Kedokteran ilmu bedah 2 ~ sakitx.blogspot.com

m (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

1. Usia

2. Status Neurologis awal

3. Jarakantara trauma dan tindakan bedah

4. Edema cerebri

5. Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom

epidural

6. Faktor ekstrakranial

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Trauma Tembus Otak

ICD-10: S01.9

1. Pengertian

(Definisi)

Trauma tembus kranium yaitu lesi di mana benda asing menembus tulang tengkorak dan

tidak keluar lagi. Impact misil ke dalam kepala diikuti oleh patofisiologi primer dan sekunder.

Ketika proyektil masuk ke dalam otak, akan terjadi kerusakan jaringan neural yang

menyebabkan kavitas permanen. Kondisi klinis pasien sangat tergantung pada mekanisme

(kecepatan, energi kinetik), lokasi anatomi lesi, dan cedera terkait. Trauma tembus dapat

menyebabkan intrakranial hematoma, epidural hematoma, intracerebral hematoma,

kontusio serdbri dan subdural hematoma.

Laserasi langsung yang mengenai pembuluh darah dapat menyebabkan perdarahan.

Tekanan yang disebabkan oleh gerakan proyektil menginduksi teregangnya jaringan otak

dan vaskular.

Patofisiologi sekunder dapat berupa gangguan cardiopulmoner akibat terganggunya batang

otak.

2. Anamnesis  Didapatkan riwayat trauma karena terkena proyektil benda asing, termasuk riwayat

insiden dari saksi

 Didapatkan gangguan neurologis (amnesia, penurunan kesadaran, kejang, dll.)

 Macam trauma: tertusuk benda tajam, tertembak, kecelakaan kerja, kecelakaan lalu

lintas, penganiayaan, jatuh dari ketinggian, dan lain-lain

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

 Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways), B (breathing),

dan C (circulation)

Pemeriksaan kepala

 Mencari tanda – tanda jejas, patah dasar tengkorak, patah tulang wajah, trauma

padamata, auskultasi karotis untuk menentukan adanya bruit

Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang

 Mencari tanda – tanda cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan

cedera pada medulla spinalis

Pemeriksaan lain

 Cedera lain dicari dengan cermat dari cranial ke kaudal

 Semua temuan tanda trauma dicatat. Benjolan, lukalecet, luka terbuka, false

movement, flail chest, dinding abdomen, nyeri tekan dan lain-lain, perdarahan yang

tampak segera dihentikan

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

 Saraf II-III, lesi saraf VII perifer

 Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment

 Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah

 Autonomis

4. Kriteria Diagnosis 10. Anamnesis sesuai diatas

11. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

12. Pemeriksaan imaging sesuai klinis

5. Diagnosis Kerja Trauma Tembus Otak (ICD-10: S01.9)

6. Diagnosis Banding - Cerebro vascular accident

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 Laboratorium DL, cross match 1B 6

2 X-foto kepala

 untuk mencari luka, lokasi benda asing

dan fragmen tulang juga udara

intrakranial

 pemeriksaan ini sudah tidak rutin

dilakukan jika ada CT-Scan

1C 1,2

4 CT scan kepala

 Modalitas utama pada trauma tembus

 untuk mencari fragmen tulang, benda

asing, proyeksi jalur masuk, hematom

intracranial dan efek massa

1B 1,2

5 MRI kepala

 Tidak direkomendasikan pada

manajemen akut karena memakan waktu

dan berbahaya jika benda asik berupa

logam.

 Namun MRI berguna untuk modalitas

neuroradiologik jika benda asing berupa

kayu.

2B 1,2,3

6 Angiografi 2C 1,2,3

CT-Scan Whole

Body

Whole Body CT (WBCT) digunakan pada kasus

multitrauma untuk mengurangi waktu

diagnosis, dapat digunakan pada pasien

dengan hemodinamik tidak stabil

2A 7

8. Terapi

No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) Grad Ref

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Reko

mend

asi

1 Operasi

Tatalaksana awal yaitu dengan melakukan

resusitasi pasien, kemudian dilakukan

tindakan operatif untuk evakuasi hematoma,

memperbaiki jaringan yang rusak dan

mengambil benda asing yang masih ada di

jaringan otak. Obat-obat dapat diberikan pre

dan intraoperative untuk menurunkan

tekanan intrakranial.

Indikasi operasi :

(1) untuk menghilangkan massa seperti

hematoma epidural, subdural, atau

intraserebral;

(2) untuk membersihkan jaringan nekrotik

otak dan mencegah pembengkakan dan

iskemia lebih lanjut,

(3) untuk mengontrol perdarahan aktif

(4) untuk menghilangkan jaringan nekrotik,

logam, fragmen tulang, atau benda asing

lainnya untuk mencegah infeksi.

1B 1,2,3,5

2. Non operatif

- Debridement dan perawatan luka bila

hanya di dapatkan luka kecil dan tidak

ada lesi intracranial

- Pemberian antibiotik spektrum luas

untuk mengurangi kejadian infeksi

- Head Up 30o (2B)

- Berikan cairan secukupnya (normal

saline) untuk resusitasi korban agar tetap

normovolemia, atasi hipotensi yang

terjadi dan berikan transfuse darah jika

Hb kurang dari 10 gr/dl. (1B)

- Periksa tanda vital, adanya cedera

sistemik di bagian anggota tubuh lain,

GCS dan pemeriksaan batang otak secara

periodik.

- Berikan obat-obatan analgetik (misal:

acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri

ringan dan sedang) bila didapatkan

keluhan nyeri pada penderita (2B)

- Berikan obat-obatan anti muntah (misal:

metoclopramide atau ondansentron) dan

anti ulkus gastritis H2 bloker (misal:

1B 1,2,3,4,5

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

ranitidin atau omeprazole) jika penderita

muntah (2B)

- Berikan Cairan hipertonik (mannitol 20%),

bila tampak edema atau cedera yang

tidak operable pada CT Scan. Manitol

dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1

g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau

dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 100

cc manitol 20% dalam 24 jam.

Penghentian secara gradual. (1B)

Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada

pasien dengan resiko tinggi kejang

dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg

kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah

terjadi kejang, PHT diberikan sebagai

terapi. (1B)

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologisawal

- Jarak antara trauma dan tindakan bedah

- Edema cerebri

- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom

epidural

- Faktorekstrakranial

11.

PNPK Divisi Neuroonkologi

1. Adenoma Hipofise ICD 10: D35.2

2. Astrocytoma ICD 10: C71.9

3. Ependimoma ICD 10: C71

4. Chordoma ICD 10: C75

5. Limfoma Sistem Saraf Pusat ICD 10: C71

6. Meningioma ICD 10: D32.0

7. Schwannoma ICD 10: D36.1

8. Oligodendroglioma ICD 10: C71

9. Tumor metastase otak ICD 10: C71.9

10. Tumor pineal ICD 10: D35.4

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Adenoma Hipofisis

ICD-10 : D35.2

1. Pengertian

(Definisi)

Tumor yang berasal dari sel kelenjar hipofise anterior (adenohypophysis)

2. Anamnesis

1. Efek massa lokal:

 Nyeri kepala dapat karena hidrocephalus atau peningkatan tekanan intrakranial

 Gangguan lapang pandang dan atau gangguan tajam penglihatan akibat penekanan

pada kiasma optikus atau nervus optikus

 Gangguan saraf kranial didalam sinus cavernosus (N III,IV,V1-2,VI)

2. Efek endokrin:

a. Hiperfungsi endokrin

- Prolaktin: amenorrhea, galaktorea, impoten

- Tyroid : cemas, palpitasi, berat badan bertambah, tidak dapat mentoleransi panas,

tremor

- Hormon pertumbuhan : akromegali dan gigantisme

- Kortisol: ŐĞũala ĐusŚiŶŐ’s ĚisĞase (moon face, penumpukan lemak sentripetal,

kelemahan dan pengecilan masa otot, dll)

b. Defisit endokrin

- hormon pertumbuhan : hambatan tumbuh kembang, gejala lemah dengan sindroma

metabolik

- hipogonadism : amenorhoe, penurunan libido, infertilitas

- hipotiroidism : intoleransi dingin, gangguan daya ingat, konstipasi, banyak tidur

3. Pemeriksaan Fisik

Evaluasi fungsi penglihatan (visus, lapang pandang, dan gerak bola mata)

Evaluasi kelainan fisik karena kelainan hormonal :

 GH : gigantisme, akromegali  deformitas ukuran kaki-tangan, hipertensi dan

cardiomegali, pembengkakan jaringan lunak, intoleransi glukosa,dll

 Prolaktin : galaktorea, amenorhoe, impoten

 Kortisol : penumpukan lemak di bahu, leher, supraclavicula dan moon face,

hipertensi, ekimosis, amenohoe, impoten, hiperpiqmentasi pada kulit dan mukosa,

kulit kasar, osteoporosis

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis efek masa lokal dan efek hormone endokrin

2. Pemeriksaan klinis fungsi penglihatan dan kelainan fisik karena kelainan hormonal

3. Pemeriksaan laboratorium kadar hormonal

4. Pemeriksaan imaging (radiologis)

5. Patologi anatomi

5. Diagnosis Kerja  Adenoma hipofise dapat diklasifikasikan berdasarkan aktivitas hormonalnya dan

ukurannya.

1. berdasarkan ukurannya : mikroadenoma (<1 cm), dan makroadenoma (>1 cm).

2. berdasarkan aktivitas hormonal :

A. Fungsional (produksi hormon) (ICD 10 CM : E22),

Adenoma dibagi berdasarkan hormon yang diproduksi :

a) Adenoma hipofisis non fungsional (25-35%)

b) Adenoma yang mensekresi prolaktin (40-60% kasus)

c) Adenoma yang mensekresi growth hormone (GH)

d) Adenoma yang mensekresi glikoprotein (TSH,FSH,LH) (<1%)

e) Adenoma yang mensekresi adrenokortikotropik hormone (ACTH) 5-10%

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

B. Non fungsional, tipe ini seringkali menimbulkan penekanan pada kelenjar pituitari

normal sehingga menyebabkan penurunan hormon (ICD 10 CM E23)

3. berdasarkan sifat :

a) Jinak (benign) (ICD 10 : D35.2)

b) Ganas (malignant) (ICD 10 : C75.1)

6. Diagnosis Banding

- Tubeculum sellae meningioma - Kista epidermoid

- Aneurisma - Sarcoidosis

- Kraniofaringioma - Germ cell tumor

- Tumor metastase

- Pituicytoma

- Astrocytoma/glioma

- <isƚa ĐĞlaŚ kaŶƚuŶŐ raƚŚkĞ’s

- Tuberculoma

7. Pemeriksaan

penunjang

EVALUASI RASIONALITAS

Lapangan pandang(Humphrey visual field)

Penekanan kiasma optikus, biasanya

bitemporal hemianopsia

Pemeriksaan

Endokrin

Kortisol jam 8 pagi

Kortisol bebas di urine 24

jam

Peningkatan kortisol pada hiperkortikolism

(cushing syndrome)

Penurunan kortisol pada hipoadrenalism

(primer atau sekunder)

T4 bebas, TSH

(alternative: total T4)

T4 љ ĚaŶ d^, ј ƉaĚa ŚiƉŽƚǇrŽiĚism ƉrimĞr

T4 љ dan TSH normal atau љ pada

hypotiroidism sekunder

dϰ ј ĚaŶ d^, љ pada hipertiroidism primer

T4 ј dan TSH ј pada adenoma yang

mensekresi TSH

Prolaktin

ј aƚau јј ĚĞŶŐaŶ ƉrŽlakƚiŶŽma

^ĞĚikiƚ ј ƉaĚa ĞĨĞk sƚalk

(biasanya < 90

ng/ml)

Gonadotropin (FSH, LH)

dan sex steroid (wanita:

estradiol; pria:

testosterone)

љ pada hipogonadotropik hipogonadism

ј ƉaĚa aĚĞŶŽma ǇaŶŐ mĞŶsĞkrĞsi

gonadotropin

Insulin like growth factor-

1 (IGF-1) atau

somatomedin-C

ј ƉaĚa akrŽmĞŐali

љ pada hipopituarism

Glukosa darah puasa љ pada hipoadrenalism

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan Rekomendasi GR Referensi

MRI

Pencitraan yang paling dipilih dilakukan

sepanjang neuroaksis untuk mendeteksi

kemungkinan penyebaran tumor

Kompresi saraf kranial (ICD 10 : G50.0),

Kompresi otak dan pembuluh darah otak (ICD 10

: G93.5)

1B 1,2,3,4

CT Scan

Dapat dilakukan untuk pemeriksaan tumor di

supratentorial namun kurang detail untuk

evaluasi fossa posterior

CT Scan dapat menggambarkan edema di sekitar

tumor (peritumoral edema) ( ICD 10 : S06.1)

2B 1,3,4

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

8. Terapi Modalitas terapi yang diberikan dapat berupa : medikamentosa, pembedahan dan

radioterapi.

