Kedokteran ilmu bedah 3 ~ sakitx.blogspot.com

kstrimitas dan

gangguan autonom

3. Pemeriksaan Fisik - Lingkar kepala membesar pada bayi

- Papiledema

- Parinaud Syndrome (paralisis of upgaze/convergence, retractory nystagmus, light-near

pupillary dissociation)

- Pubertas dini

- Radikulopati dan myelopati

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. WĞmĞriksaaŶ labŽraƚŽrium͗ ƚumŽr markĞr ;A&W͕ ɴ-hCG, PLAP)

4. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

5. Patologi anatomi

5. Diagnosis Kerja Penentuan diagnosa awal ditegakkan dengan imaging dan tumor marker. Diagnosa pasti

ditegakkan dengan patologi anatomi.

6. Diagnosis Banding Diagnosa banding tumor di regio pineal ditegakkan berdasar skema berikut:

146

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

7. Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan Radiologis:

- MRI kepala dengan kontras. Jika dicurigai suatu neoplasma, maka dilakukan screening

pada cervical, thoracal, dan lumbal spine untuk mencari adanya drop metastasis.

Jika pada pemeriksaan radiologis mencurigai suatu germ sel tumor, maka dilakukan

pemeriksaan tumor marker berupa:

- WĞŶiŶŐkaƚaŶ ɴ-hCG biasanya berhubungan dengan choriocarcinoma, namun dapat juga

muncul pada lebih dari 50% germinoma (yang lebing sering terjadi).

- Peningkatan AFP terjadi pada tumor endodermal, embrional carcinoma dan kadang pada

teratoma.

- Peningkatan Placental Alkaline Phosphatase (PLAP) pada serum atau LCS terjadi pada

germinoma intrakranial.

8. Terapi Penatalaksanaan Tumor Pineal

No. Terapi Keterangan GR Ref

1 Pembedahan

 Tujuannya mendapatkan jaringan untuk

diagnosa PA

 Beberapa tipe pembedahan seperti

kraniotomi reseksi, biopsy endoscope, atau

stereotaksis biopsi.

 Diindikasikan untuk tumor yang :

radioresisten, jinak, berbatas tegas

2B 1,2

147

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

2 Radioterapi

 Pilihan utama untuk jenis

germinomakarena sangat radiosensitif

 Dapat pula diberikan untuk jenis

malignant tumor yang lain setelah

pembedahan

 Jika didapatkan seeding pada spinal aksis,

dapat dilakukan radioterapi kraniospinal

dengan booster pada jaringan tumor

2B 3,4

3 Kemoterapi

Diberikan pada anak usia kurang dari 3 tahun

hingga anak cukup dewasa untuk toleransi

efek radioterapi

4 Gabungan Kemoradioterapi 2B 3, 4, 5

Keterangan :

GR : Grade Rekomendasi

Rekomendasi teknik operasi:

1. Midline infratentorial-supracerebellar appoach (paling sering digunakan). Keuntungan

resiko minimal pada deep vein. Tidak bisa digunakan bila sudut tentorium terlalu curam.

Dapat digunakan dalam posisi duduk atau concorde.

2. Transtentorial occipital: Disarankan untuk lesi di tengah atau superior dari tepi tentorial

atau diatas vena galen.

3. Transventricular: untuk massa yang besar disertai dilatasi ventrikel. Biasanya melalui

insisi kortikal pada posterior dari girus temporalis superior. Resiko: defek visual, kejang.

4. Lateral infratentorial paramedian

5. Transcallosal: jarang digunakan kecuali tumor ektensi ke dalam corpus callosum dan

ventrikel tiga

6. Infratentorial-supracerebellar paramedian.

9. Edukasi Kebanyakan kasus terjadi gejala dan gangguan yang berhubungan dengan kenaikan tekanan

intra kranial (TIK) akibat hidrocephalus non komunikan (ICD10 : G91.1), seperti nyeri kepala,

mual/muntah, ataxia, vertigo, papiledema, pandangan kabur.

10. Prognosis Prognosis bergantung pada hasil patologi anatomi.

Prognosis baik:

1. Pure germinoma

2. Mature teratoma

Prognosis sedang:

1. 'ĞrmiŶŽma ĚĞŶŐaŶ ƉĞŶiŶŐkaƚaŶ ɴ-hCG

2. Ekstensif/multifocal germinoma

3. Immature terratoma

4. Teratoma dengan transformasi malignant

5. Tumor dengan komposisi campuran antara germinoma atau teratoma

Prognosis jelek:

1. Choriocarcinoma

2. Yolk sac tumor

3. Embrional carcinoma

4. Tumor dengan komposisi campuran antara choriocarcinoma, yolk sac tumor, atau

embrional tumor

Algoritme Adenoma Hipofise

ICD-10: D35.2

Pilihan 1

Adenoma Hipofise

Non-sekretori Acromegali Penyakit Cushing Prolaktinoma

Pilihan 2

Pilihan 4

Pilihan 3

Reseksi

bedah

Radiosurgery

Pembedahan

kedua

Radiosurgery

kedua

Reseksi

bedah

Reseksi

bedah

Agonis

Dopamin

Radiosurgery Radiosurgery Reseksi

bedah

Octreotide

Agonis

Dopamin

Ketokonazole

Adrenalectomy

Radiosurgery

151

PNPK Divisi Neuropediatri

1. Abses otak ICD 10: G06.0

2. Chiari Malformation ICD 10: Q07.0

3. Encephalocele ICD 10: Q01.9

4. Ependimoma ICD 10: C71

5. Hidrocephalus kongenital ICD 10: Q03.0

6. Infeksi pasca shunt ICD 10: T85.7

7. Craniopharingioma ICD 10: D44.4

8. Craniosinostosis ICD 10: Q75.0

9. Medulloblastoma ICD 10: C71.6

10. Spina Bifida ICD 10: Q05

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Abses Otak

ICD-10 : G06.0

1. Pengertian (Definisi)

Proses supuratif fokal dalam parenkim otak yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur atau

protozoa.

2. Anamnesis - Gejala umum : demam, nafsu makan turun, BB turun

- Gejala neurologis : Penurunan kesadaran, nyeri kepala, mual, muntah, kejang

- Sumber infeksi : riwayat trauma tembus otak, paska kraniotomi, infeksi telinga dan

mastoid, infeksi hidung dan sinus paranasal, infeksi gigi, pneumonia.

- Faktor predisposisi : kelainan jantung bawaan, kencing manis, pemakaian kemoterapi,

pemakaian kortikosteroid, pemakaian implan, pemakaian antibiotik spektrum

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan fisik meliputi :

 tanda vital

 status generalis (head to toe) untuk mencari sumber infeksi

 status neurologis : kesadaran, tanda rangsang meningeal, nn cranialis, motorik,

sensorik, refleks fisiologis dan patologis, fungsi otonom

4. Kriteria Diagnosis

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan klinis

3. Pemeriksaan penunjang : laboratorium dan radiologi

5. DiagnosisKerja Abses otak ( ICD 10: G06.0)

6. Diagnosis Banding 1. Tumor otak (astrositoma)

2. Infark serebri

3. Tuberkuloma

4. Kista arachnoid

7. Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaa

Rekomendasi Grade

Rekomendasi

Ref

1 Laboratory

Kultur Spesimen diperoleh dari

aspirasi dengan bantuan CT guiding

pada Strereotaktik dan Operasi

2B 1

153

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

2 Radiologis

- CT Scan dengan kontras merupakan

pemeriksaan standar untuk abses

serebri

- Berdasar CT Scan kontras abses

serebri dapat dibagi 4 fase yaitu :

Fase I :

(early cerebritis) hari pertama sampai

ke tiga, tampak gambaran hipoden

batas tidak tegas dan sedikit tepi

yang menyerap kontras.

Fase II :

(late cerebritis) hari ke 4 sampai ke 9

mulai tampak cincin yang menyerap

kontras melingkari daerah yang

hipodens yang lebih luas.

Fase III :

(early capsule formation) hari ke 10

sampai ke 13, tampak daerah

hipoden yang dilingkari oleh cincin

yang menyerap kontras.

Fase IV :

(late capsule formation) lebih dari 14

hari, terlihat daerah hipodens

dengan terbentuk cincin hiperden

yang utuh dan tebal baik dengan

maupun tanpa kontras.

MRI

 Lebih sensitive pada fase early

cerebritis

 Lebih sensitive dalam mendeteksi

lesi satelit

 Lebih akurat dalam mengestimasi

perpanjangan nekrosis sentral,

perbesaran cincin area dan edema

serebral

1B 2,3,4,5

154

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

 Lebih baik dalam mendeteksi edema

serebral

8. Terapi

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grade

Rekomendas

Ref

1 Operasi(01.24)

1. Tekanan intrakranial yang

meningkat

2. Efek pendesakan masa yang

signifikan pada gambaran CT Scan

3. Abses akibat trauma, operasi atau

terdapat benda asing

4. Abses akibat jamur

5. Abses yang multilokulated

6. Tidak mampu dilakukan serial CT-

scan setiap 1 – 2 minggu

7. Lokasi dekat ventrikel

1B 2,3,4

2 Medikamentosa

Paling baik harus berdasar

pengecatan gram dan kultur.

1. Terapi empirik: bila belum

diketahui kultur dan

sensitivitasnya. Cephalosporin

generasi III

a. Cefotaxime

- dewasa : 1 gram tiap 8 jam, iv

bila sangat berat dapat

dinaikkan 2 gram tiap 4 jam iv

- Anak : 50 mg/kg iv setiap 6

jam

b. Ceftriaxone

- Dewasa : 2 gram iv tiap 12

jam

- Anak : 75 mg/kg dosis inisial

dilanjutkan 100mg/kg/hari

dibagi setiap 12 jam

Ditambah dengan salah satu

dari dibawah ini :

- Metronidazole : Dewasa

: 30

mg/kg/hari iv dibagi setiap 12

jam

Anak :10 mg/kg iv setiap 8 jam

atau

- Chloramphenicol

- Dewasa:1gr iv tiap 6 jam

- Anak:15 – 25 mg/kg iv setiap

6jam

Bila paska trauma : Rifampin 9

1B 2,3,4

155

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

mg/kg/hari satu dosis

2. Terapeutik: bila telah ada hasil

kultur, maka antibiotika

disesuaikan dengan sensitivitasnya

dan kemampuannya menembus

sawar arah otak.

3. Bila ada riwayat trauma atau

operasi kepala diberikan tambahan

Vancomycin (melawan MRSA)

:Dewasa:1 gr iv setiap 12 jam

Anak:15 mg/kg setiap 8 jam iv

Medikamentosa

tambahan

1. Kortikosteroid: hanya diberikan

bila terdapat edema yang hebat

yang menimbulkan deteriorasi

neurologis. Syarat lainnya yaitu

sensitivitas kuman telah diketahui.

Dewasa: dexamethasone 10-12 mg

loading dose diikuti 4 mg setiap 6

jam iv atau PO.

Anak: 0,5 mg/kg setiap hari dosis

terbagi tak lebih 16 mg perhari.

Kortokosteroid segera di tapering

off setelah keadaan membaik. 300

– 600 mg per hari dibagi 2 – 3

dosis.

2. Manitol (dosis dapat dilihat pada

bagian Cedera kepala)

3. Lasix

4. Anti-konvulsan: phenytoin 300-600

mg per hari dibagi 2-3 dosis atau 5

– 8 mm/kg BB selama 1-2 tahun.

2,3,4

9. Edukasi a. Penyakit

b. Sumber infeksi utama dan eradikasinya

c. Pilihan terapi sesuai fase abses otak dan indikasi operasi

d. Komplikasi penyakit

e. Komplikasi tindakan operasi

10. Prognosis Hasil luaran pada abses otak :

 Kematian : 0-10 %

 Cacat neurologis : 45 %

 Kejang late focal atau general : 27 %

 Hemiparesis : 29 %

Prognosa buruk berhubungan dengan fungsi awal neurologis buruk, abses pecah

intraventrikel, dan kematian 100 % pada infeksi jamur paska implan.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Malformasi Chiari

ICD-10 : Q07.0

1. Pengertian (Definisi) Abnormalitas pada hubungan craniocervical yang melibatkan bagian caudal cerebellum,

medulla oblongata, dan regio cervical bagian atas. Kelainan ini umumnya disertai dengan

adanya hidrosefalus dan syringomielia dengan beberapa tingkat keparahan gejala.

2. Anamnesis Gejala yang timbul umumnya bervariasi berdasarkan beratnya kelainan yang timbul, mulai

dari nyeri kepala belakang, gangguan sensorik dan motorik, hingga yang terberat apneu.

3. PemeriksaanFisik  Nystagmus horizontal/vertical

 Spastik paralisis ekstremitas atas dan bawah

 Gangguan sensorik terutama rasa nyeri dan suhu

 Tanda-tanda akibat peningkatan TIK akibat hidrosefalus

4. Kriteria Diagnosis 4. Anamnesis

5. Pemeriksaan klinis

6. Pemeriksaan radiologis

5. DiagnosisKerja Arnold-Chiari syndrome (ICD 10: Q07.0)

6. Diagnosis Banding 1. Multiple Sclerosis

2. Fibromialgia dan chronic fatique syndrome

3. Gangguan Psikogenik

4. Migrain

5. Hipertensi Intrakranial Idiopatik

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grade

Rekomendasi

Ref

1 USG

Pada Kasus fetal ventriculomegaly,

Malformasi Chiari dapat dilihat ketika

dalam kandungan dengan USG

2B 4

2 CT Scan

Keunggulan CT dapat meilihat

abnormalitas dari tulang.

2B 2

3 MRI Kepala

MRI kepala. Merupakan gold standard

untuk menegakkan diagnosis

1B 3

8. Terapi

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grade

Rekomenda

Ref

1 Operasi

8. Decompresi fossa posterior dan

cervical bagian atas (01.24):

untuk CM-I yang menunujukan

1B 5

158

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

gejala yang jelas dari kelainan saraf

kranialis, syringomyelia,

myelopathy, ganguan serebelum,

nyeri leher berat atau nyeri kepala

bagian oksipital

9. Shunt apabila terjadi syring dan

hidrosefalus (02.3)

9. Edukasi  Tindakan operasi tidak selalu memberikan perbaikan hasil, kadang justru bisa

memperberat keluhan.

 Komplikasi tindakan pembedahan dapat berupa: perdarahan, perembesan cairan otak,

meningitis, pseudomeningocele dan lain-lain.

10. Prognosis ƒ Prognosis bayi dengan Arnold-Chiari Malformation ditentukan oleh status pre-operatif dan

progresivitas dari penurunan status neurologis.

 Bayi dengan cardiopulmonary arrest, paralisis pita suara atau kelemahan ekstremitas atas

pada pre-operatif memiliki tingkat mortalitas 71%.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Encephalocele

ICD 10: Q01.9

1. Pengertian

(Definisi)

Suatu kantung berisi komponen ruang intrakranial (cairan otak dan / atau jaringan otak)

akibat herniasi melalui suatu defek tulang kranium karena kelainan kongenital

2. Anamnesis

Benjolan yang ada di kepala sejak lahir dan cenderung membesar. Bila menangis, mengejan

semakin membesar, keras.

3. Pemeriksaan Fisik  Tampak kantung ensefalokel berbungkus kulit normal, membranous ataupun kulit yang

mengalami maserasi.

 Pada umumnya terletak pada garis tengah

 Konsistensi tergantung pada isi kantung, pada umumnya kistous dan kenyal. Bila isi

kantung telah mengalami gliosis, maka konsistensinya akan lebih padat.

 Isi kantung berhubungan dengan ruang intrakranial, sehingga dapat mengempis dan

menegang, tergantung tekanan intrakranial. Kadang-kadang dapat terlihat pulsasi

intrakranial.

 Pada ensefalokel frontoethmoidal, dapat disertai deformitas tulang kraniofasial,

penekanan bulbus okuli dengan keratitis exposure, penekanan duktus nasolakrimalis,

obstruksi jalan nafas.

4. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grade

Rekomendasi

Ref

1 CT Scan

 CT scan kepala bone window untuk

menunjukkan gambaran defek

tulang

 CT scan 3D rekontruksi memberikan

gambaran defek tulang 3 dimensi

yang bagus untuk menentukan

rencana tindakan

 CT scan juga berguna untuk

identifikasi adanya jaringan otak

yang herniasi dan deteksi

hidrosefalus

2C 1,2,3

2 MRI

MRI terutama digunakan untuk

membedakan struktur yang herniasi

dengan jaringan disekitarnya

2C 1,2,3

5. Kriteria Diagnosis

1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

160

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

3. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

6. Diagnosis

Pembagian Encephalocele (ICD 10: Q01)

 Frontal encephalocele (Q01.0)

 Nasofrontal encephalocele (Q01.1)

 Occipital encephalocele (Q01.2)

 Encephalocele of other sites (Q01.8)

 Encephalocele, unspecified (Q01.9)

7. Diagnosis Banding  Kista dermoid

 Mucocele sinus paranasalis

 Hemangioma

 Fibroma

8. Terapi  Operasi eksisi ensefalokel disertai penutupan defek tulang kranium (ICD 9 : 02.12)

 Operasi subfrontal osteotomi pada kasus ensefalokel frontoethmoidal. (ICD 9: 76.91)

 Operasi dikerjakan sesegera mungkin, kecuali pada kasus yang progresifitasnya lambat

dengan isi kantung yang lebih padat, dapat ditunda hingga usia 5 – 6 bulan.

 Bila pecah, dirujuk kurang dari 48 jam: rawat lokal, tutup steril, antibiotik.

Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grade

Rekomendasi

Ref

Operasi

 Operasi eksisi ensefalokel disertai

penutupan defek tulang kranium (ICD 9 :

02.12)

 Operasi subfrontal osteotomi pada kasus

ensefalokel frontoethmoidal. (ICD 9:

76.91)

 Postoperative hydrocephalus should be

managed through ventriculoperitoneal

(VP) shunts as one or two-stage

procedures

2B 4,5,6

9. Edukasi  Komplikasi pasca operasi :

o Hidrosefalus

o Pseudotumor cerebri

o Leakage LCS

10. Prognosis

Encephalocele anterior mempunyai prognosis lebih baik daripada encephalocele posterior

11. Indikator Medis  Perbaikan dari deformitas

 Tidak ada kebocoran cairan LCS

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Ependimoma

(ICD 10 : C71)

1. Pengertian

(Definisi)

Tumor yang berasal dari sel ependim yang melapisi ventrikel otak dan kanalis sentralis medulla

spinalis. Dapat menyebar melalui cairan serebrospinalis sepanjang neuroaksis (seeding dan

drop mets) Paling banyak terjadi pada dasar ventrikel IV, menyebabkan hidrosefalus

(peningkatan TIK) dan parese saraf kranial VI dan VII

2. Anamnesis Umumnya berupa gejala yang berhubungan dengan massa di fossa posterior yang

menyebabkan peningkatan Tekanan intrakranial dan penekanan pada saraf kranialis. Gejala

peningkatan TIK bisa berupa : nyeri kepala, mual muntah, ataxia/vertigo,kejang, dan perubahan

kondisi mental.

3. Pemeriksaan

Fisik

Gejala umum dapat berupa :

 Nyeri kepala

 Muntah

 Drowsiness (mengantuk)

 Gangguan penglihatan

 Perubahan kepribadian

Gejala Fokal dapat berupa :

 Kejang

 Hemiparesis

 Parestesia

 Perubahan kognitif

 Gangguan koordinasi

 Diplopia

 Gangguan menelan

4. Kriteria

Diagnosis

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan klinis

3. Pemeriksaan laboratorium

4. Patologi anatomi

5. Diagnosis Ependimoma (ICD.10 : C71)

 Klasifikasi patologi ependimoma menurut WHO

 WHO grade 1: Myxopapillary ependimoma, Subependimoma

 WHO grade 2: varian: Cellular, pappilary, clear cell, tanycytic

 WHO grade 3: Anaplastic ependimoma

6. Diagnosis

Banding

- Arteriovenous Malformations

- Astrocytoma

- Choroid Plexus Papilloma

- Glioblastoma Multiforme

- Tumors of the Conus and Cauda Equina

7. Pemeriksaan

Penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rekomendasi

Derajat

Rekomendasi

Ref

163

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

MRI

Pencitraan yang paling dipilih dilakukan

sepanjang neuroaksis untuk mendeteksi

kemungkinan penyebaran tumor

1C 1, 2, 3

CT Scan

Dapat dilakukan untuk pemeriksaan tumor di

supratentorial namun kurang detail untuk

evaluasi fossa posterior

2B 1, 2, 3

Myelografi

Dengan kontras yang larut air, sama

sensitifnya dengan MRI gadolinium dalam

mĞŶĚĞƚĞksi ͞drop mets ͟

1C 1, 2, 3

LCS Pemeriksaan sitologi cairan serebrospinal 2B 4

8. Terapi Rekomendasi Keterangan

Derajat

Rekomendasi

Ref

Pembedahan

(ICD 9 CM: 01.53)

Semua pasien dengan ependymoma di

otak, direkomendasikan dilakukan reseksi

total dibanding biopsi atau reseksi subtotal

apabila dinilai tanpa morbiditas yang

berlebihan. Studi observasional

mengindikasikan bahwa reseksi total

berhubungan dengan perbaikan survival

dibanding reseksi yang lebih sedikit.

