h pernyataan fakta dan oleh karena itu berisi informasi yang mudah diakses dari sumber lain, profesional manajemen risiko dan staf harus berusaha untuk menjaga kerahasiaan laporan dan informasi terkait. Pelestarian kerahasiaan dan hak istimewa yang mungkin melekat mendorong pelaporan yang akurat dan sering."
Feel free to ask if you need further assistance! Sebuah insiden harus selalu didokumentasikan dalam catatan medis. Namun, tidak boleh ada penyebutan bahwa laporan insiden formal telah diselesaikan.
Jangan pernah meletakkan laporan insiden di dalam catatan medis. Ini menjadi kurang masalah seiring dengan rumah sakit dan organisasi perawatan kesehatan lainnya beralih ke catatan kesehatan elektronik atau menggunakan sistem pelaporan insiden elektronik. Namun, jika organisasi menggunakan formulir laporan insiden berbasis kertas, pertimbangkan untuk membuat formulir laporan tersebut berukuran lebih besar, dicetak dengan warna yang berbeda, atau dicetak dengan batas atau strip berwarna—apa pun yang akan membuatnya terlihat jika secara tidak sengaja diletakkan dalam catatan medis.
Catatan medis dan laporan insiden bukanlah tempat untuk pertikaian profesional. Jangan menggunakan bahasa yang menuduh, mengancam, atau provokatif. Penentuan kesalahan, tanggung jawab, atau kesalahan tidak boleh ada dalam catatan medis.
Menyalin laporan insiden untuk alasan apa pun tidak diperbolehkan.
Sebagai contoh, undang-undang Florida mengharuskan Berikut adalah terjemahan ke dalam bahasa Indonesia:
Mode dan dipelihara dalam berkas yang secara khusus diidentifikasi. Jika kerahasiaan laporan dapat dicapai dengan baik melalui perlindungan hukum yang diberikan kepada data QI dan kegiatan tinjauan sejawat, laporan tersebut harus ditinjau melalui program QI yang telah ditetapkan. Tinjauan ini dapat dilakukan ketika ada keterkaitan operasional yang jelas antara manajemen risiko dan departemen jaminan kualitas (peningkatan kinerja). Sebaiknya diskusikan opsi-opsi ini dengan penasihat hukum untuk menentukan metode terbaik dalam menjaga kerahasiaan, sambil mempertimbangkan undang-undang negara bagian, peraturan, dan hukum kasus. Demikian pula, profesional manajemen risiko harus berkonsultasi dengan penasihat hukum mengenai prosedur untuk meninjau dan mempertahankan laporan.
Profesional manajemen risiko dan penasihat pembela telah bekerja tanpa lelah untuk memastikan perlindungan informasi jenis ini. Namun, baru-baru ini, organisasi perawatan kesehatan telah menghadapi jumlah tantangan yang semakin meningkat terhadap perlindungan ini oleh penggugat. Tujuan c dan
tidak termasuk dalam catatan medis pasien. Ini tidak boleh dengan cara apapun mengurangi upaya
untuk menangani pasien dengan cara yang terbuka dan jujur sehubungan dengan isu-isu yang muncul selama
perawatan dan pengobatan mereka.
Dibandingkan dengan pelaporan insiden tradisional, banyak organisasi yang menerapkan
jalur telepon anonim. Misalnya, satu rumah sakit menemukan bahwa pelaporan anonim
menghasilkan banyak kali jumlah isu keselamatan pasien yang diajukan melalui
laporan insiden tradisional. 7 Profesional manajemen risiko memerlukan pemahaman yang jelas tentang
Identifikasi Awal Paparan terhadap Kerugian 195
c06.indd 195 3/3/09 3:32:55 PM
196 Sistem Peringatan Dini untuk Identifikasi Risiko Organisasi
bagaimana organisasi mendekati isu-isu ini sebelum mengembangkan kebijakan dan
prosedur yang relevan untuk pelaporan insiden.
Pelaporan Kejadian
Pelaporan kejadian yang terfokus memberikan staf pedoman yang jelas dan contoh khusus
tentang apa yang dapat dilaporkan. Here is the translation of the provided text into Indonesian:
kejadian-kejadian yang tidak diinginkan
■ Kurangnya tindak lanjut yang memadai, seperti kegagalan untuk memberitahukan pasien tentang temuan laboratorium yang abnormal
■ Jatuh
Mengingat perhatian yang diberikan kepada keselamatan pasien melalui media sejak diberlakukannya Undang-Undang Keselamatan Pasien dan Peningkatan Kualitas tahun 2005, Pusat Keselamatan Pasien Komisi Bersama Internasional, dan Tujuan Keselamatan Pasien Nasional Komisi Bersama, keselamatan obat-obatan menjadi fokus utama agenda manajemen risiko. Program keselamatan obat-obatan didasarkan pada sistem pelaporan kejadian yang merugikan, analisis faktor manusia, dan analisis data. Klaim terkait obat-obatan dapat mencakup hal-hal berikut:
■ Dosis yang salah
■ Rute yang salah
■ Frekuensi yang salah (atau laju untuk IV)
■ Obat yang salah
■ Pilihan obat yang salah untuk kondisi
■ Waktu yang salah
■ Teknik pemberian yang salah
■ Pasien yang salah
■ Dosis yang terlewat
■ Interaksi obat yang diketahui
■ Alergi yang diketahui terhadap obat
■ Alasan yang salah
Idealnya, Cidera dapat menjadi parah. Akhirnya, seiring dengan meningkatnya pelayanan kesehatan primer yang diberikan di tempat alternatif seperti di rumah, penyedia layanan kesehatan di lokasi tersebut harus merancang sistem pelaporan insiden yang melacak variasi pengobatan dan kerusakan peralatan yang mengakibatkan cedera pada pasien atau klien.
Untuk lebih memfokuskan proses pelaporan, banyak organisasi kesehatan mendefinisikan kejadian yang dapat dilaporkan berdasarkan lokasi tertentu, seperti ruang gawat darurat (ED), ruang bedah, ruang persalinan dan melahirkan, ruang bayi berisiko tinggi, dan sebagainya (lihat Tabel 6.3). Untuk sistem penyampaian layanan besar yang terintegrasi dan pengaturan perawatan alternatif yang berdiri sendiri, kejadian yang dapat dilaporkan dirancang khusus sesuai dengan jenis layanan yang ditawarkan.
TABEL 6.3 Kriteria Pelaporan Kejadian Ruang Gawat Darurat
- Setiap pasien yang pergi sebelum diperiksa (LWBS)
- Setiap pasien yang pergi melawan nasihat medis (AMA)
- Setiap pasien yang kembali ke Ruang Gawat Darurat tanpa kunjungan yang dijadwalkan dalam waktu tujuh puluh dua jam Here is the translation of your text to Indonesian:
ion
mengembangkan daftar hasil atau peristiwa tidak menguntungkan yang spesifik di area berisiko tinggi, fokus klinis pelaporan kejadian ditangani, dan insiden yang perlu dilaporkan menjadi jelas. Profesional manajemen risiko menerima laporan ini secara langsung. Karena sifat data yang sangat klinis, sebagian besar fasilitas akan membagikan informasi ini dengan jaminan kualitas, peningkatan kinerja, atau komite QI. Data kemudian dapat ditinjau oleh rekan sejawat menggunakan analisis akar penyebab (akan dijelaskan sebentar lagi). Rencana tindakan dan tindak lanjut insiden akan dilaksanakan berdasarkan tinjauan tersebut. Laporan agregat dari informasi ini harus diserahkan kepada komite QI dan manajemen risiko.
Penyaringan Kejadian
Metode lain yang mencoba mengidentifikasi kejadian tidak menguntungkan pada pasien di area klinis adalah proses penyaringan kejadian, yang pertama kali dikembangkan oleh Joyce Craddick dari Medical Management Analysis International. Pasien tidak dapat memberikan persetujuan atau tidak ada waktu untuk mendapatkan persetujuan. Kriteria lain untuk disaring dan dievaluasi, terlepas dari lokasi dalam pengaturan layanan kesehatan, adalah kematian yang tidak terduga. Tidak ada pengecualian untuk kriteria ini. Di departemen darurat, kriteria bisa mencakup pembacaan X-ray yang salah atau dirawat kembali dalam waktu dua puluhempat jam.
Dalam pengaturan rawat inap, semua catatan pasien ditinjau terhadap kriteria dalam waktu empat puluh delapan hingga tujuh puluh dua jam setelah masuk dan setiap tiga atau empat hari setelahnya hingga pasien dipulangkan. Catatan pasien juga ditinjau sekitar dua minggu setelah pemulangan untuk memastikan bahwa kepatuhan terhadap semua kriteria telah dinilai.
Hasil dari proses penyaringan ini disiapkan untuk setiap penerimaan oleh personel pengambilan data yang terlatih (penyaring). Abstrak kemudian diteruskan ke kantor QI untuk tindak lanjut dan pengumpulan data. Ketika teridentifikasi, kejadian serius dilaporkan segera oleh perawat yang merawat pasien. Implementasinya di sebagian besar institusi dilakukan sepenuhnya di bawah program QI. Tantangan utama dari sistem ini adalah bagaimana memastikan keterlibatan yang cukup dari profesional manajemen risiko. Di beberapa institusi, profesional manajemen risiko diberitahu dengan meminta pemeriksa perawatan pasien untuk melengkapi formulir pemberitahuan manajemen risiko terpisah untuk kejadian merugikan pasien yang serius. Dalam kasus lain, profesional manajemen risiko menjadi bagian dari tim manajemen mutu dan diinformasikan tentang hasil penyaringan kejadian melalui rapat departemen atau komite QI. Terlepas dari metode yang dipilih, profesional manajemen risiko harus memiliki akses mudah ke data ini agar prosesnya bermanfaat untuk program manajemen risiko. Selain itu, profesional manajemen risiko harus memainkan peran kunci dalam mengidentifikasi dan mengimplementasikan rencana tindakan yang berkaitan dengan tren data yang abnormal atau semakin negatif. Analisis Mode Kegagalan dan Efek serta Penyebab Utama. diedit oleh The Joint Commission diharuskan untuk melakukan analisis akar penyebab sebagai respons terhadap setiap peristiwa sentinel. Standar Joint Commission LD.5.2 mengharuskan fasilitas untuk memilih setidaknya satu proses berisiko tinggi untuk penilaian risiko proaktif setiap tahun. Pemilihan ini harus didasarkan sebagian pada informasi yang diterbitkan secara berkala oleh The Joint Commission yang mengidentifikasi jenis peristiwa sentinel yang paling sering terjadi. Organisasi juga harus mengidentifikasi peristiwa keselamatan pasien dan proses berisiko tinggi untuk mana FMEA akan bernilai.