Jenis tumor sangat menentukan pilihan terapi yang akan diberikan

Pilihan terapi dapat dilihat pada tabel berikut ini :

Jenis

Tumor

Terapi Keterangan GR Ref

Adenoma

yang

mensekresi

Prolaktin

Medikamentosa

Terapi utama yaitu

dengan agonis-

dopamin, seperti

bromokriptin

(1x1,25mg),

kabergolin (0,25 mg 2x

seminggu)

1B 5 - 9

Pembedahan

Direkomendasikan

untuk pasien dengan

gejala yang progresif

atau pada pasien yang

tidak respon maupun

tidak toleransi

terhadap agonis

dopamine, ukuran

tumor >20 mm, deficit

lapang pandang, dan

tumor invasi ke sinus

cavernous.

Prosedur

pembedahan dapat

berupa

transsphenoidal

approach (07.65)

dengan teknik

endoskopi/mikroskopi

k dan transcranial

(07.64)

Tindakan

pembedahan yang

dilakukan meliputi :

reseksi tumor,

dekompresi saraf

optikus (nervus

kranialis optikus), dan

dekompresi pembuluh

darah

1B 10 - 14

Radioterapi

Digunakan jika

pemberian agonis

dopamin maupun

pembedahan gagal,

atau jika pasien

menjadi tidak

toleransi terhadap

agonis dopamine.

1B 15,16

Kemoterapi

Kemoterapi dengan

temozolomide

1B 15,17

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

diberikan pada pasien

prolaktinoma yang

resisten terhadap

terapi medik ,

pembedahan maupun

dengan radioterapi.

Adenoma

yang

mensekresi

ACTH

Terapi utama yaitu pembedahan,

dengan transphenoidal approach

1B 18,19

Pembedahan

yang berulang

maupun

radioterapi

dengan

penghambat

steroidogenesis

Direkomendasikan

utuk pasien dengan

reseksi tidak komplit

atau dengan kelainan

yang menetap

2C 20 – 23

Adenoma

yang

mensekresi

GH dan TSH

Pilihan terapi standar meliputi

pembedahan (umumnya menggunakan

transphenoidal approach), bromocriptine,

somatostatin analoque (cth.octreotide),

growth-hormon antagonist, atau

pembedahan disertai radioterapi setelah

operasi.

2C 24 – 32

Non-

functioning

Adenoma

Pembedahan

Reseksi (umumnya

menggunakan

transsphenoidal

approach)

diindikasikan untuk

pasien dengan

pembesaran tumor

atau perubahan visual

2C 33, 34

Radioterapi atau

observasi

lanjutan

Dosis : 4000-

5000cGy(5-

6minggu)

Direkomendasikan

untuk tumor dengan

reseksi tidak komplit

2C 35, 36

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

Secara umum terdapat dua tehnik tindakan operasi :

1. Transsphenoidal : pendekatan extra arachnoid, tanpa retraksi otak, tanpa scar di kulit.

Diindikasikan pada mikroadenoma, makroadenoma tanpa perluasan yang signifikan ke

lateral sellae tursica, pasien dengan rhinorrhoe, dan perluasan tumor ke sinus sphenoid.

Pilihan approach operasi : SLTH(Sub Labial Transphenoid Hipofisektomi), Endoskopi Endo

Nasal

2. Transcranial :

a. Indikasi : ruang sellae yang sempit, perluasan tumor ke fosa media lebih besar dari

intrasellae, patologi pada approach sphenoid, tumor yang rekuren dengan riwayat

operasi transsphenoid.

b. Pilihan approach operasi : subfrontal, pterional

9. Edukasi Informasi yang harus disampaikan kepada pasien sebelum operasi :

1. Komplikasi operasi : gangguan hormonal pasca operasi (diabetes incipidus,

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

hipopituitarism), cedera pada chiasma (secondary empty sellae syndroma),

hidrocephalus, infeksi , kebocoran CSF, cedera vascular (a.carotis dan sinus cavernosus),

perforasi septal nasal.

2. Perbaikan visus tergantung kondisi sebelum operasi. Jika belum papil atrofi, visus

diharapkan akan membaik bertahap. Jika telah buta (papil atrofi), umumnya tidak dapat

membaik.

3. Perbaikan hormon prolaktin 25%, GH 20%, cushing disease : 85% (mikroadenoma).

4. Rekurensi ~ 12 %, umumnya 4-8 tahun post operasi.

5. Terapi lebih lanjut : manfaat dan efek samping obat hormonal, opsi radioterapi jika

rekuren/eksisi inkomplit

10. Prognosis

Tergantung histopatologi tumor

Post op transpenoid :

- perbaikan hormon prolaktin 25%, GH 20%, cushing disease : 85% (mikroadenoma)

- total eksisi sulit pada perluasan ke suprasella >2 cm

- Rekurensi ~ 12 %, umumnya 4-8 tahun post operasi

11. Penelaah Kritis

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Astrositoma

ICD-10: C71.9

1. Pengertian

(Definisi)

Tumor otak yang berasal dari sel astrosit. Tumor tersering, di antara jenis glioma otak.

2. Anamnesis Gejala dapat timbul akibat:

- Peningkatan tekanan intrakranial seperti: nyeri kepala menetap, mual muntah

menetap, kejang, perubahan status mental (depresi, letargi, apatis, confusion)

- Gejala-ŐĞũala ĚĞĨisiƚ ŶĞurŽlŽŐis mĞŶǇĞruƉai ͞d/A͟ aƚau stroke (kelumpuhan atau

kelemahan ekstremitas, penurunan penglihatan)

- Gejala fokal akibat lokasi tumor:

 Lobus frontalis: abulia, demensia, perubahan perilaku. Seringkali tanpa

lateralisasi, namun apraksia, hemiparesis atau disfasia (dengan keterlibatan

hemisfer dominan) dapat terjadi.

 Lobus temporalis: halusinasi auditoris atau olfaktoris, déjà vu, gangguan memori.

Quadrantanopsia superior kontralateral dapat dideteksi dengan tes lapang

pandang.

 Lobus parietal: gangguan motorik atau sensorik kontralateral, hemianopsia

homonim. Agnosia (dengan keterlibatan hemisfer dominan), dan apraksia.

 Lobus oksipital: gangguan lapang pandang kontralateral, aleksia (terutama bila

terdapat infiltrasi tumor ke korpus kalosum).

 Fossa posterior: defisit saraf kranial, ataksia (trunkal atau apendikular)

Gejala yang terjadi dapat mendadak atau progresif memberat.

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik bertujuan untuk membedakan gejala dan tanda tumor supra dan infra

tentorial.

Gejala dan Tanda Tumor Supratentorial:

1. Gejala akibat peningkatan TIK

a. Akibat efek massa tumor atau edema

b. Akibat blokade aliran CSF

2. Gejala fokal defisit yang progresif

a. Akibat destruksi parenkim otak oleh invasi tumor

b. Akibat penekanan parenkim otak oleh tumor, edema atau perdarahan

c. Akibat penekanan pada saraf kranialis

3. Sakit kepala.

4. Kejang akibat iritasi pada kortek serebral

5. Perubahan status mental: depresi, letargi, apatis, confusion

6. 'Ğũala ǇaŶŐ mĞŶǇĞruƉai ͞d/A͟ aƚau stroke, dapat terjadi akibat :

a. Penyumbatan pembuluh darah oleh sel tumor

b. Perdarahan intra tumoral

c. Kejang fokal

Gejala dan Tanda Tumor Infratentorial:

1. Tumor fossa posterior memberikan gejala akibat peningkatan TIK dan hidrosefalus:

a. Headache

b. Mual dan muntah: dapat akibat peningkatan TIK oleh hidrosefalus atau akibat

ƉĞŶĞkaŶaŶ laŶŐsuŶŐ ƉaĚa ǀaŐal ŶuĐlĞus aƚau arĞa ƉŽsƚrĞma ;͞vomiting center͞Ϳ.

c. Papil edema

d. Gangguan gait-ataksia

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

e. Diplopia: dapat akibat N. VI (abducens) palsy akibat peningkatan TIK atau

penekanan langsung pada saraf

2. Gejala yang timbul akibat efek massa di fossa posterior.

a. Lesi pada cerebellar hemisphere: ataksia ekstremitas, dysmetria, intention tremor

b. Lesi pada cerebellar vermis: broad based gait, truncal ataxia, titubition

Mengenai batang otak: mengakibatkan gangguan saraf kranialis multipel, nistagmus

4. Kriteria Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, laboratorium, dan patologi anatomi.

Walaupun karakteristik imaging (dan klinis) dapat memperkirakan jenis tumor otak

spesifik, namun biopsi tetap diperlukan untuk diagnosis definitif.

5. Diagnosis Kerja Klasifikasi dan gambaran histopatologi astrositoma (ICD-10: C71.9)

Karakteristik Astrocytoma

Anaplastik

astrocytoma

Glioblastome

multiforme

Hiperselularity Rendah Sedang Sedang hingga khas

Pleomorfisme Rendah Sedang Sedang dan khas

Proliferasi vaskular Tidak ada Ada umum

Nekrosis Tidak ada Ada pseudopolisading

Ekuivalensi sistem Kernohan dengan sistem WHO

Klasifikasi

Kernohan

WHO

, Special tumor, seperti pilocityc astrocytoma

,, Astrocytoma (low grade)

III ,,, Anaplastic

astrocytoma

Malignant astrocytoma

IV (IV)Glioblastoma

multiforme

Klasifikasi histopatologi astrositoma berdasarkan WHO

Kriteria

Glioblastoma

multiforme

Selularitas padat, pleomorfisme sel dan nucleus, proliferasi

endotel, gambaran mitosis, dan sering nekrosis

Anaplastic

astrocytoma

Selularitas rendah, pleomorfisme rendah, mitosis jarang dan

tidak ada nekrosis

Astrocytoma Tumor glia dengan selularitas rendah dan perubahan

pleomorfis yang minimal

6. Diagnosis Banding Gambaran imaging dapat menyerupai:

Proses Non Neoplastik

- Infark serebri

- Demyelinisasi

- Infeksi/abses serebri

Neoplasma

- Metastase

- Limfoma

7. Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan imaging

Pemeriksaan CT dan MRI diperlukan untuk menentukan perluasan tumor (ukuran,

lokasi, dan konsistensi).