5, 6,

7, 8,

9, 10,

Radioterapi (ICD

9 CM: V58.0)

Pasien yang berusia lebih dari 3 tahun

direkomendasikan mendapat radioterapi

adjuvant setelah reseksi total daripada

observasi bila terjadi relaps. Observasi

setelah pembedahan dapat menjadi

alternatif untuk pasien dengan

ependymoma supratentorial non-

anaplastik yang menjalani reseksi total

dengan margin insisi lebar.

1C 11, 12

Kemoterapi (ICD

9 CM: V58.11)

Anak-anak dengan usia.kurang dari 1

sampai 3 tahun yang menjalani reseksi total

ependymoma, kami merekomendasikan

radioterapi adjuvant tiga dimensi

konfirmasi setelah pembedahan.

Kemoterapi dapat menjadi alternatif

radioterapi setelah pembedahan untuk

menghindari komplikasi neurologis dari

terapi radiasi, namun hal ini hanya

dilakukan dalam konteks uji klinis formal.

13,

14,

15,

16,

17, 18

9. Edukasi

Observasi ketat dan follow up jangka panjang direkomendasikan untuk semua pasien dengan

ependimoma, karena adanya efek radioterapi dan metastase pada pasien yang bertahan hidup

dalam jangka waktu yang lama.

Dapat terjadi komplikasi, adanya defisit neurologis yang berhubungan dengan lokasi tumor

10. Prognosis

Prognosis lebih buruk pada anaplastik ependymoma WHO grade III daripada WHO grade II

Resiko rekurensi lebih besar pada reseksi subtotal.

Reseksi total diikuti Radioterapi kraniospinal mencapai 41 % 5 year survival rate

11. Indikator Medis Tujuan operasi yaitu eksisi total dimana pada pemeriksaan imaging pasca operasi tidak

ditemukan sisa tumor dan tidak didapatkan defisit neurologis pada pasien.

12.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Hidrosefalus Kongenital

ICD-10 : Q03.0

1. Pengertian

(Definisi)

Penumpukan aktif cairan serebrospinal dalam ventrikel otak

2. Anamnesis

A. Pada bayi usia 2 tahun dengan sutura yang terbuka:

- kepala membesar dengan disproporsi kraniofasial

B. Pada anak-anak dan usia dewasa dengan sutura yang sudah menutup:

- sakit kepala, mual/muntah, kejang, hiperrefleksi, penurunan visus, gangguan

perkembangan fisik dan mental, penurunan kesadaran, dementia, ataxia, dan

inkontinensia urin

3. Pemeriksaan

Fisik

A. Pada bayi usia 2 tahun dengan sutura yang terbuka:

- Sutura melebar

- Ubun-ubun besar cembung dan melebar

- Bola mata: sunset phenomenon (+), nistagmus horizontal

- Perkusi kepala: tanda pot retak

- Transiluminasi: penyebaran cahaya di regio frontal 2,5 cm, regio oksipital 1 cm

- Lingkar kepala: > 2 SD batas normal

B. Pada anak-anak dan usia dewasa dengan sutura yang sudah menutup:

- Upgaze Palsy dan/atau Abdusen Palsy

- Gangguan gaya berjalan

- Funduskopi: papil edema/papil atrofi

4. Pemeriksaan

penunjang

a. Radiologis:

- Foto polos kepala: tulang tipis, sutura dan fontanella melebar, disproporsi

kraniofasial, impresio digitati dan pelebaran sella tursica

- USG kepala (dengan syarat sutura atau fontanela masih terbuka): pelebaran

ventrikel dan penipisan mantel otak

- CT scan kepala (gold standard). Keuntungan CT scan yaitu gambaran yang

diperoleh lebih jelas, non traumatik, kemungkinan etiologi dapat dilihat, prediksi

prognosa penderita.

- MRI kepala. Hasil lebih bagus dari CT scan terutama pada kasus hidrosefalus dengan

penyebab tumor otak, tetapi biaya lebih mahal dan kadang-kadang diperlukan

tindakan pembiusan.

167

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

b. Laboratoris:

- pemeriksaan cairan serebrospinal dengan cara aseptik melalui punksi ventrikel,

fontanela mayor ataupun chamber selang. Tujuannya yaitu menghitung jumlah sel

PMN, eritrosit, kultur kuman dan uji kepekaan antibiotika.

- TORCH: untuk mencari penyebab hidrosefalus kongenital

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grade

Rekomendasi

Ref

1 CT Scan

 CT scan kepala (gold standard).

gambaran yang diperoleh lebih jelas,

non traumatik, kemungkinan etiologi

dapat dilihat, prediksi prognosa

penderita.

2B 2,3,7

2 MRI

 MRI digunakan terutama pada kasus

hidrosefalus obstruktif

2B 2,3,7

3. TORCH

 Pemeriksaan TORCH terutama untuk

skrinning penyebab hidrosefalus

kongenital

2,3,7,

5. Kriteria

Diagnosis

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan klinis

3. Pemeriksaan imaging (radiologis)

6. Diagnosis

Pembagian Hidrocephalus Kongenital (ICD 10: Q03.0)

 Malformations of aqueduct of Sylvius (Q03.0)

 Atresia of foramina of Magendie and Luschka: Dandy-Walker syndrome (Q03.1)

 Other congenital hydrocephalus (Q03.8)

 Congenital hydrocephalus, unspecified (Q03.9)

7. Diagnosis

Banding

1. Makrosefali familial

2. Proses intrakranial:

- subarakhnoid: kista

- subdural: higroma, emfiema, hematoma kronis

- intraserebral: abses, tumor

8. Terapi

Prinsipnya yaitu mengalirkan cairan serebrospinal dengan mempertahankan tekanan otak

dalam batas tertentu dan menghilangkan penyebab hidrosefalus.

a. Kasus non infeksi :

Drain ventrikulo peritoneal atau ventrikulo atrial.

Kontraindikasi : infeksi cairan serebrospinal, infeksi kulit daerah operasi, kelainan

jantung bawaan atau endokarditis bakterial pada pemasangan drain ventrikulo atrial.

b. Kasus infeksi :

168

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

- Drainase ventrikel eksternal.

- Omaya drain

Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grade

Rekomendasi

Ref

Operasi

ETV merupakan pilihan utama pada kasus

hidrosefalus obstruktif. (ICD 9: 02.2)

Shunting merupakan pilihan pembedahan

efektif kasus hidrosefalus obstruktif atau

komunikan. (ICD 9: 02.34)

2B 1,4,5,6

Medikamentosa

Terapi medikamentosa meliputi :

3. Diuretik

4. Fibrinolisis

5. Serial lumbal punksi

Terapi ini tidak direkomendasikan pada bayi

prematur dengan Posthemorrhagic

Hydrocephalus (PHH)

2B 8,9

9. Edukasi 1. Penyakit

2. Pilihan terapi sesuai fase abses otak dan indikasi operasi

3. Komplikasi penyakit : gangguan tumbuh kembang

4. Komplikasi tindakan operasi

10. Prognosis

Prognosis hidrosefalus tergantung dari beberapa faktor :

1. Tingkat berat ringan hidrosefalus

2. Usia terdiagnosis

3. Waktu mulai penanganan

11. Indikator

Medis

Indikator kesembuhan:

 Klinis

 Radiologis : MRI/ CT kepala kontrol

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Infeksi Pasca Pemasangan Shunt

ICD 10: T.85.7

1. Pengertian (Definisi) Infeksi yang terjadi setelah pemasangan shunt cairan serebrospinal baik yang terjadi

hanya pada kulit (externa) maupun mengakibatkan infeksi pada cairan serebrospinal

(internal)

2. Anamnesis

Gejala yang timbul pada infeksi pasca pemasangan shunt, dapat berupa :

- Demam

- Letargi

- Iritabilitas

- Tanda inflamasi (kemerahan,panas,bengkak,nyeri) pada shunt track

3. Pemeriksaan Fisik

- Episode apnea

- Kaku kuduk (pada anak-anak)

- Akut abdomen

- Pemeriksaan fungsi shunt

- Status lokalis pada shunt track, didapatkan tanda-tanda inflamasi sepanjang jalur shunt

4. Kriteria Diagnosis

5. Anamnesis sesuai diatas

6. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

7. Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, LCS

8. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

5. Diagnosis

Infection and inflammatory reaction due to other internal prosthetic devices, implants

and grafts (ICD 10: T85.7)

6. Diagnosis

Banding

Diagnosa banding Infeksi Pemasangan Shunt meliputi:

- Malfungsi shunt

- Septisemia

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomendasi

Ref

1 Cek darah

- Leukositosis

- Laju endap darah meningkat

- Kultur darah

- C-reactive protein (CRP)

2A 10

Cairan LCS

dari shunt

tap

- Pengecatan gram

- Pemeriksaan jumlah sel, kadar

glukosa dan protein

- Kultur dan sensitivitas antibiotika

1B 10

3 Imaging

CT Scan kepala 1C 1

USG Abdomen atau CT scan abdomen

bila dicurigai terdapat kiste atau proses

supuratif

2A 2

171

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

8. Terapi No Terapi Rekomendasi

Grade

Rekomendasi

Ref

1 Pembedahan

 Aff shunt (ICD 9CM 02.43) 1B 3,4,5

 EVD (ICD 9CM 01.26) 1C 3,4,5

 Pemasangan shunt ulang bila LCS

telah steril (ICD 9CM 02.34)

1C 3,4,5

Pemberian

antibiotika

intravena

 Pada kasus dewasa, dapat

diberikan:

 Vancomycin (15 - 20 mg/kg iv

tiap 8 - 12 jam maks 2 g per

dose)

 Ceftazidime 2 g IV tiap 8 jam

 Cefepime 2 g IV tiap 8 jam

 Meropenem 2 g IV tiap 8 jam

 Pada kasus anak dapat diberikan

terapi empiris:

 vancomycin (15 mg/kg

IV/pemberian tiap 6 jam,

maks 1 g per dosis)

 cefotaxime (200 mg/kg IV per

hari dibagi dalam 4

pemberian, maximum 12

g/hari)

 meropenem (40 mg/kg

IV/pemberian tiap 8 jam;

maximum 2 gr/dosis atau 6

gram/hari)

1C 6,7,8

Pemberian

antibiotika

intraventrikel

Pilihan terapi yang dapat diberikan

antara lain:

 Vancomycin (5 – 20 mg/hari)

 Gentamysin (1 – 2 mg/hari pada

anak, 4 – 8 mg/hari pada

dewasa)

 Tobramycin (5 – 20 mg/hari)

 Amikacyn (5 – 50 mg/hari)

 Colistin 3.75 mg colistin base

activity sekali sehari atau dibagi

dalam 2 dosis tiap 12 jam

 Amphotericin B (0,1 – 1

mg/hari)

2C 9

Bila kultur liquor telah steril 3 kali berturut-turut, gejala klinis infeksi hilang, antibiotik

dilanjutkan 10-14 hari, dilakukan tes dependensi shunt, bila masih memerlukan maka,

shunt baru di pasang kembali

Bagan penanganan infeksi pasca pemasangan shunt:

9. Edukasi

Infeksi pasca pemasangan infeksi shunt harus ditangani secara tuntas baik dengan obat-

obatan maupun dengan tindakan pembedahan. Dapat terjadi infeksi ulang pada pasien

dengan penanganan yang tidak baik.

10. Prognosis

Angka kejadian infeksi ulang sebesar 26%. Angka mortalitas anak dengan infeksi pasca

pemasangan shunt sebesar 10-15%. Dengan penanganan pembedahan dan

medikamentosa, mortalitas infeksi shunt pada pasien anak sebesar 17%.

11. Indikator Medis

Perbaikan kondisi klinis dan kualitas hidup pasien.

Infeksi Shunt

Infeksi hingga abdomen?

Eksternalisasi peritoneal end

dengan drainase pseudocyst

Lepas Shunt dan ganti dengan

ventriculostomy

Pengobatan empiris dengan

spektrum gram positif dan negatif

Pengobatan sesuai kultur

Kultur LCS setiap hari

Kultur LCS steril 3 kali berturut-turut

dalam 72 jam?

Pemasangan VP Shunt baru

dengan antibiotik post-op selama

48 jam

Pertimbangkan antibiotik

intratechal

Tidak

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Kraniofaringioma

ICD-10 : D44.4

1. Pengertian (Definisi) Tumor tumbuh dari ZatŚŬe’s ƉŽƵĐŚ mulai nasofaring hingga diencephalon, biasanya

campuran solid-kistik, merupakan 1-3% dari tumor otak. Muncul dari batas anterior

superior dari kelenjar hipofise, bisa disebut tumor Rathke pouch atau tumor kelenjar

hypofise

2. Anamnesis 1. Efek masa lokal:

 Pre-chiasma : atrofi N.II – visus turun, gangguan lapang pandang

 Retro-chiasma : hydrocephalus dan TIK meningkat

 Intrasellae: nyeri kepala dan endokrinopathy

2. Efek endokrin – hipoadrenalism/defisit endokrin

 hormon pertumbuhan : hambatan tumbuh kembang, pada orang dewasa gejala

tidak spesifik, dapat berupa penurunan berat badan, obesitas sentripetal, mudah

lelah

 hipogonadism : amenore, penurunan libido, infertilitas

 hipotiroidism : intoleransi dingin, gangguan daya ingat, konstipasi, banyak tidur

3. Pemeriksaan Fisik Evaluasi fungsi penglihatan (visus, lapang pandang, dan gerak bola mata), funduskopi.

Evaluasi kelainan fisik karena kelainan hormonal

4. Kriteria diagnosis 1. Anamnesis efek masa lokal dan efek hormone endokrin

2. Pemeriksaan klinis fungsi penglihatan dan kelainan fisik karena kelainan hormonal

3. Pemeriksaan imaging (radiologis) massa suprasella, 60-80% pasien terdapat

gambaran kalsifikasi, 75% kistik

4. Patologi anatomi

5. Diagnosis Diagnosa berdasarkan histopatologi dibagi menjadi 3 :

 Tipe Adamantinous (66%)

 Tipe papillary squamosa (28%)

 Tipe mixed

6. Diagnosis Banding

- Tubeculum sellae meningioma - Rathke cyst

- Aneurisma - Sarcoidosis

- Pituitary macroadenoma - Systemic histiocytosis

- Tumor metastase

- Optic glioma

- Germinoma

- Teratoma

- Lymphoma

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomendasi

Ref

Lapang

pandang

 Humphrey visual field 1C 1, 2

2 Hormonal

 Kortisol jam 8 pagi dan kortisol

bebas di urine 24 jam

 T4 bebas, TSH (alternative: total

T4)

 Prolaktin

 Gonadotropin (FSH, LH) dan sex

steroid (wanita: estradiol; pria:

1B 2, 3

175

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

testosterone)

 Insulin like growth factor-1 (IGF-1)

atau somatomedin-C

 Glukosa darah puasa

3 Radiologi

CT scan : melihat kondisi tulang dasar

tengkorak, gambaran tumor berupa

masa kistik dan solid seringkali disertai

kalsifikasi

1B 2

MRI: melihat gambaran tumor berupa

masa kistik dan solid lebih jelas, serta

batas-batasnya terhadap organ otak

penting sekitarnya. Dengan kontras,

didapatkan gambaran tumor

menyengat kontras pada bagian solid

dan dinding kista

1C 2

Cerebral angiogafi : vaskularisasi tumor

yang berasal dari sirkulasi anterior.

2B 2

8. Terapi Modalitas terapi yang diberikan berupa : pembedahan dan radioterapi.

Manajemen preoperative :

- koreksi fungsi endokrin

- atasi edema peritumoral dan kontrol TIK

- EVD atau VP shunt untuk hidrosefalus

- aspirasi kista bila lesi kistik dominan

No Terapi Rekomendasi

Grade

Rekomendasi

Ref

Pembedahan

(ICD 9: 01.24)

Tindakan ideal untuk kraniofaringioma

yaitu ekstirpasi total tumor. Bila

ekstirpasi total berdasar ukuran, lokasi,

dan perluasan tumor, serta korelasinya

dengan jaringan sekitar, tidak mungkin

untuk dilakukan, tindakan operatif

dibatasi pada pengangkatan tumor

subtotal

Pilhan tehnik tindakan bedah :

- Frontotemporal

- Transphenoidal

- Transcallosal

- Kombinasi subfrontal-pterional

1B 6, 7

Radioterapi

(ICD 9: V.58.0)

Bila eksisi radikal tidak mungkin,

radioterapi menunjukkan keuntungan

tambahan dalam mencegah rekurensi

tumor

1B 5

9. Edukasi Informasi yang harus disampaikan kepada pasien sebelum operasi :

1. Komplikasi operasi : gangguan hormonal pasca operasi (DI, hipoadrenal), dll

2. Perbaikan klinis: visus tergantung kondisi awal. Jika belum papil atrofi,visus diharapkan

akan membaik bertahap. Jika telah buta sebelumnya, umunya tidak dapat membaik.

3. Kemungkinan rekurensi

10. Prognosis Ten year survival rate : 90%. Mortalitas 5-10% akibat cedera hipotalamus

11. Indikator Medis Eksisi tumor semaksimal mungkin dengan preservasi struktur penting disekitarnya, bila

total reseksi tidak dapat dilakukan radiotherapy

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Kraniosinostosis

ICD 10: Q75.0

1. Pengertian (Definisi)

Kondisi penutupan dini/prematur dari satu atau lebih sutura tulang kepala pada infant

2. Anamnesis Gejala yang timbul disebabkan kraniosinostosis, dapat berupa :

i. Bentuk kepala tidak normal

ii. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

iii. Nyeri kepala persistent

iv. Kejang berulang

3. PemeriksaanFisik i. Deformitas tulang kepala

ii. Ukuran kepala (lingkar kepala) tidak tumbuh atau lambat pertumbuhannya tidak sesuai

dengan pertumbuhan anak

iii. Tidak didapatkan fontanella pada bayi baru lahir

iv. Ambliopia

v. Peningkatan TIK

vi. Papil edema

vii. Retardasi mental

viii. Sindaktili yang menyertai ( pada sindrom kraniosinotosis)

4. Kriteria Diagnosis 9. Anamnesis sesuai diatas

10. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

11. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

5. DiagnosisKerja Craniosynostosis (ICD 10: Q75.0)

6. Diagnosis Banding i. Deformitas Plagiosefali

ii. Mikrosefali Primer

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grade

Rekomendasi

Ref

Foto polos

kepala

i. Dapat menunjukkan

kraniosinostosis yang

tunggal

ii. Pada sutura kepala daerah

sentral didapatkan

gambaran lucens yang

berkurang / menghilang

iii. Diastasis sutura dan erosi

pada sella didapatkan pada

kasus dengan peningkatan

TIK

1B 2,3

2 CT Scan

iv. Dapat menunjukkan

penebalan dan atau

pendataran tulang kepala

1B 2,3

178

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

pada daerah sinostosis

v. Menggambarkan bentukan

dari tulang kepala yang lebih

jelas daripada Foto polos

kepala

vi. Memperlihatkan

abnormalitas intrakranial (

contoh : Kraniosinotosis

disertai dengan hidrosefalus)

8. Terapi

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grade

Rekomendasi

Ref

1 Operasi

 Tujuannya mengurangi tekanan pada

kepala dan mengkoreksi deformitas

tulang kepala

 Pada umumnya dilakukan

pembedahan (calvarial vault

remodeling) (ICD 9 : 02.01):

Unuk mencegah peningkatan tekanan

inttrakranial dan meningkakan fungsi

sosial dengan memperbaiki tampilan

wajah dan kepala

 Diindikasikan terutama pada usia 8-12

bulan

1B 3,4

9. Edukasi Edukasi kepada keluarga pasien tentang komplikasi paska pembedahan yang berupa :

i. Demam

ii. Muntah

iii. Nyeri Kepala

iv. Irritabilitas

v. Penurunan kesadaran

vi. Pembengkakan dan kemerahan di area insisi

10. Prognosis Tergantung dari :

- Jenis craniosynostosis, jenis yang tunggal lebih baik.

- Usia saat terdiagnosis

- Usia saat penanganan

- Kelainan intracranial lain yang menyertai

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Meduloblastoma pada Pediatri

ICD 10: C71.6

1. Pengertian (Definisi) Tumor yang berasal dari sel embrional. Muncul dari vermis serebellum di daerah apex

dinding ventrikel IV (fastigium). Lebih dari 70% meduloblastoma terjadi pada anak-anak.

2. Anamnesis Umumnya berupa gejala yang berhubungan dengan massa di fossa posterior yang

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial karena hidrocephalus akibat penekanan

ventrikel IV dan gangguan fungsi cerebellum. Gejala peningkatan TIK bisa berupa nyeri

kepala, mual, muntah, gejala gangguan cerebellum dapat berupa ataksia, inkoordinasi

lengan dan tugkai, vertigo. Pada bayi dengan hidrocephalus biasanya rewel, pembesaran

lingkar kepala, dan letargi.

Metastase ke spinal dapat menyebabkan nyeri punggung, retensi urine atau gangguan

motorik tungkai bawah.