Metode Pelaporan Internal Tidak Resmi
Selain sistem yang lebih terstruktur dalam identifikasi risiko, seperti pelaporan insiden, pelaporan kejadian, dan penyaringan kejadian serta FMEA, ada banyak sumber informasi lain yang tersedia bagi profesional manajemen risiko untuk mengidentifikasi peristiwa yang sebenarnya menyebabkan kerugian dan risiko potensial, termasuk yang berikut ini:
■ Notulen rapat komite, seperti dari komite yang menangani Sure, here’s the translation of the provided text into Indonesian:
■ Laporan survei, termasuk yang berasal dari The Joint Commission, National Committee on Quality Assurance (NCQA), Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF), federal Occupational Safety and Health Administration (OSHA), marshal kebakaran negara bagian, survei lisensi negara bagian, penilaian situs broker atau penjamin, temuan konsultan, dan hasil studi organisasi review swasta semuanya menawarkan informasi yang akan membantu profesional manajemen risiko dalam mengidentifikasi risiko organisasi.
■ Keluhan pasien dan survei kepuasan pasien yang distandarisasi dapat memberikan informasi berharga kepada profesional manajemen risiko dari perspektif pasien, suatu pandangan yang tidak selalu didapatkan dalam metode pelaporan lainnya.
■ Rounding manajemen risiko dan rounding keselamatan pasien (umumnya disebut "rounding"), di mana profesional manajemen risiko terlihat dan tersedia untuk anggota staf, mendorong berbagi informasi yang mungkin. Berhutang tiga:
■ Memastikan bahwa staf departemen dan medis terlibat dalam pengembangan daftar kejadian yang dapat dilaporkan sehingga ada kesepakatan mengenai jenis kejadian yang harus dilaporkan. Dukungan dari dokter sangat penting dalam proses ini.
Identifikasi Dini Paparan terhadap Kerugian 201
c06.indd 201 3/3/09 3:32:57 PM
202 Sistem Peringatan Dini untuk Identifikasi Risiko Organisasi
■ Menyederhanakan proses pelaporan sehingga administratif tidak memberatkan dan pelaporan menjadi mudah. Karena banyak item dalam daftar kejadian yang dapat dilaporkan terjadi secara rutin (misalnya, pasien yang meninggalkan departemen darurat melawan nasihat medis), daftar periksa objektif mungkin lebih berguna daripada laporan naratif yang panjang. Sekali lagi, tujuannya adalah untuk meningkatkan pelaporan guna memperbaiki kinerja. Menaikkan jumlah laporan saja bukanlah tujuan akhir; melainkan menerima laporan tentang peristiwa yang memerlukan tinjauan manajemen risiko dan yang memberikan kesempatan untuk... Here is the translation of the provided text into Indonesian:
manfaat dari mengidentifikasi
dan menganalisis peristiwa dan kejadian merugikan pada skala yang lebih besar daripada yang mungkin dilakukan dengan
data yang dihasilkan hanya secara internal. Dalam banyak keadaan, data eksternal ini akan mengarahkan
organisasi untuk melakukan FMEA mereka sendiri atau memulai tindakan proaktif lain untuk
menghilangkan kerugian sebelum terjadi.
Mari kita lihat sampling yang representatif dari lembaga dan organisasi eksternal
dengan mana organisasi kesehatan berbagi data. Daftar ini tidak lengkap dan akan
berkembang seiring berjalannya waktu.
Komisi Bersama Kebijakan kejadian sentinel Komisi Bersama dirancang untuk
mendorong pelaporan mandiri kesalahan medis untuk mempelajari frekuensi relatif dan
penyebab dasar dari kejadian sentinel dan untuk berbagi "pelajaran yang dipetik" dengan organisasi kesehatan lainnya,
sehingga mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel di masa depan. Organisasi yang terakreditasi harus memperbarui sistem pelaporan internal mereka untuk mengidentifikasi jenis kejadian ini.
Menurut The Kebijakan ini menetapkan bahwa subset peristiwa sentinel yang didefinisikan akan ditinjau oleh The Joint Commission dan dapat dilaporkan secara sukarela. Hanya peristiwa sentinel yang mempengaruhi penerima perawatan (pasien, klien, dan warga) dan memenuhi salah satu dari kriteria berikut yang termasuk dalam kategori ini.
■ Kematian yang tidak terduga atau kehilangan fungsi permanen besar yang tidak terkait dengan perjalanan alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya
■ Bunuh diri oleh individu mana pun yang menerima perawatan, pengobatan, atau layanan di lingkungan perawatan yang dijaga selama 24 jam atau dalam waktu tujuh puluh dua jam setelah keluar
■ Kematian tidak terduga dari bayi yang lahir cukup bulan
■ Penculikan individu mana pun yang menerima perawatan, pengobatan, atau layanan
■ Pengeluaran bayi kepada keluarga yang salah
■ Pemerkosaan
■ Reaksi transfusi hemolytic yang melibatkan administrasi darah atau produk darah yang memiliki ketidakcocokan golongan darah yang besar
■ Operasi pada pasien yang salah atau bagian tubuh yang salah
■ Retensi yang tidak disengaja dari Here is the translated text in Indonesian:
**Klasifikasi Paparan terhadap Kerugian** 203
c06.indd 203 3/3/09 3:32:58 PM
204 Sistem Peringatan Dini untuk Identifikasi Risiko Organisasi
**Tanggapan Komisi Bersama**
Ketika Komisi Bersama menjadi sadar melalui cara apapun tentang suatu kejadian sentinel yang memenuhi definisi kejadian sentinel yang dapat ditinjau, organisasi diwajibkan untuk menyiapkan RCA (Analisis Akar Penyebab) yang mendalam dan kredibel serta rencana tindakan dalam waktu empat puluh lima hari kalender setelah kejadian tersebut atau setelah organisasi menjadi sadar akan kejadian tersebut, dan untuk mengajukan RCA dan rencana tindakan tersebut atau dengan cara lain menunjukkan respons organisasi terhadap kejadian sentinel sesuai dengan protokol yang disetujui, dalam waktu empat puluh lima hari kalender setelah kejadian tersebut diketahui.
**Keuntungan Melaporkan**
Ada beberapa keuntungan bagi organisasi yang melaporkan suatu kejadian sentinel kepada Komisi Bersama. Pertama, hal ini berkontribusi pada pengetahuan umum tentang kejadian sentinel dan pengurangan risiko untuk kejadian tersebut di banyak organisasi lain. tasi, setelah rencana aksi diterapkan sesuai dengan kepuasan The Joint Commission, rencana tersebut akan dikembalikan ke organisasi.
Selain itu, jika organisasi memiliki kekhawatiran tentang peningkatan risiko paparan hukum sebagai akibat dari pengiriman dokumen analisis akar penyebab kepada The Joint Commission, pendekatan alternatif berikut untuk meninjau tanggapan organisasi terhadap kejadian sentinel dianggap dapat diterima.
1. Sebuah organisasi membawa dokumen analisis akar penyebab dan rencana aksi ke kantor pusat The Joint Commission untuk ditinjau dan kemudian mengambil kembali dokumen tersebut pada hari yang sama.
2. Seorang pengamat yang dilatih khusus melakukan kunjungan di lokasi untuk meninjau RCA dan rencana aksi.
3. Seorang pengamat yang dilatih khusus melakukan kunjungan di lokasi untuk meninjau RCA dan temuan, tanpa melihat langsung dokumen analisis akar penyebab, melalui serangkaian wawancara dan tinjauan dokumentasi relevan.
4. Di mana organisasi memberi... pedoman interpretatif yang dikembangkan untuk memperjelas persyaratan pelaporan. Negara bagian dengan pedoman pelaporan elektronik mungkin telah mengembangkan panduan pengguna Internet untuk sistem mereka. Menurut pejabat negara, sistem pelaporan yang wajib berperan penting dalam pengawasan rumah sakit dengan menyediakan informasi tentang praktik keselamatan pasien di rumah sakit. Negara bagian menggunakan data untuk menyelidiki peristiwa individu dan memastikan bahwa tindakan korektif diambil. Banyak negara bagian juga membagikan data mereka dengan badan profesional lainnya seperti dewan lisensi ketika standar profesional mungkin telah dilanggar.
Pengaturan Kolaboratif
Penerbitan laporan Institute of Medicine 1999 "To Err Is Human: Building a Safer Health System", kemunculan Target Keselamatan Pasien Nasional (NPSG) yang disponsori oleh Komisi Bersama pada tahun 2003, dan ketenaran organisasi seperti National Patient Safety Foundation (NPSF) dan Institute for Safe Medication Practices (ISMP) mendorong banyak organisasi untuk mengembangkan Risiko harus dinilai secara menyeluruh di seluruh perusahaan. Profesional manajemen risiko adalah orang yang paling tepat untuk mengisi peran tersebut.
Identifikasi Dini Paparan Kerugian
SISTEM PERINGATAN DINI UNTUK IDENTIFIKASI RISIKO ORGANISASI
BADAN PENGAWAS MAKANAN DAN OBAT
Badan Pengawas Makanan dan Obat AS (FDA) mengumpulkan informasi dalam berbagai kategori yang harus diketahui dan dimasukkan oleh para profesional manajemen risiko kesehatan ke dalam rencana pelaporan mereka. Ini adalah Sistem Pelaporan Kejadian Merugikan (AERS), Sistem Pelaporan Kejadian Merugikan Vaksin (VAERS), Formulir MedWatch 3500 untuk pelaporan sebagaimana diwajibkan oleh Undang-Undang Perlindungan Konsumen Suplemen Diet dan Obat Tanpa Resep, dan basis data Pengalaman Perangkat Fasilitas Pengguna dan Pabrikan (MAUDE).
■ Sistem Pelaporan Kejadian Merugikan. AERS mengumpulkan informasi tentang kejadian merugikan, kesalahan medikasi, dan masalah produk yang terjadi setelah administrasi... da.gov/ ̃ dms/dsaergui.html ).
