Banding - Cerebro vascular accident
- Epileptic fits
- Keracunan obat
- Penyakit metabolic
7. Pemeriksaan
Penunjang
No Pemeriksaan
Rekomendasi Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 Laboratorium DL, cross match 1B 22
2
X-foto vertebra
servikal
Menyingkirkan adanya cedera servikal
1B 6,7,8
3 X-foto thoraks Mencari cedera penyerta 1C 9,10
4 CT scan kepala
CT Scan kepala paling sering dipakai
untuk imaging pasien dengan trauma
kepala akut dengan alasan cepat, relative
simple, dan banyak tersedia. Tampak
sebagai lesi hiperdens berbentuk bulan
sabit (crescentic shape) pada konveksitas
hemisfer
^Ğkiƚar ϵϭй ^, ĚŐ ƚĞbal шϱ mm suĚaŚ
teridentifikasi pada pemeriksaan CT Scan
kepala
1B 11,12
5 MRI kepala
MRI kepala lebih sensitif dibanding CT Scan
kepala dalam mendeteksi perdarahan
intrakranial. MRI kepala dikpakai pada
beberapa kasus dimana dicurigai adanya SDH
atau perdarahan lain yang tidak tampak pada
CT Scan kepala.
1B 12
6 Angiografi
Diindikasikan untuk evaluasi SDH, ketika
tidak didapatkan riwayat trauma dan tidak
jelas penyebabnya.
1C
13,14
70
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
7
CT-Scan Whole
Body
Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus
multitrauma untuk mengurangi waktu
diagnosis, dapat digunakan pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil
2A 23
8. Terapi
No Terapi Prosedur (ICD 9 CM)
Grad
e
Reko
mend
asi
Ref
1 Operasi
1. Craniotomi evakuasi hematom (ICD 9
CM : 01.24) bila
Hematom subdural dengan
ketebalan >10mm atau midline shift
>5mm tanpa melihat GCS
'^ чϴ aƚau bila '^ ƚuruŶ шϮ ƉŽiŶ
dari saat pertama datang ke RS, dan
atau bila didapatkan pupil asimetris
atau pupil dilatasi dan tetap, dan
atau pengukuran TIK >20mmHg.
1C 15,16
2. ICP Monitor (ICD 9 CM : 01.1)
GCS < 9
Hematom subdural dengan tebal
< 10mm atau midline shift < 5mm
1B
18,19,
20, 21
2.
Non operatif :
Hematoma yang kecil dan tidak
memberikan efek masa (midline shift<
0,5 cm), juga tidak memberikan gejala
klinik.
Perawatan di ruangan
Observasi GCS, pupil, lateralisasi, dan faal
vital.
Optimalisasi, stabilisasi faal vital, menjaga
mantapnya suplai O2 ke otak.
Sirkulasi : cairan infus berimbang NaCl-
glukosa, dicegah terjadinya overhidrasi,
1B
15,17,18
19
71
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
bila sudah stabil secara bertahap di ganti
cairan / nutrisi enteral / pipa lambung.
Airway : menghisap sekret / darah /
muntahan bila diperlukan, tracheostomi.
Penderita COB dengan lesi yang tidak
memerlukan evakuasi dan penderita
dengan gangguan analisa gas darah
dirawat dalam respirator.
Kateter buli-buli diperlukan untuk
mencatat produksi urine, mencegah
retensi urine, mencegah tempat tidur
basah (dengan demikian mengurangi
risiko dekubitus).
Head Up 30o (2B)
Berikan cairan secukupnya (normal
saline) untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia, atasi hipotensi yang
terjadi dan berikan transfuse darah jika
Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)
Periksa tanda vital, adanya cedera
sistemik di bagian anggota tubuh lain,
GCS dan pemeriksaan batang otak secara
periodik.
Berikan obat-obatan analgetik (misal:
acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang) bila didapatkan
keluhan nyeri pada penderita (2B)
Berikan obat-obatan anti muntah (misal:
metoclopramide atau ondansentron) dan
anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:
ranitidin atau omeprazole) jika penderita
muntah (2B)
Berikan Cairan hipertonik (mannitol
20%), bila tampak edema atau cedera
yang tidak operable pada CT Scan.
Manitol dapat diberikan sebagai bolus 0,5
– 1 g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau
72
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf
dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100
cc manitol 20% dalam 24 jam.
Penghentian secara gradual. (1B)
Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada
pasien dengan resiko tinggi kejang
dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg
kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah
terjadi kejang, PHT diberikan sebagai
terapi. (1B)
9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian
Tata cara perawatan dan dokter yang merawat
10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam
Ad Sanationa