3. Pemeriksaan Fisik  Papil edema

 Diplopia

 Penurunan visus

 Penurunan kesadaran

 Pembesaran lingkar kepala pada bayi akibat hidrocephalus

 Nistagmus

 Ataxia

 dismetria

4. Kriteria Diagnosis

1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

4. Patologi anatomi sesuai di atas

5. Diagnosis

Diagnosis tegak berdasarkan konfirmasi histopatologis setelah reseksi total tumor.

Berdasarkan histopatologi, seluruh medulloblastoma yaitu WHO grade IV. Terdapat tiga

subtipe, yaitu:

1. Classic (90%):bentuk sel kecil, dibedakan sel padat dengan inti hyperchromatic,

sitoplasma sedikit (dan sel klaster tidak konstan di Homer-Wright rosettes

(kadang-kadang disebut "blue tumor") (penampilan monoton).

2. Desmoplastic (6%): bentuk sel mirip dengan tipe klasik dengan "glomeruli"

(kolagen bundel dan tersebar, daerah yang kurang seluler). Ditandai

kecenderungan diferensiasi saraf. Lebih sering terjadi pada orang dewasa.

Prognosis kontroversial: mungkin sama atau tidak seagresif medulloblastoma

klasik.

3. Large cell (4%): bentuk sel besar, bulat, dan / atau pleomorfik inti, aktivitas

mitosis yang lebih tinggi. Dalam beberapa laporan kasus, semua pasien laki-laki.

Lebih agresif dibanding tipe klasik. menyerupai tumor teratoid / rhabdoid atipikal

otak, tetapi memiliki fenotipe yang berbeda dan fitur cytogenic.

Modifikasi Chang untuk staging Medulloblastoma berdasarkan perluasan tumor dan

metastase:

Perluasan tumor

T1 Diameter tumor berukuran kurang dari 3 cm.

181

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

T2 Diameter tumor berukuran lebih dari 3 cm.

T3a

Diameter tumor berukuran lebih dari 3 cm, dengan perluasan ke aquaductus

Sylvii dan atau foramen Luschka

T3b

Diameter tumor berukuran lebih dari 3 cm, dengan perluasan tegas ke batang

otak

Diameter tumor berukuran lebih dari 3 cm, dengan perluasan melewati

aquaductus Sylvii dan atau ke inferior melewati foramen Magnum

Tidak ada pertimbangan mengenai jumlah struktur-struktur yang terinvasi atau adanya

hydrosefalus.

T3b dapat didefinisikan saat intraoperatif (adanya perluasan ke batang otak),

walaupun tidak ada bukti radiologi.

Derajat metastasis

M0 Tidak ada bukti metastasis subarachnoid atau hematogen yang bermakna.

M1 Sel-sel tumor secara mikroskopis ditemukan pada LCS.

M2 Penyebaran nodular yang signifikan pada spatium subarachnoid serebri, atau

cerebellum atau pada ventrikel ketiga atau ventrikel lateral.

M3 Penyebaran nodular yang signifikan pada spatium subarachnoid spinal

M4 Metastasis diluar aksis serebrospinal

6. Diagnosis Banding

- Cerebellar astrocytoma

- Brain stem glioma

- Ependymoma

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Rekomendasi Keterangan

Grade

Rekomendasi

Ref

1 MRI

Magnetic resonance imaging (MRI)

secara umum memperlihatkan

massa cerebellar di midline atau

para median yang enhanced

setelah pemberian kontras dan

kadang menekan ventrikel

keempat. Dilatasi ventrikel

disebabkan karena hidrosefalus

obstruktif dapat terlihat.

1C 1, 2

2 CT Scan

Medulloblastoma dapat luput dari

CT Scan. Temuan klasik CT Scan

yaitu massa hiperdens pada CT

Scan tanpa kontras dan massa

contrast enhanced pada CT Scan

dengan kontras.

2A 2

3 CSF

Sepertiga dari medulloblastoma

bermetastasis di sistem saraf pusat

melalui cairan serebrospinal. Pada

kasus ini, pemeriksaan

sitopatologik dari cairan

serebrospinal dapat menunjukkan

sel-sel neoplastik. Peningkatan

protein dan pleocytosis ringan

seringkali berhubungan dengan

sitologi positif, namun temuan ini

tidaklah spesifik. Hasil positif

2B 3, 4

182

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

sitopatologi baik preoperatif atau

postoperatif dapat memprediksi

kemungkinan relaps dan luaran

buruk.

8. Terapi No Rekomendasi Keterangan

Grade

Rekomendasi

Ref

Average-risk

disease

Rata-raƚa aŶak usia ш ϯ ƚaŚuŶ ǇaŶŐ

menjalani reseksi total atau hampir

total memiliki hasil sitologi cairan

serebrospinal yang negatif dan tidak

ada bukti metastasis jauh. Jika hal

tersebut tidak dilakukan, maka

direkomendasikan modalitas kombinasi

radioterapi kraniospinal dan adjuvan

kemoterapi.

5, 6,

7, 8,

9, 10

High-risk

disease

Tatalaksana optimal untuk anak dengan

meduloblastoma metastasis,

unresectable atau rekuren belum jelas.

Disarankan radioterapi kraniospinal

dengan concomitant kemoterapi.

2B 5, 8

Infant and

young

children

Bayi dan anak – usia < 3 tahun dengan

meduloblastoma memiliki risiko tinggi

mengalami defisit neurologis berat jika

diberikan initial terapi yaitu

radioterapi kraniospinal. Kami

merekomendasikan tatalaksana dalam

kelompok usia ini mengikuti protokol

yang menggunakan kombinasi

kemoterapi serta menunda atau

mengurangi penggunaan radioterapi

kraniospinal.

Pilihan teknik operasi:

1. Transvermian

2. Telovellar

Komplikasi radioterapi: gangguan neurokognitif, perlambatan pertumbuhan skeleton,

hypothyroidism, hypogonadism, insufusiensi adrenal.

Kemoterapi dapat meningkatkan survival pada beberapa pasien, dan berperan dalam

memungkinkan penggunaan dosis radiasi yang lebih rendah

Treatment group berdasarkan stratifikasi risiko :

1. AŶak шϯ ƚaŚuŶ ĚĞŶŐaŶ risikŽ raƚa-rata ( reseksi tumor total dan subtotal) tanpa

penyebaran penyakit dalam otak maupun spine (MRI) dan LCS.

Pada kelompok ini pembedahan dilanjutkan dengan radiasi dan kemoterapi, karena

dapat meningkatkan 10 year survival rate dan 10 year event free hingga 76 dan 81%,

dibandingkan dengan radioterapi saja.

Ϯ. AŶak шϯ ƚaŚuŶ ĚĞŶŐaŶ risikŽ ƚiŶŐŐi Ǉaiƚu aĚaŶǇa rĞsiĚu ƚumŽr шϭ͕ϱĐm aƚau bukƚi

adanya sebaran penyakit. 5 year event free survival hanya 36%. Kemoterapi dosis

183

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

tinggi dengan autologus Hematopoeietic Cell Transplantation (HCT) dapat

meningkatkan 5 year event free survival hingga 70%.

ϯ. aŶak ч ϯ ƚaŚuŶ. iberikan kemoterapi tanpa radiasi karena memperburuk

progresifitas neurologis.

Posterior fossa syndrome:

Atau cerebellar mutism, disebabkan cedera pada vermis atau nucl dentatus, berupa

gangguan memulai bicara/bahasa, memulai gerakan, emosi tidak stabil. Dapat muncul

dalam satu atau dua hari paska operasi, biasanya membaik dalam beberapa minggu

atau beberapa bulan.

9. Edukasi

i. Resiko rekurensi tumor

ii. Perlunya terapi multimodalitas

iii. Komplikasi pasca operasi

10. Prognosis

Prognosis buruk pada:

i. Usia muda (< 3tahun)

ii. Adanya metastase

iii. Ketidakmampuan untuk eksisi total (terutama bila sisa > 1.5cm2)

iv. Laki-laki

v. Histology large cell dan anaplastic

vi. Amplifikasi MYC

vii. Mutasi TP53 dan SHH tumor

11. Indikator Medis

Evaluasi radikalitas eksisi tumor dengan pemeriksaan radiologis. Targetnya yaitu total

eksisi.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Spina Bifida

ICD 10 : Q.05

1. Pengertian

(Definisi)

Suatu kantung berisi komponen sistem saraf spinalis akibat herniasi melalui suatu defek

pada prosesus spinosus vertebra akibat kelainan kongenital

2. Anamnesis

Gejala yang timbul disebabkan spina bifida, dapat berupa :

- Benjolan yang ada sejak lahir dan cenderung membesar

- Gangguan motorik: kelemahan anggota bawah

- Gangguan sensorik

- Gangguan otonom: inkontinensia uri atau inkontinensia alvi

3. Pemeriksaan

Fisik

- Status lokalis lesi:

- Tampak kantung mielokel berbungkus kulit normal, membran ataupun kulit yang

mengalami maserasi.

- Pada umumnya terletak pada garis tengah

- Konsistensi tergantung pada isi kantung, pada umumnya kistik dan kenyal.

- Isi kantung berhubungan dengan ruang spinal, sehingga dapat mengempis dan

menegang, tergantung tekanan intraspinal. Kadang-kadang dapat terlihat pulsasi.

- Pada mielokel, dapat disertai hidrosefalus dan kelainan intrakranial lain, defisit

neurologis yang berat, deformitas tulang spinal dan ekstremitas. Defisit neurologis yang

terjadi berupa gangguan sensibilitas dan motorik distal dari level anatomis mielokel.

Dapat juga terjadi inkontinensia urin dan alvi.

- Status neurologis mencakup: kekuatan motorik, refleks fisiologis, refleks patologis,

sensorik, otonom

4. Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan Radiologis:

i.MRI Spinal

ii.CT Scan kepala atau USG kepala untuk melihat kelainan intrakranial lainnya, termasuk

adanya hidrosefalus

Pemeriksaan Laboratorium:

- TORCH

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grade

Rekomendasi

Ref

CT Scan

kepala/USG

Prenatal

 CT Scan kepala untuk melihat

kelainan intrakranial lainnya,

termasuk adanya hidrosefalus

(skrinning)

 USG Prenatal untuk skrinning

awal

2C 4, 6,8

MRI

Lumbosacral

 MRI terutama digunakan

untuk membedakan struktur yang

herniasi dengan jaringan

disekitarnya

2C 4, 6,9

187

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

 MRI dapat digunakan untuk

evaluasi adanya tethered cord

syndrome

( Q06.8)

3 TORCH

 Skrinning infeksi TORCH

untuk penyebab kelainan kongenital

susunan saraf pusat

2C 10,11

5. Kriteria Diagnosis

1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan laboratorium: TORCH

4. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

6. Diagnosis

Pembagian Spina Bifida :

 Spina bifida occulta (Q76.0)

 Spina bifida aperta (Q05)

o Cervical spina bifida with

hydrocephalus (Q05.0)

o Thoracic spina bifida with

hydrocephalus (Q05.1)

o Lumbar spina bifida with

hydrocephalus (Q05.2)

o Sacral spina bifida with

hydrocephalus (Q05.3)

o Unspecified spina bifida with

hydrocephalus (Q05.4)

o Cervical spina bifida without

hydrocephalus (Q05.5)

o Thoracic spina bifida without

hydrocephalus (Q05.6)

o Lumbar spina bifida without

hydrocephalus (Q05.7)

o Sacral spina bifida without

hydrocephalus (Q05.8)

o Spina bifida, unspecified (Q05.9)

o spina bifida dengan tethered cord

(Q06.8)

7. Diagnosis

Banding

Diagnosa banding Spina Bifida meliputi:

- Mielosistokel

- Lipomielomeningokel

- Teratoma

- Duplikasi rektum

- Abses spinal

- Hemangioma

- Malformasi / tumor tulang

- Epidermoid / dermoid

- Kista pilonidal

- Kondroma

- Neuroblastoma

- Glioma

- Kordoma

- Hamartoma

8. Terapi

Penatalaksanaan Spina Bifida

1. Bedah :

 Penutupan defek duramater dan kulit

 pembedahan dianjurkan 72 jam pertama sejak lahir bila pasien stabil, beberapa

minggu berikutnya dianjurkan untuk serial CT scan kepala atau USG kepala setiap 1-3

minggu

 Bila pecah, pembedahan dikerjakan kurang dari 48 jam: rawat lokal, tutup steril,

tengkurap, antibiotik.

 Pembedahan tidak memperbaiki kelainan neurologis yang sudah terjadi

Komplikasi pembedahan :

188

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

- Deformitas vertebra

- Kebocoran cairan serebrospinal

- Infeksi

2. Rehabilitasi :

Pembedahan diikuti tindakan multi-disiplin yang melibatkan bidang psikiatri, rehabilitasi

medik, ortopaedi dan urologi.

3. Konservatif

 Evaluasi klinis serial pasien spina bifida harus dilakukan, terutama gejala dan tanda

adanya kompresi pada medula spinalis dan batang otak

 pasien myelomeningocele dengan neurogennic bladder, segera dilatih CIC,

antibiotik profilaksis dan medikasi anticholinergic untuk mencegah disfungsi renal

 evaluasi adanya komplikasi scoliosis

Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grade

Rekomendasi

Ref

Operasi

 Penutupan defek duramater dan

kulit (pembedahan sebaiknya dilakukan

dalam 48-72 jam sejak lahir) (03.59)

 Release tethered cord

 Pasien myelocele dengan

hidrosefalus perlu dilakukan diversi LCS (

Ventriculo Shunt) (02.34)

1,3,4

9. Edukasi

Tindakan pembedahan yang dilakukan tidak memperbaiki kelainan neurologis yang sudah

terjadi. Orang tua pasien harus memahami bahwa penanganan akan berlangsung jangka

panjang (long-term care) dan memerlukan tindak lanjut multidisiplin yang melibatkan

bidang psikiatri, rehabilitasi medik, ortopaedi dan urologi

10. Prognosis

Survival rate neonatus yang lahir dengan spina bifida (meningomyelocele) lebih dari 95%.

Sekitar 10% sampai 15% anak dengan spina bifida meninggal sebelum usia 6 tahun

walaupun dengan tindakan yang agresif.

11. Indikator Medis

Perbaikan kondisi klinis , status lokalis dan kualitas hidup pasien.

PNPK Divisi Neurovascular

1. Aneurisma + SAH ICD 10: I67.1

2. AVM ICD 10: I67.1

3. Stenosis arteri carotis ICD 10: I65.2

4. CCF ICD 10: Q28.2

5. Moya moya disease ICD 10: I67.5

6. Normal Pressure Hidrocephalus ICD 10: G91.2

7. Stroke ICH ICD 10: I61.0

8. Stroke infark ICD 10: I63.0

9. Dural AVF ICD 10: I67.1

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Aneurisma + SAH

ICD-10 : I 67.1

1. Pengertian

(Definisi)

 Aneurisma : kelainan cerebrovascular berupa kelemahan dinding arteri atau vena

cerebri yang menyebabkan dilatasi lokal atau balooning pembuluh darah.

Etiologi :

- trauma kepala

- atherosklerosis atau hipertensi

- emboli : atrial myxoma

- infeksi : mycotic aneurisma

- kongenital

 Jika terjadi ruptur aneurisma akan menyebabkan terjadi SAH. SAH yaitu perdarahan di

rongga subarachnoid.

Etiologi :

- Trauma : paling sering

- Spontan : ruptur aneurisma (75-80%), AVM (4-5%), vaskulitis, tumoral bleeding,

cerebral artery dissection, ruptur arteri superficial kecil dan infudibulum, gangguan

pembekuan darah, dural sinus trombosis, spinal AVM, dll

2. Anamnesis - Jika aneurisma kecil, sering asimptomatik.

- efek masa karena giant aneurisma :

1. penekanan batang otak : hemiparese

2. cranial neuropathy : pandangan ganda, gangguan visus,nyeri wajah

3. penekanan kelenjar hipofise dan stalk karena aneurisma intra-suprasella :

ganggauan hormonal.

- Jika terjadi ruptur aneurisma menyebabkan perdarahan SAH :

1. nyeri kepala berat tiba-tiba (97%), muntah, syncope, nyeri leher(meningismus),

photophobia, sampai penurunan kesadaran

2. Jika disertai ICH, didapatkan kelemahan anggota badan, gangguan berbahasa,

kejang, dan gangguan visus

3. Low back pain

Terdapat klasifikasi Hunt and Hest untuk menilai derajat gejala klinis pada ruptur aneurisma

Klasifikasi Hunt and Hess

Derajat Dekripsi

1 Asimptomatis, atau nyeri kepala ringan dan kaku kuduk ringan

2 palsy nervus cranialis (III,VI).nyeri kepala sedang hingga berat,kaku kuduk

3 Deficit fokal ringan,lethargy, kebingungan

4 Stupor, hemiparese sedang hingga berat, deserbrasi

5 Koma dalam, deserebrasi

Klasifikasi ini digunakan sebagai salah satu indikator prognosis dan pemilihan manajemen

ruptur aneurisma.

Grade 1 dan 2 dioperasi segera setelah aneurisma didiagnosa.

'raĚĞ ш ϯ ĚiƚuŶĚa ƚiŶĚakaŶ ŽƉĞrasi samƉai kliŶis mĞmbaik ;ŐraĚĞ ϭ aƚau ϮͿ

Pengecualian penentuan waktu operasi jika terjadi ICH yang mengancam nyawa.

192

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

3. Pemeriksaan Fisik SAH :

- Meningismus disertai reflek patologis

- Hipertensi

- penurunan kesadaran karena : TIK meningkat, ICH, hidrocephalus, iskemia diffuse,

kejang

- ocular hemorrhage

4. Kriteria Diagnosis Klinis

Radilologis

5. Diagnosis kerja Aneurysma unruptured (I67.1)

Aneurysma ruptured (I60.7)

a-SAH (I60)

6. Diagnosis Banding  AVM

 Perdarahan otak karena hipertensi

 Cerebral vein trombosis

 SAH karena trauma

 Intratumoral bleeding

 Pitutiary tumor

 Moyamoya disease

 Vein of gallen malformation

7. Pemeriksaan

penunjang

Lumbar puncture : paling sensitif terhadap SAH (opening pressure meningkat),

xantocrom, jumlah sel > 100.000, protein meningkat, glukosa normal atau menurun

False positif : traumatik taps

Radiologis :

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 CT scan

Mendeteksi >90% SAH bila onset bleeding

terjadi pada 24 jam

1C 5

2 MRI

tidak sensitif terhadap SAH 24-48 jam, lebih

baik 4-7 hari Flair MRI imaging paling sensitif

untuk mendeteksi SAH

2C 6

3 MRA

sensitifitas 95% untuk aneurysma ukuran > 3-

5 mm

2A 7

4 CTA

mendeteksi aneurisma 97%. Dapat

menggambarkan bentuk aneurisma 3D yang

penting untuk perencanaan operasi

Cerebral

angiogram

1) gold standar evaluasi eneurisma

cerebral.

1A 7,11

Fisher Grade

Grade CT scan

1 Tidak tampak perdarahan

2 SAH tebal < 1 mm

3 SAH tebal > 1 mm (resiko tinggi terjadi vasospasme)

4 SAH + IVH/ICH

8. Terapi

193

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Penatalaksanaan aneurisma, bergantung pada ruptur atau unruptur :

1. Penatalakasanaan ruptur aneurisma

 Penatalaksanaan ruptur aneurisma, memperhatikan potensial problem pada SAH,

diantaranya :

1. Rebleeding

2. Hidrocephalus

3. Delayed Ischemic Neurologic Deficit (DIND) oleh karena vasospasme

4. hiponatremia dan hipovolemia

5. DVT dan emboli pulmo

6. Kejang

7. Menentukan lokasi sumber perdarahan/ruptur aneurisma

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 medikamentosa

a) Mempertahankan CBF 

meningkatkan CPP, memperbaiki

reologi darah, pertahankan

euvolemia, pertahankan ICP

b) Neuroprotektan : belum ada obat

yang efektif

c) Observasi ketat di ICU(dengan

monitor VS), bedrest dengan posisi

tidur head up 30°,

d) Diet : NPO (greenberk hlm 1041)

e) Cairan infus (mencegah cerebral salt

wasting): NS + 20 mEq KCL/L ~ 2

ml/kg/jam. Jika HCT < 40 %, albumin

5% 500cc

f) Obat :

 Antikejang profilaksis

 Sedasi

 Analgesia

 Dexametasone, mengurangi nyeri

kepala dan leher. Umunya diberikan

pre-op

 Obat pencahar

 Anti muntah

 Vasospasme treatment pada kasus

perdarahan SAH :

- Calcium channel blocker :

nomidipin (nimotop) 4x60mg dlm

96 jam setelah SAH. Tablet dan I.V

sama efektif. (Grade 1A)9

- Intra arterial vasospasme

treatment secara endovasculer

g) Oksigenasi : 2 lpm jika diperlukan

h) Tekanan darah : pertahankan TDS

120-150mmHg (Hipertensi ekstrem

pada unclipped aneurisma

meningkat

hipotensi  iskemia)

i) Laboratorium : DL, elektrolit,

BGA,PTT/APTT, HCT

j) Ragiologis: Rontgen thorax serial

sampai kondisi stabil (evaluasi

pengobatan triple H), transcranial

doppler.