■ Basis Data Pengalaman Perangkat Pabrikan dan Fasilitas Pengguna. Pelaporan perangkat medis (MDR) adalah mekanisme yang digunakan oleh FDA untuk menerima laporan kejadian merugikan yang signifikan terkait perangkat medis dari pabrikan, importir, dan fasilitas pengguna. Di bawah Undang-Undang Perangkat Medis yang Aman tahun 1990 (SMDA), fasilitas pengguna (rumah sakit, panti jompo) diwajibkan untuk melaporkan kematian yang diduga terkait perangkat medis kepada FDA dan pabrikan. Fasilitas pengguna melaporkan cedera serius yang terkait dengan perangkat medis hanya kepada pabrikan kecuali jika pabrikan tidak diketahui, dalam hal ini cedera dilaporkan kepada FDA. Untuk memudahkan pelaporan, FDA memiliki dua formulir: MedWatch 3500 untuk pelaporan sukarela (lihat Lampiran 6.1) dan MedWatch 3500A untuk pelaporan wajib. MAUDE memiliki database yang dapat dicari dari semua laporan sukarela sejak Juni 1993, laporan fasilitas pengguna sejak 1991, laporan distributor sejak 1993, dan laporan pabrikan sejak Agustus 1996 (MDR). Here is the translated text in Indonesian:
verse Event
(Centang semua yang berlaku)
Masalah dengan Produsen Berbeda dari Obat yang Sama
Centang semua yang berlaku:
3. Tanggal Kejadian (hh/bb/tahun) 4. Tanggal Laporan ini (hh/bb/tahun)
5. Deskripsikan Kejadian, Masalah atau Kesalahan Penggunaan Produk
6. Tes/Laboratorium yang Relevan, Termasuk Tanggal
7. Riwayat Relevan Lainnya, Termasuk Kondisi Medis yang Ada Sebelumnya (misalnya, alergi, ras, kehamilan, penggunaan rokok dan alkohol, masalah hati/kidney, dll.)
Masalah Produk (misalnya, cacat/kerusakan)
Tanggal Kedaluwarsa (hh/bb/tahun)
Perempuan
1. Nama, Kekuatan, Produsen (dari label produk)
#1
2. Dosis atau Jumlah Frekuensi Rute
#2
#2
#1
#2
3. Tanggal Penggunaan (Jika tidak diketahui, berikan durasi) dari/ke (atau perkiraan terbaik)
Ya
4. Diagnosis atau Alasan Penggunaan (Indikasi)
Ya Tidak #1 Tidak
Berlaku
8. Apakah Kejadian Terulang Setelah
Pengenalan Kembali?
Ya Tidak
#1
#2
Tidak #1
#2
Tidak
Berlaku
Tidak
Berlaku
5. Apakah Kejadian Berkurang Setelah Penggunaan
Dihentikan atau Dosis Dikurangi?
6. Nomor Lot #
Ya Tidak #2
Tidak
Berlaku
#1
Untuk pelaporan SUKARELA Sure! Here's the translation of the provided text to Indonesian:
**Bagian Kerahasiaan di belakang**
Distributor/Pengimpor
1. Nama dan Alamat
Nama produk dan tanggal terapi (kecualikan pengobatan peristiwa)
2. Profesional Kesehatan?
5. Jika Anda TIDAK ingin identitas Anda diungkapkan kepada
produsen, tempatkan "X" di kotak ini:
3. Pekerjaan 4. Juga Dilaporkan ke:
Tidak Ya
Fasilitas Pengguna
Produsen
F. PRODUK MEDIS LAINNYA (KONCOMITAN)
Telepon #
#2
D. PRODUK YANG DUGA
C. KETERSEDIAAN PRODUK
lb
Rawat Inap - awal atau diperpanjang
Intervensi yang Diperlukan untuk Mencegah Kerusakan/Disabilitas Permanen (Perangkat)
Mengancam Nyawa
(tt/bb/tahun)
Anomali Kongenital/Cacat Lahir
Kematian: Disabilitas atau Kerusakan Permanen
Peristiwa Medis Serius Lainnya (Penting)
4. Nama Perangkat Umum
Badan Pengawas Obat dan Makanan 207
(Lanjutan)
c06.indd 207 3/3/09 3:32:59 PM
208 Sistem Peringatan Dini untuk Identifikasi Risiko Organisasi
INSTITUT UNTUK PRAKTIK MEDIKASI YANG AMAN, AMERIKA SERIKAT
FARMACOPEA, DAN DEWAN KOORDINASI NASIONAL
Feel free to ask if you need further assistance! Here is the translation of the provided text into Indonesian:
Masalah atau kesalahan penggunaan produk dengan:
Produk dicurigai palsu
Kontaminasi yang dicurigai
Stabilitas yang diragukan
Komponen yang cacat
Kemasan atau pelabelan yang buruk
Kegagalan terapi (produk tidak berfungsi)
Obat-obatan (obat atau biologis)
Perangkat medis (termasuk diagnosis in-vitro)
Produk kombinasi (obat & perangkat medis)
Sel manusia, jaringan, dan produk berbasis sel dan jaringan
Produk nutrisi khusus (suplemen makanan, makanan medis, susu formula untuk bayi)
Kosmetik
....
Laporkan kejadian serius. Sebuah kejadian dianggap serius ketika hasil pasiennya adalah:
Kematian
Mengancam jiwa
Rawat inap - awal atau berkepanjangan
Disabilitas atau kerusakan permanen
Anomali kongenital/kelainan lahir
Intervensi yang diperlukan untuk mencegah ketidakberdayaan atau kerusakan permanen
Kejadian medis serius lainnya (penting)
......
Laporkan bahkan jika:..
Laporkan masalah produk - kualitas, kinerja, atau
kekhawatiran keselamatan seperti:
Jika laporan Anda melibatkan kejadian buruk yang serius dengan Sure! Here is the translation of the text into Indonesian:
---
Lampirkan halaman tambahan jika diperlukan
Gunakan formulir terpisah untuk setiap pasien
Lapor ke FDA atau pabrikan (atau keduanya)
.....
FORMULIR FDA 3500 (10/05) (Belakang)
Pernyataan OMB:
"Sebuah lembaga tidak boleh melakukan atau mensponsori, dan seseorang tidak diwajibkan untuk memberikan respons terhadap, pengumpulan informasi kecuali itu menampilkan nomor kontrol OMB yang valid saat ini."
Kerahasiaan: Identitas pasien dijaga dengan ketat oleh FDA dan dilindungi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. FDA tidak akan mengungkapkan identitas pelapor sebagai tanggapan atas permintaan publik, berdasarkan Undang-Undang Kebebasan Informasi. Identitas pelapor, termasuk identitas pelapor mandiri, dapat dibagikan kepada pabrikan kecuali diminta sebaliknya.
Anda tidak yakin produk tersebut menyebabkan kejadian
Anda tidak memiliki semua rincian
- Lipat Di Sini--Lipat Di Sini-
Jika laporan Anda melibatkan kejadian merugikan serius dengan vaksin, hubungi 1-800-822-7967 untuk melapor.
......
Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia
Makanan
---
Let me know if you need any further assistance! RS. Pada tahun 1996, NCC-MERP mengadopsi "indeks kesalahan medik" yang mengklasifikasikan kesalahan berdasarkan tingkat keparahan akibatnya. Diharapkan dengan menciptakan indeks yang terstandarisasi, institusi dan praktisi layanan kesehatan akan melacak kesalahan medik dengan cara yang konsisten dan sistematis. Dewan mendorong penggunaan indeks ini di semua pengaturan layanan kesehatan. Tabel 6.2 memperbanyak Formulir Program Pelaporan Kesalahan Medik USP, Tabel 6.3 menunjukkan Indeks NCC-MERP untuk Mengategorikan Kesalahan Medik, dan Tabel 6.4 menyajikan Indeks NCC-MERP untuk Mengategorikan Algoritma Kesalahan Medik. (Informasi lebih lanjut tersedia di http://www.nccmerp.org.)
TABEL 6.3. Indeks NCC MERP untuk Mengategorikan Kesalahan Medik
Definisi
Kerusakan
Kerusakan fungsi atau struktur fisik, emosional, atau psikologis tubuh dan/atau rasa sakit yang diakibatkan olehnya.
Pemantauan
Mengamati atau merekam tanda-tanda fisiologis atau psikologis yang relevan.
Intervensi
Mungkin dan
intervensi yang diperlukan
Kategori D:
Sebuah kesalahan terjadi
yang mencapai pasien dan memerlukan
pemantauan untuk mengkonfirmasi
bahwa itu tidak mengakibatkan
kerugian bagi pasien
dan/atau memerlukan
intervensi untuk
mencegah
kerugian
Kategori C:
Sebuah kesalahan terjadi yang
mencapai pasien tetapi
tidak menyebabkan kerugian pada pasien
©2001 Dewan Koordinasi Nasional untuk Pelaporan dan Pencegahan Kesalahan Obat. Semua Hak Dilindungi.
* Izin diberikan untuk mereproduksi informasi yang terkandung di sini dengan syarat reproduksi tersebut
tidak mengubah teks dan menyertakan pemberitahuan hak cipta yang muncul di halaman dari mana informasi tersebut disalin.
c06.indd 210 3/3/09 3:33:10 PM
EKSHIBIT 6.4. Indeks NCC MERP untuk Mengkategorikan Kesalahan Obat
Algoritma
Kerugian
Pengurangan fungsi atau struktur fisik, emosional, atau
psikologis tubuh dan/atau rasa sakit yang diakibatkannya.
Pemantauan
Untuk mengamati atau mencatat tanda-tanda fisiologis atau
psikologis yang relevan.
Intervensi
Dapat mencakup perubahan dalam Laporan dan Pencegahan Kesalahan Obat. Semua Hak Dilindungi Undang-Undang.
Izin diberikan untuk memperbanyak informasi yang terdapat di sini dengan syarat bahwa reproduksi tersebut tidak akan mengubah teks dan harus menyertakan pemberitahuan hak cipta yang muncul pada halaman dari mana informasi tersebut diambil.
Kesalahan Obat: Pelaporan dan Pencegahan 211
c06.indd 211 3/3/09 3:33:11 PM
212 Sistem Peringatan Dini untuk Identifikasi Risiko Organisasi
SISTEM PELAPORAN KEJADIAN MEDIS - MEDIS TRANSFUSI
Contoh lain dari area khusus dengan proses kompleks yang terlibat adalah medis transfusi. Sistem pelaporan nasional online untuk mengumpulkan dan menganalisis kesalahan transfusi darah, peristiwa merugikan, dan nyaris celaka tersedia. Sistem pelaporan sukarela, yang disebut Sistem Pelaporan Kejadian Medis - Medis Transfusi (MERS - TM), berada di Columbia University di New York City. Sistem ini memungkinkan peserta untuk melapor secara anonim dan mengakses basis data agregat pusat. Berikut adalah terjemahan teks tersebut ke dalam bahasa Indonesia:
datang salah satu proyek komunitas terdini yang bereksperimen dengan mentransfer ide dari industri untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas dalam perawatan kesehatan. PRHI dan mitranya kini mulai membuktikan bahwa meningkatkan kualitas perawatan tidak hanya menguntungkan pasien, tetapi juga menghemat uang. Sebuah pola mulai muncul yang mengonfirmasi salah satu keyakinan dasar PRHI: bahwa kualitas adalah alasan bisnis. (Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi http://www.prhi.org.)