Sebagian besar glioma low grade tidak menyerap kontras pada CT scan atau MRI.

Biasanya akan nampak hipodense pada pemeriksaan dengan CT scan.

Anaplastic astrocytoma bersifat dualisme, dapat menyerap ataupun tidak menyerap

kontras. Sebanyak 31% glioma anaplastik dan 9% astrositoma anaplastik sedang, tidak

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

menyengat kontras pada CT. Gambaran kalsifikasi dan kista dapat muncul pada

astrositoma anaplastik.

Pada high grade astrocytoma dapat muncul gambaran ring enhance (bagian tengah

tumor yang nekrosis tidak enhance). Cincin tersebut merupakan tumor seluler, akan

tetapi sel-sel tumor juga dapat meluas lebih dari 15 mm diluar gambaran cincin.

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomendasi

Ref

1 CT scan

CT Scan dengan kontras

digunakan untuk skrening

awal, CT Scan dapat

menggambarkan edema di

sekitar tumor (peritumoral

edema) ( ICD 10 : S06.1)

1C 1

2 MRI

MRI sangat bagus untuk

menggambarkan edema di

sekitar tumor (peritumoral

edema) ( ICD 10 : S06.1),

Kompresi saraf kranial (ICD 10 :

G50.0), Kompresi otak dan

pembuluh darah otak (ICD 10 :

G93.5)

1C 1

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

Derajat keganasan astrositoma dapat diperkirakan dari gambaran radiologis tumor

Klasifikasi

Kernohan

Gambaran Radiologis

CT: densitas rendah

MRI: signal abnormal

Tidak ada efek massa

Tidak enhance

CT: densitas rendah

MRI: signal abnormal

Efek massa

Tidak enhance

III

Enhancement kompleks (namun kadang kala tidak menyengat

kontras)

IV Nekrosis (ring enhance)

8. Terapi

Modalitas terapi astrocytoma meliputi: pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.

Pemilihan modalitas terapi ditentukan oleh jenis histopatologis tumor. Jenis

histopatologis tumor dapat diperkirakan dari gambaran imaging dan dikonfirmasi dengan

pemeriksaan histopatologis. Penatalaksanaan lebih detil sebagai berikut:

Penatalaksaan Low Grade Astrocytoma

No. Tatalaksana Keterangan GR Ref

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

1 Pembedahan

Pembedahan dapat ditunda pada pasien

low grade glioma dengan epilepsi

terkontrol sebagai satu satunya gejala,

sampai didapatkan progresifitas secara

klinis atau radiologis

2B 3

Reseksi maksimal yang aman

direkomendasikan pada pasien dengan

peningkatan tekanan intrakranial, kejang

tidak terkontrol atau adanya

progresifitas klinis atau radiologis

1,4,

5,6

2 Radioterapi

Radioterapi paska pem-bedahan dapat

ditunda sampai didapatkan adanya

progresi-fitas secara klinis atau radio-

logis (Tingkat Pembuktian 1- Derajat

Rekomendasi A). Bila didapatkan adanya

indikasi radioterapi, dosis sebaiknya

diantara 45 dan 54 Gy

2,7,

Radioterapi saja ditawarkan pada pasien

dengan tumor yang progresif

2,7,

3 Kemoterapi

Kemoterapi sebaiknya tidak dikombinasi

dengan radio-terapi, karena kombinasi

ini tidak menunjukkan keuntungan jika

dibandingkan radioterapi saja dan

meningkatkan toksisitas

Kemoterapi dengan Temo-zolomide

ditawarkan pada pasien dengan tumor

yang progresif yang menunjukkan

kombinasi hilangnya hetero-zygositas

1p/19q

2C 12

Penatalaksaan Anaplastic Astrocytoma

No. Tatalaksana Keterangan GR Ref

1 Pembedahan

Pembedahan untuk debul-king,

memperbaiki klinis, dan diagnosis

patologi anatomi. Bila memung-kinkan

dapat dilakukan eksisi maksimal yang

aman

16,

23-

Tidak ada bukti yang mendukung

dilakukannya reseksi luas setelah biopsi

parsial awal

2C -

Pasien dengan anaplastik oligodendroglia

sebaiknya dilakukan reseksi radikal

17-

2 Radioterapi

Radioterapi merupakan terapi standard

setelah pembedahan. Radiasi eksternal

diberikan dalam dosis terbagi sampai

dosis maksimum 59.4 - 60 Gy

1,2,

28-

35,

37,

Radioterapi sebaiknya parsial pada otak

dan bukan kese-luruhan otak

47,

Tidak ada bukti yang mere-komendasikan

dosis total lebih dari 60 Gy

34,

hŶƚuk ƉasiĞŶ ƚua ;ш ϲϬ ƚaŚuŶͿ ĚĞŶŐaŶ

status penampi

an yang jelek (KPS < 70),

32,

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

dipertimbangkan pemberian radioterapi

saja dengan atau tanpa diagnosis

patologi

anatomi

34,

37,

39-

3 Kemoterapi

Pemberian kombinasi Temozolomide dan

radioterapi paska operasi diikuti

Temozolomide terprogram sampai total

enam siklus.

22,

47-

Penatalaksaan GBM (Glioblastoma Multiforme)

No. Tatalaksana Keterangan GR Ref

1 Pembedahan

Pembedahan dilakukan untuk

mengurangi massa tumor (debulking) dan

diagnosa patologi anatomi.

1, 2

Reseksi luas setelah biopsi awal

bergantung kepada pertimbangan lokasi

dan faktor-faktor lainnya.

2 Radioterapi

Radiasi eksternal diberikan dalam fraksi

standard sampai total dosis 60 Gy.

29-

Radioterapi sebaiknya par- sial pada otak

dan bukan keseluruhan otak

1B 32

Radioterapi dapat diberikan 40 Gy dalam

15 ĚŽsis ƚĞrbaŐi ƉaĚa ƉasiĞŶ usia ƚua ;шϲϬ

tahun)

34,

Untuk pasien tua dengan status

penampilan yang jelek, dipertimbangkan

pemberian radioterapi saja dengan

atau

tan

a diagnosa patologi anatomi

1A 34

3 Kemoradiasi

Terapi kemo-radiasi merupakan terapi

standard setelah pembedahan. Bila

memungkinkan, pembedahan diikuti

terapi kombinasi Temozolomide dan

radioterapi, dilanjutkan Temozolomide

selama 6-12 siklus

27,

29,

36,

Terapi tambahan dengan Temozolomide

dipertimbangkan pada pasien berusia

lebih dari 60 tahun dengan status

penampilan yang baik (KPS > 70).

38-

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

Bukan kandidat yang baik untuk pembedahan

1. GBM pada lobus dominan yang ekstensif

2. Lesi dengan keterlibatan bilateral yang ekstensif

3. Pasien usia tua

4. Karnofsky < 70

5. Glioma multisentris

9. Edukasi - Pasien memerlukan pemeriksan tambahan berupa CT scan kepala (dengan atau tanpa

kontras), MRI kepala, dan patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis.

- Pembedahan yang dilakukan bisa berupa biopsi (pegambilan tumor dalam jumlah

kecil untuk mengambil sampel PA), atau eksisi tumor.

- Edukasi untuk pasien dan keluarganya: Selain gejala nonfokal (seperti gejala dan

tanda tumor supra dan infratentorial, terdapat kemungkinan terjadi defisit neurologis

fokal yang berhubungan dengan lokasi astrositoma dan akibat prosedur pembedahan.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

10. Prognosis Tanpa terapi: waktu bertahan hidup berkisar 6 - 12 minggu

Terapi konvensional: waktu bertahan hidup

- 6 bulan - 42,4%

- 1 tahun - 17,7%

- 2 tahun - 3,3%

Penentuan adanya MGMT menentukan prognosis

Faktor Resiko :

1. Usia > 40 tahun

2. Epileps y tidak terkont rol

3. Efek massa (+)

4. Edema hebat

5. Tumbuh progresif

6. KPS rendah (<70)

7. Area eloquent

High Grade Glioma

MSCT + MRI

104

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Ependimoma

(ICD 10 : C71)

1. Pengertian

(Definisi)

Tumor yang berasal dari sel ependim yang melapisi ventrikel otak dan kanalis sentralis

medulla spinalis.

Dapat menyebar melalui cairan serebrospinalis sepanjang neuroaksis (seeding dan drop

mets)

Paling banyak terjadi pada dasar ventrikel IV, menyebabkan hidrosefalus (peningkatan TIK)

dan parese saraf kranial VI dan VII

2. Anamnesis Umumnya berupa gejala yang berhubungan dengan massa di fossa posterior yang

menyebabkan peningkatan Tekanan intrakranial dan penekanan pada saraf kranialis. Gejala

peningkatan TIK bisa berupa : nyeri kepala, mual muntah, ataxia/vertigo,kejang, dan

perubahan kondisi mental.

3. Pemeriksaan

Fisik

Gejala umum dapat berupa :

 Nyeri kepala

 Muntah

 Drowsiness (mengantuk)

 Gangguan penglihatan

 Perubahan kepribadian

Gejala Fokal dapat berupa :

 Kejang

 Hemiparesis

 Parestesia

 Perubahan kognitif

 Gangguan koordinasi

 Diplopia

 Gangguan menelan

4. Kriteria

Diagnosis

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan klinis

3. Pemeriksaan laboratorium

4. Patologi anatomi

5. Diagnosis kerja Ependimoma (ICD.10 : C7)

 Klasifikasi patologi ependimoma menurut WHO

 WHO grade 1: Myxopapillary ependimoma, Subependimoma

 WHO grade 2: varian: Cellular, pappilary, clear cell, tanycytic

 WHO grade 3: Anaplastic ependimoma

6. Diagnosis

Banding

- Arteriovenous Malformations

- Astrocytoma

- Choroid Plexus Papilloma

- Glioblastoma Multiforme

- Tumors of the Conus and Cauda Equina

7. Pemeriksaan

Penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rekomendasi GR Referensi

MRI Pencitraan yang paling dipilih dilakukan sepanjang 1B 3, 8

106

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

neuroaksis untuk mendeteksi kemungkinan

penyebaran tumor

MRI sangat bagus untuk menggambarkan edema

di sekitar tumor (peritumoral edema) ( ICD 10 :

S06.1), Kompresi saraf kranial (ICD 10 : G50.0),

Kompresi otak dan pembuluh darah otak (ICD 10 :

G93.5)

CT Scan

Dapat dilakukan untuk pemeriksaan tumor di

supratentorial namun kurang detail untuk evaluasi

fossa posterior

CT Scan dapat menggambarkan edema di sekitar

tumor (peritumoral edema) ( ICD 10 : S06.1)

2B 3, 8, 14

Myelografi

Dengan kontras yang larut air, sama sensitifnya

ĚĞŶŐaŶ DZ/ ŐaĚŽliŶium Ěalam mĞŶĚĞƚĞksi ͞drop

mets ͟

2C 3, 4, 14

8. Terapi

Tatalaksana Ependimoma WHO Grade II:

Rekomendasi Keterangan GR Referensi

Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi standar awal. Bila

memungkinkan dapat dilakukan reseksi maksimal

menghasilkan harapan yang tinggi untuk terbebas

dari meningioma (ICD 9 CM : 01.51), Dekompresi

saraf kranial (ICD 9 CM : 04.41)

1A 3, 4, 8-14

Radioterapi

Radioterapi paska operasi dipertimbangkan untuk

keadaan dimana didapatkan atau diperkirakan

adanya residual tumor intrakranial guna

meningkatkan kon- trol lokal penyakit. Diberikan 45-

54 Gy diberikan 1,8-2,0 Gy per dosis. (ICD 9 CM :

92.29)

1B 9, 12, 14

Kemoterapi

Tidak ada bukti bahwa penambahan kemoterapi

pada pembedahan atau radioterapi dapat mem-

perbaiki outcome (ICD 9 CM 99.25)

2C 12, 14

Tatalaksana WHO Grade III Ependimoma (Anaplastik)

Rekomendasi Keterangan GR Referensi

Pembedahan, dan

Radioterapi

Pembedahan dan radio-terapi merupakan

terapi standar.