Operasi dan

intervensi

a) Hidrocephalus

1. Akut :

 50 % membaik spontan

 sisanya dengan grade H&H IV-V:

ventrikulostomi dengan ICP 15-25

mmHg. Cegah penurunan TIK secara

cepat, resiko rebleeding meningkat.

2. Kronis : kontroversi

b) Aneurisma : Pembedahan cliping dan

coiling endovascular dilakukan untuk

mengurangi terjadinya rebleeding.

1. Endovascular

a) Trombosing aneurisma :

2. Coiling simpel

3. Stent assisted coiling menggunakan

intracranial stenting (Leo stent,

solitair stent, enterprise stent, dll)

4. Coiling menggunakan compliant

balloon (hyperform, hyperglide

balloon, dll) pada saat pemasangan

coil

5. Flow diverter (pipe line, dll) pada

kasus aneurysma ukuran besar

(Giant Aneurysm)

b) Trapping dengan didahului Ballon

Occlusion Test menggunakan Compliant

Ballon

c) ligasi proksimal (hunterian ligation)

untuk giant aneurisma

2. Pembedahan

 Clipping : Gold standar. Memasang clip

pada leher aneurisma untuk menutup

hubungan antara aneurisma dari

sirkulasi tanpa membuntu pembulih

darah normal lainnya.

 Wrapping atau coating menggunakan

otot, cotton atau muslin, plastik resin,

teflon dan fibrin glue

 Kombinasi pada kasus sulit dilakukan

pembedahan dan endovaskuler. Contoh

: Giant aneurysma dilakukan trapping

dan surgical bypass

 ligasi proksimal (hunterian ligation)

untuk giant aneurisma

2,3

195

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf



Coilling (ICD-9:39.52) Clipping (ICD-9:39.51)

Umur tua (> 75 th) Umur muda

Grade klinis jelek Aneurisma MCA

Ruptur aneurisma yg sulit diakses Giant aneurisma (diameter> 20mm)

Aneurisma dg morfologi : rasio dome-neck

> 2, diameter neck < 5 mm

Gejala efek massa aneurisma

Aneurisma dari sirkulasi posterior Aneurisma kecil (diameter 1,5-2mm)

Konsumsi obat plavix Leher aneurisma lebar

Gagal di clipping atau sulit secara tehnik Aneurisma residual post coiling

Pemilihan waktu tindakan pembedahan :

1) Early (< 48-96 jam)

 Menurunkan resiko rebleeding

 Memfasilitasi terapi vasospasme

 Lavage clot yang potensial sebagai agen spasmogenik

 Mortalitas rendah

 Syarat :

o Kondisi medis baik

o Hunt&Hess grade d 3

o SAH yang tebal yang berpotensi vasospasme

o Kondisi yang akan menyulitkan management, ex : TD yg tdk stabil, kejang

o SAH yang tebal dengan efek masa

o Rebleeding dini

o Indikasi imminent rebleeding

2) Late (>10-14 hari post SAH)

 Kondisi klinis jelek dan atau umur pasien yang tua

 Kondisi neurologis jelek (Hunt&Hess t 4) kontroversi

 Aneurisma yang sulit di clip karena ukuran dan lokasi

 Edema cerebri yang berat

 Vasospasme aktif

 Pada terapi pembedahan, ada beberapa approach yang digunakan berdasarkan lokasi

dan morfologi aneurisma. Diantaranya :

a) Pterional

b) Subfrontal

c) Anterior interhemispheric

d) Transcallosal

e) Transylvian atau superior temporal gyrus  MCA aneurisma

f) Subocipital atau subtermporal-trantentorial

2. Penatalaksanaan unruptur aneurisma

 Indikasi manajemen pada unruptur aneurisma :

a. Simptomatis : nyeri yg intolerable, gangguan visus

b. Giant aneurisma di daerah cincin clinoid

c. Aneurisma yang membesar pada imaging serial

 Pilihan terapi pada non ruptur yaitu non medikamentosa ( clipping atau coiling)

9. Edukasi  Faktor resiko terjadinya aneurisma

 Perjalanan penyakit

 Komplikasi

 Terapi

 prognosa

10. Prognosis  Prognosis bergantung pada beberapa hal :

1. Lokasi dan luasnya aneurisma

196

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

2. Umur

3. Kondisi klinis umum

4. Status neurologis menggunakan grade Hunt and Hess

Hunt and Hess 1 dan 2 outcome baik, grade t 3 outcome jelek, meningaal ataupun

kelumpuhan permanen.

 mortalitas secara keseluruhan ~ 45 %, sebagian membaik dg sedikit atau tanpa

neurologis.

 morbiditas : kelumpuhan sedang – berat ~ 30%, 66% post clipping tidak membaik kualitas

hidupnya

 Sebelum tindakan operasi : rebleeding merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas ~ 15-20% dalam 2 minggu pertama.

 Setelah tindakan operasi : vasospasme menyebabkan kematian (7%), dan defisit

neurologis (7%)

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

AVM

ICD-10 : I 67.1

1. Pengertian

(Definisi)

- Arteriovenous malformation/AVM yaitu kelainan kongenital dilatasi abnormal

pembuluh darah disebabkan aliran darah arteri langsung berhubungan dengan draining

vein tanpa mealui jaringan kapier normal . Tidak didapatkan jaringan parenkim otak

didalam nidus.

- Seringkali ditemukan karena terjadi komplikasi perdarahan (resiko terjadi perdarahan

spontan 2-4%/tahun), jarang ditemukan kejang

- Aliran darah dalam AVM berubah dari tekanan rendah pada saat lahir,menjadi tekanan

sedang - tinggi pada saat dewasa sehingga lesi AVM cenderung membesar.

2. Anamnesis Gejala yang dapat timbul :

1. gejala TIK meningkat oleh karena perdarahan(paling sering): 50%. Puncak kejadian

umur 15-20 tahun

2. Kejang

3. Efek masa, ex : trigeminal neuralgia karena CPA AVM

4. Iskemia : steal effect

5. Sakit kepala

3. Pemeriksaan Fisik Tanda yang tampak

 Tanda TIK meningkat

 cranial nerve palsy karena efek masa

 kelemahan anggota badan karena iskemia

 Bruit(terutama AVM dura)

4. Pemeriksaan

penunjang

Radiologis :

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 CT scan

'ambaraŶ ͚ĨlŽǁ ǀŽiĚ’͕ sĞŶsiƚiǀiƚas d sĐaŶ

akan meningkat bila disertai CT angiografi

2B 4

2 MRI

MRI sangat sensitif untuk identifikasi nidus

AVM

2A 3

Angiografi

Gold standar diagnosis

1C 4

1) CT scan : kualitas baik mendeteksi perdarahan dan kalsifikasi

2) MRI : melihat morfologi AVM dan menyingkirkan Ddx

3) Angiografi : tampak tangle of vessels, feeding artery, draining vein yang tampak

pada fase arteri

5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

6. Diagnosis

Grading AVM berdasarkan klasifikasi berikut ini,

Spetzler Martin AVM grading system

199

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Graded Feature Points

Size

Small (<3 cm)

Medium (3-6 cm)

Large (>6 cm)

Eloquence of adjacent brain

Non eloquent

Eloquent

Pattern of venous drainage

Superficial only

Deep

Grading ini digunakan sebagai dasar untuk menentukan prognosa dan pemilihan terapi

7. Diagnosis Banding  Cavernous hemangioma

 Dural arteriovenous fistula

 Amyloid angiopathy

 Cerebral aneurysm

 Cerebral venous trombosis

 Perdarahan otak

 Moyamoya disease

 Vein of gallen malformation

 Tumor

8. Terapi

 Ada 4 pilihan manajemen AVM,diperimbangkan diberdasarkan grade Spetzler-Martin.

Tindakan pembendahan merupakan gold standar, yang diindikasikan pada grade 1-3.

Terapi yang multimodalitas dipertimbangkan untuk AVM dengan grade III-IV. Untuk

grade V-VI konservatif.diutamakan untuk AVM pecah atau riwayat pecah untuk

dilakukan tindakan bedah

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 Operasi Pembedahan pilihan utama 1B 4

2 Radiasi

 Efektif pada ~20%kasus

 Stereotaktik radiosurgery (SRS) ukuran

kecil<2,5-3 cm nidus, letak dalam

1B 5

Endovascular

Embolisasi sebagai terapi tambahan

- embolisasi dengan menggunakan glue

(hystoacryl lipiodol atau EVOH (Onyx, etc)

- embolisasi transvena (TRENSH)

menggunakan EVOH dan balloon assisted

(compliant balloon)

Kombinasi embolisasi untuk mengecilkan

nidus, dilanjutkan stereotaktik

2B 6

9. Edukasi  Faktor resiko terjadinya AVM

 Perjalanan penyakit

 Komplikasi

 Terapi

 prognosa

200

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

10. Prognosis  Prognosis bergantung pada beberapa hal :

o Jika terjadi perdarahan spontan, mortalitas 30-50%

o Ukuran makin kecil, makin mematikan karena resiko perdarahan makin

besar

o Ukuran besar berhubungan dengan morbiditas, yaitu resiko kejang makin

besar

 Berdasarkan grade Spetzler-Martin :

11. Indikator Medis Perbaikan status neurologis

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Stenosis Arteri Karotis

I65.2

1. Pengertian

(Definisi)

Kondisi dimana terjadi penyempitan atau kontriksi dari arteri karotis oleh karena

atherosklerosis

2. Anamnesis - didapatkan risk faktor antara lain : merokok, obesitas, dislipidemia, hipertensi,

diabetes melitus

- didapatkan gejala neurologis mulai dari Transient ischemic attack (TIA) sampai denag

stroke

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

Pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyebab lain dari epilepsi.

Pada saat kejang, pasien harus diperiksa dan ditatalaksana sesuai prinsip gawat darurat

yaitu: amankan Airway, Breathing, Circulation

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Pemeriksaan saraf kranial satu sampai duabelas

 Pemeriksaan motorik menyeluruh

 Pemeriksaan sensorik menyeluruh

 Pemeriksaan refleks fisiologis

 Pemeriksaan refleks patologis

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan penunjang

5. Diagnosis Kerja Stenosis Arteri Kartis( I65,2)

6. Diagnosis Banding - Nyeri kepala

- Herpes zoster

- Transient iskhemic attack

- Stroke

- Oklusi retina

- Trauma leher

- Sub arachnoid hemorrhage

- Diseksi arteri vertebralis

7. Pemeriksaan

Penunjang No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

1 CTA

- Untuk mengetahui letak anatomi

dari carotid stenosis dan hubungan

nya dengan truktur tulang

disekitarnya

1B 1,2,3

2 MRA

- Untuk mengevaluasi arteri karotis

dengan menggunanakn 3D TOF

(time of flight) atau CEMRA

(contrast enhnced MRA)

1B 4,5,6,7,8

Carotid duplex

USG

- Mendeteksi kecepatan aliran darah

pada carotid stenosis dengan

9,10,11,1

2,13

203

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

mengukur Peak systolic velocity

(PSV), end-diastolic velocity (EDV),

carotid index (peak Iinternal

carotid artery velocity dan common

carotid artery velocity)

Transcranial

doppler

- Mengevaluasi hubungan carotid

stenosis dengan arteri intracerebral

yang menuju parenkim otak

1B 14,15,16

Cerebral

Angigoaphy

- Merupakan gold standar untuk

diagnostik carotid stenosis

1A 17,18,19

8. Terapi

No Terapi Prosedur (ICD 9)

Grade

Rekomend

asi

Ref

1 Medika mentosa

- Tatalaksana dengan statin, anti

platelet, terapi hipertensi dan

diabetes, mengubah pola hidup

sehat

20,21,22,

Carotid end

arterectomy

(CEA)

- Merupakan pilihan terapi untuk

carotid stenosis 1A

24,25,26,

27,28

Carotid Artery

Angioplasty and

Stenting (CAS)

- Pilihan terapi untuk carotid

stenosis jika tidak memungkinkan

untuk dilakukan operasi.

Menggunakan balloon untuk

dilatasi dilanjutkan pemasangan

stent karotis permanen.

- Digunakan juga alat proteksi

terhadap emboli (Embolic

Protection Device) bisa berupa

payung (umbrella) yang dipasang

sementara di distal dari stenosis

dan atau balloon catheter yang

dipasang sementara di proximal

dari stenosis

29,30,31,

32,33

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis carotid stenosis akan meningkat bila terdapat perbaikan klinis pada pasca

tindakan CEA atau CAS

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

CAROTID CAVERNOUS FISTULA

ICD-10: Q28.2

1. Pengertian

(Definisi)

Hubungan abnormal antara arteri karotis dengan sinus kavernosus, yang dapat terjadi

secara spontan atau didapat (trauma), CCF dikelompokkan berdasarkan etiologi (trauma vs

spontan), kecepatan aliran darah ( high flow vs low flow), antomi (direct vs dural, internal

carotid vs external carotid vs keduanya)

2. Anamnesis

 Ada riwayat trauma sebelumnya

 Didapatkan ptosis

 Didapatkan adanya bruit

 Didapatkan nyeri kepala

3. Pemeriksaan Fisik High flow :

- Bruit (80 %), biasanya traba diatas boal mata

- Pandangan mata kabur (25- 59 %)

- Sakit kepala (53- 75 %)

- Diplopia (50-85 %)

- Nyeri bola mata dan orbita (35 %)

- Proptosis (72-87%)

- Chemosis dan konjungtival injection 955-89 %)

- Oftalmoplegia ( N VI palsy 50-85 %, N III palsy 67%, N IV palsy 49%)

Low flow :

- Anterior draining dural, gejalanya : khemosis, conjuntival injection, proptosis

- Dural ccf yang mengalir ke posterior ke sinus petrosus inferior atau superior, gejalanya

: painfull diplopia, N III palsy, N IV palsy, N VI palsy

Kehilangan penglihatan merupakan masalah utama kasus anterior driaing dural dengan

persentasi 33%. Penyebab gangguan penglihatan

- Peningkatan tekanan intraocular sejunder sehingga menyebabkan kongesti vena dan

glaucoma

- Venous stasis retinopathy

- Perdarahan vitreus

- Retinopathy proliferasi

- Ischemic optic neuropathy

- Exudative retinal detachment

- Komplikasi yang jarang seperti choroidal effusion dan glaukoma sudut tertutup

4. Kriteria Diagnosis 5. 1. Anamnesis sesuai diatas

6. 2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan imaging sesuai diatas

7. Diagnosis Carotid cavernous Fistula (ICD-10: Q28,2)

8. Diagnosis Banding - Tumor intrakranial, limfoma, metastatic

- Aneurisma

- Cavernous sinus trombosis

- Infeksi

- Tolosa hunt syndrome

- Pseudotumor orbita

- Vaskulitis

207

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

- Sarcoidosis

9. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 CT Scan

melihat proptosis, ekspansi sinus kavernosus

dan vena oftalmika superior, pelebaran

muskulus ekstraokuler yang berhubungan

dengan fraktur dasar tengkorak. CTA bisa

melihat adanya CCF terutama pada daerah

proksimal dari sinus cavernosus

2A 1, 2, 3

MRI

melihat proptosis, ekspansi sinus cavernous

dan vena oftalmik superior, dan pelebaran

otot-otot ekstraokuler. Bisa juga melihat flow

void sinus cavernous.

1C 4, 5, 6, 7

Transcranial

Doppler USG

melihat peningkatan kecepatan aliran darah

dan penurunan pusatif index pada siphon

carotis pada pasien dengan CCF

1C 4, 8, 9

TFCA

(Trannsfermoral

Cerebral

Angiography)

merupakan gold standar untuk diagnosa dan

terapi utama untuk CCF 1C 10, 11

10. Terapi - Terapi optimal CCF yaitu menutup hubungan abnormal antara arteri carotid

internal dengan sinus cavernosus dengan tetap memelihara patensi arteri carotid

interna

- Beberapa prosedur yang digunakan :

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

mend

asi

Ref

Endovaskuler

Menggunakan akses arteri atau vena.

Embolisasi transarteri merupakan pilihan

utama untuk kebanyakan kasus CCF terutama

high flow.

Untuk kasus CCF low flow, embolisasi

transarteri susah oleh karena arterinya kecil,

tortuous (berlekuk-lekuk), dan kadang

multpel. Pilihannya kombinasi embolisasi

transarteri dan transvena.

Bahan yang dipakai : detachable ballon, koil

platinum, intracerebral stenting, partikel

polivinil akhohol, Ethylen Vinil Alcohol/EVOH

( ONYX etc ) dan adhesive-liquid yang

digunakan untuk menutup fistula dengan

mikrokateter superselektif.

Komplikasi embolisasi transarteri meliputi :

- migrasi embolan ke sirkulasi intrakranial

sehingga menyebabkan iskemia atau infark

serebral. Oleh karena itu, penggunaan

antikoagulan selama prosedur tindakan

dan antiplatelet pasca tindakan

mengurangi rsiko iskemia atau infark

serebral

- Pseudoaneurisma oleh karena perlukaan

dinding arteri

Komplikasi embolisasi transvena meliputi :

- iskemia atau infark serebri

- subarakhnoid hemorrhage

- ruptur sinus

- ekstravasasi ekstradura oleh karena

kontras

- parese nervus kranialis

2 Surgery

Tindakan bedah dilakukan jika endovaskuler

tidak berhasil. Tindakan nya meliputi packing

di sinus cavernous untuk membuntu fistula,

menjahit atau klipping siftula, menyegel

fistula dengan fascia atau lem, dan atau ligasi

arteri karotis interna.

12, 15

17, 25

Stereotaktik

Radiosurgery

Radiosurgery diindikasikan ketika

pendekatan endovaskuler tidak aksessibel

dan intervensi pembedahan menimbulkan

resiko morbiditas yang tinggi.

Radioterapi menghasilkan obliterasi dural

CCF sekitar 75-100 % walaupun

membutuhkan waktu beberapa bulan.

Dose yang dibutuhkan 10-40 Gy.

Sebelum dilakukan radiasi, penetuan ukuran

lesi harus dilakukan dengan pendekatan

endovaskuler (TFCA) untuk mengurangi dosis

radiasi yang diperlukan

26, 27,

Kompresi

Manual Vaskuler

Kompresi manual bertujuan mengurangi

aliran darah sehingga terbentuk trombus

didalam sinus cavernous.

Kompresi dilakukan selama 30 detik

ipsilateral arteri karotis beberapa kali perhari

selama 4- 6 minggu.

29, 30,

Penanganan

oftalmologi

Pasien dengan proptosis perlu diberikan

lubrican ocular untuk menghindari keratitis

eksposure

Peningkatan intraokular bisa diberikan obat-

oba untuk mengurangi tekanan intraokular

seperti asetazolamid, kortikosteroid iv, b

2A 32, 33

209

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

blocker topikal

11. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

12. Prognosis Prognosis tergantung:

1. Simptom dari penyakit

2. derajat keparahan dan patogenesa penyakit

3. Penyakit yang menyertai

13. Indikator Medis Perbaikan status neurologis

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

MOYA-MOYA DISEASE

ICD-10: I 67.5

1. Pengertian

(Definisi)

Gangguan vaskuler yang jarang terjadi, ditandai dengan penyempitan progresif dari

pembuluh darah di lingkaran arteri di dasar otak (circle of willisi) . Ditandai dengan

stenosis atau oklusi bilateral pada arteri di sirkulus willisi sehingga sirkulasi kolateral lebih

menonjol.

2. Anamnesis Gejala-gejala dan perjalanan klinis bervariasi :

- Tanpa gejala hingga yang mengakibatkan deficit neurologis berat yang

sementara.

- Orang dewasa lebih seiring mengalami perdarahan;

- kejadian iskemik serebral lebih sering terjadi pada anak-anak.

- Anak dapat mengalami hemiparesis, monoparesis, gangguan sensorik, gerakan

involunter, sakit kepala, pusing, atau kejang. Keterbelakangan mental atau defisit

neurologis persisten.

- Intraventrikular, subarachnoid, atau perdarahan intraserebral onset mendadak

lebih sering terjadi pada orang dewasa.

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

 Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways) , B

(breathing) , dan C (circulation )

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Temuan pemeriksaan fisik tergantung pada lokasi dan keparahan dari perdarahan

atau iskemik.

4. Pemeriksaan

Penunjang

- CT Scan

- Angiografi :

- Angiografi serebral yaitu kriteria standar untuk diagnosis penyakit Moyamoya.

Temuan berikut dapat mendukung diagnosis:

- Stenosis atau oklusi pada bagian terminal dari arteri karotis interna atau bagian

proksimal arteri serebral media atau anterior.

- Jaringan pembuluh darah abnormal di sekitar wilayah oklusif atau stenosis.

- Temuan didapati bilateral (meskipun beberapa pasien mungkin dengan

keterlibatan unilateral dan kemudian progresif). Magnetic resonance

angiography (MRA) dapat dilakukan.