PROGRAM SUKARELA LAINNYA
Departemen Urusan Veteran AS (VA) mengembangkan, bekerja sama dengan NASA, sebuah sistem pembelajaran eksternal yang sukarela, rahasia, dan non-punitif untuk karyawan pada Mei 2000. Sistem ini, yang disebut Sistem Pelaporan Keselamatan Pasien (PSRS), diimplementasikan di seluruh departemen pada tahun 2002. Sistem ini mendorong pelaporan tentang masalah atau kekhawatiran apa pun yang memengaruhi keselamatan pasien. PSRS dimodelkan setelah Sistem Pelaporan Keselamatan Penerbangan (ASRS) NASA yang sukses dan sudah lama ada, yang dikembangkan dan dikelola oleh mereka untuk pemerintah federal. met. Metode klasifikasi yang digunakan untuk mengorganisir dan menganalisis data. Ini adalah alat yang memungkinkan penyedia dan organisasi untuk mengubah data menjadi informasi dari mana solusi keselamatan pasien dapat dikembangkan dan diterapkan. Laporan ini menyajikan seperangkat empat standar konsensus sukarela yang terkait dengan taksonomi keselamatan pasien tertentu, yaitu Taksonomi Kejadian Keselamatan Pasien (Patient Safety Event Taxonomy/PSET). Ini dikembangkan oleh The Joint Commission dengan bantuan kelompok kerja dan pemerintah federal. Efektivitas PSET akan tergantung pada kegunaannya dari waktu ke waktu dalam memberikan dukungan keputusan yang lebih baik di titik perawatan serta dalam perancangan sistem dan pengembangan kebijakan.
MEMPERLINDUNGI INFORMASI SENSITIF
Informasi yang dikumpulkan dari sistem pelaporan kesalahan medis tidak memiliki perlindungan federal dari penemuan pada basis global. Meskipun banyak negara bagian menawarkan tingkat perlindungan melalui tinjauan sejawat, jaminan kualitas, dan undang-undang manajemen risiko, upaya untuk menerapkan perlindungan federal belum berhasil. Here is the translation of the provided text into Indonesian:
**Melindungi Informasi Sensitif 213**
c06.indd 213 3/3/09 3:33:12 PM
214 Sistem Peringatan Dini untuk Identifikasi Risiko Organisasi
Pada bulan November 2004, pemilih Florida meloloskan Amandemen 7 dengan suara mayoritas besar. Seperti yang dijelaskan oleh Paul Barach, seorang profesor di Departemen Anestesiologi dan Kedokteran serta dekan asosiasi untuk keselamatan pasien di Fakultas Kedokteran Universitas Miami: Amandemen 7, "Undang-Undang Hak Pasien untuk Mengetahui Tentang Insiden Medis yang Merugikan," memungkinkan akses penuh ke semua catatan pasien terkait dengan kejadian medis yang merugikan, membalikkan perlindungan jaminan kualitas (QA) dan tinjauan sejawat selama dua puluh tahun. Definisi luas dari undang-undang baru ini memungkinkan pasien, keluarga, dan pengacara mereka untuk mengakses semua catatan yang disimpan oleh suatu fasilitas, termasuk semua rapat, konferensi morbiditas dan mortalitas, analisis akar penyebab, serta pertukaran informasi profesional lainnya yang terkait dengan cedera atau kematian pasien. Pada bulan April 2005, badan legislatif Florida Kerahasiaan. Satu-satunya cara untuk sepenuhnya melindungi laporan kesalahan medis dari penemuan hukum adalah melalui legislasi.
Undang-Undang Keselamatan Pasien dan Peningkatan Kualitas Tahun 2005
Undang-Undang Keselamatan Pasien dan Peningkatan Kualitas Tahun 2005 (PSQIA), yang ditandatangani menjadi undang-undang pada 29 Juli 2005 oleh Presiden George W. Bush, didirikan untuk menciptakan basis data nasional tentang kesalahan medis, menciptakan dan memungkinkan pengembangan organisasi keselamatan pasien (PSO), serta memberikan perlindungan hak istimewa dan kerahasiaan untuk produk kerja keselamatan pasien tertentu (PSWPs) yang dikumpulkan dalam sistem evaluasi keselamatan pasien (PSES).
Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia AS (HHS) mengumpulkan dan memelihara daftar PSO yang sertifikasinya telah diterima oleh menteri HHS. Daftar pertama dari 10 PSO yang disetujui diposting di Situs Web PSO di AHRQ pada 5 November 2008.
Aturan akhir yang mengimplementasikan PSQIA belum dirilis. Namun, karena minat yang kuat dari komunitas kesehatan... Here is the translation of the provided text to Indonesian:
**Pertanyaan untuk kesalahan medis?**
■ Bagaimana hukum akan berinteraksi dengan Taksonomi Acara Keselamatan Pasien?
■ Bagaimana hukum akan menafsirkan kerahasiaan dan hak istimewa untuk setiap negara bagian?
■ Bagaimana hukum akan lebih mendefinisikan produk kerja keselamatan pasien dan sistem evaluasi keselamatan pasien? Saat ini, definisi tersebut masih samar dan ambigu.
**RINGKASAN**
Profesional manajemen risiko menghadapi tantangan saat ini yang tidak pernah terdengar beberapa tahun yang lalu. Persyaratan untuk pengumpulan data dan pelaporan informasi sangat mencengangkan. Kompleksitas risiko dan pengembangan serta implementasi solusi canggih memerlukan pendidikan berkelanjutan. Menangani tanggung jawab dan aktivitas manajemen risiko setiap hari adalah pencapaian tersendiri. Memprioritaskan dan menyederhanakan aktivitas adalah langkah penting dalam mendapatkan dan mempertahankan kontrol. Menilai organisasi atas eksposurnya terhadap kehilangan dan pengembangan sistem peringatan dini yang kuat untuk mengidentifikasi risiko akan memungkinkan. Here is the translation of your text into Indonesian:
DA
SNF
USP
VAERS
CATATAN
1. Informasi mengenai American Institute for Chartered Property Casualty Underwriters dan Insurance Institute of America dapat ditemukan di http://www.aicpcu.org.
2. Informasi keanggotaan tersedia untuk American Society for Healthcare Risk Management di [www.ashrm.org].
3. Florida Statute 395.0197 program manajemen risiko internal (rumah sakit).
4. Florida Statute 400.147 program manajemen risiko internal dan jaminan kualitas (LTC).
5. Florida Statute 641.55(2).
6. Maley, R. A. “Membangun Manajemen Risiko ke dalam Sistem Penyampaian Kesehatan Terintegrasi.” Journal of Healthcare Risk Management, 1996, 16 (4), 31 – 40.
7. Gautam, N. “Seujung Cegah: Untuk Mengurangi Kesalahan, Rumah Sakit Meresepkan Desain Inovatif.” Wall Street Journal, 8 Mei 2006, hlm. 1.
Florida B 395.0197 program manajemen risiko internal (rumah sakit).
8. American Society for Healthcare Risk Management. Memetakan Kursus Manajemen Risiko Anda dalam Perawatan Ambulatory. Chicago: American
If you need any further assistance, feel free to ask! Berikut adalah terjemahan teks tersebut ke dalam Bahasa Indonesia:
dari rumah sakit, termasuk penetrasi oral, vaginal, atau anal atau meraba organ seksual pasien oleh tangan, organ seksual, atau objek individu lain. Salah satu atau lebih dari hal berikut harus ada untuk menentukan kelayakan untuk ditinjau:
■ Staf mana pun menyaksikan kontak seksual seperti yang dijelaskan di atas
■ Bukti klinis yang cukup diperoleh oleh rumah sakit untuk mendukung tuduhan kontak seksual tanpa persetujuan
■ Pengakuan oleh pelaku bahwa kontak seksual, seperti yang dijelaskan di atas, terjadi di tempat tersebut.
13. Akademi Nasional untuk Kebijakan Kesehatan Negara, http://www.nashp.org/
14. Rosenthal J., dan Booth, M. "Mendefinisikan Kejadian Merugikan yang Dapat Dilaporkan: Panduan untuk Negara dalam Melacak Kesalahan Medis," Maret 2003, http://www.nashp.org/Files/mendefinisikan_keadaan_merugikan.pdf
15. Untuk informasi lebih lanjut tentang pelaporan wajib dan untuk memperoleh Formulir FDA Wajib 3500A, kunjungi http://www.fda.gov/medwatch/REPORT/mtg.htm untuk obat-obatan dan biologi atau http://www.fda.gov.cdrh/mdr/ untuk perangkat.
16. Dua isu keselamatan utama yang terkait dengan penggunaan pompa infus, serta strategi manajemen risiko yang terkait
■ Dapat mendiskusikan peran faktor stres lingkungan dalam keamanan medikasi
■ Dapat menjelaskan dua strategi pencegahan kesalahan medikasi berdasarkan pendidikan
■ Dapat mendiskusikan prioritas informasi terkait medikasi sebagai strategi keselamatan
■ Dapat memahami peran pelaporan kesalahan dalam menangani kesalahan medikasi
Sebelum budaya layanan kesehatan dapat benar-benar mempromosikan keselamatan, harus ada penerimaan tanpa keraguan, oleh setiap orang di organisasi, bahwa semua praktisi membuat kesalahan. Harus ada penghargaan dari seluruh staf bahwa kesalahan tidak pernah merupakan hasil dari satu tindakan atau perbuatan terisolasi, melainkan hasil dari interaksi praktisi yang beroperasi dalam sistem yang dirancang dengan buruk. Ketika seorang... sangat tidak dapat diandalkan. Dalam laporan penting yang diterbitkan pada tahun 1999 oleh Institute of Medicine, To Err Is Human: Building a Safer Health System, diperkirakan bahwa lebih dari tujuh ribu pasien rawat inap meninggal setiap tahun akibat kesalahan pengobatan yang dapat dicegah. Meskipun penyebab catatan keselamatan yang buruk ini bersifat multifaset, secara historis hal ini berakar pada budaya yang telah berfokus pada penanganan kesalahan praktisi individu alih-alih peran sistem yang lebih kompleks dan signifikan di mana para praktisi berfungsi. Pengaruh kritis lainnya adalah permintaan yang terus menerus dari konsumen agar organisasi menyediakan lebih banyak perawatan kesehatan dengan biaya yang lebih rendah.