1A 1-13, 15, 16

Radioterapi

Radioterapi dosis 54-60 Gy diberikan 1.8-2.0

Gy per dosis terbagi. Dosis pada kiasma

optikus, nervus optikus, dan medula spinalis

harus dibatasi.

1A 12,16-18

Radiasi kraniospinal harus dipertimbangkan

pada pasien dengan bukti penyebaran

kraniospinal

1A 12,16-18

Kemoterapi

Kemoterapi sebagai pilihan terapi masih

dievaluasi, kasus rekurensi merupakan

kandidat untuk kemoterapi atau uji klinis

1B 15,18

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

9. Edukasi

Observasi ketat dan follow up jangka panjang direkomendasikan untuk semua pasien dengan

ependimoma, karena adanya efek radioterapi dan metastase pada pasien yang bertahan

hidup dalam jangka waktu yang lama.

Dapat terjadi komplikasi, adanya defisit neurologis yang berhubungan dengan lokasi tumor

107

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

10. Prognosis

Prognosis lebih buruk pada anaplastik ependymoma WHO grade III daripada WHO grade II

Resiko rekurensi lebih besar pada reseksi subtotal.

Reseksi total diikuti Radioterapi kraniospinal mencapai 41 % 5 year survival rate

11. Indikator Medis Tujuan operasi yaitu eksisi total dimana pada pemeriksaan imaging pasca operasi tidak

ditemukan sisa tumor dan tidak didapatkan defisit neurologis pada pasien dan dekompresi

saraf kranial

12. Penelaah Kritis

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Kordoma

ICD 10: C75

1. Pengertian

(Definisi)

Neoplasma tulang agresif lokal yang tumbuh dari sisa embrionik notochord. Jarang

dijumpai dan tumbuh lambat.

Lokasi tumor pada dewasa, 5% di darah sakrokogsigeal, 35% pada dasar tengkorak di

dekat daerah sphenooksipital, dan 15% pada kolumna vertebalis

2. Anamnesis

Kordoma Sakral :

 Sebagian besar yaitu nyeri lokal, sekitar sepertiga pasien mengalami nyeri radikuler

akibat dari iritasi saraf sciatic atau trunkus iliolumbal.

 Gangguan kencing dan defekasi

Kordoma Intrakranial:

 Tanda – tanda TIK meningkat akibat hidrocephalus

 Multiple cranial nerve palsy

 Gejala kompresi brainstem : gangguan pola napas, gangguan motorik

3. Pemeriksaan Fisik

Chordoma sacral

 Teraba massa pada saat pemeriksaan rectal atau ginekologi.

Chordoma intrakranial

 Parasellar : gangguan saraf cranial 1-6

 Clivus : gangguan saraf cranial 7-12

4. Kriteria Diagnosis

1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Patologi anatomi berupa : conventional, chondroid, dan dedifferentiated types.

5. Diagnosis kerja Chordoma (C75)

6. Diagnosis Banding  Myxoid tumor of soft tissue

 Chondrosarcoma  EMA negatif

 Myxopapillary ependymoma  EMA negatif

7. Pemeriksaan

Penunjang

- Pemeriksaan Imaging

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomendasi

Ref

1 CT Scan

biasanya tumbuh pada midline.

Tampak gambaran destruksi

tulang litik. Tampak kalisifikasi

(30-70%). Bone scan: tampak

distribusi radioisotop normal

atau menurun

CT Scan dapat menggambarkan

edema di sekitar tumor

(peritumoral edema) ( ICD 10 :

S06.1)

2B 1

110

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

2 MRI

T1 : tampak massa iso atau agak

hipointens disbanding otot. T2Wi

: hiperintens.

MRI sangat bagus untuk

menggambarkan edema di

sekitar tumor (peritumoral

edema) ( ICD 10 : S06.1),

Kompresi saraf kranial (ICD 10 :

G50.0), Kompresi otak dan

pembuluh darah otak (ICD 10 :

G93.5)

1B 1,2,3

8. Terapi No Tata

laksana

Keterangan GR Ref

Pembedah

 Terapi paling tepat dan efektif

 Karena terlibatnya struktur struktur termasuk

struktur neurologis di dasar tengkorak, reseksi

total seringkali tidak dapat dilakukan

 Tujuan pembedahan: mengambil seluruh

tumor semaksimal mungkin

4,5,

2 Radioterapi

 Kombinasi radioterapi dan pembedahan untuk

menghentikan pertumbuhan tumor

 Radioterapi konvensional, digunakan untuk

mengobati residual atau rekuren chordoma

10,

11,

12,

13,

3 Kemoterapi

 Chordoma secara umum tidak diterapi dengan

kemoterapi

2C 8, 9

Pilihan teknik operasi kordoma intrakranial:

 Transsphenoidal: untuk upper dan midline clivus

 Transoral approach: untuk lower clivus , for magnum, C1 dan C2

 Transbasal atau extended subfrontal: untuk tumor besar hingga nervus II

 Transcondyle approach untuk tumor yang ekstensi ke lateral

Teknik operasi kordoma sacral:

 Complete spondylectomy

9. Edukasi

Kemungkinan rekurensi.

Edukasi tentang multimodalitas terapi.

10. Prognosis

5-year survival rate 51%, dan 10-year survival 35%.

Faktor yang memperbaiki prognosis yaitu usia muda, reseksi total, dan radioterapi pada

tumor yang tidak reseksi total.

11. Penelaah Kritis

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Limfoma Sistem Saraf Pusat

ICD 10: C.71

1. Pengertian

(Definisi)

Limfoma yang ditemukan pada susunan saraf pusat yang dapat muncul sekunder dari

proses limfoma sistemik atau merupakan proses primer di susunan saraf pusat.

Istilah lain: reticulum cell sarcoma dan mikroglioma.

Tumor ini merupakan 0.85 - 2% dari seluruh tumor otak primer.

2. Anamnesis Gejala non fokal:

 Tanda peningkatan TIK seperti nyeri kepala, muntah didapati pada ± 33% penderita.

 Perubahan status mental pada ± 33% penderita.

 Kejang pada ± 10% penderita.

Gejala fokal:

 Gangguan fungsi saraf cranialis

 hemiparese

 Kaburnya penglihatan bila terjadi limfoma okuli

Faktor risiko: immunocompromised

3. Pemeriksaan Fisik

Non fokal:

 Papilledema

 Ensefalitis subakut

 MS-like ilness yang remisi dengan steroid

Fokal:

 Defisit neurologis hemiparesis dan afasia didapati pada > 50% penderita.

 Defisit lapangan pandang

 Uveocyclitis (konsul mata)

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis : gejala umum peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah), kejang, da

perubahan status mental. Gejala fokal akibat efek massa: hemiparese, gangguan saraf

cranial.

2. Pemeriksaan klinis : Papilledema, defisit neurologis hemiparesis dan afasia didapati

pada > 50% penderita, defisit lapangan pandang

3. Pemeriksaan laboratorium sitologi LCS, serologi HIV

4. Imaging sesuai diatas

5. Patologi anatomi : diffuse large B cell lymfoma (> 95%)

5. Diagnosis BAB 1Limfoma SSP Primer (C 71)

BAB 2Limfoma SSP Sekunder (C 79)

6. Diagnosis Banding  Acute disseminated encephalomyelitis

 Glioblastoma multiforme

 Granulomatous angiitis of the CNS

 HIV-1 associated opportunistic infections: CNS cryptococcosis

 HIV-1 associated opportunistic infections: CNS toxoplasmosis

 Low-grade astrocytoma

 Multiple sclerosis

 Neurological infections

113

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

 Neurosarcoidosis

 Neurosyphilis

 Paraneoplastic encephalomyelitis

7. Pemeriksaan

penunjang

- Pemeriksaan laboratorium :

 pemeriksaan sitologi LCS dapat berguna untuk menentukan stadium (dilakukan

bila tidak ada kontraindikasi lumbal pungsi)

 Tes serologi HIV juga perlu dikerjakan karena diderita ± 10% dari penderita AIDS.

Jika pemeriksaan awal sitologi LCS telah dikerjakan ketika pasien mendapatkan

terapi kortikosteroid dan hasilnya negatif, sebaiknya diulang dikerjakan satu

bulan berikutnya setelah menyelesaikan semua terapi, setelah terapi

kortikosteroid berakhir.

- Pemeriksaan radiologis:

CT Scan:

Hiperdens, enhancement pada pemberian kontras

- MRI:

T1: hipointense dibandingkan white matter

T1 kontras: contrast enhanced

T2: hiperintens

MR spektroskopi: choline peak yang luas, rasio choline/creatinin terbalik, lactate

peak

MR perfusi: peningkatan ringan rCBV, angiogenesis

 Lokasi tersering di supratentorial, soliter walaupun dapat berupa masa multipel.

Sering didaerah periventrikel, corpus calosum ataupun basal ganglia

 Edema yang timbul tidak seluas edema pada metastase ataupun glioma

 Pemberian Steroid dapat menyebabkan perubahan ukuran, edema, penyengatan

kontras bahkan pindahnya lokasi tumor (ghost tumor)

Screening untuk mencari limfoma di organ lain:

1) lesi massa intracranial soliter atau multiple

2) keterlibatan leptomeningeal

3) ocular lymphoma

4) spinal cord lesions.

- Pemeriksaan patologi anatomi

 Histopatologi menunjukkan diffuse large B cell lymfoma (> 95%)

8. Terapi No. Terapi TP DR Ref

Pembedahan dekompresi dengan reseksi sebagian ataupun

total dari tumor tidak mempengaruhi prognosa pasien. Tujuan

utama dari pembedahan yaitu biopsi. Disarankan untuk

menggunakan teknik stereotaktik.

2 B 13

Induksi kemoterapi dengan dosis tinggi metotreksat 3,5-

5g/m2q2minggu 4-5 dosis dan bersamaan dengan vinkristin 2mg

intravena pada dosis pertama dan dosis kedua metotreksat, dan

prokarbazin 100mg/m2 peroral setiap hari dalam 7 hari dengan

dosis metotreksat pertama dan ketiga.

2 B

114

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Setelah terapi metotreksat komplit diberikan dosis tinggi

cytarabine 3g/m2 tiap hari sehari dua kali diulang 3-4 minggu

dikali dua siklus. Jika pasien mendapatkan respon komplit pada

terapi ini, pertimbangkan kombinasi dengan Ifosfamid 2g/m2 IV

setiap hari dalam tiga hari.

2 B

Pasien yang tidak memberikan hasil respon komplit sebaiknya

dilakukan proses whole brain radioterapi, termasuk insersi pada

nervus optikus pada bola mata (1/3 posterior). Atau

pertimbangkan dosis tinggi kemoterapi dan transplantasi stem

sel autolog (thiotepa 250-300mg/m2 perhari -8 dan -7, bisulfan

3,2mg/kg IV hari -6 sampai -4, dan cyclophosphamid 2g/m2 hari

-3 dan -2, ASCT hari 0). Catatan bahwa dosis tinggi methotrexat

diikuti dengan radioterapi kranial pada pasien usia >55th, ini

berhubungan dengan >70% kemungkinan terjadinya demensia,

dan oleh karena itu, radiasi seharusnya secara umum dihindari

jika pasien sedang menjalani terapi kuratif yang intens

2 B

9. Edukasi  Menghindari obat – obatan yang dapat berinteraksi dengan MTX seminggu

sebelum kemoterapi.