SPECT (single photon emission computerized tomography)

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 CT scan

Gambaran infark pada kortikal dan

subkortikal, dijumpai pada early stage MMD

Suzuki 1 atau 2

2B 4

2 MRI

Pada T1 kontras atau T1 flair didapatkan

ŐambaraŶ ͚ivy sign’

2A 5

angiografi MRA dapat memeberikan gambaran stenosis 1C 6

213

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

3 atau oklusi pada distal ICA, CTA menunjukkan

abnormal vessel atau collateral vessel di

basal ganglia

5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis dan pemeriksaan klinis (sesuai di atas)

2. CT Scan Kepala

3. TFCA (angiografi)

6. Diagnosis Moya moya disease I67.5

7. Diagnosis Banding Dari anamnesis:

Anterior Circulation Stroke

Basilar Artery Thrombosis

Blood Dyscrasias and Stroke

Cavernous Sinus Syndromes

Cerebral Aneurysms

Dissection Syndromes

Fabry Disease

Fibromuscular Dysplasia

Intracranial Hemorrhage

8. Terapi -

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 Medikamentosa

Diberikan aspirin pada pasien moya-

moya anak atau dewasa yang

nonsimptomatik maupun simptomatik

iskemik moya-moya

Tidak dianjurkan penggunaan

antikoagulan lama

2 Operasi

Tindakan revaskularisasi

 Superficial temporal artery–middle

cerebral artery (STA-MCA) anastomosis

 EMS (encephalomyosynangiosis)

 Encephaloduroarteriosynangiosis (EDAS)

 Encephaloduroarteriomyosynangiosis

(EDAMS) (ICD-9: 437.5)

 Pial synangiosis

 Omental transplantation

1C 8

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

 Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Prognosis dipengaruhi:

- Perbaikan klinis dapat terlihat setelah dilakukan prosedur operasi dengan segera

dengan kemungkinan 6-12 bulan akan terbentuk pembuluh darah baru sebagai

supply.

11. Indikator Medis Perbaikan status neurologis dan penyakit dasar penyebab moya-moya

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Normal Pressure Hydrocephalus (NPH)

G91.2

3. Pengertian

(Definisi)

Kondisi dimana terjadi pembesaran ventrikel otak secara patologis dengan tekanan awal

(Opening pressure) pada lumbal pungsi yang normal.

4. Anamnesis  Secara klasik didapatkan trias:

Inkontinensia urin

Dementia

Gangguan berjalan (gait disturbance)

Gejala tersebut muncul sebagian dan perlahan-lahan (gradual)

5. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

Pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyebab lain dari epilepsi.

Pada saat kejang, pasien harus diperiksa dan ditatalaksana sesuai prinsip gawat darurat

yaitu: amankan Airway, Breathing, Circulation

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Pemeriksaan saraf kranial satu sampai duabelas

 Pemeriksaan motorik menyeluruh

 Pemeriksaan sensorik menyeluruh

 Pemeriksaan refleks fisiologis

 Pemeriksaan refleks patologis

 Pemeriksaan fungsi kognitif (MMSE)

6. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan penunjang

7. Diagnosis Kerja Normal Pressure Hydrocephalus (G91.2)

8. Diagnosis Banding - Penyakit prakinson

- Vascular Dementia

- Alzheimer

- Sindrom Lobus Frontal

- Gangguan sistem urinaria

- Tumor/lesi serebelum

9. Pemeriksaan

Penunjang No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

1 CT Scan Kepala

- Didapatkan pembesaran di semua

sistem ventrikel TANPA adanya

tanda-tanda obstruksi atau infeksi

- Adanya periventrikular edema

(ejection)

- ǀaŶ’s raƚiŽ хϬ.ϯ

1A 1,2,3,4,5

2 MRI Kepala

- Didapatkan pembesaran semua

sistem ventrikel

- Adanya peningkatan sinyal di

periventrikel (pada sekuens FLAIR)

1B 1,2,3,4,5

216

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

- ǀaŶ’s raƚiŽ хϬ.ϯ

3 Cysternografi

- Dengan menggunakan isotop

dengan lumbal pungsi. NPH

ditegakkan ketika isotop hilang dari

cysterna pada 72 jam

2B 1,2,3,4,5

Lumbal

Pungsi/

Lumbal tap

test

- Pada Lumbal pungsi/ lumbal tap

test, dikeluarkan LCS sebanyak 30-

50 cc kemudain evaluasi dari klinis.

Perbaikan klinis akan memberikan

hasil yang baik bila dilakukan

shunting

- Lumbal tap test dilakukan bisa

hingga 3 kali untuk dapat melihat

perbaikan klinis yang nyata

1A 1,2,3,4,5

External

Lumbal

Drainage

- External LD juga mengeluarkan LCS

akan tetapi dipertahankan 3-6 hari

(LCS dapat dikeluarkan hingga 40

cc),

- Perbaikan klinis akan memberikan

hasil yang baik bila dilakukan

shunting

1A 1,2,3,4,5

10. Terapi

No Terapi Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

Programmable

VP shunt

- Programmable VP s

hunt

memberikan hasil yang lebih baik

darpada VP shunt dengan fixed

pressure karena kemampuan

untuk memodifikasi dan

menyesuaikan dengan tekanan

ventrikel

1A 1,2,3,4,5

VP Shunt fixed

pressure

- VP shunt yang digunakan dapat

beruap medium dan low pressure

akan tetapi risiko terjadinya

komplikasi overshunting sangat

tinggi

2A 1,2,3,4,5

11. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

12. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis operasi NPH akan meningkat bila terdapat perbaikan klinis pada diversi LCS

pre-operasi (Dengan Lumbal tap test atau ELD)

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

HEMATOMA INTRASEREBRAL SPONTAN

ICD-10: I61.0

1. Pengertian

(Definisi)

Kumpulan darah, dalam parenkim otak. Ini dapat merupakan perdarahan-perdarahan

kecil yang menyatu, atau cedera pembuluh darah yang cukup besar.

2. Anamnesis  Didapatkan nyeri kepala

 Didapatkan gangguan neurologis (amnesia, penurunan kesadaran, kejang, dll.)

 Didapatkan faktor resiko : hipertensi, diabetese mellitus

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

 Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways) , B

(breathing) , dan C (circulation )

Pemeriksaan lain

 Darah tinggi. Gangguan Jantung. Gangguan Ginjal

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Saraf II-III, lesi saraf VII perifer

 Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment

 Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah

 Autonomis

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan imaging sesuai di bawah

5. Diagnosis Kerja Hematoma Intraserebral (ICD 10: I61.0)

6. Diagnosis Banding - Trauma

- Epileptic fits

- Keracunan obat

- Penyakit metabolik

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 CT scan

CT tanpa kontras secara luas digunakan

untuk mengevaluasi ICH akut,CT scan mampu

mengevaluasi lokasi dan besar hematom juga

mengevaluasi adanya ekstensi ventrikel,

herniasi, edema sekitar,.

1C 1,2,3

2 CTA CTA maupun MRA dapat digunakan untuk 2A 4,5

219

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

screening adanya kelainan vaskuler seperti

aneurysma, AVM

3 MRI

Sequence GRE-T2 untuk menilai perdarahan

hiperakut, subakut, kronik

2A 6

4 DSA

Untuk screening kelainan vaskuler seperti

AVM. aneurysma

1C 9

X-foto thoraks:

 Mencari kemungkinan kelainan jantung

CT Scan Kepala:

 Gambaran hiperedens berbentuk bikonveks

 Bisa disertai dengan gambaran perdarahan di ventrikel

X-foto lain-lain menurut keperluan

8. Terapi

No Terapi

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

Regulasi

tekanan

darah

Bila SBP>200 mmHg atau MAP>150 mmHg

maka dianjurkan reduksi cepat tekanan

darah menggunakan OAH intravena kontinyu

dan monitoring setiap 5 menit

Bila SBP >180 mmHg atau MAP >130 mmHg

disertai tanda-tanda peningkatan TIK maka

pemberian OAH secara intermitten atau

kontinyu dengan target CPP 61-80 mmHg

Bila SBP>180 mmHg atau MAP>130 mmHg

tanpa disertai tanda-tanda penongkatan TIK

maka target BP yaitu 160/90 menggunakan

OAH intravena secara intermitten atau

kontinyu dengan observasi setiap 15 menit

7,8

2 Operatif

EVD (ICD-9 : 02.21)

Indikasi untuk pasien dengan

intraventrikular haemmorhage dengan

defisit neurologis. EVD bilateral bisa saja

dikerjakan bila perdarahan membuntu

1B 8

220

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

foramen monroe.

EVD untuk Hidrocephalus karena SAH

pada pasien dengan penurunan kesadaran

dan terbukti ada peningkatan TIK. Pasien

dengan hidrocephalus yang tidak

membaik dalam waktu 24 jam.

ICH fossa Posterior (ICD 9-01.24)

diameter > 3 cm dengan deteriosisasi

neurologis atau kompresi brain stem

dan/atau hidrosephalus karena obstruksi

ventrikel direkomendasikan untuk

dilakukan evakuasi perdarahan (Grade 1B)

ICH Supratentorial (ICD 9-01.24)

Volume > 30cc dengan jarak 1 cm dari

permukaan. Evakuasi berikutnya dalam 96

jam setelah operasi pertama tidak

direkomendasikan. Tindakan bedah tidak

disarankan pada pasien dengan kesadaran

penuh atau koma dalam, pasien dalam

intermediete level/stupor merupakan

kandidat operasi. Hal lain yang

mendukung tindakan pembedahan

 Kejadian baru

 Deteriorisasi neurlogis progresif

 Lokasi dari perdaran dekat

dengan permukaan korteks

 Lokasi di hemisfer non dominan.

3 Non operatif

Hematoma yang kecil dan tidak

memberikan efek masa (midlineshift<

0,5 cm), juga tidak memberikan gejala

klinik.

Cedera difus tersebar

- Perawatan di ruangan

- Observasi GCS, pupil, lateralisasi,

dan faal vital.

- Optimalisasi, stabilisasi faal vital,

menjaga mantapnya suplai O2 ke

otak.

- Sirkulasi : cairan infus berimbang

NaCl-glukosa, dicegah terjadinya

overhidrasi, bila sudah stabil secara

bertahap di ganti cairan / nutrisi

enteral / pipa lambung.

- Penderita stroke perdarahan

dengan lesi yang tidak memerlukan

evakuasi dan penderita dengan

gangguan analisa gas darah dirawat

dalam respirator.

- Mempertahankan perfusi otak,

memposisikan kepala head up

sekitar 30, dengan menghindari

fleksi leher.

221

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

- Kateter buli-buli diperlukan untuk

mencatat produksi urine,

mencegah retensi urine, mencegah

tempat tidur basah (dengan

demikian mengurangi risiko

dekubitus).

- Cairan hipertonik (mannitol 20%),

bila tampak edema atau cedera

yang tidak operable pada CT Scan.

Manitol dapat diberikan sebagai

bolus 0,5 – 1 g/kg. BB pada

keadaan tertentu, atau dosis kecil

berulang, misalnya (4-6) x 100 cc

manitol 20% dalam 24 jam.

Penghentian secara gradual.

- Analgesik, anti inflamasi,

antipiretika : asam mefenamat,

paracetamol 3-4 kali sehari 500 mg

atau Na diklofenac 2-3 x sehari 50

mg pada dewasa atau.

- Antisida dan atau antagonis H2

- Antiepileptikum

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

 Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Prognosis dipengaruhi:

- Usia (< 50 tahun)

- GCS awal

- Jarak antara kejadian dan tindakan bedah

- Edema cerebri

- Lokasi hematom

- Faktor ekstrakranial

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

STROKE INFARK

ICD-10: I63.0

1. Pengertian

(Definisi)

Defisit neurologis fokal yang terjadi akibat sumbatan pada pembuluh darah otak.

2. Anamnesis Defisit neurologis fokal

Wajah asimetris, bicara pelo, lumpuh separuh badan.

Lama terjadinya

Pingsan

Kejang

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Alloanamnesis bila pasien tidak sadar

Riwayat obat-obatan

Riwayat sakit DM, jantung, epilepsi, obat-obatan tertentu

3. PemeriksaanFisikk PemeriksaanFisikUmum

 Pemeriksaanfisikpertama kali diutamakanpadaevaluasi

 A (airways) mencegah lidah jatuh menghalangai jalan nafas. Stridor?,

 B (breathing) , evaluasi suara nafas normal. Ada ronkhi, whezing, tanda-tanda

efusi

 C (circulation ) tekanan darah, denyut nadi isi, regularitas, perfusi ke jaringan

perifer. Evaluasi suara tambahan jantung.

 Kulit harus dievaluasi apakah ada tanda-tanda yang mengarah pada endokarditis,

emboli kolesterol, ekimosis purpura, atau tanda-tanda adanya tindakan prosedur

invasif

PemeriksaanNeurologis

 Tingkat kesadaranGlasgow Coma Scale (GCS)

 Saraf II-III,

 Saraf-saraf cranialis terutama lesi saraf VII perifer/central

 Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, retinal detachment

 Motoris&sensoris, bandingkankanandankiri, atasdan bawah apakah ada

Hempiparesis

 Autonomis

4. Kriteria Diagnosis Defisit neurologis Fokal

Penemuan daerah iskemik/infark pada CT scan dan/atau MRI

5. Diagnosis Kerja Stroke Infark (I63.0)

6. Diagnosis Banding Hipoglikemia

Hiperglikemia

7. Pemeriksaan

Penunjang

 Diwajibkan untuk dilakukan pemeriksaan CT scan dan/atau MRI pada seluruh

pasien dengan stroke akut baik iskemik maupun hemoragic

 CTA/ MRA

 DSA

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

Ref

224

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

asi

CT scan- CTA- CT

perfusi

Pada fase hyperakut CT scan dapat

digunakan untuk mengeksklusi stroke

perdarahan. Sensitifitas CT non kontras pada

stroke infark meningkat setelah 24 jam onset

serangan.

2A 6

2 MRI

MRI sekuens T1 dan T2 DWI, PWI, GRE dapat

mendiagnosa stroke akut iskemik. DWI

superior dalam mendiagnosa akut stroke

iskemik dalam 12 jam onset

1B 7

MR Angiografi

MRA untuk medeteksi adanya stenosis

vaskuler atau oklusi.

2B 8

 Dilakukan juga pemeriksaan

 Darah Lengkap

 GDA

 BGA

 SE

 BUN/SK

 EKG

 Cardiac enzymes

 FH dan INR

 LFT

 Screening toxicology

 Tes kehamilan pada wanita terduga hami

 Foto Thorax

 EEG

8. Terapi 1. Bila pasien tidak ada resiko untuk terjadi peningktan TIK, aspirasi, atau

kondisi Kardipulmonary yang mencurigakan disarankan head flat 0-15

derajat

2. Pada pasien dengan kecurigaan adanya tanda-tanda peningkatan TIK,

penurunan kesadran, aspirasi, dekompensasi cordis, atau desatuari

maka disarankan head up 30 derajat.

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 rTPA

1. Disarankan alteplase secara intravena

pada onset kurang dari 3 jam (Grade

1B), Anti trombotik (contoh : aspirin)

dapat diberikan dalam 48 jam sejak

onset terjadi (Grade 1A)

2. Pencegahan serangan kedua stroke

pada pasien dengan noncardioembolic

stroke atau riwayat TIA, lacunar infark

direkomendasikan penggunaan

antiplatelet clopidogrel (Grade 1)

3. Penggunaan aspirin pada pasien

dengan perdarahan GIT dianjurkan 50-

100 mg/hari untuk pencegahan

serangan stroke kedua (Grade 1B)

1A 9

225

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

4. Tidak dianjurkan penggunaan

kombinasi aspirin dan clopidogrel pada

pasien noncardioembolik stroke atau

TIA (Grade 1A)

2 OAH

Pemberian obat anti hipertensi diberikan

pada systole >220 atau diastole >120

atauterdapat indikasi belum jelas (PJK, gagal

jantung, diseksi aorta, ensefalopati

hipertensi, GGA, atau pre eclampsia/

eclampsia). Target penurunan tekanan darah

yaitu 15% dari tensi awal

1C 10

3 Endovasculer

Prosedur mechanical thrombectomy dengan

stent retriever (solitaire, dll)

1A 11

3. Anti piretik juga disarankan diberikan pada pasien demam yang

biasanya terjadi pada fase akut strok iskemik

4. Pencegahan untuk terjadinya penyulit terapi yakni

- IMA

- Gagal Jantung

- Disfagi

- Aspirasi Pneumonia

- UTI

- DVT

- Malnutrisi

- Dehidarsi

- Ulkus decubitus

- Kontraktur

9. Edukasi

Rutin minum obat antitrombotik

Inisisasi obat anti lipid

Setelah fase akut terlewati dapat dimulai manajemen penurunan terkanan darah

Perubahan gaya hidup

Olah raga, tidak merokok, diet sehat

10. Prognosis Konsis pasien yang baik dengan terapi yang adekuat dalam onset kurang dari 4 jam

menghasilkan prognosis yang baik.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

DURAL ARTERIOVENOUS FISTULA

ICD-10: I67.1

1. Pengertian

(Definisi)

Dural arteriovenous fistula (DAVf) yaitu kondisi patologis dimana ditemukan adanya

fistula (hubungan) antara cabang arteri duralis dengan vena duralis atau sinus venosus

2. Anamnesis - Pasien dengan DAVf dapat tidak menunjukkan gejala sama sekali

- Gejala pada pasien DAVf biasanya terjadi tergantung lokasi fistula dapat berupa:

gangguan visus, ophtlamoplegi, diplopia, atupun perdarahan.

- Pasien dapat mengalami gejala mendengar suara bruit, tinnitus, diplopia, proptosis

sampai dengan gejala berat yaitu defisit neurologis

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

 Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways) , B

(breathing) , dan C (circulation )

 Pemeriksaan auskultasi pada orbita, lateral orbita, supra-orbita, mastoid, dan

daerah lain sesuai sinus venosus

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Meningeal sign

 Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah

 Autonomis

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis dan pemeriksaan klinis (sesuai di atas)

2. Pemeriksaan penunjang (sesuai di atas)

5. Diagnosis Kerja Dural Arterio-Venous Fistula I67.1

6. Diagnosis Banding - Dural AVM

- Tumor Intrakranial

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Keterangan Grade of

Recommendat

ion

Pustaka

1. CT Scan Kepala CT Scan kepala non-

kontras harus dilakukan

sebelum pemeriksaan

invasif untuk

menyingkirkan adanya

perdarahan

1A 1,2,3,4

2. CTA CT Angiografi

diperlukan untuk

mengetahui anatomi

pembuluhdarah

intrakranial

1A 1,2,3,4

3. MRI MRI pada DAVf

menunjukkan adanya

pelebaran vena kortikal

tanpa adanya

parenchymal nidus,

selain itu MRI juga

menunjukkan

1B 1,2,3,4

228

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

penebalan lapisan dura,

hipertrofi arteri

parenkimal, pelebaran

vena, turtous vena,

trombosis vena

4 Angiografi

(Trans-Femoral

Cerebral Angiografi)

Angiografi yaitu gold

standar untuk DVAf.

Tujuan Angiografi

yaitu untuk identifikasi

arterial feeders, lokasi

fistula, dan pola dan

arah drainase vena

1A 1,2,3,4

8. Terapi No Terapi Keterangan Grade of

Recommendat

ion

Pustaka

1. Endovaskular Terapi endovaskuler

pada DAVf yaitu lini

pertama, dapat melalui

beberapa macam

metode baik

transarterial, transvena

ataupun kombinasi

menggunakan :

- Embolisasi partikel

- Injeksi glue (n-

buthylcyanoacrylate

atau Ethylenvenyl

Alcohol/ EVOH ) melalui

rute vena atau arteri

- Coiling melalui vena

untuk menutup fistula

(packing transvenous)

- Stenting arteri karotis

1A 1,2,3,4

2. Operasi

(pembedahan)

Operasi dilakukan pada

beberapa kasus, seperti

DAVf pada fossa cranii

1A 1,2,3,4

3. Terapi Radiasi Terapi radiasi dilakukan

dengan cara sterotaktik,

dan biasanya efektif

apabila kombinasi

dengan endovaskular

atau operasi tidak

optimal.