Bab ini akan menguraikan masalah-masalah kunci dan menyarankan strategi spesifik untuk meningkatkan keselamatan pengobatan. Namun, untuk mencapai keberhasilan, organisasi perawatan kesehatan dan praktisi harus terlebih dahulu mengakui dan setuju untuk menangani banyak situasi di mana praktisi garis depan bekerja dengan peralatan dan teknologi yang dirancang dengan buruk. kegagalan laten yang ditandai sebagai
c07.indd 220 3/3/09 3:08:07 PM
“ujung tumpul.” Untuk mengilustrasikan interaksi kegagalan aktif dan laten dalam konteks kesalahan pemberian obat, pertimbangkan contoh berikut (kegagalan aktif diberi garis bawah, dan kegagalan laten ditandai dengan huruf miring).
Penting bagi para profesional manajemen risiko untuk memfokuskan energi mereka pada peran kegagalan laten untuk mencegah terjadinya hasil yang memilukan lainnya. Karena proses administrasi obat sebenarnya adalah sistem kompleks dengan parameter yang biasanya berada di luar kendali praktisi individu, sebagian besar kesalahan jarang kali merupakan kesalahan satu individu. Oleh karena itu, memberikan tingkat keamanan obat yang optimal memerlukan organisasi untuk secara proaktif mengenali dan memperbaiki kegagalan sistem yang mendasari sebelum cedera pada pasien terjadi. Ini memerlukan perubahan fokus di luar “menyebut, menyalahkan, mempermalukan, dan melatih” individu.
PEMIKIRAN SISTEM
Berdasarkan hal-hal di atas Tujuan keselamatan yang memerlukan rekonsiliasi pengobatan ditujukan untuk menangani masalah sistem selama transisi dalam perawatan.
■ Sistem entri pesanan penyedia yang terkomputerisasi, selain untuk mendokumentasikan dan mentransfer pesanan, dimaksudkan untuk memverifikasi kecocokan untuk pengobatan, mengidentifikasi potensi interaksi obat dan alergi, serta mungkin membuat praktisi yang memesan sadar akan masalah yang mungkin menghalangi penyelesaian pesanan.
■ Gangguan selama langkah apa pun dalam proses pengobatan dapat memiliki konsekuensi yang menghancurkan. Dokter, apoteker, dan perawat tidak boleh memesan, mendistribusikan, atau memberikan obat apa pun yang tidak mereka kenali sepenuhnya.
STUDI KASUS 7.1
Seorang bayi dilahirkan dari seorang ibu yang memiliki riwayat sifilis sebelumnya. Meskipun memiliki informasi pasien yang tidak lengkap tentang pengobatan masa lalu ibu untuk sifilis dan kondisi medis saat ini. Here's the translation of your text into Indonesian:
apen 1,2 juta unit/
2mL masing-masing, dengan stiker hijau pada
plunger yang mengingatkan penyedia untuk “memperhatikan
kekuatan dosis.” Label apotek pada
kantong menunjukkan bahwa 2,5 mL dari
medikasi tersebut harus diberikan IM, untuk sama dengan
dosis 1.500.000 unit.
Setelah melihat obat tersebut,
perawat perawatan primer bayi itu khawatir tentang
jumlah suntikan yang harus diberikan. (Karena 0,5
mL adalah maksimal yang diperbolehkan untuk diberikan secara intramuskular kepada
bayi, dosis 1.500.000 unit akan
memerlukan lima suntikan.) Ingin mencegah
rasa sakit yang tidak perlu pada bayi,
perawat melibatkan dua rekan tingkat lanjut, seorang praktisi perawat neonatal
dan seorang perawat ruangan tingkat lanjut,
yang memutuskan untuk menyelidiki kemungkinan
memberikan medikasi secara IV
sebagai pengganti IM.
NeoFax3 dikonsultasikan untuk menentukan
apakah penisilin G benzatin dapat diberikan
secara IV. Monograf NeoFax tentang
penisilin G tidak secara spesifik. terkait langsung dengan istilah "penisilin kristalin" dan "suspensi akuatik." Percaya bahwa penisilin G kristalin akuatik dan penisilin G benzatin adalah obat yang sama, praktisi perawat menyimpulkan bahwa obat tersebut dapat diberikan dengan aman melalui IV. Meskipun praktisi perawat tersebut telah diajarkan di sekolah bahwa hanya cairan jernih yang dapat disuntikkan melalui IV, dia telah belajar melalui pengalaman praktis bahwa beberapa zat putih susu, seperti lipid IV dan produk obat berbasis lipid lainnya, memang dapat diberikan melalui IV. Oleh karena itu, dia tidak mengenali masalah dalam memberikan penisilin G benzatin, sebuah zat putih susu, melalui IV.
Memperumit masalah lebih lanjut dalam contoh ini, kebijakan dan praktik rumah sakit tidak secara jelas mendefinisikan otoritas resep dari non-dokter. Sebagian sebagai akibat dari kurangnya kejelasan ini, praktisi perawat neonatal berasumsi bahwa dia beroperasi di bawah protokol nasional, yang memungkinkan praktisi perawat neonatal untuk. Here is the translation of the provided text into Indonesian:
Untuk membuka pintu yang memiliki pegangan tarik, Anda menarik pintu ke arah Anda untuk membukanya, tetapi pintu tidak bergerak. Anda menariknya lagi tanpa berhasil. Kemudian Anda menyadari bahwa pintu tersebut harus dibuka dengan mendorong, bukan menarik. Harapan Anda adalah bahwa pintu yang dirancang dengan pegangan tarik seharusnya ditarik, bukan didorong. Tipe kesalahpahaman yang sama dapat terjadi ketika seorang perawat mengambil obat dari mesin dispensasi otomatis. Ketika wadah obat diberi label dengan nama obat tertentu, perawat mengasumsikan bahwa obat yang benar ada di dalam wadah tersebut. Jika, bagaimanapun, obat yang salah secara tidak sengaja ditempatkan di dalam wadah, kesalahan dapat dengan mudah terjadi.
Untuk memfasilitasi pemahaman tentang proses kompleks yang saling berinteraksi yang menyebabkan kesalahan pengobatan, ISMP mengidentifikasi dua belas komponen kritis keselamatan dari sistem penggunaan obat dan mengkategorikan sejumlah kesalahan yang dilaporkan sesuai. Diskusi berikut tentang isu-isu yang terkait dengan masing-masing komponen memberikan wawasan tentang... adalah pengukuran standar waktu pembekuan.) Dalam situasi hipotetik lainnya, seorang pengpreskripsi mungkin memesan dosis standar aminoglikosida, yang dikontraindikasikan, untuk pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir, karena tidak ada dokumentasi yang tersedia tentang kondisi pasien. Kecuali dalam situasi darurat, obat tidak boleh diberikan kecuali informasi klinis spesifik telah ditinjau selama proses pemesanan. Jelas, praktisi kesehatan harus mengidentifikasi cara yang efektif untuk memfasilitasi adanya informasi klinis kunci pada titik kritis dalam perawatan pasien.
Contoh nyata dari kesalahan akibat kurangnya informasi tentang komorbiditas melibatkan seorang wanita berusia delapan puluh empat tahun yang dipindahkan dari panti jompo ke rumah sakit untuk operasi bypass arteri koroner. Setelah operasi, jumlah plateletnya turun sebanyak 50 persen. Seorang hematologis dikonsultasikan, yang menentukan bahwa pasien mengalami trombositopenia yang diinduksi heparin. Faktor yang berkontribusi.
Kesalahan lain yang diakibatkan oleh informasi pasien yang tidak memadai terjadi ketika konsentrasi ganda dari obat yang berpotensi berbahaya atau "peringatan tinggi" dipesan untuk seorang pasien jantung di unit perawatan intensif (ICU). Seorang perawat menelepon apotek dan secara tidak sengaja meminta agar infus insulin reguler disiapkan dengan kekuatan dua kali lipat dari normal. Dalam melaksanakan perintah lisan yang salah ini, apoteker gagal menyadari dalam sistem entri pesanan bahwa diabetes mellitus tidak didokumentasikan sebagai diagnosis pasien. Kemudian, tanpa melihat salinan perintah tertulis, ia menyiapkan dan mengirimkan infus insulin. Selanjutnya, selama putaran apotek ICU, ia gagal mendapatkan salinan perintah dokter atau meninjau catatan pasien untuk memverifikasi hiperglikemia. Tanpa pemeriksaan ganda yang independen, perawat tersebut menghangatkan infus insulin reguler dengan kekuatan ganda. Akibatnya, pasien mengalami kerusakan permanen pada sistem saraf pusat. Tercetak oleh petugas unit dengan nama pasien yang salah dan difaksikan ke apotek. Untungnya, diagnosis pasien dengan leukemia sel berbulu sudah ada dalam sistem komputer apotek. Kesalahan ini terhindari ketika seorang spesialis farmasi onkologi, yang memindai demografi pasien sebelum memasukkan pesanan, menyadari bahwa dosis tinggi sitabarin sama sekali tidak tepat untuk pasien tersebut.
Untuk meningkatkan pengumpulan data pasien yang penting, semua formulir obat, termasuk formulir pesanan dari prescriber, MAR, dan profil apotek, harus mengandung area yang ditentukan dengan petunjuk yang relevan dan ruang yang cukup untuk mendokumentasikan informasi pasien yang penting. Pendekatan seperti itu harus memudahkan dalam menangkap masalah seperti fluktuasi berat badan dan alergi baru. Organisasi perawatan kesehatan harus mengedukasi semua staf tentang pentingnya memperoleh informasi yang akurat mengenai pasien rawat inap dan rawat jalan. Idealnya, rekam medis elektronik (EMR) atau bentuk teknologi komputer lainnya harus mengintegrasikan semua. Informasi sistem farmasi dan entri pesanan penyedia komputer (CPOE) harus diperbarui seiring dengan penambahan obat-obatan ke dalam formulasi. Selain itu, semua sistem harus mengandung peringatan untuk alergi, sensitivitas silang, batasan berat dan usia, serta duplikasi obat ketika obat baru ditambahkan ke profil pasien.
Informasi Obat
Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi ledakan obat-obatan baru dan penggunaan inovatif dari obat-obatan lama. Mengikuti semua informasi yang terus berkembang ini adalah tugas yang menakutkan, jika tidak mustahil. Telah dicatat bahwa sebagian besar kesalahan medikasi terjadi selama tahap resep dan pemberian karena informasi obat yang terkini tidak tersedia di titik perawatan. Selain itu, banyak organisasi perawatan kesehatan tidak memiliki apoteker yang tersedia untuk berinteraksi secara langsung dengan praktisi di unit perawatan pasien.
Karena banyak kesalahan medikasi terjadi akibat kurangnya informasi obat yang penting, staf yang berkelanjutan... medikasi dalam periode tujuh puluh dua jam.