 Kemungkinan kejang

 Mengikuti program rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi motorik.

 Pasien AIDS harus meneruskan terapi ARV

10. Prognosis Tanpa treatment, rata – rata survival 1,8 sampai 3,3 bulan setelah diagnosis.

Dengan terapi radiasi, rata – rata survival 10 bulan, 1 year survival 47%.

Dengan MTX intraventrikular, waktu rata- rata sebelum kekambuhan 41 bulan.

Pada pasien dengan AIDS, prognosis tampak lebih buruk. Walaupun dapat terjadi remisi

komplit, angka median survival hanya 3 sampai 5 bulan, tetapi fungsi neurologis dan

kualitas hidup pasien meningkat pada 75% kasus.

11. Indikator Medis Penurunan volume tumor dilakukan secara radiologis dengan MRI secara serial.

Perbaikan gejala klinis dan peningkatan kualitas hidup.

Komplikasi: kemotoksisitas dan radiotoksisitas

12. Penelaah Kritis

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Meningioma Intrakranial

ICD 10: D32.0

1. Pengertian

(Definisi)

Tumor ekstra aksial yang berasal dari arachnoid cap cell, umumnya jinak dan tumbuh lambat.

Berdasarkan lokasi meningioma intracranial dibagi menjadi :

1. Meningioma Konveksitas: Meningioma pada semua daerah di konveksitas, paling

sering pada daerah sutura coronaria dan dekat parasagital

2. Meningioma Spheno-Orbita: Meningioma yang tumbuh dari dura di sphenoid wing

dan bisa meluas ke sinus cavernosus, Fissura Orbitalis Superior, atap orbita, dan

konveksitas.

3. Meningioma Supra Sella dan Anterior Skull Base:

1. Meningioma Olfactory Groove: Meningioma yang tumbuh dari daerah sutura

frontosphenoid sampai dengan crista gali dan lamina cribriformis

2. Meningioma Tuberculum Sellae: Meningioma yang tumbuh dari daerah limbus

sphenoidale, sulcus chiasmatikus dan diaphragma

4. Meningioma Parasagital: Meningioma yang tumbuh di sudut parasagital tanpa adanya

jaringan otak yang membatasi tumor dan Sinus Sagitalis Superior

5. Meningioma Falx: Meningioma yang tumbuh dari falx cerebri, terlingkupi penuh

dengan jaringan otak

6. Meningioma Clinoid: Meningioma yang tumbuh dari area processus anterior clinoid

7. Meningioma Cavernous: Meningioma yang tumbuh dari sinus cavernosus dan bisa

meluas ke ŵeĐŬel’s Đaǀe, anterior,medial dan infra temporal fossa

8. Meningioma Cerebello-Pontine Angle: Meningioma yang tumbuh dari permukaan

posterior tulang temporal, di sebelah lateral dari nervus trigeminus

9. Meningioma Foramen Magnum: Meningioma yang tumbuh terbatas di foramen

magnum, atau sekunder dari perkembangan meningioma di regio lain

10. Meningioma Petroclival: Meningioma yang tumbuh dari permukaan posterior tulang

117

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

temporal, di sebelah medial dari nervus trigeminus

11. Meningioma Tentorial: Meningioma yang tumbuh dari tentorium dan bagian posterior

dari falx cerebri

12. Meningioma Spinal: Meningioma yang berlokasi dibawah vertebra C2

13. Meningioma Ventrikel Lateral: Meningioma yang tumbuh dari choroid plexus

14. Meningioma Ventrikel 3: Meningioma yang tumbuh dari arachnoid cap cells di atap

dari ventrikel 3

15. Meningioma Ventrikel 4: Meningioma yang tumbuh dari choroid plexus dan tela

choroidea, paling banyak di daerah midline dalam ventrikel

16. Meningioma Optic Nerve Sheath: Meningioma yang berlokasi di orbita atau kanalis

optikus atau ekstensi dari intrakranial meningioma

2. Anamnesis 1. Gejala dan tanda umum :

1. Asimtomatis (terutama meningioma di daerah midline, silent area, tumbuh lambat dan

tumor dengan ukuran kecil, diameter <3 cm).

2. Gejala atau tanda akibat peningkatan tekanan intrakranial: nyeri kepala, mual muntah,

kejang, penurunan visus sampai kebutaan. Keluhan bersifat intermiten dan progresif.

3. Gejala dan tanda akibat kompresi atau destruksi struktur otak, berupa defisit neurologis:

kelemahan ekstremitas, kelumpuhan saraf kranial, penurunan penglihatan, gangguan

afektif dan perubahan perilaku serta penurunan kesadaran (bradipsike, depresi, letargi,

apatis, confusion, koma) dan kejang. GĞũala mĞŶǇĞruƉai ͞d/A͟ aƚau stroke

4. false localizing sign: penekanan saraf kranialis, saraf kranialis ke 6.

2. Gejala dan tanda khusus:

Akibat kompresi atau destruksi parenkim otak berdasar lokasi tumor:

Lokasi Gejala khusus

Konveksitas

Frontal Gangguan afektif.

Parietal

Kejang, gangguan motorik, dan sensoris, hemiparesis

dan hemiestesia.

Temporal Gangguan bicara, gangguan memori.

118

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Parasagital Gangguan motorik dan sensoris.

Olfaktorius

Gangguan penciuman, gangguan afektif, gangguan

penglihatan.

Tubercullum sellae

Gangguan lapang pandang, tajam penglihatan, dan

gangguan hormonal

Prosesus clinoideus

Gangguan lapang pandang, tajam penglihatan, dan

gangguan hormonal.

Sinus cavernous

Diplopia, ofthalmoplegia, penurunan visus, facial pain,

rasa tebal pada wajah, occular venous congestion.

Optic sheath meningioma Gangguan penglihatan

Meningioma orbita Exophthalmos

Sphenoid wing medial

meningioma

Gangguan penglihatan, diplopia, psikomotor seizure.

Sphenoid wing lateral

meningioma

Gangguan bicara, gangguan lapang pandang.

Tentorial Peningkatan TIK, kejang, gangguan lapang pandang.

Cerebelar Ataksia, vertigo, hidrosefalus.

Foramen magnum

Gejala penekanan pada batang otak sisi dorsal, lateral

atau ventral.Gangguan saraf kranial multipel dan

penurunan kesadaran

Cerebellopontine angle

meningioma

Gangguan fungsi saraf kranial unilateral terutama saraf

no 7,8,9

Petroclival atau clivus

Gangguan saraf kranial unilateral atau bilateral,

penekanan batang otak sisi ventral

Intraventrikel Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial)

3. Pemeriksaan

Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi :

1. Tanda vital: Tensi,nadi,respiratory rate dan temperatur

2. Status neurologis :

Kuantitas dan kualitas kesadaran, saraf kranial, status motorik dan sensorik

serta autonomik.

119

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

3. Pemeriksaan pupil, tajam pengliatan dan lapang pandang.

4. Pemeriksaan lokalis pada kepala dan wajah

Pemeriksaan fisik bertujuan terutama untuk mengetahui lokasi tumor.

Gejala dan Tanda Tumor Supratentorial:

1. Gejala peningkatan TIK

a. Akibat efek massa tumor atau edema peritumoral

b. Akibat blokade aliran CSF

c. Ganguan tajam penglihatan, edema pupil.

2. Gejala fokal defisit neurologis progresif

a. Akibat destruksi parenkim otak oleh invasi tumor

b. Akibat penekanan parenkim otak oleh tumor, edema atau perdarahan

c. Akibat penekanan pada saraf kranial

3. Headache.

4. Kejang akibat iritasi pada kortek serebral atau peningkatan TIK

5. Perubahan status mental: depresi, letargi, apatis, confusion dan koma

6. 'Ğũala mĞŶǇĞruƉai ͞d/A͟ aƚau stroke.

Gejala dan Tanda Tumor Infratentorial:

1. Tumor fossa posterior memberikan gejala akibat peningkatan TIK dan hidrosefalus:

a. Headache

b. Mual dan muntah: dapat akibat peningkatan TIK oleh hidrosefalus atau akibat

penekanan langsung pada vagal nucleus aƚau arĞa ƉŽsƚrĞma ;͞vomiting center͞Ϳ.

c. Papil edema

d. Gangguan gait-ataksia

e. Diplopia: akibat abducens palsy oleh karena peningkatan TIK atau penekanan langsung

pada nukleus saraf ke 6

2. Gejala yang timbul akibat efek massa di fossa posterior.

a. lesi pada cerebellar hemisphere: ataksia ekstremitas, dysmetria, intention tremor

b. Lesi pada cerebellar vermis: broad based gait, truncal ataxia, titubition

c. Lesi pada batang otak: mengakibatkan gangguan saraf kranialis multipel, nistagmus dan

penurunan kesadaran.

4. Kriteria

Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, radiologis atau imaging, dan patologi anatomi

atau histopatologi.

Walaupun karakteristik imaging dapat memperkirakan jenis meningioma secara spesifik,

namun pemeriksaan patologi anatomi tetap diperlukan untuk diagnosis definitif

120

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

5. Diagnosis Kerja Meningioma (ICD-10: D32.0)

Berdasar Klasifikasi histopatologi meningioma menurut WHO :

WHO grade I

Meningothelial, Fibrous (fibroblastic), Transitional (mixed),

Psammomatous, Angiomatous, Microcystic, Secretory,

Lymphoplasmacyte-rich metaplastic

WHO grade II Chordoid, Clear cell (intrakranial), Atipikal

WHO grade III Papillary, Rhabdoid, Anaplastik

6. Diagnosis

Banding

1. Neurofibromatosis type 2 ( NF2), terutama meningioma multiple

2. Pleomorphic xanthastrocytoma ( PXA)

3. Rosai-Dorfman disease.

7. Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan imaging

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grade

Rekomendasi

Ref

1 CT scan

CT Scan dengan dan tanpa

kontras digunakan untuk

skrening awal,

( ok ketersediaannya yang

lebih luas).

CT scan lebih baik dalam

menggambarkan jenis

meningioma seperti destruksi

tulang pada tipe atypical atau

malignant dan hyperostosis

pada tipe meningioma jinak.

CT Scan dapat

menggambarkan edema di

sekitar tumor (peritumoral

edema) ( ICD 10 : S06.1)

1C 1,2,3,4

2 MRI

MRI memberikan gambaran

multiplanar dengan berbagai

sekuen, resolusi jaringan yang

tinggi. Dibutuhkan pada kasus

meningioma yang komplek.

MRI sangat bagus untuk

1C 1,2,4

121

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

menggambarkan edema di

sekitar tumor (peritumoral

edema) ( ICD 10 : S06.1),

Kompresi saraf kranial (ICD 10 :

G50.0), Kompresi otak dan

pembuluh darah otak (ICD 10 :

G93.5)

Angiografi

Angiografi dibutuhkan untuk

menggambarkan keterlibatan

pembuluh darah dan

kepentingan embolisasi bila

dibutuhkan.

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

8. Terapi Modalitas terapi meningioma meliputi:

Medikamentosa, Pembedahan, dan Radioterapi.

Pemilihan modalitas terapi ditentukan oleh jenis histopatologis tumor. Jenis histopatologis

tumor dapat diperkirakan dari gambaran imaging dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan

histopatologi.