2B 1,2,3,4

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

 Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Prognosis dipengaruhi oleh derajat gejala dan derajat disfungsi neurologis

11. Indikator Medis Perbaikan status klinis dan perbaikan gambaran radiologis

PNPK Divisi Neurospine

1. Fraktur vertebra cervical ICD 10: S12.2

2. Herniasi discus intervertebral Lumbosacral dengan radiculopathy ICD 10: M54.16

3. Herniasi discus intervertebral Cervical dengan radiculopathy ICD 10: M50.10

4. Neoplasma jinak kolumna vertebra ICD 10: C16.6

5. Neoplasma jinak spinal cord ICD 10: D33.4

6. Neoplasma maligna kolumna vertebra ICD 10: C41.2

7. Spondilosis cervical dengan myelopathy ICD 10: M47.12

8. Spondilosis lumbosacral dengan radiculopathy ICD 10: M47.27

9. Spondilitis TB ICD 10: M49.0

10. Spondilosis lumbosacral dengan myelopathy ICD 10: M47.16

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Fraktur Vertebra Servikal

ICD 10: S12.2

1. Pengertian (Definisi) Fraktur yang melibatkan satu atau lebih dari tujuh tulang belakang daerah leher, dengan

atau tanpa komplikasi neurologis

2. Anamnesis - Riwayat trauma

- Nyeri leher

- Kelemahan keempat anggota gerak, extremitas inferior dengan gejala UMN, extremitas

superior dengan gejala UMN/LMN tergantung segmen yang terlibat

- Gangguan sensorik

- Gangguan autonom (BAK, BAB)

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum:

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

- Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airway), B (breathing)

dan C (circulation)

Pemeriksaan Lokalis Tulang Belakang

- Mencari kelainan bentuk susunan tulang belakang (deformitas)

- Mencari nyeri ketuk spinal, spasme/ketegangan otot spinal/paraspinal

Pemeriksaan Neurologis:

- Pemeriksaan fungsi motoris

- Pemeriksaan fungsi Sensoris

- Pemeriksaan fungsi otonom

- Pemeriksaan tanda-tanda radikulopati dan instabilitas tulang belakang

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan radiologis sesuai diatas

5. DiagnosisKerja Fraktur Vertebra Servikal (ICD 10: S12.2)

6. Diagnosis Banding - Sindroma Guillain Barre

- Canal Stenosis degeneratif

- Infeksi spinal

- Neoplasma spinal

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 X-foto Servikal

AP, cross-table

Lateral, dan

open mouth

odontoid

Sensitifitas tinggi untuk evaluasi stabilitas

tulang belakang

1C 1

2 CT scan Servikal Lebih unggul dibandingkan X-foto sebagai

skrining kelainan tulang servikal pada kasus

risiko tinggi cedera servikal:

- KLL kecepatan tinggi

- Jatuh dari ketinggian >3m

1C 2,3

232

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

- Cedera kepala dengan adanya

gambaran perdarahan intrakranial

pada CT scan

- Defisit neurologis sesuai dengan

cedera servikal

- Fraktur pelvis atau ekstremitas

multipel

3 MRI Spine - MRI diperlukan bila didapatkan nyeri

servikal tanpa didapatkan kelainan pada

pemeriksaan X-foto maupun CT Scan

- MRI secara luas digunakan untuk evaluasi

spinal kord, root, struktur ligamen,

jarungan lunak sekitar diskus

1C 4

8. Terapi

No Terapi Prosedur (ICD 9 CM)

Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 Pembedahan Pembedahan dilakukan pada kompresi spinal

kord yang signifikan dengan deficit

neurologis, terutama yang bersifat progresif,

unstable, atau dislokasi

Teknik pembedahan yang dilakukan:

Laminekomi, Laminotomi, laminoplasti,

foraminotomi (03.09)

Disektomi/corpectomi (80.51)

Fusi dengan bone graft (84.52)

Lateral Mass Screw (84.82)

1C 5

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

1. Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

2. Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugiannya

3. Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

4. Tipe perdarahan yang memberikan hasil pasca operasi paling baik diantara tipe

perdarahan lainnya jika segera dilakukan tindakan evakuasi

5. Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisi umum

- Kelainan penyerta

11.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Herniasi Diskus Intervertebra Lumbosakral Dengan Radikulopati

ICD 10: M54.16

1. Pengertian (Definisi) Kelainan degeneratif progresif yang melibatkan perubahan struktur pada diskus

intervertebra daerah lumbal yang menyebabkan penyempitan kanalis

2. Anamnesis - Nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai hingga kaki

- Rasa tebal dan parastesi pada tungkai atau kaki

- Kelemahan ekstrimitas inferior disertai dengan gejala LMN

 Disfungsi kandung kemih

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Neurologis:

- Pemeriksaan fungsi motoris

- Pemeriksaan fungsi Sensoris

- Pemeriksaan fungsi otonom

- Pemeriksaan tanda-tanda radikulopati dan instabilitas tulang belakang

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan radiologis sesuai klinis

5. DiagnosisKerja Herniasi Diskus Intervertebra Lumbosakral Dengan Radikulopati (ICD 10: M54.16)

6. Diagnosis Banding - Spinal stenosis

- Sindroma cauda equina

- Amiotropik diabetic

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 X-foto Vertebra

Lumbosacral

Mencari kelainan bentuk susunan tulang

belakang

1B 1

CT scan Spine

Lumbosacral

Dilakukan bila terdapat kontraindikasi

penggunaan MRI 1B 1

3 MRI Spine

Gambaran disc buldging atau disc protursi

yang menyebabkan kompresi nerve root /

stenosis pada foramen

1B 1

8. Terapi No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

men

dasi

Ref

235

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

1 Pembedahan Laminekomi, Laminotomi, laminoplasti,

foraminotomi (03.09)

Disektomi (80.51)

Fusi Lumbosacral (81.07)

TLIF, PLIF (81.08)

Fusi dengan bone graft (84.52)

Pedicle Screw (84.82)

1C 2;3

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

1. Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

2. Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugiannya

3. Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

4. Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

Faktor ekstrakranial

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Herniasi Diskus Intervertebra Servikalis Dengan Radikulopati

ICD 10: M50.10

1. Pengertian (Definisi) Kelainan degeneratif progresif yang melibatkan perubahan struktur pada diskus

intervertebral daerah servikal menyebabkan penyempitan foramen

2. Anamnesis - Nyeri leher, nyeri subscapular, nyeri bahu dan nyeri punggung yang semakin memberat

dan terkadang menjalar ke tangan

- Rasa tebal dan parastesi pada tangan

 Kelemahan ekstrimitas superior disertai dengan gejala LMN

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Neurologis:

- Pemeriksaan fungsi motoris

- Pemeriksaan fungsi Sensoris

- Pemeriksaan fungsi otonom

- Pemeriksaan tanda-tanda radikulopati dan instabilitas tulang belakang

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan radiologis sesuai klinis

5. DiagnosisKerja Herniasi Diskus Intervertebra Servikalis Dengan Radikulopati (ICD 10: M50.10)

6. Diagnosis Banding - Spinal stenosis

- Amyotrophic Lateral Sclerosis

- Amiotropik diabetic

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 X-foto Vertebra

Servikal

Mencari kelainan bentuk susunan tulang

belakang

1C 1

CT scan Spine

Lumbosacral

- Gambaran spondilosis

- Bisa disertai dengan gambaran destruksi

tulang belakang

1B 1

3 MRI Spine

Gambaran disc buldging atau disc protursi

yang menyebabkan kompresi nerve root /

stenosis pada foramen

1B 1;2

8. Terapi

No Terapi Prosedur (ICD 9 CM)

Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 Pembedahan Laminekomi, Laminotomi, laminoplasti,

foraminotomi (03.09)

Disektomi (80.51)

Fusidengan bone graft (84.52)

1B 3;4

237

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Lateral Mass Screw (84.82)

ACDF (81.32)

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

1. Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

2. Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugiannya

3. Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

4. Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisi umum

- Kelainan penyerta

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Neoplasma Jinak Kolumna Vertebralis

ICD 10: C16.6

1. Pengertian (Definisi) Tumor tulang belakang yaitu neoplasma yang terletak di sumsum tulang belakang. Insiden

tumor sumsum tulang belakang primer yaitu 2-4% dari semua tumor system saraf pusat

primer. 1/3 dari keseluruhannya yaitu tumor ekstramedula.

2. Anamnesis Gejala yang paling sering muncul yaitu nyeri sangat yang menyebabkan pasien terbangun

di tengah malam. Pasien sering menggambarkan rasa sakit ini sebagai nyeri yang

menggerogoti dan tak henti-henti.Meskipun manifestasi neurologis mungkin mulai di satu

sisi, pada perkembangannya dapat berkembang pada kedua sisi dan dengan demikian

menghasilkan gejala bilateral.

Tulang belakang yaitu tempat metastasis umum bagi banyak jenis tumor. Riwayat kanker

dapat lebih mengarahkan diagnosis metastasis ke tulang belakang.

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan fisik menyeluruh termasuk kekuatan motorik, reflex fisiologis, reflex patologis,

sensorik, dan otonom diperlukan untuk menentukan kemungkinan letak tumor.

Keterlibatan komponen saraf dan defisit neurologis sebelum operasi harus diperhitungkan

untuk menentukan prognosa dan derajat neurologis kerusakan.

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan laboratorium: Tumor Marker

4. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

5. DiagnosisKerja Neoplasma Jinak Kolumna Vertebralis (ICD 10: C16.6)

6. Diagnosis Banding a. Intramedulla Tumor:

Ependymoma

Astrocytoma

Oligodendroglioma

Mix

Metastase

b. Ekstramedulla Tumor:

Meningioma

Schwannoma

Neurofibroma

c. Ekstra dura Tumor :

Metastase

Chordoma

Lymphoma

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 MRI dengan

kontras

MRI merupakan studi diagnostik terpilih.

Memberikan gambaran spinal kord dan

struktur sekitar dengan sangat baik.

2C 1

8. Terapi No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) Grad Ref

239

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Reko

mend

asi

1 Pembedahan Reseksi Tumor

Stabilisasi spinal

Pembedahan yang dilakukan:

Biopsi tumor vertebra (03.32)

Eksisi tumor vertebra (03.4)

Laminekomi, Laminotomi, laminoplasti,

foraminotomi (03.09)

Disektomi (80.51)

Fusi Lumbosacral (81.07)

FusiCraniocervical (81.01)

TLIF, PLIF (81.08)

Fusidengan bone graft (84.52)

Pedicle Screw (84.82)

9. Edukasi Pasien harus memahami bahwa penanganan akan berlangsung jangka panjang (long-term

care) dan memerlukan tindak lanjut multidisiplin yang melibatkan bidang bedah saraf,

rehabilitasi medik, dan urologi

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisiumum

- Encase tumor dengan sumsum tulang

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Neoplasma Jinak Spinal Kord

ICD 10 : D33.4

1. Pengertian (Definisi) Tumor tulang belakang yaitu neoplasma yang terletak di sumsum tulang belakang. Insiden

tumor sumsum tulang belakang primer yaitu 2-4% dari semua tumor system saraf pusat

primer. 1/3 dari keseluruhannya yaitu tumor ekstramedula.

2. Anamnesis Gejala yang paling sering muncul yaitu nyeri sangat yang menyebabkan pasien terbangun

di tengah malam. Pasien sering menggambarkan rasa sakit ini sebagai nyeri yang

menggerogoti dan tak henti-henti.Meskipun manifestasi neurologis mungkin mulai di satu

sisi, pada perkembangannya dapat berkembang pada kedua sisi dan dengan demikian

menghasilkan gejala bilateral.

Tulang belakang yaitu tempat metastasis umum bagi banyak jenis tumor. Riwayat kanker

dapat lebih mengarahkan diagnosis metastasis ke tulang belakang.

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan fisik menyeluruh termasuk kekuatan motorik, reflex fisiologis, reflex patologis,

sensorik, dan otonom diperlukan untuk menentukan kemungkinan letak tumor.

Keterlibatan komponen saraf dan defisit neurologis sebelum operasi harus diperhitungkan

untuk menentukan prognosa dan derajat neurologis kerusakan.

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan laboratorium: Tumor Marker

4. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

5. DiagnosisKerja NeoplasmaJinak Spinal Cord (ICD 10: D33.4)

6. Diagnosis Banding a. Intramedulla Tumor: - Ependymoma

- Astrocytoma

- Oligodendroglioma

- Mix

- Metastase

b. Ekstramedulla Tumor: - Meningioma

- Schwannoma

- Neurofibroma

c. Ekstra dura Tumor : - Metastase

- Chordoma

- Lymphoma

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 MRI dengan

kontras

MRI merupakan studi diagnostik terpilih.

Memberikan gambaran spinal kord dan

struktur sekitar dengan sangat baik. Hampir

semua tumor intrinsik spinal kord menyangat

dengan kontras gadolinium

1C 1

8. Terapi

No Terapi Prosedur (ICD 9 CM)

Grad

Ref

242

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Reko

mend

asi

1 Pembedahan Reseksi Total Tumor

Pembedahan yang dilakukan:

Biopsi tumor vertebra (03.32)

Eksisi tumor vertebra (03.4)

Laminekomi, Laminotomi, laminoplasti,

foraminotomi (03.09)

Disektomi (80.51)

Fusi Lumbosacral (81.07)

Fusi Craniocervical (81.01)

TLIF, PLIF (81.08)

Fusidengan bone graft (84.52)

Pedicle Screw (84.82)

2,3,4,10

2 Radioterapi Radioterapi diberikan tergantung jenis

tumor, pada kasus inoperable, atau subtotal

reseksi

1C 5,6,7,8,9,

11,12

9. Edukasi Pasien harus memahami bahwa penanganan akan berlangsung jangka panjang (long-term

care) dan memerlukan tindak lanjut multidisiplin yang melibatkan bidang bedah saraf,

rehabilitasi medik, dan urologi

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisiumum

- Encase tumor dengan sumsum tulang

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Neoplasma Malignan Kolumna Vertebralis

ICD 10: C41.2

1. Pengertian (Definisi) Tumor tulang belakang yaitu neoplasma yang terletak di sumsum tulang belakang. Insiden

tumor sumsum tulang belakang primer yaitu 2-4% dari semua tumor sistem saraf pusat

primer. 1/3 dari keseluruhannya yaitu tumor ekstramedula

2. Anamnesis Gejala yang paling sering muncul yaitu nyeri sangat yang menyebabkan pasien terbangun

di tengah malam. Pasien sering menggambarkan rasa sakit ini sebagai nyeri yang

menggerogoti dan tak henti-henti. Meskipun manifestasi neurologis mungkin mulai di satu

sisi, pada perkembangannya dapat berkembang pada kedua sisi dan dengan demikian

menghasilkan gejala bilateral.

Tulang belakang yaitu tempat metastasis umum bagi banyak jenis tumor. Riwayat kanker

dapat lebih mengarahkan diagnosis metastasis ke tulang belakang.

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik menyeluruh termasuk kekuatan motorik, refleks fisiologis, reflex patologis,

sensorik, dan otonom diperlukan untuk menentukan kemungkinan letak tumor.

Keterlibatan komponen saraf dan defisit neurologis sebelum operasi harus diperhitungkan

untuk menentukan prognosa dan derajat neurologis kerusakan.

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan laboratorium: Tumor Marker

4. Pemeriksaan imaging sesuai di atas

5. Diagnosis Kerja Neoplasma Malignan Kolumna Vertebralis (ICD 10 : C41.2)

6. Diagnosis Banding - Abses epidural spinal

- Abses psoas

- Penyakit degeneratif

- HNP

- Tumor metastase

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 X-ray

X-ray vertebra servikal/thoraks/lumbosacral

untuk mencari kelainan bentuk susunan

tulang belakang

1B 3

Magnetic

resonance

imaging (MRI)

vertebra

merupakan gold standart diagnostik,

memberikan penggambaran yang sangat baik

dari sumsum tulang belakang dan struktur di

sekitarnya

1B 3

8. Terapi

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 Bedah

Biopsi tumor vertebra (03.32)

Eksisi tumor vertebra (03.4)

Laminekomi, Laminotomi, laminoplasti,

foraminotomi (03.09)

1B 2, 4, 8

245

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Disektomi (80.51)

Fusi Lumbosacral (81.07)

Fusi Craniocervical (81.01)

TLIF, PLIF (81.08)

Fusi dengan bone graft (84.52)

Pedicle Screw (84.82)

2 Radioterapi

Radioterapi postoperasi meningkatkan

kemungkinan hidup pasien dengan

astrositoma infiltratif tetapi tidak pada tumor

pilositik

dosis yang sering digunakan yaitu 45 Gy

dalam fraksi terbagi

IC 6

3 Kemoterapi

kemoterapi memiliki tempat dalam

pengelolaan lesi high grade astrositoma ,

baik dalam mengubah natural history

perkembangan tumor tersebut atau

berpotensi dsebagai obat utama

1C 7

9. Edukasi Pasien harus memahami bahwa penanganan akan berlangsung jangka panjang (long-term

care) dan memerlukan tindak lanjut multidisiplin yang melibatkan bidang bedah saraf,

rehabilitasi medik, dan urologi.

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad malam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad malam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad malam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisi umum

- Kelainan penyerta

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Spondilosis Servikalis Dengan Myelopati

ICD 10: M47.12

1. Pengertian (Definisi) Kelainan degeneratif progresif yang melibatkan perubahan struktur pada korpus vertebra

daerah cervikal, diskus intervertebra, osifikasi/ hipertrofi ligament (PLL dan flavum), dan

osteofit yang menyebabkan penyempitan kanalis cervikalis dan menimbulkan sindroma

disfungsi spinal kord

2. Anamnesis - Nyeri leher, nyeri subscapular, nyeri bauh dan nyeri punggung yang semakin memberat

dan terkadang menjalar ke tangan

- Rasa tebal dan parastesi pada tangan

- Kesulitan melakukan gerakan halus

- Gangguan Gait, spastik, dan kadang muncul klonus

- Kelemahan ekstrimitas inferior disertai dengan gejala UMN

- Kelemahan ekstrimitas superior disertai dengan gejala LMN

- Disfungsi kandung kemih, tanda lhermite

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum:

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

- Pemeriksaan fisik pertamakali diutamakan pada evaluasi A (airway), B (breathing)

dan C (circulation)

Pemeriksaan Lokalis Tulang Belakang

- Mencari kelainan bentuk susunan tulang belakang (deformitas)

- Mencari nyeri ketuk spinal, spasme/ketegangan otot spinal/paraspinal

Pemeriksaan Neurologis:

- Pemeriksaan fungsi motoris

- Pemeriksaan fungsi Sensoris

- Pemeriksaan fungsi otonom

- Pemeriksaan tanda-tanda radikulopati dan instabilitas tulang belakang

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan radiologis sesuai diatas

5. Diagnosis Kerja Spondilosis Servikalis Dengan Myelopati (ICD 10: M47.12)

6. Diagnosis Banding - Amyotrophic Lateral Sclerosis

- Sindroma Guillain Barre

- Normal Pressure Hydrocephalus

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grade

Rekom

endasi

Ref

2 CT scan

CT scan Spine (sesuai lesi)

- Gambaran spondilosis

- Bisa disertai dengan gambaran

destruksi tulang belakang.

1C 1

248

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

MRI

MRI Spine (sesuai lesi) (1B)

- Gambaran destruksi tulang

(hipointens pada korpus vertebral

disertai hilangnya batas endplate

- Spondilosis

- Bisa disertai gambaran epidural

abses pada MRI dengan kontras

- Sangat baik dalam memvisualisasi

detail intramedular dari kelainan

spinal

san

1,2,3

8. Terapi

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grade

Rekom

endasi

Ref

1 Operasi

 Pembedahan diindikasikan pada

1. Munculnya defisit neurologis

2. Adanya kompresi pada kord

3. Perburukan kondisi dengan riwayat

perawatan non operatif sebelumnya

 Jenis Pembedahan Yang Dikerjakan:

Laminekomi, Laminotomi,

laminoplasti, foraminotomi (03.09)

Disektomi (80.51)

Fusi dengan bone graft (84.52)

Lateral Mass Screw (84.82)

IC 4,5,6

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

1. Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

2. Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugiannya

3. Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

4. Tipe perdarahan yang memberikan hasil pasca operasi paling baik diantara tipe

perdarahan lainnya jika segera dilakukan tindakan evakuasi

5. Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisi umum

- Kelainan penyerta

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Spondilosis Lumbosakral Dengan Radikulopati

ICD 10: M47.27

1. Pengertian (Definisi) Kelainan degeneratif progresif yang melibatkan perubahan struktur pada diskus

intervertebra daerah lumbal yang menyebabkan penyempitan kanalis

2. Anamnesis - Nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai hingga kaki

- Rasa tebal dan parastesi pada tungkai atau kaki

- Kelemahan ekstrimitas inferior disertai dengan gejala LMN

- Disfungsi kandung kemih

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lokalis Tulang Belakang

- Mencari kelainan bentuk susunan tulang belakang (deformitas)

- Mencari nyeri ketuk spinal, spasme/ketegangan otot spinal/paraspinal

Pemeriksaan Neurologis:

- Pemeriksaan fungsi motoris

- Pemeriksaan fungsi Sensoris

- Pemeriksaan fungsi otonom

- Pemeriksaan tanda-tanda radikulopati dan instabilitas tulang belakang

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan radiologis sesuai diatas

5. Diagnosis Kerja Spondilosis Lumbosakral Dengan Radikulopati (ICD 10: M47.27)

6. Diagnosis Banding - Spinal stenosis

- Sindroma cauda equina

- Amiotropik diabetic

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grade

Rekomen

dasi

Ref

1 MRI

MRI Spine (sesuai lesi) (1B)

Gambaran disc buldging atau disc

protursi yang menyebabkan kompresi

nerve root / stenosis pada foramen

1B 1,2,3,4

2 CT scan

CT scan Spine (sesuai lesi)

- Gambaran spondilosis

- Bisa disertai dengan gambaran

destruksi tulang belakang.