Dokter yang meresepkan, apoteker, dan perawat tidak boleh memesan, mendistribusikan, atau memberikan obat yang tidak mereka kenali sepenuhnya. Meskipun ini mungkin menjadi tantangan bagi organisasi yang menghadapi tuntutan efisiensi, penting untuk memberikan para praktisi beban kerja yang memungkinkan waktu yang cukup untuk mempelajari obat yang digunakan pasien mereka. Dalam contoh lain dari kesalahan, seorang pasien jantung diterima dari UGD sebagai pasien "kelebihan" ke unit ICU bedah di mana staf tidak akrab dengan administrasi trombolitik. Kardiolog secara keliru memesan dosis loading dari epifibatid (digunakan untuk menghambat agregasi trombosit) sebesar 180 mcg, bukan 180 mcg/kg. Apotek sangat sibuk, dan apoteker, yang tidak akrab dengan dosis epifibatid, tidak membaca ide
informasi obat terkini yang berharga. Sistem komputer apotek juga harus memberikan peringatan spesifik untuk obat-obatan yang memiliki jadwal dosis yang tidak biasa, seperti mingguan atau bulanan, dan peringatan untuk dosis kumulatif obat. Strategi efektif lainnya adalah memindahkan apoteker, yang merupakan ahli dalam penggunaan klinis obat, dari apotek terpusat ke apotek satelit di dalam area perawatan pasien. Ini memungkinkan apoteker untuk menjalin hubungan kerja yang dekat dengan praktisi dan pasien, mengikuti perjalanan klinis pasien, dan berkonsultasi secara teratur dengan staf profesional tentang pemilihan obat yang tepat, dosis, dan administrasi. Telah terbukti bahwa ketika apoteker berada dekat dengan titik perawatan, hasil pasien membaik dan kesalahan serta biaya obat berkurang secara signifikan. Jika apoteker belum ada di unit perawatan pasien, organisasi dapat mengambil langkah pertama menuju model perawatan ini dengan mengizinkan apoteker melakukan kunjungan harian. r - kesalahan yang terkait karena tulisan tangan yang tidak terbaca, informasi yang hilang atau ambigu, singkatan yang tidak konvensional, dan dokumentasi dosis yang tidak jelas.
Penghalang lain adalah gaya komunikasi penyedia yang cacat. Yang menjadi perhatian khusus adalah intimidasi, yang berkontribusi sekitar 10 persen dari kesalahan serius yang terjadi selama pemberian. Faktanya, ISMP menerima banyak laporan tentang kesalahan fatal di mana pesanan dipertanyakan tetapi tidak diubah. Dalam satu survei ISMP, hampir setengah (49 persen) dari semua responden melaporkan bahwa pengalaman mereka di masa lalu dengan intimidasi telah mengubah cara mereka menangani klarifikasi pesanan atau pertanyaan tentang pesanan obat. Setidaknya sekali selama tahun sebelumnya, sekitar 40 persen responden tidak bertindak atas kekhawatiran tentang suatu pesanan obat atau meminta profesional lain untuk berbicara dengan dokter penulis, daripada berinteraksi dengan dokter penulis yang sangat menakutkan. Tiga perempat (75 persen) telah meminta rekan untuk Here is the translation of the provided text into Indonesian:
f
peraturan, untuk menindaklanjuti dengan penyedia yang dianggap menakutkan. Strategi yang tepat dalam hal ini dapat mencakup penggunaan laporan insiden atau peristiwa yang diisi dengan obyektif, untuk mendokumentasikan peristiwa yang berkaitan dengan klinis. Pendekatan manajemen sumber daya kru sangat membantu dalam meningkatkan komunikasi di seluruh rumah sakit, di mana seorang anggota tim dengan status minimal diberdayakan untuk mempertanyakan pemimpin tim. Sadarilah bahwa implementasi yang efektif dari strategi seperti itu tidak dapat terjadi tanpa dukungan dari kepemimpinan administratif dan klinis yang senior.
Masalah komunikasi kunci lainnya melibatkan perintah lisan. Perintah semacam itu, baik diucapkan secara langsung atau melalui telepon, secara inheren bermasalah karena dapat dengan mudah salah dengar atau salah tafsir. Misalnya, telah ada laporan kesalahan di mana perintah lisan untuk "Celebrex 100 mg PO" salah dengar menjadi "Cerebyx 100 mg PO." Nama obat bukanlah satu-satunya informasi lisan yang rentan terhadap salah tafsir. Angka juga Here's the translation of the provided text into Indonesian:
"ken sebagai Flagyl 250 mg alih-alih Flagyl 500 mg. Masalah terkait terjadi ketika dokter meresepkan di tepi formulir pesanan, membuat beberapa mesin faks dan pemindai tidak dapat membaca seluruh pesanan. Dengan demikian, pesanan untuk “Lomotil QID PRN” mungkin muncul sebagai “Lomotil QID,” seolah-olah “PRN” tidak pernah ditulis. Pesanan verbal harus dihilangkan, kecuali dalam situasi darurat dan steril. Jenis pesanan tersebut sangat tidak tepat ketika obat yang berpotensi mematikan, seperti agen kemoterapi, diresepkan. Untuk lebih mengurangi risiko kesalahan terkait pesanan verbal, organisasi kesehatan harus mengadopsi prinsip manajemen sumber daya kru lainnya. Strategi khusus ini berkaitan dengan standarisasi komunikasi. Berikut adalah pendekatan yang mungkin membantu mencapai standarisasi pesanan verbal:
■ Ketika pesanan verbal diperbolehkan, dokter harus mengucapkan pesanan dengan jelas dan penerima harus selalu mengulangi pesanan kepada dokter untuk menghindari" Pesanan melalui telepon, untuk mengurangi potensi pesanan yang tidak sah. Masalah lainnya adalah komunikasi yang buruk mengenai informasi medis pada titik transisi perawatan. Menurut Institute for Healthcare Improvement (IHI), miskomunikasi saat pasien berpindah dari satu lingkungan perawatan ke lingkungan lainnya bertanggung jawab atas sekitar 50 persen dari semua kesalahan medikasi dan hingga 20 persen dari kejadian obat yang merugikan, di banyak organisasi perawatan kesehatan di seluruh negara. Salah satu ilustrasi dari jenis kesalahan ini melibatkan seorang pasien yang dipindahkan dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain dan menerima dosis ganda insulin karena perawat yang menerima tidak mengetahui bahwa medikasi tersebut telah diberikan sebelum transfer. Dalam kasus lain, enalapril 2,5 mg IV diberikan kepada seorang pasien setelah transfer dari unit perawatan kritis ke unit medis. Obat tersebut telah dihentikan saat transfer, tetapi pesanan belum ditranskripsikan. Kesalahan lainnya terjadi ketika, sebelum pasien dipulangkan, Selain itu, pengobatan tidak boleh pernah diresepkan berdasarkan volume, jumlah vial, atau ampul. Ketika perintah semacam itu diterima, staf harus segera mencari klarifikasi.
Pelabelan, Pengemasan, dan Nomenklatur Obat
Pelabelan obat yang tidak tepat di rumah sakit dan kegagalan untuk menyimpan obat dalam kemasan sampai administrasi berkontribusi pada kesalahan pengobatan. Selain itu, industri farmasi kadang-kadang tanpa disadari merusak penggunaan obat yang aman dengan memasarkan obat di bawah nama yang terlihat dan terdengar mirip, menggunakan pelabelan yang membingungkan, atau memberikan obat kepada organisasi kesehatan dalam kemasan yang tidak khas atau ditandai secara ambigu. Dalam laporan yang disampaikan kepada MEDMARX (program pelaporan berbasis langganan yang disponsori oleh United States Pharmacopeia), hampir 32.000 kesalahan pengobatan selama periode tiga puluh sembilan bulan terjadi di antara obat-obatan yang terlihat atau terdengar mirip akibat pengemasan atau pelabelan. Sekitar 2,6 persen dari kesalahan ini diklasifikasikan sebagai berbahaya. kekuatan dosis dan jumlah kapsul dalam botol. Kapsul dengan kekuatan 5 mg dan 20 mg sering kali didistribusikan dalam kemasan yang berisi baik lima atau dua puluh kapsul. Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) menunjukkan bahwa kemasan dan pelabelan yang membingungkan ini dapat menyebabkan kesalahan serius dan bahkan fatal. Baru-baru ini, terjadi kesalahan di mana resep untuk Temodar oral 60 mg per hari ditulis untuk seorang pasien dengan tumor otak. Apoteker mendistribusikan dosis dari botol 100 mg yang berisi dua puluh kapsul dan hanya salah membaca label. Apoteker beranggapan bahwa dua puluh kapsul setara dengan 100 mg, sehingga ia menyimpulkan bahwa setiap kapsul berisi 5 mg dan mendistribusikan dua belas kapsul untuk mencapai dosis 60 mg. Untungnya, ibu pasien menangkap kesalahan tersebut ketika dia sedang mengisi kotak pil pasien sebelum obat apa pun diberikan. Untuk mengatasi masalah ini, produsen mengajukan label yang dirancang ulang kepada Berikut adalah terjemahan teks ke dalam Bahasa Indonesia:
bahwa obat yang
namanya terdengar mirip dengan yang diperintahkan untuk diberikan adalah tepat, atau mereka mengambil
vial atau perangkat dispensi lainnya yang salah karena terlihat seperti obat yang diperintahkan untuk diberikan. Dalam satu contoh, seorang wanita yang hamil tiga puluh satu minggu menerima Methergine (methylergonovine) alih-alih Brethine (terbutaline), yang mengakibatkan persalinan caesar prematur darurat untuk bayinya. Nama-nama yang terdengar mirip dan kemasan yang terlihat serupa berkontribusi terhadap kesalahan tersebut. Untungnya, ibu dan anak tidak terluka.
Masalah lain terkait obat yang tampak serupa melibatkan obat inhalasi terapi pernapasan, seperti ipratropium (Atrovent) dan levalbuterol (Xopenex), yang dikemas dalam wadah plastik transparan sekali pakai dengan label yang terangkat dan terbaur yang sulit untuk dibedakan. "hydrALA-ZINE" dan "hydrOXYzine". Pada tahun 2001, Kantor Obat Generik FDA meminta produsen dari enam belas pasangan nama yang mirip untuk merombak penampilan nama obat ini pada kemasan mereka, dan penggunaan huruf besar (tall-man lettering) digunakan secara luas dalam upaya ini (daftar dapat dilihat di http://www.fda.gov/cder/drug/MedErrors/nameDiff.htm). Ini adalah program sukarela, dan tidak semua produsen mematuhi. Namun, fasilitas dapat memilih untuk menggunakan huruf besar pada label tambahan, label rak dan bin, atau catatan administrasi obat.