Penatalaksanaan :

1. Medikamentosa

1.1. Pemberian kortikosteroid (Deksamethason ) (GR : 1B) (1-6)

Steroid memberikan efek anti edema, lebih bermakna pada tumor otak metastase

dibandingkan dengan tumor otak primer spt meningioma.

Dosis dexamethason :

a.Pasien yang belum mendapat steroid sebelumnya

Dewasa : 10 mg loading intravena, diikuti dosis rumatan 6 mg peroral

atau intravena tiap 6 jam. Pada kasus dengan edema vasogenik yang berat

maka dosis dapat ditingkatkan sampai 10 mg tiap 4 jam.

Anak :0,5 - 1 mg/kg loading intravena, dilanjutkan dosis rumatan 0,25 – 0,5

mg/kg/hari (peroral/intravena) dalam dosis terbagi tiap 6 jam. Hindari

pemberian jangka panjang karena efek menghambat pertumbuhan.

b. Pasien dengan terapi kortikosteroid sebelumnya :

122

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Pada kondisi penurunan kesadaran akut, maka perlu dicoba diberikan dosis dua

kali lipat dari dosis yang biasa diberikan.

Jenis kortikosteroid yang dapat digunakan dengan equivalen dosis sebagai berikut :

Nama Obat

Glucocorticoid

Approximate

Equivalent Dose

Biologic Half

Relative Mineralo

Corticoid Activity

Cortisone 25 mg 8 - 12 ++

Hydrocortisone 20 mg 8 - 12 ++

Prednisolone 5 mg 18 - 36 +

Prednisone 5 mg 18 - 36 +

Methylprednisolone 4 mg 18 - 36 0

Nama Obat

Dosis

Equivalent

Cara

Pemberian

Dosis

Potensi

Mineralocorticoi

Cortisone 25 PO, IM

2/3 pagi

1/3 malam

Hydrocortisone 20 PO, IV, IM

2/3 pagi

1/3 malam

Prednisone 5 PO

Terbagi

2 – 3 kali

perhari

Methylprednisolone 4 PO, IV, IM Terbagi 2 kali 1

Dexamethasone 0,75 PO, IV

Terbagi 2x

atau 4x

perhari

1.2 Pemberian profilasis anti kejang

o Pasien dengan riwayat kejang yang berhubungan dengan tumor otak,

direkomendasikan pemberian obat anti kejang (GR : 1A) (7 – 11)

o Pasien tumor otak tanpa riwayat kejang dan tidak ada riwayat pembedahan, tidak

direkomendasikan pemberian profilaksis anti kejang (GR : 1B) (12-15)

o Pasien tumor otak tanpa riwayat kejang dan dilakukan pembedahan,

direkomendasikan pemberian profilaksis anti kejang (GR : 2C) (16 -17)

1.3 Pemberian anti ulcer berupa H2 Blocker maupun PPI dan simtomatik anti nyeri kepala

123

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

bila diperlukan (GR 1B) (18)

1) Pembedahan:

Indikasi pembedahan yaitu :

a. Massa tumor yang menimbulkan gejala dan atau tanda penekanan maupun destruksi

parenkim otak dan asesibel untuk dilakukan pembedahan.

b. Pada pemeriksaan imeging serial didapatkan tanda pertumbuhan tumor dan atau

didapatkan gejala akibat lesi tumor yang tidak dapat terkontrol dengan medika

mentosa.

2) Radioterapi

3) Terapi lain sifatnya suportif guna meningkatkan ketahanan dan meningkatkan kualitas

hidup.

PRINSIP UMUM TEKNIK OPERASI MENINGIOMA :

1. Mengidentifikasi batas tumor dengan parenkim normal

2. Menghentikan suplai darah ke tumor (devascularisasi )

3. Dekompresi massa tumor (dengan ultrasonic aspirator, cautery loop, atau gunting)

4. Diseksi/memisahkan kapsul tumor dari jaringan otak dengan memperhatikan batas

arakhnoid

5. Diupayakan capaian eksisi se-radikal mungkin ( Simpsons grade 1 ) dengan membuang

seluruh tulang dan dura yang melekat pada tumor.

Tatalaksana Meningioma WHO grade I

No. Terapi Rekomendasi GR Ref

1 Pembedahan

Pembedahan yaitu terapi primer untuk

pasien yang bukan calon untuk observasi.

Reseksi total/komplit menghasilkan

harapan yang tinggi untuk terbebas dari

meningioma (ICD 9 CM : 01.51),

Dekompresi saraf kranial (ICD 9 CM :

04.41)

1B 9,10,11

2 Radioterapi

Dipertimbangkan pada kasus tumor yang

lokasinya sulit/resiko tinggi untuk operasi

(mis: meningioma sinus kavernosa),

tumor unresectable, subtotal reseksi

atau tumor yang kambuh (ICD 9 CM :

1C 11, 12

124

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

92.29)

Tatalaksana Meningioma WHO grade II, dan III

No. Terapi GR Ref

Terapi standar :pembedahan dan radioterapi

13,14,15,

Tumor kecil lokasi sulit, kandidat untuk stereotactic

radiosurgery

1C 11,17

Terapi sistemik dipertimbangkan untuk tumor yang

unresectable atau tumor rekuren

2C 18,19,20

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

9. Edukasi - Pasien memerlukan pemeriksan tambahan berupa CT scan kepala (dengan atau tanpa

kontras), MRI kepala, dan patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis.

- Pembedahan yang dilakukan bisa berupa biopsi (pegambilan tumor dalam jumlah kecil

untuk mengambil sampel PA), atau eksisi tumor.

- Edukasi untuk pasien dan keluarganya: Selain gejala nonfokal (seperti gejala dan tanda

tumor supra dan infratentorial), terdapat kemungkinan terjadi defisit neurologis fokal yang

berhubungan dengan lokasi meningioma dan akibat prosedur pembedahan.

10. Prognosis 5 years survival pasien dengan meningioma yaitu : 91,3%

Prognosis tergantung jenis Histopatologi dan derajat pengambilan tumor

Sistem derajat Simpson untuk pengambilan tumor

Derajat Derajat Pengambilan/Eksisi

I Komplit eksisi secara makroskopik, termasuk : durameter, tulang yang

tidak normal, dan dura sinus yang terkena.

II Komplit eksisi secara makroskopik, dengan koagulasi durameter dengan

Bovie atau laser.

III Komplit eksisi secara makroskopik, tanpa reseksi atau koagulasi durameter

atau ekstensi ektradural (misalnya tulang yang hiperostosis)

IV Parsial eksisi, meninggalkan sebagian tumor.

V Dekompresi sederhana, biopsy.

Luasnya tumor yang di eksisi yaitu factor yang utama dalam menentukan rekurensi dari

meningioma. Rekurensi setelah gross total reseksi muncul pada 11 – 15 % kasus, dan 29%

kasus pada reseksi inkomplet. Rata- rata rekurensi dalam 5 tahun setelah reseksi partial

yaitu 37% - 85%. Overall recurrence rate selama 20 tahun yaitu 19% dan dalam laporan

125

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

lain yaitu 50%. Meningioma malignant memiliki angka rekurensi lebih tinggi dibandingkan

yang lainnya.

11. Penyusun dan

12. Indikator

Medis dan

Target

Kesembuhan: total eksisi tumor dengan preservasi fungsi-fungsi neurologis.

Komplikasi: Tidak terjadi perburukan fungsi neurologis dalam 6 bulan.

Target : 80 % eksisi tumor meningioma simpson derajat 1

• Pembedahan / reseksi, bila syarat terpenuhi (accessible, karnoffsky

scale >70, fungsi organ lain memenuhi syarat pembedahan)

• Dilanjutkan radioterapi bila histologis WHO Grd III

• Dilanjutkan radioterapi pada Reseksi Inkomplit pada WHO grd I atau II

• Bila tidak accessible, dilakukan stereotaktik biopsi, atau radioterapi

dan terapi sistemik (kemoterapi)

• Bila accessible, tetapi syarat lain tidak terpernuhi, dilakukan terapi

supportif (mengurangi gejala & memperbaiki kualitas hidup)

• Pembedahan pada kasus multiple, one step atau two step tergantung:

a. Aksesibilitas massa

b. Kegawatan neurologis

CT Scan (Kontras-non kontras), pada umumnya

ditemukan:

1) Massa tumor ekstra axial dengan perlekatan

pada duramater, dan CSF cleft

2) Batas jelas

3) Homogenous Contrast enhance (90%)

4) Hyperostosis

5) Peritumoral Edema

Klinis Tidak Progresif

Klinis Progresif

MRI / MRA bila:

1. Lokasi pada daerah eloquent,

(Sensorimotor area, area

bicara, penglihatan,

pendengaran, thalamus) dan

kritis (sinus cavernosus,

brainstem, skull base, sinus

venosus, strukstur vaskuler)

2. Meningioma dengan diameter

< 3 cm

KLINIS

(Sesuai PPK)

Gejala Klinis akibat:

1. Peningkatan TIK

2. Destruksi / Kompresi struktur otak

130

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Post Operatif

Algoritme Tatalaksana Pembedahan Meningioma Intrakranial

ICD-10: D32.0

Dasar Evaluasi :

1. Klinis

2. Simpson Grading

CT scan segera bila : GR 1C

 Terjadi komplikasi durante

operasi ( edema otak yang tidak

terkontrol, perdarahan banyak,

timbul deficit neurologis baru

paska operasi )

Pembedahan

Tehnik sesuai dengan lokasi dan besartumor

Embolisasi bila : GR 2C

1. Ukuran tumor yang

besar

2. Vaskularisasi tumor

banyak

3. Suplai dari arteri yang

susah dijangkau pada

saat operasi seperti

tumor pada skull base

4. Suplai dari arteri carotis

eksterna yang signifikan

5. Tumor yang lokasinya

dekat dengan daerah

eloquent

Diagnosis

KLINIS

RADIOLOGIS

Follow Up di Poli klinik

Bedah Saraf :

1. Klinis

2. Hasil PA

3. Simpson

Grading

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Schwannoma (Neuroma Akustik)

ICD-10: D36.1

1. Pengertian

(Definisi)

Tumor jinak yang tumbuh lambat pada nervus VIII, biasanya tumbuh dari sel Schwann

pada saraf vestibuler superior.

2. Anamnesis  Gangguan pendengaran gradual progresif pada satu telinga (90%), sementara yang

muncul secara mendadak sekitar 5%

 Tinnitus (70%) dan nyeri pada satu telinga

 Neuroma yang besar atau berlokasi di daerah medial dapat memiliki gejala kenaikan

tekanan intra kranial seperti nyeri kepala, gangguan visus, hingga penurunan

kesadaran

3. Pemeriksaan Fisik  Hipestesi wajah unilateral

 Gangguan keseimbangan dan koordinasi akibat kompresi serebelum

 Diplopia

 Paresis nervus VII, berdasarkan klasifikasi dari House and Brackmann

Klasifikasi Klinis dari Fungsi Nervus VII (House and Brackmann)

Derajat Deskripsi Gambaran

1 Normal Fungsi normal dari saraf facial di semua area

2 Disfungsi ringan A. Pemeriksaan ringan: kelemahan ringan dapat terlihat

dengan pemeriksaan yang cermat.