- Namun tidak bisa

memvisualisasi cabang-cabang

spinal dan penjalarannya

1C 1,5,6

Myelography

CT Myelography

- Dapat memvisualisasi cabang-

cabang spinal dan perjalarannya

melalui foramen

- Bisa disertai dengan gambaran

destruksi tulang belakang.

1,5,6

8. Terapi No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) Grad Ref

251

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Reko

mend

asi

1 Operasi

 Pembedahan diindikasikan pada

4. Munculnya radikulopati akut disertai

defisit neurologis

5. Munculnya radikulopati akut disertai

retensi urin, anestesia sadle, dan

defisit neurologis bilateral

6. Curiga suatu neoplasma

7. Curiga suatu epidural abses

8. Perburukan kondisi dengan riwayat

perawatan non operatif sebelumnya

 Jenis Pembedahan yang dilakukan:

Laminekomi, Laminotomi,

laminoplasti, foraminotomi (03.09)

Disektomi (80.51)

Fusi Lumbosacral (81.07)

TLIF, PLIF (81.08)

Fusi dengan bone graft (84.52)

Pedicle Screw (84.82)

IC 7

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

1. Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

2. Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugiannya

3. Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

4. Tipe perdarahan yang memberikan hasil pasca operasi paling baik diantara tipe

perdarahan lainnya jika segera dilakukan tindakan evakuasi

5. Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisi umum

- Kelainan penyerta

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

SpondilitisTB

ICD 10:M49.0

1. Pengertian (Definisi) Infeksi pada satu atau lebih korpus vertebra/diskus akibat kuman tuberculosis

2. Anamnesis Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis Kelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat

- Nyeri leher, nyeri punggungatau nyeri pinggang yang semakin memberat

- Didapatkan gangguan neurologis yang semakin memberat (kelemahan motorik, defisit

sensoris, radikulopati, gangguan otonom dll.)

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum:

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

- Pemeriksaan fisik pertamakali diutamakan pada evaluasi A (airway), B (breathing)

dan C (circulation)

Pemeriksaan Lokalis Tulang Belakang

- Mencari kelainan bentuk susunan tulang belakang (deformitas)

- Mencari nyeri ketuk spinal, spasme/ketegangan otot spinal/paraspinal

Pemeriksaan Neurologis:

- Pemeriksaan fungsi motoris

- Pemeriksaan fungsi Sensoris

- Pemeriksaan fungsi otonom

- Pemeriksaan tanda-tanda radikulopati dan instabilitas tulang belakang

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan radiologis sesuai klinis

4. Pemeriksaan mikrobiologis sesuai diatas

5. Diagnosis Kerja Spondilosis TB (ICD 10: M49.0)

6. Diagnosis Banding - Abses epidural spinal

- Abses psoas

- Penyakit degeneratif

- HNP

- Tumor metastase

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

X-ray vertebra

servikal/thoraks/

lumbosacral

X-ray untuk mencari kelainan bentuk susunan

tulang belakang 1C 1,3

2 CT scan

CT scan Spine (sesuai lesi)

- Gambaran spondilosis

- Bisa disertai dengan gambaran

destruksi tulang belakang,

resolusijaringan yang tinggi.

1C 1,3

254

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

MRI

MRI Spine (sesuai lesi)

- Gambaran destruksi tulang

(hipointens pada korpus vertebral

disertai hilangnya batas endplate

- Spondilosis

- Bisa disertai gambaran epidural abses

pada MRI dengan

kontras

1,3

8. Terapi

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

mend

asi

Ref

1 Antibiotik Pemberian antibiotik sesuai hasil kultur 1B 1,2,4

2 Operasi

debridement (86.2)

Laminekomi, Laminotomi,

laminoplasti, foraminotomi (03.09)

Disektomi (80.51)

Fusi Lumbosacral (81.07)

Fusi Craniocervical (81.01)

TLIF, PLIF (81.08)

Fusi dengan bone graft (84.52)

Pedicle Screw, Lateral mass screw

(84.82)

IC 1,2,4,6

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

1. Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

2. Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugiannya

3. Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang terganggu,

melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisi umum

- Kelainan penyerta

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Spondilosis Lumbosakral Dengan Mielopati

ICD 10: M47.16

1. Pengertian (Definisi) Kelainan degeneratif progresif yang melibatkan perubahan struktur pada diskus

intervertebra daerah lumbal yang menyebabkan penyempitan kanalis

2. Anamnesis - Nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai hingga kaki

- Rasa tebal dan parastesi pada tungkai atau kaki

- Kelemahan ekstrimitas inferior disertai dengan gejala LMN

- Disfungsi kandung kemih

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lokalis Tulang Belakang

- Mencari kelainan bentuk susunan tulang belakang (deformitas)

- Mencari nyeri ketuk spinal, spasme/ketegangan otot spinal/paraspinal

Pemeriksaan Neurologis:

- Pemeriksaan fungsi motoris

- Pemeriksaan fungsi Sensoris

- Pemeriksaan fungsi otonom

- Pemeriksaan tanda-tanda radikulopati dan instabilitas tulang belakang

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan radiologis sesuai diatas

5. Diagnosis Spondilosis Lumbosakral Dengan Mielopati(ICD 10: M47.16)

6. Diagnosis Banding - Spinal stenosis

- Sindroma cauda equina

- Amiotropik diabetic

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan

Rekomendasi Grad

Reko

mend

asi

Ref

X-ray vertebra

servikal/thoraks/

lumbosacral

X-ray untuk mencari kelainan bentuk susunan

tulang belakang 1C 1,2,3,10

2 CT scan - Gambaran spondilosis 1B 1,4,5, 10

MRI

- Gambaran disc buldging atau disc

protursi yang menyebabkan kompresi

nerve root / stenosis pada foramen

4, 6, 10

8. Terapi

No Terapi

Prosedur (ICD 9 CM) Grad

Reko

Ref

257

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

mend

asi

1 Pembedahan

 Laminekomi, Laminotomi, laminoplasti,

foraminotomi (03.09)

 Disektomi (80.51)

 Fusi Lumbosacral (81.07)

 TLIF, PLIF (81.08)

 Fusi dengan bone graft (84.52)

 Pedicle Screw (84.82)

10, 11,

12, 13,

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

1. Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

2. Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugiannya

3. Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

4. Tipe perdarahan yang memberikan hasil pasca operasi paling baik diantara tipe

perdarahan lainnya jika segera dilakukan tindakan evakuasi.

5. Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis dipengaruhi:

- Usia

- Status Neurologis awal

- Kondisi umum

- Kelainan penyerta

PNPK Divisi Neurofungsional

1. Carpal tunnel syndrome ICD 10: G56.0

2. Epilepsi ICD 10: G40

3. Glossofaringeal neuralgia ICD 10: G52.1

4. Hemifacial spasme ICD 10: G51.3

5. Parkinson ICD 10: G20

6. Trigeminal neuralgia ICD 10: G50.0

7. Essensial tremor ICD 10: G25.0

8. Low back pain sub acute dan kronik ICD 10: M54

PEDOMAN NASIONAL PELAYANANKEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

CARPAL TUNNEL SYNDROME

G56.0

1. Pengertian

(Definisi)

Carpal tunnel syndrome yaitu suatu kompleks gejala dan tanda yang diakibatkan oleh

jepitan dari saraf medianus yang berjalan melewati carpal tunnel

2. Anamnesis  Didapatkan nyeri pada telapak tangan yang dipersarafi oleh saraf medianus

 Didapatkan rasa tebal pada telapak tangan yang dipersarafi saraf medianus

 didapatkan rasa tingling (seperti tersengat listrik)

 Biasanya bertambah parah pada malam hari

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

Pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyebab lain dari trigeminal neuralgia

PemeriksaanNeurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Pemeriksaan seluruh saraf kranialis yang dititikberatkan pada saraf kranial kelima

(trigeminal) meliputi:

 Sensorik: pemeriksaan sensasi (nyeri – raba – tekan/pressure – suhu) pada

masing-masing distribusi cabang saraf di tangan (nervus medinus, ulnaris,

radialis) dan lengan

 Motorik: pemeriksaan meliputi kekuatan, tonus, trofi. Pada CTS akan didapatkan

atrofi otot thenar

 Tes Phalen: pasien diminta untuk gerakan fleksi telapak tangan dengan siku full

ekstensi untuk memberikan regangan penuh pada nervus medianus. Dikatakan

POSITIF apabila dapatkan nyeri atau paresthesia setelah 1 menit fleksi telapak tangan.

 Tes Tinel: pemeriksa melakukan perkusi pada daerah proksimal atau tepat di atas

carpal tunnel. Dikatakan POSITIF apabila didapatkan nyeri atau parestesi dari telapak

tangan

4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis sesuai diatas

2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

3. Pemeriksaan penunjang untuk mengkonfirmasi lokasi kelainan

5. DiagnosisKerja Carpal Tunnel Syndrome (G56.0)

6. Diagnosis Banding - Cervical radiculopathy

- Cervical spondylotic myelopathy

- Cervical polyradiculopathy

- Brachial plexopathy

- Median neuropathy

- Motor neuron disease (ALS)

- Fibromyalgia

- Nyeri ligamentum

- Kompartemen syndrome

7. Pemeriksaan

Penunjang

- Nerve conduction test (NCS) (Grade 2A)

- Electromyography (EMG) (Grade 2)

- MRI carpal tunnel (Grade 3)

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

261

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Nerve

Conduction

Test (NCS)

NCS akan memberikan hasil adanya

cedera atau gangguan konduksi pada

saraf medianus

2A 1,2

Electromyogra

phy (EMG)

EMG tidak wajib dilakukan pada

pasien dengan CTS yang memiliki

gejala khas. EMG berguna untuk

eksklusi penyakit lain, misalnya

cervical radiculopathy,plexopathy,

dan lain-lain

2A 1,2

Magnetic

Resonance

Imaging (MRI)

MRI bukan merupakan pemeriksaan

rutin. MRI dilakukan bilamana pasien

mengalami deformitas terutama

struktur anatomi jaringan lunak di

sekitar carpal tunnel

2A 1,2

8. Terapi  Operatif: (1B)

Carpal tunnel release dengan teknik:

- Open technique (04.43)

dengan menggunakan insisi pada carpal tunnel. Dapat berupa insisi standar

atau small palmar incision

- Endoscopic technique:

dengan menggunakan endoskopi dapat berupa one portal approach atau two

portal approach

No Terapi Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

1 Operatif

Carpal tunnel release dengan teknik:

- Open technique (04.43)

dengan menggunakan insisi pada

carpal tunnel. Dapat berupa insisi

standar atau small palmar incision

- Endoscopic technique:

dengan menggunakan endoskopi

dapat berupa one portal

approach atau two portal

approach

1B 5,6,7,8

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Re-open CTS release dapatterjadipada 49% pasien. Tingkat keberhasilan (pain-free)

antara 73-90%.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANANKEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

EPILEPSI

G40

1. Pengertian

(Definisi)

Epilepsi yaitu serangkaian gejala neurologis yang ditandai dengan serangan epileptik

yaitu episode kejang berulang yang tidak dipicu oleh sebab langsung ( Intermediate

cause) .

2. Anamnesis  Didapatkan riwayat serangan kejang epileptik

 Semiologi kejang meliputi:

 aura kejang,

 tipe kejang (absans, fokal, general, focal secondary general),

 onset kejang,

 durasi kejang,

 frekuensi kejang,

 gejala post-ictal.

 Dapat didapatkan riwayat keluarga dengan epilepsi, riwayat trauma, riwayat kejang

demam.

 Kejang dapat dipicu ( seizure precipitants ): kondisi emosional, latihan/aktivitas berat,

suara keras, cahaya/sinar yang menyilaukan

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

Pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyebab lain dari epilepsi.

Pada saat kejang, pasien harus diperiksa dan ditatalaksana sesuai prinsip gawat darurat

yaitu: amankan Airway, Breathing, Circulation

PemeriksaanNeurologis

 Tingkat kesadaranGlasgow Coma Scale (GCS)

 Pemeriksaan saraf kranial satu sampai dua belas

 Pemeriksaan motoric menyeluruh

 Pemeriksaan sensorik menyeluruh

 Pemeriksaan reflex fisiologis

 Pemeriksaan reflex patologis

4. Kriteria Diagnosis 4. Anamnesis sesuai diatas

5. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

6. Pemeriksaan penunjang untuk mengkonfirmasi penyebab kejang

5. Diagnosis Kerja Epilepsi (G40)

6. Diagnosis Banding - Kejang demam ( febrile convulsion )

- Non -epileptic convulsion

7. Pemeriksaan

Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Grade 1B): untuk mengkonfirmasi penyebab metabolik:

- Hematologi rutin

- Serum elektrolit (Natrium, Kalium)

- Kalsium dan Magnesum

- Glukosa darah

- Fungsi Ginjal

- Fungsi hepar

- Screening toksikologi

264

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Pemeriksaan Elektroensefalografi/EEG (Grade 1A)

Merupakan pemeriksaan utama pada pasien epilepsi:

- EEG Rutin/ interiktal

- EEG Longterm Intrakranial

MRI Kepala (Grade 1B)

Pada epilepsy dapat ditemukan abnormalitas struktur berupa:

- Abnormalitas mesial temporal, berupa Mesial temporal sclerosis, hipocampal

sclerosis, vascular lesion

- Abnormalitas struktur korteks (cortical dysplasia )

Pemeriksaan MRI dapat juga menyingkirkan penyebab lain dari kejangnya itu adanya

massa yang mengakibatkan lesi desak ruang (space occupying lesion )

Apabila didapatkan lesi struktur yang meragukan, dapat dilanjutkan pemeriksaan (Grade

2B):

- PET / FDG-PET

- SPECT

- MEG

8. Terapi  Non Operatif: (Grade 1A)

Pasien epilepsi yang baru saja didiagnosis diberikan manajemen non-operatif

berupa:

1. Medikamentosa

Obat anti-epilepsi dapat digunakan disesuaikan dengan gambaran klinis kejang

dari pasien

 Epilepsi dengan kejang fokal

- Iamtorigine

- Oxcarbazepine

- Carbamazepine

- Gabapentin

- Topimirat

 Epilepsi dengan kejang general

- Valproat

- Iamotrigine

- Topiramate

- Fenitoin

2. Konseling

Pasien epilepsi harus mendapatkan konseling yang berkaitan dengan kualitas

hidup dan keselamatan diri, meliputi: ijin berkendara, asuransi jiwa, dan

konseling psikososial yang terkait

 Operatif: (Grade 1B)

 Pasien dengan epilepsy dapat ditatalaksana dengan manajemen operatif

dengan kandidat tertentu yaitu pasien dengan:

o Mesial Temporal Epilepsi (MTE)

Konfirmasi MTE yaitu dengan pemeriksaan menyeluruh hingga EEG dan MRI

yang membuktikan adanya focus epileptogenic pada amygdala dan

hippocampus

o Lesional Epilepsy

Pasien dengan struktur patologi yang jelas mengakibatkan kejang misalnya

ditemukan tumor low grade glioma, cavernous malformation, malformation

cortical development,

o Focal epilepsy dengan riwayat drug-resistant

Harus diketahui focus epileptogenic dengan EEG Longterm intracranial dan

265

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

MRI

Tindakan operatif (terutama pada MTE) didahului dengan prosedur WADA test

(intracarotid amobarbital test ) yaitu injeksi amobarbital intrakarotis untuk

mengetahui lokasi dominasi hemisfer untuk fungsi bahasa dan memori.

Pemeriksaan ini sangat berguna untuk memprediksi outcome postoperasi

Teknik operasi epilepsi dapat berupa:

- Anterior temporal lobectomy (01.53)

- Selective amygadalohippocampectomy (01.53)

- Focal cortical resective surgery (01.5)

- Lesionectomy (01.5)

- Radiosurgery (Gamma-knife) (01.59)

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Prognosis operasi MTE sangat baik dengan tingkat mortalitas 0% dan morbiditas 10.8%.

Komplikasi pembedahan dapat berupa gangguan kognitif dan gangguan lapangan

pandang.

11.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

GLOSOFARINGEAL NEURALGIA

G52.1

1. Pengertian

(Definisi)

Glossopharyngeal neuralgia yaitu nyeri paroksismal yang terdistribusi sesuai saraf

kranial kesembilan (glosofaring) dan sepuluh (vagus)

2. Anamnesis  Lokasi nyeri: telinga, fossa tonsilar, dasar lidah, sudut rahang

 Nyeri bersifat khas yaitu paroksismal, berat, seperti ditusuk-tusuk atau seperti

tersengat listrik, berulang (episodik)

 Seringkali unilateral, dapat terjadi bilateral (12%)

 Nyeri dapat dipicu oleh gerakan mengunyah, menelan, batuk, bicara, menguap,

sentuhan pada telinga,

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

Pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyebab lain dari glosofaringeal

neuralgia

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Pemeriksaan seluruh saraf kranialis yang dititikberatkan pada saraf kranial

kesembilan (glosofaring) dan sepuluh (vagus) meliputi:

 Sensorik: pemeriksaan sensasi (nyeri – raba – tekan/pressure – suhu) pada

masing-masing distribusi cabang saraf kranial Sembilan dan sepuluh (lokasi

seperti pada anamnesis). Pemeriksaan dilakukan pada masing-masing distribusi

cabang saraf dan dibandingkan kanan dan kiri.

 Motorik: pemeriksaan motoric saraf Sembilan sepuluh dengan cara pasien

diminta untuk menelan, dan batuk. Diperiksa juga apakah pemeriksaan tersebut

memicu nyeri glosofaringeal atau tidak.

4. Kriteria Diagnosis 7. Anamnesis sesuai diatas

8. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

9. Pemeriksaan penunjang untuk mengkonfirmasi lokasi kelainan

5. DiagnosisKerja Glosofaringeal Neuralgia (G52.1)

6. Diagnosis Banding - Penyakit local pada faring

- Osifikasi ligament stilohyoid

- Multiple sclerosis

- Tumor pada saraf glosofaring dan vagus atau sekitar saraf tersebut

7. Pemeriksaan

Penunjang

MRI Kepala + MRA (Grade 1B)

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

MRI Kepala +

MRA

- Sensitivitas mencapai 95%, dengan

spesifisitas 86%

- Ditemukan adanya neuro -vascular

contact antara saraf glosofaring dan

vagus pada root entry zone dengan

struktur pembuluh darah (biasanya

arteri posterior inferior serebelaris)

- MRI dan MRA disertai dengan

1B 1,2,3,4

268

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

sekuens FIESTA untuk mengetahui

arah dan lokasi neuro -vascular

contact

8. Terapi

No Terapi Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

1 Operatif

- Microvascular Decompression

(04.42)

Yaitu suatu tindakan pembedahan

kraniotomi yang memisahkan

(dekompresi) struktur pembuluh

darah yang menempel pada root

entry zone saraf glosofaringeal

1B 1,2,3,4

2 Non Operatif

Pada glosofaringeal neuralgia dapat

diberikan medika mentosa yaitu:

- Carbamazepine

- Oxcarbazepine

- Baclofen

- Lamotrigine

- Topical lidocaine.

1b 1,2,3,4

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Pembedahan Microvascular Decompression memiliki tingkat keberhasilan 95% bebas

nyeri. Komplikasi dapat berupa paresis saraf glosofaringeal (8%).

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

HEMIFACIAL SPASM

G51.3

1. Pengertian

(Definisi)

Hemifacial spasm yaitu gerakan sinkron yang tidak disadari (involunter) pada salah satu

sisi dari wajah.

2. Anamnesis  Gerakan tidak disadari pada salah satu sisi wajah

 Lokasi : salah satu sisi wajah, biasanya bermula dari otot sekitar kelopak mata (otot

orbicularis okuli, berkedip-kedip)

 Spasme bersifat singkat, klonik ireguler, bias bersifat tonik

 Seringkali unilateral, dapat terjadi bilateral (5%),

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

Pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyebab lain dari glosofaringeal

neuralgia

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Pemeriksaan seluruh saraf kranialis yang dititikberatkan pada saraf kranial

ketujuh (nervus facialis) meliputi:

 Motorik: pemeriksaan motoric saraf tujuh dengan cara pasien diminta untuk

menutup kelopak mata, mengernyitkan dahi, mengangkat alis, tersenyum

memperlihatkan gigi, menggembungkan pipi dan bersiul. Kemudian dibandingkan

kanan dan kiri.

 Sensorik diperiksa sesuai indikasi, ada atau tidak kelainan pada pengecapan lidah

duapertiga anterior.

4. Kriteria Diagnosis 10. Anamnesis sesuai diatas

11. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

12. Pemeriksaan penunjang untuk mengkonfirmasi lokasi kelainan

5. DiagnosisKerja Hemifacial Spasm (G51.3)

6. Diagnosis Banding - Blefarospasme

- Meige syndrome

- Tumor pada nervus kranial tujuh atau sekitar nervus tersebut

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

MRI Kepala +

MRA

- Ditemukan adanya neuro -vascular

contact antara saraf facial pada root

exiting zone dengan struktur

pembuluh darah (biasanya arteri

anterior inferior serebelaris, 88-

93%)

MRI dan MRA disertai dengan sekuens

FIESTA untuk mengetahui arah dan

lokasi neuro -vascular contact

1B 1,2,3,4

8. Terapi

271

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

No Terapi Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

1 Operatif

 Microvascular Decompression

(04.42)

Yaitu suatu tindakan pembedahan

kraniotomi yang memisahkan

(dekompresi) struktur pembuluh

darah yang menempel pad aroot

exiting zone saraf fasial

1B 1,2,3,4

2 Non Operatif

Pada hemifacial spasm dapat

diberikan medikamentosa yaitu

injeksi Botulinum toxin .