Masalah lain yang terkait dengan kemasan yang berkontribusi terhadap kesalahan adalah penghapusan atau pembuangan kemasan sebelum obat diberikan. Meskipun sebagian besar obat dikemas sebagai dosis unit, ini tidak menjamin bahwa obat akan tetap diberi label sampai mencapai sisi tempat tidur pasien. Seringkali, perawat mempersiapkan obat di sebuah... tension, "
ketika produsen secara substansial mengubah obat tetapi hanya mengubah sufiks nama, untuk mempermudah pemasaran keturunan dari obat farmasi yang sukses. Untuk mengatasi kebingungan semacam itu, ISMP merekomendasikan agar baik nama merek maupun nama generik didokumentasikan (jika diperlukan) dalam pemesanan dan transkripsi, bersama dengan indikasi untuk pengobatan.
Salah satu contoh potensi kelalaian terkait nomenklatur dihasilkan dari kebingungan antara obat-obatan yang terdengar mirip, yaitu Cerebyx dan Celebrex. Dalam kasus ini, Cerebyx (fosphenytoin) 100 mg IV TID, sebuah anticonvulsant, dicatat dalam rekaman pengelolaan obat pasien dari rumah sakit yang merujuk. Dokter jantung yang menerima di rumah sakit yang baru tidak familiar dengan Cerebyx dan salah membaca obat tersebut sebagai Celebrex (celecoxib), sebuah obat penghilang rasa sakit, meskipun ia tahu bahwa obat tersebut tidak tersedia dalam bentuk parenteral. Ia tidak memesan obat tersebut karena pasien tidak mengalami rasa sakit.
Ketika seorang apoteker meninjau pesanan bersama dipisahkan oleh hanya satu ruang di rak.
Kedua obat tersebut juga tersedia dalam kekuatan 2 mg dan 4 mg. Kesalahan tersebut terjadi meskipun ada stiker peringatan berwarna oranye terang yang menyatakan "Nama Peringatan" pada persediaan tizanidine. Potensi kesalahan meningkat karena rumah sakit telah mengemas ulang obat dalam dosis unit dengan menggunakan hanya nama generik. Untungnya, dalam kasus ini, seorang perawat mendeteksi perbedaan tersebut sebelum memberikan obat.
Pemikiran Sistem 235
c07.indd 235 3/3/09 3:08:20 PM
236 Profesional Manajemen Risiko dan Keamanan Obat
Diskusi terbaru mengenai masalah keselamatan yang terkait dengan nama-nama telah dilakukan di Farmakope Amerika Serikat (USP), menghasilkan penerapan resolusi untuk mendorong penggunaan nama generik saja untuk produk baru dengan satu bahan aktif yang dipasarkan setelah 1 Januari 2006. Namun, satu nama obat — generik atau merek — tidak akan mencegah semua kesalahan semacam itu. Pemeriksaan pasangan obat yang digariskan dalam Komisi Bersama berita profil dan menemukan bahwa pasien sebenarnya telah mengonsumsi Wellbutrin SR setiap hari, jadi itulah yang ia berikan. Sayangnya, dokter sebenarnya bermaksud untuk meresepkan formulasi XL. Bentuk-bentuk berbeda dari suatu obat juga dapat membingungkan. Misalnya, kerugian signifikan dapat terjadi ketika produk liposomal dan konvensional tertukar. Dalam satu kasus, doxorubicin liposomal (Doxil) dan doxorubicin konvensional (nama merek termasuk Adriamycin dan Rubex), yang keduanya dikemas dalam vial 20 mg, disimpan bersama dalam laci yang sama di lemari es apotek. Meskipun kedua obat tersebut merupakan agen kemoterapi, cara kerjanya sangat berbeda. Pasien yang terlibat menerima suntikan IV push sebesar 75 mg Doxil, bukan doxorubicin konvensional yang dimaksud. Reaksi pasien tersebut tidak serius, tetapi laporan lain tentang insiden serupa telah menyebabkan efek samping yang parah dan bahkan kematian. Untuk mengurangi kesalahan pencampuran obat terkait dengan nomenklatur, penting bahwa masih mungkin terjadi, namun, di organisasi yang menerapkan model stok lantai yang dimodifikasi di unit keperawatan, bahkan jika hanya ada beberapa "botol stok" untuk dikelola oleh perawat. Risiko kesalahan dalam kondisi ini meningkat jika obat disimpan berdasarkan nama alfabetis di unit (atau di apotek) atau unit tidak mengisolasi obat-obatan yang berisiko tinggi (seperti penghambat neuromuskular).
Solusi teknologis hanya bermanfaat sampai titik tertentu. Misalnya, meskipun stok unit ditempatkan dalam mesin dispensi otomatis, masalah masih bisa terjadi jika tidak ada cukup mesin atau jika perencanaan ruang kerja yang buruk mengakibatkan perawat berdesakan di mesin pada saat banyak pasien membutuhkan obat secara bersamaan. Dalam kondisi seperti itu, anggota staf sering mencoba menghindari lingkungan kerja yang tidak efisien dengan menyimpan obat-obatan di saku mereka. Juga menjadi perhatian adalah penerapan sebagian solusi teknologi — misalnya, Ion tidak sering diberi label dengan dosis pasien individu. Permasalahan ini menyebabkan kesalahan serius ketika seorang pasien meninggal setelah menerima 10 mg kolkisin IV. Dokter telah meresepkan "kolkisin 1,0 mg IV sekarang," tetapi titik desimal tersembunyi di garis formulir pesanan, dan penggunaan nol trailing yang tidak perlu menyebabkan salah tafsir. Namun, kesalahan tersebut sampai kepada pasien terutama karena ada jumlah kolkisin yang berlebihan di ADC. Sepuluh ampul kolkisin (1 mg masing-masing) tersedia di ADC; sehingga perawat memiliki cukup ampul untuk menyiapkan overdosis. Prosedur keselamatan untuk teknologi distribusi otomatis adalah alat pencegahan kesalahan yang sangat penting. Misalnya, tanpa protokol yang menangani penyimpanan yang tepat, obat-obatan dapat secara keliru ditempatkan di kompartemen kabinet yang telah diberi label untuk obat-obatan lain. Prosedur juga harus mengharuskan bahwa tidak ada obat yang tersedia secara rutin untuk diberikan kepada pasien tanpa persetujuan yang sesuai. 2000. Kegagalan untuk mempertimbangkan prinsip faktor manusia saat merancang perangkat pengiriman obat dapat menyebabkan bahaya bagi pasien. Sebagai contoh, penyalahgunaan pompa infusi dan sistem perangkat parenteral lainnya adalah penyebab kedua kesalahan serius selama pemberian obat. 15 Masalah klasik yang terkait dengan faktor manusia yang melibatkan pompa infusi adalah aliran bebas obat ke dalam pasien akibat kurangnya perlindungan aliran bebas pada pompa intravena (IV). Sebelum standar The Joint Commission yang mengharuskan adanya perlindungan aliran bebas pada pompa, kesalahan semacam itu terjadi ketika praktisi lupa untuk menutup mekanisme penjepit saat mereka melepas set selang infusi dari pompa. Seperti yang diperlihatkan oleh masalah yang terkait dengan pompa infusi, ketergantungan pada kewaspadaan manusia secara inheren rentan terhadap kesalahan. Semua perangkat harus dirancang untuk mengkompensasi perilaku manusia yang menyebabkan kesalahan normal, seperti kehilangan perhatian sesaat dan kelelahan. Meskipun dengan lebih Here is the translation of the provided text into Indonesian:
Setting awal suatu obat atau larutan pada laju IV primer alih-alih pada laju sekunder yang dimaksud
■ Kesalahan titik desimal, seperti memasukkan laju infus sepuluh kali lipat dari laju yang dimaksud (misalnya, 44.5 mL/jam alih-alih 4.5 mL/jam atau 88 mL/jam alih-alih 8 mL/jam)
■ Kesalahan perhitungan dosis
■ Memasukkan volume obat yang akan diinfus sebagai laju infus (misalnya, volume 500 mL heparin yang secara keliru dimasukkan sebagai laju 500 mL/jam)
Langkah-langkah pencegahan khusus diperlukan dengan pompa analgesia yang dikendalikan pasien (PCA). Ketika digunakan sesuai dengan yang dimaksud, PCA mengurangi risiko overdosis sedasi dengan memungkinkan pasien untuk mengatur sendiri dosis analgesia yang lebih sering tetapi lebih kecil melalui infus.
TABEL 7.2. Masalah dan Rekomendasi Keamanan Analgesia yang Dikendalikan Pasien (PCA).
Deskripsi Masalah Rekomendasi Keamanan
PCA melalui perantara Ketika orang lain (profesional kesehatan, anggota keluarga) memberikan dosis obat alih-alih pasien. PCA Penggunaan.
Tentukan kriteria pemilihan pasien.
Secara umum, bayi, anak-anak kecil, dan pasien yang bingung tidak cocok menjadi kandidat untuk menggunakan pompa PCA.
(Contoh lanjutan)
Pemikiran Sistem 239
pompa. Namun, karena intervensi terapeutik ini menggabungkan perangkat yang rentan terhadap kesalahan dan narkotika, hasil yang tidak diinginkan yang serius sering terjadi.
Untungnya, dengan mengidentifikasi masalah spesifik, risiko yang terkait dengan teknologi ini dapat dikurangi. Tabel 7.2 merangkum beberapa masalah seputar penggunaan pompa PCA dan solusi yang sesuai.
c07.indd 239 3/3/09 3:08:22 PM
TABEL 7.2. (Lanjutan)
Deskripsi Masalah Rekomendasi Keamanan
Pemantauan
pasien yang
tidak memadai
Pasien yang menggunakan pompa PCA harus
sering dan tepat dipantau. Tingkat kesadaran
yang dicapai dari stimulus fisik hanyalah cara
sementara untuk memantau toksisitas.
Pastikan bahwa perawat mengenali tanda
dan gejala toksisitas opiat.
Sediakan oksigen dan nalokson. Stok opiat dalam pompa PCA telah menyebabkan overdosis yang signifikan.
Mewajibkan pemeriksaan ganda yang independen untuk identifikasi pasien, obat dan konsentrasi, pengaturan pompa, dan pemasangan saluran.
Tetapkan satu konsentrasi untuk setiap opiat yang digunakan untuk PCA.
Simpan hidromorfon dan morfin secara terpisah.
Lampirkan label peringatan yang jelas pada konsentrasi nonstandar.
Gunakan syringe, kantong, dan kaset yang sudah diisi sebelumnya secara komersial.
Mewajibkan tinjauan apoteker terhadap semua pesanan PCA sebelum dimulai.
Peringatkan semua klinisi tentang kekurangan obat dan berikan instruksi dosis alternatif yang jelas.