B. Saat istirahat: simetris

C. Gerakan :

– Dahi : gerakan ringan

– Mata : menutup mata dengan usaha

– Mulut : asimetris ringan

3 Disfungsi sedang A. Pemeriksaan ringan: jelas, tetapi bukan asimetris yang

nyata

B. Gerakan :

– Dahi : gerakan ringan hingga sedang

– Mata : menutup mata dengan usaha

– Mulut : kelemahan ringan dgn usaha maksimal

4 Disfungsi sedang

hingga berat

A. Pemeriksaan ringan: kelemahan dan asimetri yang

nyata

B. Gerakan:

– Dahi : tidak ada gerakan

– Mata : tidak sempurna menutup mata

– Mulut : asimetri dengan usaha maksimal

5 Disfungsi berat A. Pemeriksaan ringan: hamper tidak ada gerakan

B. Saat istirahat: asimetris

C. Gerakan:

– Dahi : tidak ada gerakan

– Mata : tidak sempurna menutup mata

6 Paralisa total Tidak ada gerakan

4. Pemeriksaan

Penunjang

Audiological

 Pure Tone Audiometry

 Speech Discrimination Testing

132

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

 Electric Response Audiometry

Imaging

 Prosedur diagnostik yaitu menggunakan MRI dengan kontras dengan sensitivitas

98%. Gambaran karakteristik: tumor berbentuk bulat atau oval yang menyerap

kontras yang terletak dekat dengan meatus akustikus internus.

 CT scan dengan kontras yaitu pilihan kedua untuk modalitas radiologis. Pelebaran

dari osteum kanalis akustikus (trumpeting) yaitu salah satu gambaran khas dari

tumor ini. (normal diameter dari kanalis akustikus = 5-8 mm).

 Keuntungan CT scan dibanding dengan MRI yaitu kemampuannya menampilkan

gambaran anatomi tulang (termasuk mastoid air cell) yang seringkali membantu

dalam rencana preoperatif translabirin.

5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis

2. Pemeriksaan klinis

3. Pemeriksaan penunjang (audiological dan imaging)

6. Diagnosis Neuroma Akustik (D36.1)

7. Diagnosis Banding  Meningioma

 Tumor ektodermal

 Tumor metastase otak

 Neuroma nervus kranialis lainnya

 Kista arakhnoid

 Kista neurenterik

 Granuloma kolesterol

 Lipoma

 Aneurisma

 Ektasia dolikhobasilar

 Sistiserkosis

 Perluasan dari: glioma batang otak atau serebelum, adenoma hipofisis,

kraniofaringioma, khordoma dan tumor skull base, tumor ventrikel IV, papiloma

pleksus khoroid, tumor glomus, tumor os temporal

8. Terapi Ada empat pilihan manajemen penderita dengan neuroma akustik:

1. Pemeriksaan scan interval

2. Pembedahan

3. Radiosurgery stereotaktis/radioterapi fraksinasi stereotaktik

4. Kemoterapi dengan menggunakan bevacizumab, diberikan khususnya pada penderita

dengan NF2

Faktor utama dalam menentukan terapi yaitu :

 Ukuran dari neuroma

 Status kesehatan

 Keinginan untuk mempertahankan pendengaran

 Keadaan pendengaran dari telinga kontralateral

 Pilihan dari pasien setelah mendapat penjelasan tentang resiko dari tiap pilihan

Terapi Keterangan TP DR Ref

Pembedahan

Pengambilan tumor melalui tindakan bedah yaitu

terapi yang disarankan pada sebagian besar pasien

yang menderita neuroma akustik.

2 C 1,3

Penggunaan monitor saraf fasial meningkatkan

outcome pasien yang menjalani tindakan bedah

akustik neuroma dan peng-gunaannya

dipertimbangkan pada operasi akustik neuroma

lainnya. Monitor fungsi cochlear dapat juga

1 B 2,4

133

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

berguna untuk hearing conservation surgery

Keterangan:

TP : Tingkat Pembuktian

DR : Derajat Rekomendasi

Pilihan Teknik Pembedahan

 Middle fossa approach: preservasi pendengaran, lokasi tumor di lateral, tumor

berukuran kecil (<2,5 cm)

 Translabyrinthine approach: berguna pada tumor dengan primer pada intrakanalikuli

dengan ekstensi ke CPA yang minimal

 Retrosigmoid approach: paling sering digunakan oleh ahli bedah saraf, akses cepat ke

tumor, memungkinkan untuk preservasi pendengaran

9. Edukasi  Tindakan pembedahan yang dilakukan tidak menjamin dapat memperbaiki sistem

pendengaran

 Terdapat risiko paresis nervus fasialis pasca operasi

 jika tumor melekat pada struktur penting seperti batang otak dan nervus kranialis

maka tidak dapat diangkat total

10. Prognosis Faktor prognosis yang mempengaruhi:

 Ukuran dan iregularitas bentuk tumor

 Usia penderita

 Keterlibatan batang otak

11. Indikator Medis Eksisi total tumor dengan preservasi nervus VII dan lower cranial nerves.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Oligodendroglioma

(ICD 10 : C.71)

1. Pengertian

(Definisi)

- Tumor yang berasal dari sel oligodendrogliosit

- Tumor oligodendroglial dapat terjadi dimana saja ditempat yang ditemukan adanya

sel oligodendrosit.

- Glioma terbanyak ketiga, 2-5% dari tumor primer otak dan 4%-15% dari keseluruhan

glioma.

- Terjadi pada semua usia tetapi diagnosis awal memiliki dua puncak pada usia 6-12

tahun dan 35-44 tahun

- Rasio lelaki: perempuan berkisar 1.1 : 2.0

- Lebih dari 90% muncul di white matter supratentorial, terbanyak di lobus frontalis.

Kurang dari 10% terjadi di fossa posterior dan medulla spinali

- Gambaran histologi: tersering berupa kalsifikasi. 'ambaraŶ ͞fried egg cytoplasma͟

ĚaŶ ͞chicken wire͟ ǀaskularisasikuraŶŐĚaƉaƚĚiƉĞrĐaǇa

2. Anamnesis Riwayat Kejang didapatkan pada 50- 80% pasien, nyeri kepala (22%), perubahan kondisi

mental (10%), dan vertigo(9%).

3. PemeriksaanFisik Tidak ada gejala yang spesifik untuk penderita oligodendroglioma.

Gejala lebih sering berhubungan dengan efek masa lokal, dan jarang menyebabkan

peningkatan TIK.

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis

2. Pemeriksaan klinis

3. Pemeriksaan laboratorium

4. Patologi anatomi

5. DiagnosisKerja

Oligodendroglioma (ICD10 : C71)

 Grading masihkontroversi. Di rekomendasikanuntukdibagiantaralow (WHO grade II)

atauhighgrade(WHO grade III)

6. Diagnosis Banding

AVM, glioma brainstem, melanoma SSP, frontal lobe syndrome, Glioblastoma multiforme,

toxoplasmosis, lymfoma pada SSP, Low Grade Astrocytoma, Meningioma, metastase,

Primary Limfoma SSP

7. Pemeriksaan

Penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rekomendasi Keterangan GR Referensi

CT scan

Menentukan lokasi dan konfigurasi tumor 2B 1

Karakteristik tetapi tidak pathognomonik 2B 2, 3

MRI

T2-weighted images lebih sensitif daripada T1

untuk mendeteksi tumor dan menge-valuasi

respon terha-dap kemoterapi

1B 4, 5

MRI lebih sensitif daripada CT scan dalam

menampilkan abnormalitas parenkim otak

1B 1, 3, 6, 7

PET

Memberikan informasi kuantitatif mengenai

aliran darah dan metabolisme glukosa dan asam

amino, aliran darah dan asam amino.

Fluorine-18 fluorodeoxyglucose (18F-FDG) PET

digunakan untuk membedakan jaringan parut,

gliosis atau nekrosis dari jaringan tumor glia

yang aktif tumbuh

9, 10, 11,

136

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Carbon-11-methionine (11C-MET) PET

digunakan untuk membedakan antara low-grade

astrocytoma dan oligodendroglioma

2B 13

Dapat menentukan grading oligodendroglioma

secara noninvasif

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

Gambaran radiologis dan histologis antara low grade dan high gradeOligodendroglioma

WHO II (Low Grade) WHO III (High Grade)

Menyengatkontras pada MRI-CT

scan

Tidak Ada

Proliferasi Endotelial pada histologi Tidak Ada

Pleomorfisme Tidak Ada

Proliferasi tumor Tidak Ada

Komponenastrosit Tidak Ada

8. Terapi Rekomendasi pengobatan :Khemoterapi (ICD9 : 99.25) untuk semua oligodendriglioma.

Pada sebagian kasus dengan pembedahan (ICD9 : 01.24), radioterapi(ICD9 : hanya pada jenis

yang mengalami transformasi anaplastic

Pilihan untuk manajemen oligodendroglioma yaitu pembedahan, radioterapi dan

kemoterapi. Terapi terbaik dipilih berdasarkan jenis tumor, grade tumor, dan kondisi pasien.

Semua terapi disesuaikan kondisi pasien untuk mengoptimalkan kualitas hidup dan

meminimalisir efek samping

LOW GRADE OLIGODENDROGLIOMA

Tujuan dari terapi untuk low grade oligodendroglioma yaitu bukan untuk menghilangkan

tumor, tetapi tujuannya yaitu untuk mengendalikan tumor tersebut selama mungkin dan

mengoptimalkan kualitas dan kenyamanan hidup pasien

Untuk pasien dengan low grade oligodendroglioma, pembedahan yaitu salah satu terapi

yang disarankan dan juga radioterapi. Banyak pasien hidup dengan jenis tumor ini dalam

jangka waktu yang lama.

Pembedahan

Untuk pasien dengan low grade oligodendroglioma, terapi pembedahan biasanya bukan

yang bersifat segera, karena tidak ada gejala klinis yang dirasakan oleh pasien, dan

pertumbuhan tumor tidak terlalu cepat. Salah satu gejalanya yaitu kejang.

Pilihan pembedahan ini mungkin juga tidak direkomendasaikan apabila ukuran tumor yang

besar, menyebar luas ke seluruh bagian otak, terlalu dekat dengan area yang eloquen,

apabila tidak dimungkinkan untuk eksisi tumor secara total, dapat dilakukan biopsi untuk

mengetahui jenis tumor.

Tujuan dari operasi ini yaitu untuk eksisi tumor yang terlihat mata dan yang teridentifikasi

imaging.

Konservatif

Pasien dengan tumor ini yang tidak memilih opsi pembedahan, dapat memilih opsi ini dan

kontrol dan evaluasi MRI berkala

Radioterapi

Radioterapi direkomendasikan untuk pasien dengan :

 Pasien setelah operasi dan masih ada tumor tersisa yang tidak bisa diambil

137

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

 Untuk mengendalikan gejala, termasuk kejang

 Untuk pasien dengan usia tua

Menunda radioterapi dapat direkomendasikan untuk pasien :

 Tidak ada gejala

 Pasien dengan prognosis yang baik

 Dibawah 40 tahun

 Dengan total eksisi

Dosis yang direkomendasikan yaitu total 50 Gy dibagi atas 2 Gy setiap 6 minggu

Kemoterapi

Tidak ada cukup informasi yang membuktikan bahwa kemoterapi yaitu pilihan terapi yang

lebih efektif dari radioterapi.