2C 4

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

PARKINSON

G20

1. Pengertian

(Definisi)

Penyakit parkinson yaitu suatu penyakit neuro degeneratif progresif yang

bermanifestasi terutama pada gangguan motorik

2. Anamnesis Terdapat tanda cardinal yaitu:

1. Tremor

Tremor pada penyakit Parkinson yaitu tremor at rest (tremor pada saat tidak

aktivitas). Tremor biasanya terjadi secara intermiten, lokasi tremor termasuk kaki,

bibir, rahang, lidah, dan jarang melibatkan kepala.

2. Bradykinesia

yaitu kelambatan gerakan secara umum. Tanda yang sering muncul yaitu

menyeret kaki, langkah yang pendek, kesulitan berdiri dari kursi.

3. Rigidity

yaitu peningkatan tahanan pada gerakan pasif, terjadi pada 90% pasien parkinson.

Dapat terjadi cogwheel rigidity .

4.Postural instability

Adanya gangguan refleks postural-sentral yang menyebabkan perasaan

ketidakseimbangan yang menyebabkan kecenderungan untuk jatuh

Dapat juga ditemukan gejala lain yaitu

- Gangguan penglihatan

- Myoclonus

- Short-stepped gait, festinating gait

- Disfungsi kognitif dan demensia

- Psikosis dan halusinasi

- Gangguan tidur

- Disfungsi otonom

- Gangguan mood: depresi, kecemasan,

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

Pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyebab lain dari gejala parkinson

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Pemeriksaan motoric meliputi: kekuatan motorik, tonus, trofi, dan refleks.

Diperiksa juga tipe dari rigiditas apabila ditemukan harus diperhatikan tremor

dari pasien.

 Pemeriksaan sensorik sesuai dengan gejala dan indikasi

 Pemeriksaan inspeksi dari gait (didapatkan short-stepped atau festinating gait)



4. Kriteria Diagnosis Diagnosis Penyakit Parkinson Parkinson Disease(PD) secara klinis :

1. Tidak boleh ada kriteria eksklusi absolut

2. Minimal ada DUA kriteria penunjang

3. Tidak ada red flags

273

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Diagnosis mungkin (probable) Parkinson :

1 Tidak boleh ada kriteria eksklusi absolut

2 Ada red flags yang diimbangi oleh kriteria penunjang

3 Apabila ada SATU redflag, harus ada minimal SATU kriteria penunjang

4 Apabila ada DUA redflags, harus ada minimal DUA kriteria penunjang

5 Tidak boleh ada lebih dari DUA red flags

Kriteria Penunjang

1. Adanya bukti nyata dan jelas bahwa terapi dopamine memberikan respon.

Selama terapi awal, fungsi klinis pasien kembali normal atau mendekati normal.

Apabila tidak ada dokumentasi yang jelas mengenai respon terapi awal ini, maka

respon yang nyata dapat diklasifikasikan sebagai:

a. Adanya perbaikan yang nyata apabila dosis dinaikkan atau perburukan apabila

dosis diturunkan. Perubahan ringan tidak dimasukkan. Dokumentasi bias secara

objektif (perubahan>30% dengan pemeriksaan UPDRS III) atau subjektif

(pencatatan yang jelas oleh pasien atau perawat pasien yang dipercaya)

b. Fluktuasi ĨĞŶŽmĞŶa ͞KEͬK&&͟ ǇaŶŐ ũĞlas dan nyata, harus ada prediksi end -of -

dose wearing off

2. Adanya diskinesia yang dipengaruhi levodopa (levodopa -induced dyskinesia )

3. Tremor at rest dari ekstremitas, yang terdokumentasi pada pemeriksaan fisik

(baik riwayat pemeriksaan fisik dahulu atau yang sekarang)

4.Hilangnya sensasi penghidu atau denervasi simpatis pada jantung pada MIBG

scintigraphy

Kriteria Eksklusi Absolut : Adanya gejala atau tanda berikut maka BUKAN

merupakan penyakit Parkinson

1.Abnormalitas serebelum yang tegas seperti cerebellar gait , limb ataxia , atau

cerebellar oculomotor abnormalities (eg, nystagmus yang berkelanjutan, macro

square wave jerks , hypermetric saccades )

2. Downward vertical supranuclear gaze palsy , atau selective slowing of

downward vertical saccades

3. Diagnosis kemungkinan demensia frontotemporal behavioral, atau primary

progressive aphasia , berdasarkan dari kriteria diagnosis penyakit tersebut selama

5 tahun.

4. Gejala Parkinson hanya pada ekstremitas inferior pada tiga tahun terakhir.

5. Terapi dengan obat dopamine receptor blocker atau dopamine -depleting agent

pada waktu dan dosis tertentu yang konsisten dengan drug -induced parkinsonism

6. Tidak adanya respon terhadap levodopa high-dose meskipun tingkat

keparahannya rendah.

7. Kehilangan sensasi sensorik kortikal yang jelas (graphesthesia , stereognosis

dengan sensorik primer yang intak), apraksia ideomotor ekstremitas yang jelas,

atau afasia yang progresif

8. Pencitraan (neuroimaging) normal pada system dopaminergic presinaptik.

274

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

9. Adanya dokumentasi pada kondisi alternatif yang diketahui menyebabkan

Parkinson dan secara masuk akal terkait dengan gejala dari pasien, atau dokter

yang memeriksa pasien tersebut, berdasarkan modalitas diagnostik, merasa

bahwa diagnosis alternative lebih mungkin daripada penyakit parkinson.

Red flags

1. Progresivitas yang cepat dari kelainan berjalan (gait impairment) yang

membutuhkan kursi roda pada 5 tahun setelah onset.

2. Tidak adanya progresivitas gejala motoric setelah lebih dari 5 tahun, kecuali

ada pengaruh dari obat.

3. Early bulbar dysfunction : Disfonia dan Disartria berat (bicara tidak bias

dimengerti) or Disfagia berat (membutuhkan makanan halus, NG tube, atau

gastrostomy feeding ) dalam 5 tahun

4. Disfungsi inspirasi-ekspirasi: dapat diurnal atau nokturnal stridor atau sighs

5. Kegagalan fungsi otonom berat dalam 5 tahun terakhir. Termasuk:

a. Hipertensi ortostatik-Penurunan tekanan darah secara ortostatik dalam tiga

menit setelah berdiri, minimal 30 mmHg sistolik atau 15 mmHg diastolik, tanpa

adanya dehidrasi, obat-obatan, atau penyakit lain yang mempengaruhi

b. Retensi dan inkontinensi urine yang berat dalam 5 tahun (tidak termasuk stress

inkontinensia pada wanita), yang bukan merupakan inkontinensia fungsional

sederhana. Pada pria, retensi urine tidak boleh berkaitan dengan penyakit prostat

dan disfungsi ereksi

6. Jatuh berulang (> 1 kali per tahun) karena gangguan keseimbangan dalam 3

tahun setelah onset.

7. Disproportionate anterocollis (distonia) atau kontraktur dari tangan atau kaki

dalam 10 tahun pertama

8. Tidak adanya gejala penyakit non-motorik dalam durasi 5 tahun. Termasuk di

dalamnya gangguan fungsi tidur sleep (sleep -maintenance insomnia , excessive

daytime somnol ence, gejala REM sleep behavior disorder ), gangguan fungsi

otonom(konstipasi, urgensi urine siang hari, ortostatik simtomatik), hiposmia,

atau gangguan fungsi psikiatrik (depresi, kecemasan, atau halusinasi)

9. Gejala traktus ekstrapiramidal lain yang tidak bias dijelaskan, yaitu kelemahan

pyramidal atau hiperefleksia patologis yang jelas (tidak termasuk asimetri reflex

ringan, and respons extensor plantar isolated)

10. Parkinsonisme simetris bilateral. Pasien atau perawat pasien melaporkan

gejala bilateral dimana tidak ada kecenderungan pada satu sisi, dan tidak ada

dokumentasi predominasi salah satu sisi.

5. DiagnosisKerja Parkinson (G20)

6. Diagnosis Banding - Essential tremor

- Dementia dengan Lewi bodies

- Degenerasi kortikobasal

- Parkinsonisme sekunder

7. Pemeriksaan MRI Kepala + advanced MRI (Grade 2B)

275

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

Penunjang PET Scan (Grade 3)

Pemeriksaan olfaktori

Pemeriksaan otonomik

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

MRI Kepala +

advanced MRI

Pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan,

hanya apabila kecurigaan terhadap

kelainan structural atau persiapan

pre-operasi

2B 1,2,3,4

2 PET Scan

Pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan,

hanya konfirmasi atau menyingkirkan

diagnosis banding

3 1,2,3,4

8. Terapi

No Terapi Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

1 Operatif

 Deep Brain Stimulation (02.93)

 Thalamotomy dan Pallidotomy

(01.41 + 01.42)

 Subthalamotomy

 GDNF infusion (99.75)

1B 1,2,3,4

2 Non Operatif

Manajemen non-operatif Parkinson

meliputi

- Medikamentosa

-Levodopa

-MAO B Inhibitor

-Rasagiline

-Selegiline

-Bromocriptine

- Edukasi

Edukasi terutama ditujukan pada

keluarga pasien dimana pasien

tersebut tinggal. Pasien Parkinson

membutuhkan perawatan ekstra

dan penghindaran terhadap

aktivitas yang membahayakan.

- Fisioterapi

- Terapi wicara

- Nutrisi

1B 1,2,3,4

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad malam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad malam

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

TRIGEMINAL NEURALGIA

G50.0

1. Pengertian

(Definisi)

Trigeminal neuralgia yaitu nyeri yang terdistribusi sesuai saraf kranial kelima

(trigeminal) yang disebabkan oleh adanya kontak sarar-pembuluh darah (neuro -vascular

contact) pada root entry zone .

2. Anamnesis  Didapatkan nyeri pada separuh atau seluruh wajah, sesuai dengan distribusi saraf dari

salah satu atau seluruh cabang saraf kranial kelima (trigeminal).

 Nyeri bersifat khas yaitu tiba-tiba, seperti ditusuk-tusuk atau seperti tersengat listrik,

berulang (episodik)

 Dapat disertai dengan penurunan sensasi (hipestesi)

 Nyeri dapat dipicu oleh gerakan senyum, perubahan temperatur (minum air dingin,

terkena angin dingin), gerakan mengunyah, menyikat gigi

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

Pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan penyebab lain dari trigeminal neuralgia

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Pemeriksaan seluruh saraf kranialis yang dititikberatkan pada saraf kranial kelima

(trigeminal) meliputi:

 Sensorik: pemeriksaan sensasi (nyeri – raba – tekan/pressure – suhu) pada

masing-masing distribusi cabang saraf kranial kelima (ophtalmic, maxillaris,

mandibularis ). Pemeriksaan dilakukan pada masing-masing distribusi cabang

saraf trigeminal dan dibandingkan kanan dan kiri.

 Motorik: pemeriksaan motoric saraf trigeminal dengan cara tes otot mastikasi

(pengunyah), pasien diminta untuk menggigit, kemudian dicek tonus dari otot

temporalis dan otot masseter, kemudian dibandingkan kanan dan kiri. Diperiksa

juga apakah pemeriksaan tersebut memicu nyeri trigeminal atau tidak.

4. Kriteria Diagnosis 13. Anamnesis sesuai diatas

14. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

15. Pemeriksaan penunjang untuk mengkonfirmasi lokasi kelainan

5. DiagnosisKerja Trigeminal Neuralgia (G50.0)

6. Diagnosis Banding - Post-herpetic trigeminal neuropathy/neuralgia

- Trauma saraf trigeminal

- Multiple sclerosis

- Tumor padasaraf trigeminal atau sekitar saraf trigeminal

7. Pemeriksaan

Penunjang

MRI Kepala + MRA (Grade 1B)

No Pemeriksaan Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

MRI Kepala +

MRA

- Sensitivitas mencapai 95%, dengan

spesifisitas 86%

- Ditemukan adanya neuro -vascular

contact antara saraf trigeminal pada

1B 1,2,3,4,5

278

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

root entry zone dengan struktur

pembuluh darah (biasanya arteri

serebelaris superior)

MRI dan MRA disertai dengan

sekuens FIESTA untuk mengetahui

arah da nlokasi neuro -vascular

contact

8. Terapi  Operatif: (1B)

 Microvascular Decompression (04.41)

Yaitu suatu tindakan pembedahan kraniotomi yang memisahkan (dekompresi)

struktur pembuluh darah yang menempel pada root entry zone saraf trigeminal

 Rhizotomy (03.1)

Yaitu suatu tindakan pembedahan dengan cara membuat lesi pada ganglion

trigeminal melalui foramen ovale dengan salah satu modalitas berikut:

radiofrequency thermocoagulation, mechanical balloon compression, chemical

(glycerol) rhizolysis.

 Peripheral neuroectomy (03.1)

Yaitu suatu tindakan memotong cabang dari saraf trigeminal (nervus

supraorbita, infraorbita, alveolar, dan lingual) dengan salah satu modalitas

berikut: insisi, injeksi alkohol, radiofrekuensi, atau cryotherapy .

 Non Operatif: (1B)

Pada trigeminal neuralgia dapat diberikan medika mentosa yaitu:

- Carbamazepine

- Oxcarbazepine

- Baclofen

- Lamotrigine

- Topical lidocaine.

No Terapi Rekomendasi

Grade

Rekomend

asi

Ref

1 Operatif

 Microvascular Decompression

(04.41)

Yaitu suatu tindakan pembedahan

kraniotomi yang memisahkan

(dekompresi) struktur pembuluh

darah yang menempel pada root

entry zone saraf trigeminal

 Rhizotomy (03.1)

Yaitu suatu tindakan pembedahan

dengan cara membuat lesi pada

ganglion trigeminal melalui

foramen ovale dengan salah satu

modalitas berikut: radiofrequency

thermocoagulation, mechanical

balloon compression, chemical

(glycerol) rhizolysis.

 Peripheral neuroectomy (03.1)

Yaitu suatu tindakan memotong

cabang dari saraf trigeminal (nervus

supraorbita, infraorbita, alveolar,

dan lingual) dengan salah satu

modalitas berikut: insisi, injeksi

alkohol, radiofrekuensi, atau

cryotherapy .

1B 1,2,3,4,5

279

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

2 Non Operatif

Pada trigeminal neuralgia dapat

diberikan medikamentosa yaitu:

 Carbamazepine

 Oxcarbazepine

 Baclofen

 Lamotrigine

 Topical lidocaine

1B 2

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Ad bonam

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

Pembedahan Microvascular Decompression memiliki tingkat keberhasilan 90% hilang

nyeri. Periode bebas nyeri akan berkurang pada satu, tiga dan lima tahun berikutnya yang

berkisar antara 80, 75 dan 73% bebas nyeri.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

ESSENTIAL TREMOR

ICD-10: G25.0

1. Pengertian

(Definisi)

Tremor esensial yaitu gangguan gerak yang berupa gerakan ritmis pada sekelompok

otot dan merupakan bentuk tersering dari tremor abnormal

2. Anamnesis Anamnesis meliputi:

- Identitas lengkap termasuk usia

- Riwayat penyakit sekarang

- Riwayat trauma

- Riwayat penggunaan obat-obatan

3. PemeriksaanFisik Pemeriksaan Fisik Umum

(pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

 Pemeriksaan fisik pertama kali diutamakan pada evaluasi A (airways) , B

(breathing) , dan C (circulation )

Pemeriksaan Neurologis

 Tingkat kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)

 Saraf II-III, lesi saraf VII perifer

 Motoris&sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah

 Autonomis

 Pemeriksaan cara berjalan (gait)

4. Kriteria Diagnosis 16. Anamnesis sesuai diatas

17. Pemeriksaan klinis sesuai diatas

18. Pemeriksaan imaging sesuai klinis

5. DiagnosisKerja Essential Tremor (ICD 10: G25.0)

6. Diagnosis Banding - Parkinson Disease

- Gangguan cerebellum

- Distonia

- Drug-induced tremor

- Toxin-related tremor

7. Pemeriksaan

Penunjang

No Pemeriksaan Rekomendasi GR Ref

1 MRI Kepala

MRI Kepala dilakukan untuk menyingkirkan

adanya penyebab lain dari tremor

1B 1,2,4

2. SPECT

Single-photon emission CT (SPECT) digunakan

terutama untuk membedakan dengan

Parkinson disease

2A 1,2,3,4

8. Terapi No Terapi Prosedur (ICD 9 CM) GR Ref

1 Operatif

Pilihan terapi operatif:

- Thalamotomy:

Thalamotomy dikerjakan secara

stereotactic dan didahului dengan studi

6,7,8,9,

281

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

MRI yang dikaitkan dengan klinis

- Deep brain stimulation:

Dreep brain stimulation dilakukan untuk

mengurangi gejala tremor

Pemilihan thalamotomy atau DBS

didasarkan pada kekurangan dan

kelebihan serta ketersediaan alat.

2 Non Operatif

Terapi non-operatif pada Essential tumor

meliputi:

- Medikamentosa

Propanolol

Primidone

Topiramate

Alkohol

1B 4,5,6

9. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:

 Perjalanan penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi

 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian

 Tata cara perawatan dan dokter yang merawat

 Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi neurologis yang

terganggu, melalui program rehabilitasi medik

10. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia

Ad Sanationam (sembuh) : Dubia

Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia

Prognosis essential tumor terutama berkaitan dengan kecacatan. Tercatat sebanya 15%

memiliki kecacatan seumur hidup berupa tidak dapat bekerja

Pasien dengan essential tumor juga memiliki penurunan kualitas hidup karena hambatan

pekerjaan.

PEDOMAN NASIONAL PELAYANANKEDOKTERAN

ILMU BEDAH SARAF

2016

Low back pain subakut & kronik

ICD-10: M54

1. Pengertian

(Definisi)

Nyeri punggung bawah dengan onset subakut (4 s/d 12 minggu ) dan kronik ( lebih dari

12 minggu)

2. Anamnesis  Riwayat nyeri punggung dengan tingkat nyeri yang mengganggu aktifitas.

 Sifat nyeri menjalar sampai tungkai atau ujung kaki

 Nyeri memberat saat berdiri atau berjalan

 Gagal dengan terapi konservatif medikamentosa

3. Pemeriksaan Fisik Status generalis:

 Kondisi umum

 Tanda vital

 Pemeriksaan kepala leher, thoraks, abdomen, ekstrimitas.

Status Lokalis

 Nyeri aksial

 Nyeri radikular

 Motorik

 Sensoris

 Autonom

4. Pemeriksaan

Penunjang

 X ray (sentrasi vertebra)

 CT Scan Spinal

 MRI Spinal

Spinal/foraminal stenosis ec Degenerative Disc Disease (DDD)

 Diagnostik intervensi

Diskografi: nerve root, facet joint, dll

Dilanjutkan terapi intervensi nonsurgical (keterangan lanjutan dibawah)

5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik

3. Diagnosis penunjang

6. Diagnosis LBP Subakut dan kronik

7. Diagnosis Banding LBP karena organic non spinal

8. Terapi Injeksi Glukokortik

oid

- Injeksi Epidural

- Injeksi intradiskal

- Injeksi lokal/trigger point

- Injeksi facet joint dan medial branch block

Terapi Electrothermal dan Radiofrekuensi

- Intradiskal

- Denervasi radiofrekuensi

- Scleroterapi

9. Edukasi  Nyeri akan muncul kembali dengan onset 2-3 bulan

 Terapi disarankan berulang

 Terapi bisa gagal, disarankan untuk terapi operasi definitif penyebab nyeri

 Modalitas exercise dioptimalkan

 Edukasi untuk pencegahan nyeri kronik dengan perubahan pola hidup

284

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ilmu Bedah Saraf

10. Prognosis Baik dengan evaluasi dan terapi optimal

Kedokteran ilmu bedah 3

ARTICLE

POPULAR

TRANSLATE

Privacy Policy for sakitx.blogspot.com

Log Files

Google DoubleClick DART Cookie

Our Advertising Partners

Privacy Policies

Third Party Privacy Policies

Children's Information

Online Privacy Policy Only

Consent

Terms and Conditions

Cookies

License

Hyperlinking to our Content

iFrames

Content Liability

Reservation of Rights

Removal of links from our website

Disclaimer

viewer

Penulis

SEARCH

archive

Kedokteran ilmu bedah 3

Social Profiles

ARTICLE

POPULAR

TRANSLATE

Privacy Policy for sakitx.blogspot.com

Log Files

Google DoubleClick DART Cookie

Our Advertising Partners

Privacy Policies

Third Party Privacy Policies

Children's Information

Online Privacy Policy Only

Consent

Terms and Conditions

Cookies

License

Hyperlinking to our Content

iFrames

Content Liability

Reservation of Rights

Removal of links from our website

Disclaimer

viewer

Penulis

SEARCH

archive