Masalah terkait praktik
Kesalahan pemrograman pompa PCA adalah masalah terkait praktik yang paling sering dilaporkan.
Mewajibkan pemeriksaan ganda yang independen untuk identifikasi pasien, obat dan konsentrasi, pengaturan pompa, dan pemasangan saluran.
Masalah lainnya termasuk transkripsi pesanan yang tidak benar, perhitungan dosis atau laju infus yang keliru, dan IV. Here is the translated text in Indonesian:
e diprogram dalam mg/mL dan mcg/mL, bukan hanya mL.
Program pompa untuk memberi peringatan kepada pengguna dan menghentikan PCA jika jarum suntik atau kantong kosong atau rusak.
Batasi pompa PCA pada satu model untuk meningkatkan keterampilan.
Berikan umpan balik visual dan auditori kepada pasien saat tombol ditekan.
Pelatihan staf yang tidak memadai
Perawat mungkin tidak menerima pelatihan yang efektif atau mungkin tidak mempertahankan keterampilan ketika pompa PCA digunakan jarang atau jika beberapa jenis perangkat digunakan.
Pastikan bahwa pelatihan tepat waktu dan komprehensif serta pengujian kompetensi tahunan diperlukan.
Minta pemeriksaan ganda yang independen untuk identifikasi pasien, obat dan konsentrasi, pengaturan pompa, dan pengikatan saluran.
(Continued)
c07.indd 241 3/3/09 3:08:23 PM
242 Risiko Manajemen Profesional dan Keamanan Obat
Masalah PCA dan Rekomendasi Keamanan
Staf keperawatan, insinyur biomedis, dan lainnya harus merencanakan dan memantau efektivitas penempatan pompa infus. Langkah pertama adalah memberikan Here is the translated text in Indonesian:
manajemen nyeri,
yang mengakibatkan
penggunaan obat dan dosis yang tidak tepat.
Batasi pompa PCA ke satu model untuk
mendorong kecakapan.
Sediakan instruksi yang dilaminasi yang
ditempelkan pada setiap pompa.
Kesalahan komunikasi
pesanan
Kesalahan terjadi dalam mengonversi
dosis opiat oral ke jalur IV.
Yang paling bermasalah adalah
hidromorfon.
Pesanan bersamaan untuk opiat lain saat pompa PCA
digunakan telah mengakibatkan
keracunan opiat.
Rancang set pesanan standar untuk panduan
pemilihan obat, dosis, dan periode
penguncian; pemantauan pasien; dan
tindakan pencegahan seperti menghindari analgesik yang
bersamaan.
Batasi pesanan lisan hanya untuk perubahan dosis saja.
Minta verifikasi ganda independen
untuk identifikasi pasien, obat dan
konsentrasi, pengaturan pompa, dan
penyambungan saluran.
Gunakan morfin sebagai opiat pilihan; gunakan hidromorfon untuk
pasien yang membutuhkan dosis sangat tinggi;
simpan meperidin untuk pasien yang alergi
terhadap morfin dan hidromorfon. pompa, namun tidak ada instruksi yang tersedia untuk membantu perawat dalam penggunaan perangkat ini. Penyalahgunaan tambahan dari perangkat yang terkait dengan pengobatan, dengan konsekuensi yang sering kali serius, termasuk sambungan yang tidak disengaja dari pipa intravena ke perangkat yang tidak dimaksudkan untuk pengiriman obat. Dalam satu kasus, seorang perawat secara tidak sengaja menghubungkan pipa monitor tekanan darah ke port IV tanpa jarum. Propofol, yang berwarna putih dan opaque, telah disuntikkan melalui jalur IV pasien. Dengan demikian, pipa IV dan port-nya terlihat sangat mirip dengan panjang pipa putih dan konektor pada manset BP (lihat Foto 7.5). Dalam kasus serupa, seorang pasien yang gelisah meninggal ketika dia melepas pipa dari manset BP-nya dan menghubungkannya ke jalur IV-nya.
FOTO 7.5. Jalur Pipa.
Dalam insiden lain yang terkait dengan pipa, seorang anak kecil meninggal ketika pipa oksigennya secara keliru dihubungkan ke jalur IV-nya. Anak tersebut telah... l Apakah Pompa Melakukan Tugas yang Diperlukan?
Apakah ini pompa yang tepat untuk melakukan tugas yang diinginkan?
Bisakah pompa mengantarkan volume atau penambahan yang diperlukan di bawah tekanan yang benar?
Pemikiran Sistem 245
FOTO 7.7: Kesalahan Koneksi IV
Masalah serupa telah terjadi ketika obat-obatan secara tidak sengaja disuntikkan ke dalam port inflasi balon dari tabung endotrakeal, tabung gastrostomi, dan kateter Foley, alih-alih ke kateter IV yang dimaksudkan. Dalam setiap kasus, balon tersebut mengembang ketika obat disuntikkan, menyebabkan bahaya pada pasien. 16
Organisasi layanan kesehatan harus meninjau peralatan medis yang ada di fasilitas mereka untuk mengidentifikasi potensi kesalahan koneksi. Setiap praktisi yang menghubungkan atau menghubungkan kembali selang harus diwajibkan oleh kebijakan untuk sepenuhnya menelusuri selang dari pasien ke titik asal sebelum memulai. Garis IV yang diberi label dengan tepat membantu memberitahu staf bahwa mereka mungkin secara tidak sengaja akan mengakses garis yang salah. Selain itu, Sure! Here's the translation of the provided text into Indonesian:
dalam konsentrasi yang paling umum digunakan?
Apa jenis tabung dan perlengkapan lain yang diperlukan agar pompa dapat berfungsi secara efektif dan aman? Apakah mereka dapat dipertukarkan dengan pompa lain? Bisakah tabung yang dapat dipertukarkan digunakan untuk pompa ini, sehingga menjadikannya tidak aman?
Apakah pengguna diberi peringatan tentang kesalahan pengaturan pompa? Kesalahan pasien yang salah? Kesalahan saluran yang salah? Kesalahan obat yang salah atau kesalahan larutan yang salah? Kegagalan mekanis?
Apakah pompa memiliki fungsi memori untuk pengaturan dan alarm dengan log yang mudah diambil kembali? Jika pompa dimatikan, apakah ia mempertahankan pengaturan untuk jangka waktu tertentu?
Antarmuka Pengguna-Mesin: Seberapa Mudah dan Intuitifkah untuk Orang Menggunakan Pompa?
Fungsi apa yang diharapkan pengguna ada pada pompa?
Apakah jumlah langkah untuk pemrograman minimal?
Apakah tombol sentuh yang digunakan untuk pemrograman diberi label dengan jelas, diposisikan secara logis, dan memiliki ukuran yang tepat?
Apakah layar dapat dibaca dengan ukuran font yang tepat, pencahayaan, kontras, dan petunjuk lain untuk meningkatkan kinerja?
Apakah unit dari Sebagai bagian dari protokol yang telah ditetapkan, rangkaian pemesanan, dan lembaran alur, penyedia layanan kesehatan mungkin juga perlu mengintegrasikan mereka dalam sistem pemantauan terkomputerisasi. Dokumentasi pemantauan sangat penting, dan semua formulir terkait (misalnya, lembaran alur diabetes, lembaran alur PCA, dan lembaran alur sedasi) harus digunakan di sisi tempat tidur, dan informasi tersebut harus tetap ada di sana untuk referensi cepat. Hal ini berlaku baik jika dokumentasi dicatat di atas kertas atau dimasukkan ke dalam catatan terkomputerisasi. Antidot yang sesuai dan peralatan resusitasi juga harus tersedia dengan mudah di sisi tempat tidur, dan keberadaannya harus dicatat dalam catatan. Audit catatan selanjutnya harus membandingkan dokumentasi pemantauan pasien dengan hasil untuk mengidentifikasi pola dalam hasil perawatan yang tidak diinginkan dan peluang untuk perbaikan.
Stresor Lingkungan
Dalam pengaturan layanan kesehatan yang ideal, obat-obatan akan diresepkan, ditranskrip, disiapkan, dan diberikan dalam lingkungan yang bebas dari gangguan, dengan... Teks berikut dalam bahasa Indonesia:
Secara langsung terpapar pada kebisingan, gangguan, dan aktivitas yang tidak henti-hentinya. Proses transkripsi pesanan sangat rentan terhadap gangguan, karena biasanya terjadi di lingkungan di mana sekretaris unit, perawat, dan personel farmasi menjawab telepon dan berbicara dengan penyedia dan pasien lainnya. Sebuah penelitian mengonfirmasi bahwa kesalahan sederhana akibat gangguan bertanggung jawab atas hampir tiga perempat dari semua kesalahan transkripsi. Beberapa strategi yang mungkin meminimalkan gangguan tersebut termasuk tumpang tindih cakupan staf selama waktu aktivitas puncak dan mendorong komunikasi melalui faks atau email ke stasiun keperawatan daripada telepon.
Gangguan selama langkah apa pun dalam proses penggunaan obat dapat memiliki konsekuensi yang mengerikan. Dalam satu contoh, seorang pasien di ruang darurat meninggal setelah menerima dosis 10 mg hidromorfon ketika 10 mg morfin yang dipesan. Saat perawat ED memilih obat, dia sementara terganggu oleh salah satu rekannya. berita kehilangan kesadaran, yang berlangsung dari detik hingga menit. Mata orang tersebut terbuka, tetapi orang itu tidak sadar akan lingkungan, tidak dapat memproses informasi, dan setelah sepenuhnya sadar kembali, tidak menyadari bahwa kehilangan kesadaran tersebut telah terjadi! Dalam rekaman video prosedur bedah, para peneliti mengidentifikasi perilaku yang menunjukkan tidur mikro 30 persen dari waktu dalam kasus selama empat jam. Penelitian juga telah menunjukkan bahwa risiko perawat membuat kesalahan terkait obat meningkat secara signifikan ketika mereka bekerja lebih dari dua belas jam dalam satu shift, saat bekerja lembur, atau ketika bekerja lebih dari empat puluh jam dalam satu minggu. Kinerja seorang pekerja kesehatan yang kelelahan telah terbukti setara dengan orang yang memiliki kadar alkohol dalam darah 0,1 persen — di atas batas legal untuk mengemudi di banyak negara bagian. Lihat Tabel 7.4 untuk daftar efek kelelahan. Mengatasi masalah keselamatan yang terkait dengan kelelahan memerlukan dukungan dari institusi untuk menciptakan budaya yang mendukung. keterampilan komunikasi
Ketidakmampuan untuk mengingat
Lupa jangka pendek
Motivasi yang menurun
Irritabilitas atau permusuhan
Ketidakpedulian dan kehilangan empati
Interupsi t