TERAPI LOW GRADE OLIGODENDROGLIOMA

Rekomendasi Keterangan GR Referensi

Pembedahan

Terapi utama 1B

14, 15, 16,

17, 18, 19

Tujuan gross total removal bila tumor dapat

direseksi dengan aman

19, 20, 21,

22, 12, 17

Luasnya reseksi berhubungan dengan ketahanan

hidup (survival)

19, 24, 25,

26, 27, 28,

29, 31

Radioterapi

Radioterapi parsial pasca operasi 2B 5, 16

Memperpanjang ketahanan hidup (survival)

terutama bila tumor hanya direseksi parsial

2B 2, 26, 33, 32

Efek samping jangka panjang: perubahan

perilaku, gangguan memori, demensia,

hipopituarism, dan radiation nekrosis yang

memberi efek massa

2B 30

Kemoterapi

͞ŶĞŽaĚũuǀaŶƚ ĐŚĞmŽƚŚĞraƉǇ͟ uŶƚuk mĞŶuŶĚa

efek samping radioterapi

9, 12, 35, 36,

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

TERAPI ANAPLASTIK OLIGODENDROGLIOMA

Rekomendasi Keterangan GR Referensi

Pembedahan

Terapi utama 2B

15, 16, 17,

18, 23

Tujuan gross total removal bila tumor dapat

direseksi dengan aman

12, 17, 19,

20, 21, 22

Semakin total reseksi, berhubungan dengan

katahanan hidup (survival)

19, 24, 25,

26, 27, 30,

31, 36

Radioterapi

Sebagian besar penulis menyarankan

penggunaan radioterapi pasca operasi

1B 12, 13

Kemoterapi

Sel malignant oligodendroglial bersifat

kemosensitif

12, 16, 23,

31, 35, 36,

Kemoterapi PCV bersifat efektif dan regimen

yang paling sering dipakai

1B 4, 21, 31

Digunakan terapi pertama pasca operasi,

dengan radiasi ditunda sampai didapatkan

progresifitas dari tumor

138

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Kombinasi

Terapi

Kombinasi radioterapi dan kemoterapi (PCV)

dikatakan lebih unggul daripada bila dilakukan

salah satu saja

1B 4, 31

Dapat digunakan Interferon 2B

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

TERAPI OLIGODENDROGLIOMA REKURENS

Rekomendasi Keterangan GR Referensi

Radioterapi +

Kemoterapi

Diberikan radiasi dan kemoterapi PCV,

walaupun pasien belum pernah

mendapat regimen tersebut

1B 16

Digunakan terapi Carboplatin,

etoposide (VP-16) dan cisplatin

1B 33

Dapat digunakan Temozolomide 1B 7, 8

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

9. Edukasi 1.Pasien dengan oligodendroglioma disarankan dengan multi modalitas terapi

2.Penjelasan efek dari chemoterapi dan radioterapi.

3.Disarankan monitor rekuren dari tumor dengan kontrol MRI 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun

10. Prognosis Oligodendroglioma murni mempunyai prognosis yang lebih baik daripada oligoastrocitoma

dan daripada astrositoma murni

Oligodendroglioma pada lobus frontal mempunyai waktu hidup yang lebih lama daripada

lobus temporal (37 bulan dengan 28 bulan post op)

10 years survival rate 10 – 30 %

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Tumor Metastase Otak

(C71.9)

1. Pengertian

(Definisi)

Tumor otak yang berasal dari kanker di bagian tubuh lain.

2. Anamnesis  Tanda peningkatan TIK: nyeri kepala (40-50%), mual/muntah

 Kejang (15%)

3. Pemeriksaan Fisik  Defisit neurologis fokal (sesuai lokasi tumor): bias terjadi akibat kompresi parenkim otak

oleh massa dan atau oleh edema peritumoral (monoparesis tanpa gangguan sensorik)

atau bisa terjadi karena kompresi nervus kranialis

 Gangguan status mental atau gangguan kognitif (tumor multipel): depresi, letargi, apatis,

confusion

 Gejala bisa terjadi akut menyerupai TIA: bisa terjadi karena oklusi pembuluh darah

karena sel tumor atau perdarahan di dalam tumor (terutama pada melanoma metastase,

koriokarsinoma, dan karsinomasel renal)

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis

2. Pemeriksaan klinis

3. Pemeriksaan imaging

4. Pemeriksaan penanda tumor primer

5. Diagnosis Kerja Tumor MetastaseOtak (C71.9)

6. Diagnosis Banding Gambaran radiologis dapat menyerupai:

 High grade astrocytoma

 Abses Serebri

 Demyelinisasi

 Cerebrovascular accident

7. Pemeriksaan

Penunjang

No. Penunjang Keterangan GR Ref

1 CT Scan,

dan MRI

MRI dengan kontras lebih sensitive daripada CT scan

dengan kontras dalam mendeteksi metastase otak

terutama di fossa posterior atau lesi yang kecil

2B 1

Diffusion weighted MRI berguna untuk membedakan

ring-enhancing pada lesi di otak (restricted diffusion

pada abses dibandingkan unrestric-ted diffusion

pada kistik atau nekrotik GBM atau metastase),

tetap itemuan ini tidak spesifik

1B 2,3

2 Lain-lain Untuk pasien yang dating dengan metastase otak

tanpa diketahui tumor primernya, sangat penting

untuk menemukan asal tumor primernya. Tumor

paru harus dicari, karena memiliki angka kejadian

metastase ke otak yang tinggi. Dapat dilakukan foto

thoraks dan CT scan thoraks. Dimana CT thoraks

lebih sensitive daripada foto thoraks polos

1B 4

Pemeriksaan lain untuk mendiagnosis dan

menentukan stadium tumor yaitu CT scan

abdomen dan pelvis untuk ginjal dan saluran cerna,

bone scanning untuk tumor yang memberi

metastase ke tulang, dan mammogram untuk

mencari tumor primer di payudara

1B 5

Keterangan :

142

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

GR : Grade Rekomendasi

Skrining Tumor Primer:

 Fotopolos thorax

 CT scan abdomen, thorax, pelvis

 Fesesrutin

 Bone scan

 Mamografi

 Prostat specific antigen (PSA)

 PET scan

Penanda Tumor

Marker Tumor

Alpha fetoprotein (AFP) Germ cell tumor, kanker hepar

CA15-3 Kanker payudara

CA27-29 Kanker payudara

CA19-9 Kanker pancreas, kanker kolorektal

CA-125

Kanker ovarium, kanker endometrium,

kanker tuba ovarium, kanker paru, kanker

payudara, kanker gastrointestinal

Prostat specific antigen (PSA) Kanker prostat

8. Terapi Modalitas terapi meliputi terapi medis dasar, radioterapi, dan pembedahan.

Terapi Medis Dasar

 Antikonvulsan, misalnya phenytoin.

 Kortikosteroid, pada pasien dengan keluhan yang berat diberikan dexamethasone 10-20

mg IV, dilanjutkan dengan 6 mg IV tiap jam selama 2-3 hari, kemudian dikonversi

menjadi 4 x 4 mg per oral per hari, jika keluhan telah membaik dosis diturunkan menjadi

3 x 2-4 mg per oral per hari, dosis dipertahankan selama keluhan tidak makin memberat.

 Antagonis H2, misalnya ranitidine 150 mg per oral tiap 12 jam.

Radioterapi

 Radioterapi merupakan terapi utama pada pasien dengan tumor yang highly sensitive

yaitu: limfoma, germinoma, tumor paru tipe small cell.

 Radioterapi diberikan sebagai ajuvan untuk jenis tumor yang lain.

Pembedahan (ICD9 : 01.24)

Indikasi pembedahan diputuskan dengan mempertimbangkan beberapa factor seperti yang

tertera di bawah ini:

Faktor Indikasi Pembedahan

Status PenyakitSistemik

 Kontroldari tumor primer

 Kondisi medis umum

 Status neurologis

Harapan hidup> 4 bulan

Bisa dilakukan pembiusan/pembedahan

<W^ шϳϬ

Resektabilitas

 Akses

 Jumlah lesi

Tidak di batang otak, basal ganglia,

thalamus

ч ϯ lĞsi

Histologi

 Radiosensitivitas Tumor yang kurang sensitive terhadap

radioterapi (tumor payudara, tumor paru

tipe non-small cell, tumor kolon,

melanoma, tumor renal, sarkoma)

143

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Prinsip Pembedahan

 Teknik operasi harus menghasilkan eksisi total lesi, dengan preservasi fungsi neurologis

dan kerusakan yang minimal dari parenkim sekitarnya

Dengan mempertimbangkan berbagai faktor di atas, maka manajemen tumor metastase

otak yaitu sebagai berikut:

Kondisi Klinis Manajemen

Primer tidak diketahui

Biopsi stereotaktik jika eksisi pembedahan

tidak dipertimbangkan

Kanker sistemik dan ekspektasi harapan

hidup yang singkat dan atau KPS score yang

rĞŶĚaŚ ;чϳϬͿ

(Biopsi sesuai indikasi di atas) WBRT atau

tidak ada tindakan

Kondisi sistemik stabil dan KPS >70

Lesi tunggal Lesi yang simtomatis, besar,

ataubisaterakses

Eksisi pembedahan + WBRT

Lesi yang asimtomatik, kecil, atau

tidak bisa terakses

WBRT + stereotactic

radiosurgery

Lesi multipel Lesi tunggal yang besar dan

mengancam nyawa atau menghasil

efek massa

Eksisi pembedahan + WBRT

untuk sisanya

ч ϯ lĞsi͕ simƚŽmaƚik dan semuanya

bisa diakses

Eksisi pembedahan + WBRT

atau stereotactic

radiosurgery + WBRT

ч ϯ lĞsi͕ ƚiĚak semuanya bisa diakses

WBRT atau stereotactic

radiosurgery + WBRT

> 3 lesi, tanpa efek massa yang

memerlukan pembedahan

WBRT

9. Edukasi Tujuan dariterapi tumor metastase otak yaitu bukan kuratif melainkan paliatif dengan

prioritas mempertahankan kualtias hidup pasien tetap baik.

Berbagai modalitas terapi diperlukan.

10. Prognosis Faktor prognosis lebih baik pada:

 KPS score yang baik

 Lesi tunggal

 Tidak adanya metastase sistemik

 Terkontrolnya tumor primer

 Usia muda (<60-65 tahun)

 Kondisi neurokognitif yang tidakterganggu

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Tumor Pineal

ICD 10: D35.4

1. Pengertian

(Definisi)

Tumor yang ditemukan di daerah pineal. Jenis patologinya bervariasi, antara lain germ sel

tumor (germinoma dan teratoma), astrositoma dan pineal tumor (pineoblastoma). Paling

sering pada anak-anak (3-8% tumor otak pada anak-aŶakͿ ĚibaŶĚiŶŐ ĚĞǁasa ;чϭйͿ.

2. Anamnesis Gejala yang timbul disebabkan hidrosefalus, dapat berupa :

- Nyeri kepala

- Mual, muntah

- Letargi

- Kejang

- Gangguan siklus tidur

- Gangguan gerak bola mata

- Jika ada penyebaran ke spinal, didapatkan gangguan motorik pada e

Kedokteran ilmu bedah 2

ARTICLE

POPULAR

TRANSLATE

Privacy Policy for sakitx.blogspot.com

Log Files

Google DoubleClick DART Cookie

Our Advertising Partners

Privacy Policies

Third Party Privacy Policies

Children's Information

Online Privacy Policy Only

Consent

Terms and Conditions

Cookies

License

Hyperlinking to our Content

iFrames

Content Liability

Reservation of Rights

Removal of links from our website

Disclaimer

viewer

Penulis

SEARCH

archive

Kedokteran ilmu bedah 2

Social Profiles

ARTICLE

POPULAR

TRANSLATE

Privacy Policy for sakitx.blogspot.com

Log Files

Google DoubleClick DART Cookie

Our Advertising Partners

Privacy Policies

Third Party Privacy Policies

Children's Information

Online Privacy Policy Only

Consent

Terms and Conditions

Cookies

License

Hyperlinking to our Content

iFrames

Content Liability

Reservation of Rights

Removal of links from our website

Disclaimer

viewer

Penulis

SEARCH

archive